นพ.ธีรภูมิ ชูดำ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

ภาวะตกเลือดหลังคลอด หรือ Postpartum hemorrhage เป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ เป็น 1 ใน 5 สาเหตุของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก⁽¹⁾ โดยสัมพันธ์กับการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดถึง 80% ในประเทศกลุ่ม Low และ middle income ⁽²⁾ ส่วนในประเทศไทยในปี 2567และ 2568 พบการเสียชีวิตของมารดาที่เกิดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด 15.9 % , 7.5 % ตามลำดับ⁽³⁾ จึงเป็นภาวะที่ควรป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น หรือหากเกิดขึ้นแล้วก็ควรให้การรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อลดโอกาสการเสียชีวิตของมารดา

ความหมาย และ การวินิจฉัย (Definition & Diagnosis)

1. Primary or early postpartum hemorrhage

การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด

1. Secondary or delayed postpartum hemorrhage

การตกเลือดหลังจาก 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

ในอดีตมีการวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอดหลายแบบดังตารางนี้

แนวทางเวชปฏิบัติ (Guideline)	การวินิจฉัย (Diagnostic criteria)
WHO 2012	Blood loss ≥ 500 ml (All route of delivery)
FIGO2012	Vaginal delivery: Blood loss ≥ 500 ml Cesarean delivery: Blood loss ≥ 1,000 ml
ACOG 2017	Blood loss ≥ 1,000 ml (All route of delivery) or Blood loss sign of hypovolemia
RTCOG 2020	Blood loss ≥ 1,000 ml (All route of delivery) or Blood loss sign of hypovolemia

ตารางที่1: แสดงการวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด อ้างอิงตามแนวทางปฏิบัติต่างๆ

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากภาวะตกเลือดหลังคลอด เป็นภาวะที่ควรได้รับการวินิจฉัยโดยเร็ว จึงได้มีการศึกษา เรื่อง ความแม่นยำในการวินิจฉัย(Accuracy) ของการวินิจฉัยแต่ละแบบไว้ โดยพบว่า

หากวินิจฉัยที่ Blood loss ≥ 500 ml จะมี sensitivity 75.7% และ specificity 81.4% ในการศึกษาดังกล่าวได้ลองหา Criteria diagnosis ที่เพิ่ม sensitivity ให้สูงขึ้น (เพื่อให้วินิจฉัยได้เร็วขึ้น) โดยที่ยังคงระดับของ specificity ให้อยู่ในระดับที่ดี (≥50%) พบว่า

Blood loss ≥ 300 ml + One of the following criteria

1. Pulse rate > 100 bpm
2. Shock index (PR/Systolic BP) > 1
3. Systolic BP < 100 mmHg
4. Diastolic BP < 60 mmHg

หรือ Blood loss ≥ 500 ml

Criteria diagnosis นี้ มี Sensitivity 86.9%-87.9% และมี Specificity 66.6-76.1%⁽⁴⁾ ซึ่งมี Sensitivity สูงกว่าการตัด Blood loss ที่ 500 ml

ดั้งนั้น ทาง WHO, FIGO, ICM guideline 2025 และ RTCOG 2025 จึงนำ criteria diagnosis นี้มาใช้ในการวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด (Etiology)

สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 สาเหตุหลักๆ ได้แก่

1. Tone: มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) เป็นสาเหตุหลักของภาววะตกเลือดหลังคลอด
2. Tissue: เศษรกค้าง
3. Trauma: ช่องทางการคลอดฉีกขาด (แผลฝีเย็บ, ช่องคลอด, ปากมดลูก, แผลผ่าคลอด)
4. Thrombin: เลือดไม่แข็งตัว

