จัดทำโดย พญ.กิตติภัฎ ตุ้ยเต็มวงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

อุบัติการณ์^[1]

สตรีตั้งครรภ์สามารถพบก้อนบริเวณปีกมดลูก (adnexal mass) ได้ประมาณร้อยละ 0.05-2.4 และร้อยละ 1-6 ของก้อนดังกล่าวสัมพันธ์กับมะเร็ง โดยอายุเฉลี่ยที่พบคือ 32.6 ปี (อยู่ในช่วง 23-46 ปี) และส่วนใหญ่มักพบในระยะแรก ร้อยละ 59 จากสถิติพบว่ามะเร็ง รังไข่ถือเป็นมะเร็งอันดับที่ห้าที่ถูกวินิจฉัยในช่วงตั้งครรภ์ รองลงมาจากมะเร็งเต้านม มะเร็งไทรอยด์ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด Hodgkin เป็นต้น

ตารางที่ 1 แสดงอุบัติการณ์ของก้อนบริเวณปีกมดลูกที่พบในสตรีตั้งครรภ์^[2]

ชนิดของก้อนบริเวณปีกมดลูก^[1-4]

1. ก้อนบริเวณปีกมดลูกที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ (pregnancy-related maternal adnexal masses)

– Functional ovarian cysts (follicular cyst หรือ corpus luteum) ซึ่งเป็นภาวะปกติที่พบได้บ่อย ร้อยละ 70 ของ functional cysts มักพบในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และยุบไปได้เองเมื่อเข้าสู่ช่วงไตรมาสที่สอง ส่วนใหญ่มีขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตร^[5]

– Hyperreactio luteinalis เป็นภาวะที่พบถุงน้ำจาก follicle หลายใบที่มีการ luteinization (luteinized follicular cysts) มักสัมพันธ์กับภาวะที่มี hCG สูง เช่น โรคเนื้องอกของเนื้อเยื่อรกในครรภ์ ครรภ์แฝด และทารกบวมน้ำ ภาพจากอัลตราซาวนด์มีลักษณะเป็น bilateral multilocular ovarian enlargement มักพบในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์และยุบไปได้เองหลังคลอด

– Pregnancy luteomas เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์ที่มีการ luteinization ในรังไข่ ภาพจากอัลตราซาวนด์จะเป็นลักษณะ solid, vascularized bilateral ovarian masses เนื่องจากลักษณะที่เป็น solid mass ทำให้บางครั้งอาจสับสนกับมะเร็งรังไข่ที่เป็น solid mass ได้ มักพบในช่วงหลังของการตั้งครรภ์และยุบไปได้เองหลังคลอด ร้อยละ 25 ของ luteomas มักสัมพันธ์กับการเกิดลักษณะความเป็นเพศชาย (virilization) เช่น พบภาวะขนดกในสตรีตั้งครรภ์ได้ และหากมารดามีอาการดังกล่าว อาจพบลักษณะความเป็นเพศชายในทารกเพศหญิงได้ถึงร้อยละ 60-70 ทั้งนี้โอกาสเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปพบได้ค่อนข้างน้อย

– Extrauterine heterotopic pregnancy หมายถึง การตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูก (intrauterine pregnancy) และภายนอกโพรงมดลูก (extrauterine/ectopic pregnancy) ในคราวเดียวกัน โดยตำแหน่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูกอาจพบได้ที่ท่อนำไข่ รังไข่ ปากมดลูก หรือภายในช่องท้องก็ได้ พบได้ประมาณ 1 ต่อ 30,000 การตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติ^[2] และร้อยละ 0.1 ในสตรีที่ตั้งครรภ์จากกระบวนการเด็กหลอดแก้ว (in vitro fertilization)^[6]

– Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) พบเป็นลักษณะของถุงน้ำจาก follicle ของรังไข่หลายใบร่วมกับการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้น (increased capillary permeability) และอาจนำไปสู่การเกิดน้ำในช่องท้อง น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือช่องเยื่อหุ้มหัวใจ ร่วมกับการบาดเจ็บไตเฉียบพลัน และพบภาวะเลือดแข็งตัวง่าย โดยส่วนใหญ่มักเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นการตกไข่ด้วยกระบวนการเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ในการรักษาภาวะมีบุตรยาก

2. ก้อนบริเวณปีกมดลูกที่ไม่จำเพาะต่อการตั้งครรภ์ (non-pregnancy-specific maternal adnexal masses)

2.1. Benign gynecological masses

– Mature cystic teratoma (dermoid cyst)^[7] ถือเป็น benign germ cell tumor ชนิดหนึ่ง ภาพจากอัลตราซาวนด์มักเป็นลักษณะ unilocular cyst ที่มี mixed echogenicity content และมี acoustic shadow ร่วมด้วย โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก่ ก้อนบิดขั้ว ก้อนแตก หรือกีดขวางช่องทางการคลอด เป็นต้น

– Ovarian cystadenomas เกิดมาจาก surface epithelium ซึ่งชนิดที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ได้แก่ serous และ mucinous cystadenoma^[2]

– Serous cystadenomas มักเป็นถุงน้ำผนังเรียบ มีของเหลวใสอยู่ภายใน ร้อยละ 15 มักพบที่รังไข่ทั้งสองข้าง ขนาดก้อนเฉลี่ยประมาณ 5-8 เซนติเมตร^[8] ภาพจากอัลตราซาวนด์มักเป็นลักษณะ unilocular cyst, anechoic content, smooth internal walls^[9]

– Mucinous cystadenomas มักมีขนาดใหญ่ ผนังค่อนข้างบาง มักพบข้างเดียว ของเหลวภายในมีลักษณะเป็น mucin^[9]

– Endometrioma^[10,11] มักมีขนาดไม่เกิน 10 เซนติเมตร ลักษณะอัลตราซาวนด์ที่พบได้บ่อยคือ unilocular cyst with ground glass echogenicity นอกจากนี้ในสตรีตั้งครรภ์อาจพบ decidualized endometrioma ได้ ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ endometrioma เดิมภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ทำให้ endometrial stromal cells มีการขยายขนาดเพิ่มขึ้น ทำให้เกิด highly vascularized papillary projections และมีพื้นผิวค่อนข้างเรียบ ทำให้มีลักษณะคล้ายเนื้องอกชนิด borderline หรือ early-stage invasive malignancy ได้ ซึ่งมักมี highly vascularized papillary projections เช่นกัน แต่พื้นผิวมักไม่เรียบหรือมีความไม่สม่ำเสมอมากกว่า โดย papillary projections ใน decidualized endometriomas ส่วนใหญ่ ร้อยละ 85–90 จะยุบลงได้เองในช่วงหลังคลอด

– Tubal lesions^[12] ได้แก่

– Hydrosalpinx ลักษณะเป็น elongated shape ที่มี incomplete septa และของเหลวภายในมีลักษณะเป็น anechoic content

– Acute salpingitis อาจพบข้างเดียวหรือสองข้าง เป็นก้อนยาวอยู่ข้างรังไข่และอาจมีเลือดมาเลี้ยงปริมาณมาก

– Pyosalpinx ลักษณะเป็น unilocular formation ที่มี incomplete septa และผนังหนา ของเหลวภายในมีลักษณะ anechoic หรือ low-level content อาจเห็นลักษณะ cogwheel sign ในภาพตัดขวางได้ ซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบและ septum ที่บวมขึ้น

– Tubo-ovarian abscess ลักษณะเป็น unilocular หรือ multilocular ลักษณะ echogenicity ของของเหลวภายในค่อนข้างหลากหลาย

