การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

COLPOSCOPY

ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

เนื้อหา

  • การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) คือ อะไร
  • ข้อบ่งชี้ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • ข้อบ่งห้ามของการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • จุดประสงค์ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • เยื่อบุปากมดลูกปกติ
  • เยื่อบุปากมดลูกที่ผิดปกติ
  • อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ
  • การให้คำแนะนำก่อนการตรวจ
  • ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด
  • การให้คำแนะนำหลังการตรวจ
  • การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป
  • ขีดจำกัดของการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • บทสรุป

 

บทนำ

ผู้ที่ประดิษฐ์กล้องขยายสำหรับตรวจปากมดลูกทางช่องคลอดเป็นคนแรก คือ

ศาสตราจารย์ นายแพทย์ฮานส์ ฮินเซลมานน์( Hans Hinselmann) หัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โรงพยาบาลนครแฮมบูร์ก ประเทศเยอรมนี ท่านมีความสนใจในการตรวจหามะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกและมีความคิดว่ามะเร็งปากมดลูกน่าจะเริ่มต้นจากการเป็นรอยโรคเล็ก ๆ ก่อน

ซึ่งไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่ถ้าตรวจด้วยกล้องขยายแล้วน่าจะมองเห็นความผิดปกติตั้งแต่ระยะเริ่มแรกได้ ในปี คศ. 1924 ท่านได้ประดิษฐ์กล้องขยายซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกล้องจุลทรรศน์สองตา มีกำลังขยายต่ำตั้งแต่ 3.5 – 30 เท่า มีดวงไฟให้แสงสว่างเพื่อใช้ตรวจรายละเอียดบนผิวปากมดลูกและตั้งชื่อกล้องขยายนี้ว่า “คอลโปสโคป” (colposcope)(1) การตรวจด้วยคอลโปสโคปร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก มีความแม่นยำในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกภายในเยื่อบุและมะเร็งระยะลุกลามสูงถึงร้อยละ 99 ในขณะที่การตรวจด้วยคอลโปสโคปอย่างเดียวและการตรวจด้วยเซลล์วิทยาอย่างเดียว มีความแม่นยำร้อยละ 80 และร้อยละ 87 ตามลำดับ(2)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) คือ อะไร(3,4)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป คือ การตรวจเนื้อเยื่อบุผิว (epithelium) ของปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด และทวารหนัก ด้วยกล้องขยายส่องสว่างหลังจากทาหรือชโลมด้วยน้ำยาเฉพาะ เพื่อตรวจหาความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง หรือเพื่อตรวจยืนยันความปกติของเนื้อเยื่อบุผิว หัตถการที่อาจจะทำร่วมกับการตรวจ คือ การตัดเนื้อเยื่อเป้าหมายออกตรวจ (targeting biopsies) จากบริเวณที่มีความผิดปกติรุนแรงที่สุด ในการวินิจฉัยโรคหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปจะกระทำจากพยาธิสภาพที่มีความรุนแรงมากที่สุด แต่ในการรักษาอาจจะต้องครอบคลุมรอยโรคบริเวณอื่นที่มีความรุนแรงน้อยกว่าด้วย

ข้อบ่งชี้ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป(3-5)

ข้อบ่งชี้ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป ได้แก่

  1. ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ด้วย Pap smear ผิดปกติ(ASC-US หรือรุนแรงกว่า) เป็นข้อบ่งชี้ให้ทำการตรวจมากที่สุด
  2. ปากมดลูกมีลักษณะผิดปกติเช่น มีแผล หรือก้อนเนื้อ จากการตรวจด้วยตาเปล่า
  3. เลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือนที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ หรือเลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ และตกขาวเนิ่นนานที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ อาจตรวจด้วยคอลโปสโคปเพื่อวินิจฉัยแยกโรคมะเร็ง
  4. รอยโรคน่าสงสัยบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอดจากการตรวจด้วยตาเปล่า
  5. กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • การติดเชื้อ high-risk HPV แบบเนิ่นนาน (persistent HPV infection) เช่น ผลการตรวจ HPV DNA testing ให้ผลบวก 2 ครั้ง จากการตรวจห่างกัน 12 เดือน
  • ผลการตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid, VIA) พบฝ้าขาวหรือผิดปกติ
  • การตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรค CIN ด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็น และ การตัดด้วยห่วงไฟฟ้า ฯลฯ
  • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า12 เดือน
  • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
  • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะในสตรีที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูก

ข้อบ่งห้ามของการตรวจด้วยคอลโปสโคป(3-5)

โดยทั่วไปไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจนของการตรวจด้วยคอลโปสโคป อาจจะพิจารณาเลื่อนการตรวจออกไปก่อนในกรณี

  1. สตรีที่กำลังมีเลือดประจำเดือนออกมาก
  2. ปากมดลูก ช่องคลอด หรือปากช่องคลอดอักเสบแบบเฉียบพลันหรือรุนแรง ควรตรวจหาสาเหตุและรักษาให้หายก่อนเพราะการตรวจและการตัดชิ้นเนื้ออาจทำให้ตกเลือด เจ็บปวด และไม่ให้ความร่วมมือในการตรวจ นอกจากนี้การอักเสบอาจทำให้ความแม่นยำของการตรวจลดลง
  3. สตรีที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจจะต้องหยุดยาหลายวันก่อนทำ cervical biopsy หรือ endocervical curettage

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้ามของการตรวจด้วยคอลโปสโคป แต่การสืบค้นอาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยน เช่น หลีกเลี่ยงการทำ biopsy ถ้าการตรวจไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามและไม่ควรทำ endocervical curettage สตรีหลังวัยหมดประจำเดือนที่ไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทนอาจจะต้องให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทาหรือรับประทาน 3 สัปดาห์ก่อนการตรวจ ควรให้งดการมีเพศสัมพันธ์ การสอดยาหรือผ้าอนามัยในช่องคลอด 24 ชั่วโมงก่อนการตรวจ

จุดประสงค์ของการตรวจด้วยคอลโปสโคป(3-5)

จุดประสงค์ของการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติมี 3 ประการคือ

  1. เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม
  2. เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูงได้แก่ พยาธิสภาพ CIN2,3 และ adenocarcinoma in situ (AIS) ซึ่งต้องทำการการรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม
  3. เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาที่เหมาะสมต่อไปเช่น ถ้าผล Pap smear เป็น ASC-US หรือ LSIL และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น HSIL และผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็น transformation zone ได้ไม่หมดหรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมดควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic excision) ต่อไป

