Screening and diagnostic tests for sexually transmitted infections (STIs) in OBGYN and LGBTQ+
พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ฉลอง ชีวเกรียงไกร
Terminology
STI or sexually transmitted infection: การติดเชื้อ ไวรัส แบคทีเรีย หรือ ปรสิต ผ่านทางการมีเพศสัมพันธ์
STD or sexually transmitted disease: การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และมีอาการของโรค
| STI | STD |
| Haemophilus ducreyi | แผลริมอ่อน Chancroid |
| Treponema pallidum | Syphilis: แผลริมแข็ง Chancre, condyloma lata, palm and sole rash, moth-eaten alopecia, gummatous lesion |
| Herpes | เริม Herpes genitalis |
| HPV | หูดหงอนไก่ Condyloma acuminata |
| Klebsiella granulomatis | แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ Granuloma inguinale or Donovanosis |
| Chlamydia trachomatis serova L1,L2,L3 | กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง LGV |
| Neisseria gonorhea | หนองใน |
| Chlamydia trachomatis | หนองในเทียม |
| Trichomonas vaginalis | พยาธิช่องคลอด Trichomoniasis |
| HIV | มักไม่มีอาการ, opportunistic infection |
| Hepatitis B, C | มักไม่มีอาการ, ภาวะตับอักเสบหรือตับแข็ง |
| Molluscum contagiosum | หูดข้าวสุก* |
| Sarcoptes scabiei var. hominis | หิด Scabies* |
| Pthirus pubis | โลน Pubic lice* |
Bacterial vaginosis, Candida ไม่ใช่ โรคติดทางเพศสัมพันธ์ ทั้งนี้ BV เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ต่างได้ เช่น HIV, Herpes เป็นต้น
*Contact transmission แพร่เชื้อผ่านการสัมผัสสารคัดหลั่ง เช่น ใช้ผ้าเช็ดตัวร่วมกัน เป็นต้น
การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตามแนวทางการคัดกรองของกรมควบคุมโรค 2565 และ STI management guideline 2024
แนะนำการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้มารับบริการ ดังนี้
การซักประวัติ
- ปัญหาที่มารับการตรวจ (อาการสำคัญ) และอาการร่วม เช่น อาการผิดปกติทางปัสสาวะ ช่องคลอดและทวารหนัก หรือช่องคอ ผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศและลำตัว เป็นต้น
- ประวัติทางเพศ ได้แก่ เพศของผู้มารับบริการและคู่เพศสัมพันธ์ ช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ ประวัติผ่าตัดบริเวณอวัยวะเพศ การฝังมุก ฉีดสารเพิ่มขนาด การใช้อุปกรณ์เสริมทางเพศ ประวัติการเคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ประวัติใช้ช่องทางใดบ้างในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น ปาก ทวารหนัก เป็นต้น
- ประวัติพฤติกรรมเสี่ยง มีความสำคัญ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้มารับบริการไม่มีอาการหรือมีอาการแสดงไม่ชัดเจน โดยควรซักประวัติ ดังนี้ เพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายเมื่อใด กับใคร เช่น พนักงานบริการ คู่ประจำ คู่ชั่วคราว จำนวนคู่เพศสัมพันธ์ เป็นประวัติการใช้ถุงยางอนามัย หรือถุงยางอนามัยแตก รั่ว หลุด (ช่องทางใดช่องทางหนึ่งหรือทุกช่องทาง ที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์) ประวัติให้บริการทางเพศเพื่อแลกสิ่งตอบแทน ประวัติการสัก เป็นต้น
