พญ. พิชญา ตู้บรรเทิง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ
บทนำ
“ก้อนที่ปีกมดลูก” หรือ Adnexal masses เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัตินรีเวช ทั้งในสตรีวัยเจริญพันธุ์และวัยหมดระดู ความท้าทายสำคัญของภาวะนี้อยู่ที่การแยกแยะระหว่างก้อนที่มีลักษณะไม่ร้ายแรง(benign) กับก้อนที่มีแนวโน้มเป็นมะเร็ง (malignant) รวมถึงการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะฉุกเฉินทางนรีเวช เช่น ภาวะรังไข่บิดขั้ว (ovarian torsion), การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy), หรือถุงน้ำรังไข่แตก (ruptured ovarian cyst) ซึ่งต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วย
บทความนี้จัดทำขึ้นเพื่อรวบรวมและสรุปองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและการดูแลผู้ป่วยที่มีก้อนในบริเวณปีกมดลูก ตั้งแต่แนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับสาเหตุของการเกิดก้อน การประเมินทางคลินิก การใช้ภาพถ่ายทางการแพทย์ ตลอดจนการประยุกต์ใช้ tumor markers และเครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่าง ๆ เช่น Risk of Malignancy Index (RMI), IOTA Simple Rules, O-RADS, และ ROMA test เพื่อช่วยในการตัดสินใจทางคลินิกอย่างเป็นระบบและมีหลักฐานรองรับ นอกจากนี้ บทความยังกล่าวถึงแนวทางการจัดการตามสถานการณ์เฉพาะในผู้ป่วยวัยรุ่น, หญิงตั้งครรภ์ และผู้สูงอายุ ซึ่งแต่ละกลุ่มมีลักษณะทางสรีรวิทยาและความเสี่ยงที่แตกต่างกัน โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้แพทย์สามารถเลือกแนวทางการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างเหมาะสม ปลอดภัย และสอดคล้องกับแนวทางสากล
สาเหตุของก้อนอุ้งเชิงกราน (Etiology of pelvic masses) (1-3)
สาเหตุทางนรีเวช
- Gynecologic origin: Ovary, Fallopian tube and Uterus
- Non-gynecologic origin: Gastrointestinal system, Urinary system, Others and metastasis
| Benign | Malignancy | |
| Ovary | Follicular ovarian cyst
Corpus luteum cyst Luteoma of pregnancy Theca-lutein cyst Polycystic ovaries Endometrioma Tubo-ovarian abscess Mature teratomas(dermoids) Serous cystadenoma Mucinous cystadenoma |
Epithelial carcinoma (85-90 % of ovarian cancer)
– Serous tumors (75-80 % of Epithelial ovarian tumor) – Mucinous tumors (5 % of Epithelial ovarian tumor) – Endometrioid tumors (10 % of Epithelial ovarian tumor) – Clear-cell tumors (5 % of Epithelial ovarian tumor) – Transitional cell (Brenner) tumors – Mixed epithelial tumors – Undifferentiated – Unclassified tumors |
| Germ cell tumor
– Dysgerminoma (most common germ cell malignancy ) – Immature teratoma (2nd most common germ cell malignancy) – Endodermal sinus tumor/Yolk sac tumor (3rd most common germ cell malignancy) – Monodermal teratoma – Mixed germ-cell tumors : Depending based on cell types can be benign or malignant – Embryonal carcinoma (Extremely rare) – Choriocarcinoma (Extremely rare) – Polyembryoma (Extremely rare) |
||
| Sex-cord or stromal tumor
– Granulosa-stromal cell tumors – Sertoli-stromal cell tumors – Gynandroblastoma – Sex-cord tumor with annular tubules – Unclassified sex-cord tumors – Steroid cell tumors |
||
| Metastatic cancer | ||
| Tube | Hydrosalpinx
Paratubal cysts Ectopic pregnancy |
Fallopian tube carcinoma |
| Uterus | Leiomyomas
(Pedunculated or Cervix) Müllerian anomalies |
Uterine sarcoma |
| Non-gynecologic origin | Diverticular abscess
Appendiceal abscess Mucocele Ureteral diverticulum Pelvic kidney Bladder diverticulum |
Gastrointestinal cancers
Renal cell carcinoma (RCC) Retroperitoneal sarcomas Metastatic to ovary: Gastrointestinal tract (Krukenberg), Breast, Endometrium, Lymphoma |
| ดัดแปลงจาก (1) (2) (3) | ||
ความสำคัญและอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่
อุบัติการณ์ในการพบมะเร็งรังไข่อยู่ที่ 9-17 รายต่อ 100,000 คน จากรายงานพบว่าความเสี่ยงตลอดช่วงชีวิตของสตรีในการได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 1.3% ในขณะที่ความเสี่ยงตลอดช่วงชีวิตในการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 0.9% (4) มะเร็งรังไข่จัดเป็นสาเหตุการตายลำดับที่ 5 ของผู้หญิง โดยมะเร็งชนิดนี้มีอัตราการเสียชีวิตต่อจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย (fatality- to- case ratio) สูงที่สุดในบรรดามะเร็งทางนรีเวชทั้งหมด สืบเนื่องจากการวินิจฉัยที่ล่าช้าา, การกลับมาเป็นซ้ำ และการดื้อยา (5)
ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (1)
- อายุ
อายุถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญและเป็นอิสระมากที่สุดต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ โดยพบว่าอัตราการเกิดโรคจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจนหลังจากเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 63 ปี (1)
หากตรวจพบก้อนที่บริเวณปีกมดลูก (adnexal mass) ทั้งในสตรีวัยก่อนมีประจำเดือนและวัยหมดประจำเดือน ควรพิจารณาถึงความผิดปกติและตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม (2)โดยในสตรีวัยก่อนมีประจำเดือน มักสงสัยเนื้องอกในกลุ่ม germ cell tumor มากกว่ามะเร็งชนิดอื่น ส่วนในสตรีวัยหมดประจำเดือน อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ อย่างไรก็ตาม การพบเนื้องอกรังไข่ในสตรีวัยหมดประจำเดือนไม่ได้หมายความว่าจะเป็นมะเร็งรังไข่เสมอไป ความเป็นจริงแล้ว เนื้องอกส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้มักเป็นชนิดไม่ร้ายแรง เช่น cystadenoma (1)
สาเหตุของ Pelvic mass ที่พบได้มาก ในแต่ละช่วงอายุ
| Infancy | Prepubertal | Adolescent | Reproductive | Perimenopausal | Postmenopausal |
| Functional cyst | Functional cyst | Functional cyst | Functional cyst | Uterine fibroids | Ovarian tumor |
| Germ cell tumor | Germ cell tumor | Pregnancy | Pregnancy | Epithelial ovarian tumor | Functional cyst |
