การตรวจคัดกรองความพิการโดยกำเนิดด้วยอัลตราซาวด์

Fetal Anomaly Screening with Ultrasound

ธีระ ทองสง, พ.บ.

หลักเกณฑ์สำคัญในการคัดกรองความพิการโดยกำเนิด

  1. คุ้นเคยกับกายวิภาคปกติของทารกในครรภ์
  2. คิดถึงความเป็นไปได้ของโรคที่พบบ่อย ๆ เช่น ventriculomegaly cystic hygroma หัวใจโตจากโรคจากฮีโมโกลบินบาร์ท (ในประเทศไทย)
  3. การตรวจพบสัญญาณบอกเตือนถึงความเสี่ยงที่สูงขึ้น เช่น นำคร่ำมาก ฯลฯ จะต้องตรวจให้ละเอียดเป็นพิเศษ
  4. อายุครรภ์ที่ควรตรวจคัดกรองความพิการโดยกำเนิด เน้นที่กึ่งการตั้งครรภ์
  5. ควรระลึกไว้วาไม่ใช่ความพิการทั้งหมดของระบบอวัยวะที่กล่าวมาจะสามารถตรวจพบได้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
  6. บางครั้งอวัยวะเหล่านี้ไม่สามารถเห็นได้ชัดเจน เช่น ทารกอยู่ในท่าที่ตรวจยาก น้ำคร่ำน้อย ในกรณีนี้ควรบันทึกว่ามองไม่ชัด
  7. เมื่อสงสัยมีความผิดปกติ จำเป็นต้องตรวจอย่างละเอียดรอบคอบเป็นพิเศษ (specialized)
  8. การมีชีวิต จำนวนทารก ส่วนนำ การเคลื่อนไหว
  9. บันทึกปริมาณน้ำคร่ำ
  10. ตำแหน่งรก ลักษณะ และความสัมพันธ์กับ internal os เห็นภาพสายสะดือ
  11. ควรกำหนดอายุครรภ์ในการสแกนครั้งแรก สัดส่วนที่วัดทุกครั้งคือ BPD / HC, FL (สำหรับบอกอายุครรภ์) และ AC (สำหรับประเมินการเจริญเติบโต)
  12. ประเมินมดลูก (รวมทั้งปากมดลูก)  และปีกมดลูก
  13. ตรวจกายวิภาคทารก ซึ่งควรรวมถึง cerebral ventricles, posterior fossa (เช่น cerebellum, cisterna magna), วิวสี่ห้องหัวใจ (รวมถึงตำแหน่งในทรวงอก) กระดูกไขสันหลัง กระเพาะอาหาร ไต กระเพาะปัสสาวะ ตำแหน่งสายสะดือเกาะ ผนังหน้าท้อง ถ้าตรวจได้ก็ควรตรวจกายวิภาคทั้งหมดที่เป็นไปได้

 

ในการตรวจแต่ละครั้งต้องแน่ใจว่าอย่างน้อยได้ตรวจดังนี้(1;2)

การตรวจอย่างมีระบบและเสริมทักษะอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งจำเป็น เช่น หัวใจพิการโดยกำเนิดมีอัตราการตรวจเจอต่ำในการตรวจคัดกรอง แต่ถ้าตรวจละเอียด four-chamber view ก่อน 24 สัปดาห์จะสามารถพบได้ถึงร้อยละ 50 ของความผิดปกติสำคัญ

ในการรายงานผลว่าคัดกรองปกติ ควรมีหลักฐานการตรวจพบในขั้นต่ำดังนี้(2)

