จัดทำโดย: พญ.ปิยากร พานิชยธรรม
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ. สุชยา ลือวรรณ

บทนำ

ระบบหมู่เลือดของมนุษย์มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในทางการแพทย์ ทั้งในด้านการรักษาผู้ป่วย การให้เลือด และการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ปัจจุบันมีการจำแนกระบบหมู่เลือดของมนุษย์ออกเป็นหลายระบบ อย่างไรก็ตามระบบหมู่เลือดที่มีความสำคัญทางคลินิกสูงสุด ได้แก่ ระบบ ABO และระบบ Rh เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับความปลอดภัยในการให้และรับเลือด รวมถึงการตั้งครรภ์ การคลอด และสุขภาพของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

ระบบหมู่เลือด ABO โดยทั่วไปไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทั้งนี้เนื่องจากแอนติบอดีของมารดาส่วนใหญ่ไม่สามารถผ่านรกได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์มีการแสดงแอนติเจนของระบบ ABO ในระดับต่ำ อย่างไรก็ตามในบางกรณีอาจพบภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเล็กน้อยในทารกแรกเกิด แต่โดยมากไม่รุนแรงและสามารถดูแลรักษาได้ง่าย ในทางตรงกันข้าม ระบบหมู่เลือด Rh มีความสำคัญอย่างยิ่งในทางสูติศาสตร์ เนื่องจากสามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ได้ โดยเฉพาะมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ และทารกในครรภ์มีหมู่เลือด Rh บวก และยิ่งในกรณีที่มารดาเคยได้รับการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh มาก่อน ภาวะดังกล่าวอาจนำไปสู่โรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (Hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN) ซึ่งมีความรุนแรงตั้งแต่ระดับเล็กน้อยจนถึงเป็นอันตรายต่อชีวิต [1]

ความชุกของหมู่เลือด Rh ลบ มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนตามเชื้อชาติ โดยพบได้มากในประชากรทางยุโรป เช่น ร้อยละ 17 ในสหราชอาณาจักร และร้อยละ 15 ในสหรัฐอเมริกา [2] ในขณะที่ประชากรในทวีปเอเชียมีอัตราการพบต่ำมาก โดยในประเทศไทยพบเพียงประมาณร้อยละ 0.3 ของประชากรทั้งหมด [3] แม้จะเป็นหมู่เลือดที่พบได้ไม่บ่อย แต่เมื่อร่างกายเกิดการกระตุ้นของระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีแล้วผลกระทบที่ตามมาอาจรุนแรง และส่งผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อๆ ไปอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะที่ร่างกายสร้างแอนติบอดีดังกล่าวเรียกว่า การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง (RBC alloimmunization)

การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์ (รูปที่ 1) เป็นกระบวนการทางภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้น เมื่อมารดามีหมู่เลือด Rh ลบ ซึ่งจะไม่มีแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดง ได้รับสัมผัสกับเลือดของทารกในครรภ์ที่เป็นหมู่เลือด Rh บวก ซึ่งมีแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดง โดยแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของทารกนี้เองที่ร่างกายของมารดาถือว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อระบบภูมิคุ้มกันของมารดา โดยการปะปนของเลือดทารกกับมารดามักเกิดจากการรั่วไหลของเลือดจากทารกเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาผ่านทางรก (Fetomaternal hemorrhage) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดการตั้งครรภ์ แต่พบได้บ่อยในไตรมาสที่สามและระหว่างการคลอด นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากเหตุการณ์อื่น ๆ เช่น การแท้ง การยุติการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะเลือดออกก่อนคลอด หรือจากการทำหัตถการทางสูติกรรม เช่น การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะชิ้นเนื้อรก และการผ่าตัดทารกในครรภ์ [9]

รูปที่ 1 แสดงการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์
ที่มา: Britannica Editors. “Rh blood group system”. Encyclopedia Britannica, 18 Dec. 2025