สาเหตุ	ปัญหาหลัก	ปัจจัยเสี่ยงหรืออาการแสดง
Tone มดลูกหดรัดตัวไม่ดี	มดลูกขยายมากเกินไป (Uterine over distension)	– น้ำคร่ำมาก – ครรภ์แฝด ทารกตัวโต
	การติดเชื้อในโพรงมดลูก (Intrauterine infection)	– ถุงน้ำคร่ำแตกนาน และมีไข้
	กายวิภาค (Structural cause)	– เนื้องอกมดลูก รกเกาะต่ำ – มดลูกผิดปกติแต่กำเนิด
	การทำงานของมดลูกผิดปกติ (Functional cause)	– คลอดเร็ว/ช้า – กระเพาะปัสสาวะเต็ม
	มดลูกคลายตัว (Uterine relaxation)	– ได้ยา เช่น ยาดมสลบ terbutaline, nifedipine, MgSO4
	มดลูกปลิ้น (Uterine inversion)	– Controlled cord traction – รกเกาะที่ยอดมดลูก
Tissue เศษรกค้าง	รกค้าง(Retained placenta)	– Succenturiate placenta
	รกเกาะลึก (Placenta accreta spectrum)	– เคยผ่าตัดที่มดลูก/ เคยขูดมดลูก – รกคลอดช้า
Trauma ช่องทางคลอดฉีกขาด	ปากมดลูก ช่องคลอด หรือแผลฝีเย็บฉีกขาด (Cervical/ Vaginal/Episiotomy tear)	– คลอดเร็ว – ทำสูติศาสตร์หัตถการ
	แผลผ่าตัดทำคลอดฉีกขาด (Cesarean section wound laceration)	– ทารกท่าผิดปกติ – ส่วนนำลึกลงไปในอุ้งเชิงกราน
	มดลูกแตก(Uterine rupture)	เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูกมาก่อน
Thrombin เลือดไม่แข็งตัว	มีโรคเลือดอยู่เดิม – Hemophilia – Idiopathic thrombocytopenic purpura – von Willebrand’s disease	– ประวัติครอบครัว – จุดจ้ำเลือด, จุดเลือดออก
	โรคที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ – Gestational thrombocytopenia – Preeclampsia with thrombocytopenia, HELLP	– จุดจ้ำเลือด, จุดเลือดออก – ความดันโลหิตสูง
	Disseminated intravascular coagulation – Severe infection – ทารกตายในครรภ์ – Placenta abruption – Amniotic fluid embolism	-ไข้, เม็ดเลือดขาวสูง -ทารกเสียชีวิต -เลือดออกทางช่องคลอด -หมดสติอย่างรวดเร็ว
	Therapeutic anticoagulant	– ประวัติโรคลิ่มเลือดอุดตันและการใช้ยา

ตารางที่2: แสดงสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
(ดัดแปลงจาก เเนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีเเพทย์เเห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันเเละรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด 2568)⁽⁵⁾

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด(Prevention of postpartum hemorrhage)

1. ช่วงก่อนคลอด (Antepartum)

ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด ตั้งแต่ช่วงฝากครรภ์ (รายละเอียดปัจจัยเสี่ยงต่างๆตามตารางที่ 2) และแนะนำให้ตรวจ Complete blood count (CBC) ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยให้ทานยาที่มีธาตุเหล็ก 30-60 mg ร่วมกับ folic acid 0.4 mg ต่อวัน สามารถพิจารณาให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำในกรณีที่รับประทานยาไม่ด้ หรือทนผลข้างเคียงจากการทานยาไม่ได้ และ หากมีภาวะเลือดจาง ให้หาสาเหตุเพิ่มเติมเสมอ

1. ช่วงเจ็บครรภ์คลอด และระยะคลอด

ไม่แนะนำให้ตัดฝีเย็บเป็นกิจวัตรในทุกราย ให้พิจารณาทำในกรณีที่จำเป็นต้องตัดจริงๆเท่านั้น และแนะนำให้ใช้วิธีต่างๆในการช่วยลดการบาดเจ็บบริเวณแผลฝีเย็บ เช่น การนวดบริเวณฝีเย็บ(Perineal massage) โดยการใช้นิ้วมือ 2 นิ้ว ในการกดบริเวณปากช่องคลอดลงด้านล่างตรงๆนาน 2 นาที แล้วย้ายไปกดบริเวณด้านข้างของปากช่องคลอดนาน 2-3 นาที⁽⁶⁾ , การประคบอุ่น(Warm compression) สามารถช่วยลดการเกิด 3^rd และ 4^th degree tear ได้ และการป้องกันแผลฝีเย็บด้วยมือ

1. ช่วงหลังคลอด

เป็นช่วงที่สำคัญที่สุดในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด แพทย์ควรเฝ้าระวังภาวะมดลูกไม่แข็งตัวอย่างใกล้ชิด โดยแนะนำให้ประเมินการแข็งตัวของมดลูกโดยการคลำผ่านหน้าท้องทันทีหลังคลอด และควรให้ Uterotonic drug ทันทีหลังคลอด(ภายใน 1 นาที หลังคลอด) โดยแนะนำให้เลือกใช้ Uterotonic drugs ตัวใดตัวหนึ่ง ดังนี้

