พญ.กนกวรรณ ทับอุ่น
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (endometrial hyperplasia/EIN-AEH) คือ ภาวะพยาธิสภาพที่มีการเพิ่มจำนวนของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial gland) ซึ่งเป็นการเจริญผิดปกติของทั้งต่อม (gland) และสโตรมา (stroma) ที่ประกอบกันขึ้นเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก โดยที่มีความผิดปกติทั้งขนาดและรูปร่างของต่อมและสโตรมาของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะ proliferative phase และอาจจะมีเซลล์เยื่อบุที่มีลักษณะผิดปกติ (atypia) ร่วมด้วย ซึ่งภาวะที่มีลักษณะผิดปกติ (atypical) มีความสำคัญเนื่องจากจัดเป็นรอยโรคก่อนมะเร็ง (precancerous lesion) ที่มีโอกาสพัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ในอนาคต (endometrioid adenocarcinoma)(1-3)

ในอดีตแบ่งชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวอ้างอิงตามระบบของระบบขององค์การอนามัยโลกหรือที่เรียกว่า  World Health Organization (WHO94) system ที่จัดทำขึ้นในปี ค.ศ.1994 ซึ่งแบ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 4 ชนิดตามลักษณะความซับซ้อนของลักษณะการเรียงตัว (archeitectural complexity) และการพบนิวเคลียสของเซลล์ผิดปกติ (nuclear atypia) ได้แก่ simple hyperplasia, complex hyperplasia (adenomatous), simple atypical hyperplasia และ complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) ซึ่งระบบนี้ไม่สามารถนำมาเชื่อมโยงกับแนวทางการรักษาอย่างชัดเจน ซึ่งเป็นข้อจำกัดในการนำไปใช้ในทางคลินิก ต่อมาองค์กร International Endometrial Collaborative Group ได้เสนอให้ใช้ระบบ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) system(4) ซึ่งสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ดีและเป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่า แต่ไม่ค่อยได้รับความนิยมในกลุ่มพยาธิแพทย์ และในปี ค.ศ. 2014 องค์การอนามัยโลกได้ปรับปรุงเกณฑ์การจำแนกใหม่ (WHO 2014 classification) ซึ่งได้ปรับจากเกณฑ์เดิมและผนวกระบบ EIN เข้ามาเพื่อลดการสับสนและง่ายต่อการสื่อสารในวงกว้าง ทำให้ระบบนี้เป็นที่ยอมรับและนิยมใช้มากกว่า(1, 5) ดังตารางที่ 1 (2, 6)

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบ classification of EIN

WHO classification 1994

(progress to CA)

 WHO classification

2014 & 2020

(progress to CA)

 EIN classification

4 categories

(progress to CA)

 EIN classification

2 categories

(progress to CA)
Benign (1%) Benign and hyperplasia without atypia (<1%) Cycling endometrium, benign Benign and benign hyperplasia (0.6%)
Simple hyperplasia without atypia (3%) Benign hyperplasia
Complex hyperplasia without atypia (8%)
Simple hyperplasia with atypia Atypical hyperplasia and carcinoma (up to 60%) EIN EIN and carcinoma (19%)
Complex hyperplasia with atypia (29%)
carcinoma carcinoma
Consistency of diagnosis 28% Consistency of diagnosis 70% Consistency of diagnosis 39% Consistency of diagnosis 69%

ที่มา: ดัดแปลงจาก Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Prz Menopauzalny.(6)

พยาธิกำเนิด (Pathogensis) และ ปัจจัยเสี่ยง (risk factor)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (endometrial Hyperplasia) เกิดจากการได้รับการกระตุ้นของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนในระดับสูงอย่างต่อเนื่อง โดยขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน หรือมีระดับของโปรเจสเตอโรนที่ไม่เพียงพอในการเปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะเจริญพันธุ์ (proliferative endometrium) ให้เข้าสู่ระยะหลั่ง (secretory endometrium) ตามรอบประจำเดือนตามปกติ ภาวะนี้เรียกว่า “unopposed estrogen stimulation” ซึ่งนำไปสู่ความไม่สมดุลของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน และก่อให้เกิดความผิดปกติในการเจริญเติบโตของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก จนเกิดเป็นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ(3, 7) และ จัดเป็นรอยโรคก่อนมะเร็ง (precancerous lesion) ที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial carcinoma) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถจำแนกออกเป็น 2 ชนิดหลักตามพยาธิกำเนิด (pathogenesis) ได้แก่

