ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู  

(Postmenopausal osteoporosis)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

บทนำ  

ภาวะหมดประจำเดือน เป็นผลจากรังไข่หยุดทำงานหรือทำงานน้อยลง ทำให้การสังเคราะห์หรือสร้างฮอร์โมนเพศ โดยเฉพาะเอสโตรเจนน้อยลง ซึ่งนอกเหนือจากอาการจะเกิดขึ้นกับระบบต่าง ๆ เช่น หัวใจและหลอดเลือด ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ ผิวหนัง การขาดฮอร์โมนเพศยังทำให้มีการสลายกระดูกมากกว่าการสร้างมวลกระดูก และมีการเปลี่ยนแปลงของ Microarchitecture ทำให้กระทบต่อความแข็งแรงของกระดูก ทำให้เปราะและหักง่าย ประมาณว่าเมื่ออายุ 80 ปี Trabecular Bone จะมีการสูญเสียถึงร้อยละ 50 (1) และประมาณว่าทั่วโลกจะมีสตรีที่อายุมากกว่า 50 ปี อยู่ 1,200 ล้านคน ในปี ค . ศ .2030 อุบัติการของกระดูกหักก็จะพบมากขึ้น (1) การดูแลสตรีวัยหมดระดูที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุนจึงมีความสำคัญ ทั้งในแง่ของระบาดวิทยา การเปลี่ยนแปลงของกระดูก การวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษา

พยาธิสรีระวิทยาของภาวะกระดูกพรุนในสตรีหมดระดู
(Pathophysiology of postmenopausal osteoporosis)

กระดูก (Bone) (1)

กระดูกเป็นโครงสร้างที่แข็งแรงของร่างกาย ป้องกันอวัยวะต่าง ๆ และเป็นที่ยึดเกาะของเอ็นและกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการเคลื่อนไหว เป็นแหล่งของแคลเซียมถึงร้อยละ 99 ของร่างกาย ประกอบด้วยเซลล์กระดูกชนิดต่าง ๆ 3 ชนิด

1. Osteoblasts พัฒนาจาก pluripotent stromal stemcells มีหน้าที่สังเคราะห์และ Mineralization ของ osteoid
2. Osteoclasts พัฒนาจาก hemopoietic cells ของ Monocyte/Macropharge lineage ซึ่งทำหน้าที่สลายกระดูก
3. Osteocytes เป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบสุดท้ายของ Osteoblasts ซึ่งจะฝังตัวอยู่ใน Bone matrix ทำหน้าที่บอก physical stains และกระตุ้นให้มีการสร้างและสลายกระดูกให้เหมาะสม

Bone Remodeling

ในกระดูกของผู้ใหญ่ กระดูกจะมีการสลายและการสร้างทดแทนใหม่อยู่ตลอดเวลา ในความหมายของ bone remodeling เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดที่ผิวของกระดูก โดย osteoclasts จะขุดเจาะเอากระดูกออกมาและเป็นหลุมเล็ก ๆ osteoblasts จะสร้าง uncalcified bone matrix ที่เรียกว่า osteoid ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 10 วัน ในการเริ่ม Mineralization ในภาวะปกติจะมีความสมดุลในการสร้างตามด้วยการสลายกระดูก ใช้เวลาในแต่ละรอบประมาณ 4-6 เดือน ใช้เวลาในการสร้างกระดูกเป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่จะมีการสร้างกระดูกใหม่ประมาณร้อยละ 10 ต่อปี ซึ่งฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีบทบาทต่อ osteoblasts ในขณะหมดระดู ภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้เพิ่มการสลาย (resorption) ทำให้เกิด negative calcium balance

นิยามของภาวะกระดูกพรุน (Definition of osteoporosis)

ภาวะกระดูกพรุน คือ ภาวะที่มีการลดลงของมวลกระดูก ซึ่งสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของ Microarchitecture เป็นผลให้เพิ่มความเปราะของกระดูกและเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อกระดูกหัก (2)

นอกจากนี้การวัดมวลกระดูกยังแบ่งเป็นกลุ่มตามภาวะที่เกิดความเสี่ยงต่อกระดูกหักได้
ดังนี้ (3)