แม้ปริมาณเลือดของทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดของมารดาจะมีเพียงเล็กน้อย โดยอาจน้อยถึง 0.1 มิลลิลิตร ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ [6] หลังการสัมผัสแอนติเจน ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะเริ่มตอบสนอง โดยเริ่มจากการสร้างแอนติบอดีชนิด IgM ซึ่งไม่สามารถผ่านรกได้ และต่อมาจะมีการเปลี่ยนชนิดเป็น IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ได้ และจะตรวจพบภูมิคุ้มกันได้ใช้เวลาประมาณ 5-15 สัปดาห์ โดยทั่วไปการตั้งครรภ์ครั้งแรกมักไม่ก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงต่อทารก เนื่องจากเป็นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันครั้งแรก (primary immune response) ที่เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ และการสร้างแอนติบอดี IgG ยังมีปริมาณไม่มากเพียงพอ อย่างไรก็ตามในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป หากทารกยังคงมีหมู่เลือด Rh บวก ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะตอบสนองอย่างรวดเร็ว (secondary immune response) โดยสร้างแอนติบอดี IgG ในปริมาณมาก ซึ่งสามารถผ่านรกและเข้าสู่กระแสเลือดของทารกได้ แอนติบอดีเหล่านี้จะจับกับแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงของทารกถูกทำลาย และเกิดการสลายเม็ดเลือดแดงนอกหลอดเลือดในที่สุด [4], [5]

นอกจากการตั้งครรภ์แล้ว ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดซ้ำๆ เช่น ผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย หรือผู้ป่วยที่ต้องได้รับการเติมเลือดเป็นประจำ ก็มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเช่นเดียวกัน เนื่องจากอาจได้รับสัมผัสกับแอนติเจนหลากหลายชนิดจากผู้บริจาค [5], [6] ดังนั้นการตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการว่าร่างกายของคนที่มีหมู่เลือด Rh ลบ มีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีแล้วหรือไม่ จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันและวางแผนการรักษาต่อไป

ชนิดของแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง

ระบบหมู่เลือด Rh ประกอบด้วยแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงมากกว่า 50 ชนิด อย่างไรก็ตาม แอนติเจนที่มีความสำคัญทางคลินิกสูงสุด ได้แก่ RhD และ Kell เนื่องจากมีศักยภาพสูงในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันและก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์ได้ แอนติเจน RhD เป็นแอนติเจนที่พบได้บ่อยที่สุดในประชาชนทั่วไป และปัจจุบันหมู่เลือด RhD มีวิธีการป้องกันการสร้างแอนติบอดีได้ ด้วยการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน (anti-D immunoglobulin) แต่สำหรับแอนติเจน Kell ยังไม่มีวิธีการใดที่ใช้ป้องกันการเกิดแอนติบอดีได้ ดังนั้นหมู่เลือด RhD จึงได้รับความสำคัญทางคลินิกมากกว่า และถูกใช้เป็นเกณฑ์ในการจำแนกหมู่เลือด Rh บวก และ Rh ลบ [6]

ในมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ มีความเสี่ยงสูงต่อการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD เมื่อได้สัมผัสกับเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจน RhD ของทารกซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกได้ ตั้งแต่ระดับปานกลางจนถึงรุนแรง โดยระดับไตเตอร์วิกฤต (critical titer) ที่มากกว่า 1:32 ถือว่าเป็นระดับที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ในขณะที่แอนติเจน Kell แม้จะพบได้น้อยกว่าแอนติเจน RhD แต่มีความรุนแรงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกได้สูงกว่า ดังนั้นแอนติบอดีชนิด anti-Kell ที่มีค่าไตเตอร์ระดับวิกฤตมากกว่า 1:4 ก็ถือว่ามีความเสี่ยงสูงแล้วต้องเฝ้าระวังแล้ว (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของแอนติบอดีและความเสี่ยงต่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การตรวจหมู่เลือด ABO/RhD และการคัดกรองแอนติบอดี