  • ศีรษะหน้าและคอ : cerebellum, choroid plexus, cisterna magna, lateral  ventricles, midline falx, cavum septi pellucidi และ upper lip (การวัด Nuchal fold อาจทำในกรณีประเมินความเสี่ยงทางโครโมโซม)
  • ทรวงอก : การตรวจหัวใจขั้นพื้นฐาน (วิวสี่ห้องหัวใจ) ถ้าเป็นไปได้รวมถึงการตรวจเส้นเลือดใหญ่ทั้งสองด้วย
  • ท้อง : กระเพาะอาหาร (เห็นหรือไม่ ขนาด ด้านซ้ายหรือขวา) ไต กระเพาะปัสสาวะ ตำแหน่งสายสะดือเกาะที่ผนังหน้าท้อง จำนวนเส้นเลือดในสายสะดือ
  • กระดูกสันหลัง (ระดับคอ ทรวงอก ท้อง เอว)
  • แขนขา : (ครบถ้วนหรือไม่)
  • เพศ : (ข้อบ่งชี้ในรายความเสี่ยงต่ำ ประเมินเพียงในรายครรภ์แฝด)

อายุครรภ์ที่เหมาะสม

                อายุครรภ์ที่เหมาะสมสำหรับการตรวจคัดกรองโดยทั่วไป คือ 18-20 สัปดาห์(3) เนื่องจากเป็นช่วงที่ทำนายอายุครรภ์ได้แม่นยำกว่าช่วงอื่น (+7-10 วัน) และตรวจหาความผิดปกติของเด็กในครรภ์ได้เป็นอย่างดี และถ้าพบความผิดปกติรุนแรงที่อาจต้องยุติการตั้งครรภ์ก็สามารถกระทำได้เนื่องจากยังอยู่ในระยะที่ทารกไม่สามารถเลี้ยงรอดได้ การยุติการตั้งครรภ์นั้นจะมีผลกระทบกระเทือนใจน้อยกว่า

                สำหรับบางสถาบันที่ตรวจคัดกรองตั้งแต่ไตรมาสแรกจะแนะนำขณะอายุครรภ์ 13 สัปดาห์ (10-14 สัปดาห์) ซึ่งสามารถตรวจโครงสร้างต่าง ๆ ได้ดีพอสมควร และตรวจคัดกรองความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ (วัด nuchal translucency หนาเกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95)(4)

 

ความพิการโดยกำเนิดที่สำคัญที่ควรเน้นในการคัดกรอง

ผู้ตรวจคัดกรองควรคำนึงในใจไว้เสมอถึงความเป็นไปได้ของ

  • ความพิการรุนแรงที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ สามารถคัดกรองได้ขณะ 18-20 สัปดาห์ในอัตราร้อยละ 80-98 (anencephaly อุบัติการณ์ประมาณ 0.5-1/1000 การคลอด bilateral renal agenesis อุบัติการณ์ 0.3/1000, severe sekeletal dysplasia อุบัติการณ์ 0.2/1000, major structural disruption เช่น LBWC อุบัติการณ์ 0.1/1000)
  • ความพิการรุนแรงที่มีชีวิตรอด

spina bifida อุบัติการณ์ 1-4/1000 คลื่นเสียงขณะ 18-20 สัปดาห์ตรวจได้ประมาณร้อยละ 80-90 แปรปรวนระหว่าง 55-100(5)

ความพิการของหัวใจ อุบัติการณ์ 8-10/1000 รายที่รุนแรงพบได้ประมาณ 4/1000(6) ส่วนใหญ่อาจรอดชีวิต และผ่าตัดได้ดีขึ้นมาก แต่ภาวะทุพพลภาพยังคงสูงอยู่ แต่รายงานการตรวจพบแปรปรวนจากร้อยละ 6-77(7) FCV ช่วยในการวินิจฉัยรายรุนแรงได้ร้อยละ 60 โดยเฉลี่ย(6) คุณค่าของการคัดกรองด้วยคลื่นเสียงยังคงไม่ชัดเจนนัก การตรวจพบล่วงหน้าอาจทำให้ผลลัพธ์โดยรวมดีขึ้น

