การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด
(Family planning and contraception)

Download PDF

อุษณีย์ แสนหมี่

---

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม

การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

1. การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง)
2. การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี

Pearl index  (100 woman-years)  =     จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200 /   จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1)

วิธีการคุมกำเนิด	การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)
	Typical use	Perfect use
ถุงยางอนามัย	15	2
ยาเม็ดคุมกำเนิด	8	0.3
ยาฉีดคุมกำเนิด	0.3	0.3
ยาฝังคุมกำเนิด	0.3	0.17
การใส่ห่วงคุมกำเนิด	0.8	0.6
การทำหมันหญิง	0.4	0.4

การทำหมันหญิง
(Female sterilization)

---

การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1. หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2. หมันแห้ง  เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

1. ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง
2. ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้
3. ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1. Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 

 รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

2. Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3. Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 4. Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4

 

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1. Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2. Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3. Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 

รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

ถุงยางอนามัยชาย
(Male condom)

---

 

ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น

ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1) ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2) ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3) ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย (2)

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย

การใส่ถุงยางอนามัยชาย

• อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน
• ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้
• เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก
• กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ
• ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย 

• หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา
• ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ
• ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว
• จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

ยาเม็ดคุมกำเนิด
(Oral contraceptive pills)

---

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)
2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)
3. ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1) Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้

2) Ethinyl estradiol (2)    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น

• High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)
• Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม
• Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3) Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism (3) เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ (4)  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ (5)

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6)

progesterone derivative	19-nor-testosterone	17-a-spironolactone
Medroxyprogesterone acetate Nomegestrol acetate Cyproterone acetate Chlormadinone acetate	Norethindrone       Norethynodrel       Lynestrenol       Levonorgestrel       Desogestrel       Gestodene       Norgestimate       Dienogest	Drospirenone

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1) แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด

2) แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1. ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่
2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone
3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone
4. รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)

1. คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD)
2. คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ
3. คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
4. สตรีตั้งครรภ์
5. ผู้ป่วยโรคตับ
6. ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้
7. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น
8. ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด

• แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)
• แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

1. นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น
2. ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น
3. ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
4. ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ
5. ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น
6. ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1. คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง
2. คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
3. ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone – free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use
4. หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ
5. น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่
6. โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
7. เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)
2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
3. ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า

ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

1. โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง (9) อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)
2. Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) (10)
3. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม
   วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้
4. Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง
5. เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน (11) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน
6. Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

แผ่นแปะคุมกำเนิด
(Transdermal patch)

---

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน

แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13)

 วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก

กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

วงแหวนคุมกำเนิด
(Vaginal ring)

---

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRing เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้

 

      รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

  รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้

 

ยาฉีดคุมกำเนิด
(Injectable contraception)

---

เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา (16)
   ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน
2. Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก

2. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

• ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle
• ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1. ยับยั้งการตกไข่
2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1. ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน
2. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
3. ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต (17)
4. กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) (18) การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป)

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป

 

ยาฝังคุมกำเนิด
(Implant contraception)

---

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1) Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) (19)  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1

รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle

2) Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (20) ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray

ก.

 ข.

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
3. ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

1. ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด
2. อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น
3. ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น
4. อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น

 วิธีการฝังยาคุมกำเนิด 

กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)

ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน

 

รูปที่ 3

รูปที่ 4

จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

– กรณี Jadelle  ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)  โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป

เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

 รูปที่ 5

 รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

 รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา

– กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30 กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง

  

รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด

คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที

 

ห่วงคุมกำเนิด
(Intrauterine contraceptive device)

---

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1) ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21)  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก (22) (ดังรูปที่ 2)

รูปที่ 1

รูปที่ 2

 

2) ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1. โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม
2. ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้
3. มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ
4. เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD
5. ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

1. ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน
2. มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
3. มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ
4. มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
5. คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)

1. ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก
2. ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
3. ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด 

เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่

1. ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ
2. ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)
3. ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด
4. ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา
5. สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก
6. เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)
7. การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound
8. ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก
9. ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก
10. ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด
11. ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย

 

การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ
(Natural family planning method)

---

เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่

1. Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ

1. การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป
2. เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง
3. ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2. Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3. Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.
2. Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.
3. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.
4. Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.
5. Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.
6. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.
7. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.
8. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.
9. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.
10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.
11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.
12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.
13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.
14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.
15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.
16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.
17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.
18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.
19. Levonorgestrel–implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.
20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.
21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.
22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.
23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด

(Family planning and contraception)

อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม  

          การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

      1.            การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง)

      2.            การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

 

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

          วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี

Pearl index      =          จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200

                (100 woman-years)          จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

         

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง ⁽¹⁾

 

วิธีการคุมกำเนิด	การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)
	Typical use	Perfect use
ถุงยางอนามัย	15	2
ยาเม็ดคุมกำเนิด	8	0.3
ยาฉีดคุมกำเนิด	0.3	0.3
ยาฝังคุมกำเนิด	0.3	0.17
การใส่ห่วงคุมกำเนิด	0.8	0.6
การทำหมันหญิง	0.4	0.4

 

 

          การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1.      หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2.      หมันแห้ง     เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

1)      ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

2)      ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy)   จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้

3)      ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

 

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1.      Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 

     

รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

 

2.      Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3.      Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

 

    

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

 

    

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 

4.      Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4

 

    

 

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida

 

 

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1.      Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2.      Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3.      Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 

      

 

     รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

 

 

 

 

 

 

 

 

          ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น  

          ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1)      ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2)      ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3)      ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย ⁽²⁾

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

 

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

          ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย    

          การใส่ถุงยางอนามัยชาย

–           อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน

–           ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้

–           เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก

–           กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ

–           ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย

–           หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา

–           ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ

–           ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว

–           จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

 

 

 

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

          ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

                        1.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

                        2.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)

                        3.      ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 

1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1)      Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้

2)      Ethinyl estradiol ⁽²⁾    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น  

–           High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)

–           Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม

–           Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3)      Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism ⁽³⁾ เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ ⁽⁴⁾  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ ⁽⁵⁾

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน ⁽⁶⁾

progesterone derivative	19-nor-testosterone	17-a-spironolactone
Medroxyprogesterone acetate Nomegestrol acetate Cyproterone acetate Chlormadinone acetate	Norethindrone       Norethynodrel       Lynestrenol       Levonorgestrel       Desogestrel       Gestodene       Norgestimate       Dienogest	Drospirenone

         

            ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1)      แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด

2)      แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone

4)      รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ⁽⁷⁾

1)      คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD)

2)      คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ

3)      คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

4)      สตรีตั้งครรภ์

5)      ผู้ป่วยโรคตับ

6)      ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้

7)      ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น

8)      ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด                   

–  แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)  

–   แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่  

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) ⁽⁸⁾

          ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

1)      นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น

2)      ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

3)      ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

4)      ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ

5)      ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น

6)      ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง

2)      คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

3)      ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone – free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use

4)      หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ

5)      น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่

โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

6)      เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 

2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

3)      ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

       ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 

3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

          ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า

          ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

1)      โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง ⁽⁹⁾ อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)

2)      Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) ⁽¹⁰⁾

3)      ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม  

     วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้

4)      Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง

5)      เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน ⁽¹¹⁾ แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

6)      Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) ⁽¹²⁾ กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน     

          แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) ⁽¹³⁾

 

วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

          แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

          บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก

          กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

          กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

 

 

 

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

            อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

 

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)   

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRing^â เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน ⁽¹⁴⁾ แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน ⁽¹⁵⁾ ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

         

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ 

 

     

รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

 

                

รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 

ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา

 

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้

 

 

          เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป)

          จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

          ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1)      Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา ⁽¹⁶⁾

ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน

2)      Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก

2.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

–           ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle

–           ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ยับยั้งการตกไข่    

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

 

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน

2)      น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

3)      ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต ⁽¹⁷⁾  

4)      กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) ⁽¹⁸⁾ การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป)

 

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

          ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป 

 

 

 

 

 

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1)      Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) ⁽¹⁹⁾  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1  

                            

 

                   รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle

2)      Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี ⁽²⁰⁾ ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray

                              ก)            

                    ข)  

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน          

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก          

3)      ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น           

 

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

1)      ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด

2)      อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น     

3)      ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น

4)      อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น     

 

วิธีการฝังยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)

Guiding Mark

          ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน  

Insertion

Site

Epicondyle

Medial

                  

                        รูปที่ 3                                         รูปที่ 4

          จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

–          

โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และ

กรณี Jadelle      ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)     

                                                                                                  

                                                                                                รูปที่ 5

         

ไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

        รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

                                                                                  

                                                                                  

                                                                                            รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา   

–           กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30^° กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง  

               

               รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

          เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน

 

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด

            คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด    

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1)      ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ ⁽²¹⁾  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก ⁽²²⁾ (ดังรูปที่ 2)

 

                                  

                         รูปที่ 1                                       รูปที่ 2

 

2)      ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

 

Multiload

Mirena

Copper T

                    

 

          รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1.      โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม

2.      ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้

3.      มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ

4.      เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD

5.      ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น

 

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

1.      ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน

2.      มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

3.      มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ

4.      มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้

5.      คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

 

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด ⁽²³⁾

1.      ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก

2.      ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์

3.      ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

 

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด

            เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่ 

1.      ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ

2.      ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)

3.      ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด

4.      ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา

5.      สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก

6.      เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)

7.      การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound  

 

cervical stop

                   

   

              รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube

 

8.      ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก             

9.      ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก

10.  ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด

11.  ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

 

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย 

         

          เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน

 

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

            เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

 

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

      เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่

1.      Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ    

1)  การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป

2)      เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง

3)      ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2.      Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3.      Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

 

เอกสารอ้างอิง

1.  Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.

2.  Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.

3.  Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.

4.  Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.

5.  Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.

6.  Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.

7.  ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.

8.  Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.

9.  von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.

10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.

11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.

12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.

13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.

14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.

15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.

16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.

17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.

18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.

19. Levonorgestrel–implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.

20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.

21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.

22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.

23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

Ectopic Pregnancy
การตั้งครรภ์นอกมดลูก

---

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชที่พบได้บ่อยและอาจจะก่อให้เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตในกรณีที่มาพบแพทย์ช้าหรือไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม     การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดจากการฝังตัวของตัวอ่อนภายนอกโพรงมดลูก โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือ บริเวณท่อนำไข่โดยพบได้ร้อยละ 90  และพบได้บ่อยที่ตำแหน่ง ampullar ของท่อนำไข่¹ ตำแหน่งอื่นๆที่อาจพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ ปากมดลูก รังไข่และภายในช่องท้อง ในบทนี้จะกล่าวถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่เป็นสำคัญ

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่รวมถึงการทำหมันหญิง มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน และการตั้งครรภ์ขณะที่ใส่ห่วงอนามัยอยู่^2-4

สาเหตุส่วนใหญ่ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่บริเวณท่อนำไข่สันนิษฐานว่าเป็นผลมาจากการอักเสบของท่อนำไข่ ส่งผลให้เกิดผังพืดขึ้นจนท่อนำไข่ตีบแคบและผิดรูป ตัวอ่อนจึงไม่สามารถเคลื่อนผ่านไปได้ในเวลาที่เหมาะสม ทำให้เกิดการฝังตัวในบริเวณดังกล่าว

