จัดทำโดย : พญ.ภคพร อุทัยชลานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หรือ fetal growth restriction (FGR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (neonatal morbidity and mortality) เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ(1-3) โดยมีอัตราการเสียชีวิตเป็นร้อยละ 1.5 หากทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 2.5 เมื่อทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์นั้นๆ(4,5) นอกจากนี้ทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 มีโอกาสที่จะเกิดภาวะเป็นเลือดเป็นกรดรุนแรงในทารกแรกเกิด (severe acidosis) คะแนนประเมินสภาวะทารกแรกเกิดใน 5 นาทีแรกน้อย ( low 5-minute Apgar scores) และการต้องอยู่ในหอผู้ป่วยทารกวิกฤตมากขึ้น(6) โดยในระยะยาวจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคทางเมตาบอลิกในอนาคต รวมไปถึงโรคหัวใจ โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ(7,8) และภาวะบกพร่องทางระบบประสาทอีกด้วย(9) การจัดการภาวะทารกโตช้าในครรภ์จึงต้องการแนวทางที่แม่นยำและการดูแลอย่างเหมาะสม

คำจำกัดความ(11-12)

1. ทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal Growth Restriction; FGR) คือ ทารกในครรภ์ที่มีน้ำหนักโดยประมาณ (Estimated Fetal Weight: EFW) หรือเส้นรอบวงช่องท้อง (Abdominal Circumference: AC) ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์และอาจเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด
2. ทารกตัวเล็ก (Small for Gestational Age; SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอด (birth weight) น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้นๆ โดยไม่เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด

การจำแนก FGR (12)

1. Early-onset FGR: ทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ มักจะสัมพันธ์กับพัฒนาการของรกที่ผิดปกติตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย รกมีความต้านทานสูง
2. Late-onset FGR: ทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ที่ 32 สัปดาห์หรือมากกว่า มักจะสัมพันธ์ภาวะใดๆที่มีผลให้รกเสื่อมและทำให้การส่งออกซิเจนและสารอาหารไปยังทารกลดลง

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก ISUOG (12)

Early FGR อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก	Late FGR อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก
AC หรือ EFW < 3rd centile หรือ UA-AEDF หรือ 1. AC หรือ EFW < 10th centile ร่วมกับ 2. UtA-PI > 95th centile และ/หรือ 3. UA-PI > 95th centile	AC หรือ EFW < 3rd centile หรือ อย่างน้อย 2 ใน 3 ของข้อต่อไปนี้ 1. AC หรือ EFW < 10th centile 2. AC หรือ EFW crossing centiles > 2 quartiles on growth centiles 3. CPR < 5th centile หรือ UA-PI > 95th centile

AC: abdominal circumference; EFW: estimated fetal weight; AEDF: absent end-diastolic flow;

CPR: cerebroplacental ratio; PI: pulsatility index; UA: umbilical artery; UtA: uterine artery

ตารางที่ 2 ลักษณะสำคัญทางคลินิกของ Early- onset FGR และ Late- onset FGR (12)

ลักษณะ	Early- onset FGR	Late- onset FGR
ความท้าทายสำคัญทางคลินิก	การดูแลรักษา	การตรวจพบ
ความชุก	30 %	70 %
อายุครรภ์ที่แสดง	< 32 สัปดาห์	> 32 สัปดาห์
ลักษณะทางอัลตราซาวด์	ทารกอาจจะเล็กมาก	ทารกไม่จำเป็นต้องมีขนาดเล็กมาก
คลื่นเสียงดอพเลอร์	การเปลี่ยนแปลงของรูปคลื่นดอพเลอร์ในUA, MCA และ DV	ปรับเปลี่ยนการกระจายตัวของการไหลเวียนในเส้นเลือดสมอง
Biophysical profile	อาจผิดปกติ	อาจผิดปกติ
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์	พบบ่อย	พบไม่บ่อย
การตรวจพบทางพยาธิวิทยาของรก	การฝังตัวของรกไม่ดี ผิดปกติของเส้นเลือดแดง spiral เส้นเลือดของมารดาส่งผ่านออกซิเจนไม่ดี	ลักษณะทางพยาธิของรกไม่ค่อยจำเพาะ ที่เปลี่ยนแปลงหลักคือการซึมผ่านของรกที่เปลี่ยนไป
การตายปริกำเนิด	สูง	ต่ำ
สภาวะการไหลเวียนเลือดในแม่	Cardiac output ต่ำ Peripheral vascular resistance สูง	ไม่ค่อยชัดเจน

