พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
รศ. ดร. นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

---

คำว่า Peurperium เป็นภาษาลาติน มาจากรากศัพท์ คำว่า Peur คือ Child ส่วน Parus คือ Bringing fourth จัดว่าเป็นช่วงหลังคลอด หรือ Postpartum period โดยจาก William 26ed. นิยามให้เป็นช่วงเวลา หลังคลอด  (delivery) จนถึง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด แต่ถ้าตาม ACOG2018 จะเรียกช่วงนี้ว่า Fourth trimester โดยนับรวมไปจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

Normal puerperal physiology

ภาวะหลังคลอด โดยทั่วไป หญิงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายตามระบบต่างๆ ดังนี้

ระบบสืบพันธ์

: มดลูกจะหดเล็กลงจนกระทั่งกลับสู่ขนาดปกติก่อนตั้งครรภ์ โดยเป็นกระบวนการลดขนาดของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ไม่ใช่การลดจำนวน ขนาดของมดลูกจะเล็กลงจนขนาดเท่าปกติใน 6สัปดาห์หลังคลอด เยื่อบุโพรงมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลง โดยมีการสลายตัว (Decidual and endometrial regeneration) และมีการเปลี่ยนแปลงของบริเวณรกเกาะโดย มีการสลาย endovascular trophoblast, spiral vessels เยื่อบุที่สลายไปกลายเป็นน้ำคาวปลา และปกคลุมแทนด้วย normal endometrium ซึ่งเป็นกระบวนการ remodeling process นอกจากนี้ส่วนของปากมดลูกและช่องทางคลอดมีการซ่อมแซมเดียวกัน

ภาพที่ 1 แสดงแบบแผนการลดขนาดของมดลูกหลังคลอด (William 26ed, บท The puerperium)

อาการทางคลินิกที่ปกติหลังคลอด ได้แก่

• น้ำคาวปลา (lochia)

มักจะมีอาการประมาณ 24-36 วัน โดยจะแบ่งเป็น 3 phase ได้แก่ lochia rubra, lochia serosa และ lochia alba ช่วง 1-4 วันหลังคลอด, 4-10 และ หลังจากวันที่10 ตามลำดับ

• ปวดท้องจากมดลูกบีบตัวหลังคลอด (Afterpain) มีอาการปวดบีบบริเวณมดลูก เกิดจากการหลั่ง oxytocin กระตุ้นจากการที่ลูกเข้าเต้า

ระบบอื่นๆก็มีการเปลี่ยนแปลงหลังคลอด กลับสู่ภาวะปกติก่อนคลอด ระบบทางเดินปัสสาวะ ท่อไตและกรวยไตที่ถูกขยายก็กลับคืนขนาดปกติในช่วง 2-8 สัปดาห์ ระบบเลือด หลังคลอดจะมีเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดสูง (Marked leukocytosis and thrombocytosis) ทำให้เสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้นในช่วง12 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนของผนังหน้าท้องที่ยืดขยาย อาจพบ Diastesis recti คือการขยายของแนวกลางร่องระหว่าง rectus muscle (linea alba) โดยหากรู้สึกไม่สบายหน้าท้องสามารถใส่ abdominal binder และออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงหน้าท้องได้ ทั้งนี้ในกรณีผ่าตัดคลอด แนะนำออกกำลังกายได้หลังผ่าตัดอย่างน้อย 6 สัปดาห์เป็นต้นไป

ภาวะผิดปกติหลังคลอด

ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะติดเชื้อหลังคลอด เป็นต้น

Late postpartum hemorrhage ภาวะตกเลือดหลังคลอด

หรือ Secondary postpartum hemorrhage ตาม ACOG 2017

คือ ภาวะตกเลือดหลังคลอดในช่วง 24 ชั่วโมงหลังคลอด จนถึง 12 อาทิตย์หลังคลอด

อาการทางคลินิก คือ มี lochia ปริมาณมากและยาวนานกว่าปกติ

สาเหตุ ได้แก่ coagulopathy, abnormal involution และ retained placental tissue เป็นต้น โดยสามารถแยกภาวะ abnormal involution กับ retained placental tissue ด้วย Ultrasound

ภาพที่ 2 แสดงภาพ A: Retained products of conception เทียบกับ B: Subinvolution (William 26ed, บท The puerperium)

Uterine involution หรือ subinvolution อาจเป็นผลจากการที่รกค้าง หรือการติดเชื้อ หรือ การซ่อมแซมเส้นเลือดหลังรกผิดปกติ (incompletely remodeled spiral arteries) โดยจะตรวจร่างกาย พบมดลูกใหญ่ผิดปกติและนุ่มผิดปกติ