เยื่อบุปากมดลูกปกติ

เมื่อตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปจะพบเยื่อบุปกติ 3 ชนิดคือ (2 – 7)

  1. เยื่อบุสเควมัส ( squamous epithelium)
  2. เยื่อบุคอลัมนาร์ ( columnar epithelium)
  3. เยื่อบุสเควมัสที่แปรรูปมาจากเยื่อบุคอลัมนาร์ (metaplastic squamous epithelium)

รอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสเดิมกับเยื่อบุคอลัมนาร์เรียกว่า “original squamocolumnar junction” (original SCJ) เมื่อมีการแปรรูปของเซลล์บริเวณเยื่อบุคอลัมนาร์เป็นเซลล์สเควมัส

รอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสใหม่กับเยื่อบุคอลัมนาร์ด้านบนจะเรียกว่า “new squamocolumnar junction” (new SCJ) เขตหรือบริเวณที่อยู่ระหว่างรอยต่อเดิมกับรอยต่อใหม่นี้คือ “เขตเซลล์แปรรูป” หรือ “transformation zone” รอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัสจะเกิดขึ้นในบริเวณนี้ การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปจึงต้องตรวจดูบริเวณนี้อย่างละเอียด

กระบวนการแปรรูป( squamous metaplasia)ของเซลล์เยื่อบุคอลัมนาร์เป็นเซลล์เยื่อบุสเควมัสนี้เกิดขึ้นไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก บางบริเวณมีการแปรรูปสมบูรณ์แล้ว บางบริเวณการแปรรูปยังอยู่ในระยะต่าง ๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของเยื่อบุคอลัมนาร์หลงเหลืออยู่และมีเยื่อบุสเควมัสที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้าเยื่อบุคอลัมนาร์นี้มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็ก ๆ นี้เรียกว่า “gland openings” ถ้ารูเปิดนี้ถูกเยื่อบุสเควมัสปกคลุมทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็ก ๆ เรียกว่า “nabothian cyst” ทั้ง gland openings และ nobothian cysts เป็นร่องรอยที่บ่งบอกว่าบริเวณนี้เดิมเป็นเยื่อบุคอลัมนาร์แต่มีการแปรรูปเกิดขึ้น

หลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก เยื่อบุสเควมัสที่แปรรูป(metaplastic squamous epithelium)นี้จะขาวกว่าเยื่อบุสเควมัสเดิม มีผิวเรียบ รูปร่างคล้ายลิ้นขนาดต่าง ๆ กัน เยื่อบุสเควมัสแปรรูปสามารถวินิจฉัยแยกจากเยื่อบุสีขาวของรอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัสโดย

  1. เยื่อบุสเควมัสแปรรูปจะขาวมากบริเวณรอยต่อใหม่ และจะค่อย ๆ จางลงออกไป รอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสแปรรูปกับเยื่อบุสเควมัสเดิมจะไม่ชัดเจน
  2. เยื่อบุสเควมัสแปรรูปมักมีหลายแห่ง รูปร่างคล้ายลิ้น ภายในมี gland openings เป็นรูกลม ๆ อาจเห็น nabothian cysts สีเหลืองใส ขนาดต่าง ๆ กัน เยื่อบุสเควมัสที่คลุมถุงน้ำเล็ก ๆ นี้จะบางและโปร่งแสงจึงมองเห็นหลอดเลือดใต้เยื่อบุได้ชัดเจน

หลอดเลือดที่มาหล่อเลี้ยงเขตเซลล์แปรรูปนี้ อาจมีจำนวนมากผิดปกติ แต่ถ้าสังเกตให้ดี จะเห็นว่าหลอดเลือดเหล่านี้แตกแขนงปกติและมีขนาดไม่ใหญ่

เยื่อบุปากมดลูกที่ผิดปกติ

การแปรรูปของเซลล์เยื่อบุคอลัมนาร์เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามปกติธรรมชาติเมื่อสตรีเข้าสู่วัยรุ่น มีการสร้างเอสโตรเจนจากรังไข่ทำให้ช่องคลอดมีภาวะเป็นกรด เยื่อบุคอลัมนาร์จึงต้องปรับตัวเป็นเยื่อบุสเควมัสเพื่อให้ทนต่อภาวะกรดในช่องคลอดได้ ในช่วงที่มีการแปรรูปของเซลล์นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น เชื้อเอชพีวีเข้าไปร่วมด้วย จะเกิดการแปรรูปเป็นเซลล์สเควมัสที่ผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า “เขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ” หรือ “atypical transformation zone” ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะดำเนินต่อไปเป็นมะเร็งระยะลุกลามได้ มะเร็งปากมดลูกมักเกิดขึ้นในเขตเซลล์แปรรูปนี้ มะเร็งที่เกิดนอกเขตนี้พบได้น้อยมาก(2 – 10)

เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น เมื่อสัมผัสกับกรดอะเซติกจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อยุบลงล้อมรอบนิวเคลียส ทำให้

ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบลักษณะเยื่อบุที่มีสีขาวทึบหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติกนี้ศัพท์ทางคอลโปสโคปเรียกว่า “เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก” หรือ “acetowhite epithelium” กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อกรดอะเซติกซึมออกจากเนื้อเยื่อและหมดฤทธิ์ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป ปรากฏการณ์นี้จะเกิดขึ้นชั่วคราวเท่านั้นถ้าต้องการตรวจอีกสามารถชโลมด้วยกรดอะเซติกซ้ำได้ ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ

  1. ระดับความขาวของเยื่อบุ (color tone) ยิ่งขาวทึบมากความรุนแรงยิ่งมากขึ้น
  2. ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น
  3. ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling)หรือหลุดลอก(peeling)ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นในขณะที่ชโลมปากมดลูกด้วยกรดอะเซติกจึงต้องรอประมาณ 1 – 2 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของรอยโรค

เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่จะมองเห็นได้หลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด( tumor angiogenesis factors)เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุจึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดเหล่านี้ ถ้าเส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิวเมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด เรียกว่า “punctation” ถ้าเส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายตะกร้าหรือรังผึ้งเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุเมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง เรียกว่า “mosaic” ถ้าเส้นเลือดแตกแขนงผิดปกติในแนวระนาบบนเยื่อบุหรือใกล้ผิวเยื่อบุและมีขนาดโตขึ้นร่วมกับการแตกแขนงแปลก ๆ จะเรียกว่า “atypical vessels”(2 – 10)

รอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า “leukoplakia” หรือ “keratosis” มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคอราตินเคลือบอยู่

จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ความสำคัญของ leukoplakia ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด(3 –8)

  1. ถ้าอยู่ภายในเยื่อบุสเควมัสปกติ ไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อเอชพีวี
  2. ถ้าอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป และมี acetowhite epithelium, punctation หรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก ซึ่งความสำคัญไม่ได้อยู่ตรงบริเวณที่เป็น leukoplakia แต่อยู่ตรงเยื่อบุที่อยู่ข้างใต้และเยื่อบุที่อยู่ข้างเคียง

เขตเซลล์แปรรูปจะถือว่าผิดปกติเมื่อตรวจพบสิ่งต่อไปนี้คือ acetowhite epithelium, punctation, mosaic, atypical vessels และ leukoplakia สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ได้ ภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น(2 – 10)

โดยสรุปแล้วในการตรวจด้วยคอลโปสโคปให้สังเกตการเปลี่ยนแปลง 2 ประการของปากมดลูกคือ

  1. การเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ (epithelial changes) เช่น ผิวเรียบหรือขรุขระซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค ความทึบหรือความขาวหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติกซึ่งบ่งบอกถึงความหนาแน่นของเซลล์หรือความรุนแรงของรอยโรค และความคมชัดของขอบหรือรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง
  2. การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular changes) เช่น ลักษณะและขนาดของเส้นเลือดชนิดต่างๆ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือด ความเข้มของเส้นเลือดที่ผิดปกติ และตำแหน่งของเส้นเลือด อยู่ภายในรอยโรคหรือทอดอยู่บนผิวของรอยโรค

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปได้แก่(3 – 10)

  1. เครื่องถ่างตรวจช่องคลอด(vaginal speculum)ขนาดต่าง ๆ กันตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วยแต่ละราย
  2. เครื่องถ่างตรวจผนังช่องคลอดด้านข้าง(lateral vaginal wall retractor) ใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
  3. ตะขอเกี่ยวปากมดลูก(hook) ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น และใช้ดึงผนังช่องคลอดเพื่อตรวจบริเวณรอยย่น
  4. เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูก(endocervical speculum) ใช้ตรวจภายในคอมดลูกในกรณีที่รอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปอยู่เข้าไปไม่ลึกมาก
  5. คีมจับเนื้อเยื่อ(tissue forceps) ยาวอย่างน้อย 20 ซม. ใช้จับสำลีชุบกรดอะเซติกเพื่อชโลมปากมดลูก และใช้จับผ้ากอซเพื่อกดห้ามเลือด
  6. อุปกรณ์สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจ(punch biopsy forceps) ปลายที่ใช้ตัดต้องคมเพื่อไม่ให้ครูดได้แต่เยื่อบุผิว ด้ามต้องยาวพอสมควร ประมาณ 20 – 25 ซม. เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
  7. เครื่องมือขูดภายในคอมดลูก(endocervical curet) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ปลายเครื่องมือต้องคมและเล็กพอที่จะสอดเข้าไปภายในคอมดลูกเล็ก ๆ ได้ บางท่านใช้แปรงขนอ่อน(endocervical brush)หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
  8. เครื่องมือจับยึดปากมดลูก เช่น tenaculum หรือ Allis clampsใช้จับยึดปากมดลูกไม่ให้เลื่อนหนีขณะตัดเนื้อออกตรวจหรือขณะขูดคอมดลูก โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องใช้และอาจทำให้เลือดออกตรงรอยเขี้ยวของเครื่องมือด้วย
  9. ผ้ากอซพันสำลีพร้อมเชือกรัดหรือผ้ากอซยาวสำหรับประจุช่องคลอด(vaginal packing gauze) ใช้ห้ามเลือดที่ออกจากปากมดลูกหลังจากตัดเนื้อออกตรวจ
  10. ก้อนสำลี(cotton ball)หรือสำลีพันปลายไม้(cotton swab) สำหรับชุบสารละลายกรดอะเซติกชโลมปากมดลูก เช็ดเลือดและกดจุดเลือดออกก่อนที่จะประจุด้วยผ้ากอซ
  11. สารละลายกรดอะเซติก ความเข้มข้นร้อยละ 3 – 5 (3-5% acetic acid solution) อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูกเวลาตรวจปากมดลูกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ
  12. สารละลายน้ำเกลือปกติ( normal saline solution) สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
  13. สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol solution หรือSchiller solution สำหรับการทดสอบชิลเลอร์(Schiller test)เพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
  14. ผลึกหรือแท่งซิลเวอร์ไนเตรต(silver nitrate stick)และสารละลายมอนเซล(Monsel solution) สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด บางท่านไม่นิยมใช้ซิลเวอร์ไนเตรตเพราะทำให้เกิดตะกอนสีเงินซึ่งรบกวนการตรวจด้วยคอลโปสโคปครั้งต่อไป โดยทั่วไปการประจุปากมดลูกด้วยผ้ากอซยาวก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
  15. อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุน้ำยาฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
  16. อุปกรณ์สำหรับการทำPap smear ได้แก่ ไม้อาย์เร(Ayre spatula) แผ่นกระจก ขวดบรรจุน้ำยาตรึงสภาพเซลล์
  17. แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ

การให้คำแนะนำก่อนการตรวจ

ก่อนการตรวจด้วยคอลโปสโคป ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นของการตรวจ และวิธีการตรวจเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล และลงนามในเอกสารยินยอมรับการตรวจและการรักษา การชโลมปากมดลูกด้วยสารละลายกรดอะเซติก หรือน้ำส้มสายชูอาจทำให้มีอาการแสบร้อนเล็กน้อยในช่องคลอด การตัดเนื้อออกตรวจ( biopsy)อาจทำให้มีอาการปวดตึงเล็กน้อย การขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการปวดคล้ายการปวดประจำเดือนช่วงสั้นๆ และ การที่แพทย์ทำการตัดเนื้อออกตรวจไม่ได้แสดงว่าต้องเป็นมะเร็ง หรือรอยโรคก่อนมะเร็งเสมอไป ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป คือ ช่วงกลางรอบเดือนประมาณวันที่ 8-12 ของรอบเดือน ซึ่งรูปากมดลูกจะเปิดเผยออก มูกจะใสไม่เหนียวข้นมาบังผิวเยื่อบุปากมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในช่วงอื่นของรอบเดือนก็สามารถทำการตรวจได้ยกเว้นช่วงที่มีเลือดประจำเดือนไม่ควรตรวจเพราะจะมองเห็นไม่ชัดและอาจมีเลือดออกมาบดบังการตรวจได้ แนะนำให้งดการการสอดยา การสวนล้างช่องคลอด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการตรวจ 1 วัน