1. Oxytocin แนะนำให้เลือกใช้เป็นตัวแรก
2. Carbetocin
3. Misoprostol

โดย ขนาดและวิธีใช้ รวมถึงผลข้างเคียง สรุปไว้ในตารางที่ 3

ยา	วิธีการใช้	การออกฤทธิ์	ข้อห้ามใช้	ผลข้างเคียง
Oxytocin	10 U IM/ IV slowly push	– IM: เริ่มออกฤทธิ์ 3-7 นาที นาน 1 ชั่วโมง – IV: ออกฤทธิ์ทันที ความเข้มสูงสุด 30 นาที	แพ้ยา	– คลื่นไส้ อาเจียน – ถ้าให้นานจะมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ – ความดันโลหิตต่ำ
Carbetocin	100 µg IM/ IV push more than 1 minute	– IM: มดลูกหดตัวนาน 11 นาที แล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 120 นาที – IV: มดลูกหดตัวใน 2 นาที นาน 6 นาที แล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 60 นาที – ค่าครึ่งชีวิต 40 นาที	แพ้ยา	– คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ คัน
Misoprostol	400-600 µg oral	– ดูดซึมภายใน 9-15 นาทีหลังรับประทาน – ค่าครึ่งชีวิต 20-40 นาที	แพ้ยา	คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หนาวสั่น ไข้ ปวดศีรษะ

ตารางที่3 แสดงขนาดและวิธีใช้ รวมถึงผลข้างเคียง ของ Uterotonic drug ที่ใช้ในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด (ที่มา:แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีเเพทย์เเห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันเเละรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด.2568 OB 68-041 )⁽⁵⁾

ในอดีตเคยมีคำแนะนำในการใช้ยาอื่นๆในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น Methylergonovine, Fixed dose combination of Oxytocin and Ergometrine, Injectable prostaglandin ปัจจุบันนี้ ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากมีผลข้างเคียงเยอะ

นอกจากนี้ยังแนะนำให้ทำคลอดรกด้วยการทำ Controlled cord traction (เมื่อมีผู้ที่ได้รับการอบรม) ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอด และแนะนำให้ใส่ถุงตวงเลือดเพื่อวัดปริมาตรเลือดอย่างแม่นยำหลังคลอด

การรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (Management for postpartum hemorrhage)

เมื่อวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด ควรมีการเรียก Rapid response team มาช่วยการรักษา

1. ประเมิณ Primary survey ผู้ป่วย ดูทางเดินหายใจ การหายใจ สัญญญาณชีพ
2. ให้ oxygen ทาง face mask 10-15 ลิตร ต่อนาที
3. ให้ความอบอุ่น
4. ใส่สายสวนปัสสาวะ และติดตามปริมาณปัสสาวะ
5. เปิด IV 2 เส้น เข็มเบอร์ 16-18 ให้สารน้ำ 2-3 ลิตร ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
6. บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที
7. ให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดตามข้อบ่งชี้

First response treatment

ให้การรักษาโดยใช้ MOTIVE bundle ได้แก่

1. Massage of uterus

นวดคลึงมดลูกผ่านทางหน้าท้อง จนกว่าเลือดจะหยุดไหล หรือมดลูกแข็งตัวนาน 1 นาที ไม่แนะนำให้ทำการนวดคลึงมดลูกเพื่อการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด หากได้รับ Prophylactic uterotonic drug แล้ว

1. Oxytocic drug

ให้ Oxytocin ในการรักษาภาะตกเลือดหลังคลอด โดยหากยังมีเลือดออกหลังได้ Oxytocin แนะนำให้ใช้ Second line drug ได้แก่ Intravenous ergometrine, Sublingual misoprostol, fixed dose oxytocin and ergometrine โดยมีวิธีการใช้ ดังตารางที่ 4

ยา	ขนาดยาและวิธีการใช้
Oxytocin	Initial treatment: 10 Unit IM / IV bolus push in 1-2 minute / IV drip in 5-10 minute Maintenance treatment 10-20 unit in crystalloid 1 liter drip at least 4 hr or until bleeding stop
Methylergometrine	0.2 mg IM/IV slowly push every 2-4 hr (not more than 5 doses) **Contraindicated in patient with hypertension**
Misoprostol	WHO 2025: 800 µg sublingual(7) RTCOG 2025: 600-1000 µg oral/ sublingual/ rectal supposity

ตารางที่ 4: แสดงยาและขนาดยา ที่ใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

(ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีเเพทย์เเห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันเเละรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด.2568 OB 68-041 )⁽⁵⁾