1. Osteopenia หรือภาวะมีมวลกระดูกน้อย โดยกำหนดว่ามีค่ามวลกระดูกอยู่ในระดับ -1 ถึง -2.5 S.D. ของค่าเฉลี่ยมวลกระดูกวัยหนุ่มสาว
2. Osteoporosis คือภาวะที่มวลกระดูกต่ำกว่าระดับ -2.5 S.D. ของค่าเฉลี่ยของวัยหนุ่มสาว
3. Severe หรือ Established osteoporosis มีภาวะของกระดูกน้อยกว่า -2.5 S.D. ร่วมกับมีกระดูกหักหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งแห่งขึ้นไป

ปัจจัยที่มีผลต่อ Postmenopausal osteoporosis

1. อายุ

อายุที่สัมพันธ์กับการสูญเสียมวลกระดูก ในช่วงอายุตั้งแต่ 50 ปี ทั้งชายและหญิง ในสตรีจะมีอัตราเร่งของการสูญเสียมวลกระดูกระหว่าง 5-10 ปี ตั้งแต่หมดระดูและสูญเสียตลอดไปเรื่อย ๆ

• Cortical boneloss (4)
  • อายุ 40 ปี ถึงวัยหมดระดู ร้อยละ 0.3-0.5 ต่อปี
  • 1-8 ปี หลังหมดระดู ร้อยละ 2-3 ต่อปี
• Trabecular boneloss (4)
  • ตั้งแต่อายุ 30 ปี ร้อยละ 1.2 ต่อปี

2. ภาวะโภชนาการ

ในสตรีที่มีอายุมากและหมดประจำเดือน การขาดวิตามิน D ส่งผลให้เกิด secondary hyperparathyroidism และเพิ่มการสูญเสียมวลกระดูก cortical (5) และทำให้ได้รับแคลเซียมในระดับต่ำ รวมทั้งสารโปรตีน ทำให้มีส่วนสำคัญต่อการเกิดพยาธิสภาพของกระดูกสะโพกหัก (6)

ข้อเสนอแนะในการได้รับแคลเซียมต่อวัน (7)

 

ซึ่งปริมาณแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน จะมีปริมาณในนมแก้วละ 200 ซีซี จำนวน
5 แก้ว

3. ปัจจัยทางพันธุกรรม (1,4)

พบว่าเชื้อชาติ Caucasian และชาวเอเชีย มีความเสี่ยงกระดูกพรุนมากกว่า ประวัติในครอบครัว มวลกระดูกมักจะสัมพันธ์กับพ่อแม่ ฝาแฝดชนิด monozygotic จะมีมวลกระดูกเหมือนมากกว่าชนิด dizygotic twins และยีนที่เกี่ยวข้องกับการขาดวิตามิน D สัมพันธ์กับการลดมวลกระดูก

จะพบว่ามีหลายยีนที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ไม่มียีนใดเด่นเพียงยีนเดียว ดังตัวอย่างของ polymorphisms ของ Collagen type 1 Alpha L สัมพันธ์กับมวลกระดูกและกระดูกหัก นอกจากนี้ยังมีการศึกษา polymorphisms ของ The Estrogen Receptor (ER), วิตามิน D Receptor (VDR) และตำแหน่งอื่นที่สัมพันธ์กับ Growth Factor และ cytokines, เอนไซม์ , โปรตีน ซึ่งสัมพันธ์กับ peak bone mass

4. ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและการดำรงชีวิต

1. การออกกำลังกาย จะกระตุ้น bone remodeling cycle และขึ้นกับความถี่และชนิดของการออกกำลังกาย ชนิดที่ไม่มี weight-bearing เช่น การว่ายน้ำ และมีผลต่อกระดูกน้อยในผู้สูงอายุ แต่อย่างไรก็ตามจะช่วยในความสมดุลและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งลดการหกล้ม นอกจากนี้การออกกำลังกายมากเกินไปจะเกิดภาวะ secondary amenorrhea สามารถทำให้มวลกระดูกลดลง
2. สูบบุหรี่ การสูบบุหรี่ส่งผลให้มวลกระดูกลดลง อาจจะเกิดจากผลทางอ้อม การสูบบุหรี่ทำให้รูปร่างค่อนข้างผอม และมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงกระดูกหักบริเวณหลังและสะโพก (8)
3. Alcohol การดื่ม Alcohol ในปริมาณไม่มาก ไม่มีผลต่อมวลกระดูก ยกเว้นในกรณีดื่มมาก ๆ จะสัมพันธ์กับการหกล้มและกระดูกหัก (3)

