Outline การเขียนรายงานผู้ป่วยทางนรีเวช
1. วันที่เขียนรายงาน
2. ข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย (Identification)
ชื่อ, อายุ, เลขที่โรงพยาบาล, สถานภาพการสมรส, วันที่เข้าโรงพยาบาล, วันที่ออกจากโรงพยาบาล , ภูมิลำเนา, อาชีพ
3. ประวัติการเจ็บป่วย
อาการนำมาโรงพยาบาล (Chief Complaint)
ประวัติปัจจุบัน (Present Illness)
• ที่เกี่ยวข้องกับอาการนำมาโรงพยาบาล เช่น ระยะเวลาที่มีอาการ, ความเปลี่ยนแปลงของอาการ หรือการรักษาที่ได้รับมาก่อน ฯลฯ
• ประวัติประจำเดือน : LMP, PMP
• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด : parity
• ประวัติการคุมกำเนิด
• ประวัติเพศสัมพันธ์, การแต่งงาน
• ประวัติครอบครัว
ประวัติอดีต (Past History)
• ประวัติประจำเดือน : Menarche, previous 6 months
• การเจ็บป่วยในอดีต ทั้ง medical และ surgical
• การแพ้ยา
• ยาที่ใช้ประจำ/สิ่งเสพติด : บุหรี่, เหล้า, ยาเสพติด
ประวัติเกี่ยวกับ Systemic Review
Integument (including hair, skin, nail): pigmentation, bruise, color, eruption
Eyes, Ears, Nose, Throat
Respiratory system
Cardiovascular system
Gastrointestinal system
Genitourinary system
Musculo-skeletal system
Nervous system
Hematologic system
Allergic and immunologic system
4. การตรวจร่างกาย
– Vital signs Height Body weight
– General appearance
– Head, Eyes, Ears, Nose, Throat
– Chest : Breasts
Heart
Lungs
– Abdomen
– Extremities
5. การตรวจภายใน (Pelvic Examination)
– External genitalia (MIUB, NIUB)
– Vagina
– Cervix
– Uterus
– Adnexa
– Cul de sac
6. การตรวจทางทวารหนัก (Rectal Examination)
– Sphincter tone
– Rectal mucosa
– Uterosacral ligaments
– Parametriums
– Recto-vaginal septum
– Others : Cervix, abnormal mass
7. Basic laboratory Examination
– CBC
– Urinalysis
8. Problem lists
# 1
# 2
(สำหรับนศพ. ควรเขียน Differential diagnosis พร้อมคำอธิบายในแต่ละ Problem list ด้วย)
10. Initial plans
แต่ละปัญหาที่ลำดับไว้ นำมาเขียนแยกเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป
1. Diagnostic plan
2. Therapeatic plan
3. Promotive and preventive plan
11. การดูแลรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ ในขณะอยู่โรงพยาบาลครั้งนี้ (Progress note)
S (Subjectivity) : อาการ
O (Objectivity) : อาการแสดงและผลทางห้องปฏิบัติการเท่าที่ทราบ
A (Assessment) : อธิบายเหตุผลในการวินิจฉัยแยกโรค
P (Plan) : วางแผนดูแลผู้ป่วยต่อไป
1. เพื่อการวินิจฉัยโรค
2. เพื่อการรักษา
3. เพื่อให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วย
ลงชื่อ……………………………………………..
Further Readings
1. กำจัด สวัสดิโอ. ประวัติและการตรวจการตั้งครรภ์และโรคเฉพาะสตรี. โครงการส่งเสริมการศึกษา แพทย์สำหรับชาวชนบท คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
2. กอบจิตต์ ลิมปผยอม. การเขียนประวัติผู้ป่วยแบบแก้ปัญหา. ใน : เฉลิม วราวิทย์, เสรี ร่วมสุข (บรรณาธิการ), แพทยศาสตร์
ศึกษา, พิมพ์ครั้งแรก, คอมพิวดีไซน์ แอนด์พริ้นท์ 2526 หน้า 211-32.