| Germ cell tumor | Uterine fibroids | Functional cyst | Non-gynecologic tumor | ||
| Obstructing vaginal or uterine anomalies | Epithelial ovarian tumor | Metastases | |||
| Epithelial ovarian tumor |
อ้างอิงจาก (6)
- ประวัติครอบครัว (1)
ในหญิงอายุ 35 ปีที่มีประวัติครอบครัวเป็น ovarian cancer 1 คน ความเสี่ยงเพิ่มจาก 1.6 % เป็น 5 % อย่างไรก็ตามในบางกลุ่มอาจมีสาเหตุมาจากภาวะ Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยมีการกลายพันธุ์ของยีนที่สำคัญ ได้แก่
- การกลายพันธุ์ของ BRCA1 เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 41–46 % ภายในอายุ 70 ปี
- การกลายพันธุ์ของ BRCA2 เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 10–27 % ภายในอายุ 70 ปี
- การกลายพันธุ์ของ mismatch repair (MMR) gene หลายๆตัว ใน Lynch syndrome (HNPCC) เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 5–10% ภายในอายุ 70 ปี
โดยประวัติครอบครัวที่บ่งบอกว่าสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ ได้แก่ การมีญาติสายตรง (เช่น แม่ พ่อ พี่น้องชาย/หญิง บุตรชาย หรือบุตรสาว) ที่เป็นมะเร็ง ภายในครอบครัวที่มีลักษณะดังต่อไปนี้: (7)
- มีบุคคลอย่างน้อย 2 คนที่เป็นมะเร็งรังไข่ และทั้งสองเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
- มีบุคคลหนึ่งที่เป็นมะเร็งรังไข่ในช่วงอายุใดก็ได้ และอีกคนหนึ่งที่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนอายุ 50 ปี โดยทั้งสองเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
- มีญาติหนึ่งคนเป็นมะเร็งรังไข่ในช่วงอายุใดก็ได้ และมีอีก 2 คนที่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนอายุ 60 ปี โดยทั้งหมดมีความสัมพันธ์เป็นญาติสายตรงต่อกัน
- มีสมาชิกในครอบครัว 3 คนหรือมากกว่านั้นที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือมี 2 คนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และ อีก 1 คนที่เป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร รังไข่ เยื่อบุโพรงมดลูก ทางเดินปัสสาวะ หรือ ลำไส้เล็ก ภายในสองชั่วอายุคน โดยมะเร็งอย่างน้อยหนึ่งรายต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 50 ปี และญาติที่ได้รับผลกระทบควรเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
- มีบุคคลหนึ่งที่เป็นทั้งมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่พร้อมกัน
- ปัจจัยที่ทำให้มีการตกไข่มากขึ้น เนื่องจากการตกไข่สร้าง minor trauma ใน epithelium ซึ่งนำไปสู่ malignant transformation โดยพบว่าความเสี่ยงในการเกิด Epithelial ovarian cancer เพิ่มขึ้น 2 – 7 % ต่อทุกปีที่มีการตกไข่ โดยภาวะเหล่านี้ (8) ได้แก่
- late menopause > 52 ปี
- early menarche < 12 ปี
- ไม่มีบุตร (nulliparity)
- ภาวะมีบุตรยากปฐมภูมิ
- ปัจจัยอื่นๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (โดยพบว่าสัมพันธ์กับกลุ่ม Endometrioid และ Clear cell ovarian cancer), เชื้อชาติผิวขาว,การสัมผัสแร่ใยหิน และการได้รับรังสี (8)
ปัจจัยป้องกัน (8)
- ภาวะที่ทำให้การตกไข่ลดลง ได้แก่ การใช้ยาคุม, การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร
- การผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูก: สอดคล้องไปกับทฤษฎีที่ว่าที่ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่อาจมาจากส่วนอื่น หรือการผ่าตัดได้ลดการส่งต่อของ carcinogen และความอักเสบจากอวัยวะข้างเคียงมายังรังไข่ (9) อันได้แก่การผ่าตัด Bilateral salpingo-oophorectomy, Salpingectomy, Tubal ligation และ Hysterectomy
การประเมินก้อนปีกมดลูก (General evaluation of adnexal masses)
การซักประวัติและประเมินปัจจัยเสี่ยง (1) (10)
อาการแสดงนำ ของผู้ป่วยที่มี adnexal mass พบได้ตั้งแต่ ไม่แสดงอาการเลย หรืออาจมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างต่อไปนี้
- ปวดหรือแน่นบริเวณอุ้งเชิงกราน: เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด
- ปวดหรือแน่นท้องทั่ว ๆ
- Gastrointestinal discomfort เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก หรือท้องอืด
- ปัสสาวะลำบากหรือปัสสาวะบ่อย
- ปวดประจำเดือน
- เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
- มีไข้
- เลือดออกผิดปกติจากมดลูก
ประวัติที่สำคัญ
- ประวัติการมีประจำเดือน: รวมถึงวันที่มีประจำเดือนครั้งสุดท้าย, การมีอาการปวดประจำเดือน และอายุที่เริ่มมีและหมดประจำเดือน
- ลักษณะของอาการปวด (ถ้ามี)
- การมีไข้ (มีหรือไม่มี)
- ประวัติทางเพศสัมพันธ์: จำนวนคู่นอน, การคุมกำเนิด, ความเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์
- การมีบุตรยาก (มีหรือไม่มี)
- ปัจจัยเสี่ยงหรืออาการของมะเร็งรังไข่
- ประวัติการเป็นโรคประจำตัวและประวัติการผ่าตัดที่ผ่านมา
อาการที่พบ
ในบางกรณีก็เป็นโรคที่มีความฉุกเฉินหรือรุนแรง จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคให้ชัดเจนก่อนภาวะอื่น ตัวอย่างเช่น
| โรค | อาการที่พบได้ | การตรวจร่างกายที่อาจพบได้ |
| Ectopic pregnancy | ปวดท้องหรือปวดเชิงกราน, มีเลือดออกทางช่องคลอด | Adnexal mass/tenderness, hypotension, tachycardia |
| Ovarian torsion | ปวดเฉียบพลันอย่างรุนแรงและปวดข้างเดียวของช่องท้อง ร่วมกับคลื่นไส้และอาเจียน | Abdominal/adnexal tenderness |
| Ruptured ovarian cyst with hemodynamic unstable | ปวดทั่วๆไปทั้งท้อง | Generalized abdominal tenderness hypotension, tachycardia |
| Ovarian cancer | อาการแน่นท้องหรือรู้สึกกดดันในช่องท้อง, ปวดท้องหรือปวดเชิงกราน, ปวดหลัง, ท้องอืด, ท้องผูก น้ำหนักลด, อ่อนเพลีย, ท้องโตขึ้น รวมถึงอาการทางระบบปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ | Abdominal/adnexal mass, ascites, lymphadenopathy, nodularity of uterosacral ligaments, pleural effusion |
ตัวอย่างในอาการที่สัมพันธ์กับโรคอื่นๆ
- Pelvic inflammatory disease, Tubo-ovarian abscess: ปวดเชิงกรานที่เกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับมีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีตกขาวผิดปกติ
- Endometrioma: อาการปวดรุนแรงขึ้นช่วงมีประจำเดือน หรือปวดหลังมีเพศสัมพันธ์