การป้องกันกระดูกพรุนและกระดูกหัก

1. การดูแล ปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิตเป็นเรื่องสำคัญ ทำให้กระดูกดำรงความแข็งแรงได้อย่างต่อเนื่อง
   1. อาหาร ภาวะได้โภชนาการน้อยกว่าปกติ เช่น ยากจน ทานอาหารได้น้อย ซึมเศร้า ทำให้มีผลทำให้มีการขาดแคลเซียม วิตามินดี โปรตีนต่าง ๆ และการขาดวิตามินซี ก็มีผลเช่นเดียวกัน
   2. แคลเซียมและวิตามินดี จะกล่าวต่อไปในเรื่องการรักษา
   3. คาเฟอีน แม้ว่าจะมีผลเล็กน้อยต่อมวลกระดูก แต่ก็พบความสัมพันธ์ระหว่างคาเฟอีนและกระดูกสะโพกหัก (9)
   4. Fluoride ผลของ Fluoride ต่อมวลกระดูกไม่ค่อยชัดเจน เพียงแต่มีรายงานว่ามีอุบัติการของกระดูก femoral neck หักสูงขึ้นในกลุ่มที่ดื่มน้ำที่มีปริมาณ Fluoride ต่ำ (10) แต่น่าจะมีประโยชน์ในประเด็นการป้องกันฝันผุ
   5. การออกกำลังกาย การออกกำลังกายมีประโยชน์ต่อการเจริญพัฒนาของกระดูกในผู้สูงอายุ แม้ว่าการออกกำลังกายจะช่วยเรื่องมวลกระดูกน้อยมาก แต่เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการทรงตัว ทำให้ลดอุบัติการการหกล้ม
   6. บุหรี่และ Alcohol ควรลดหรือละเว้นการสูบบุหรี่และการดื่มสุราจำนวนมาก
   7. การป้องกันการหกล้ม การป้องกันการหกล้มสามารถทำได้โดยจัดสิ่งแวดล้อมที่สะดวกต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน การใช้ห้องน้ำ การเดินขึ้นลงบันได และมีเครื่องป้องกันสะโพก เป็นต้น
2. ระยะต่าง ๆ ในการดูแลการเพิ่มและลดมวลกระดูก (3)
   1. ระยะแรก ตั้งแต่ปฏิสนธิจนถึงเกิด
   2. ทารกในครรภ์เป็นระยะที่ต้องการใช้แคลเซียม ทารกอายุ 13 สัปดาห์ ร่างกายประกอบด้วยแคลเซียม 2.1 กรัม / กิโลกรัม เพิ่มขึ้นจนถึง 9.6 กรัม / กิโลกรัม จนกระทั่งในวัยหนุ่มสาว
      จะมากถึง 22.5 กรัม / กิโลกรัม การให้แคลเซียมเสริมแก่มารดาจึงมีความสำคัญ ในขณะที่ระดับวิตามินดีของแม่มีผลน้อยต่อทารก
   3. ระยะที่สอง ตั้งแต่เกิดจนถึงวัยรุ่นตอนปลาย
   4. อาหารและการออกกำลังกายจะมีผลต่อระยะนี้มาก การออกกำลังกาย แคลเซียม วิตามินดี โปรตีนชนิดดี มีความจำเป็นอย่างมาก
   5. ระยะที่สาม วัยหนุ่มสาว
   6. เป็นระยะที่ประคองความแข็งแรงและปริมาณมวลกระดูกด้วยการออกกำลังกาย ได้รับแคลเซียมและวิตามินดีที่เพียงพอ หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และ Alcohol
   7. ระยะที่สี่ ระยะวัยหมดระดู
      เป็นระยะที่ต้องดูแลอย่างดี ทั้งการป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก และในรายที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุนและกระดูกหัก ควรได้รับการวินิจฉัย คัดกรอง และรักษา ดังที่จะกล่าวต่อไป