การตรวจหมู่เลือด ABO และ RhD เป็นการตรวจพื้นฐานที่ต้องทำในการฝากครรภ์ครั้งแรก เพื่อระบุความเสี่ยงของการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง ในกรณีที่ผลเลือดมารดาเป็น Rh ลบ และบิดาเป็น Rh บวก แนะนำให้ตรวจคัดกรองแอนติบอดีของมารดาด้วยวิธี indirect antiglobulin test (IAT) ก่อนเพื่อค้นหาว่าในร่างกายมารดามีการสร้างแอนติบอดีที่ต่อต้านแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงแล้วหรือไม่ หากยังไม่มีการสร้างแอนติบอดีควรได้รับการตรวจหาแอนติบอดีซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24–28 สัปดาห์ และเมื่อมีเหตุการณ์ที่สงสัยว่าจะทำให้เกิดการสัมผัสระหว่างเลือดของทารกกับมารดา หากตรวจพบแอนติบอดีจะถือว่าเกิดภาวะแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงแล้ว และการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินก็จะไม่มีประโยชน์ โดยทั่วไปถ้ามีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงแล้ว (รูปที่ 2) แนะนำให้ตรวจระดับไตเตอร์ของแอนติบอดีซ้ำทุก 2-4 สัปดาห์ แม้ว่าการพบแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงจะบ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก แต่ไม่ได้หมายความว่า ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกจะต้องเกิดขึ้นเสมอไป การประเมินความเสี่ยงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก ขึ้นอยู่กับหมู่เลือดของทารกในครรภ์ รวมถึงระดับไตเตอร์ของแอนติบอดีของมารดา (ตารางที่ 1) ทั้งนี้อาจต้องพิจารณาถึงผลบวกลวงในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับแอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกัน (anti-D immunoprophylaxis) ภายในช่วงไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมาด้วย [4], [5], [6]

การประเมินสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน โดยเฉพาะในมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ เพราะถ้าหากทราบว่าบิดามีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแบบ homozygous ทารกทุกคนจะมีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแน่นอน แต่ถ้าบิดามีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแบบ heterozygous โอกาสที่ทารกจะมีหมู่เลือด Rh บวก ร้อยละ 50 และ หมู่เลือด Rh ลบ อีกร้อยละ 50 ดังนั้นในกรณีหลังอาจพิจารณาตรวจหาสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ได้ [6] ซึ่งในปัจจุบันสามารถตรวจหาสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ได้จากดีเอนเออิสระของทารกในพลาสมาของมารดา (cell-free DNA) โดยใช้การตรวจคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ (non-invasive prenatal testing, NIPT) ซึ่งมีความแม่นยำสูง โดยมีความไวและความจำเพาะมากกว่าร้อยละ 99 [7] การตรวจดังกล่าวสามารถช่วยลดการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินที่ไม่จำเป็น และช่วยลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ได้ หากทราบว่าทารกในครรภ์มีหมู่เลือด Rh ลบ อย่างไรก็ตามยังคงมีความเสี่ยงเล็กน้อยสำหรับผลลบลวงซึ่งน้อยกว่าร้อยละ 1 ที่อาจทำให้พลาดการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินได้

รูปที่ 2 แสดงการตรวจคัดกรอง และการดูแลการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในการตั้งครรภ์

แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นแอนติบอดีที่ได้จากพลาสมาของผู้บริจาค ซึ่งทำหน้าที่จับกับแอนติเจน RhD บนเม็ดเลือดแดงของทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ป้องกันไม่ให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาสร้างแอนติบอดีเอง โดยจากงานวิจัยใน Cochrane Library และ NICE แสดงให้เห็นว่าการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินสามารถลดการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ถึงร้อยละ 70-80 [19] แนวทางสากลจึงแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินขนาด 50 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ช่วงไตรมาสแรก และขนาด 300 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในช่วงไตมาสที่สองและสาม แก่สตรีหมู่เลือด Rh ลบ ที่ตั้งครรภ์ทารกหมู่เลือด Rh บวก หรือทารกที่ยังไม่ทราบสถานะ Rh ในช่วงอายุครรภ์ 28-34 สัปดาห์ หลังจากยืนยันแล้วว่ายังไม่มีการสร้างแอนติบอดีของมารดา และให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินขนาด 300 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อซ้ำภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด หากได้รับการยืนยันว่าทารกเป็นหมู่เลือด Rh บวก [9] อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการป้องกันสำหรับการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงที่ไม่ใช่หมู่เลือก RhD