ตารางที่ 1 ขั้นตอนการตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป

  1. สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ
  2. ตรวจดูปากมดลูกและช่องคลอดด้วยตาเปล่า
  3. ตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปก่อนและหลังจากชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือ
  4. ตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมปากมดลูกด้วย3-5% acetic acid solution
  5. ตรวจปากมดลูกหลังจากป้ายด้วย Schiller solution
  6. ตัดเนื้อออกตรวจ(punch biopsy)
  7. สุ่มตรวจคอมดลูก( endocervical sampling)
  8. ห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ
  9. ตรวจผนังช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอก
  10. ตรวจภายในแบบสองมือและตรวจทางทวารหนัก

ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

หลังจากให้คำแนะนำเกี่ยวกับการตรวจด้วยกล้องขยายหรือคอลโปสโคป และการทำหัตถการต่าง ๆ จนผู้ป่วยเข้าใจและลงนามในใบยินยอมรับการตรวจรักษาแล้ว จึงเริ่มทำการตรวจตามขั้นตอนต่อไปนี้(3 – 10) (ตารางที่ 1)

  1. การจัดท่าผู้ป่วย จัดให้อยู่ในท่าขบนิ่วหรือท่าขึ้นขาหยั่ง วางเท้าบนที่รองรับ งอเข่า และแยกต้นขาออก ปูผ้าคลุม เปิดไว้เฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เตียงตรวจถ้าปรับระดับได้จะช่วยให้การตรวจสะดวกขึ้น เก้าอี้ของผู้ตรวจควรเลื่อนไปมาได้
  2. สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอด เปิดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ ตรวจดูปากมดลูกด้วยตาเปล่า ดูสิ่งคัดหลั่งของปากมดลูกและช่องคลอด รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา สำหรับการทำPap smear ซ้ำก่อนการตรวจด้วยคอลโปสโคป โดยทั่วไปไม่นิยมทำเนื่องจาก
    •  อาจทำให้เลือดออกมารบกวนการตรวจ
    • ถ้าผลPap smear ปกติก็ไม่สามารถอธิบายผลการตรวจครั้งก่อนที่ผิดปกติได้ จำเป็นต้องตรวจด้วยคอลโปสโคปอยู่ดี ถ้าการทำกระชั้นชิดเกินไปโอกาสที่ผลPap smear จะออกมาปกติมีได้สูงถึงร้อยละ 60(11) และความรุนแรงน้อยกว่าเดิมถึงร้อยละ 70(12) จากการศึกษาของหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช
      • โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพื่อประเมินประโยชน์ของการทำ Pap smear ซ้ำพบว่าความไวของการทำ Pap smear ซ้ำต่ำกว่าการทำ Pap smear ครั้งแรกมากคือ ร้อยละ 76 และร้อยละ 96 ตามลำดับ และไม่พบว่ามีการวินิจฉัยมะเร็งระยะลุกลามผิดพลาดเลยจากการไม่ทำ Pap smear ซ้ำ(13)
      •  อาจพิจารณาทำPap smear ซ้ำในกรณีของผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นที่ไม่สามารถตรวจทบทวนผลการตรวจจากแผ่นกระจกได้ ทั้งนี้เพื่อนำผลPap smear ซ้ำมาเปรียบเทียบกับผลการตรวจด้วยคอลโปสโคป ไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อยืนยันหรือเปรียบเทียบผลกับการทำ Pap smear ครั้งแรก
  3. ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป อีกมือหนึ่งจับตัวกล้องคอลโปสโคปปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต
    • สี( color)และลักษณะผิว(surface contour)ของเยื่อบุ
    • ขอบ(margin)ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ
    • ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
  4. ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลายกรดอะเซติกร้อยละ 3 – 5 โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อนสำลีชุบสารละลายกรดอะเซติกกดลงบนปากมดลูก ให้น้ำยาไหลอาบตามผิวเยื่อบุ รอประมาณ 1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกาทีละเสี้ยวของปากมดลูกจะได้ไม่ผิดพลาด การตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติกเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ซึ่งจะเห็นรายละเอียดทั้งหมด ให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีและการบวมของเยื่อบุ อาจใช้เวลานานกว่า 1 นาที จึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนที่สุด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจ
          บันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกาตั้งแต่ 1 – 12 นาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง
  5. การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) อาจจะทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ การทดสอบชิลเลอร์ขึ้นกับปฏิกิริยาระหว่างไอโอดีนกับ กลัยโคเจน เยื่อบุช่องคลอดที่มีกลัยโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า “ผลลบชิลเลอร์” (Schiller negative) หรือ “ผลบวกไอโอดีน” (iodine positive) เยื่อบุที่ไม่มีกลัยโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า “ผลบวกชิลเลอร์”(Schiller positive) หรือ “ผลลบไอโอดีน” (iodine negative) เยื่อบุสเควมัสปกติจะติดสีน้ำตาลของไอโอดีน เยื่อบุอื่น ๆ จะมีปฏิกิริยากับไอโอดีนต่าง ๆ กัน เยื่อบุที่ไม่มีกลัยโคเจนได้แก่
    • เยื่อบุคอลัมนาร์ รวมทั้งเยื่อบุที่กำลังแปรรูปซึ่งยังเป็นเซลล์อ่อนอยู่
    • เยื่อบุที่ติดเชื้อเอชพีวี
    • รอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัส และมะเร็งปากมดลูก
  6. การตัดเนื้อออกตรวจ(punch biopsy)โดยใช้คอลโปสโคปช่วยชี้นำ ให้ตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้สโตรมาใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม วิธีการตัดเนื้อออกตรวจให้ใช้ปลายคีมตัดเนื้อดันปากมดลูกตรงตำแหน่งที่จะตัดขึ้นไปจนไม่เลื่อนขึ้นไปอีกจึงทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิวเยื่อบุเพื่อไม่ให้เกิดการตัดเฉียง ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด ถ้าเป็นไปได้ควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาหลายชิ้นและแยกส่งตรวจเพื่อนำผลการตรวจทางพยาธิวิทยามาสัมพันธ์กับสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคปจะได้เกิดการเรียนรู้และเพิ่มความชำนาญมากขึ้น
  7. การสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical sampling) อาจจะตรวจโดยการขูดด้วยเครื่องขูดภายในปากมดลูก(endocervical curet)เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้แปรงหมุนเก็บเซลล์ภายในปากมดลูก(endocervical brush) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา บางท่านนิยมทำการสุ่มตรวจคอมดลูกทุกรายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีรอยโรคอยู่ด้านใน เพราะการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือไม่สามารถมองเห็นภายในปากมดลูก(endocervical canal)ได้
  8. การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดและประจุด้วยผ้ากอซยาว โผล่ปลายผ้ากอซออกมาด้านนอกเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง บางท่านอาจจะใช้แท่งซิลเวอร์ในเตรตหรือสารละลายมอนเซลจี้ห้ามเลือดแต่ต้องทำหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้วมิฉะนั้นจะรบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยาได้(14) ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะระคายเคืองมาก ถ้ามีต้องเช็ดออกให้หมดก่อนเอาเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก
  9. การตรวจผนังช่องคลอดให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก อาจใช้ตะขอเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น การใช้สารละลายชิลเลอร์ป้ายผนังช่องคลอดจะช่วยให้การตรวจหาสิ่งผิดปกติง่ายขึ้น
  10. การตรวจอวัยวะเพศภายนอกอาจใช้สารละลายกรดอะเซติกร้อยละ 3 ชโลมบาง ๆ เพื่อตรวจการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ถ้าพบบริเวณที่สงสัยให้ทำการตัดเนื้อออกตรวจหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อระงับปวด
  11. การตรวจสองมือและการตรวจทางทวารหนัก ควรทำการตรวจภายในหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วทุกราย ผู้ป่วยบางรายมีผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปปกติ แต่มีก้อนมะเร็งที่คลำได้อยู่ที่คอมดลูกด้านใน ผู้ป่วยที่จะทำการสืบค้นต่อโดยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหรือการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยควรจะทำการตรวจภายในและตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินเนื้อเยื่อข้างมดลูกหรือพารามีเทรียมไว้ก่อน เพราะหลังการทำผ่าตัดดังกล่าวอาจมีปฏิกิริยาอักเสบของเนื้อเยื่อใกล้เคียงทำให้เนื้อเยื่อตึงขึ้น การกำหนดระยะของมะเร็งยากขึ้น