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์

แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

1. สาเหตุจากมารดา

• โรคประจำตัวของมารดาที่ เช่น โรคความดันโลหิตสูง ภาวะครรภ์เป็นพิษ โรคเบาหวาน โรคไต โรคโลหิตจาง โรคแพ้ภูมิตัวเอง โรคความผิดปกติของคอลลาเจน โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อความผิดปกติของเส้นเลือด
• ภาวะขาดอาหาร เช่น ทุพโภชนาการ (malnutrition) หรือมารดามีโรคเรื้อรังที่ทำให้การดูดซึมสารอาหารผิดปกติไป
• มารดาตัวเล็ก (BMI ต่ำ) หรือมารดาที่น้ำหนักขึ้นน้อย
• ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง เช่น โรคหอบหืด อยู่ในถิ่นภูมิประเทศสูง หรือมารดามี cyanosis จากโรคหัวใจ
• การใช้ยาหรือสารอันตราย เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน หรือกลุ่มยาระงับปวด เป็นต้น
• การได้รับ Teratogen เช่น cyclophosphamide, valproic acid, warfarin เป็นต้น
• Antiphospholipid antibody syndrome ทำให้เกิดการจับตัวกันของเกล็ดเลือดและมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด โดยเฉพาะในรก
• ครรภ์แฝด (multiple pregnancy)

2. สาเหตุจากทารก

• การติดเชื้อในครรภ์ เช่น Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Rubella, Syphilis, Malaria, Varicella, Tuberculosis
• ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Rrisomy 18, Trisomy 13, Trisomy 22 และ triploidy
• ความพิการโดยกำเนิด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด, gastroschisis หรือ Skeletal dysplasia เป็นต้น

3. สาเหตุจากรกและสายสะดือ

• ระบบการไหลเวียนของเลือดของรกผิดปกติ (uteroplacental insufficiency) ถือเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด
• ความผิดปกติของรก เช่น รกขาดเลือด (placental infarction) รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), circumvallate placenta, hemangioma และ Chorioangioma เป็นต้น
• ความผิดปกติสายสะดือ เช่น marginal หรือ velamentous cord insertion

รูปที่ 1 แสดงสาเหตุของ FGR (13)

ผลกระทบของ FGR

• ผลกระทบต่อทารก

1. ผลกระทบระยะสั้น

• ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดออกซิเจน
• การหายใจลำบาก
• น้ำหนักตัวน้อย

2. ผลกระทบระยะยาว

• ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ เบาหวาน และความดันโลหิตสูงในวัยผู้ใหญ่
• ปัญหาด้านพัฒนาการทางสมอง เช่น ความบกพร่องทางการเรียนรู้
• ผลกระทบต่อมารดา
• เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) ได้สูง
• ส่งผลกระทบทางด้านจิตใจ

การประเมินภาวะทารกโตช้าในครรภ์

• การซักประวัติตรวจร่างกาย

ในการซักประวัติของมารดาที่พบภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR) สิ่งสำคัญอันดับแรกที่ควรพิจารณาคือ อายุครรภ์ที่ถูกต้อง เพื่อให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำ นอกจากนี้ควรประเมินว่าลักษณะตัวเล็กของทารกเป็นผลจากพันธุกรรมหรือเชื้อชาติหรือไม่ รวมถึงซักประวัติปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารก เช่น พฤติกรรมการสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด หรือ การได้รับสาร teratogen อีกทั้งควรสอบถามประวัติการติดเชื้อของมารดาในช่วงตั้งครรภ์ ซึ่งข้อมูลเหล่านี้จะช่วยในการวินิจฉัยและระบุสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ของภาวะดังกล่าว

สำหรับการตรวจร่างกาย ACOG 2021(10) แนะนำให้ใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) เป็นวิธีการคัดกรองเบื้องต้นสำหรับภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ โดยหากความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์มากกว่า 3 เซนติเมตร ควรสงสัยภาวะ FGR และตรวจเพิ่มเติมด้วยอัลตราซาวด์ ซึ่งการวัดความสูงของยอดมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์ มี ความไว (sensitivity) อยู่ที่ 65-85% และ ความจำเพาะ (specificity) อยู่ที่ 96% อย่างไรก็ตาม ในกรณีของมารดาที่มีภาวะอ้วน ตั้งครรภ์แฝด หรือมีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyoma) ความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของวิธีการนี้จะลดลง จึงแนะนำให้ใช้อัลตราซาวด์ร่วมในการประเมินเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและคัดกรอง

• การประเมินด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

1. Biometric parameter

เพื่อประเมินขนาดและน้ำหนักของทารก รวมถึงเพื่อใช้ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารก โดยประกอบไปด้วย

• • ความกว้างของศีรษะ (biparietal diameter; BPD)
  • เส้นรอบวงของศีรษะ (head circumference; HC)
  • เส้นรอบวงของท้อง (abdominal circumference; AC)
  • ความยาวของกระดูกต้นขา (femur length; FL)

1. Amniotic fluid : การประเมินปริมาณน้ำคร่ำ
2. Fetal structural abnormality: การประเมินความผิดปกติทางกายภาพของทารกในครรภ์
3. Biophysical profile: การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
4. Doppler velocity
   • Umbilical artery; UA

การตรวจ Umbilical artery doppler velocity เป็นส่วนสำคัญในการประเมินและจัดการภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งมีค่า Umbilical Artery Pulsatility Index (UAPI) เป็นค่าที่สะท้อนความต้านทานในหลอดเลือดแดงสายสะดือ โดยความผิดปกติที่พบใน Doppler บ่งชี้ถึงการเสื่อมสภาพจากการที่ทารกปรับตัวจนถึงภาวะล้มเหลว เริ่มจากการเพิ่มความต้านทานการไหลเวียนในหลอดเลือดแดงสายสะดือ (Umbilical artery pulsatile index >95^th centile; high UAPI) หรือ high systolic / diastolic ratio (S/D) จากนั้นอาจพัฒนาเป็นไม่มีการไหลเวียนของเลือดในช่วงท้ายของไดแอสโตลิก (absent end-diastolic flow; AEDV) และสุดท้ายอาจเกิดการไหลเวียนของเลือดย้อนกลับในช่วงท้ายของไดแอสโตลิก (reversed end-diastolic flow; REDV) ความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน(hypoxia) ภาวะกรดในเลือด(acidosis) และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(fetal death) ด้วยเหตุนี้ ACOG(10) และ SMFM(11) จึงแนะนำให้ตรวจ Umbilical artery doppler velocity อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วย FGR เพื่อช่วยในการจัดการและวางแผนการรักษา

รูปที่ 2 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery doppler velocity ในภาวะ placental insufficiency

• • Middle cerebral artery; MCA

การประเมินการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดสมองกลางของทารกในครรภ์ มีบทบาทสำคัญในการตรวจหาภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) ของทารก รวมถึงการประเมินภาวะ Cephalization หรือ Brain-Sparing Effect ซึ่งเป็นการตอบสนองของร่างกายทารกเมื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจนโดยการเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังสมอง (cerebral vasodilation) การประเมินจะดูจาก peak systolic to end diastolic blood flow velocity ratio (S/D), Resistance Index และ Pulsatility Index แต่ยังไม่มีรายงานว่าสามารถใช้ middle cerebral artery doppler ในการตัดสินใจเรื่องกำหนดเวลาการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ เพียงนำมาช่วยประกอบการประเมินภาวะขาดออกซิเจนและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกร่วมกับการประเมิน umbilical artery Doppler เท่านั้น

โดยจะนำมาคำนวณสัดส่วนของ Middle Cerebral Artery Pulsatility Index เทียบกับ Umbilical Artery Pulsatility Index (MCA-PI / UA-PI) ได้เป็นค่า Cerebroplacental ratio (CPR) ซึ่งหากค่า CPR < 5^th percentile ที่อายุครรภ์นั้นๆ จะบ่งบอกว่ามีภาวะ Cephalization หรือเกิด brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO(14) พบว่า CPR < 1 สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกเช่น hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE), Necrotizing enterocolitis (NEC) และการเสียชีวิตของทารกสูงกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูงกว่า 1 ในกรณีที่ UA-PI > 95^th percentile (ร้อยละ 18 เทียบกับ ร้อยละ 2)

รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างการวัด MCA Doppler
(ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