สถานการณ์ที่ควรพิจารณาให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน

การทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ระยะแรก

การให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเป็นแนวปฏิบัติที่ใช้มาอย่างยาวนานในสตรีตั้งครรภ์ที่มี Rh ลบ อย่างไรก็ตามหลักฐานที่สนับสนุนประโยชน์ของการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในกรณีการทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 12 สัปดาห์ยังมีจำกัด งานวิจัยล่าสุดตีพิมพ์บน JAMA ปี 2023 [11] พบว่าปริมาณเม็ดเลือดแดงของทารกที่ถ่ายเทเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาหลังการทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 12 สัปดาห์อยู่ในระดับต่ำมาก และต่ำกว่าค่าที่คาดว่าระบบภูมิคุ้มกันจะถูกกระตุ้นให้เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงอย่างชัดเจน ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงของการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงในกรณีดังกล่าวมีน้อยมาก จากหลักฐานที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่ปรับปรุงใหม่ของ ACOG ปี 2024 [10] จึงไม่ได้แนะนำให้ตรวจหมู่เลือด Rh และให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นประจำในผู้ป่วยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์อีกต่อไป โดยสามารถพิจารณาเป็นรายบุคคลผ่านกระบวนการตัดสินใจร่วมกัน ในขณะที่ยังคงแนะนำการตรวจ Rh และการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในผู้ป่วยที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไปอยู่

ส่วนในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) ซึ่งมีทั้งแบบสมบูรณ์ (Complete molar pregnancy) และ แบบบางส่วน (Partial molar pregnancy) โดยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดสมบูรณ์ จะไม่มีการสร้างอวัยวะของทารก จึงไม่ควรมีการะปะปนของเลือดทารกกับมารดา และไม่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง แต่หากเป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดบางส่วน จะยังมีการสร้างชิ้นส่วนของทารกได้ ดังนั้นจึงสามารถเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ และเนื่องจากทั้งสองชนิดแยกกันได้ยาก จึงมักแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินไปเลยในกรณีที่คนไข้มีหมู่เลือด Rh ลบ [9], [19]

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnancy)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกมีโอกาสที่ท่อนำไข่จะแตกได้ และพบอุบัติการณ์การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงจากท่อนำไข่ที่แตกสูงขึ้นถึงประมาณร้อยละ 24 ดังนั้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีหมู่เลือด Rh ลบ จึงแนะนำในการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในผู้ป่วยกลุ่มนี้เลย [9]

การทำหัตถการรุกล้ำ (Invasive procedure)

ประเทศส่วนใหญ่แนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในหญิงตั้งครรภ์ Rh ลบ หลังการทำหัตถการรุกล้ำ เช่น การตัดชิ้นเนื้อรก หรือการเจาะน้ำคร่ำ แม้ว่าหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนจะยังมีจำกัด แต่ในทางตรงกันข้ามก็มีบางประเทศที่ไม่ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นกิจวัตรในสถานการณ์นี้ เช่น ประเทศเดนมาร์ก เนื่องจากไม่พบความแตกต่างของอัตราการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงที่อายุครรภ์ก่อน 29 สัปดาห์ ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการทำหัตถการรุกล้ำกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการทำหัตถการ [12]

ภาวะเลือดออกและการบาดเจ็บช่องท้องระหว่างตั้งครรภ์

การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอาจทำให้เกิดการถ่ายเทเลือดจากทารกสู่มารดา ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง แม้จะไม่ทราบความเสี่ยงที่แน่ชัดแต่โดยทั่วไปแนะนำให้ให้ แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกัน โดยในแนวทางเดียวกันนี้สามารถใช้กับกรณีเลือดออกก่อนคลอดในไตรมาสที่สองและสามได้เช่นกัน [9]