  • ความผิดปกติที่อาจรักษาในครรภ์ได้

การระบายของเหลวในครรภ์ amnioreduction in TTS, bladder outlet obstruction, pleural effusion

  •  ความผิดปกติที่ช่วยให้วางแผนสืบค้นหรือรักษาหลังคลอด: ความผิดปกติของท่อทางเดินปัสสาวะ การเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดโดยเร็วหลังคลอด เช่น ไส้เลื่อนกระบังลม gastroschisis โรคหัวใจรุนแรง วางแผนการคลอดในราย omphalocele ขนาดใหญ่ หรือ SCT ขนาดใหญ่

ภาวะพิการโดยกำเนิดที่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีไม่น้อยกว่า 500 โรค แต่ควรย้ำให้คิดคำนึงไว้ในใจเสมอว่ามีความผิดปกติดังต่อไปนี้หรือไม่ (เนื่องจากนับเป็นกว่าร้อยละ 80 ของความพิการสำคัญที่พบได้บ่อยในประเทศไทย)(8)

  • ภาวะทารกบวมน้ำ โดยเฉพาะจากโรค Hb Bart’s
  • ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ไม่มีกะโหลก หัวบาตร holoprosencephaly
  • ภาวะหัวใจพิการโดยกำเนิด โดยเฉพาะ ASD, VSD, left heart hypoplasia
  • ความพิการโดยกำเนิดของระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะ hydronephrosis และไตฝ่อ
  • ความพิการโดยกำเนิดของระบบทางเดินอาหาร เช่น ทางเดินอาหารตีบตัน ผนังหน้าท้องโหว่

หลักสำคัญในการตรวจคัดกรองความพิการโดยกำเนิด

     เมื่อท่านวางหัวตรวจลงบนหน้าท้องสตรีตั้งครรภ์ แล้วบอกว่าไม่พบความผิดปกติที่รุนแรงใด ๆ นั้น แสดงว่าท่านได้พบหลักฐานดังนี้เป็นอย่างน้อย

     1. Fetal biometry อยู่ในเกณฑ์ปกติ

     2. ศีรษะปกติ

          – กะโหลกมีรูปร่างปกติ และไม่มีรอยโหว่

          – Transventricular view ปกติ: ventricles ไม่โต ไม่มี choroid plexus cysts และ falx cerebri

          – Transthalamic view ปกติ: เห็น cavum septum pellucidum

          – Transcerebellar view ปกติ: cerebellum, cistern magnum ปกติ กระดูกท้ายทอยไม่มีช่องโหว่ ไม่มี nuchal thickening

     3. กระดูกสันหลังปกติตลอดแนว (ครบทั้งวิวด้านข้าง ตรง และตัดขวาง)

          – ไม่มีกระดูกคด โก่ง และกระดูกมีความเข้มปกติ

          – ไม่มีก้อนหรือถุงยื่นผิดปกติออกไปทางด้านหลัง

     4. ใบหน้าปกติ (วิวหน้าตรง ด้านข้าง) : ไม่มีก้อนผิดปกติ เห็นจมูก ปาก คาง ระยะห่างเบ้าตาปกติ

     5. คอ : ไม่มีก้อนหรือถุงน้ำ

     6. ทรวงอกปกติ

          – หัวใจอยู่ในตำแหน่งปกติและขนาดปกติ

          – four-chamber veiw ปกติ (ขนาดสมมาตรทั้งสองซีก ลิ้นหัวใจปกติ) รวมทั้งเห็น outflow tract ปกติ

          – ไม่มี loop bowel หรือ anechoic area ในทรวงอก

          – ไม่มีน้ำในช่องปอด ช่องหัวใจ

     7. ท้อง

          – ผนังหน้าท้องปกติ สายสะดือเกาะในตำแหน่งปกติ

          – ไม่มี ascites

          – เห็นกระเพาะอาหาร

          – ไม่มี loop ของ bowel ขยายใหญ่

          – ไตปกติทั้งสองข้าง เห็นกระเพาะปัสสาวะ

     8. ระบบกระดูก

          – กระดูกท่อนยาวครบ (นับนิ้วได้ด้วยยิ่งดี)