1. Tranexamic acid

คือ antifibrinolytic drug แนะนำให้ให้ในผู้ป่วยที่วินิจฉัย PPH ทุกคน โดยมีการศึกษาว่าหากให้ intravenous tranexamic acid ภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอด สามารถช่วยลด Mortality rate จาก PPH ลงได้⁽⁸⁾

ขนาดยา: 1 กรัมให้ทางหลอดเลือดดำ ไม่เร็วกว่า 10 นาที สามารถให้ซ้ำได้ถัดจากครั้งแรก 30 นาที หากมีเลือดออกอยู่ หรือ มีเลือดออกใหม่ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้ยาครั้งแรก

1. IV fluid

เปิดเส้น 2 เส้น โดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ (No. 16-18) ให้สารน้ำ Warm isotonic crystalloid เช่น Ringer’s lactate หรือ Normal saline โดย ผ่านเส้นเลือดดำ 2-3 ลิตร เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ อย่างไรก็ตาม ควรเฝ้าระวังภาวะ Volume overload ในผู้ป่วยที่เป็น Pre eclampsia หรือ โรคหัวใจ

ให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดตามข้อบ่งชี้ ดังนี้

• 1. Pack red cell

ให้เลือดเมื่อ Hemoglobin < 8 g/dL โดยหากไม่มีเลือดที่ Cross match กับผู้ป่วย ให้ใช้ Uncross match group specific หรือ เลือด group O Rh negative แทนได้

• 1. Fresh frozen plasma

ให้ FFP 1 Unit ต่อ Pack red cell 4-6 unit หรือในกรณี PT/PTT > 1.5 เท่าของ upper normal limit โดยให้ 12-15 ml/kg

• 1. Platelet concentration

ให้ platelet 5-10 ml/Kg เมื่อ platelet < 75,000 /microliter

• 1. Cryoprecipitate

ให้เมื่อ Fibrinogen < 200 mg/dl หรือสงสัยภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC)

โดยแนะนำให้ PRC : FFP : Platelet ในอัตราส่วน 4:4:1 หรือ 6:4:1

Massive transfusion protocol

มีข้อบ่งชี้คือ

1. ให้ Pack red cell ≥ 10 Units ภายใน 24 ชั่วโมง
2. ให้ Pack red cell 4 Units ภายใน 1 ชั่วโมง
3. ให้เลือดมากกว่า 50 % ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย ภายใน 3 ชั่วโมง
4. ให้เลือดทดแทนเท่ากับปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย

แนะนำให้ PRC : FFP : Platelet ในอัตราส่วน 1:1:1

1. Examination and escalation

ตรวจหาสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด ตรวจเช็คช่องทางการคลอด ตรวจดูลักษณะของรกว่าครบหรือไม่ ,ล้วง Clot จากมดลูก , สวนปัสสาวะออกให้หมด

หากทำ First response ทั้งหมดแล้ว อาการไม่ดีขึ้น ให้ยกระดับการรักษาตามแนวทางการรักษา Refractory postpartum hemorrhage หรือส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพมากกว่าเพื่อทำการรักษาต่อ

การรักษาภาวะรกค้าง

ไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด

หากรกไม่คลอดภายใน 15 นาที ให้สวนปัสสาวะออกให้หมด และทำ Controlled cord traction แต่หากรกไม่คลอดใน 30 นาที ให้เตรียมทำการล้วงรก

มีภาวะตกเลือดหลังคลอด

แนะนำให้ Uterotonic drug เพื่อการรักษาภาวะรกค้างหลังคลอด

ในกรณีที่มีการล้วงรก แนะนำให้ Antibiotic ทุกราย โดยให้เป็น

1. Ampicillin 2 gram หรือ Cefazolin 1 gram ร่วมกับ Metronidazole 500 mg ทางหลอดเลือดดำ
2. Amoxycillin 1 gram ร่วมกับ Clavulanic acid 200 mg ทางหลอดเลือดดำ

Refractory postpartum hemorrhage

คือภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย First response treatment ซึ่งสามารถพบได้ 10-20 % ในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด สาเหตุหลักๆ 30-50% มักเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมเพื่อหยุดเลือด

1. การรักษาโดยการไม่ใช้การผ่าตัด หรือการรักษาชั่วคราว (Nonsurgical management)

เป็นการรักษาเพื่อลดการเสียเลือด เพื่อส่งต่อผู้ป่วย หรือ รอเพื่อให้การรักษาขั้นสุดท้าย