การหมุนทารกจากท่าก้น (External cephalic version)

การหมุนทารกจากท่าก้นให้เป็นท่าศีรษะ มีความเสี่ยงที่เลือดทารกจะเข้าสู่มารดาได้ประมาณร้อยละ 2-6 จึงแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน แต่ก็มีการศึกษาในประเทศแคนนาดาพบว่าการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินที่เป็นมาตรฐานในช่วงอายุครรภ์ไตรมาสสามอยู่แล้ว เพียงพอในการป้องกันการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันได้ [9]

ผลกระทบต่อทารกจากการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (Hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN)

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด เกิดจากแอนติบอดี IgG ของมารดาที่ผ่านรกเข้ามาจับกับเม็ดเลือดแดงของทารก และไปทำลายเม็ดเลือดแดง ส่งผลให้เกิดการสลายเม็ดเลือดแดงจากกลไกทางภูมิคุ้มกัน ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดและระดับของแอนติบอดี หากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่ภาวะบวมน้ำและการเสียชีวิตในครรภ์ได้ [13]

ทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)

ทารกบวมน้ำเป็นภาวะคุกคามชีวิต โดยทารกจะมีลักษณะชั้นใต้ผิวหนังหนา ส่วนมากมากกว่า 5 มิลลิเมตร ร่วมกับมีการสะสมของของเหลวผิดปกติในช่องต่างๆ ของร่างกายทารกอย่างน้อยสองตำแหน่ง ได้แก่ ช่องท้อง เยื่อหุ้มหัวใจ และเยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ยังมีลักษณะที่อาจพบร่วมได้ เช่น รกหนาตัว น้ำคร่ำเยอะผิดปกติ และตับม้ามโต โดยสาเหตุเกิดจากภาวะซีดรุนแรง หัวใจล้มเหลวชนิดบีบตัวสูง และการทำงานของตับที่ผิดปกติ [13]

การดูแลรักษา

ภาวะการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากอาจนำไปสู่การเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไปตามประวัติการตั้งครรภ์และระดับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของมารดา ในกรณีที่เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันเป็นครั้งแรกทารกในครรภ์มักจะไม่เกิดภาวะซีดรุนแรง หรืออาจเกิดขึ้นช้าในช่วงปลายไตรมาสที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์ ในทางตรงกันข้ามการตั้งครรภ์ที่มารดาเคยมีประวัติทารกได้รับผลกระทบจากเม็ดเลือดแดงแตกมาก่อน จะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะทารกซีดรุนแรงตั้งแต่อายุครรภ์น้อย การระบุผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและการติดตามอย่างใกล้ชิดจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง เพื่อที่จะสามารถให้การรักษาภาวะทารกซีดได้อย่างทันท่วงที และลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ และทารกเสียชีวิตในครรภ์

รูปที่ 3 แสดงการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การดูแลก่อนคลอดและการประเมินความเสี่ยง

การดูแลก่อนคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงไปแล้ว (รูปที่ 3) ประกอบด้วยการติดตามระดับแอนติบอดีของมารดา (Anti-D antibody titer) ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ เพื่อคัดกรองทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะซีดเมื่อมีหลักฐานสนับสนุนว่าทารกในครรภ์มีภาวะซีดจริง การเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ (intrauterine transfusion, IUT) ถือเป็นการรักษาหลัก อย่างไรก็ตามการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ เป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อทำในอายุครรภ์น้อยกว่า 18-20 สัปดาห์ ดังนั้น เป้าหมายสำคัญของการดูแลก่อนคลอดคือการชะลอการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง และเพื่อเลื่อนความจำเป็นในการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ [4]

ระดับไตเตอร์วิกฤต (Critical antibody titer)

ในการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเป็นครั้งแรก แนะนำให้ติดตามระดับแอนติบอดีของมารดา (Anti-D antibody titer) ทุก 4 สัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ และทุก 2 สัปดาห์หลังจากนั้นจนถึงคลอด หรือจนกว่าจะถึงระดับไตเตอร์วิกฤต ในกรณีที่ระดับไตเตอร์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรืออยู่ในช่วงก้ำกึ่ง อาจจำเป็นต้องเพิ่มความถี่ของการติดตามเป็นทุกสัปดาห์ โดยระดับไตเตอร์วิกฤตหมายถึงระดับแอนติบอดีที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรงในทารกในครรภ์ [14]

ในทางตรงกันข้ามสำหรับการตั้งครรภ์ที่มารดาเคยมีประวัติเม็ดเลือดแดงแตกของทารกมาก่อน ระดับไตเตอร์ไม่สามารถใช้ทำนายความรุนแรงของโรคได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากค่าระดับไตเตอร์ไม่ได้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะซีดของทารก อย่างไรก็ตามการวัดระดับไตเตอร์เริ่มต้นยังคงมีประโยชน์ เนื่องจากระดับไตเตอร์ที่สูงมากๆ อาจบ่งบอกถึงความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงของทารกแตกซ้ำได้ และอาจใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาสำหรับการรักษาเพื่อปรับภูมิคุ้มกันตั้งแต่ระยะแรก เช่น การให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลลินทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) [18]

รูปที่ 4 แสดงตำแหน่งการวัดค่าความเร็วสูงสุดช่วงซิสโตลิกของหัวใจบีบตัวของทารก (middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV)
ที่มา: Kenneth J. Moise, JR., MD. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. In: Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, 9th Edition: Elsevier Health sciences; 2023. p. 634-649.

การประเมินภาวะซีดด้วยตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล

การตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล (middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV) (รูปที่ 4) ถือเป็นมาตรฐานในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง และมีระดับแอนติบอดีสูง เพื่อคัดกรองภาวะซีดของทารกที่อาจได้รับประโยชน์จากการเติมเลือดระหว่างตั้งครรภ์ โดยในภาวะซีด ความหนืดของเลือดจะลดลง ร่วมกับหัวใจจะเพิ่มการบีบตัวเพื่อคงการนำออกซิเจนไปยังสมอง ส่งผลให้ค่า MCA-PSV เพิ่มสูงขึ้น มีหลักฐานจากการศึกษาพบว่า MCA-PSV มากกว่าเท่ากับ 1.5 เท่าของค่ามัธยฐาน (multiple of the median, MoM) [15], [18] มีความไวและความจำเพาะในการตรวจหาภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรงในทารกที่ยังไม่เคยได้รับการเติมเลือดมาก่อน ดังนั้นในการเกิดการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันครั้งแรกจึงแนะนำให้เริ่มติดตามด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์เมื่อระดับไตเตอร์ถึงค่าวิกฤต ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงตั้งแต่ระยะแรก เช่น เคยมีประวัติเม็ดเลือดแดงแตกของทารกมาก่อน ควรเริ่มติดตามทุกสัปดาห์ตั้งแต่อายุครรภ์ 15–16 สัปดาห์

เมื่อค่า MCA-PSV มากกว่าเท่ากับ 1.5 MoM หรือมีสัญญาณอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะซีด ให้พิจารณาทำการเจาะเลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจาก MCA-PSV มีอัตราการเกิดผลบวกลวงได้ และข้อบ่งชี้ของการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่าค่าเฉลี่ยตามอายุครรภ์มากกว่า 2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือฮีมาโตคริตต่ำกว่า 30% [16]

การเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ (Intrauterine transfusion)

