พญ.กนกวรรณ ทับอุ่น
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ.อุบล แสงอนันต์

คำจำกัดความ

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่เยื่อบุมดลูกไปเจริญอยู่ที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากภายในโพรงมดลูก ซึ่งจะต้องประกอบไปด้วยส่วนของ endometrial gland และ stromaโดยอาจแทรกตัวอยู่ในผนังหรือกล้ามเนื้อมดลูก หรืออาจเล็ดลอดเข้าไปในช่องท้องไปเจริญเติบโตตามอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ ผนังกระเพาะปัสสาวะ และอาจกระจายไปสู่อวัยวะที่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด เยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ และสมอง เป็นต้น(1)

ระบาดวิทยาและพยาธิสภาพการเกิดโรค

พบมากในหญิงวัยเจริญพันธุ์ อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 25-30 ปี โดยความชุกอยู่ที่ประมาณร้อยละ 5-10 โดยพบในสตรีชาวเอเชียได้บ่อยกว่าชาวตะวันตกผิวขาว (2, 3) พบได้น้อยมากในวัยก่อนมีระดูในวัยรุ่นและสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 20 ปี อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ในหญิงอายุน้อยและวัยหมดประจำเดือนได้เช่นกัน โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักสัมพันธ์กับอาการปวดตามตำแหน่งต่างๆที่มีโรค และสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก

ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่มีทฤษฎีที่สามารถอธิบายและเชื่อว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด(4, 5)

1. Simpson theory (Retrograde menstruation)(4, 6) ทฤษฎีนี้ได้รับการยอมรับและให้ความเชื่อถือมากที่สุด ได้นำเสนอทฤษฎีการเกิดโรคในปี พศ.2470 โดยเชื่อว่าชิ้นส่วนของเยื่อบุมดลูกที่หลุดลอกอยู่ในเลือดระดูไหลย้อนกลับผ่านท่อนำไข่เข้าไปในช่องท้อง และฝังตัวของเยื่อบุมดลูก โดยมีหลักฐานการศึกษาสนับสนุนทฤษีนี้ ได้แก่

  • ในช่วงที่มีระดู ตรวจพบว่ามีเลือดระดูในช่องท้องในสตรีที่มีท่อนำไข่ปกติ ร้อยละ 76 -90%
  • เซลล์เยื่อบุมดลูกที่นำมาจากน้ำในช่องท้องระหว่างมีระดู สามารถนำมาเลี้ยงในหลอดทดลองได้ และสามารถเจริญแทรกเช้าไปในผิวเยื่อบุช่องท้องได้
  • โรคนี้พบมากในสตรีที่มีระดูครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย มีรอบระดูสั้น หรือมีระดูมามาก
  • ในสตรีที่มีความผิดปกติของมดลูกชนิดที่มีอาการอุดกั้นของระดูพบมากกว่าในสตรีที่ไม่มีการอุดกั้นของระดู

2. coelomic metaplasia: เชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของ coelomic epithelium ซึ่งมีอยู่ที่เยื่อบุช่องท้องและเยื่อหุ้มปอด

3. Immune dysregulation: มีหลักฐานแสดงว่าโรคนี้เกี่ยงข้องกับความบกพร่องทางระบบภูมิคุ้มกันทั้งแบบ cell mediated immunity และ humoral immunity ทำให้การกำจัดเลือดระดูที่ไหลย้อนกลับเข้าไปในช่องท้องไม่มีประสิทธิภาพทำให้เป็นสาเหตุของการเกิดโรค มีหลักฐานแสดงว่ามีการเพิ่มขึ้นของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน แต่เป็นการส่งเสริมทำให้เกิดโรคมากกว่า(6)

นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีการเกิดโรคอีกมากมาย ทฤษฎีดังกล่าวข้างต้นเป็นทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

ภาพที่ 1 ทฤษฎีการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ส่งผลอย่างมากต่อผู้ป่วย ทั้งด้านอาการที่อาจกระทบต่อการทำงาน คุณภาพชีวิต เศรษฐานะ ครอบครัว จิตใจ และอารมณ์ของผู้ป่วย

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ตาม 2022 ESHRE Endometriosis guideline กล่าวว่า การส่องกล้องทางหน้าท้องไม่ถือว่าเป็น gold standard แนะนำให้วินิจฉัยตามลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก

1.อาการทางคลินิก (clinical diagnosis) อาการที่สงสัยว่าจะมีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่