• 1. Bimanual Uterine compression

เป็นการรักษาที่ ง่าย รวดเร็ว และใช้ทรัพยากรน้อยที่สุด ทำได้โดยการใช้มือข้างหนึ่งกดบริเวณด้านหลังของมดลูกผ่านทางหน้าท้อง แล้วใช้มืออีกข้างหนึ่ง ทำมือเป็นกำปั้นใส่เข้าไปในช่องคลอด เพื่อกดบริเวณด้านหน้าของมดลูก หลังจากนั้นกดมือทั้งสองข้างดเข้าหากัน พับมดลูกให้อยู่ระหว่างมือทั้ง 2 ข้าง ดังภาพที่ 1 อย่างไรก็ตามควรสื่อสารให้มารดาเข้าใจ และให้ยาบรรเทาปวดก่อนจะทำหัตถการ

ภาพที่1 : แสดงวิธีการทำ Bimanual uterine compression
ที่มา: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B.M., & Spong, C. Y. (Eds.). (2022). Williams Obstetrics, 26th edition. McGraw Hill.⁽⁹⁾

• 1. External aortic compression

ใช้ในการลดเลือดไปเลี้ยงที่มดลูก โดยการกดท้อง บริเวณเหนือสะดือเล็กน้อย เยื้องมาทางซ้ายจากแนวกลาง ใช้มืออีกข้างคลำบริเวณ Femoral artery หากทำได้ดี จะคลำ pulse บริเวณfemoral artery ได้เบาลงหรือคลำไม่ได้ ร่วมกับประเมิณปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด (ภาพที่ 2)

ภาพที่2 : แสดงวิธีการทำ External aortic compression

ที่มา: Lalonde, André. (2012). Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 117. 108-18. 10.1016⁽¹⁰⁾

• 1. Non pneumatic anti-shock garment

เป็นการใช้อุปกรณ์ Non pneumatic ant-shock garment ในการเพิ่ม Pre load ให้เลือดกลับเข้าหัวใจมากขึ้น เพื่อช่วยเพิ่ม blood pressure (ภาพที่ 3)

ภาพที่3 : Non pneumatic ant-shock garment
ที่มา: El Ayadi, A.M. et al. (2013) ‘Combined analysis of the non-pneumatic anti-shock garment on mortality from hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage’, BMC Pregnancy and Childbirth, 13(1). doi:10.1186/1471-2393-13-208.⁽¹¹⁾

• 1. Uterine balloon/ condom tamponade

เป็นวิธีที่แนะนำในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี โดยมีหลายวิธี เช่น Bakri tamponade balloon, Sengstaken-Blakemore tube , Condom balloon, etc. ซึ่งในที่นี้จะขอพูดถึง 2 วิธีคือ Bakri balloon และ Condom balloon

Bakri tamponade balloon

เป็นอุปกรณ์ที่ใส่เข้าไปในมดลูกแล้วขยาย Balloon เพื่อหยุดเลือดภายในโพรงมดลูก มีวิธีใส่ดังนี้

1. ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางใส่เข้าไปในช่องคลอด วางนิ้วไว้บริเวณปากมดลูก
2. ใส่ Bakri balloon ตามเข้าไปโดยใส่เข้าไปในโพรงมดลูก (ใช้ Ultrasound ช่วยยืนยันตำแหน่ง)
3. ใส่ Warm normal saline 500 ml ใน Inflation port
4. ใส่ Gauze เข้าไป packบริเวณ Upper vagina
5. ใส่ Balloon ไว้นาน 12-24 ชั่วโมง
6. ติดตามปริมาณเลือดออกโดยการดูเลือดที่ออกมาจาก Draining port และจากปากช่องคลอด

ภาพที่4: Bakri tamponade balloon
ที่มา: Arakaki, Tatsuya & Matsuoka,et.al. (2021). The routine use of prophylactic Bakri balloon tamponade contributes to blood loss control in major placenta previa. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 154. 10.1002/ijgo.13589.⁽¹²⁾

Condom balloon

ใช้หลักการเดียวกันกับ Bakri balloon สามารถนำมาใช้ได้ในโรงพยาบาล ที่ไม่มี Bakri balloon สามารถทำได้ด้วยวิธีดังนี้

1. เตรียม Condom 2 อันซ้อนกัน แล้วใส่ปลาย Foley catheter เข้าไปใน Condom จนสุด

2. ถอยปลาย foley catheter ออกมาจาก Condom tip ประมาณ 1-2 cm

3. ยึด Condom กับ Foley catheter โดยการผูกด้วย Silk no. 0 หรือ 1 ห่างจากปลาย 5-7 cm

