แบบแผนการเขียนรายงานผู้ป่วยโดยยึดหลักการแก้ปัญหา
(General Format for Problem Oriented Medical Record)
1) DATA BASE
1. History – taking
2. Physical examination
3. Baseline (Admission) Laboratory Examinations
2) PROBLEM LIST
3) INITIAL WORK – UP PLANS
For each numbered and titled problem
1. Diagnostic Plan (Dx)
a) To confirm the diagnosis
b) To R/O the other possibilities
3.1 Further details of symptoms and signs
3.2 Laboratory studies :-routine, special
3.3 Special investigations
2. Therapeutic Plan (Rx)
a) Goal
b) Choice of drugs
c) Administration
3. Promotive and preventive Plans (Px)
4) PROGRESS NOTE (Problem – Specific; Problem – Orineted)
1. Narrative (SOAP format)
– Subj :- Symptoms
– Obj :- Signs
– Assessment :- Comment, discussion, remark, impression,
Differential diagnosis
– Plan :- Dx, Rx, Px
2. Flow Sheet :- In severely – illed patent.
3. Weekly Summary :- Explained datagram.
5) DISCHARGE SUMMARY
DEPARTMENT OF MEDICINE
Patient’s Name ________________________________ H.N. ___________________________ Ward_________________
{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_green.css]}
| MEDICAL RECORD PATIENT’S PROBLEM LIST | ||||
| Remarks : Upon discharge – place form in the Medical Record folder second to the first yellow page. | ||||
| Problem Approx. Number Date of Onset. | Date Problem Recorded | Active Problems | Past/Inactive/Resolved Problems | Date Resolved |
*Denotes reason for admission
การเขียนรายการปัญหา (PROBLEM LIST)
เขียนรายการปัญหาลงในแบบฟอร์ม เมื่อผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล ควรเก็บฟอร์มนี้ไว้เป็นแผ่นแรกของแฟ้มรายงาน เมื่อจะเย็บรายงานเก็บควรเก็บไว้เป็นแผ่นรองจากแผ่นทะเบียนแผ่นแรก
1) อะไรบ้างที่เป็นรายการปัญหา
จาก data base เราจะเห็นปัญหาสำคัญที่เป็นลักษณะของโรคหรือความผิดปกติต่าง ๆ ที่ต้อง investigate และรักษาต่อไป
รายการปัญหาทั้งหมดของผู้ป่วย จำแนกได้เป็นพวก ๆ ดังต่อไปนี้ คือ
1. การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนแล้ว เช่น Arteriosclerotic heart disease; G-6-PD deficiency.
2. กลุ่มอาการหรือสิ่งตรวจพบ เช่น Congestive heart failure.
3. อาการหรือสิ่งตรวจพบ เช่น Dyspenea; Hepatomegaly.
4. ผลการตรวจจากห้องทดลองหรือการตรวจพิเศษที่ผิดปกติ เช่น Abnormal ECG, elevated alkaline phosphatase, Abnormal chest film.
5. Risk factors เช่น สูบบุหรี่วันละ 3 ซอง
6. Allergy และ drug hypersensitivity.
7. การผ่าตัดที่ได้รับและระบุ, P.O. complications เป็น sub-headings.
8. Special problems เช่น การว่างงาน, ล้มละลาย
9. Psychiatric problem.
2) ชนิดของปัญหา
1. Active Problem
ได้แก่ ปัญหาการป่วยเจ็บที่ยังคงมีอยู่ในปัจจุบัน, ยังต้องการการดำเนินการเพื่อการวินิจฉัยให้แน่นอนและต้องการรักษา
2. Inactive Problem
ได้แก่ปัญหาที่เคยเกิดมาแล้วในอดีต แต่ได้หายไปแล้วหรือสงบไปแล้ว แต่อาจกลับคืนมาเป็นเรื่องสำคัญได้อีก
3. Resolved Problem
ได้แก่ปัญหาซึ่งเดิมเป็น active แต่ได้แก้ตกไปแล้ว, ไม่ต้องการดำเนินการเพื่อการวินิจฉัย และการรักษาอีกต่อไป
3) วิธีเขียนรายการปัญหา
1. ให้หมายเลขกำกับทุกรายการ
2. ปัญหาบางอันเกิดเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาอันต้น ๆ และเราไม่ต้องการทำอะไรมาก ไม่จำเป็นต้องให้หมายเลข
ตัวอย่าง
# 1. Arteriosclerotic Heart Disease with congestive heart failure
3. ปัญหาบางอันเกิดเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาอันต้น และมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และการรักษา, ต้องให้หมายเลข และระบุว่าเป็นเรื่องสืบเนื่องจากปัญหาไหน
ตัวอย่าง
# 1. Cirrhosis of The Liver
# 1.1 Ascites, massive, 2O to # 1
Jaundice, deep, 2 O to # 1
4) รายการปัญหาที่เปลี่ยนแปลงไป
เมื่อติดตามการดำเนินการของโรคไป ปัญหาอาจเปลี่ยนแปลงไปในทำนองบอกอะไรถูกต้องมากขึ้น ให้เขียนลูกศรชี้ไปยังรายการปัญหาที่จะเปลี่ยน และเขียนวันที่เปลี่ยนไว้บนลูกศร
ตัวอย่าง
# 3. Diarrhea
2/4/73 Steatorrhea
2/1/73 Gluten enteropathy
5) การรวมกลุ่มปัญหา
เมื่อปัญหาหลายอันกลายเป็นส่วนหนึ่งของ single problem เมื่อผู้ป่วยมาใหม่ ๆ อาจมีปัญหาเป็นไข้, pericarditis, arthritis; ต่อมาทราบว่าเป็นส่วนหนึ่งของ S.L.E.