1. ชนิดที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Type I / Estrogen-dependent) มีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น endometrioid adenocarcinoma มีความสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia) มักพบในสตรีวัยก่อนหรือหลังหมดระดูที่มีภาวะ ภาวะอ้วน (obesity), ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง (chronic anovulation) หรือมีภาวะ unopposed estrogen โดยทั่วไปพยากรณ์โรคของมะเร็งชนิดนี้ค่อนข้างดี

2. ชนิดที่ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Type II / Non-estrogen-dependent) ไม่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว แต่สัมพันธ์กับภาวะ เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ (endometrial atrophy) พบบ่อยในสตรีสูงอายุ และมักมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น serous carcinoma หรือ clear cell carcinoma มะเร็งชนิดนี้มีแนวโน้มลุกลามเร็วและมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่าชนิดที่ 1 อย่างชัดเจน

จากกลไกดังกล่าว สามารถจำแนกปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ ดังแสดงตารางที่ 2 ดังนี้ (8-10)

  • ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน เช่น อายุมากกว่า 45 ปี ภาวะไม่มีบุตรหรือมีบุตรยาก การมีประจำเดือนครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย (early menarche) หรือหมดประจำเดือนช้า (late menopause) การตกไข่ไม่สม่ำเสมอ (anovulation) ช่วงการเปลี่ยนผ่านเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน (menopausal transition) และกลุ่มอาการรังไข่มีถุงน้ำหลายใบ (polycystic ovarian syndrome: PCOS)
  • ปัจจัยที่เกิดจากการรักษาทางการแพทย์ (iatrogenic factors) เช่น การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอกโดยไม่มีโปรเจสเตอโรนร่วม (unopposed exogenous estrogen therapy) หรือการใช้ยาใน selective estrogen receptor modulators (SERMs) เช่น Tamoxifen หรือ Raloxifen เป็นเวลานาน
  • โรคร่วมอื่น ๆ (comorbidities) เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคมะเร็งที่สร้างฮอร์โมน เช่น มะเร็งรังไข่ชนิด granulosa cell หรือโรคทางพันธุกรรมอย่าง Lynch syndrome เป็นต้น

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ปัจจัยเสี่ยง ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (เท่า)
ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน 2-3
หมดประจำเดือนช้า 2-4
น้ำหนัก 21-50 ปอนด์ 3
น้ำหนักมากกว่า 50 ปอนด์ 10
โรคเบาหวาน 2-8
การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงชนิดเดียว 4-8
มีประวัติได้รับการรักษาด้วยยา Tamoxifen 2-3
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิด atypical endometrial hyperplasia 8-29
กลุ่มโรค hereditary non-polyposis colon cancer (Lynch syndrome) 20

 

ที่มา : ดัดแปลงจาก Barek&Novak’s Gynecology 16 thedition : uterin cancer.
Suwanwanich M. Risk Assessment of Endometrial Hyperplasia and Cancer in Premenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding. . Thai J Obstet Gynaecol. 2024;32:149-55.

ลักษณะทางคลินิก (clinical features)

  1. เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด (abnormal uterine bleeding) (8, 11)โดยพบว่าในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน มักมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เช่น ความผิดปกติของรอบเดือนในด้านความสม่ำเสมอ ความถี่ ระยะเวลาของประจำเดือน และปริมาณเลือดที่ออก รวมถึงการมีเลือดออกกะปริบกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) จาก systemic review(12) พบว่า ผู้ที่มีอาการเลือดออกระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะสูงมากกว่าประจำเดือนมามาก
  2. ไม่มีอาการแต่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยความไวของการตรวจแบบ conventional Pap smear และ liquid-based cytology อยู่ที่ร้อยละ 40-50 และ 50-60 ตามลำดับ(13) โดยจะตรวจพบความผิดปกติชนิด atypical glandular cell ทุกชนิดหรือ adenocarcinoma in situ ที่ไม่อยู่ระหว่างการรตั้งครรภ์ ตามคำแนะนำของสถาบันมะเร็งแห่งประเทศไทย แนะนำให้ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(14)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจหาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (2, 8, 15, 16)