4. ผูก Secure รอบที่ 2 ห่างจากปมแรก 1-2 cm

5. ทดสอบโดยการใส่ Normal saline 50 ml ลงไปทาง Foley catheter

6. ดูว่ามีการรั่วซึมหรือปมไหมเลื่อนหลุดหรือไม่

7. หากใช้ได้ดี ดูด NSS ออกให้หมดแล้วจึงนำไปใช้

8. ใส่ Condom balloon เข้าไปในโพลงมดลูก

9. ใส่ Normal saline 500-700 ml เพื่อขยาย balloon

10. ดูว่ามีเลือดออกมาจากช่องคลอดหรือไม่ หากไม่มี ให้พับปลาย Foley catheter แล้ว clamp ไว้

11. ใส่ Gauze หรือ Tampon ที่ชุบด้วย Povidone iodine เข้าไป pack ในช่องคลอด

12. ใส่ Baloon ไว้ 12-24 ชั่วโมง

ภาพที่5: Condom balloon
ที่มา: Mishra, N., Agrawal, S., Gulabani, K. et al. Use of an Innovative Condom Balloon Tamponade in Postpartum Haemorrhage: A Report. J Obstet Gynecol India 66, 63–67 (2016). https://doi.org/10.1007/s13224-015-0818-2⁽¹³⁾

หลังจากการใส่ Balloon tamponade ให้ oxytocin 20-40 unit ใน Normal saline 1000 ml เป็นระยะเวลา 12-24 ชั่วโมง และให้ Broad spectrum antibiotcs

หากหลังใส่ 12-24 ชั่วโมง อาการผู้ป่วยดีขึ้น เลือดออกลดลง สัญญาณชีพปกติ ให้Deflate balloon แล้วสังเกตุอาการ 30 นาที หากไม่มีเลือดออกช่องคลอด Clamp oxytocin แล้ว observe ต่ออีก 30 นาที หาก Stable ดี ให้ off balloon และ gauze packing ออกได้ ให้ Antibiotic ต่ออีก 3 วัน

Uterine artery embolization

สามารถพิจารณาทำได้ใสสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ อุปกรณ์ บุคลากร (Interventional radiologist) ที่เหมาะสม สามารถช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกได้ และช่วยให้สามารถรักษาภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยได้ แต่ไม่ควร delay การทำ definite treatment

1. การรักษาขั้นสุดท้าย (Definitive treatment)

เป็นการรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งควรพิจารณาทำเมื่อให้การรักษาด้วย First response treatment แล้วไม่ดีขึ้น โดยมีวิธีดังนี้

1. Uterine compression suture

มีหลายวิธีซึ่งสามารใช้หยุดเลือดได้ค่อนข้างดี ในที่นี้จะขอยกมา 3 วิธี

• 1. B-lynch suture

ช่วยลดอัตราการตัดมดลูกได้ถึง 80 % โดยการผ่าตัดเปิดช่องท้อง เปิด incision บริเวณ lower segment ของมดลูก ใช้ Monocyrl เบอร์ 1 เข็มกลมยาว 70 cm เย็บผนังด้านหน้าของมดลูก 3 cm ต่ำกว่าแผล ทะลุเข้าไปในโพรงมดลูก ออกที่ 3cm เหนือจากแผล และ 4 cm จากด้านข้างของมดลูก อ้อมไหมไปทางด้านหลังในระดับเดียวกับแผลผ่าตัด ตักเข็มทะลุโพรงมดลูก จากนั้น ตักทะลุออกจากโพรงมดลูกด้านหลังในแนวขวาง ห่างจากรูเข็มเดิมประมาณ 4-5 cm แล้วอ้อมไหมผ่านยอดมดลูกกลับมาที่ข้างหน้า เย็บผนังด้านหน้าข้างซาย ในตำแหน่งเดียวกันกับด้านขวา ให้ผู้ช่วยช่วยกดบีบมดลูกในแนว Vertical ให้มากที่สุด แล้วผูกปลายไหมให้แน่น ตรวจดูช่องคลอดว่าไม่มีเลือดออก จึงเย็บปิดแผลที่ตัวมดลูก⁽⁵⁾

ภาพที่ 6: แสดงวิธีการทำ B-Lynch suture
ที่มา: Balogun-Lynch C, Javaid TA. B-Lynch Compression Suture as an Alternative to Paripartum Hysterectomy.Approaches to Hysterectomy. InTech; 2015. ⁽¹⁴⁾