  • ปวดท้องน้อยเรื้อรัง
  • ปวดประจำเดือน (dysmenorrhea) จนรบกวนชีวิตประจำวันหรือลดคุณภาพชีวิต
  • อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดบีบลำไส้ ซึ่งสัมพันธ์กับประจำเดือนหรือปวดเป็นรอบ
  • อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ปวดหรือมีเลือดออกในปัสสาวะ ซึ่งสัมพันธ์กับประจำเดือนหรือมีลักษณะเป็นรอบ
  • ภาวะมีบุตรยากร่วมกับมีอาการข้างต้นอย่างน้อย 1 อย่าง

2. การตรวจร่างกาย อาจจะพบหรือไม่พบความผิดปกติก็ได้ การตรวจภายในอาจพบรอยโรคสีม่วงคล้ำ หรือสีแดงบริเวณ posterior fornix ได้ ส่วนการตรวจ PRV สามารถคลำเจอรอยโรคได้ ส่วนใหญ่มดลูกจะมีลักษณะคว่ำหลังและเคลื่อนไหวได้น้อย หรือติดแน่น (fix retroverted uterus) ถ้ามี endometriotic cyst อาจคลำได้ก้อนติดแน่นบริเวณปีกมดลูก คลำได้ nodularity in cul de sac หรือที่ uterosacral

3. การสืบค้นเพิ่มเติม

  • การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) เป็นการตรวจที่แนะนำให้ทำเป็นอันดับแรก ESHSE 2022 แนะนำเป็นการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด(7, 8) โดยเฉพาะรายที่มี endometriotic cyst แต่ไม่สามารถตรวจพบ pelvic adhesion หรือ superficial peritoneal foci ลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะของ endometriotic cyst เป็นดังรูปแสดง
  • การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging)
  • การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย (Diagnostic laparoscopy) ร่วมกับการตรวจพยาธิสภาพวิทยาของชิ้นเนื้อ เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน และเป็นการวินิจัยที่มาตรฐาน ฟดดดด
  • การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย ไม่แนะนำการตรวจด้วย biomarker เช่น CA-125,CA19-9 Interleukin-6 HE-4 ถึงแม้ว่ามีความไวในการตรวจวินิจฉัยจะสูง (high sensitivity) แต่มีความจำเพาต่ำ (low specificity) และปัจจุบันยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมสำหรับ biomarker for endometriosis (8, 9)

ภาพที่ 2 ลักษณะ typical ovarian endometrioma : ground glass appearance (7)

การแบ่งระยะของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

มีหลายระบบที่ใช้สำหรับการแบ่งระยะ โดยแต่ละระบบมีความเหมาะสมในการใช้แตกต่างกัน(8) เช่น

1. Revised American Society for Reproductive Medicine classification (rASRM)(10) ได้รับความนิยมมากที่สุด มีประโยชน์ในการใช้เปรียบเทียบผลการรักษาได้ แต่มีไม่สามารถใช้ทำนายความสามารถของการมีบุตร หรืออาการปวดของสตรีที่มีอาการได้

2. The Endometriosis Fertility Index (EFI)(11) พัฒนาขึ้นเพื่อใช้เป็นเครื่องมือในการพยากรณ์โอกาสการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่มีภาวะมีบุตรยาก (12)

3. ENZIAN score พัฒนาขึ้นเพื่อเป็นมาตรฐานใหม่ในการจัดประเภทเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) อย่างครอบคลุม โดยสามารถใช้ได้ทั้งกับเยื่อบุชนิดตื้น (superficial), ชนิดลึก (deep), ชนิดที่เกิดในรังไข่ (ovarian endometriosis) และ adenomyosis ด้วยหลักการเดียวกันที่แพทย์ทุกสาขาสามารถใช้งานร่วมกันได้(13)

ภาพที่ 3 การให้คะแนนรอยโรคตามระบบ rASRM classification(10)

ภาพที่ 4 การประเมิน fertility index หลังการผ่าตัด(12)

ภาพที่ 5 การให้คะแนนรอยโรคตามระบบ ENZIAN score classification(13)

หลักการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การรักษาพิจารณารักษาตามเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงปัญหาหลัก คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละบุคคลรวมถึงผลข้างเคียงของการรักษาและทรัพยากรที่มีอยู่ โดยแบ่งเป็นแบบการรักษาด้วยยาและการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาสามารถรักษาอาการปวดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ แต่ไม่สามารถใช้รักษาในกรณีของการมีบุตรยากได้ ในกรณีที่สตรีต้องการมีบุตรการผ่าตัดควรพิจารณาเป็นอันดับแรก