– Peritoneal pseudocysts (inclusion cysts)^[13] เกิดจากการสะสมของของเหลวในช่องท้อง (peritoneal fluid) ที่ถูกขังอยู่ภายในพังผืด มักพบในผู้ที่เคยมีประวัติผ่าตัดช่องท้อง เคยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือเป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มาก่อน โดยลักษณะภาพทางอัลตราซาวนด์ที่พบคือ unilocular หรือ multilocular cysts ที่มี septa บางและเคลื่อนไหวได้ โดยลักษณะของถุงน้ำนั้นจะแนบไปตามผนังอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะข้างเคียงโดยรอบ ของเหลวภายในก้อนจะมีลักษณะเป็น anechoic หรือ low-level echogenicity

– Para-ovarian/ para-tubal cysts^[4,14] อาจเกิดจากการโป่งพองของส่วน paramesonephric ducts ที่หลงเหลืออยู่ หรืออาจเป็น mesothelial inclusion cysts โดยถุงน้ำจาก paramesonephric ducts ที่พบบ่อยที่สุดคือ hydatid of Morgagni ซึ่งมักเป็นถุงน้ำมีขั้วและห้อยจาก fimbria ภาพอัลตราซาวนด์มักมีลักษณะเป็น thin-walled unilocular anechoic masses ขนาดมักน้อยกว่า 5 เซนติเมตร อยู่ชิดรังไข่แต่สามารถแยกออกจากรังไข่ได้ชัดเจน ร้อยละ 30 อาจพบลักษณะ papillary projections ร่วมด้วยได้ โดยเมื่อกดหรือดันบริเวณปีกมดลูกด้วยหัวตรวจทางช่องคลอด (split sign) สามารถสังเกตการเคลื่อนไหวของถุงน้ำไปในทิศทางตรงข้ามกับรังไข่ได้

– Uterine fibroids (leiomyoma)^[15] เป็นก้อนชนิด solid ในอุ้งเชิงกรานที่พบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ลักษณะภาพอัลตราซาวนด์ที่พบคือ hypoechoic solid masses with posterior acoustic shadowing โดยหากเป็น pedunculated subserous myoma (FIGO type 7) อาจสับสนกับก้อนบริเวณรังไข่ได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถเห็น vascular pedicle ที่มีต้นกำเนิดจากมดลูกได้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ในสตรีตั้งครรภ์อาจพบลักษณะ red degeneration ของ myoma ซึ่งเกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงก้อนไม่เพียงพอจนเกิดภาวะขาดเลือดและมีเลือดออกหรือมีเลือดคั่งภายในก้อน (hemorrhagic infarction) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องเฉียบพลันและกดเจ็บบริเวณมดลูกได้

2.2. Malignant gynecological masses^[1,16]

– มะเร็งรังไข่ที่ได้รับการวินิจฉัยในระหว่างตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่มักอยู่ในระยะเริ่มต้น และมีพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างดี ลักษณะอัลตราซาวนด์โดยทั่วไปคล้ายกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์

– Epithelial ovarian tumors ร้อยละ 50 ของ epithelial ovarian tumors ที่พบคือกลุ่ม borderline ovarian tumors และอีกร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม invasive

– Borderline ovarian tumors (BOT) ชนิดที่พบบ่อย ได้แก่ serous และ mucinous โดย serous BOT มักมีลักษณะเป็น cystic mass ที่มี papillary projections ซึ่งอาจพบการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นภายใน pedicle ส่วน mucinous BOT มักมีลักษณะเป็น muiticystic mass ที่มี septa อยู่ภายใน

– Epithelial ovarian cancer มักพบลักษณะเป็น irregular solid nodules, thickened and irregular septa หรือพบเป็น solid-cystic masses นอกจากนี้อาจพบน้ำในช่องท้อง รอยโรคฝังตัวที่เยื่อบุช่องท้อง หรือต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานโตได้อีกด้วย

– Germ cell tumors เป็นมะเร็งรังไข่ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ ร้อยละ 75 เป็นกลุ่ม dysgerminoma มักพบในช่วงอายุ 20-30 ปี ส่วนใหญ่ของมะเร็งชนิด germ cell มักเป็นข้างเดียว ยกเว้น dysgerminoma ที่อาจพบสองข้างได้ ร้อยละ 10-15

– Sex-cord stromal tumors ร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม granulosa cell tumors ร้อยละ 33 เป็นชนิด Sertoli-Leydig cell tumors ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียว และร้อยละ 10-15 สามารถผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนได้ ส่งผลให้มารดามีลักษณะ virilization ถึงแม้ว่า sex-cord stromal tumors บางชนิดก็สามารถผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนได้ แต่อาการอาจถูกบดบังด้วยการที่ร่างกายมีระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงอยู่แล้วจากการตั้งครรภ์

– Metastatic ovarian tumors^[17] พบได้ค่อนข้างน้อย ซึ่งแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น อาทิเช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งกระเพาะอาหาร และมะเร็งลำไส้ เป็นต้น โดยก้อนมักมีลักษณะเป็น solid mass และมักเป็นสองข้าง

อาการแสดง^[1]

– ในอดีตก่อนมีการใช้อัลตราซาวนด์อย่างแพร่หลาย สตรีตั้งครรภ์จำนวนมากไม่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีก้อนบริเวณปีกมดลูกมาก่อน มักตรวจพบระหว่างการผ่าตัดคลอด หรือภายหลังคลอดเมื่อเริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันก้อนบริเวณปีกมดลูกส่วนใหญ่ตรวจพบโดยบังเอิญจากอัลตราซาวนด์ในช่วงไตรมาสแรก โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงมาก่อน

– อาการแสดงอื่นที่อาจพบได้ ได้แก่

– อาการที่ไม่จำเพาะเจาะจง เช่น ปวดท้อง ปวดหลัง ท้องผูก ท้องโตขึ้น หรือมีอาการแสดงของระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป จึงอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้

– คลำได้ก้อนจากการตรวจหน้าท้องหรือตรวจภายใน หรือบางรายอาจตรวจภายในพบ adnexal mass, posterior cul-de-sac mass หรือ nodularity เป็นต้น

– ปวดท้องเฉียบพลัน จากการที่ตัวก้อนเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น มีการบิดขั้ว รั่ว หรือแตก เป็นต้น

– ตรวจพบผลเลือดผิดปกติจากการตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์เบื้องต้น เช่น ในรายที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell อาจสัมพันธ์กับค่า AFP ที่สูง

การวินิจฉัย^[1,18]

การวินิจฉัยโรคที่แท้จริง (definite diagnosis) คือ การตัดตัวก้อนบริเวณปีกมดลูกมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยการอ่านผลทางพยาธิวิทยานั้น พยาธิแพทย์ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากภาพทางพยาธิวิทยาของ low malignant potential จากรังไข่ในสตรีที่ตั้งครรภ์ อาจมีความคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ได้ อย่างไรก็ตาม ก้อนบริเวณปีกมดลูกบางชนิด เช่น corpus luteum, endometrioma, mature teratoma มีลักษณะภาพทางอัลตราซาวนด์ที่ค่อนข้างจำเพาะ ทำให้เราสามารถทราบวินิจฉัยเบื้องต้นได้จากอัลตราซาวนด์ แม้ไม่ได้ทำการผ่าตัด

1. การส่งตรวจทางรังสีวิทยา^[18]

การตรวจวินิจฉัยโรคด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงบริเวณอุ้งเชิงกราน (Pelvic ultrasound)

– แนะนำเป็นวิธีแรก เนื่องจากมีความแม่นยำค่อนข้างสูง ราคาถูก และสามารถเข้าถึงได้ง่าย

– ลักษณะภาพทางอัลตราซาวนด์ที่สันนิษฐานว่าเป็น malignancy ได้แก่ ขนาดก้อนใหญ่กว่า 10 เซนติเมตร, ก้อนโตเร็วมากกว่า 0.35 เซนติเมตรต่อสัปดาห์, พบก้อนที่รังไข่ทั้งสองข้าง, พบ solid areas, multiloculated masses, gross internal septa, papillary projections, increased vasculature, พบ free abdominal-pelvic fluid หรือ ascites^[19,20]