ภาวะอื่นๆที่อาจจะเป็นสาเหตุของการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การทำงานผิดปกติของเซลล์บุภายในท่อนำไข่ซึ่งอาจจะเกิดจากการสูบบุหรี่ ท่อนำไข่ถูกกดเบียดจากก้อนในอุ้งเชิงกรานหรือถูกบีบรัดจากผังพืดที่เกิดจากการผ่าตัดภายในอุ้งเชิงกราน และอาจจะเกิดจากความผิดปกติของตัวอ่อนเอง

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบบ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน (acute pelvic pain) เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding) และขาดประจำเดือน (amenorrhea)^5-8 อย่างไรก็ดี ประมาณร้อยละ 15 ถึง ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะไม่มีประวัติขาดประจำเดือน^{4, 7-9} สันนิษฐานว่าอาจจะเกิดความสับสนระหว่างเลือดที่ออกผิดปกติและประจำเดือน   อาการอื่นๆที่อาจจะพบได้แก่ อาการหน้ามืด วิงเวียน คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น

อาการแสดงที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่ การกดเจ็บปีกมดลูกและมีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical excitation) ซึ่งแสดงถึงการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน^7-9 การตรวจภายในพบก้อนกดเจ็บที่บริเวณปีกมดลูกพบได้เพียงร้อยละ 50 เท่านั้น⁴

อาการแสดงอื่นๆได้แก่ การตรวจพบมดลูกโตกว่าปกติ หน้ามืดวิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic changes)  ร้อยละ 10 ของผู้ป่วยจะตรวจพบว่ามีไข้ต่ำๆ^{4, 6} ในรายที่มีการแตกของถุงการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดเลือดออกภายในช่องท้องจนเกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องทั่วไป (generalized peritonitis) และความดันโลหิตต่ำ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องอาศัยอาการ อาการแสดง การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการทำอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดมาประกอบกันดังแสดงในแผนผังที่ 1

อาการที่ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอดและประวัติขาดประจำเดือน

อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ตรวจพบก้อนกดเจ็บที่ปีกมดลูกร่วมด้วย¹⁰ การตั้งครรภ์นอกมดลูกควรจะอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคในสตรีวัยเจริญพันธ์ที่มาด้วยเลือดออกในช่องท้อง

การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด

การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดเป็นการตรวจที่มีความไวและความจำเพาะของการตรวจหาก้อนเนื้อตันหรือถุงน้ำเชิงซ้อนขนาดเล็กในบริเวณปีกมดลูกสูง¹¹ จึงช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก อย่างไรก็ดี ร้อยละ15 ถึง ร้อยละ 30 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะตรวจไม่พบลักษณะผิดปกติจากการตรวจดังกล่าว¹²

ลักษณะที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ที่จำเพาะต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การตรวจตัวอ่อนมีชีวิตอยู่ภายนอกโพรงมดลูก (extrauterine live embryo) แต่ลักษณะดังกล่าวพบได้น้อย โดยส่วนใหญ่มักจะพบเป็นก้อนเชิงซ้อนที่ปีกมดลูกและแยกออกได้จากรังไข่ น้ำภายในก้อนมักจะขุ่นเนื่องจากมีเลือดออกอยู่ภายใน¹²

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจวัดค่า beta human chorionic gonodotropihin (beta-hCG) ในเลือดมีประโยชน์ทั้งในด้านการวินิจฉัยและการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าหากระดับ beta-hCG ในซีรั่มสูงกว่า 1,500-2,500 มิลลิยูนิต/มล. และตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกจากการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด ให้สงสัยว่าอาจจะเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่พบก้อนที่ปีกมดลูกร่วมด้วย²

ในรายที่ตรวจพบค่า beta-hCG อยู่ในระดับต่ำกว่า 1,500-2,500 มิลลิยูนิต/มล. ให้ตรวจซ้ำในอีก 48 ชั่วโมงต่อมาซึ่งเป็นเวลาที่ใช้ในการเพิ่มขึ้นเท่าตัว (doubling time) ของระดับ beta-hCG