การรักษาด้วยยา (medical treatment) พิจารณาให้ในสตรีที่ยังไม่ต้องการมีบุตร แบ่งเป็นรักษาด้วยยาฮอร์โมนกับไม่ใช้ฮอร์โมน ดังตารางที่ 1

กลุ่มยา NSAIDS

NSAIDs จะเป็นยาที่ใช้แพร่หลายสำหรับบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ แต่การใช้ในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังขาดหลักฐานคุณภาพสูงสนับสนุน แม้ว่ามีการศึกษาของ Kauppila และ Ronnberg พบว่า naproxen sodium มีประสิทธิภาพดีกว่า placebo ในการบรรเทาอาการปวดอย่างไรก็ตาม ไม่มีการเปรียบเทียบที่ชัดเจนระหว่าง NSAIDs แต่ละชนิดในด้านประสิทธิภาพนอกจากนี้ ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในระยะยาว เช่น พิษต่อไตและเหตุการณ์เกี่ยวกับหลอดเลือด ยังคงเป็นประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาในทางคลินิก(14, 15)

กลุ่มยาฮอร์โมน (hormonal therapy) ได้แก่ยา COC,โปรเจสโตเจน,GnRH agonist หรือ GnRH antagonist มีประสิทธิภาพเหมือนกันสามารถให้คนไข้เลือกใช้ได้ตามคนความเหมาะสม

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptive pills) โดยรับประทานแบบเป็นรอบๆ หรือแบบต่อเนื่อง(16, 17) ยาฮอร์โมนรวมเป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาโรคนี้ โดยการรับประทานยาแบบไม่ต่อเนื่องไม่เว้นระยะ ทำให้เกิดภาวะ pseudopregnancy จะทำให้มีการขาดระดู เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในภาวะ decidualization ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเกิดการฝ่อไปได้ แต่ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ไม่สามารถลดจำนวนรอยโรคของ endometriosis ได้อย่างถาวร (ไม่ใช่ cytoreductive therapy) เมื่อหยุดยารอยโรคมักจะกลับมาเติบโตและมีการอักเสบอีก

ยากลุ่มโปรเจสโตเจน มีผลในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกและเนื้อเยื่อ endometriotic ผ่านกระบวนการ decidualization และการทำให้เยื่อบุเกิดภาวะฝ่อ มีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ ยากลุ่มนี้ ได้แก่ Medroxyprogesterone Acetate (MPA), Norethindrone Acetate และ Megestrol Acetate, Dienogest, Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Device (IUD), Etonogestrel Subdermal Implant (16, 18-20)

ยากลุ่ม GnRH agonist เป็นยาฮอร์โมนที่เลือกใช้ลำดับที่ 2 เพื่อรักษาอาการปวดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ อาการข้างเคียงทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ เกิดอาการคล้ายวัยทอง เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวณ และกระดูกบางได้ ดังนั้นถ้าต้องให้ GnRH agonist เป็นระยะเวลานาน จำเป็นต้องให้ฮอร์โมนเสริม(add back therapy) ได้แก่ tibolone เอสโตรเจน หรือโปรเจนโตเจน(21, 22)

ยากลุ่ม GnRH antagonist มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการผลิต gonadotropin hormone โดยแข่งขันกับ GnRH ธรรมชาติที่ receptors ของต่อมใต้สมอง ซึ่งต่างจาก GnRH-a ตรงที่ไม่ก่อให้เกิด flare-up phase ในช่วงแรกของการรักษา และให้ผลลัพธ์ทางการรักษาได้อย่างรวดเร็ว(20, 22) ในสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติการใช้ยา Elagolix เพื่อรักษาอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรงจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยมีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าสามารถลดอาการปวดประจำเดือน (dysmenorrhea) และอาการปวดเชิงกรานที่ไม่เกี่ยวกับรอบเดือนได้อย่างมีนัยสำคัญ