การตรวจบริเวณศีรษะ ลำคอ
- สังเกตศีรษะ เช่น Alopecia in syphilis จะมีลักษณะเป็น moth-eaten appearance
- คลำ cervical LN
- ตรวจดูเยื่อบุตาและสารคัดหลั่ง เช่น Chlamydial or gonococcal conjunctivitis
- oral lesion เช่น oral thrush, oral hairy leukoplakia หรือ mucosal Kaposi’s sarcoma ในการติดเชื้อ HIV, รอยโรค mucosal patch ในการติดเชื้อ Syphilis และ Gonorrhea or chlamydia pharyngitis เป็นต้น
Screening test:
- สำหรับการคัดกรอง gonorrhea, chlamydia : พิจารณา Conjunctival swab or oral swab เพื่อส่งตรวจ smear ได้ในรายที่มีอาการ ในรายที่ไม่มีอาการ พิจารณาส่ง NAATS แทน เนื่องจาก low sensitivity and specificity of smear
- เทคนิคการตรวจ oral swab: ใช้ dacron/rayon swab ป้ายที่ tonsil pillars ทั้งสองข้าง และ posterior pharynx
- เทคนิคการตรวจ conjunctival swab: ใช้ dacron/rayon swab ป้ายที่ lower fornix
การตรวจท้อง
- signs of cirrhosis เช่น ascites, abdominal mass
- pelvic examination, axillary and groin node palpation
การตรวจ skin lesion
- Syphilitic rash, HIV associated lesion เช่น Pruritic papular eruption, Kaposi’s sarcoma
- injection mark
การตรวจภายใน
(Female, Transfemale with vaginoplasty และ Transmale with uterus)
Pelvic examination: คลำ inguinal LN, สังเกต Genital lesion, urethral/vaginal discharge
ในกรณีที่มีมดลูก ตรวจปากมดลูกดูลักษณะการอักเสบ,ลักษณะของ cervical discharge, คลำมดลูก ปีกมดลูก ว่ามีก้อน หรือกดเจ็บหรือไม่
Screening test: vaginal swab for NAATs gonorrhea, chlamydia, Trichomonas
ส่ง Wet smear ตรวจดูเชื้ออื่นๆ เช่น Trichomonas vaginalis หรือ พยาธิช่องคลอด, Bacterial vaginosis เป็นต้น แต่ก็จะ less sensitive เมื่อเทียบกับ NAATs, มักตรวจในกรณีที่มีอาการ
เทคนิคการเก็บสารคัดหลั่งทางช่องคลอด
- Inoculating loop หรือ dacron/rayon swab เก็บสารคัดหลั่งที่ Posterior fornix
- การตรวจ pH ช่องคลอด ซึ่งโดยธรรมชาติมีความเป็นกรด pH 3.8-4.5 หากว่ามีความเป็นด่างขึ้นอาจจะบ่งชี้การติดเชื้อบางอย่าง เช่น BV หรือ Trichomoniasis เป็นต้น
- หลักการการตรวจ pH จะตรวจจากผนังช่องคลอดแทน ไม่ควรเก็บจาก posterior fornix เนื่องจาก อาจจะมี cervical mucous ซึ่ง pH 7 มาปนได้
เทคนิคการเก็บสารคัดหลั่งจาก endocervix
- สามารถใช้ dacron/ rayon swab ใส่ไปได้ 2-3 cm หมุน 360 องศา จนครบ 5-10วินาที
- หากใช้ inoculating loop ไม่แนะนำให้หมุน
นอกจากการ screening infection แนะนำ Pap smear ในผู้ที่ยังมีปากมดลูกด้วยเช่นกัน
เทคนิคการเก็บสารคัดหลั่งจากท่อปัสสาวะ
- ให้ใช้มือซ้ายรีดท่อปัสสาวะ 3-4 ครั้ง และใช้ inoculating loop เก็บสารที่โผล่มาปลายท่อปัสสาวะ ในกรณีที่ไม่มีสารคัดหลั่ง ให้ใส่ loop ในท่อปัสสาวะ ประมาณ 1 cm ไม่แนะนำให้หมุนหรือเปลี่ยนแนว ควรแจ้งผู้รับบริการก่อนว่าอาจจะเจ็บเล็กน้อย
- ในบางรายที่ไม่ตรวจสารคัดหลั่งทางช่องคลอด สามารถตรวจคัดกรองทางปัสสาวะ โดยเก็บปัสสาวะช่วงแรกของลำปัสสาวะ เพื่อตรวจหาเชื้อ N. gonorrhea, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum และ Trichomonas vaginalis เป็นต้น ด้วยวิธี NAATS