ระยะเวลาที่ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 3 – 5 นาที ผู้ที่ชำนาญแล้วจะใช้เวลาไม่เกิน 3 นาที อาจใช้เวลาอีก 2 – 3 นาที สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจและการห้ามเลือด ผู้ที่เริ่มฝึกหัดการตรวจอาจจะใช้เวลานานขึ้นเล็กน้อย ถ้าเรียนรู้วิธีการใช้กล้อง การแปลผล และทำการตรวจเป็นประจำแล้วจะใช้เวลาตรวจน้อยลงและความชำนาญจะค่อย ๆ มากขึ้น ความแม่นยำของการตรวจด้วยคอลโปสโคปขึ้นกับประสบการณ์และความชำนาญของผู้ตรวจ จากการศึกษาแบบ meta – analysis พบว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีความไวในการวินิจฉัยรอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัสมากกว่าร้อยละ 90 แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำไม่เกินร้อยละ 40(15) ความไวของการตรวจที่สูงมากนี้เป็นรายงานของผู้ที่มีความชำนาญในการตรวจดังกล่าวแล้ว แพทย์ที่เริ่มฝึกฝนการตรวจด้วยคอลโปสโคปจึงต้องแปลผลด้วยความระมัดระวังด้วย แต่อย่างน้อยที่สุดภายหลังการตรวจแล้วแพทย์ผู้ทำต้องสามารถให้การวินิจฉัยพื้นฐานทางคอลโปสโคปได้ 1 ใน 4 ประการต่อไปนี้คือ

  1. เยื่อบุปกติ (normal epithelium)
  2. รอยโรคภายในเยื่อบุขั้นต่ำ (low-grade lesions)
  3. รอยโรคภายในเยื่อบุขั้นสูง (high-grade lesions)
  4. มะเร็งระยะลุกลาม (invasive carcinoma)

ดังนั้นการตรวจหารอยโรคของปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปในสตรีที่มีผล Pap smear ผิดปกติ ผู้ตรวจต้องสามารถตอบคำถามพื้นฐาน 3 ข้อต่อไปนี้ให้ได้ คือ (แผนผังที่ 1)

  1. ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคป สามารถเห็น transformation zone และ/หรือรอยโรคได้ทั้งหมดหรือไม่ หรืออีกนัยหนึ่งการตรวจน่าพึงพอใจหรือไม่(satisfactory or unsatisfactory colposcopy)
  2. ถ้าผลการตรวจน่าพึงพอใจแล้ว ปากมดลูกปกติหรือมีรอยโรค (normal or abnormal )
  3. ถ้ามีรอยโรค รอยโรคนั้นเป็นชนิดขั้นต่ำ ขั้นสูง หรือมะเร็ง (low-grade or high grade lesions or cancer)

 

แผนผังที่ 1. หลักการพื้นฐานของการตรวจด้วยคอลโปสโคป

การให้คำแนะนำหลังการตรวจ

ภายหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ดึงผ้ากอซที่ใส่ประจุไว้ในช่องคลอดออกหลังการตรวจประมาณ 3 ชั่วโมง สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจอาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยได้ประมาณ 1 – 3 วัน ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติให้กลับมาที่โรงพยาบาลทันทีเพื่อตรวจหาสาเหตุและทำการห้ามเลือด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันการตกเลือดและการติดเชื้อ ไม่ควรสวนล้างหรือใส่ผ้าอนามัยชนิดสอดในช่องคลอดในช่วง 7 วันแรกหลังการตรวจ และนัดมาฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป

การวินิจฉัยพยาธิสภาพบนปากมดลูกจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปต้องสังเกตลักษณะต่าง ๆ ดังต่อไปนี้คือ(3 – 10)