– ปัจจุบันมีการพัฒนา ultrasound scoring systems หลายรูปแบบ เพื่อช่วยประเมินลักษณะก้อนในอุ้งเชิงกราน โดยเดิมใช้เป็นหลักในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ เช่น Sassone score, Lerner score, IOTA Simple Rules และ IOTA ADNEX model อย่างไรก็ตาม ในสตรีตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อสรุปหรือคำแนะนำที่ชัดเจนว่าระบบใดมีความแม่นยำที่สุด เนื่องจากข้อมูลการศึกษายังมีจำกัดในประชากรกลุ่มนี้^[2]

การตรวจวินิจฉัยโรคด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าบริเวณอุ้งเชิงกราน (MRI)

– พิจารณาทำในกรณีที่ทำอัลตราซาวนด์แล้วยังไม่ทราบผลวินิจฉัยที่แน่ชัด อาจพิจารณาส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปราศจาก Gadoliniumเพิ่มเติม (MRI without Gadolinium) เนื่องจากหากใช้ Gadolinium ซึ่งถือเป็นสารเคมีที่ละลายน้ำ สามารถผ่านรกและเข้าสู่น้ำคร่ำได้^[21] จึงแนะนำให้ตรวจแบบ diffusion weighted imaging แทน

– ข้อดีของการทำ MRI คือ ช่วยประเมินลักษณะเนื้อเยื่อของก้อนได้ละเอียดขึ้น โดยเฉพาะในรายที่ต้องการแยกความแตกต่างระหว่างเนื้องอกมดลูก (pedunculated หรือ degenerative myoma) และเนื้องอกรังไข่ ซึ่งมีประโยชน์ต่อการวางแผนการดูแล เช่น การพิจารณาติดตามอาการและเลื่อนการรักษาไปหลังคลอดในรายที่สันนิษฐานว่าไม่ใช่เนื้อมะเร็ง

การตรวจวินิจฉัยโรคด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan)

– ควรหลีกเลี่ยงการทำ CT scan ในสตรีตั้งครรภ์ แม้ว่าปริมาณรังสีที่ฉายบริเวณอุ้งเชิงกรานจะอยู่ที่ 0.035 Gy ซึ่งน้อยกว่าปริมาณที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ (น้อยกว่า 0.05 Gy) แม้ว่าจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง การพัฒนาของอวัยวะที่ผิดปกติแต่กำเนิด ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า และการตายของทารกในครรภ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาพบว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งในวัยเด็ก อีกทั้งการได้รับสารทึบรังสีจากการทำ CT scan จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการที่ต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์ถูกกดการทำงานชั่วคราว

– การทำ fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT อาจมีประโยชน์สำหรับการประเมินการแพร่กระจายของตัวโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะข้างเคียง แต่อย่างไรก็ตามปัจจุบันยังไม่ได้แนะนำให้ตรวจเป็นมาตรฐานในสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากการทำ diffusion-weighted imaging MRI มีประสิทธิภาพเทียบเท่าและมีความปลอดภัยที่สูงกว่า แต่หากมีความจำเป็นต้องทำ FDG PET/CT แนะนำให้ใช้ปริมาณรังสีในขนาดที่ต่ำลงและเพิ่มระยะเวลาการถ่ายภาพให้นานขึ้น นอกจากนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากขึ้น และปัสสาวะบ่อยขึ้น หรือพิจารณาใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ในบางกรณี เพื่อลดการได้รับรังสีของทารกในครรภ์^[22]

การถ่ายภาพเอกซเรย์ปอดก่อนผ่าตัด (CXR)^[23]

– ไม่แนะนำให้ตรวจ CXR ก่อนผ่าตัดในผู้ป่วยทุกราย ควรพิจารณาทำเฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น สงสัยพยาธิสภาพที่ปอดหรือมีโรคระบบทางเดินหายใจอยู่เดิม ระหว่างการตรวจควรใช้ abdominal shield เพื่อช่วยลดการได้รับรังสีของทารกในครรภ์ ทั้งนี้ปริมาณรังสีจาก CXR โดยทั่วไปอยู่ในระดับต่ำมากเมื่อเทียบกับเกณฑ์ที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์

2. Tumor markers^[1,18]

– แม้ว่าการตรวจ serum tumor markers มักถูกนำมาใช้ประกอบการประเมินผู้ป่วยที่มีก้อนรังไข่เพื่อวางแผนการผ่าตัดในสตรีทั่วไป แต่ในสตรีตั้งครรภ์ไม่ได้แนะนำให้ตรวจเป็นมาตรฐาน เนื่องจาก oncofetal antigens เช่น AFP, hCG, CEA, CA-125 มีความเกี่ยวข้องกับกระบวนการพัฒนาของทารกในครรภ์ ทำให้ค่าที่ตรวจพบอาจสูงกว่าปกติหรือแปรผันตามอายุครรภ์ อีกทั้งอาจเปลี่ยนแปลงได้จากภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมหรือความผิดปกติของทารก เช่น preeclampsia, Down syndrome, neural tube defect ส่งผลให้การแปลผลมีข้อจำกัด^[24]

– CA-125 ถูกผลิตได้จากเนื้อเยื่อหลายชนิดรวมถึงเยื่อบุโพรงมดลูก และมักสูงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด^[24] โดยอาจยังมีประโยชน์ในช่วงอายุครรภ์ 15 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด เนื่องจากระยะนี้หากพบ CA-125 สูงมักไม่ได้เป็นผลมาจากการตั้งครรภ์ หากค่า CA-125 อยู่ในช่วง 1,000-10,000 U/mL จะนึกถึง epithelial ovarian cancer แต่หากค่าอยู่ในช่วง 75-150 U/mL อาจเป็นผลมาจากการตั้งครรภ์ หรือเป็นเนื้องอกรังไข่กลุ่มที่ไม่ได้ผลิต CA-125

– Alpha-fetoprotein (AFP) มีค่าสูงขึ้นช่วงอายุครรภ์ 14-32 สัปดาห์ เนื่องจาก AFP ถูกผลิตจากถุงไข่แดง ตับ และระบบทางเดินอาหารของทารกในครรภ์ โดย AFP ถูกใช้เป็นส่วนหนึ่งในการคัดกรองภาวะดาวน์ซินโดรม และทารกที่มีความผิดปกติของท่อประสาท หากพบค่า AFP มีค่าสูงมากผิดปกติโดยไม่มีหลักฐานสนับสนุนความผิดปกติของทารก มักสัมพันธ์กับ germ cell tumors เช่น endodermal sinus tumor, embryonal carcinoma และ mixed tumor เป็นต้น^[25]

– Lactate dehydrogenase (LDH) หากพบว่ามีค่าสูงมักสัมพันธ์กับ dysgerminoma ส่วนในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปจะมีค่า LDH อยู่ในเกณฑ์ปกติ อาจพบค่าสูงได้ในรายที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ

– Inhibin B และ anti-Müllerian hormone (AMH) ไม่ได้เพิ่มสูงขึ้นจากการตั้งครรภ์ หากพบว่ามีค่าสูงมักสัมพันธ์กับ granulosa cell tumor

– Beta-human chorionic gonadotropin (B-hCG) หากพบว่ามีค่าสูงมักสัมพันธ์กับ choriocarcinoma แต่ในสตรีตั้งครรภ์ก็สามารถพบ hCG มีค่าสูงขึ้นได้ตลอดการตั้งครรภ์เช่นกัน

– Human epididymis protein 4 (HE4) ไม่ได้เพิ่มสูงขึ้นจากการตั้งครรภ์ ดังนั้นจึงถูกนำมาใช้ประโยชน์ในการติดตามการตอบสนองต่อการรักษา หรือการกลับมาเป็นซ้ำของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่

แนวทางการดูแลรักษา^[26]