- Leiomyoma/ Leiomyosarcoma: ประจำเดือนมาปริมาณมาก อาจร่วมกับปวดประจำเดือน
- Polycystic ovary syndrome: ประจำเดือนมาน้อย, ขาดประจำเดือน หรือมาไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับอ้วนและมีขนดกผิดปกติ
- Mittelschmerz (อาการปวดจากการตกไข่): ปวดช่วงกลางรอบเดือน
- Hemorrhagic or bleeding ovarian cyst: ปวดทันทีในช่วงกลางถึงครึ่งหลังของการมีรอบเดือน
- Ruptured follicular or corpus luteum cyst: ปวดหลังมีเพศสัมพันธ์ทันที
- Sex cord-stromal tumors: เลือดออกก่อนวัยมีประจำเดือน หรือหลังวัยหมดประจำเดือน อาจบ่งบอกความสัมพันธ์กับก้อนที่มีการสร้างฮอร์โมน estrogen
การตรวจร่างกาย
- สัญญาณชีพ
- ลักษณะทั่วไป
- ฟังปอด: เพื่อตรวจหาน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
- การตรวจหน้าท้อง: เพื่อประเมินลักษณะของเนื้องอก, ความเจ็บปวด, น้ำในช่องท้อง , คลำหาภาวะตับและม้ามโต
- การคลำต่อมน้ำเหลือง: cervical, supraclavicular, axillary และ groin lymph nodes
- การตรวจภายใน (ควรทำหลังปัสสาวะ) ซึ่งรวมตั้งแต่
- การดูลักษณะภายของ perineum
- Speculum examination: เพื่อดู cervix and vagina
- Bimanual palpation: เพื่อประเมินเนื้องอกในแง่ขนาดก้อน, ความเจ็บปวด, ตำแหน่ง, consistency และการเคลื่อนที่ของมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้าง
- Rectovaginal examination: เพื่อดูความเจ็บปวดหรือ nodularity ของ uterosacral ligament
Bimanual palpation
Rectovaginal examination
โดยลักษณะเนื้องอกของ Benign และ Malignancy แตกต่างกันดังนี้ (2)
| Benign | Malignancy |
|
|
นอกจากนี้ลักษณะ Consistency ยังอาจช่วยวินิจฉัยโรคได้ดังนี้
| Organ | Cystic | Solid |
| Ovary | Functional cyst
Neoplastic cyst Benign Malignant Endometriosis |
Neoplasm
Benign Malignant |
| Fallopian tube | Tubo-ovarian abscess
Hydrosalpinx Paraovarian cyst |
Tubo-ovarian abscess
Ectopic pregnancy Neoplasm |
| Uterus | Intrauterine pregnancy in a bicornuate uterus | Pedunculated or interligamentous myoma |
| Bowel | Sigmoid or cecum distended with gas or feces | Diverticulitis
Ileitis Appendicitis Colonic cancer Abdominal wall hematoma or abscess Retroperitoneal neoplasm |
| Miscellaneous | Distended bladder
Pelvic kidney Urachal cyst |
Abdominal wall hematoma or abscess
Retroperitoneal neoplasm |
ตารางอ้างอิงจาก (2)
การตรวจภาพ (Imaging) (1)
- Transvaginal ultrasound: วิธีที่แนะนำเป็นหลักในการประเมินความเสี่ยงในการเป็นเนื้อร้าย ใช้ประเมินขนาด ลักษณะภายใน (cystic/solid/mixed) ผนังกั้น (septation) เนื้องอกยื่น (papillary projestion) การมีน้ำในอุ้งเชิงกราน (ascites)
- Transabdominal ultrasound: เหมาะกับคนที่มี distorted pelvic structure หรือก้อนที่มีขนาดใหญ่เหนืออุ้งเชิงกราน หรือใช้ประเมินในกลุ่มคนที่ทำ Transvaginal ultrasound ไม่ได้ เช่น ในเด็กและในคนที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
- CT, MRI และ PET: ไม่ใช้ในการประเมินครั้งแรก ใช้เมื่อสงสัยมะเร็งหรือหาตำแหน่งแพร่กระจาย โดยมักใช้ CT ในการประเมิน metastasis, lymph node enlargement ส่วน MRI มีประโยชน์ในกรณีที่แยกต้นกำเนิดก้อนระหว่างรังไข่กับมดลูกได้ยาก
โดยมี Classification system ดังนี้
-
-
- IOTA simple rules (International Ovarian Tumor Analysis group) (11)
-
การแปลผล
- Benign: ถ้ามี B feature อย่างน้อย 1 ข้อ โดยไม่มี M feature
- Malignant: ถ้ามี M feature อย่างน้อย 1 ข้อ โดยไม่มี B feature
- Inconclusive: ถ้ามีทั้ง 2 แบบ หรือไม่เข้าเกณฑ์ใดเลย ต้องส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
| B features | M features |
| B1 Unilocular cyst | M1 Irregular solid tumor |
| B2 Presence of solid components, maximal diameter < 7 mm | M2 Presence of ascites |
| B3 Presence of acoustic shadows | M3 At least four papillary structures |
| B4 Smooth mutilocular tumor, maximal diameter < 100 mm | M4 Irregular multilocular solid tumor , maximal diameter > 100 mm |
| B5 No blood flow | M5 Very strong blood flow |
รูปและตารางอ้างอิงจาก (12)
-
-
- O-RADS (13)
-
เป็นระบบการรายงานและการจัดระบบข้อมูลสำหรับก้อนเนื้อในรังไข่และปีกมดลูก ทั้งนี้จาก Meta -analysis ไม่พบว่ามีความความแตกต่างอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติทั้งในแง่ sensitivity และ specificity เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง O-RADS กับ IOTA Simple Rules: sensitivity 96% ต่อ 93% ส่วน specificity 76% ต่อ 82% ตามลำดับ (14)
- Normal ovary (O-RADS 1)
- Almost certainly benign (O-RADS 2; <1 percent risk of malignancy)
- Low risk of malignancy (O-RADS 3; 1 to <10 percent risk of malignancy)
- Intermediate risk of malignancy (O-RADS 4; 10 to <50 percent risk of malignancy )
- High risk of malignancy (O-RADS 5; ≥50 percent risk of malignancy)
รูปอ้างอิงจาก (13)
โดยมี 4 Step ที่สำคัญในการช่วยวินิจฉัย (15)
Question 1: มีลักษณะเป็น Simple cyst หรือไม่?
Simple cyst ประกอบไปด้วย 5 ลักษณะ (7) : 1) Round or oval shape 2) Thin or imperceptible wall 3) Posterior acoustic enhancement 4) Anechoic fluid 5) Absence of septations or nodules
โดยเฉพาะเมื่อมีขนาดเล็ก มักเป็น Physiologic cyst ไม่มีความจำเป็นต้อง ffollow up
- Premenopausal: < 5cm = follicle หรือ corpus luteum cyst
- Postmenopausal: < 3 cm = within normal limits
Differential diagnosis อื่นๆที่ทำให้เกิด Simple cyst ได้แก่
- Cystadenoma: benign neoplasm ต้นกำเนิดจาก ovary ( บางครั้งมาจาก fallopian tube หรือ paratubal cyst ) ควรหาสาเหตุและ follow up หากขนาด >5 cm ใน premenopausal patients หรือ >3 cm ใน postmenopausal patients
- Paraovarian or paratubal cysts: เป็น Simple cyst ที่อยู่ติดกับ ovary ซึ่งอาจเป็น remnants ของ duct หรือ tube ต่างๆ
ต้นกำเนิดของ paratubal cyst
รูปอ้างอิงจาก (16)
Question 2: มี physiologic process ใดที่อาจทำให้ไม่เหมือน Simple cyst ได้บ้าง?