Special considerations
กรณี LGBTQ+
Trans female ที่มีอวัยวะเพศหรือช่องคลอดดัดแปลง
-
- โดยทั่วไปมักจะพบกรณีที่ใช้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศมาดัดแปลงเป็นช่องคลอด มากกว่าใช้ลำไส้หรือเยื่อบุผนังช่องท้อง เนื่องจากผิวหนังหุ้มปลายนั้นเป็น squamous epithelial cell ซึ่งไม่ผลิตสารหล่อลื่น ทำให้ข้อควรระวังคือ การตรวจควรใช้ speculum หรือ plastic anoscope ขนาดที่เหมาะสม และควรใช้เจลหล่อลื่นเช่น KY gel การใช้ NSS lubricate ไม่เพียงพอ
เชื้อก่อโรคพบได้แตกต่างไปตามเนื้อเยื่อที่มาดัดแปลงเป็นช่องคลอดเทียม
-
- Penile inversion vaginoplasty ได้แก่ Syphilis, Herpes, Chancroid, HPV
- Colovaginoplasty or Urethral or abdominal peritoneal lining ได้แก่ Chlamydia หรือ Gonorrhea
นอกจากนี้ยังอาจพบโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับลำไส้ได้ หากใช้ intestinal graft เช่น adenocarcinoma, inflammatory bowel disease, diversion colitis, and polyps เป็นต้น
การตรวจทวารหนัก (ในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก)
วิธีการตรวจ คือ ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Sims’s position คือ ตะแคงซ้าย งอเข่าและสะโพก ใส่ anoscope โดย ใส่ทั้ง sheath และ obturator หลังจากนั้น ถอน obturator และ ป้าย rectal mucosa หมุนวน 360 องศา 3 รอบ ระวังไม่ป้ายโดนอุจจาระ หากป้ายโดนให้เปลี่ยน swab ระหว่าง off anoscope sheath ให้สำรวจแผลรอบผนังทวารหนัก
ข้อควรระวัง คือ ก่อนตรวจ ควรงด สวนล้างช่องทวารหนัก,งด SI, สอดยา หรือ ใส่เจล อย่างน้อย 1 วัน
แนวทางการตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ตามกลุ่มประชากร
แนะนำให้ตรวจคัดกรองเมื่อมีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ที่กับผู้ให้บริการทางเพศมีคู่นอนคนใหม่ หรือมีมากกว่า 1 คน ในช่วง3เดือนก่อน มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใส่ถุงยาง หรือ ถุงยางอนามัยแตก รั่ว หลุด หรือคู่เพศสัมพันธ์เป็นโรคติดต่อทางงเพศสัมพันธ์
Transgender/MSM
แนะนำตรวจคัดกรอง STI โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องทางที่ใช้มีเพศสัมพันธ์ ทุก12เดือน เช่น oral or vaginal or urethral or cervical or rectal swab เป็นต้น เพื่อคัดกรองหนองใน พยาธิในช่องคลอด clue cell เป็นต้น
แนะนำเจาะเลือด ตรวจ Treponemal test เช่น CIA, CLIA, EIA, TPPA, TPHA, rapid diagnostic test หากเคยเป็นหรือเคยตรวจพบโรคซิฟิลิสมาก่อน ให้ตรวจติดตามด้วย nontreponemal test ได้แก่ RPR, VDRL และตรวจ Anti HIV, Anti HCV ทุก12เดือน ส่วน HbsAg ให้ตรวจอย่างน้อย1 ครั้ง หากให้ผลลบแนะนำให้ตรวจหา Anti Hbs หากยังไม่มีภูมิ แนะนำให้ฉีดวัคซีน
Transgender/MSM ที่มี Anti-HIV positive แนะนำให้ตรวจถี่มากขึ้น Treponemal test ทุก6เดือน และแนะนำ Anal pap smear ปีละครั้งในกลุ่ม transgender/MSM ที่ Anti HIV positive
การตรวจมีช่วงเวลาเหมาะสมที่ต่างกัน ตามระยะการฟักตัวของเชื้อ ชนิดหรือวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แสดงดังตาราง