การเลือกแนวทางการรักษาก้อนบริเวณปีกมดลูกระหว่างตั้งครรภ์เป็นประเด็นที่ต้องพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์อย่างรอบคอบ เนื่องจากหลักฐานเชิงประจักษ์ยังจำกัดและส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง จึงควรตัดสินใจโดยทีม สหสาขาวิชาชีพ การผ่าตัดระหว่างตั้งครรภ์มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นทั้งระหว่างและหลังผ่าตัด ดังนั้นหากประเมินตัวก้อนแล้วพบว่าความเป็นไปได้ของมะเร็งต่ำ อาจพิจารณาเลื่อนการผ่าตัด เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่ไม่จำเป็น อย่างไรก็ตามการเฝ้าสังเกตต้องคำนึงถึงโอกาสเป็นมะเร็งและภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อนที่อาจต้องผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น การบิดขั้ว การแตก หรือการกีดขวางการคลอดร่วมด้วย

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาก้อนบริเวณปีกมดลูกที่พบในสตรีตั้งครรภ์^[2]

1. การรักษาแบบอนุรักษ์^[26]

– พิจารณาทำในรายที่ก้อนขนาดไม่ใหญ่ และลักษณะที่พบจากอัลตราซาวนด์ไม่พบลักษณะสงสัยมะเร็ง โดยสามารถติดตามอัลตราซาวนด์เป็นระยะได้ โดยก้อนส่วนใหญ่มีแนวโน้มยุบได้เองในช่วงปลายการตั้งครรภ์หรือช่วงหลังคลอด

– หากตรวจพบก้อนในไตรมาสแรก ควรประเมินซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 18–22 สัปดาห์ หากตรวจพบก้อนในไตรมาสที่สอง ควรติดตามประเมินซ้ำที่อายุครรภ์ 32–36 สัปดาห์ และหากพบในไตรมาสสุดท้าย สามารถพิจารณาจัดการในระหว่างการผ่าตัดคลอด (หากมีข้อบ่งชี้ต้องผ่าตัดคลอด) หรือดำเนินการหลังคลอด 6 สัปดาห์

2. การรักษาโดยการผ่าตัด^[2]

พิจารณาทำในรายที่

– มีอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อน เช่น ก้อนบิดขั้ว หรือแตกรั่ว

– รายที่ไม่มีอาการแสดง แต่ยังคงตรวจพบตัวก้อนอยู่แม้เข้าสู่ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ โดยก้อนมีขนาดมากกว่า 10 เซนติเมตร หรือในรายที่สันนิษฐานว่าเป็นก้อนเนื้อร้ายจากลักษณะที่พบจากอัลตราซาวนด์ ได้แก่ solid content, papillary area หรือ septate เป็นต้น^[27]

ระยะเวลาที่เหมาะสำหรับการผ่าตัด^[1]

– ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการผ่าตัด คือ ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ (ช่วงอายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์)^[4]

เนื่องจาก – ในช่วงอายุครรภ์นี้ functional cysts ส่วนใหญ่จะสามารถยุบไปได้เอง

– ระยะที่ตัวอ่อนสร้างอวัยวะ (organogenesis) เสร็จสิ้นแล้ว ทำให้ความเสี่ยงที่ยาหรือสารที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหรือการดมยาสลบจะก่อความพิการแต่กำเนิดจากยา (drug-induced teratogenesis) ลดลง

– แหล่งสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อพยุงการตั้งครรภ์ จะเปลี่ยนจาก corpus luteum ไปเป็นรก ดังนั้นการผ่าตัดที่กระทบต่อรังไข่ (รวมถึง oophorectomy) มีโอกาสส่งผลต่อการแท้งน้อยลง เมื่อเทียบกับระยะแรกของการตั้งครรภ์

– ช่วงอายุครรภ์นี้จะพ้นช่วงที่มีความเสี่ยงแท้งเองตามธรรมชาติสูง ซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมหรือการพัฒนาของทารกในระยะแรกของการตั้งครรภ์

– ในกรณีที่ตรวจพบก้อนในไตรมาสที่สามและประเมินแล้วว่าก้อนมีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ โดยทั่วไปอาจพิจารณาเลื่อนการผ่าตัดไปหลังคลอด หรือรอจนทารกมีความสมบูรณ์เพียงพอ (fetal maturity) เนื่องจากการผ่าตัดในช่วงอายุครรภ์มากมีโอกาสกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ นอกจากนี้เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น มดลูกและทารกมีขนาดใหญ่ขึ้น ส่งผลให้การเข้าถึงและทัศนวิสัยของบริเวณผ่าตัดลดลง ทำให้ทำหัตถการได้ยากขึ้น และอาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

– จำเป็นต้องผ่าตัดแบบวางแผน (elective surgery) เนื่องจากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่ามีความปลอดภัยมากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน โดยพบว่าการผ่าตัดฉุกเฉินเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรที่สูงกว่า (5% เทียบกับ 1%) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มากกว่า (12% เทียบกับ 4%)^[28]

ช่องทางการผ่าตัด (Route of surgery)^[18]

การตัดสินใจเลือกช่องทางการผ่าตัด ขึ้นกับหลายปัจจัย ได้แก่ ขนาดของตัวก้อน ลักษณะของตัวก้อน การแพร่กระจายของตัวโรค อายุครรภ์ ความต้องการของผู้ป่วย และประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัด เป็นต้น

1. การผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscopic surgery) พิจารณาทำในรายที่สันนิษฐานว่าตัวก้อนบริเวณปีกมดลูกไม่ใช่มะเร็ง (benign)

– ข้อดี : เสียเลือดน้อยกว่า ขณะผ่าตัดมีการขยับมดลูกน้อยกว่า อาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า ฟื้นตัวได้เร็ว ลดความเสี่ยงการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า และความเสี่ยงการเกิดแผลติดเชื้อต่ำกว่า

– ข้อเสีย : ขณะผ่าตัดมีการใส่แก๊สเข้าไปในช่องท้อง ส่งผลให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดบริเวณรกลดลง และอาจส่งผลให้ทารกมีภาวะเลือดเป็นกรดได้ (fetal acidosis) นอกจากนี้ในรายที่มีการใช้ Veress needle หรือขณะใส่ trocar มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อมดลูก เกิดมดลูกทะลุ ส่งผลให้มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด หรือคลอดก่อนกำหนดได้

2. การผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง (Laparotomy) พิจารณาทำในรายที่สันนิษฐานว่าตัวก้อนบริเวณปีกมดลูกคล้ายมะเร็ง (malignancy)

– ข้อดี : มีทัศนวิสัยของบริเวณผ่าตัดที่กว้างกว่า สามารถประเมินต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานจากการคลำได้ และไม่มีการใช้แก๊สขณะผ่าตัด

– ข้อเสีย : มีโอกาสเสียเลือดมากกว่า มีอาการปวดหลังผ่าตัดที่มากกว่า ฟื้นตัวนาน และมีระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่ยาวนานกว่า

ข้อพิจารณาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการผ่าตัด^[1]

1. การลงแผลผ่าตัด

– แนะนำให้ลงแผลเป็น vertical midline skin incision เนื่องจากให้ทัศนวิสัยกว้าง เข้าถึงอุ้งเชิงกรานและช่องท้องส่วนบนได้ดี และช่วยลดความจำเป็นในการขยับหรือโยกมดลูกระหว่างผ่าตัด

2. กรณีก้อนมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูง (malignancy)

– พิจารณาผ่าตัดปีกมดลูกข้างที่มีรอยโรคออก และทำการเก็บน้ำภายในช่องท้องเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (peritoneal washing)

– พิจารณา biopsy รังไข่ฝั่งตรงข้ามกับที่มีรอยโรค เฉพาะในกรณีที่สันนิษฐานว่ามีรอยโรคที่ผิดปกติ

3. กรณีก้อนมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งต่ำ (benign)