- Corpus luteum: บางครั้งจะมีขอบหนา, มี circumferential color Doppler flow
- Two simple cysts: อาจอยู่ชิดกันจนเห็นเป็น Pseudoseptation
- Hemorrhagic cyst: Unilocular cyst ที่มีเส้นตรงหรือโค้งเล็กน้อยด้านในเรียงตัวแบบ reticular pattern, ไม่มี internal vascularity
Question 3: ผลการตรวจพบสอดคล้องกับลักษณะเฉพาะตัวโรคได้บ้าง?
- Endometrioma: Unilocular หรือ Multilocular cyst ≤3 locules with homogeneous low to medium-level echoes in a cystic mass (ground-glass appearance),โดยไม่มี solid component และ internal vascularity
- Mature teratomas: Complex unilocular หรือ Multilocular ≤3 locules with hyperechoic nodule within the mass component with multiple small homogeneous interfaces, โดยไม่มี internal vascularity
- Hydrosalpinx: Tubular fluid collection with low-level echoes และอาจมี incomplete หรือ partial septations
- Pedunculated leiomyoma: heterogeneous, hypoechoic, solid masses ซึ่งอยู่ข้าง Ovary
ในกรณีที่ Identify ovary ไม่เห็น อาจแยกออกจากกันยากและต้องอาศัย MRI
- Peritoneal inclusion cyst: loculated fluid collections ที่อาจมาในลักษณะ septated cystic masses อยู่ข้างๆหรือกดเบียด ovary มักพบในคนที่มีประวัติผ่าตัดมาก่อน
–
- ORADS 4 และ ORADS 5: มีลักษณะที่เป็น Malignancy characteristic มากขึ้น เช่น irregular walled, multiloculated cyst, solid components, papillary projections, thick separation, high internal blood flow และ ascites
Question 4: มีวิธีการใดที่ช่วยในการวินิจฉัยได้อีกบ้าง?
Mass ที่ยังไม่ถูก classified มักอยู่ในกลุ่ม O-RADS 3 ซึ่งอาจต้องอาศัยวิธีอื่นๆ ในการช่วยวินิจฉัย ดังเช่น ติดตามด้วย ultrasound โดยผู้เชี่ยวชาญ, อาศัย imaging modality อื่น เช่น MRI หรือใช้ tests อื่นๆร่วมประเมินด้วย เช่น Tumor marker
Lab investigation
Urine pregnancy test: วินิจฉัยแยกโรคภาวะทางสูติ
หากผลตรวจการตั้งครรภ์เป็น บวก (positive) ให้ทำ Transvaginal ultrasound (10) เพื่อยืนยัน การตั้งครรภ์ในมดลูก หรือนอกมดลูก
- หากไม่พบการตั้งครรภ์ในมดลูกควรตรวจระดับ β-hCG
- β-hCG > 2,000 mIU/mL ควรสงสัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ทั้งนี้ cut point ที่มีความเป็นไปได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจริง อยู่ที่ 3,510 เนื่องจากเป็นระดับที่พบว่าหากมีการตั้งครรภ์ในมดลูกมีความเป็นไปได้ที่จะตรวจพบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกได้ถึง 99% (17) - β-hCG < 2,000 mIU/mL อาจเป็น การตั้งครรภ์นอกมดลูกระยะแรก (early ectopic pregnancy) หรือ
ก้อนในรังไข่/ท่อนำไข่ ที่เกิดขึ้นร่วมกับการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกระยะแรก
Complete blood count
-
- หากเม็ดเลือดขาวสูงร่วมกับ PMN predominate บ่งบอกภาวการณ์ติดเชื้อ ซึ่งพบได้ใน pelvic inflammatory disease, tubo-ovarian abscess หรือ pelvic abscess จาก colonic or appendiceal source โดยให้ส่งตรวจเพิ่มเติมตามอาการที่สงสัย เช่น Gonorrhea,Chlamydia test, Urinary analysis หรือ Stool exam (1)
- หากเม็ดเลือดแดงต่ำลงหรือเกิดภาวะซีด ควรประเมินว่ามีสาเหตุใดที่ทำให้เกิด เช่น โรคทางเลือด หรือมีภาวะที่ทำให้เกิดการสูญเสียเลือดเช่น ประวัติประจำเดือนมามาก หรือ ectopic pregnancy ทั้งนี้ในผู้ป่วยสูงอายุ ภาวะที่ต้องคำนึงถึงด้วยคือกลุ่มโรค colon cancer หรือ anemia of chronic disease (18)
Tumor markers
CA125
ระดับของ CA 125 จะสูงในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด non-mucinous epithelial cancer ถึง 80% โดย มีเพียง 50% ของมะเร็งรังไข่ระยะที่ 1 เท่านั้นที่มีระดับ CA 125 สูง) (1) อย่างไรก็ตาม เป็น CA 125 antigenic determinant ที่สามารถพบได้ทั้งในภาวะที่เป็นมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง ระดับของ CA 125 จึงไม่ควรใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรอง ในกรณีที่ยังไม่พบก้อนเนื้อ และไม่ควรใช้เป็นประจำในการประเมินหาสาเหตุของก้อนบริเวณปีกมดลูกในผู้ป่วยก่อนวัยหมดประจำเดือน
โดยภาวะอื่นที่พบระดับ CA 125 สูง ได้แก่
| Benign gynecologic causes | Benign non-gynecologic causes | Malignancies |
| Endometriosis, especially endometriomas
Large uterine fibroids Menstruation Ovarian fibroma Pelvic inflammatory disease Previous hysterectomy Pregnancy |
Caffeine use
Liver cirrhosis +/- ascites Lung disease Obesity Tuberculosis |
Breast cancer
Endometrial cancer Lung cancer Pancreatic cancer Peritoneal implants of nonovarian cancers |
อ้างอิงจาก (10)
ในทางกลับกัน ระดับของ CA 125 ควรได้รับการตรวจในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน ที่มีก้อนในบริเวณปีกมดลูก เพื่อช่วยในการวางแผนการรักษา หากค่าที่ได้มากกว่า 35 U/mL ควรได้รับการประเมินเพิ่มเติมหรือควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ (1)
HE4
เป็น tumor marker ตัวใหม่ มักใช้ในการวินิจฉัยการกลับมาเป็นซ้ำของ epithelial ovarian cancer ที่รับการรักษาไปแล้ว โดยในงานวิจัยพบว่า HE4 กับ CA 125 มี sensitivity พอกันอยู่ที่ประมาณ 94% (2) แต่ HE4 มี specificity ต่อ malignant pathology มากกว่า CA 125
β-hCG, AFP, LDH
สำหรับกลุ่มที่สงสัย Germ cell tumor เช่น มีอาการปวดท้องหรือคลำก้อนได้ในวัยรุ่นและหญิงสาว
Inhibin A, Inhibin B
สำหรับกลุ่มที่ Granulosa cell tumor เช่น การตรวจพบ solid pelvic mass ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของภาวะฮอร์โมนเพศ estrogen หรือ androgen เกิน เช่น Irregular or postmenopausal bleeding, เข้าสู่วัยหนุ่มสาวก่อนวัย (precocious puberty), มีขนดก (hirsutism)หรือ มีลักษณะความเป็นชายเพิ่มขึ้น (virilization)
ตารางเปรียบเทียบ Tumor marker ที่พบได้ใน Germ cell tumor และ Sex cord stroma tumor (19)
CEA
มักสัมพันธ์กับมะเร็งของระบบทางเดินอาหาร เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ตับอ่อน และกระเพาะอาหาร