ประมาณร้อยละ 13 ของการตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันจำเป็นต้องได้รับการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ ซึ่งมักทำผ่านหลอดเลือดดำสะดือ โดยตำแหน่งเกาะรกเป็นตำแหน่งที่ใช้บ่อยที่สุด โดยทั่วไปการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ มักทำในช่วงอายุครรภ์ 18-35 สัปดาห์ เนื่องจากช่องก่อน 18 สัปดาห์มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตของทารก และช่วงหลัง 35 สัปดาห์มักจะพิจารณาให้คลอดก่อนและให้การรักษาหลังคลอดแทน ปริมาณเลือดที่ให้พิจารณาจากหลายปัจจัย โดยมีเป้าหมายให้ฮีมาโตคริตหลังการเติมเลือดประมาณร้อยละ 40-45 การเติมเลือดให้ทารกระหว่างการตั้งครรภ์ซ้ำ พิจารณาจากอัตราการลดลงของฮีโมโกลบินหรือการประเมินทางคลินิก โดยการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ยังคงเป็นการรักษาหลักในครรภ์ และช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้มากกว่าร้อยละ 95 แม้จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกประมาณร้อยละ 1-2 ต่อหัตถการ [17]

การให้สารภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) แก่มารดา

การให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) ขนาดยาที่ใช้บ่อยคือ 1 g/kg ต่อสัปดาห์ มีบทบาทในการลดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของมารดา โดยแอนติบอดี IgG ของมารดาที่ผ่านรกไปหาทารกลดลงและลดการทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก สามารถพิจารณาใช้ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง (รูปที่ 3) แม้ว่าการให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำจะช่วยชะลอความจำเป็นในการเติมเลือดให้ทารกระหว่างการตั้งครรภ์ออกไปได้ประมาณ 15-22 วัน แต่สุดท้ายแล้วทารกส่วนใหญ่ยังคงต้องได้รับการเติมเลือดในครรภ์อยู่ดี [18], [20]

กำหนดคลอดเมื่อมีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

การกำหนดเวลาคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซซันของเม็ดเลือดแดงไปแล้ว ต้องพิจารณาสมดุลระหว่างความเสี่ยงจากภาวะทารกซีดรุนแรงกับภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด โดยทั่วไปหากโรคมีความรุนแรงน้อย สามารถชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์ได้ หรือเร็วกว่านั้นเมื่อยืนยันความสมบูรณ์ของปอดทารกแล้ว ในรายที่มีภาวะซีดรุนแรงและจำเป็นต้องเติมเลือดในครรภ์หลายครั้ง มักวางแผนให้การเติมเลือดครั้งสุดท้ายที่อายุครรภ์ประมาณ 30-32 สัปดาห์ ร่วมกับการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ และกำหนดคลอดที่ 32-34 สัปดาห์ ทั้งนี้การตัดสินใจควรประเมินเป็นรายบุคคลตามความรุนแรงของโรคและศักยภาพการดูแลทารกแรกเกิด [6]