ดังนั้น หากมีความเสี่ยงแล้วตรวจเลยทันทีไม่พบเชื้อ อาจเป็นผลลบลวงได้ จำเป็นต้องตรวจซ้ำอีกครั้งในช่วงเวลาที่เหมาะสม ทั้งนี้ ผู้มารับบริการ ควรได้รับคำแนะนำ เรื่อง การใช้ยา PrEP หรือ PEP ที่เหมาะสม วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบี ป้องกัน HPV และการตรวจคัดกรองเป็นระยะหากยังมีความเสี่ยง
STI screening in Specific group: Transgender ตาม CDC 2021
- แนะนำการตรวจคัดกรองการติดเชื้อSTI ที่ไม่มีอาการตามช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์
- แนะนำการตรวจ HIV โดยความถี่ของการตรวจขึ้นกับความเสี่ยง
- ผู้ที่มีผลเลือด HIV positive ควรคัดกรอง STI ทุกปี ซึ่งได้แก่ Syphilis serology, HCV testing, และurogenital and extragenital NAAT for gonorrhea and chlamydia.
Self test
ในปัจจุบัน มีการจำหน่าย Self test kit ที่สามารถตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ ไม่ว่าจะเป็น HIV, HBV, Chlamydia, Trichomonas, Gonorrhea และ Herpes ซึ่งสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจได้ด้วยตนเอง การตรวจเหล่านี้เป็นการตรวจ Antigen ของเชื้อก่อโรค หรือ Antibody ต่อเชื้อนั้นๆ
ในการใช้ Test kit ผู้ใช้ควรตระหนักว่า Accuracy ของPOC test อาจจะไม่ได้ดีเท่า traditional lab และข้อจำกัดของการเก็บ specimenด้วยตนเอง หากตรวจคัดกรองพบเชื้อ ควรไปสถานพยาบาลเพื่อตรวจวินิจฉัยและรับการรักษาที่เหมาะสม
Common microscopic pictures
Wet smear:Trichomonas vaginalis flagellum with jerky movement
Wet smear: Bacterial vaginosis : Clue cel
Gram stain: N. gonorrhea : Intracellular gram neg diplococci
Tzanck smear: Herpes infection : Multinucleated giant cell
Giemsa stain: C. trachomatis : Intracellular inclusion bodies
Gram stain: H. ducreyi : School of fish
เอกสารอ้างอิง
- รสพร กิตติเยาวมาลย์, กิตติภูมิ ชินหิรัญ, ศุภโชค คงเทียน, บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2567. กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครั้งที่1, 2567.
- รสพร กิตติเยาวมาลย์, กิตติภูมิ ชินหิรัญ, ณัฐพล งามจิรธรรม, ธันยนันท์ กังวาฬพรโรจน์, บรรณาธิการ.แนวทางการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครั้งที่1, 2565.
- Kimberly A. Workowski, Laura H. Bachmann, Philip A. Chan, Christine M. Johnston, Christina A. Muzny, Ina Park, el al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention MMWR July 23, 2021. Vol. 70. No. 4
- Tucker JD, Bien CH, Peeling RW. Point-of-care testing for sexually transmitted infections: recent advances and implications for disease control. Curr Opin Infect Dis. 2013 Feb;26(1):73-9.
- Toskin I, Govender V, Blondeel K, et al Call to action for health systems integration of point-of-care testing to mitigate the transmission and burden of sexually transmitted infections Sexually Transmitted Infections 2020;96:342-347.
- Thomas, T.N., Ferrando, C.A. (2020). Construction of the Neovagina. In: Firoozi, F. (eds) Female Pelvic Surgery. Springer, Cham.