อย่างไรก็ตาม ระดับสารนี้อาจพบว่าสูงขึ้นได้ใน mucinous ovarian tumors ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง Primary mucinous ovarian neoplasms และ Metastatic mucinous tumors from GI tract หรือที่รู้จักกันในชื่อ Krukenberg tumor
โดยพบว่าหาก CEA > 5-10 mg/mL ในผู้ป่วยที่ค่า CA 125 ปกติ มักสัมพันธ์กับมะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจากระบบทางเดินอาหารร
ในขณะที่สัดส่วน CA 125/CEA ก็ถูกพบว่ามีความสัมพันธ์กับต้นกำเนิดเช่นกัน โดยหาก > 25 มีความสัมพันธ์กับต้นกำเนิดมาจากรังไข่ และหาก < 25 สัมพันธ์กับการที่ต้นกำเนิดมาจากทางเดินอาหาร (20)
CA19-9
มีความสัมพันธ์กับมะเร็ง mucinous tumors ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง Primary mucinous ovarian neoplasms หรือ Pancreatic/biliary origin โดยใช้ประเมินร่วมกับ CEA (20)
สรุปเป็นแผนภาพได้ดังนี้
| Tumor | CA-125 | CEA | CA 19-9 |
| Serous ovarian carcinoma | ↑↑ | ปกติ | ปกติ |
| Mucinous ovarian tumor | ↑ | ↑ | ↑ |
| Metastatic GI tumor | ปกติ /↑ | ↑↑ | ↑ |
| Benign ovarian tumor | สูงเล็กน้อย/↑ | ปกติ | ปกติ |
Risk scoring system
หลักเกณฑ์ในการประเมินความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งรังไข่ มีดังนี้
- Risk of Malignancy Index (RMI) (1)
เป็น multimodal test รวม Ultrasound, Clinical information และ Serum marker
สูตรคำนวณ: RMI=U×M×CA125 โดยถ้า RMI > 200 (Senisitivity 78%, Specificity 87%)
แสดงว่า สงสัยมะเร็งสูง ควรส่งต่อไปนรีแพทย์มะเร็งทันที
| Criteria | Scoring system |
Ultrasound feature
|
U
0 = ไม่มีลักษณะผิดปกติ 1 = มีลักษณะผิดปกติ 1 ข้อ 3 = มีลักษณะผิดปกติ ≥ 2 ข้อ |
Menopausal status
|
M
1 3 |
| CA 125 | CA125 ค่าที่ตรวจในเลือด (U/mL) |
- การใช้ Serum biomarker อื่นๆ
ไม่ได้แนะนำให้เป็น initial evaluation ของ adnexal mass แต่มีประโยชน์ในการช่วยตัดสินใจว่ากรณีไหนที่ควรส่งปรึกษา gynecologic oncologist หรือช่วยประกอบการตัดสินใจในการผ่าตัดในผู้หญิงอายุมากกว่า 18 ปีที่พบ adnexal mass เพราะมี sensitivity และ specificity ที่ดีกว่าการใช้ CA125 เพียงอย่างเดียว ทั้งนี้ U.S. Food and Drug Administration ได้อนุมัติ 2 serum tumor marker panel อันได้แก่
2.1 ROMA test (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
ใช้การรวมค่า CA-125, HE4 และ สถานะวัยหมดประจำเดือน โดยมีสูตรคำนวณต่างกันระหว่าง ก่อนและหลังหมดประจำเดือน ผลลัพธ์จะออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยง สูตรคำนวณ
| Premenopausal | Predictive Index (PI)= – 12.0 + 2.38 × LN[HE4] + 0.0626 × LN[CA 125] |
| Postmenopausal | Predictive Index (PI) = – 8.09 + 1.04 × LN[HE4] + 0.732 × LN[CA 125] |
| ROMA | exp(PI)/[1 + exp(PI)] x10 |
| Abbreviations: exp, exponential; LN, natural logarithm; Pl, predictive index; ROMA, Risk of Ovarian Malignancy algorithm | |
ซึ่งถ้าเกินเกณฑ์ cutoff แสดงว่าสงสัยมะเร็งสูง ทั้งนี้ cut off อาจมีความแตกต่างตามแต่ละงานวิจัย (1)
-
- Premenopausal ≥ 0.74 to 1.31 (ACOG แนะนำที่ 1.31)
- Postmenopausal ≥ 1.44 to 2.77 (ACOG แนะนำที่ 2.77)
โดยพบว่ามี sensitivity 85% specificity 82 % (21)
2.2 MIA (multivariate index assay)
ใช้ 5 serum biomarkers ที่เกี่ยวข้องกับ ovarian cancer: CA 125 II, transferrin, transthyretin [prealbumin], apolipoprotein A-1, and β 2-microglobulin มาแปลผลเป็น malignancy risk score of 0–10 ซึ่งถ้าเกินเกณฑ์ cutoff แสดงว่าสงสัยมะเร็งสูง
-
- Premenopausal ≥ 5.0
- Postmenopausal ≥ 4.4
ผู้ป่วยแบบใดที่ควรส่งพบนรีแพทย์มะเร็ง (gynecologic oncologist) (1, 10)
- Elevated CA 125 level
- ใน Postmenopausal: >35 U per mL
- ใน Premenopausal: significantly elevated ( no definite cutpoint)
- Ultrasound สงสัย malignancy
- พบ Ascites
- A nodular or fixed pelvic mass
- มี abdominal หรือ distant metastasis
- Elevated score เมื่อใช้ risk assessment test:
- Risk of malignancy index (RMI): > 200
- ROMA: ใน Premenopausal ≥ 1.31/ ใน Postmenopausal ≥ 2.77
- Multivariate index assay(MIA): ใน Premenopausal ≥ 5.0/ ใน Postmenopausal ≥ 4.4
- IOTA: Malignant หรือใน Inconclusive
- O-RADS: O-RADS risk 4-5
อาจพิจารณาส่งพบ Gynecologist หรือ Gynecologic oncologist
- ขนาด ≥ 6 cm / < 6 cm ที่ serial ultrasound ทุก 4-12 สัปดาห์ แต่ยังคง persist หลัง 12 สัปดาห์ (10)
- Family history of ovarian cancer or BRCA mutation หรือ Ashkenazi Jewish heritage (10)
แนวทางการจัดการ (Management approaches)
1. การผ่าตัด (1, 2) ข้อบ่งชี้
- Symptomatic mass (emergency condition)
- Twisted ovarian cyst
- Ruptured ovarian cyst with hemodynamic unstable
- Suspected malignancy โดยให้พิจารณาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ทั้งจากผู้ป่วย,ลักษณะ imaging, serum marker และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการทำการผ่าตัด ยกตัวอย่างเช่น
- High-risk mass จาก imaging (O-RADS 5)
- Metastatic finding (ascites, peritoneal mass, enlarged lymph nodes)
- Intermediate-risk mass จาก imaging (O-RADS 4) ร่วมกับ tumor marker ที่สูง
- สงสัย germ cell หรือ sex cord-stromal tumor
- Postmenopausal patients with CA 125 level >35 units/mL, mass ≥10 cm หรือ intermediate-risk mass จาก imaging (O-RADS 4) ร่วมกับมี ovarian cancer symptoms
- Endometrioma หากมีข้อบ่งชี้เหล่านี้ (1, 22)
- Symptomatic
- Pain
- Infertility: อย่างไรก็ตาม ESHRE ไม่แนะนำการทำ routine surgery ก่อนการทำ ART เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ อ้างอิงจาก 2 meta-analyses ที่ไม่พบประโยชน์ที่ชัดจากการ routine surgery ใน iinfertility และยังพบว่าการผ่าตัดลด ovarian reserve ได้อีกด้วย
- สงสัย malignancyหรือตรวจติดตามไปแล้วขนาดเพิ่มมากขึ้น