  1. ลักษณะและระยะห่างของเส้นเลือด(vasculature & intercapillary distance)
  2. ลักษณะผิวเยื่อบุ(surface contour) เรียบหรือขรุขระ
  3. ความขาว(color tone)หลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก
  4. ความคมชัดของรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง(clarity of demarcation)

ลักษณะของเส้นเลือดในเยื่อบุสเควมัสปกติมีอยู่ 2 ชนิดคือ ชนิดที่เรียงตัวเหมือนตาข่าย และชนิดที่เรียงตัวเหมือนปิ่นปักผม มีแขนงเส้นเลือดวิ่งขึ้นวิ่งลง ถ้าเยื่อบุผิวปากมดลูกบางจะเห็นเส้นเลือดฝอยเหล่านี้เรียงตัวเหมือนตาข่ายชัดเจน เส้นเลือดที่เรียงตัวเหมือนห่วงถ้าเยื่อบุผิวโปร่งแสงและมุมมองเหมาะสมก็จะเห็นห่วงเส้นเลือดฝอยได้ทั้งหมด บางครั้งจะเห็นเฉพาะส่วนสันของห่วงเท่านั้น ดูคล้ายจุดเส้นเลือดแดงแต่ลักษณะจะปกติกว่า ละเอียดและสม่ำเสมอกว่า

ถ้ามีการอักเสบจากการติดเชื้อTrichomonas ที่ปากมดลูกเส้นเลือดที่เรียงตัวเหมือนปิ่นปักผมอาจจะขึ้นมาใน stromal papillae ของเยื่อบุสเควมัส เห็นสันของห่วงเส้นเลือด 2 อันหรือมากกว่า ดูคล้ายส้อม เขากวาง หรือดอกจิก บางครั้งอาจพบได้ในบริเวณที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัส

ลักษณะเส้นเลือดของรอยโรคภายในเยื่อบุสเควมัสและมะเร็งปากมดลูกที่พบได้บ่อยคือ punctation, mosaic และ atypical vessels เส้นเลือดที่ผิดปกติเหล่านี้ส่วนใหญ่จะอยู่ในรอยโรคสีขาวที่มีพยาธิสภาพ สำหรับ punctation แบ่งความรุนแรงออกเป็น 2 ชนิดคือ

  1. Fine punctation เส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า อยู่ใกล้ ๆ กัน และมีระยะห่างสม่ำเสมอกว่า
  2. Coarse punctation เส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า แต่ละจุดอยู่ห่างไม่เท่ากัน ไม่สม่ำเสมอ เส้นเลือดยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุมากกว่าจึงเห็นได้ง่ายกว่าและชัดเจนกว่า เยื่อบุรอบเส้นเลือดมีความขาวมากกว่าเยื่อบุที่อยู่รอบ fine punctation

ลักษณะของเส้นเลือดอีกชนิดหนึ่งคือ “mosaic” เป็นเส้นเลือดฝอยที่เรียงตัวเป็นแถวในแนวตั้งและแนวระนาบขนานกับผิวเยื่อบุ แบ่งรอยโรคหรือเยื่อบุสีขาวออกเป็นกลุ่ม ๆ คล้ายกระเบื้องหรือรังผึ้ง รูปร่างของ mosaic อาจจะเล็ก ใหญ่ กลมหรือหลายเหลี่ยม สม่ำเสมอหรือสะเปะสะปะ เส้นเลือดอาจจะละเอียด โค้ง หรือหยาบและหักงอมาก mosaic ส่วนใหญ่จะอยู่ในรอยโรคสีขาวที่มีขอบเขตชัดเจน อาจจะพบร่วมกับ punctation ภายในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ แบ่งความรุนแรงของ mosaic ออกเป็น 2 ชนิดคือ

  1. Fine mosaic เส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า สีจางกว่า มีรูปร่าง ขนาดของ mosaic และการเรียงตัวสม่ำเสมอ เยื่อบุที่อยู่ใน mosaic มีความขาวน้อยกว่า
  2. Coarse mosaic เส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ขนาดของ mosaic ใหญ่กว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า ขนาดของ mosaic ไม่เท่ากัน เส้นเลือดมักยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุ เยื่อบุที่อยู่ใน mosaic มีความขาวมากกว่าเยื่อบุของ fine mosaic

ถ้าขนาด ลักษณะ และการเรียงตัวของเส้นเลือดที่ผิดปกติไม่เหมือนดังที่กล่าวข้างต้นจะเรียกว่า “atypical vessels” ซึ่งหมายถึงเส้นเลือดที่มีความผิดปกติอย่างมากในแง่ของขนาด รูปร่างและการเรียงตัว โดยเส้นเลือดจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีลักษณะแปลก ๆ แตกแขนงไม่สม่ำเสมอไร้ทิศทางแน่นอน แขนงของเส้นเลือดที่แตกออกแทนที่จะมีขนาดเล็กลงกลับมีขนาดใหญ่กว่าเส้นเลือดเดิม ทิศทางการแตกแขนงไม่เหมือนเส้นเลือดปกติซึ่งจะแตกออกเป็นมุมแหลมเหมือนกิ่งไม้ แต่กลับวกย้อนหลังหมุนกลับหรือหักงอ เส้นเลือดที่ขยายใหญ่อาจจะวิ่งอยู่เป็นระยะทางยาวกว่าจะแตกแขนง เส้นเลือดมักยกนูนขึ้นวิ่งขนานกับผิวเยื่อบุ เส้นเลือดจะอยู่ห่างกันมากกว่าเส้นเลือดของเยื่อบุสเควมัสปกติ เยื่อบุที่อยู่ระหว่างเส้นเลือดนั้นคือ กลุ่มเซลล์มะเร็ง

ลักษณะผิวหรือโครงร่างของเยื่อบุสเควมัสปกติจะเรียบ ในขณะที่โครงร่างของเยื่อบุคอลัมนาร์จะโป่งยื่นออกมาคล้ายนิ้วมือหรือพวงองุ่น ผิวของ carcinoma in situ (CIS) และมะเร็งระยะลุกลามเริ่มแรก มักจะขรุขระและยกนูนขึ้นจากเยื่อบุปกติข้างเคียง แต่ถ้าเป็นมะเร็งระยะลุกลามชัดเจนลักษณะผิวจะคล้ายติ่งเนื้อตะปุ่มตะป่ำหรือมีรูปร่างของก้อนมะเร็งแบบงอกขึ้นจากผิวหรือแบบแผลลึก