– ในรายที่คาดว่าเป็น benign ovarian cysts เช่น corpus luteum, dermoid cyst, serous หรือ mucinous cystadenoma อาจพิจารณาทำเป็น ovarian cystectomy ก่อน แต่หากภายในก้อนมีส่วนประกอบเป็นของแข็ง ผิวก้อนมีลักษณะขรุขระ หรือตรวจพบน้ำในช่องท้อง สันนิษฐานว่าเป็น malignancy สามารถพิจารณาตัดปีกมดลูกข้างนั้น เพื่อส่ง frozen section ได้

4. กรณีที่ผ่าตัดเอา corpus luteum ออก^[4]

– ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ จำเป็นต้องมีการให้โปรเจสเตอโรนเสริม เนื่องจาก corpus luteum มีหน้าที่หลักในการผลิตฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ช่วงพยุงการตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไปได้ โดยขนาดของโปรเจสเตอโรนที่แนะนำ ได้แก่

1. micronized progesterone ขนาด 200 หรือ 300 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง โดยให้เสริมจนถึงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

2. 8% progesterone vaginal gel (Crinone) 1 applicator ทาช่องคลอดวันละครั้ง ร่วมกับการรับประทาน micronized progesterone ขนาด 100 หรือ 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง โดยให้เสริมจนถึงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

3. 17-hydroxyprogesterone caproate ขนาด 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ โดยหากตัด corpus luteum ออกในช่วงอายุครรภ์ 8-10 สัปดาห์ ให้ฉีดเพียงหนึ่งครั้งทันทีหลังผ่าตัด แต่หากตัด corpus luteum ในช่วงอายุครรภ์ 6–8 สัปดาห์ ให้ฉีดทันทีหลังผ่าตัด และให้เพิ่มเติมอีก 2 ครั้ง ที่ 1 และ 2 สัปดาห์หลังการให้ครั้งแรก

– หลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้โปรเจสเตอโรนเสริม เนื่องจากบทบาทการสร้างโปรเจสเตอโรนจาก corpus luteum ลดลง และรกกลายเป็นแหล่งผลิตหลัก

5. กรณีผ่าตัดคลอด

– หากสงสัยว่าก้อนบริเวณปีกมดลูกเป็นเนื้อร้ายระหว่างผ่าตัดคลอด ให้พิจาณาตัดตัวก้อนออก แล้วส่งตรวจ frozen section

– กรณีที่บังเอิญพบก้อนระหว่างผ่าตัดคลอด และผล frozen section ยืนยันว่าเป็นมะเร็ง ควรพิจารณาทำ salpingo-oophorectomy ข้างที่เป็นรอยโรค และส่งต่อ/ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวช เพื่อวางแผนการรักษาต่อเนื่องหลังคลอด รวมถึงการพิจารณา staging เพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้

– กรณีที่ทราบว่ามีก้อนบริเวณปีกมดลูกมาก่อนตั้งแต่ในระยะฝากครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการพูดคุยถึงแผนการรักษาล่วงหน้า หากตัวก้อนมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูง ขณะผ่าตัดคลอดควรลงแผล midline incision และควรมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวชร่วมประเมินขณะผ่าตัดคลอด หากทำการผ่าตัดคลอดเรียบร้อย ควรตัดตัวก้อนออก แล้วส่งตรวจ frozen section หากผลเป็นมะเร็ง ให้พิจารณาทำ complete surgical staging ต่อ

ตารางที่ 2 แสดงแนวทางปฏิบัติที่แนะนำสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องในสตรีตั้งครรภ์^[2]

ประเด็นพิจารณา	แนวทางปฏิบัติที่แนะนำ	องค์กรที่แนะนำ*
การเตรียมการ ก่อนผ่าตัด	การผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน (non-urgent surgery) ควรเลื่อนออกไปในระยะหลังคลอด	ACOG, BSGE
	การตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นเหตุให้เลื่อนการผ่าตัดฉุกเฉิน
	ควรทำการผ่าตัดในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมทั้งด้านสูติกรรม ทารกแรกเกิด และกุมารเวชกรรม
	สามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้อย่างปลอดภัยในทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์	SAGES
	ควรให้วิสัญญีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญด้านสูติกรรมเข้ามามีส่วนร่วมตั้งแต่ระยะเริ่มต้น โดยทำการทบทวนและประเมินก่อนผ่าตัดเกี่ยวกับลักษณะเฉพาะที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์และโรคร่วมของผู้ป่วย	BSGE
	หากขาดผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัดส่องกล้องในสตรีตั้งครรภ์ การผ่าตัดแบบเปิดทางหน้าท้อง ถือว่ายอมรับได้
การระงับความรู้สึก	ไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ายาที่ใช้ดมยาสลบมาตรฐานในขนาดมาตรฐานก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิด	ACOG, BSGE
	เมื่อใช้ในขนาดมาตรฐาน การได้รับยาสลบของมารดาไม่มีผลต่อการพัฒนาสมองของทารกในครรภ์	ACOG
การจัดท่าผู้ป่วย	หลังพ้นไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แนะนำให้จัดท่าผู้ป่วยเป็นท่านอนตะแคงซ้าย (left lateral decubitus) หรือท่านอนตะแคงซ้ายบางส่วน (partial left lateral decubitus)	SAGES
การกำหนด ตำแหน่งพอร์ต	การเข้าถึงช่องท้องในระยะแรก สามารถทำได้อย่างปลอดภัยด้วยวิธีเปิดแบบ Hasson (open technique), การใช้ Veress needle, หรือเทคนิค optical trocar แต่ต้องคำนึงถึงระดับยอดมดลูกร่วมด้วย	SAGES
	ควรประเมินขนาดมดลูกด้วยการคลำหรืออัลตราซาวนด์	BSGE
	ข้อดีของการเปิดช่องท้องแบบ Hasson (open technique) ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อมดลูก หรือการแตก/รั่วของถุงน้ำรังไข่
	ตำแหน่ง primary port ได้แก่ umbilical, supra‑umbilical หรือ Palmer’s point ควรเลือกตามขนาดมดลูก ตำแหน่งของพยาธิสภาพ และประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด
	การวาง secondary port ด้านเดียวกับรอยโรค อาจช่วยหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการสอด/ใช้อุปกรณ์ผ่าตัดข้ามมดลูกที่ตั้งครรภ์ได้
ความดันลม ในช่องท้อง	ความดันของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เหมาะสม (CO₂ insufflation) ควรอยู่ในช่วง 10–15 มิลลิเมตรปรอท อย่างไรก็ตามควรมีการปรับตามสรีรวิทยาของผู้ป่วย	SAGES
	ความดันเริ่มต้นสำหรับช่วงใส่พอร์ต ควรอยู่ในช่วง 20–25 มิลลิเมตรปรอท แต่ความดันระหว่างผ่าตัด ไม่ควรเกิน 12 มิลลิเมตรปรอท	BSGE
	การสร้าง pneumoperitoneum และการปรับเปลี่ยนท่าของมารดา ควรทำอย่างค่อยเป็นค่อยไป
การติดตาม CO₂ ระหว่างผ่าตัด	ควรตรวจติดตามค่า CO₂ ระหว่างผ่าตัดด้วยเครื่อง capnography	SAGES
	ควรใช้เครื่อง capnography และควรหลีกเลี่ยงภาวะ CO₂ ในเลือดของมารดาต่ำหรือสูงเกินไป	BSGE
การเลือกกล้องสำหรับผ่าตัด	สามารถเลือกใช้ laparoscope ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร และ 10 มิลลิเมตรได้อย่างเหมาะสม โดยการใช้กล้องมุมมอง 30 องศา อาจเป็นประโยชน์ในการผ่าตัดมากขึ้น	BSGE
แหล่งจ่ายพลังงาน	การใช้แหล่งจ่ายพลังงานชนิด ultrasonic, bipolar และ monopolar สำหรับการผ่าตัดส่องกล้องในสตรีตั้งครรภ์ถือว่ามีความปลอดภัย	BSGE
การติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารก	การติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารกอาจช่วยในการจัดท่ามารดาและการดูแลระบบหัวใจและการหายใจ และอาจมีผลต่อการตัดสินใจให้คลอดของทารกในครรภ์	ACOG
	สำหรับทารกที่ถึงเกณฑ์อยู่รอดได้ (viable fetus) ควรทำการติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารกพร้อมกับการติดตามการหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังผ่าตัด
	สำหรับทารกที่ยังไม่ถึงเกณฑ์อยู่รอดได้ (previable fetus) การตรวจพบอัตราการเต้นหัวใจทารกด้วย Doppler ก่อนและหลังผ่าตัดถือว่าเพียงพอ
	อาจพิจารณาติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารกระหว่างผ่าตัดเมื่อทารกถึงเกณฑ์อยู่รอดได้ และอาจมีการพิจารณาการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
	แนะนำให้ติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารกก่อนและหลังผ่าตัดเมื่ออายุครรภ์เกินเกณฑ์อยู่รอดได้ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำการติดตามอัตราการเต้นหัวใจทารกระหว่างผ่าตัด	BSGE, SAGES
ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก	ก่อนทำการผ่าตัด ไม่แนะนำการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (routine prophylactic use)	BSGE, SAGES
การให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอด	ควรพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยที่มีทารกอยู่ในช่วงอายุครรภ์ที่คลอดก่อนกำหนดแต่มีโอกาสรอดได้ (viable premature gestational ages)	ACOG, BSGE
Anti‑D immunoglobulin	ก่อนการผ่าตัด ไม่จำเป็นต้องให้ anti‑D immunoglobulin เพื่อการป้องกัน	BSGE
ยาปฏิชีวนะ	ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ ยกเว้นในกรณีที่สันนิษฐานว่ามีการติดเชื้อ	BSGE
การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ	ควรคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณหลอดเลือดดำ และให้การป้องกันในระหว่างผ่าตัดที่เหมาะสม	ACOG
	ควรพิจารณาการป้องกันด้วยยา โดยใช้ low‑molecular‑weight heparin	BSGE
	แนะนำให้ใช้ sequential compression devices ระหว่างและหลังผ่าตัด และส่งเสริมให้ลุกเดินจากเตียงโดยเร็วหลังผ่าตัด	SAGES