- ก้อนมีขนาดใหญ่: ไม่มี cut-off size ที่เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการผ่าตัดใน guideline แต่พบว่า Cystectomy superior กว่า drainage และ coagulation ใน ovarian endometrioma ≥3cm ในแง่การลดความเจ็บปวดและการกลับมาเป็นซ้ำของก้อน (22)
- Symptomatic
- Mature teratoma หากมีข้อบ่งชี้เหล่านี้ (1, 23)
- Symptomatic:
- Pain: มักมาจาก torsionโดยก้อนส่วนมากที่เกิดมีขนาด > 5-6 cms
- Mass effect
- สงสัย malignancyหรือตรวจติดตามไปแล้วขนาดเพิ่มมากขึ้น
- ก้อนมีขนาดใหญ่: ไม่มี cut-off size ที่เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการผ่าตัดใน guideline แต่ก้อนขนาด >5–6 cm สามารถพิจารณาการผ่าตัดได้ โดยให้ประเมินร่วมกับปัจจัยอื่น
- Symptomatic:
ทั้งนี้การผ่าตัดมีการเข้าช่องท้อง 2 วิธี
1) การผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy)
2) ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy)
โดยปัจจุบันแนะนำหัตถการที่ Minimal invasive ดังนั้นจึงสนับสนุนให้มีการทำ laparoscopy โดยเฉพาะในกรณีที่ประเมินแล้วคิดว่าก้อนมีความ benign โดยพบว่าอัตราการเกิด Rupture พอกันกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แต่ข้อดีคือ เวลาในการผ่าตัดเร็วกว่า,ภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังผ่าตัดน้อยกว่า, การพักฟื้นในโรงพยาบาลสั้นกว่าและปวดแผลน้อยกว่า (1)
อีกประเด็นสำคัญที่ควรคำนึงเสมอในการผ่าตัด คือ “ความต้องการด้านภาวะเจริญพันธุ์ (fertility need)” โดยควรพิจารณาเลือกวิธีการผ่าตัดที่สามารถ เก็บรักษารังไข่ไว้ได้มากที่สุด โดยเฉพาะในสตรีวัยเจริญพันธุ์
ดั่งในกรณี Twisted ovarian cyst แนวทางของ ACOG แนะนำให้เปลี่ยนการรักษาจากการทำ salpingo-oophorectomy มาเป็นการทำ detorsion ร่วมกับ cystectomy แทน โดยมีข้อมูลสนับสนุนจากงานวิจัยใน Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists ซึ่งพบว่า การทำ laparoscopic detorsion ในผู้ป่วยที่มี twisted ischemic adnexa เป็นหัตถการที่ปลอดภัย ไม่พบภาวะ systemic thromboembolism หลังการผ่าตัด นอกจากนี้ จากการติดตามผลหลังการทำยังพบว่า รังไข่สามารถกลับมาทำงานได้ตามปกติในอัตราที่สูง > 90% จึงแนะนำให้ detorsion เป็นแนวทางการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยที่ยังมีความประสงค์ในการมีบุตรก่อนการตัดรังไข่ทิ้ง (1, 24)
- Expectant (1, 7, 25, 26)
ในกรณีที่ไม่เข้า criteria surgery ข้างต้น ยกตัวอย่างเช่น
- Asymptomatic mass ที่มี morphology ใน ultrasound บ่งบอก ลักษณะ benign และค่าการตรวจ CA 125 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- Simple cyst ขนาด < 5 เซนติเมตร ทั้งใน premenopausal และ postmenopausal patient แต่ใน postmenopausal patient ต้องมี CA 125 < 35 U per mL ด้วย
- Simple cyst ขนาด 5-10 เซนติเมตร ใน premenopausal patient ที่ไม่มีอาการ,มี benign imaging และขนาดไม่โตขึ้นหลังติดตาม
- Endometrioma หรือ Mature ovarian teratomas ที่ไม่มีอาการ/ ขนาด ≤ 4 เซนติเมตร และขนาดไม่โตขึ้น
- มีเหตุผลชัดเจนที่ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น ผู้ป่วยมีอายุสูงมาก หรือมีโรคร่วมหลายอย่าง
Surveilance frequency
ยังคงไม่มี Guideline ที่แน่ชัดถึงช่วงเวลาที่แน่ชัดสำหรับระยะเวลาในการติดตาม(1) โดยการติดตามอาศัย ultrasound เป็นหลักโดยอาจร่วมกับ serum tumor markers ในบางกรณีโดยความถี่ในการตรวจติดตามขึ้นกับความสงสัยในการเป็นมะเร็ง
ใน Premenopausal patient
- แนะนำ ultrasound ทุก 4-12 weeks แต่แนะนำให้ติดตามในช่วงเวลาที่ต่างกันของรอบเดือน (2) (10)
- ส่วน CA 125 level ไม่ได้แนะนำให้ตรวจติดตามในทุกรอบ แนะนำให้ดูตามค่าตั้งต้น เช่น หาก CA 125 <35 units/mL: ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตามต่อ แต่หาก CA 125 ≥35 to ≤200 units/mL: แนะนำให้ repeat test ร่วมกับ ultrasound จนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง pattern อย่างไรก็ตามหากติดตามไป แล้วพบว่า CA 125 level ยังคงต่ำหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย สามารถหยุดการติดตาม CA125 ได้ (26)
- สำหรับก้อนที่ low risk for malignancy อ้างอิงจาก RCOG (25)
- Simple ovarian cysts < 5 cm: ไม่จำเป็นต้องติดตาม ( หายไปเองได้ใน 3 menstrual cycles )
- Simple ovarian cysts 5-7 cm: ติดตาม ultrasound ที่ 1 ปี
ใน Postmenopausal patient
- แนะนำ Repeat ultrasound ทุก 4-12 weeks (10) ร่วมกับ CA 125 level โดยหากติดตามแล้วมีความ stable ก็สามารถขยายระเวลาการติดตามให้ห่างขึ้นได้ เช่น จาก 6 weeks เป็น 12 weeks จากนั้นเป็น 3-6 months เป็นเวลา 1 year (26)
- สำหรับก้อนที่ low risk for malignancy อ้างอิงจาก RCOG (7)
- Asymptomatic, simple, unilateral, unilocular ovarian cysts,ขนาด < 5 cm และค่า CA 125 ปกติ < 35 : ให้ repeat evaluation ทั้ง TVS และ CA125 ใน 4–6 เดือนและสามารถหยุดติดตามได้หลังการติดตาม 1 year หาก cyst ขนาดเท่าเดิมหรือลดลงร่วมกับ CA125 ปกติ
Observation time
ยัง Controversial โดยผู้เชี่ยวชาญบางคนให้คำแนะนำว่าหาก stable masses ให้ observe เป็นระยะเวลา 1 ปีสำหรับ masses without solid component และ 2 ปีสำหรับ masses with solid components (1) โดยทั้งนี้ระยะการติดตามไม่ควรน้อยไปกว่า 7 เดือน อ้างอิงจาก ajog ที่พบว่าจากการติดตามใน epithelial cancers และ borderline tumors มีการโตขึ้นในระยะเวลา 7 เดือนทั้งหมด (2)
แนวทางพิเศษในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ (Special Considerations)
วัยเด็ก (childhood) / วัยรุ่น (Adolescents)
ก้อนส่วนใหญ่เป็น Benign ซึ่งมักเป็น Functional cyst พบได้มากที่สุด ส่วน Benign neoplasm ที่พบมากสุดคือ Dermoid cyst ในขณะที่ Malignant neoplasm พบสัดส่วนการเจอต่อ ovarian tumor ใน prepubertal สูงกว่า postpubertal females (1)โดยกลุ่มที่พบมากสุด คือกลุ่ม Germ cell tumor ซึ่งมี Immature teratoma มากเป็นอันดับหนึ่ง คิดเป็น 10% – 20% รองลงมาคือ Dysgerminoma ซึ่งคิดเป็น 5 – 10% ของมะเร็งที่พบในผู้หญิงอายุ < 20 years (3)
การวินิจฉัย
- ให้เลือก TAS ก่อน TVS โดยเฉพาะในคนที่ยังอายุน้อยหรือไม่เคยผ่านการมีเพศสัมพันธ์