          – มือเท้าอยู่ในท่าปกติ

          – ความยาวกระดูกปกติ

          – ความเข้มของกระดูกปกติ

     9. รกและน้ำคร่ำ

          – รกไม่หนา

          – ปริมาณน้ำคร่ำปกติ

    10. ไม่มี sonographic marker ของโครโมโซมผิดปกติ

          – nuchal thickenings

          – choroid plexus cyst

          – echogenic bowel

          – intracardiac echogenic foci

          – short long bones

          – hydronephrosis

          (อาจสังเกตรายละเอียดปลีกย่อยอื่น เช่น polydactyly, cleft lip, cleft palate, club foot, Rocker bottom)

 

ภาพคลื่นเสียงที่เตือนใจให้ค้นหาความพิการอย่างละเอียด(9)

     1. น้ำคร่ำมาก น้ำคร่ำน้อย ทารกโตช้า พบได้ถึงร้อยละ 43 ของทารกพิการโดยกำเนิด

     2. น้ำคร่ำน้อยเป็นสิ่งเตือนสำคัญของทารกพิการ หรือภาวะคับขัน การพบน้ำคร่ำน้อยในไตรมาสที่สอง มีภาวะพิการอยู่ร้อยละ 50 ซึ่งเกือบทั้งหมด (ร้อยละ 90) เลี้ยงไม่รอด

     3. ครรภ์แฝดน้ำสัมพันธ์กับภาวะพิการร้อยละ 15-18 หนึ่งในสามมีปัญหาทางเดินอาหารตีบตัน และความผิดปกติสำคัญอื่น ๆ เช่น ไม่มีกะโหลก meningoencephalocele

     4. ทารกบวมน้ำ มีความสัมพันธ์กับภาวะพิการบ่อยมาก

     5. ทารกโตช้าที่พบเร็ว (อายุครรภ์แน่นอน) มีความพิการโดยกำเนิดร้อยละ 10

     6. ครรภ์แฝด เพิ่มโอกาสพิการเป็นสามเท่า

     7. ทารกชีพจรผิดปกติ อาจเกิดจากภาวะพิการโดยกำเนิดได้ถึงร้อยละ 20

     8. รูปร่างของอวัยวะผิดปกติ หรือแอ่งน้ำคั่ง (echo-free area) หรือ increased echo

     9. เส้นเลือดแดงสายสะดือเส้นเดียว

    10. สัดส่วนผิดปกติ

    11. รกหนา

    12. ทารกสงบนิ่ง ไม่มีการเคลื่อนไหว

 

Genetic Sonogram

เนื่องจากในมารดาที่สูงอายุ จะมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 21 การตรวจอัลตราซาวด์ในมารดาที่อายุมาก จึงอาจต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษในการตรวจหาอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ที่บ่งชี้ว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งควรให้ความสำคัญกับมาร์คเกอร์ดังต่อไปนี้

มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก

1. Nuchal Translucency (NT)(10-13)

เป็นแอ่งน้ำใต้ผิวหนังต้นคอทารก ซึ่งนับเป็นอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุดในการตรวจหากลุ่มอาการดาวน์ โดยตรวจช่วง 10-14 สัปดาห์ การใช้ NT ร่วมกับอายุมารดามีอัตราการตรวจพบทารกดาวน์ได้ร้อยละ 77 โดยมีอัตราการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมร้อยละ 5 NT หนายังพบได้บ่อยในความผิดปกติของโครโมโซมอื่น ๆ ด้วย เช่น trisomy 13, 18, และ 45,X นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการกรองความผิดปกติโดยเฉพาะหัวใจพิการ ไส้เลื่อนกระบังลมเป็นต้น การตรวจวัดจะต้องทำโดยผู้ที่มีประสบการณ์หรือผ่านการฝึกอบรมมาอย่างดี ควรตรวจมาอย่างน้อยไม่น้อยกว่า 80-100 ครั้ง