*ACOG^[29] (American College of Obstetricians and Gynecologists), BSGE^[30] (British Society for Gynaecological Endoscopy), SAGES^[31] (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)

แนวทางการรักษาในกรณีที่เป็นมะเร็งรังไข่^[23,26]

1. Borderline ovarian tumors (BOT)

– การทำ cystectomy หรือ adnexectomy ระหว่างตั้งครรภ์ ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน

– แนะนำให้พิจารณาทำ complete surgical staging หลังคลอด ตามความเหมาะสม

2. Epithelial ovarian cancer (EOC)

2.1. Early stage (FIGO I–II)

– แนะนำให้ทำ surgical staging ระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งรวมถึง unilateral adnexectomy, infracolic omentectomy, appendectomy, peritoneal cytology, peritoneal biopsies และ lymph node dissection

– อย่างไรก็ตาม การทำ surgical staging อาจมีข้อจำกัดเมื่อมดลูกโต ทำให้ประเมิน pelvic peritoneum และ pouch of Douglas ได้ไม่ครบถ้วน หากประเมินไม่ครบ ควรวางแผน restaging อีกครั้งหลังคลอด

– Low risk (stage IA-IB, grade 1-2) รักษาโดยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

– High risk (stage IC-IIA, grade 3 endometrioid, high grade serous, carcinosarcoma) ควรได้รับ adjuvant chemotherapy หลังผ่าตัด เพื่อช่วยลดการกลับเป็นซ้ำและเพิ่มอัตรารอดชีวิตที่ห้าปี

2.2. Advanced stage (FIGO III–IV)

– หากวินิจฉัยในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ ควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ ตามด้วยการรักษาตามแนวทางมาตรฐาน

– หากผู้ป่วยประสงค์จะตั้งครรภ์ต่อ หรือถูกวินิจฉัยในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ให้ทำ biopsy หรือ adnexectomy เพื่อยืนยันพยาธิสภาพ ตามด้วยการให้ platinum-based chemotherapy ในไตรมาสที่สองและสาม เพื่อลด disease burden และวางแผนทำ cytoreductive surgery หลังคลอด เพื่อผ่าตัดลดรอยโรคให้เหลือน้อยที่สุด

3. Germ cell ovarian cancer

– หลังผ่าตัด แนะนำให้ยาเคมีบำบัดเกือบทุกราย ยกเว้น dysgerminoma stage IA และ immature teratoma stage I, grade I

4. Sex cord-stromal tumors

– Stage I low risk รักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

– Stage I high risk (เช่น ก้อนแตก, stage IC, poorly differentiated tumor, ขนาดมากกว่า 10-15 เซนติเมตร) และ stage II-IV ควรได้รับ platinum-based chemotherapy ต่อ

แผนภาพที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา epithelial ovarian cancers ในสตรีตั้งครรภ์^[23]

แผนภาพที่ 3 แสดงแนวทางการรักษา non-epithelial ovarian cancers ในสตรีตั้งครรภ์^[23]

การตัดสินใจที่จะตั้งครรภ์ต่อหรือยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแต่ละบุคคล โดยการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่ช่วงแรกไม่ได้ส่งผลให้ผลลัพธ์ของการรักษามะเร็งรังไข่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ สตรีตั้งครรภ์อาจจำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยอื่นร่วม อาทิเช่น ความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์หรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาระหว่างการตั้งครรภ์ พยากรณ์โรคของผู้ป่วย หรือผลของการรักษาต่อการตั้งครรภ์ในครั้งถัดไป เป็นต้น

Systemic treatment^[18,23]

1. Chemotherapy ความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ (teratogenicity) ขึ้นกับชนิดของยาเคมีบำบัดและช่วงอายุครรภ์ที่ได้รับยาเป็นหลัก

ช่วงอายุครรภ์ที่ได้รับยาเคมีบำบัด

– ช่วง 8-14 วันหลังปฏิสนธิ (conception) จะเป็นช่วง all or nothing period คือ ยาอาจไปขัดขวางกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน (implantation) และนำไปสู่การแท้งได้ หรือกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อนสามารถเกิดขึ้นได้ปกติ โดยที่ยาไม่ได้ส่งผลกระทบต่อการพัฒนาของตัวอ่อน เนื่องจากตัวอ่อนมี totipotent cells ซึ่งมีส่วนช่วยในการซ่อมแซมและฟื้นฟูเซลล์ที่ถูกทำลาย

– ช่วงอายุครรภ์ 3-8 สัปดาห์ จะเป็นช่วงที่สำคัญที่สุด เนื่องจากเป็นช่วงที่อวัยวะของตัวอ่อนมีการพัฒนา (organogenesis) โดยเฉพาะช่วง 3-5 สัปดาห์แรก จะเป็นช่วงที่เนื้อเยื่อมีการเปลี่ยนแปลงเร็วที่สุด ทำให้การได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงนี้มีความเสี่ยงสูงต่อความพิการแต่กำเนิดและผลรุนแรงที่ไม่สามารถย้อนกลับได้

– หลังพ้นช่วง organogenesis การให้ยาเคมีบำบัดถือว่าปลอดภัยมากขึ้นสำหรับทารกในครรภ์ โดยยาเคมีบำบัดหลายชนิด เช่น taxanes, platinum agents, anthracyclines, etoposide และ bleomycin สามารถใช้ได้ในช่วงไตรมาสที่สองและสาม ดังนั้นจึงแนะนำให้เริ่มยาเคมีบำบัดหลังจากพ้นช่วงอายุครรภ์ 14 สัปดาห์^[32]