ส่วนยากลุ่มอื่นๆ เช่น Danazol(23) และ aromatase inhibitor ถึงแม้ทั้ง 2 ชนิดจะสามารถช่วยลดอาการปวดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ดี ผลข้างเคียงของการใช้ค่อนข้างรุนแรง และการศึกษาเกี่ยวการใช้ในระยะยาวยังน้อยจึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 การใช้ยารักษาอาการปวดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ชนิดของยา วิธีใช้ ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง
NSAID รับประทาน ทุก 4-6 ชม
  • ขาดหลักฐานสนับสนุน
 อาการข้างเคียงของยา NSAIDs
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม(OCP)
  • รับประทานเป็นรอบ (long-cyclic) กินต่อเนื่องอย่างน้อย 90 วัน โดยเว้นไม่รับประทานยา 5-7 วัน
  • รับประทานแบบต่อเนื่อง (continuous) กินทุกวันเป็นเวลา 6-12 เดือน
  • มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกในการรักษาอากาปวดที่เกิดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • การใช้ยา OCPแบบต่อเนื่องจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้เป็นรอบๆ
  • คลื่นไส้อาเจียน
  • การใช้ OCP อย่างต่อเนื่องมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกกระปิดกระปอยได้มากกว่า
โปรเจนโตเจน
  • Medroxyprogesterone Acetate (MPA)

แบบรับประทาน(Provera): 30–100 มก. ต่อวัน

แบบฉีด(DMPA): 150 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน

  • Norethindrone Acetate (primolut N)

ใช้ขนาด 5–15 มก. ต่อวัน

  • Megestrol Acetate

ใช้ในขนาด 40 มก. ต่อวัน

  • LNG-IUD (Mirena) และEtonogestrel Subdermal Implant (Implanon)
  • Dienogest (visanne)(19, 24)
  • การศึกษาพบว่า MPA ขนาดสูง (100 มก. ต่อวัน) ช่วยให้รอยโรค endometriosis หายไปทั้งหมดใน 50% ของผู้ป่วยหลังการรักษา 6 เดือน
  • มีการศึกษาที่แสดงว่าอาจช่วยลดอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับ endometriosis (18)
  • เป็นยาที่ได้รับการศึกษาว่ามีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดและช่วยลดขนาดก้อนได้
  • เลือดออกกระปิดกระปอย หรือขาดประจำเดือน
  • ถ้าใช้ยาที่ขนาดสูงอาจทำให้ความหนาแน่นของแร่ธาตุในกระดูกสันหลังลดลง 2–4% ในช่วง 6–12 เดือน แต่สามารถฟื้นตัวได้หลังหยุดยา
GnRH agonist(21)

GnRH antagonist
  • 3.75 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุกเดือน หรือ
  • 11.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน
  • ลดอาการปวดได้ดี แต่ถ้าต้องให้เป็นเวลานานจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนเสริม (add-back therapy)
  • มีข้อดีในการเริ่มการรักษาได้รวดเร็ว ไม่มี flare-up phase และสามารถลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังต้องมีการศึกษาความปลอดภัยในระยะยาวเพิ่มเติม
  • hypoestrogenic effects เช่น ร้อนวูบวาบ การลดความหนาแน่นของกระดูก และเพิ่มระดับไขมันในเลือด
Danazol
  • รับประทานวันละ 400-800 mg เป็นเวลานาน 6 เดือน
  • ลดอาการปวดได้ดี และลดขนาดของรอยโรคได้ร้อยละ 40-90
  • พบอาการข้างเคียงได้ร้อยละ 80 เช่น ฮอร์โมนเพศชายสูง เสียงแหบ และเพิ่มขึ้นของระดับLDL,Cholesterol

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขให้กายวิภาคของท่อนำไข่และรังไข่กลับมาเหมือนปกติ ตัดหรือทำลายรอยโรคทั้งหมด ป้องกันหรือชะลอกลับเป็นซ้ำของโรค โดยมีข้อบ่งชี้ ดังนี้

1. endometriotic cyst ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 4 เซนติเมตร

2. สำหรับสตรีที่มีภาวะมีบุตรยาก

3. ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย

4. ขนาดของ cyst ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา หลังจากรักษามากกว่า 6 เดือน

การใช้ยาฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด

ตามคำแนะนำของ ESHRE 2022 ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนเพื่อจะช่วยทำให้อาการปวดดีขึ้นก่อนการผ่าตัด