- Tumor marker ให้ส่ง AFP, β-hCG, LDH หากสงสัย germ cell tumor ส่วน CA-125 ก็พบการสูงขึ้นได้ในกลุ่มมะเร็งเช่นกัน แต่ก็อาจพบในภาวะอื่นๆได้ด้วย เช่น noncommunicating uterine horns, ovarian fibromas และ torsed adnexa จึงต้องระมัดระวังในการแปลผล
การรักษา
- Expectant เป็นหลักถ้าทำได้เพราะก้อนโดยส่วนใหญ่เป็น Benign และหายไปเองได้
- Surgery ให้ทำในกรณีที่จำเป็น เช่น ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง, มี complication ที่รักษาด้วยการ conservative ไม่ได้ (เช่น Torsion) หรือ อาการปวดท้องที่ R/O surgical condition ไม่ได้ โดยหากต้องผ่าตัดให้เลือกผ่าตัดแบบส่องกล้องถ้าเป็นไปได้
ทั้งนี้ในกลุ่ม Benign ให้พิจารณาการเก็บรักษารังไข่และท่อนำไข่ เพื่ออนาคตการเจริญพันธุ์เป็นหลัก โดยพิจารณาการผ่าตัดตามความเสี่ยงซึ่งมีหลากหลายรูปแบบตั้งแต่ Cystectomy, Unilateral oophorectomy ไปจนถึง Staging laparotomy อย่างไรก็ตามการที่รังไข่หายไป 1ข้าง ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อ ประจำเดือนและอัตราการตั้งครรภ์ในอนาคต
หญิงตั้งครรภ์ (Pregnancy)
อุบัติการณ์ 2-20 ใน 1000 การตั้งครรภ์ เทียบประมาณ 2 ถึง 20 เท่า ของประชากรที่อายุเท่ากัน เป็นผลจาการ ultrasound ระหว่างฝากครรภ์ที่ทำให้พบได้มากขึ้น Adnexal mass ที่พบเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้วครรภ์ในแง่ labor obstruction, risk of torsion (ซึ่งอาจนำไปสู่ miscarriage หรือ preterm delivery) และ malignancy ซึ่งส่วนใหญ่ก้อนเป็นชนิดไม่ร้ายแรง (27)
Differential diagnosis เหมือนในหญิงวัยเจริญพันธุ์ เพิ่มเติมคือภาวะที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ เช่น
Hyperreactio luteinalis: เกิดจาก physiologic process ที่ β-hCG hyperstimulation มากไปจนทำให้ theca lutein cyst โตมากขึ้น โดยเฉพาะหลังไตรมาสแรก และจะพบได้บ่อยขึ้นในภาวะที่มีการเพิ่มของเนื้อรก เช่น gestational trophoblastic disease, twins, fetal hydrops (28) โดย character ของ ultrasound คือ enlarged ovaries with many peripheral thin-walled cyst และภาวะนี้สามารถหายไปได้เองหลังการตั้งครรภ์
รูปอ้างอิงจาก (27)
Luteoma: เป็น benign proliferations ของ luteinized cells มีลักษณะเป็น Bilateral solid ovarian tumor มักพบในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ โดยอาจพบร่วมกับการมีขนเยอะมากขึ้น(hirsutism) หรือมีลักษณะความเป็นชายมากขึ้น (virilization) เช่น เสียงห้าว กล้ามเนื้อใหญ่ขึ้น Clitoromegaly โดยกว่า 40-60% ของทารกผู้หญิงอาจพบการเปลี่ยนแปลงที่มีความ virilization มากขึ้นด้วย (15) การวินิจฉัยอาศัย character ของ ultrasound: heterogenous, irregular solid masses ร่วมกับ CA 125 และ Total testosterone ที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตามตัวก้อนและระดับ androgen ที่สูง สามารถหายได้เองหลังตั้งครรภ์ราว 2-3 เดือน
รูปอ้างอิงจาก (29)
Heterotopic pregnancies: เป็นการตั้งครรภ์ที่มีทั้งนอกมดลูกและการตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูกเกิดขึ้นพร้อมกัน เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้น้อย ประมาณ 1 ใน 30,000 ต่อการตั้งครรภ์ (27)
รูปอ้างอิงจาก (30)
Incidence ของ adnexal mass ที่อาศัย Surgical management ในหญิงตั้งครรภ์ (27) ได้แก่ Mature teratoma(32%), Endometrioma(15%), Functional cyst (12%), Serous cystadenoma (11%) และ Mucinous cystadenoma (8%)
ส่วน Malignant นั้นพบประมาณ 2% (27): 51% เป็น epithelial tumors (Serous > Mucinous > Endometrioid > Clear cell), 39% เป็น germ cell tumors และ 9% เป็น pseudomyxoma peritonei
การวินิจฉัย
Imaging
- ใช้ Ultrasound เป็นหลักในการ evaluation :ครอบคลุมทั้งในแง่ accuracy, safety, and availability
- MRI เป็น 2nd imaging modality เหมาะแก่การประเมิน Large masses, Gastrointestinal-related processes เช่น appendicitis and Crohn disease, Tuboovarian abscesses, Hemorrhagic broid degeneration, Ovarian torsion และประเมิน cancer staging
- CT สามารถใช้เป็น 3rd imaging modality แต่ไม่แนะนำ เนื่องจากทารกต้องเสี่ยงในการรับรังสี 2.5 to 50.0 mGy สำหรับ CT pelvimetry และมีความเสี่ยงที่จะเกิด fetal thyroid suppression
Tumor marker
- CA-125: มีความน่าเชื่อถือต่ำลงในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจาก CA 125 จะสูงในช่วงที่ตั้งครรภ์ด้วย โดยเฉพาะในไตรมาสแรก
- CEA, inhibin B, antimüllerian hormone, and lactate dehydrogenase (LDH) ยังคงมีระดับปกติในช่วงตั้งครรภ์
- บางภาวะของการตั้งครรภ์ส่งผลต่อ tumor marker เช่น
- LDH สูงได้ในภาวะ preeclampsia
- Alpha-fetoprotein สูงได้ในภาวะ neural tube defects, multiple fetal gestation, gastroschisis, cystic hygroma และอื่นๆอีกมากมาย (31) ( แต่อย่างไรก็ตาม หาก > 10,000 ng/mL ควรสงสัย germ cell tumor )
การรักษา
- Expectant เป็นหลัก โดยก้อนสามารถยุบได้เองถึง 70 %
- Surgical intervention ซึ่งจะทำในช่วงหลังไตรมาสแรก โดยทำก็ต่อเมื่อ
- มีอาการ
- Risk of torsion: > 10 cm
- สงสัยมะเร็ง
อย่างไรก็ตามพบว่า Elective surgery ปลอดภัยกว่า emergent surgery ทั้งในแง่ risk fetal loss น้อยกว่า 1% : 5% และ risk preterm birth น้อยกว่า 4% : 12% โดย Golden period ในการทำอยู่ในช่วง อายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ เพราะ พ้นไตรมาสแรกจึงลด risk of miscariage ได้ดีกว่า และยังเป็นช่วงที่ visualization ในการผ่าตัดดีกว่าในช่วงหลังที่มดลูกโตมากขึ้น
รูปจาก (27)
การให้ Chemotherapy ในหญิงตั้งครรภ์ มีข้อปฏิบัติดั้งนี้ (27)
- ห้ามให้ใน 1st trimester เพราะเสี่ยง teratogenicity และ spontaneous abortion
- drug dose ในคนท้องใช้น้ำหนักปัจจุบัน และใช้ dose per weight or body area เช่นเดียวกับคนปกติ และควรมี 3-week window ระหว่างการให้ chemotherapy รอบสุดท้ายและการคลอด เพื่อเว้นช่วงให้เกิด bone marrow recovery ทั้งในแม่และเด็ก
- งดการให้นมบุตรระหว่างการให้ Chemotherapy
เอกสารอ้างอิง
- Practice bulletin No. 174: Evaluation and management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2016;128(5): e210–e26.