– ไม่แนะนำให้ให้ยาเคมีบำบัดหลังอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ หรือควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนคลอด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการที่ยาเคมีบำบัดไปยับยั้งการทำงานของไขกระดูก เช่น เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือภาวะตกเลือดในระยะคลอด ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อมารดาและทารกได้^[33]

ชนิดของยาเคมีบำบัด

– กลุ่ม EOC ยาเคมีบำบัดที่แนะนำได้แก่ paclitaxel และ carboplatin

– Paclitaxel ส่วนใหญ่ไม่พบผลร้ายแรงต่อทารกในครรภ์ มีบางรายงานพบทารกที่มีภาวะ pyloric stenosis และพบการยับยั้งการทำงานของไขกระดูกในช่วงวัยเด็ก

– Carboplatin จากการศึกษาพบว่าไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างร้ายแรงในทารกที่ได้รับยาในช่วงไตรมาสที่สองและสาม

– กลุ่ม Non-EOC ยาเคมีบำบัดที่แนะนำได้แก่ bleomycin etoposide และ cisplatin (BEP regimen)

– Bleomycin พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกในครรภ์โตช้า ในช่วงที่มีการระบาดของเชื้อ COVID-19 มีการยกเลิกการใช้ยา bleomycin เนื่องจากส่งผลให้เกิด pulmonary fibrosis และเปลี่ยนไปใช้ etoposide และ cisplatin แทน (EP regimen)^[34]

– Etoposide แม้ว่ามีผลต่อการทำงานไขกระดูก แต่จากการศึกษาพบว่ามีความปลอดภัยและสามารถใช้ร่วมกับ cisplatin ในสตรีตั้งครรภ์ได้

– Cisplatin มีความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่อระบบการได้ยินของทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงดังกล่าวมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามขนาดยาที่ได้รับ

– ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ใช้ paclitaxel และ carboplatin แทน BEP regimen เนื่องจากมีการศึกษาแล้วว่าสูตรดังกล่าวไม่ได้ด้อยกว่า BEP regimen ทั้งในแง่ของอัตราการกลับมาเป็นซ้ำและอัตราการรอดชีวิต^[35]

– ขนาดยาเคมีบำบัดที่แนะนำสามารถใช้เป็นขนาดเดียวกับผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ได้ โดยพิจาณาตาม actual body weight คำนวณเป็น dose/m2 หรือ dose/kg2

2. Anti-VEGF และ antiangiogenic drugs ห้ามใช้ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย

– หากให้ยาภายในสัปดาห์แรกหลังปฏิสนธิ อาจทำให้เกิด all or none effect ได้ คือ การตั้งครรภ์นั้นอาจจะสิ้นสุดลง หรืออาจดำเนินต่อไปโดยไม่ส่งผลเสียใดเลย และหากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรก จะเพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง การพัฒนาของโครงสร้างที่ผิดปกติ และมีการสร้างหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะของทารกในครรภ์ที่ผิดปกติไป นอกจากนี้หากได้รับยาหลังไตรมาสที่สองจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ความดันโลหิตสูง และเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษได้

3. Targeted therapy ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์และสตรีให้นมบุตรทุกราย

4. Biological agents ที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด^[4]

– Granulocyte colony-stimulating factors เช่น filgrastim (Neupogen) และ pegfilgrastim (Neulasta) พบว่ามีความปลอดภัยหากใช้ในสตรีตั้งครรภ์^[36]

– Erythropoietin alfa (Procrit) จากการศึกษาแบบ case report พบว่ามีความปลอดภัยหากใช้ในสตรีตั้งครรภ์

– Thrombopoietin-receptor agonists เช่น romiplostim และ eltrombopag พบว่ามีความปลอดภัยหากใช้ในสตรีตั้งครรภ์

ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการดูแลรักษาผู้ที่เป็นมะเร็งระหว่างตั้งครรภ์ ตาม SMFM guideline 2026^[36]

ประเด็นพิจารณา	แนวทางปฏิบัติที่แนะนำ	ระดับความน่าเชื่อถือ*
การส่งตรวจทาง รังสีวิทยา	แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวนด์และ MRI แบบไม่ฉีดสารทึบรังสี เป็นวิธีแรกในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยมะเร็ง	2B
	การทำ CT scan (ทั้งฉีดหรือไม่ฉีดสารทึบรังสี), MRI with gadolinium และ 18F‑FDG‑PET/CT ไม่ควรทำในหญิงตั้งครรภ์ เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิก	1C
การป้องกันภาวะ ลิ่มเลือดอุดตัน	แนะนำให้เริ่ม thromboprophylaxis ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยาหรือมะเร็งนรีเวชระหว่างตั้งครรภ์ทุกราย และพิจารณาในมะเร็งชนิดอื่นตามปัจจัยเสี่ยงรายบุคคล	1C
การผ่าตัดรักษามะเร็งระหว่างตั้งครรภ์	แนะนำว่าไม่ควรชะลอหรือหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่จำเป็นต่อการรักษามะเร็งในสตรีตั้งครรภ์ ไม่ว่าอยู่ในช่วงอายุครรภ์ใดก็ตาม	1C
การให้ยาเคมีบำบัด	โดยทั่วไปแนะนำให้เริ่มยาเคมีบำบัดหลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ต่อ และการชะลอการรักษาจนพ้น 12 สัปดาห์ไม่ได้ส่งผลให้พยากรณ์โรคของมารดาแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการเริ่มรักษาทันทีหลังวินิจฉัย	1C
	หากเป็นไปได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดจากข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (iatrogenic preterm delivery) เพื่อให้ผลลัพธ์ด้านพัฒนาการทางระบบประสาทระยะยาวของเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัดในครรภ์ดีขึ้น	2C
	โดยทั่วไปแนะนำให้หยุดเคมีบำบัดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เพื่อให้มีเวลา 3–4 สัปดาห์สำหรับการฟื้นตัวจากภาวะกดไขกระดูกก่อนคลอดเองหรือคลอดแบบวางแผน ยกเว้น weekly paclitaxel ซึ่งสามารถให้ได้ถึง 35–36 สัปดาห์ เนื่องจากต้องการเวลาฟื้นตัวก่อนคลอดเพียง 1–2 สัปดาห์	1C
การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนจากเคมีบำบัด	แนะนำให้ methylprednisolone ชนิดฉีด 6.25 มิลลิกรัม (เทียบเท่า dexamethasone 10 มิลลิกรัม) หรือ prednisolone ชนิดรับประทาน 30 มิลลิกรัม (เทียบเท่า dexamethasone 6 มิลลิกรัม) เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด เมื่อมีข้อบ่งชี้ต้องใช้ corticosteroids	1B
การตรวจ cell‑free DNA	แนะนำให้พิจารณามะเร็งเป็นหนึ่งในโรคที่ต้องนึกถึงในสตรีตั้งครรภ์ที่ผลคัดกรอง cell‑free DNA พบความผิดปกติของโครโมโซมหลายตำแหน่ง หรือพบภาวะ monosomy ของโครโมโซมร่างกายหนึ่งแท่ง (single autosomal monosomy) หากผลดังกล่าวไม่สอดคล้องกับความผิดปกติของทารกที่ตรวจพบ	1C
การติดตามการเจริญเติบโตของทารก	แนะนำให้ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ด้วยการอัลตราซาวนด์ ทุก 3–4 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็ง โดยไม่ขึ้นกับชนิดของการรักษา	1C
การเฝ้าระวังทารกก่อนคลอด	แนะนำให้เริ่มการเฝ้าระวังทารกก่อนคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ในครรภ์ที่มีการวินิจฉัยมะเร็ง ไม่ว่าจะได้รับการรักษาใดก็ตาม เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ให้เริ่มเร็วกว่านั้นจากเหตุผลทางฝั่งมารดาหรือทารก	1C
กำหนดคลอด	โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงการวางแผนคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็ง เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม	1C
วิธีการคลอด	แนะนำให้กำหนดวิธีคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมตามปกติ	1C
การส่งตรวจรก	แนะนำให้ส่งตรวจพยาธิวิทยาของรกในผู้ป่วยมะเร็งทุกรายที่ตั้งครรภ์ โดยไม่ขึ้นกับชนิดของมะเร็งหรือแนวทางการรักษาที่ได้รับ	1C