• 1. Hayman suture

ดัดแปลงจาก B-lynch suture แต่มีข้อดีคือไม่ต้องเปิดแผลเข้าโพรงมดลูก โดยให้ผู้ช่วยยกมดลูกขึ้นมาบริเวณข้างนอกมดลูก เปิด peritoneum ที่คลุม Urinary bladder ลงข้างล่าง แล้วใช้ไหม Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 หรือ 2 เข็มกลมหรือเข็มตรงแบบยาว อย่างน้อย 70 cm เย็บเข้าไปจากผนังมดลูกข้างหน้าให้ทะลุไปทางด้านหลัง โดยเริ่มจากส่วนที่เหนือ reflection ของ Urinary bladder แล้วอ้อมไปผูกปมที่ยอดมดลูกให้แน่น (ให้ผู้ช่วยใช้มือบีบรัดมดลูกในแนวตั้งให้มากที่สุดก่อนจะผูกปม) โดยส่วนใหญ่มักจะผูก 2 มัด ดังภาพที่ 7

ภาพที่7: แสดงวิธีการทำ Hayman suture
ที่มา: Balogun-Lynch C, Javaid TA. B-Lynch Compression Suture as an Alternative to Paripartum Hysterectomy.Approaches to Hysterectomy. InTech; 2015.⁽¹⁴⁾

• 1. Cho suture

เป็นการเย็บมดลูกเป็นลักษณะสี่เหลี่ยม 4 จุด ข้อดีคือทำให้โพรงมดลูกทั้งหมดถูกเย็บชิดกัน โดยปักเข็มทะลุจาก Anterior wall ไปจนถึง Posterior wall โดยปักเป็น 4 เหลี่ยม จำนวน 4-5 อัน เพื่อปิดช่องว่างภายในมดลูกให้หมด ซึ่งวิธีนี้จะแน่นกว่า B-lynch suture อย่างไรก็ตาม วิธีนี้มีโอกาสทำให้เกิด pyometra หรือ Asherman syndrome ได้⁽¹⁵⁾

ภาพที่8: แสดงวิธีการทำ Cho suture
ที่มา: Balogun-Lynch C, Javaid TA. B-Lynch Compression Suture as an Alternative to Paripartum Hysterectomy.Approaches to Hysterectomy. InTech; 2015.⁽¹⁴⁾

Uterine artery/Utero-ovarian vessel ligation

คือการเย็บผูกเส้นเลือด Uterine artery โดยแนะนำให้ทำทั้ง Low ligation และ high ligation โดยการยกมดลูกขึ้นมาให้เห็น Uterine vessel ที่ทอดอยู่ข้างๆมดลูกบริเวณ Lower segment ใช้ Vicryl เบอร์ 1 ปักเข็มที่กล้ามเนือมดลูกด้านในต่อเส้นเลือด Uterine vessel ประมาณ 2-3 cm เย็บจากด้านหน้าทะลุไปด้านหลังของมดลูกอ้อมเส้นเลือด ผ่าน Broad ligament แล้วผูกให้แน่น โดยการผูกในตำแหน่งนี้เรียกว่า Low ligation หรือ Uterine artery ligation ส่วนการทำ High ligation หรือ Utero-ovarian vessel ligation ให้ปักเข็มบริเวณใกล้ท่อนำไข่ ชิดยิดมกลูก เข้ากล้ามเนื้อมดลูกประมาณ 2-3 cm แล้วผูกให้แน่น⁽⁵⁾

ภาพที่ 9: แสดงวิธีการทำ Low/ High ligation
ที่มา: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 470⁽¹⁶⁾

Internal iliac artery ligation

ปัจจุบันไม่นิยมทำ เนื่องจากทำยาก และมีโอกาสสำเร็จ 39-100%⁽¹⁷⁾ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ Internal iliac vein

Subtotal/Total hysterectomy

ทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือเลือดออกแล้วไม่หยุดด้วยวิธี Conservative ที่กล่าวมาข้างต้น

Abdominal packing

ในบางกรณีแม้จะตัดมดลูกไปแล้ว ก็ยังอาจจะมีเลือดออกจาก Raw surface ได้ โดยเฉพาะในรายที่มี DIC ซึ่งสามารถให้การรักษาด้วยการ Pack gauze ในช่องท้อง แล้วค่อยนำออกในภานหลัง เมื่อผลเลือดปกติดีแล้ว มีหลายวิธีเช่น Pack and go back⁽¹⁸⁾ หรือ Umbrella packing⁽¹⁹⁾