2.  มาร์คเกอร์อื่น ๆ ซึ่งอยู่ในระหว่างการศึกษา (ยังไม่ใช้เป็นมาตรฐาน)

  • กระดูกจมูก (nasal bones)(14;15) มีแนวโน้มว่ามีประโยชน์ในการใช้ร่วมกับ NT หรือซีรั่มมาร์กเกอร์ในไตรมาสแรก ซึ่งทารกกลุ่มอาการดาวน์กระดูกจมูกฝ่อหรือหายไป แต่ผลการศึกษายังขัดแย้งกันอยู่มาก โดยเฉพาะรายงานจากในเอเชีย ไม่ได้ผลดีเท่ากับรายงานในตะวันตก
  • Abnormal ductus venosus (DV)(16;17) Doppler waveforms เพิ่มความผิดปกติของโครโมโซมและความพิการของหัวใจ แต่การตรวจนี้ค่อนข้างยากสำหรับผู้ไม่มีประสบการณ์จึงนับเป็นขีดจำกัดสำหรับการประยุกต์ใช้ในวงกว้าง
  • Umbilical Reversed end-diastolic flow (REDV)(18;19) พบบ่อยขึ้นในทารก aneuploidy มากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อทำการตรวจวัดร่วมกับ NT
  • Tricuspid regurgitation พบได้บ่อยในทารกที่เป็น trisomy 21และ 18(20)

มาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สอง

การตรวจโดยผู้มีประสบการณ์สูงสามารถใช้อัลตราซาวด์มาร์กเกอร์คัดกรองเด็กดาวน์ได้ถึงร้อยละ 60 และการตรวจพบว่าไม่มีอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ (14-21 สัปดาห์) จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นดาวน์จะลดลงราวครึ่งหนึ่ง(21;22)

Soft Markers

Soft markers หมายถึงมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ไม่ผลร้ายโดยตรง พบได้ในทารกปกติ แต่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการมีโครโมโซมผิดปกติสูงขึ้น(22-25) เน้นในช่วง 15-20 สัปดาห์

1. Thickened nuchal fold (TNF)(26-28)

การหนาตัวของเนื้อเยื่อต้นคอด้านหลังในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) วัดจากภาพตัดขวางที่ตัดผ่าน thalamus, brain stem, cerebellum และ occiput แล้ววัดความหนาของ NF จากขอบนอกของ occipital bone ไปยังขอบนอกของผิวหนัง กรณีที่หนาผิดปกติ (> 6 มม.) จะเพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ มีความไวในการค้นหาร้อยละ 40-50 และมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 1-5 TNF ถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุดในการค้นหากลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสที่สอง อาจพบได้บ่อยขึ้นในภาวะอื่นด้วย เช่น trisomy 18, 13 และกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น ฮีโมโกลบินบาร์ท achondrogenesis, Noonan syndrome เป็นต้น

2. Echogenic intracardiac foci (EIF)(29-31)

พบได้ประมาณร้อยละ 25-30 ของทารกดาวน์มี EIF แต่พบได้เพียงร้อยละ 4 ของทารกปกติ ส่วนใหญ่ทารกจะปกติ แต่โอกาสเป็นกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นประมาณ 4-7 เท่า การตรวจพบ EIF ควรถือว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย กรณีที่พบ EIF ที่เป็นเดี่ยว ๆ โดยไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ยังนับว่าไม่คุ้มกับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม

3. Hyperechoic bowel (HB)(21;32;33)

HB หมายถึงความเข้มเสียงของลำไส้มากเท่า ๆ กับความเข้มเสียงของกระดูก เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ ประมาณร้อยละ 14-16 ของทารกที่มี HB จะมีความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่เป็นดาวน์)  แต่โครโมโซมผิดปกติร้อยละ 1.4 ของ isolated HB นอกจากนี้ HB ยังพบบ่อยขึ้นในรายทารกติดเชื้อ CMV เป็น cystic fibrosis, early-onset FGR และยังพบบ่อยขึ้นในรายเลือดออกในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าทารกที่กลืนน้ำคร่ำแต้มเลือดเข้าไปจะทำให้เกิด HB

4. Mild Pyelectasis(34;35)

กรวยไตที่ขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อยช่วง 15-20 สัปดาห์ (เส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง > 4 มม.) ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าเป็นปกติ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ได้บ้าง (ร้อยละ 3.3) mild pyelectasis พบได้ประมาณร้อยละ 10-25 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์ แต่พบได้ร้อยละ 1-3 ของทารกปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะหายไปได้เองในภายหลัง การพบ hydronephrosis (4-7 มม.) เพียงอย่างเดียวที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ถือว่ายังไม่สมเหตุผลสำหรับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม

 5. กระดูกต้นแขนหรือต้นขาสั้น(36;37)

กระดูกต้นขาและต้นแขนสั้นกว่าปกติจะเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ เกณฑ์ที่ใช้ในการวัดมีหลายอย่างเช่น อัตราส่วนความยาวจริงของกระดูกต้นขาต่อความยาวที่คาดหวังไว้ (ถือตาม BPD) มีค่า < 0.91 หรืออัตราส่วน BPD/FL เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 97.5 เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามความไวในการคัดกรองแปรปรวนค่อนข้างมากคือ ร้อยละ 20-68 (โดยรวมประมาณร้อยละ 40) เกณฑ์การวินิจฉัยแปรปรวนไปตามกลุ่มประชากรด้วย แต่ละกลุ่มประชากรควรมีค่ามาตรฐานของตัวเอง การประยุกต์ใช้ในคนไทยควรคำนึงว่าโดยเฉลี่ยแล้วค่าความยาวกระดูกต้นขาของคนไทยสั้นกว่าชาวตะวันตก ดังนั้นควรเทียบตามค่ามาตรฐานของคนไทยด้วย

ความพิการของโครงสร้าง

ประมาณ 1/3 ของทารกดาวน์มีภาวะพิการชัดเจน (major) ที่สามารถเห็นได้จากอัลตราซาวด์ หนึ่งอย่างขึ้นไป(38) ที่สำคัญ ได้แก่

  1. หัวใจพิการพบได้บ่อยเช่นกัน (ประมาณร้อยละ 40 ของทารกดาวน์) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง endocardial cushion defect และ VSD
  2. Duodenal atresia (มีโอกาสเป็นเป็นดาวน์ร้อยละ 30-40 แต่เด็กดาวน์มี duodenal atresia เพียงร้อยละ 5) จากคลื่นเสียงจะเห็นเป็น double-bubble sign แต่มักจะพบหลัง 24 สัปดาห์
  3. Mild ventriculomegaly, (ขนาด 10-15 มม.) แม้ส่วนใหญ่จะปกติ (โดยเฉพาะรายที่เป็นเดี่ยว ๆ) แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้น คือประมาณร้อยละ 3-10 โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์
  4. Cystic hygroma : โดยรวมมีโครโมโซมผิดปกติร้อยละ 75 ซึ่งร้อยละ 80 เป็น 45;XO รองลงมาเป็นดาวน์คือร้อยละ 6-7 แม้ว่าส่วนใหญ่จะเป็นชนิด septated แต่อย่างไรก็ตามชนิด non-septated จะสัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 30)
  5. ภาวะบวมน้ำ (non-immune hydrops fetalis): ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อย ๆ ได้แก่ 45,X (มักมี cystic hygroma ร่วมด้วย) และ trisomy 21 (มักไม่มี cystic hygroma)