- Christina Washington M, Camille Catherine Gunderson, MD, Robert S. Mannel, MD. adnexal mass. In: William T. Creasman RSM, David G. Mutch, and Krishnansu Tewari. Philip J. DiSaia, editor. DiSaia and Creasman Clinical Gynecologic Oncology. 10 ed. India: Elsevier; 2023. p. 230–49.
- Malte Renz TAL, Michael Friedlander, Jonathan S., Berek. Ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 17 ed. Mexico: Wolters Kluwer.; 2026.
- Renz M, Friedlander M, Berek JS. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2025 update. Int J Gynecol Obstet. 2025;171 Suppl 1(Suppl 1):6–35.
- Hong K, Liu Y, Yin H, Huang K, Pu XL, Zhu ZX. Identifying factors contributing to delayed diagnosis of ovarian cancer: A comprehensive analysis. Int J Womens Health. 2024;16:1463–73.
- Florence DiBiase KS, Paula J. Adams Hillard. Adult gynecology. In: JS B, editor. Berek & Novak’s gynecology. Mexico: Wolters Kluwer; 2026.
- Dr MK Mehasseb MRCOG DNSF, and Dr F Bryden FRCR. The Management of ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG Green-top guideline no 34. 2016:1–31.
- Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Incidence and risk factors [Internet]. 2025 [cited 01 October 2025]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/epithelial-carcinoma-of-the-ovary-fallopian-tube-and-peritoneum-incidence-and-risk-factors?search=risk%20factor%20of%20ovarian%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
- Gaitskell K, Coffey K, Green J, Pirie K, Reeves GK, Ahmed AA, et al. Tubal ligation and incidence of 26 site-specific cancers in the million women study. Br J Cancer. 2016;114(9):1033–7.
- Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2016;93(8):676–81.
- Kulkarni AM, Mehravaran S, Lee SY. IOTA Simple rules: review of 10 points for evaluation of adnexal masses. Radiographics. 2022;42(1):E29–e30.
- Plus I. Educational materials 2000 [Available from: https://iotaplus.org/en/education/educational-materials.
- Strachowski LM, Jha P, Phillips CH, Blanchette Porter MM, Froyman W, Glanc P, et al. O-RADS US v2022: An update from the American college of radiology’s ovarian-adnexal reporting and data system US committee. Radiology. 2023;308(3):e230685.
- Zhang Q, Dai X, Li W. Systematic review and meta-analysis of O-RADS ultrasound and O-RADS MRI for risk assessment of ovarian and adnexal lesions. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(1):21–33.
- Adnexal mass: Ultrasound categorization [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/adnexal-mass-ultrasound-categorization?search=Adnexal%20mass%3A%20Ultrasound%20categorization%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
- Adnexal mass: Differential diagnosis [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/adnexal-mass-differential-diagnosis?sectionName=Serous%20or%20mucinous%20cystadenoma&search=Adnexal%20mass%3A%20Ultrasound%20categorization%20&topicRef=3208&anchor=H466945734&source=see_link#H466945734.
- Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Ectopic pregnancy. Williams obstetrics 26 ed: McGraw Hill; 2022. p. 222.
- Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2009;80(8):815–20.
- Sex cord-stromal tumors of the ovary: Epidemiology, clinical features, and diagnosis in adults [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/sex-cord-stromal-tumors-of-the-ovary-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?search=Sex%20cord-stromal%20tumors%20of%20the%20ovary%3A%20Epidemiology%2C%20clinical%20features%2C%20and%20diagnosis%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
- Andrew John Li M. Adnexal mass: Role of serum biomarkers in diagnosing epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, or peritoneum. 2025.
- Bryce C. Risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) for Assessing Likelihood of ovarian cancer. Am Fam Physician. 2023;107(3):303–4.
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009.
- Sinha A, Ewies AA. Ovarian mature cystic teratoma: Challenges of surgical management. Obstet Gynecol Int. 2016; 2016:2390178.
- Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999;6(2):139–43.
- Philip D. Kaloo KAL, Shaheen Khazali, David Hoy and Sadoon S. Management of suspected ovarian masses in premenopausal women. Green–top guideline No 62 RCOG/BSGE joint guideline. 2011:1–14.
- Approach to the patient with an adnexal mass [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-an-adnexal-mass?search=surveilance%20in%20adnexal%20mass&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1217854416.
- Cathcart AM, Nezhat FR, Emerson J, Pejovic T, Nezhat CH, Nezhat CR. Adnexal masses during pregnancy: diagnosis, treatment, and prognosis. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(6):601–12.
- Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Neoplastic Disorders. Williams obstetrics. 26th ed: McGraw Hill; 2022. p. 1170–1.
- Mishra V, Rane P, Chhetry M, Shah K. Luteoma in pregnancy: a rare cause of threatened preterm labour! International Journal of reproduction, contraception, Obstetrics and Gynecology. 2023;12:2275–80.
- k m. Heterotopic pregnancy Case study 2013 [
- Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Prenatal diagnosis. Williams obstetrics 26 ed: McGraw Hill; 2022. p. 338.