ตัวอย่าง
# 1. Fever, unknown origin, prolonged
2o to # 4
# 2. Arthritis, knew and hips
2o to # 4
# 3. Pericarditis
2o to # 4
# 4. Systemic lupus erythematesus, with
1,2 and 3
6) เมื่อ resolved problem กลับกลายเป็น active problem อีกให้เขียนลูกศรย้อนกลับที่เดิม และลงวันที่บนลูกศร
ตัวอย่าง
# 2. Arthritis, 2o to # 4 4/1/74 Resolved
Recurs 4/5/74
การเขียน INTIAL WORK – UP PLAN
1) เขียน initial work-up plan ของแต่ละ problem, โดยใช้หมายเลขเดิมในรายการปัญหา
2) Diagnostic Plan
{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow.css]}
| Plans | To confirm Dx | To R/O other possibilities |
| Symptoms Signs | อาการ และสิ่งตรวจพบอะไรอีกที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค | อาการและสิ่งตรวจพบอะไรอีก ที่จะแยกโรคที่คล้ายกันออกไปได้ |
| Lab Studies Special Invest. | ทำอะไร, ทำเมื่อใด, ลำดับก่อนหลัง, ได้ผลอย่างไรที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค | ทำอะไร, ทำเมื่อใด, ลำดับก่อนหลัง, ได้ผลอย่างไรจึงจะแยกว่าไม่ใช่โรคอื่นที่ต้องแยก |
3) Therapeutic Plan
{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}
| Rx | Goal | Choice of drugs or methods | Administration |
| General Measures | |||
| Symptomatic Rx | |||
| Supportive Rx | |||
| Specific Rx |
4) Promotive and Preventive Plan
{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}
| Plan | Methods – Administrations |
| Promotive | |
| – Health educ. | |
| – Hygiene | |
| – Sanitation | |
| Preventive | |
| – Specific prev. | |
| – Early Dx – Rx | |
| – Disability limit. | |
| – Rehab. | |
| Patient’s education |
การเขียน PROGRESS NOTE
ความเห็นทั่วไป
1) การบันทึกการดำเนินของโรคเป็นส่วนสำคัญมากของรายงานผู้ป่วย เราจะเรียน clinical course ของโรคไม่ได้ ถ้าไม่ติดตามผู้ป่วย
2) การติดตามผู้ป่วยที่ดี แสดงว่ามี patient care ที่ดี
3) การติดตามผู้ป่วยที่ดีทำให้เกิดเจตคติด้านวิชาการที่ดี, มองเห็นสิ่งที่ยังเป็นคำถามอยู่, เห็นทางวางแบบแผนใหม่ ๆ , เกิดความเข้าใจดีขึ้น.
4) การบันทึก progress note ให้มีคุณภาพดี ต้องการความรู้เรื่องผู้ป่วยรายนั้น, เจตคติการศึกษาด้วยตนเอง, และความขยันหมั่นเพียร
วิธีเขียน
1) บันทึก progress note แต่ละ problem ในรายการปัญหาโดยใส่หลายเลขเช่นเดิม
2) S O A P – format
1. Subjective data :- เป็นการบันทึกอาการที่ปรากฏในวันนั้น, ตามแบบของการถามประวัติผู้ป่วย
2. Objective data :- เป็นการบันทึกสิ่งตรวจพบจากการตรวจร่างกาย, การตรวจทางห้องทดลอง, การตรวจพิเศษ เช่น เอ๊กซเรย์, ผลการตรวจชิ้นเนื้อ, ผลที่พบจากการผ่าตัด
3. Assessment :- เป็นการบันทึกความเห็นจากการสังเคราะห์ subjective และ objective data; เหตุผลที่ดัดแปลงหรือรวมกลุ่มรายการปัญหา, อธิบายข้อมูลที่ยังคลุมเครือ, อธิบายผลการรักษา
4. Plan :- เป็นการบันทึก work-up plan ที่จะทำต่อไปเช่นเดียวกับใน Initial work-up plan.
การเขียน DISCHARGE SUMMARY
1. Patient Profile
2. S O A P – format
1. Subjective data
2. Objective data
3. Assessment
3.1 Treatment, course and condition
3.2 Disability
3.3 Prognosis
4. Plan :- หัวข้อของ discharge plan
4.1 Condition on discharge
4.2 Disposition; Medical follow – up :- ให้ผู้ป่วยกลับไปที่ใด (คลินิก, แพทย์ไปรเวท, และอื่น ๆ), นัดตรวจอะไร – เมื่อใด การปฏิบัติตนและยาที่ให้ไป
4.3 Discharge order :- อาหาร, ยา, การปฏิบัติตน.
ศ.นพ.ชาญ สถาปนกุล, คู่มือการเรียนกับผู้ป่วยในภาควิชาอายุรศาสตร์. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. P9-P16. 2523.