บทสรุป

จะเห็นได้ว่าภาวะ Rh ลบ ในหญิงตั้งครรภ์มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง และนำไปสู่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกได้ เมื่อมารดามีหมู่เลือด Rh ลบ ตั้งครรภ์ทารกหมู่เลือด Rh บวก ร่วมกับมีเม็ดเลือดแดงของทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา ร่างกายของมารดาจะสร้างแอนติบอดี IgG ที่ผ่านรกไปทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก หรือ ทารกบวมน้ำได้ในที่สุด ดังนั้นการคัดกรองหมู่เลือดและแอนติบอดีตั้งแต่การฝากครรภ์ระยะแรก รวมถึงการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินทั้งระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด สามารถลดความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าหากร่างกายมารดาเกิดการสร้างภูมิต้านทานแล้วจำเป็นต้องติดตามด้วยการประเมินระดับแอนติบอดีและตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะซีดของทารก โดยสรุปแล้วภาวะนี้สามารถป้องกันและลดความรุนแรงได้ด้วยการดูแลตามแนวทางอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. Johncy Porathoor Jose, RN. Blood Type Incompatibility and Hemolytic Disease of the Newborn. WOMEN’S & CHILDREN’S HEALTH. 2025 Jan
  2. Aliyo A, Ashenafi G, Abduselam M. Rhesus Negativity Prevalence and Neonatal Outcomes among Pregnant Women Delivered at Bule Hora University Teaching Hospital, West Guji Zone, South Ethiopia. Clin Med Insights Pediatr. 2023 Jan
  3. Fongsarun, J. Blood Groups in Thai Blood Donors. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2018 Dec
  4. Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.
  5. Adani SN, Mohd Ashari NS, Johan MF, Edinur HA, Mohd Noor NH, Hassan MN. Red Blood Cell Alloimmunization in Pregnancy: A Review of the Pathophysiology, Prevalence, and Risk Factors. Cureus. 2024 May.
  6. ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 131(3):p e82-e90, March 2018.
  7. Mustafa HJ, Najjariasl P, Aghajani F, Sambatur EV, Khalil A, Moise KJ Jr, Shamshirsaz AA. Diagnostic accuracy of cell-free DNA for the determination of fetal red blood cell antigen genotype: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2025 Nov.
  8. Britannica Editors. “Rh blood group system”. Encyclopedia Britannica, 18 Dec. 2025
  9. Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb;152(2):144-147.
  10. ACOG Clinical Practice Update: Rh D Immune Globulin Administration After Abortion or Pregnancy Loss at Less Than 12 Weeks of Gestation. Obstetrics & Gynecology 144(6):p e140-e143, December 2024.
  11. Horvath S, Huang Z, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023
  12. Kristensen SS, Nørgaard LN, Tabor A, Sundberg K, Dziegiel MH, Hedegaard M, Ekelund CK. Do chorionic villus samplings (CVS) or amniocenteses (AC) induce RhD immunisation? An evaluation of a large Danish cohort with no routine administration of anti-D after invasive prenatal testing. BJOG. 2019 Nov;126(12):1476-1480.
  13. Kenneth J. Moise, JR., MD. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. In: Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, 9th Edition: Elsevier Health sciences; 2023. p. 634-649.
  14. Singh, B., R. Chaudhary, and R. Katharia. 2023. “Reassessment of Critical Anti-D Antibody Titer in RhD Alloimmunized Antenatal Women.” Laboratory Medicine 54: 429–33.
  15. Martinez-Portilla, R. J., J. Lopez-Felix, A. Hawkins-Villareal, J. R. Villafan-Bernal, F. Paz y Miño, F. Figueras, and A. Borrell. 2019. “Performance of Fetal Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity for Prediction of Anemia in Untransfused and Transfused Fetuses: Systematic Review and Meta-Analysis.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 54: 722–31.
  16. Dumitru, A., N. Gica, R. Botezatu, and G. Peltecu. 2021. “Prognosis and Management in Subsequent Rh Alloimmunized Pregnancies.” Maedica 16: 681–4.
  17. Zwiers, C., I. T. M. Lindenburg, F. J. Klumper, M. de Haas, D. Oepkes, and I. L. Van Kamp. 2017. “Complications of Intrauterine Intravascular Blood Transfusion: Lessons Learned After 1678 Procedures.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 50: 180–6.
  18. Mustafa HJ, Sambatur EV, Pagani G, D’Antonio F, Maisonneuve E, Maurice P, Zwiers C, Verweij JEJT, Flood A, Shamshirsaz AA, Jouannic JM, Khalil A. Intravenous immunoglobulin for the treatment of severe maternal alloimmunization: individual patient data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024 Oct;231(4):417-429.e21.
  19. RANZCOG Clinical Guideline for Abortion Care in Australia and Aotearoa New Zealand. The interim update of the statement provides guidance on the use of Anti-D in the event of an abortion, and has been approved by the Women’s Health Committee, RANZCOG Council and Board, November 2023
  20. Mayer, B., L. Hinkson, W. Hillebrand, W. Henrich, and A. Salama. 2018. “Efficacy of Antenatal Intravenous Immunoglobulin Treatment in Pregnancies at High Risk Due to Alloimmunization to Red Blood Cells.” Transfusion Medicine and Hemotherapy 45: 429–36.

 

Views: 3,240