• การรักษา ACOG 2017 แนะนำใช้ Methylergotamine (Methergin) 0.2 mg po q 3-4 hr for 24-48 hrs โดยในกรณีที่เลือดออกมาก พิจารณาให้ Methergin IM และ Oxytocin infusion (20 units in 1 L crystalloid)

ในกรณีสงสัยจากการติดเชื้อ การศึกษาของ Wager 1980 เรื่อง late postpartum metritis พบว่าเชื้อก่อโรคที่พบบ่อย คือ Chlamydia trachomatis แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อแบบ Empirical treatment ได้แก่ Azithromycin 500 mg หรือ doxycycline 100 mg twice daily for 7-10 days

Puerperal infection ภาวะติดเชื้อหลังคลอด

ที่พบได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อของมดลูก เต้านม แผลผ่าตัด แผลฝีเย็บ เป็นต้น

อาการที่มักพบเป็นลำดับแรกคือ ไข้ หรือ Puerperal fever นิยามของไข้คือ อุณหภูมิกาย ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส เป็นต้นไป ทั้งนี้ในผู้ป่วยหลังคลอดอาจมีไข้ได้จากการคัดตึงเต้านม แต่มักจะมีไข้สูงไม่เกิน 39 และไม่นานเกิน 24 ชั่วโมง สาเหตุอื่นๆ ของไข้ ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ปอดแฟบ (atelectesis)

• Uterine infection

มีหลายแบบ ได้แก่ endometritis, endomyometritis และ endoparametritis

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง ได้แก่ การผ่าตัดคลอด น้ำเดินนาน การได้รับการตรวจภายในหลายครั้ง ระยะเวลารอคลอดนาน มีการติดเชื้อในช่วงคลอด การใช้อุปกรณ์ช่วยคลอดซึ่งสัมพันธ์กับการรอคลอดนาน การมี bacterial colonization ที่ช่องคลอด ภาวะอ้วน และ การมีขี้เทาในน้ำคร่ำ

เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ กลุ่มเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด มักจะเป็น polymicrobial

ภาพที่ 3 แสดงเชื้อที่มักเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในมดลูก (William 26ed, บท Puerperal infection)

อาการ มักมาด้วย ไข้ ปวดท้อง และน้ำคาวปลากลิ่นเหม็น (foul-smelling lochia)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม มักพบ leukocytosis > 15,000

โดยหากไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส พิจารณาส่งเพาะเชื้อในเลือดเพิ่มเติม

การรักษา คือ ให้ยาฆ่าเชื้อ ยาฆ่าเชื้อที่ให้รักษามดลูกติดเชื้อหลังคลอด จะเน้นครอบคลุมเชื้อหลากหลาย Empirical treatment โดยให้ Ampicillin ร่วมกับ gentamicin โดยหากผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาเพิ่มที่คลุมเชื้อ anaerobe เช่น clindamycin หรือ metronidazole โดยจาก William 26ed แนะนำ Clindamycin ร่วมกับ gentamicin เป็น gold standard ในรายที่ติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด

ภาพจาก William 26ed, บท Puerperal infection

โดยทั่วไปประมาณ 90% ของผู้ป่วย อาการมักจะดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังได้ยาฆ่าเชื้อ ในรายที่รักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้น ควรหาภาวะแทรกซ้อน เช่น parametrial phlegmon, pelvic abscess, infected hematoma, incisional abscess และ septic pelvic thrombophlebitis เป็นต้น สาเหตุอื่นของไข้ที่ไม่ลงที่พบได้ แต่พบไม่บ่อย เช่น เชื้อดื้อยาไม่ตอบสนองต่อยา หรือ ไข้จากยา (drug fever) เป็นต้น หากอาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาไปแล้ว 48 ถึง 72 ชั่วโมง หรือหากสงสัยการติดเชื้อ Enterococcus spp. ให้พิจารณาเพิ่มยา Ampicillin ไปด้วย ในรายที่ไตทำงานไม่ดี ให้ปรับขนาดยา gentamicin เนื่องจากมีฤทธิ์ nephrotoxic และ ototoxic

หากอาการดีขึ้น ไข้ลงมากกว่า 24 ชั่วโมง สามารถกลับบ้านได้ ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อแบบทานต่อ

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในมดลูก ได้แก่

• แผลผ่าตัดติดเชื้อ (Abdominal incisional infection)