Recovery

ผู้ป่วยควรได้รับ Iron supplement ให้เร็วที่สุดหลังคลอด เป็นเวลา 6-12 อาทิตย์ โดยในผู้ป่วยที่มีภาวะ Anemia ร่วมด้วย ควรได้รับ iron supplement จนกว่าระดับของ hemoglobin จะกลับสู่ระดับปกติ แนะนำให้เป็น Elemental iron 120 mg/day และ Folic acid 400 micrograms/ day⁽²⁰⁾

ในกรณีของ Intravenous iron supplement สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่เป็น Iron deficiency ที่ไม่สามรถรับประทาน Oral iron supplementได้ หรือผู้ป่วยที่มี Severe iron deficiency (Hb < 8 g/dl) ที่มีอาการ Anemic symptom อย่างไรก็ตาม Intravenous iron supplement บางชนิดเช่น iron dextran อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด anaphylacxis ได้

Health system intervention

แนะนำให้มีการจัดทำ PPH protocol ในแต่ละโรงพยาบาล ตามบริบทของโรงพยาบาลนั้นๆ โดยควรทำให้เข้าใจง่าย แบ่งงานหน้าที่ชัดเจน และนำไปใช้งานได้ง่าย มีหน้าที่ของบุคลากรแต่ละคนอย่างชัดเจน มีการวาง timeline ของการให้ intervention ต่างๆ , ข้อบ่งชี้ของการยกระดับการรักษา และเส้นทางการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า โดยควรมีการฝึกการใช้ PPH protocol เป็นประจำ เพื่อให้คุ้นชินกับการใช้งาน และสามารถนำไปใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมั่นใจ

เอกสารอ้างอิง

1. Huang CR, Xue B, Gao Y, Yue SW, Redding SR, Wang R, et al. Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage after vaginal delivery: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2023;49(7):1663-76.
2. Cresswell JA, Alexander M, Chong MYC, Link HM, Pejchinovska M, Gazeley U, et al. Global and regional causes of maternal deaths 2009&#x2013;20: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health. 2025;13(4):e626-e34.
3. อัตราส่วนการตายมารดา: กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข; [Available from: https://dashboard.anamai.moph.go.th/dashboard/mmr/index?year=2025.
4. Gallos I, Williams CR, Price MJ, Tobias A, Devall A, Allotey J, et al. Prognostic accuracy of clinical markers of postpartum bleeding in predicting maternal mortality or severe morbidity: a WHO individual participant data meta-analysis. The Lancet. 2025;406(10514):1969-82.
5. เเนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีเเพทย์เเห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันเเละรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด.OB 68-041.
6. Reducing your risk of perineal tears [Available from: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/perineal-tears-and-episiotomies-in-childbirth/reducing-your-risk-of-perineal-tears/.
7. Consolidation guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization. 2025.
8. Shakur H, Elbourne D, Gülmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials. 2010;11:40.
9. Cunningham FG, Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B.M., & Spong, C. Y. (Eds.). . Williams Obstetrics. 26th edition ed2022.
10. Lalonde A. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117(2):108-18.
11. El Ayadi AM, Butrick E, Geissler J, Miller S. Combined analysis of the non-pneumatic anti-shock garment on mortality from hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13:208.
12. Arakaki T, Matsuoka R, Takita H, Oba T, Nakamura M, Sekizawa A. The routine use of prophylactic Bakri balloon tamponade contributes to blood loss control in major placenta previa. Int J Gynaecol Obstet. 2021;154(3):508-14.
13. Mishra N, Agrawal S, Gulabani K, Shrivastava C. Use of an Innovative Condom Balloon Tamponade in Postpartum Haemorrhage: A Report. J Obstet Gynaecol India. 2016;66(1):63-7.
14. Balogun-Lynch C, Javaid TA. B-Lynch Compression Suture as an Alternative to Paripartum Hysterectomy. In: Amarin ZO, editor. Approaches to Hysterectomy. London: IntechOpen; 2015.
15. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000;96(1):129-31.
16. Gabbe SG NJ, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th edition ed. New York: Churchill Livingstone2002. p. 470.
17. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(8):540-7.
18. Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, Barton DP, Gleeson N, Roberts WS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: “pack and go back”. Gynecol Oncol. 1996;62(3):390-5.
19. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol. 2002;45(2):330-44.
20. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme managers Geneva: World Health Organization; 2001 [Available from: https://www.who.int/publications/m/item/iron-children-6to23–archieved-iron-deficiency-anaemia-assessment-prevention-and-control.