• • Ductus venosus; DV

เป็นตัวบ่งชี้สถานะการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (hemodynamic status) ซึ่งในภาวะปกติ การไหลเวียนเลือดดำของทารกจะไหลไปในทิศทางเดียว โดย ductus venosus เป็นหลอดเลือดดำที่นำเลือดที่มีระดับออกซิเจนสูง (High oxygenated blood) จากรกไปยังหัวใจห้องบนซ้าย และนำเลือดลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ อย่างไรก็ตามในกรณีที่ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าร่วมกับการเพิ่มขึ้นของแรงดันในหลอดเลือดแดงสะดือ (umbilical artery pressure) การไหลเวียนของเลือดผ่านหัวใจของทารกจะลดลง ส่งผลให้ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure) เพิ่มขึ้น ซึ่งความดันที่สูงขึ้นนี้ส่งผลต่อ ductus venosus และปรากฏความผิดปกติในรูปแบบ absent หรือ reversed ductus venosus a-wave ความผิดปกตินี้มักพบในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ก่อนที่ทารกจะเสียชีวิต และมีความเชื่อมโยงกับภาวะออกซิเจนในทารก รวมถึงภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าความผิดปกติที่พบใน ductus venosus นี้เพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (stillbirth) ถึงร้อยละ 46 (11)

ตามคำแนะนำของ ISUOG จะใช้ ductus venosus doppler เพื่อตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early-onset FGR)(12) และใช้เป็นเกณฑ์การพิจารณาการคลอด เนื่องจากเมื่อเกิด Reverse flow of a wave บ่งบอกว่ามีภาวะ poor hemodynamics ของ fetus ซึ่งมักเจอในรายที่มีความรุนแรงและใกล้จะเสียชีวิต

รูปที่ 4 แสดงความผิดปกติของ Ductus Venosus Doppler
(ที่มา : https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.12893)

• • Uterine artery; UtA

ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดเข้าสู่มดลูก เป็นสิ่งที่ใช้ประเมิน remodelling ของ spiral artery ซึ่งในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดนี้จะมีอัตราเร็วที่สูงและไหลอย่างต่อเนื่องไปด้านหน้า หากมีความผิดปกติจะพบความต้านทานที่สูงขึ้น ค่า Uterine artery Pulsatility Index (UtA-PI) > 95^th percentile หรือพบลักษณะ diastolic notch ซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์

รูปที่ 4 แสดงความผิดปกติของ Uterine artery Doppler
(ที่มา : https://www.youtube.com/watch?v=95hfv5CDagk)

การส่งตรวจเพิ่มเติม

• Genetic counselling and prenatal diagnostic test

ให้แนะนำเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมและการตรวจสารพันธุกรรมของทารก โดย karyotyping และ chromosomal microarray analysis ซึ่งควรพิจารณาตรวจในกรณีดังต่อไปนี้

• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early-onset FGR)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบภาวะน้ำคร่ำเยอะผิดปกติ (polyhydramnios)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางกายภาพของทารก (fetal anomaly)
• Screening of infection
• แนะนำตรวจ PCR เพื่อหาการติดเชื้อ CMV ในกรณีที่ไม่สามารถอธิบายการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ได้ โดยแนะนำตรวจจากการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
• ไม่แนะนำตรวจคัดกรอง​ TORCH infection เป็นกิจวัตรในมารดาที่ไม่มีประวัติปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อและไม่พบความผิดปกติทางกายภาพของทารกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงก่อนคลอด (Antepartum care)

• การป้องกันการเกิดภาวะโตช้าในครรภ์ (prevention)

จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีการดูแลที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถป้องกันการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นการนอนพัก (bed rest) การจำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ หรือการรับประทานอาหารเสริม (nutritional and dietary supplement) สำหรับการใช้ยากลุ่ม low dose aspirin, low molecular weight heparin (LMWH) และ sildenafil ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของรก ดังนั้น SMFM จึงไม่แนะนำการใช้ยาเหล่านี้เพื่อป้องกันภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (11)

• การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก (follow up growth)

แนะนำตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างน้อยทุก 2-4 สัปดาห์

• การตรวจประเมินสุขภาพทารก (fetal well-being and surveillance)

1. การตรวจประเมิน Doppler velocity

• ISUOG แนะนำให้ทำ UA doppler ทุก 1 สัปดาห์ (12)
• SMFM แนะนำให้ทำ UA doppler ทุก 1-2 สัปดาห์ หาก doppler ปกติ สามารถทำทุก 2-4 สัปดาห์ได้

แต่หากมี UA-PI > 95^th percentile ให้ทำทุก 1 สัปดาห์ (11)

1. การตรวจ Cardiotocography (CTG)

• กรณี Normal UA doppler ควรตรวจ CTG 1 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี UA-PI > 95^th percentile หรือพบ ทารกโตช้าที่รุนแรง (EFW or AC < 3^rd percentile) ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี AEDV ควรตรวจ CTG 2 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี REDV แนะนำนอนโรงพยาบาล ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อวัน