มักจะสงสัยภาวะนี้ เมื่อไข้ไม่ลงวันที่4หลังผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะอ้วน เบาหวาน การใช้ยาsteroid การใช้ยากดภูมิ ภาวะซีด ความดันโลหิตสูง hematoma และ coagulopathy เป็นต้น

การรักษา ได้แก่ การให้ยาฆ่าเชื้อ และระบายหนอง หรือเลาะเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อหรือตายแล้วออก

แนะนำให้ ทำแผล wet dressing สองครั้งต่อวัน และ เย็บปิดแผล secondary wound closure หลังจากที่มี healthy granulation มักจะเป็นวันที่ 4-6 โดยเย็บปิดแผลด้วย non absorbable suture material เช่น Nylon การตัดไหมนิยมทำหลังเย็บปิดแผลประมาณ 10 วัน

ข้อมูลงานวิจัย RCT เปรียบเทียบการทำแผลด้วยวิธี vacuum assisted wound closure กับ conventional wound care ยังมีน้อย ยังไม่แนะนำให้ใช้แบบแพร่หลาย ทั้ง secondary wound closure และการใช้เพื่อ prophylactic wound therapy ในกลุ่ม obesity ที่ได้ทำการผ่าตัดคลอด

• • Fascial dehiscence

มักเกิดช่วงวันที่ 7-10 หลังผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ แผลติดเชื้อ ภาวะอ้วน

สาเหตุ ได้แก่ แผลติดเชื้อชั้น fascia และมีเนื้อตาย (necrosis)

การสืบค้นทางรังสีวินิจฉัย แนะนำทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CT scan ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน

ในรายที่เป็นรุนแรง อาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ลำไส้โผล่จากแผลผ่าตัด (bowel evisceration) ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉิน

การรักษา

การรักษาเบื้องต้นในกรณีที่มีลำไส้โผล่จากแผลผ่าตัด คือ ใช้ sterile towel หรือ gauze ที่ชุ่มน้ำเกลือ คลุมbowel and omentum และแนะนำให้ยาฆ่าเชื้อแบบครอบคลุม (broad spectrum antibiotic)

การเย็บปิดแผลแนะนำใช้ suture material เป็น no.2 permanent suture โดยเย็บแบบ interrupted ในกรณีที่มีการติดเชื้อ แนะนำ secondary wound closure ชั้น subcutaneous

ภาพแสดงหลักการเย็บซ่อมผนังหน้าท้อง (William 26ed, บท Puerperal infection)

ในกรณีที่ขอบแผลยุ่ยมาก Te linde 12^th ed แนะนำการเย็บ Retention suture โดยเทคนิคเย็บแบบทุกชั้นของ abdominal wall เย็บจากขอบแผล 2.5-3 cm ห่างกัน 2 cm เย็บละhangไว้ก่อนทุกเส้น แล้วค่อยไล่ผูกทีละเส้น มีโอกาสแยกซ้ำได้ 0-35%

• • Necrotizing fasciitis

มักมีอาการเร็ว วันที่3-5หลังผ่าตัด อาจนำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การักษา ต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเลาะเนื้อตายและบริเวณที่ติดเชื้อออก ร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่เลาะเนื้อตายเป็นบริเวณกว้าง และไม่สามารถเย็บปิด abdominal fascia ได้ อาจวาง synthetic mesh ได้

• Peritonitis and adnexal abscesses

มักเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังติดเชื้อในมดลูก หรือลำไส้บาดเจ็บ ไม่ค่อยพบหลังจากการคลอดทางช่องคลอด การตรวจร่างกายอาจไม่พบ sign rigidity เนื่องจาก abdominal laxity อาการทางคลินิก มักมาด้วยท้องอืดจาก adynamic ileus และ bowel distension

• Parametrial phlegmon

พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของเคสที่ติดเชื้อในมดลูกหลังคลอด มักพบข้างเดียว หากมีอาการรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะแผลมดลูกติดเชื้อ มีเนื้อตาย แผลเย็บมดลูกแยกได้ การรักษา คือ การตัดมดลูก และการเลาะเนื้อตายออก โดยทั่วไปอาจสงสัยในรายที่รักษา metritis มากกว่า5วันแล้วแล้วอาการไม่ดีขึ้น พิจารณาส่งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CT scan หากสงสัยภาวะนี้ ในกรณียังไม่รุนแรง การรักษา คือการใส่สายระบายหนอง (Percutaneous drainage) หากสามารถทำได้