• หากระดับของ beta-hCG  เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกระยะแรก
• หากระดับของ beta-hCG เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก
• หากระดับของ beta-hCG ลดลงมากกว่าร้อยละ 50 จะสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะแท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)^{6, 13-15}

อย่างไรก็ตาม ร้อยละ 15 ถึง ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะมีการเพิ่มขึ้นของระดับ beta-hCG ได้มากกว่าร้อยละ 66⁶ ดังนั้น จึงต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดแม้ว่าการเพิ่มระดับของ beta-hCG จะอยู่ในเกณฑ์ปกติจนกว่าจะพบหลักฐานที่ชัดเจนว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติ⁴

การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic laparoscopy)

เป็นวิธีที่มีความน่าเชื่อถือเนื่องจากเป็นการเข้าไปตรวจหาพยาธิสภาพโดยตรง อย่างไรก็ดี ร้อยละ 5 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะตรวจไม่พบความผิดปกติจากการส่องกล้องซึ่งอาจเป็นผลมาจากก้อนมีขนาดเล็ก⁶ ข้อเสียของการตรวจวิธีนี้ได้แก่ เป็นวิธีที่รุกล้ำและอาจจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ อีกทั้งสามารถทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมของเครื่องมือและบุคคลากรเท่านั้น

การวินิจฉัยแยกโรค

การตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจากการตั้งครรภ์ปกติระยะแรกให้ได้ ซึ่งจะต้องอาศัยทั้งอาการ อาการแสดง การตรวจร่างกายและการตรวจเพิ่มเติมดังกล่าวข้างต้น

ภาวะอื่นๆที่อยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคกับการตั้งครรภ์นอกมดลูกแก่ การแท้งที่เกิดในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การแตกหรือรั่วของถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียม การบิดของปีกมดลูก ก้อนฝีหนองที่บริเวณปีกมดลูก ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

การรักษา

การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกประกอบด้วย

1. การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ
2. การรักษาด้วยยา
3. การรักษาด้วยการผ่าตัด

1. การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

จะพิจารณาในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่มีอาการ มีค่า beta-hCG ในซีรั่มน้อยกว่า 1,000 มิลลิยูนิต/มล.และมีการลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลา 7 วัน^{16, 17}

2. การรักษาด้วยยา

ปัจจุบันมีการนำmetrotrexate มาใช้ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่มี

ภาวะแทรกซ้อน โดยสามารถบริหารยาได้ 2 รูปแบบดังสรุปในตารางที่ 1

ลำดับ	การตรวจทางห้องปฏิบัติการ	การรักษา
การบริหารยาแบบ single-dose
ก่อนการรักษา	hCG, complete blood count, liver function test, creatinine, Rh screening
วันที่ 1	hCG	MTX 50 มก.ต่อพื้นที่ผิวร่างกาย 1 ตร.ม.ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 4	hCG
วันที่ 7	hCG	hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 4 และ วันที่ 7 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 50 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้ามซ้ำ ลดลงมากกว่าร้อยละ 15 ให้ทำการตรวจติดตาม
การบริหารยาแบบ multiple-dose
ก่อนการรักษา	hCG, complete blood count, liver function test, creatinine, Rh screening
วันที่ 1	hCG	MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 2		LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 3	hCG	hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 1 และ วันที่ 3 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 4		LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 5	hCG	hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 3 และ วันที่ 5 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 6		LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 7	hCG	hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 5 และ วันที่ 7 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 8		LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม

ข้อบ่งห้ามในการใช้ metrotrexate ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก2

• มีลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีการแตกของก้อนการตั้งครรภ์ เช่น ตรวจพบเลือดออกในช่องท้องหรือ
• มีของเหลวคั่งอยู่ใน cul de sac
• ตรวจพบการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน
• ค่า beta-hCG ในซีรั่ม มากกว่า 5,000-10,000 มิลลิยูนิต/มล.
• ก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. จากการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด
• มีการทำงานของตับและไตผิดปกติ
• ไม่สามารถมาติดตามการรักษาได้