ความผิดปกติอื่น ๆ

ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยขึ้นในทารกดาวน์ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งควรพิจารณาค้นหา(22-25) เช่น

  • ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กผิดปกติ และโค้งเข้าใน (clinodactyly) (พบได้ร้อยละ 60 ของทารกแรกคลอด แต่ในครรภ์ตรวจยาก)
  • นิ้วหัวแม่เท้าแยกห่างจากนิ้วที่สอง (sandal gap)
  • ลิ้นโต (macroglossia)
  • หูเล็กและติดต่ำ
  • เซอริเบลลัมขนาดเล็กกว่าปกติ
  • Choroid plexus cyst เพิ่มความเสี่ยงขึ้นบ้าง แต่บางรายงานก็ไม่พบ
  • บวมน้ำ
  • กระดูกจมูกฝ่อเล็ก
  • Widened iliac angle

Scoring System

Bromley(39;40) คัดกรองด้วยระบบคะแนนจากมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์และอายุ สามารถค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 75-86 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 15 โดยมีหลักการให้คะแนนคือให้คะแนน 2 ในกรณีพบ major anomaly หรือมี TNF และให้คะแนน 1 สำหรับ soft markers อื่น ๆ เช่น กระดูกต้นแขน/ต้นขาสั้น กรวยไตโต hyperechoic bowel และ echogenic intracardiac foci เป็นต้น (ถ้าใช้คะแนน 2 เป็นจุดตัดที่ถือว่ามีความเสี่ยง และเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม จะสามารถคัดกรองเด็กดาวน์ได้ถึงร้อยละ 75 โดยมีอัตราผลบวกลวงร้อยละ 5.7) ระบบนี้มีประโยชน์ในการตรวจหาทารกดาวน์ในมารดาอายุน้อย และทำให้หลีกเลี่ยงการตรวจ invasive ในรายที่อายุ 35-39 ปี อย่างไรก็ตามรายที่อายุ 40 ปีหรือมากกว่ายังควรตรวจโครโมโซมอยู่เนื่องจากความเสี่ยงจากอายุยังคงสูงมากอยู่

Nyberg และคณะ(21) รายงานการคำนวณ likelihood ratio (LR) ของมาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ (ปรับตามอายุมารดาแล้ว) มีดังนี้

Likelihood Ratio
Structural abnormalities 25
Nuchal thickening 18.6
Echogenic bowel   5.5
Shortened humerus 2.5
Shortened femur   2.2
Echogenic intracardiac focus 2
Renal pyelectasis  1.6
Normal ultrasound (no marker)   0.4

 

References 

   (1)    ACOG Practice Bulletin No. 58. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Dec;104(6):1449-58.

   (2)    AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2010 Jan;29(1):157-66.

   (3)    Achiron R, Yagel S, Weissman A, Lipitz S, Mashiach S, Goldman B. Fetal lateral neck cysts: early second-trimester transvaginal diagnosis, natural history and clinical significance. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Dec;6(6):396-9.

   (4)    Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Apr;11(4):258-61.

   (5)    Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP. Evaluation of routine prenatal diagnosis by a registry of congenital anomalies. Prenat Diagn 1995 Sep;15(9):791-800.

   (6)    Rustico MA, Benettoni A, D’Ottavio G, Maieron A, Fischer-Tamaro I, Conoscenti G, et al. Fetal heart screening in low-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Nov;6(5):313-9.

   (7)    Rosendahl H, Kivenen S. Antenatal detection of congenital malformations by routine ultrasonography. Obstet Gynecol 1989 Jun;73(6):947-51.

   (8)    Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University. : Annual Report : Maternal-fetal medicine. 1990-2006.  2007.

   (9)    Levi S. Routine ultrasound screening of congenital anomalies. An overview of the European experience. Ann N Y Acad Sci 1998 Jun 18;847:86-98.