การประเมินสุขภาพทารกด้วย Biophysical Profile (BPP) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการนำ BPP มาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกเป็นกิจวัตร เนื่องจากพบ false positive และ false negative ค่อนข้างมาก แต่มักใช้ร่วมประเมินทารกเมื่อพบความผิดปกติของ CTG หรือใช้ในกรณีที่บางสถานพยาบาลไม่มีเครื่อง CTG

อายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอด (Timing of delivery)

อายุครรภ์ที่พิจารณาให้คลอดในกรณีที่ CTG (cardiotocography) ปกติ

• Normal UA-Doppler : 38-39 สัปดาห์
• Normal UA-Doppler แต่ severe FGR (EFW or AC < 3rd percentile) : 37 สัปดาห์
• UA-PI > 95th percentile : 37 สัปดาห์
• UA-AEDV : 33-34 สัปดาห์
• UA-REDV : 30-32 สัปดาห์

แนะนำให้คลอดทันทีในกรณีที่ CTG มี Spontaneous repeated unprovoked deceleration หรือ คะแนน BPP < 4 หรือมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่เป็นข้อบ่งชี้ให้คลอด

รูปที่ 5 แสดงแผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (11)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงระยะคลอด (Intrapartum care)

• ควรได้รับการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพได้แก่ สูติแพทย์ สูติแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก กุมารแพทย์เฉพาะทางสาขาทารกแรกเกิด
• ควรได้รับการติดตามดูลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง (continuous fetal monitoring) เพื่อเฝ้าระวังภาวะเครียดของทารก (fetal distress)
• การให้ Antenatal corticosteroid

มีประโยชน์และควรให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์

สำหรับในช่วงอายุครรภ์ 34 – 36+6 สัปดาห์ กรณีที่มีความเสี่ยงจะคลอดใน 7 วัน ไม่เคยได้รับ corticosteroid มาก่อนและไม่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา พิจารณาให้ได้หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการได้รับยา(11)

• การให้ magnesium sulfate

พิจารณาให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทในทารก (fetal neuroprotection) (11)

• ช่องทางการคลอด (route of delivery)

ปัจจุบันข้อมูลยังมีจำกัดสำหรับการแนะนำช่องทางการคลอดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกโตช้าในครรภ์ โดยทาง SMFM ได้แนะนำให้การผ่าตัดคลอดในกรณีทารกโตช้าในครรภ์ที่พบความผิดปกติแบบ AEDV หรือ REDV ใน umbilical artery Doppler โดยพิจารณาร่วมกับบริบทอื่น ๆ ณ ขณะนั้น (11) ภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถคลอดทางช่องคลอดได้และไม่เป็นข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด ดังนั้นในการกำหนดช่องทางการคลอดที่เหมาะสมควรได้รับการพิจารณาเป็นราย ๆ ตามบริบทของมารดาและทารกในครรภ์

การดูแลภาวะทารกโตช้าในครรภ์ต้องอาศัยการวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำ การตรวจติดตามสุขภาพอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ การตัดสินใจคลอดในเวลาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว การดูแลต้องกระทำโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดสำหรับทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Swanson AM, David AL. Animal models of fetal growth restriction: Considerations for translational medicine. Placenta 2015;36:623–30.
2. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 198–206.
3. Unterscheider J, O’Donoghue K, Daly S, et al. Fetal growth restriction and the risk of perinatal mortality-case studies from the multicentre PORTO study. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:63.
4. Ego A, Subtil D, Grange G, et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1042–9.
5. Getahun D, Ananth CV, Kinzler WL. Risk factors for antepartum and intrapartum stillbirth: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:499–507.
6. Madden JV, Flatley CJ, Kumar S. Term small-for-gestational-age infants from low-risk women are at significantly greater risk of adverse neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2018;218:525.e1–9.
7. Crispi F, Figueras F, Cruz-Lemini M, Bartrons J, Bijnens B, Gratacos E. Cardiovascular programming in children born small for gestational age and relationship with prenatal signs of severity. Am J Obstet Gynecol 2012;207:121.e1–9.
8. Crispi F, Miranda J, Gratacos E. Long-term cardiovascular conse- quences of fetal growth restriction: biology, clinical implications, and op- portunities for prevention of adult disease. Am J Obstet Gynecol 2018;218: S869–79.
9. Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, et al. 2 year neu- rodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet 2015;385:2162–72.
10. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021
11. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020
12. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
13. Cunningham FG, Leveno K, Dashe J, Hoffman B, Spong C, Casey B. Williams obstetrics 26e. 26th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2022.
14. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.