แม้ว่าการใช้ metrotrexate แบบ multiple-dose จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าแบบ single-dose แต่การใช้ metrotrexate แบบ single-dose ก็ยังคงเป็นที่นิยม เนื่องจากมีความสะดวกทั้งต่อผู้ให้บริการในด้านการบริหารยาและต่อผู้ป่วยในด้านขั้นตอนของการรับบริการ และใช้ยาในขนาดที่ต่ำทำให้น่าจะเกิดผลข้างเคียงน้อย

ปัจจัยที่สามารถทำนายถึงความล้มเหลวของการใช้ metrotrexate แบบ single-dose ได้แก่ระดับของ beta-hCG ก่อนให้ยา¹⁸ โดยพบว่า

• หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษา น้อยกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาน้อยกว่าร้อยละ 5
• หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษามีค่าระหว่าง 5,000-9,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาประมาณร้อยละ 15
• หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษาค่าระหว่าง 10,000-15,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาประมาณร้อยละ 20

ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้ metrotrexate แบบ single-dose ในผู้ป่วยที่มีระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษา น้อยกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. เนื่องจากจะเกิดความล้มเหลวของการรักษาต่ำ

ส่วนการรักษาในผู้ป่วยที่มีค่า beta-hCG ก่อนการรักษา สูงกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. แนะนำให้ใช้ metrotrexate แบบ multiple-dose²

การติดตามการรักษาภายหลังการใช้ metrotrexate

ผู้ป่วยจะต้องมารับการตรวจวัดระดับ beta-hCG ในซีรั่ม ทุก 1 สัปดาห์จนกว่าค่าที่ตรวจวัดได้จะน้อยกว่า 15 มิลลิยูนิต/มล. ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้เวลาไม่เกิน 5 สัปดาห์ภายหลังได้ยา²

ในระหว่างที่มารับการติดตามการรักษา ผู้ป่วยควรจะได้รับการประเมินถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการใช้ metrotrexate เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ไข้ ปวดท้องเนื่องจากการเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยงดรับประทานยาต้านการอักเสบชนิด NSAIDS ยาที่มีส่วนประกอบของ folic acid งดดื่มสุรา และงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะสิ้นสุดการติดตามการรักษา^{2, 6}

ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการปวดท้องน้อยภายหลังได้รับยาประมาณ 3-7 วัน โดยอาการปวดดังกล่าวมักจะหายไปได้เองภายใน 4-12 ชั่วโมง เชื่อว่าเกิดจากการแยกตัวของก้อนการตั้งครรภ์ออกจากบริเวณที่ฝังตัว (separation pain)² ดังนั้น ผู้ป่วยจะต้องได้รับคำแนะนำให้สังเกตลักษณะอาการดังกล่าว หากอาการปวดคงอยู่นานกว่า 12 ชั่วโมงหรือมีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ หรือมีความผิดปกติอื่นๆ ร่วมด้วยเช่น อาการหน้ามืด วิงเวียน ควรจะรีบกลับมาพบแพทย์ เนื่องจากอาจจะเกิดจากการแตกของก้อนการตั้งครรภ์

3. การรักษาด้วยการผ่าตัด¹⁹

การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับความพร้อมของบุคคลกร เครื่องมือผ่าตัด และสภาพของผู้ป่วย แต่การผ่าตัดผ่านกล้องจะลดโอกาสในการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดได้ การผ่าตัดรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกประกอบด้วย

• การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy ซึ่งเป็นการกรีดท่อนำไข่ที่บริเวณด้าน antemesosalpinx ยาวประมาณ 1 ซม. จากนั้นทำการคีบหรือดูดชิ้นเนื้อของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกเบา ๆ เพื่อลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อข้างเคียง แล้วทำการห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้า แผลผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่จะถูกเปิดไว้ให้เกิดการหายของแผลแบบทุติยภูมิ ซึ่งจะทำให้ลดการเกิดท่อนำไข่อุดตันภายหลังการผ่าตัดได้ ปัจจุบัน การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่และยังไม่มีการแตกของก้อน
• การผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก โดยอาจจะตัดออกเฉพาะส่วนที่มีก้อนการตั้งครรภ์ (partial or segmental salpingectomy) หรือตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกทั้งหมด (total salpingectomy) มักทำในผู้ป่วยที่ท่อนำไข่มีความผิดปกติรุนแรง ก้อนการตั้งครรภ์มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 ซม.  ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำในท่อนำไข่ข้างเดิม ผู้ป่วยที่มีการแตกของก้อนจนเกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงและผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

อย่างไรก็ดี หากผู้ป่วยมีท่อนำไข่อีกข้างอยู่ในสภาพปกติ จะไม่พบความแตกต่างภาวการณ์เจริญพันธ์ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ linear salpingostomy และ salpingectomy^{19, 20}

เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ linear salpingectomy จะมีโอกาสของการหลงเหลือเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์อยู่มากกว่าการผ่าตัดแบบ salpingectomy ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวควรได้รับการตรวจค่า beta-hCG ในซีรั่มภายหลังการผ่าตัด¹⁹

การกลับเป็นซ้ำของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่นอนเนื่องจากการกลับเป็นซ้ำของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกของแต่ละบุคคล ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ภายหลังการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกครั้งแรก ความรุนแรงของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในท่อนำไข่และอุ้งเชิงกราน

สรุป

การตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชที่พบได้บ่อยและอาจจะก่อให้เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตในกรณีที่มาพบแพทย์ช้าหรือไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม  การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องอาศัยอาการ อาการแสดง การตรวจวัดระดับ beta-hCG ในซีรั่ม และลักษณะที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดมาประกอบกัน

การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก ประกอบด้วย การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ การรักษาด้วย metrotrexate และการผ่าตัด ซึ่งมีข้องบ่งชี้ที่แตกต่างกันไป

ผู้ป่วยที่เคยเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรจะรีบมาพบแพทย์โดยเร็วหากสงสัยว่าตั้งครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ

เอกสารอ้างอิง

1. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics 2008;28:1661-71
2. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2008;90:S206-12
3. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:521-7
4. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83
5. Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK. Ectopic pregnancy–an analysis of 180 cases. J Indian Med Assoc 2007;105:308
6. Nama V, Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:443-53
7. Gonzalez FA, Waxman M. Ectopic pregnancy. A prospective study on differential diagnosis. Diagn Gynecol Obstet 1981;3:101-9
8. Brenner PF, Roy S, Mishell DR, Jr. Ectopic pregnancy. A study of 300 consecutive surgically treated cases. JAMA 1980;243:673-6
9. Kitchin JD, 3rd, Wein RM, Nunley WC, Jr., Thiagarajah S, Thornton WN, Jr. Ectopic pregnancy: current clinical trends. Am J Obstet Gynecol 1979;134:870-6
10. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999;33:283-90
11. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994;13:259-66
12. Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology 2007;245:385-97
13. Dart RG, Mitterando J, Dart LM. Rate of change of serial beta-human chorionic gonadotropin values as a predictor of ectopic pregnancy in patients with indeterminate transvaginal ultrasound findings. Ann Emerg Med 1999;34:703-10
14. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, et al. Serum human chorionic gonadotropin measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when transvaginal sonography is inconclusive. Fertil Steril 1998;70:972-81
15. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-5
16. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995;63:15-9
17. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, Lapinski RH, Ghidini A. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995;63:469-72
18. Tawfiq A, Agameya AF, Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate. Fertil Steril 2000;74:877-80
19. Agdi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009:519-27
20. Kjellberg L, Lalos A, Lalos O. Reproductive outcome after surgical treatment of ectopic pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2000;49:227-30