การผ่าตัดแนะนำให้พิจารณาเป็นการผ่าตัดส่องกล้องในช่องท้อง (laparoscopy) เป็นอันดับแรก ซึ่งการผ่าตัดส่องกล้องมีประโยชน์มากกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องในแง่ของการมองเห็นรอยโรคได้ชัดเจน มีการบอบช้ำของเนื้อเยื่อน้อยกว่า เกิดพังผืดหลังผ่าตัดน้อยกว่า แผลผ่าตัดเล็กทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่า(25) แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและในประเทศไทยไม่สามารถทำได้ทุกที่ ส่วนการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) พิจารณาทำในคนไข้ advance stage disease ส่วนการผ่าตัดแบบ การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (conservative surgery) หรือ การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (radical surgery) สามารถพิจารณาให้เหมาะสมแต่ละรายบุคคล

การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ conservative surgery ตาม ESHRE 2022 แนะนำให้ทำการตัดเลาะผนังถุงน้ำออก(excision) มากกว่า การเจาะถุงน้ำเพื่อระบายหรือการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านในอย่างเดียว เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของโรค(8) การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ อาจจะช่วยเพิ่มความสามรถในการบุตรประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัด(16, 26, 27)

การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (radical surgery) พิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีอาการมากและไม่ต้องการบุตร หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว ซึ่งเป็นการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างออก การทำผ่าตัดแบบนี้ต้องพิจารณาให้ดีและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อน ถ้าผ่าตัดในคนอายุน้อยต้องพิจารณาถึงอาการวัยทองก่อนวัยอันควรร่วมด้วย

หลังการผ่าตัดแล้วถ้าสตรีต้องการมีตั้งครรภ์ พบว่าช่วง 6-12 เดือนหลังการทำการผ่าตัด จะเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีโอกาศตั้งครรภ์ได้สูงสุด ดังนั้นควรพิจารณาส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ และไม่แนะนำให้ใช้ยารักษาหลังการผ่าตัดเพราะจะลดโอกาสที่จะมีบุตรของผู้ป่วย(28, 29)

การรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัดและการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

ตาม ESHRE 2022 แนะนำให้การรักษาด้วยยาหลังผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยมี 2 ข้อบ่งชี้ คือ

1. หลังจากการทำเลาะผนังรังไข่ออกแล้ว และยังไม่ต้องการที่จะตั้งครรภ์ทันทีภายหลังการผ่าตัดทันที

2. หลังผ่าตัดแบบอนุรักษ์ อย่างน้อย 18-24 เดือน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค

โดยทั่วไปหลังการผ่าตัดมีแบบอนุรักษ์มีโอกาสกลับเป็นซ้ำของโรคในช่วง 1 ปีแรก ประมาณร้อยละ 2-20 ติดตามการรักษาที่ 2 ปี พบการกลับเป็นซ้ำประมาณ ร้อยละ 4-25 และติดตามการรักษาหลังการผ่าตัด 5 ปี พบการกลับเป็นซ้ำร้อยละ 40 ดังนั้นจึงแนะนำการให้ยาฮอร์โมนหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ อย่างน้อย 18-24 เดือน

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม(OCP) จากกการศึกษาพบว่าการใช้ OCP สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำของอาการปวดท้องประจำเดือนได้

2. ยากลุ่มโปรเจสติน ซึ่ง ESHRE 2022 แนะนำให้ใช้ LN-IUD หรือ dienogest ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค โดยมีการศึกษา meta-analysis เรื่องการใช้ LN-IUD และ dienogest อย่างน้อย 7 การศึกษา พบว่าการใช้ LN-IUD และ dienogest มีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดและการกลับเป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ dienogest มีประสิทธิภาพเหนือกว่า LN-IUD (30, 31)