Case report (2): Rapid diagnosis and treatment of post-Cesarean section parametrial abscess by transabdominal ultrasound guided needle aspiration

• • Septic pelvic thrombophlebitis

กลไกการเกิดโรค คือตาม Virchow’s triad : hypercoagulable state of pregnancy, venous stasis จาก dilated uterine and ovarian veins และการที่ชั้น intima ของ pelvic vein ถูกทำลายจากการติดเชื้อที่แพร่มาจากมดลูก

อาการ ได้แก่ ไข้นานหลังคลอดร่วมกับปวดท้องหรือปวดหลัง

การส่งตรวจเพิ่มเติม CT/MRI

การรักษา William 26^th ed : role of heparin is controversial และ ไม่มีความจำเป็นของ long term anticoagulant แต่ในบางรายงาน แนะนำการใช้ anticoagulant ดังนี้

(3) Case report of use of enoxaparin 1 mg/kg in case of presumed septic pelvic thrombophlebitis โดยที่หาก Imaging พบลิ่มเลือดอุดตันในเส้น Rt ovarian vein แนะนำใช้ยาต่อเนื่อง 3-6 เดือน หากพบการอุดตันในหลอดเลือดดำแขนงอื่นให้หยุดยาหลังใช้ประมาณ 2 สัปดาห์ และในรายที่ไม่พบการอุดตันเลยสามารถหยุดยาได้ใน 1อาทิตย์

• Breast infection

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ป้อนนมผิดวิธี หัวนมแตก เป็นต้น

อาการ คือ ปวดเต้านมมาก ร่วมกับ มีบริเวณที่บวมแดงร้อน

เชื้อก่อโรค ได้แก่ Staphylococcus aureus, Coag neg staphylococci และ Viridans streptococci

ซึ่งเป็นเชื้อที่พบได้ที่จมูกและปากของทารกแรกเกิด

การส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น Ultrasound ช่วยประเมินว่ามีภาวะหนองหรือไม่, เก็บน้ำนมส่ง bacterial culture

การรักษา ยาฆ่าเชื้อ ได้แก่ Dicloxacillin dose: 500 mg PO qid ac, Erythromycin if penicillin allergy และ Vancomycin or Clindamycin or Trimethoprim-sulfamethoxazole if resistant organism

โดยระยะเวลาที่ให้ คือ 10 วัน

ทั้งนี้ หากพบว่ามีก้อนหนองที่เต้านม (Breast abscess) ควรทำการเจาะระบาย โดยใช้ Ultrasound guided ในกรณีที่ non healing abscess, granulomatous mastitis อาจต้องนึกถึงเชื้อ Tuberculosis หรือ มะเร็งร่วมด้วย

ภาพแสดง Breast abscess (William 26ed, บท Puerperal infection)

• Toxic shock syndrome

คือ ภาวะติดเชื้อรุนแรงจนเกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus

โดยอาจมาจากการติดเชื้อที่ผิวหนัง Surgical site infection, ในมดลูก endometritis ก็ได้ โดยอาการของการติดเชื้ออาจไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค อัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ10

กลไกการก่อโรค คือ เชื้อผลิตสารพิษ Exotoxin TSST-1 ทำลายหลอดเลือด กระตุ้น T cell เกิด Cytokine storm

อาการทางคลินิก คือ ไข้ ผื่นลักษณะ diffuse macular erythematous rash ฝ่ามือฝ่าลอก strawberry tongue คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ภาวะไตและตับล้มเหลว และภาวะDIC มีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ

การรักษา คือ การให้ยาฆ่าเชื้อ เช่น ในกรณีที่ไม่สงสัย MRSA สามารถให้ Cefazolin 1–2 g IV every 8 hours ในรายที่แพ้ยา Penicillin แนะนำให้ Clindamycin 600 mg IV every 8 hours