ความขาวหรือความทึบของเยื่อบุหลังขากชโลมด้วยกรดอะเซติก บ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค การเปรียบเทียบความขาวอาจเปรียบเทียบกับเยื่อบุเมือกปกติ ซึ่งจะเปรียบเทียบได้ง่าย เยื่อบุของรอยโรคขั้นสูงจะมีความขาวหรือความทึบมากกว่าเยื่อบุของรอยโรคขั้นต่ำและทึบกว่าเยื่อบุสเควมัสปกติมาก เยื่อบุของมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจะมีสีขาวเป็นมันเหมือนเจลาติน

ขอบเขตระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุปกติใกล้เคียงมักจะคมชัดและนูนขึ้นหรือหนากว่าเยื่อบุใกล้เคียง ขอบของรอยโรคบางครั้งอาจจะม้วนขึ้นหรือหลุดออก รอยต่อระหว่างรอยโรคขั้นสูงกับเยื่อบุสเควมัสปกติจะคมชัดแยกขอบเขตได้ชัดเจน แต่รอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสปกติกับรอยโรคจากการอักเสบหรือรอยโรคขั้นต่ำจะพร่ามัวไม่ค่อยชัด บริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสปกติกับเยื่อบุคอลัมนาร์ปกติจะคมชัดเหมือนกัน

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และนำมาสัมพันธ์กับผลการตรวจทางเซลล์วิทยาและทางพยาธิวิทยา จะมีประโยชน์อย่างมากในการวิเคราะห์ลักษณะรอยโรคทางคอลโปสโคป ถ้าไม่สามารถถ่ายภาพปากมดลูกทั้งหมดโดยเฉพาะบริเวณที่มีพยาธิสภาพด้วยกล้องถ่ายรูปทางคอลโปสโคปได้ แพทย์ส่วนใหญ่นิยมบรรยายสิ่งตรวจพบด้วยการวาดภาพ โดยการใช้วงกลมแทนปากมดลูก มีวงรีแนวนอนเล็ก ๆ ตรงกลางแทนรูปากมดลูก แล้ววาดสิ่งตรวจพบและเขียนตัวย่อของคำบรรยายลงในนั้น เช่น P หมายถึง punctation, M หมายถึง mosaic และ AV หมายถึง atypical vessels เป็นต้น

การบันทึกความรุนแรงของรอยโรค ขอบเขต ขนาด และตำแหน่งไว้ จะมีประโยชน์อย่างมากต่อการรักษาและการติดตามผลการรักษาด้วยคอลโปสโคปโดยเฉพาะถ้าจะทำการรักษาแบบอนุรักษ์ เช่น การจี้ด้วยเลเซอร์หรือความเย็น ซึ่งต้องทำลายรอยโรคออกให้หมดเพื่อไม่ให้กลับเป็นซ้ำในภายหลัง

การบรรยายสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคปที่ดีที่สุดคือ การถ่ายภาพ ซึ่งควรถ่ายอย่างน้อย 4 ภาพคือ ภาพก่อนและหลังชโลมด้วยกรดอะเซติก ภาพเมื่อถ่างขยายรูปปากมดลูก และภาพหลังจากชโลมด้วยสารละลายไอโอดีน สิ่งตรวจพบแบบเดียวกันอาจจะมีพยาธิสภาพแตกต่างกัน ในทำนองเดียวกันพยาธิสภาพแบบเดียวกันก็อาจมีสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคปแตกต่างกันได้ สหพันธ์คอลโปสโคปีและพยาธิวิทยาของปากมดลูกนานาชาติ( International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy ,IFCPC)ได้บัญญัติศัพท์วิทยาของสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การรักษา และการวิจัยเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก โดยแบ่งสิ่งตรวจพบออกเป็น 5 กลุ่มดังนี้ (16)

  1. สิ่งตรวจพบปกติทางคอลโปสโคป(normal colposcopic findings)
    • เยื่อบุสเควมัสเดิม(original squamous epithelium)
    • เยื่อบุคอลัมนาร์(columnar epithelium)
    • เขตเซลล์แปรรูปปกติ (normal transformation zone)
  2. สิ่งตรวจพบผิดปกติทางคอลโปสโคป(abnormal colposcopic findings)
    • เยื่อบุสีขาวแบบเรียบจากกรดอะเซติก(flat acetowhite epithelium)
    • เยื่อบุสีขาวแบบหนาจากกรดอะเซติก*(dense acetowhite epithelium)
    • เส้นเลือดเรียงตัวคล้ายกระเบื้องแบบละเอียด (fine mosaic) (รูปที่ 2)
    • เส้นเลือดเรียงตัวคล้ายกระเบื้องแบบหยาบ*(coarse mosaic) (รูปที่ 2)
    • เส้นเลือดเรียงตัวเป็นจุดแบบละเอียด (fine punctation) (รูปที่ 3)
    • เส้นเลือดเรียงตัวเป็นจุดแบบหยาบ*(coarse punctation) (รูปที่ 3)
    • เยื่อบุติดสีไอโอดีนบางส่วน(iodine partial positivity)
    • เยื่อบุไม่ติดสีไอโอดีน*(iodine negativity)
    • เส้นเลือดผิดปกติรุนแรง*(atypical vessels) (รูปที่ 4)
  3. ลักษณะทางคอลโปสโคปส่อว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม (colposcopic features suggestive of invasive carcinoma)
  4. การตรวจทางคอลโปสโคปไม่น่าพอใจ (unsatisfactory colposcopy)
    • ไม่เห็นรอยต่อระหว่างเยื่อบุสเควมัสกับเยื่อบุคอลัมนาร์
    • การอักเสบรุนแรง การฝ่อลีบรุนแรง การบาดเจ็บ(severe inflammation, atrophy,trauma)
    • ไม่เห็นปากมดลูก (cervix not visible)
  5. สิ่งตรวจพบอื่น ๆ(miscellaneous findings)
    • หูดหงอนไก่ (condylomata)
    • เยื่อบุหนาตัวสีขาว (keratosis)
    • เยื่อบุหลุดหาย (erosion)
    • การอักเสบ (inflammation)
    • การฝ่อลีบ (atrophy)
    • เดซิดูโอซิส (deciduosis)
    • ติ่งเนื้อ(polyps)

* = การเปลี่ยนแปลงหลัก (major changes)

เขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) แบ่งออกเป็น 3 ชนิดคือ(16)

  1. Type 1 เขตเซลล์แปรรูปอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด อาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
  2. Type 2 เขตเซลล์แปรรูปบางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
  3. Type 3 เขตเซลล์แปรรูปอยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