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s Gynecology, 16e: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2020.
  2. Naphatthalung W, Cheewadhanaraks S. Prevalence of endometriosis among patients with adenomyosis and/or myoma uteri scheduled for a hysterectomy. J Med Assoc Thai. 2012;95(9):1136-40.
  3. Bougie O, Yap MI, Sikora L, Flaxman T, Singh S. Influence of race/ethnicity on prevalence and presentation of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Bjog. 2019;126(9):1104-15.
  4. Chen LH, Lo WC, Huang HY, Wu HM. A Lifelong Impact on Endometriosis: Pathophysiology and Pharmacological Treatment. Int J Mol Sci. 2023;24(8).
  5. Lamceva J, Uljanovs R, Strumfa I. The Main Theories on the Pathogenesis of Endometriosis. Int J Mol Sci. 2023;24(5).
  6. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.
  7. Collins BG, Ankola A, Gola S, McGillen KL. Transvaginal US of Endometriosis: Looking Beyond the Endometrioma with a Dedicated Protocol. RadioGraphics. 2019;39(5):1549-68.
  8. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis†. Human Reproduction Open. 2022;2022(2).
  9. Tian Z, Chang XH, Zhao Y, Zhu HL. Current biomarkers for the detection of endometriosis. Chin Med J (Engl). 2020;133(19):2346-52.
  10. Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):3-7.
  11. Pašalić E, Tambuwala MM, Hromić-Jahjefendić A. Endometriosis: Classification, pathophysiology, and treatment options. Pathology – Research and Practice. 2023;251:154847.
  12. Ferrier C, Boujenah J, Poncelet C, Chabbert-Buffet N, Mathieu D’Argent E, Carbillon L, et al. Use of the EFI score in endometriosis-associated infertility: A cost-effectiveness study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:296-303.
  13. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2021;100(7):1165-75.
  14. Kauppila A, Rönnberg L. Naproxen sodium in dysmenorrhea secondary to endometriosis. Obstet Gynecol. 1985;65(3):379-83.
  15. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(1).
  16. Speroff L, Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
  17. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd001019.
  18. Fernandez H, Agostini A, Baffet H, Chabbert-Buffet N, Descamps P, Estrade J-P, et al. Update on the management of endometriosis-associated pain in France. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2023;52(9):102664.
  19. Cho B, Roh JW, Park J, Jeong K, Kim TH, Kim YS, et al. Safety and Effectiveness of Dienogest (Visanne®) for Treatment of Endometriosis: A Large Prospective Cohort Study. Reprod Sci. 2020;27(3):905-15.
  20. Vannuccini S, Clemenza S, Rossi M, Petraglia F. Hormonal treatments for endometriosis: The endocrine background. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders. 2022;23(3):333-55.
  21. Surrey ES. GnRH agonists in the treatment of symptomatic endometriosis: a review. F S Rep. 2023;4(2 Suppl):40-5.
  22. Donnez J, Taylor HS, Taylor RN, Akin MD, Tatarchuk TF, Wilk K, et al. Treatment of endometriosis-associated pain with linzagolix, an oral gonadotropin-releasing hormone-antagonist: a randomized clinical trial. Fertil Steril. 2020;114(1):44-55.
  23. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):Cd000068.
  24. Saglik Gokmen B, Topbas Selcuki NF, Aydın A, Yalcin Bahat P, Akça A. Effects of Dienogest Therapy on Endometriosis-Related Dysmenorrhea, Dyspareunia, and Endometrioma Size. Cureus. 2023;15(1):e34162.
  25. Motan T, Antaki R, Han J, Elliott J, Cockwell H. Guideline No. 435: Minimally Invasive Surgery in Fertility Therapy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2023;45(4):273-82.e2.
  26. Lee D, Kim SK, Lee JR, Jee BC. Management of endometriosis-related infertility: Considerations and treatment options. Clin Exp Reprod Med. 2020;47(1):1-11.
  27. Alborzi S, Zahiri Sorouri Z, Askari E, Poordast T, Chamanara K. The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Reprod Med Biol. 2019;18(4):312-22.
  28. Ban Frangež H, Vrtacnik Bokal E, Štimpfel M, Divjak Budihna T, Gulino FA, Garzon S, et al. Reproductive outcomes after laparoscopic surgery in infertile women affected by ovarian endometriomas, with or without in vitro fertilisation: results from the SAFE (surgery and ART for endometriomas) trial. J Obstet Gynaecol. 2022;42(5):1293-300.
  29. Gasimli K, Akpinar D, Gasimli B, Bachmann A, Maczó N, De Wilde RL, et al. Postoperative Reproductive Outcomes in Patients with Endometriosis-Associated Infertility: A Single-Center Retrospective Study. Gynecol Obstet Invest. 2024;89(6):453-60.
  30. Koga K, Takamura M, Fujii T, Osuga Y. Prevention of the recurrence of symptom and lesions after conservative surgery for endometriosis. Fertil Steril. 2015;104(4):793-801.
  31.  Akhigbe RE, Afolabi OA, Adegbola CA, Akhigbe TM, Oyedokun PA, Afolabi OA. Comparison of the effectiveness of levonorgestrel intrauterine system and dienogest in the management of adenomyosis: A systematic review and <em>meta</em>-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2024;300:230-9.

 

Views: 17,137