ในกรณีที่สงสัยเชื้อ MRSA แนะนำ Vancomycin 15 mg/kg IV every 12 hours

หรือ Linezolid 600 mg IV every 12 hours เป็นต้น

การป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอด

	William 26ed	ACOG 2018	WHO
ATB in cesarean section	first generation cephalosporin ได้แก่ cefazolin พิจารณาเพิ่ม Azithromycin ใน obese patient ที่ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน แนะนำให้ก่อนลงมีด มากกว่าหลังคลอดทารก	Cefazolin โดยในกรณีที่ผ่าตัดนานเกิน Two drug half life คือ 4 ชั่วโมงของ Cefazolin หรือหากเสียเลือดเกิน 1500 ml แนะนำให้ additional dose ( Dose 1g if BW<80, 2g if wt >=80) การให้ 3 g for wt >120 kg benefit ยังไม่ชัดเจน แนะนำให้ Azithromycin เพิ่มในกรณีผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน โดยควรให้ infusion over 1 hour ในผู้ป่วย obese ที่ไม่ได้ Azithromycin ก่อนผ่า งานวิจัยพบว่าการให้ oral cefalexin ร่วมกับ metronidazole ก็ช่วยลด SSI ได้เช่นเดียวกันกับ Pre operative Azithromycin	first generation cephalosporin single dose แนะนำให้ก่อนลงมีด มากกว่าหลังคลอดทารก
ATB in vaginal birth	Single dose of ATB at the time of repair OASIS (Obstetric anal sphincter injuries)	Single dose of ATB at the time of repair OASIS (Obstetric anal sphincter injuries)	ไม่แนะนำให้ routine ทั้งคลอดธรรมดาหรือoperative vaginal birth ยกเว้น ในกรณีแผลฝีเย็บ third or fourth degree tear และกรณีที่ Manual removal of placenta
Intrapartum GBS prophylaxis	แนะนำให้ใน GBS colonization และที่มี risk	ตาม ACOG2020 practice bulletin ดังรูปที่แนบ	แนะนำใน GBS colonization และใน PPROM
ATB for Chorioamnionitis		Ampicillin and once daily gentamicin (If Post C/S one additional dose needed and add clindamycin 900 mg or metronidazole 500 mg)	Ampicillin and once daily gentamicin
Cleansing agent in cesarean section	แนะนำการ scrub ด้วย Chlorhexidine มากกว่า Povidine การสวนล้างช่องคลอดด้วย Povidine หรือMetronidazole gel อาจมีประโยชน์	Skin cleansing or Scrub with alcohol based or chlorhexidine Vaginal cleansing with povidine or chlorhexidine with low conc of alcohol reduce risk endometritis	แนะนำการสวนล้างช่องคลอดด้วย Povidine ก่อนผ่าตัด หรือพิจารณายาอื่นตามความเหมาะสม
Others	เรื่อง เทคนิคการผ่าตัดคลอด แนะนำการคลอดรกด้วยวิธี Controlled cord traction มากกว่า manual removal of placenta โดยรอให้รกคลอดเอง แนะนำการเย็บมดลูกข้างนอกช่องท้องมากกว่า (Exteriorizing uterus to close hysterotomy)		ไม่แนะนำโกนขน/สวนล้างช่องคลอดก่อนคลอดทางช่องคลอด แนะนำตรวจภายในทุก 4 ชั่วโมงในactive phase of labor

รูปแสดง indication for GBS prophylaxis, ACOG 2020 practice bulletin

หัตถการที่ไม่ช่วยลดความเสี่ยงการติดเชื้อในมดลูกหลักผ่าตัดคลอด อ้างอิงตาม William 26ed

ได้แก่ การเปลี่ยนถุงมือหลังคลอดรก, การทำความสะอาดในโพรงมดลูก, การขยายปากมดลูก และการเย็บปิดแผลมดลูกไม่แตกต่างกันระหว่างเย็บหนึ่งชั้นหรือสองชั้น การรักษาผู้ป่วยที่พบเชื้อ Bacterial vaginosis หรือ Trichomonas vaginalis จากการเก็บสารคัดหลั่งในช่องคลอดมาตรวจโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการก่อนการคลอด เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Williams obstetrics. 26th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2022. p. 634-663, 1194-1195.0
2. Chen CP, Wang MH, Yeh LF, Wang W. Rapid diagnosis and treatment of post-cesarean parametrial abscess by transabdominal ultrasound-guided needle aspiration. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(4):343-4.
3. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:15614.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 199, Sep 2018.
5. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(2):77-82.
6. Chan, Denise et al. Postpartum pyrexia. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, Volume 31, Issue 9, 241 – 244.
7. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, et al. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016;375(13):1231-41.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimizing postpartum care. ACOG Committee Opinion No.736, May 2018.
9. Plante LA, Pacheco LD, Louis JM. SMFM Consult Series #47: Sepsis during pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):B2-b10.
10. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections,2015
11. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT. Toxic Shock Syndrome (TSS) MSD Manual Professional Edition: MSD Manual; 2023 [updated 2023/05. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/toxic-shock-syndrome-tss.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. Practice Bulletin No. 797, Feb 2020.
13. Handa VL, Van Le L. Te Linde’s Operative Gynecology, 12e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2020.