(10)    Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992 Apr 4;304(6831):867-9.

(11)    Pandya PP, Kondylios A, Hilbert L, Snijders RJ, Nicolaides KH. Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Jan;5(1):15-9.

(12)    Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G, Frydman R, Ville Y. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002 May;22(5):345-9.

(13)    Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):343-6.

(14)    Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1665-7.

(15)    Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):109-14.

(16)    Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Mar;31(3):256-60.

(17)    Oh C, Harman C, Baschat AA. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Aug;30(2):192-6.

(18)    Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: an ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):204-7.

(19)    Murta CG, Moron AF, Avila MA. Reversed diastolic umbilical artery flow in the first trimester associated with chromosomal fetal abnormalities or cardiac defects. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1011-3.

(20)    Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides KH. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Jun;27(6):609-12.

(21)    Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):8-14.

(22)    Benacerraf B. Advancing further the sonographic estimation of Down syndrome risk–how early can we go? Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Feb;31(2):129-31.

(23)    Aagaard-Tillery KM, Malone FD, Nyberg DA, Porter TF, Cuckle HS, Fuchs K, et al. Role of second-trimester genetic sonography after Down syndrome screening. Obstet Gynecol 2009 Dec;114(6):1189-96.

(24)    Breathnach FM, Malone FD. Screening for aneuploidy in first and second trimesters: is there an optimal paradigm? Curr Opin Obstet Gynecol 2007 Apr;19(2):176-82.

(25)    Breathnach FM, Fleming A, Malone FD. The second trimester genetic sonogram. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Feb 15;145C(1):62-72.

(26)    Benacerraf BR, Frigoletto FD, Jr., Cramer DW. Down syndrome: sonographic sign for diagnosis in the second-trimester fetus. Radiology 1987 Jun;163(3):811-3.

(27)    Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992 Sep 19;340(8821):704-7.

(28)    Vergani P, Locatelli A, Piccoli MG, Ceruti P, Mariani E, Pezzullo JC, et al. Best second trimester sonographic markers for the detection of trisomy 21. J Ultrasound Med 1999 Jul;18(7):469-73.

(29)    Bethune M. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol 2007 Aug;51(4):324-9.

(30)    Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun;192(6):2021-6.

(31)    Ouzounian JG, Ludington C, Chan S. Isolated choroid plexus cyst or echogenic cardiac focus on prenatal ultrasound: is genetic amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):595-3.

(32)    Nyberg DA, Resta RG, Mahony BS, Dubinsky T, Luthy DA, Hickok DE, et al. Fetal hyperechogenic bowel and Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Sep 1;3(5):330-3.

(33)    Sepulveda W, Nicolaidis P, Mai AM, Hassan J, Fisk NM. Is isolated second-trimester hyperechogenic bowel a predictor of suboptimal fetal growth? Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Feb;7(2):104-7.

(34)    Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Fetal pyelectasis: a possible association with Down syndrome. Obstet Gynecol 1990 Jul;76(1):58-60.

(35)    Coco C, Jeanty P. Isolated fetal pyelectasis and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep;193(3 Pt 1):732-8.

(36)    Benacerraf BR, Neuberg D, Frigoletto FD, Jr. Humeral shortening in second-trimester fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol 1991 Feb;77(2):223-7.

(37)    Biagiotti R, Periti E, Cariati E. Humerus and femur length in fetuses with Down syndrome. Prenat Diagn 1994 Jun;14(6):429-34.

(38)    Spicer RL. Cardiovascular disease in Down syndrome. Pediatr Clin North Am 1984 Dec;31(6):1331-43.

(39)    Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The incorporation of maternal age into the sonographic scoring index for the detection at 14-20 weeks of fetuses with Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Nov;10(5):321-4.

(40)    Bromley B, Shipp T, Benacerraf BR. Genetic sonogram scoring index: accuracy and clinical utility. J Ultrasound Med 1999 Aug;18(8):523-8.

 

 

Views: 17,909