ลักษณะทางคอลโปสโคปที่ส่อว่าเป็น transformation zone ได้แก่(16)

  1. เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน
  2. เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จาก กรดอะเซติก
  3. ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ลักษณะทางคอลโปสโคปที่ส่อว่าเป็นรอยโรคขั้นต่ำ(low-grade lesions)หรือการเปลี่ยนแปลงรอง(minor changes)ได้แก่(16)

  1. เยื่อบุผิวเรียบ ขอบด้านนอกไม่สม่ำเสมอ
  2. เยื่อบุสีขาวเล็กน้อยจาก acetic acid ปรากฎขึ้นช้าและหายไปเร็ว
  3. ติดสีไอโอดีนเป็นจุดเล็ก ๆ บางส่วน
  4. เส้นเลือดเรียงตัวเป็นจุดหรือกระเบื้องแบบละเอียด ( fine punctuation/mosaic)

ลักษณะทางคอลโปสโคปที่ส่อว่าเป็นรอยโรคขั้นสูง(high-grade lesions)หรือการเปลี่ยนแปลงหลัก(major changes)ได้แก่(16)

  1. เยื่อบุผิวเรียบทั่วไป ขอบด้านนอกคมชัด
  2. เยื่อบุสีขาวแบบหนาจากacetic acid ซึ่งปรากฏขึ้นเร็วและหายไปช้า อาจจะสีขาวเหมือนหอยนางรม
  3. เส้นเลือดเรียงตัวเป็นจุดแบบหยาบ(coarse punctuation)และเส้นเลือดเรียงตัวคล้ายกระเบื้องแบบไม่สม่ำเสมอและมีขนาดต่าง ๆ กัน(coarse mosaic)
  4. เยื่อบุสีขาวแบบหนาจากacetic acid ที่อยู่ภายในเยื่อบุคอลัมนาร์อาจจะเป็นรอยโรคของเยื่อบุต่อม

ลักษณะทางคอลโปสโคปที่ส่อว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม(invasive cancer)ได้แก่(16)

  1. ผิวเยื่อบุขรุขระ เยื่อบุหลุดหาย (erosion)หรือเป็นแผลเปื่อย( ulcer)
  2. เยื่อบุสีขาวแบบทึบจากกรดอะเซติก(dense acetowhite epithelium)
  3. เส้นเลือดเรียงตัวเป็นจุดหรือกระเบื้องที่กว้างและไม่สม่ำเสมอ
  4. เส้นเลือดผิดปกติรุนแรง (atypical vessels)

　

　

ขีดจำกัดของการตรวจด้วยคอลโปสโคป

การตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือ

  1. ไม่สามารถตรวจภายใน endocervical canal ได้อย่างละเอียดโดยเฉพาะส่วนที่อยู่ลึกเข้าไปข้างใน
  2. ไม่สามารถตรวจรอยโรคก่อนมะเร็งของมะเร็งชนิด adenocarcinomaได้ โดยเฉพาะถ้ารอยโรคอยู่ใน endocervical canal

บทสรุป

การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปร่วมกับการตัดเนื้อออกตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นการสืบค้นหาพยาธิสภาพในสตรีที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ เพื่อที่จะให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนที่รอยโรคจะคืบหน้าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม ปัจจุบันการตรวจดังกล่าวมีบทบาทสำคัญอย่างมากในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจคัดกรองด้วย Pap smear สูตินรีแพทย์ ที่ทำงานเกี่ยวข้องกับการป้องกันมะเร็งปากมดลูกควรเข้ารับการฝึกอบรมเพิ่มเติมทำการฝึกฝนการตรวจด้วยคอลโปสโคปอย่างสม่ำเสมอและนำผลการตรวจมาสัมพันธ์กับผลการตรวจทางเซลล์วิทยาและผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อที่จะได้มีความชำนาญในการทำหัตถการดังกล่าวมากขึ้น

บรรณานุกรม

1. Coppleson M, Pixley EC. Colposcopy of cervix. In : Coppleson M, Monaghan JM, Morrow CP, Tattersall MHN, editors.Gynecologic oncology, fundamental principles and clinical practice. 2nd ed. Edinburgh :

Churchill Livingstone ; 1992 : 297-302.

2. Burghardt E. Colposcopy cervical pathology, textbook and atlas. Stuttgart : Georg Thime Verlag ; 1984 : 1 – 248.

3. Ferris DG, Cox JT, O’Connor DM, Wright VC, Foerster J. Modern colposcopy : textbook and atlas. 2nd ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing; 2004: 144-249.

4. Campion MJ. Preinvasive disease. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacher’s gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer ; 2010 : 294-307.

5. Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia : A beginners manual. Lyon : IARC ; 2003 1-94.

6. Kolstad P, Stafl A. Atlas of colposcopy. 3 rd ed. Baltimore : University Park Press ; 1982 : 1 – 160.

7. Burke L, Antonioli DA, Ducatman BS. Colposcopy text and atlas. Norwalk : Appleton & Lange ; 1991 : 1 – 174.

8. Ferris DG. The abnormal transformation zone. In : Ferris DG, editor. Comprehensive colposcopy. Washington, DC : American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ; 1998 : 115 – 27.

9. Apgar BS, Rubin MM, Brotzman GL. Principles and technique of the colposcopic examination. In : Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M, editors. Colposcopy principles and practice. An integrated textbook and atlas. Philadelphia : W.B. Saunders ; 2002: 115 – 32.

10. จตุพล ศรีสมบูรณ์. การตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยาย. เชียงใหม่ : โครงการตำราคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ; 2542 : 1 – 135.

11. Koss LG. The Papanicolaou test for cervical cancer detection : a triumph and a tragedy. JAMA 1989 ; 261 : 737 – 43.

12. Young NA, Naryshkin S, Bowman RL. Value of repeat cervical smears at the time of colposcopic biopsy. Diagn Cytopathol 1993 ; 9 : 646 – 9.

13. Ployleumsaeng D, Srisomboon J, Phongnarisorn C, Suprasert P. The clinical benefit of a repeated Papanicolaou smear at the time of colposcopy. Chiang Mai Med Bull 1998 ; 37 : 1 – 5.

14. Spitzer M, Chernys AE. Monsel’s solution – induced artifact in the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 75 : 1204 – 7.

15. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta – analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626 – 31.

16. Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi F, et al. International terminology of colposcopy : an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003 ; 101 : 175 – 7.

　

Views: 6,238