*1B : Strong recommendation, moderate-quality evidence, 1C : Strong recommendation, low-quality evidence, 2B : Weak recommendation, moderate-quality evidence, 2C : Weak recommendation, low-quality evidence

พยากรณ์โรค^[1]

ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อพยากรณ์ของโรค ได้แก่ พยาธิสภาพของตัวก้อนและระยะของตัวโรค ส่วนใหญ่มักพบในระยะแรก พยากรณ์โรคค่อนข้างดี อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีอยู่ที่ร้อยละ 72-91^[37] แต่หากตรวจพบน้ำในช่องท้อง จะบ่งบอกถึงมะเร็งระยะลุกลาม และมีพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างแย่

สรุป

ก้อนบริเวณปีกมดลูก (adnexal masses) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยระหว่างตั้งครรภ์ โดยส่วนใหญ่เป็นก้อนที่ไม่ใช่เนื้อร้ายหรืออาจเป็นถุงน้ำจากการทำงานของรังไข่ซึ่งอาจยุบหายได้เอง อย่างไรก็ตามยังคงมีโอกาสพบก้อนมะเร็งได้ จึงจำเป็นต้องมีการประเมินอย่างถูกต้อง เพื่อนำไปสู่การวางแผนการดูแลรักษาที่เหมาะสม โดยอัลตราซาวนด์ถือเป็นการตรวจหลักในการจำแนกลักษณะก้อนและประเมินความเสี่ยง และอาจพิจารณาทำ MRI แบบไม่ฉีดสารทึบรังสีในกรณีที่ผลไม่ชัดเจน โดยเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากก้อนเฉียบพลันสามารถผ่าตัดได้ตามข้อบ่งชี้ในทุกไตรมาส แต่หากเป็นการผ่าตัดที่สามารถวางแผนล่วงหน้าได้ ช่วงเวลาที่เหมาะสมคือช่วงไตรมาสที่สอง ทั้งนี้การผ่าตัดส่องกล้องโดยทั่วไปมีความปลอดภัยและเอื้อต่อการฟื้นตัวมากกว่าการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตามในรายที่สงสัยมะเร็งควรพิจารณาการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้องและการประเมินระยะโรคให้เหมาะสม ร่วมกับการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อมารดาและทารกในครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Runowicz CD, Brewer M. Adnexal mass: evaluation and management in pregnancy. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2025 Mar 14 [cited 2026 Apr 1].
2. Cathcart AM, Nezhat FR, Emerson J, et al. Adnexal masses during pregnancy: diagnosis, treatment, and prognosis. Am J Obstet Gynecol. 2023;228:601-612.
3. Djokovic D, Pinto P, Reis I. Maternal adnexal masses in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2025;102:102643.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al. Neoplastic disorders. In: Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022. p.1162-1171.
5. Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(2):97-102.
6. Elsayed S, Farah N, Anglim M. Heterotopic pregnancy: case series and review of diagnosis and management. Case Rep Obstet Gynecol. 2023;2023:2124191.
7. Heremans R, et al. Imaging in gynecological disease (24): clinical and ultrasound characteristics of ovarian mature cystic teratomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022;60(4):549-558.
8. Limaiem F. Synchronous occurrence of hepatic mucinous cystic neoplasm and serous ovarian cystadenoma. Clin Case Rep. 2023;11(8):e7760.
9. Baser E, et al. Adnexal masses encountered during cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(2):124-126.
10. Landolfo C, et al. Benign descriptors and ADNEX in two-step strategy to estimate risk of malignancy in ovarian tumors: retrospective validation in IOTA5 multicenter cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023;61(2):231-242.
11. Mascilini F, et al. Imaging in gynecological disease. 10: clinical and ultrasound characteristics of decidualized endometriomas surgically removed during pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44(3):354-360.
12. Sayasneh A, et al. The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology (review). Int J Oncol. 2015;46(2):445-458.
13. Hoffer FA, et al. Peritoneal inclusion cysts: ovarian fluid in peritoneal adhesions. Radiology. 1988;169(1):189-191.
14. Barloon TJ, et al. Paraovarian and paratubal cysts: preoperative diagnosis using transabdominal and transvaginal sonography. J Clin Ultrasound. 1996;24(3):117-122.
15. Hakoun AM, et al. Adnexal masses in pregnancy: an updated review. Avicenna J Med. 2017;7(4):153-157.
16. Causa Andrieu PI, Wahab SA, Nougaret S, et al. Ovarian cancer during pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2023;48(5):1694-1708.
17. Yacobozzi M, Nguyen D, Rakita D. Adnexal masses in pregnancy. Semin Ultrasound CT MR. 2012;33(1):55-64.
18. Michalczyk K, Cymbaluk-Płoska A. Approaches to the diagnosis and management of ovarian cancer in pregnancy. Cancer Manag Res. 2021;13:2329-2339.
19. Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I, et al. Therapeutic management of epithelial ovarian cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol. 2013;15(4):259-264.
20. Yen CF, Lin SL, Murk W, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 2009;91(5):1895-1902.
21. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):501-530.
22. Vandecaveye V, Amant F, Lecouvet F, et al. Imaging modalities in pregnant cancer patients. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(3):423-431.
23. Amant F, Berveiller P, Boere IA, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Ann Oncol. 2019;30:1601-1612.
24. Sarandakou A, Protonotariou E, Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44:151.
25. Frederiksen MC, Casanova L, Schink JC. An elevated maternal serum alpha-fetoprotein leading to the diagnosis of an immature teratoma. Int J Gynaecol Obstet. 1991;35:343.
26. Martone S, Troìa L, Luisi S. Adnexal masses during pregnancy: management for a better approach. Gynecol Surg. 2021;18:3.
27. Montes De Oca MK, Dotters-Katz SK, Kuller JA, Previs RA. Adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2021;76:437-450.
28. Cusimano MC, Liu J, Azizi P, et al. Adverse fetal outcomes and maternal mortality following non-obstetric abdominopelvic surgery in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2021. Epub ahead of print.
29. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 775: nonobstetric surgery during pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133:e285-e286.
30. Ball E, Waters N, Cooper N, et al. Evidence-based guideline on laparoscopy in pregnancy: commissioned by the British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE) endorsed by the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Facts Views Vis Obgyn. 2019;11:5-25.
31. Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc. 2017;31:3767-3782.
32. Schaefer C. Arzneimitteltherapiesicherheit in der Schwangerschaft – eine besondere Herausforderung [Drug safety in pregnancy-a particular challenge]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2018;61(9):1129-1138.
33. Amant F, Loibl S, Neven P, et al. Breast cancer in pregnancy. Lancet. 2012;379(9815):570-579.
34. Slimano F, Baudouin A, Zerbit J, et al. Cancer, immune suppression and coronavirus disease-19 (COVID-19): need to manage drug safety (French Society for Oncology Pharmacy [SFPO] guidelines). Cancer Treat Rev. 2020;88:102063.
35. Shah R, Xia C, Krailo M, et al. Is carboplatin-based chemotherapy as effective as cisplatin-based chemotherapy in the treatment of advanced-stage dysgerminoma in children, adolescents and young adults? Gynecol Oncol. 2018;150(2):253-260.
36. Gulersen M, Bonanno C, Brandt JS, et al; Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #76: cancer in pregnancy. Pregnancy (Wiley). 2026;2:e70221.
37. Cairncross ZF, Shack L, Nelson G, et al. Long-term mortality in individuals diagnosed with cancer during pregnancy or postpartum. JAMA Oncol. 2023;9:791.