  1. สตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด (postmenopausal bleeding)
  2. สตรีอายุ 45 ปีขึ้นไปที่ยังไม่หมดประจำเดือน แต่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  3. สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปีที่ยังไม่หมดประจำเดือนและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย เช่น ดัชนีมวลกาย (body mass index) มากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร(17) , มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรังหรือโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ (chronic anovulation หรือ PCOS), ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, เคยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น และมีกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome หรือ Cowden syndrome
  4. สตรีที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติผลเป็น atypical glandular cells (AGC)
  5. สตรีกลุ่มเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome,HNPCC

วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวควรเริ่มด้วยการตรวจร่างกาย การตรวจภายใน และการส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อแยกสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกด้วยสาเหตุอื่นออกไป เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก โดยการยืนยันการวินิจฉัย คือจุลพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อ (histological analysis) โดยมีแนวทางดังนี้

1. การส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ (hysteroscopic -guide uterine sampling) ปัจจุบันถือว่าเป็นวิธีการที่วินิจฉัยภาวะนี้ดีที่สุด ตามคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในปี คศ. 2023 โดยมีหลักฐานทางการศึกษาสนับสนุน(18, 19) ว่าวิธีนี้คือนอกจากสามารถมองเห็นและสามารถเลือกตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกจากบริเวณที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพได้โดยตรง และยังช่วยในการวินิจฉัยพยาธิสภาพอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจตั้งแต่แรก เช่น ติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial polyp) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial cancer )เป็นต้น

2. การเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ (endometrial sampling) เป็นวิธีการที่นิยมที่สุดในปัจจุบัน โดยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกจะใช้อุปกรณ์ขนาดเล็ก(endometrial sampling device) ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ วิธีการนี้มีข้อดี คือ สะดวก หาอุปกรณ์และสามารถทำได้ง่าย ค่าใช้จ่ายไม่สูง และมีความไว (sensitivity) ในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวสูงถึงร้อยละ 81 และความไวในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีวัยเจริญพันธุ์และในหญิงวัยหมดประจำเดือนสูงถึงร้อยละ 91 และ 99.6 ตามลำดับ เนื่องจากการตรวจชนิดนี้เป็นการสุ่ม มักจะสุ่มได้ชิ้นเนื้อเพียงร้อยละ 50 ของโพรงมดลูกเท่านั้น จึงเป็นข้อจำกัดของวิธีนี้ ถ้าหากในรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอและยังสงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพที่เยื่อบุโพรงมดลูก เช่น ชื้นเนื้อหรือติ่งเนื้อ ให้พิจารณาเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจซ้ำหรือทำการขูดมดลูก (dilatation and curettage) เพิ่มเติม หรืออาจจะทำการตรวจด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) และตัดชิ้นเนื้อโดยตรงร่วมกับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นเนื้อส่งตรวจเพิ่มเติม (8)

2. การขูดมดลูก (dilatation and curettage) วิธีนี้มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยภาวะเทียบเท่ากับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการขูดมดลูก และการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ พบว่า การขูดมดลูกสามารถใช้เป็นทางเลือกในการวินิจฉัยและวิธีนี้ยังมีประสิทธิภาพดีกว่าในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยมีค่าทำนายผลลบ (Nagative predictive value; NPV ร้อยละ 69 และ ร้อยละ 55 ตามลำดับ) นอกจากนี้การขูดมดลูกยังมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการทำการเก็บตัวอย่างส่งตรวจที่ห้องตรวจนอกได้(office endometrial sampling) เพราะความเจ็บปวดหรือวิตกกังวล หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะปากมดลูกตีบและจำเป็นต้องถ่างขยายปากมดลูก หรือในรายที่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจทางพยาธิวิทยาดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น(20, 21)

3. การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography) เพื่อแยกพยาธิสภาพที่ทำให้มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกจากสาเหตุอื่นออกไปก่อน หากไม่พบว่ามีพยาธิสภาพใด ๆ การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติเป็นเครื่องมือที่ใช้ได้ค่อนข้างดี โดยถ้าตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตรจะมีค่าทำนายผลลบถูกต้อง (negative predictive value) สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงมากกว่าร้อยละ 99 (22, 23) โดยไม่จำเป็นต้องส่งตรวจการเก็บชิ้นเนื้อเพิ่มเติม เนื่องจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกบาง โอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่มากนัก(24) ถ้าตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนามากกว่า 4 มิลลิเมตร แนะนำพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมด้วยการเก็บชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกส่งตรวจ(25) นอกจากนี้ในกรณีที่ทำการดูดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกส่งตรวจเป็นลำดับแรกและได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ สามารถใช้การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดร่วมประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม(triage) ได้

ลักษณะทางพยาธิวิทยา (Pathologic features)

ลักษณะที่มองเห็นได้จากตาเปล่า อาจพบลักษณะชิ้นเนื้อที่มีลักษณะนิ่ม ผิวตะปุ่มตะป่ำ หรือขรุขระและมีความหนาเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจพบเป็นหย่อมๆหรือกระจายทั่วของชิ้น แสดงดังรูปที่ 2ในกรณีที่ทำหัตถการเพื่อได้ชิ้นเนื้อมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ปริมาณชิ้นที่ได้จากการทำหัตถการมีส่วนสำคัญ โดยปริมาณชิ้นเนื้อที่ได้น้อยมาก อาจทำให้มีข้อจำกัดและส่งผลต่อการแปลผลทางจุลพยาธิวิทยาและการวินิจฉัยความผิดปกติของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกได้

  • ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ ( Hyperplasia without atypia )

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวที่ไม่พบ nuclear atypia โดยลักษณะจุลพยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดนี้จะมีจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial gland) เพิ่มมากขึ้นและอยู่กันอย่างหนาแน่น (croweded) โดยกินพื้นที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมา (gland-to-stoma ratio) มากกว่า 1 ขนาดของต่อมจะมีความหลากหลายร่วมกับมี cystic dilatation หรือ irregular luminal contour ลักษณะของต่อมมีแบบแผนการเรียงตัวเป็น round และ tubular pattern หรืออาจเรียงตัวกันอย่างไม่เป็นระเบียบแบบแผน อย่างไรก็ตามจะไม่มีลักษณะ atypia ของต่อม โดยลักษณะของนิวเคลียสมีรูปร่างรี ขอบเรียบ และไม่พบความผิดปกติของขนาดและรูปร่างของนิวเคลียส(bland nuclei) โดยเซลล์จะมีการเรียงตัวลักษณะคล้ายกับที่พบใน proliferative endometrium และมีขนาดของรอยโรคมากกว่า 1 มิลลิเมตร ดังแสดงรูปที่ 3 ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้จะไม่สัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของยีนและมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 1 (8, 26)

  • ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติ

ภาวะ atypical endometrial hyperplasia (AEH) หรือ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาพบ nuclear atypia ของ endometrial glandular epithelium และพบการเรียงตัวของ endometrial glands ที่เรียงตัวไม่เป็นระเบียบ (loss of polarity) โดยนิวเคลียสจะมีขนาดใหญ่ขึ้น (neclear enlargement) และรูปร่างหลากหลาย (pleomorphism) เช่น กลมขึ้น (rounding) มี chromatin จับตัวกันเป็นก้อน (coarse chromatin clumping) และเห็นนิวคลีโอไลชัดเจน (prominent nucleolus) ดังแสดงในรูปที่ 4 เมื่อตรวจเพิ่มเติมด้วยการย้อมอิมมูโน (immunohistochemistry) ส่วนใหญ่จะพบว่าย้อมติด ER และ PR แต่ส่วนหนึ่งจะย้อมไม่ติด PTEN และ PAX2 โดยคิดเป็นประมาณ ร้อยละ 50 และ 80 ตามลำดับ ซึ่งสามารถใช้ในการแยก AH/EIN ออกจาก nonatypical endometrial hyperplasia ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยหมดระดู และสัมพันธ์กับกับการกลายพันธุ์ของยีน เช่น PAX2, PTEN, KRAS และ CTNNB1 ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้สัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของยีนและมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่ากว่าร้อยละ 60 (RR 14-15) (8, 26)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมี มีวัตถุประสงค์หลักอยู่ 2 ประการ คือ 1. เพื่อวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกก่อน 2. วางแผนการรักษาป้องกันและรักษาล่าช้าจนพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก โดยมีข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวนั้น ขึ้นอยู่กับอายุ ความต้องการในการดำรงภาวการณ์เจริญพันธุ์ของผู้ป่วย และปัจจัยเสี่ยงและโรคร่วมของผู้ป่วย(7) โดยแนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้แสดงไว้ในแผนภูมิของรูปที่ 4 ทั้งนี้รายละเอียดของการดูแลรักษาในแต่ละวิธีมีดังนี้

1. รักษาด้วยการผ่าตัดมดลูก (total hysterectomy)

การผ่าตัดมดลูกเป็นวิธีการหลัก (definitive treatment) สำหรับการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยตามคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้ในกลุ่มที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว ตัดมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy) รวมถึงตัดท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ในอนาคต ซึ่งวิธีนี้เป็นการรักษาแบบถาวร ลดการดำเนินโรคกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีแฝงอยุ่ในกลุ่มภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวประมาณ 30-50% (27) ทั้งนี้การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบเปิดหน้าท้อง, ผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดทางช่องคลอด ซึ่งในปัจจุบันการผ่าตัดวิธีการรักษาผ่านกล้อง Minimally invasive surgery (MIS) เป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากมีหลายหลักฐานสนับสนุนพบว่าเมื่อเปรียบเทียบ การผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง กับ การผ่าตัดผ่านกล้อง(MIS) การผ่าตัดผ่านกล้องสามารถลดระยะเวลาการผ่าตัด (236 min vs. 199.3 min, p < 0.01) ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด และหลังผ่าตัดได้ดีกว่า (23.5% vs 5.6%, p < 0.01, OR: 6.0, 95% CI 3.3–10.8) เช่น ภาวะหลอดเลือดอุดตัน เป็นต้น (28-31) และไม่แนะนำให้การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก (supracervical hysterectomy) ส่วนการผ่าตัดนำรังไข่ออกให้พิจารณาตามประโยชน์และความเสี่ยงของผลข้างเคียงจากการเป็นวัยทองก่อนวัยอันควร

2. การสังเกตอาการ (expectant management)

การสังเกตอาการโดยที่ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติมสามารถทำได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (endometrial hyperplasia without atypia) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำ โดยต้องแน่ใจว่าสามารถผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถลดความเสี่ยงอื่นๆเช่น ลดน้ำหนัก เป็นต้น และต้องมีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกก็ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ(32) และเมื่อตรวจติดตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวสามารถหายได้เองร้อยละ 75-100(8, 31)

3. การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy)

การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ ซึ่งมีงานศึกษาสนับสนุนมากมาย (33-35) นอกจากนี้มีการศึกษาแบบ systematic review ดูการตอบสนองของการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มนี้ พบว่า ตอบสนองต่อการรักษาในการรักษา ร้อยละ 78 และ ตอบสนองอย่างสมบูรณ์(complete response) ร้อยละ 58 (36) ซึ่งมีกลไกหลักคล้ายกับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนซึ่งให้เกิดการลดขนาดของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก (glandular cellularity) และยับยั้งกระบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่ (angiogenesis) ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) ที่อยู่ใต้รอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยรูปแบบของยาฮอร์โมนมีช่องทางการให้ยาและวิธีการบริหารยามีความหลากหลาย (37)ดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ทั้งนี้การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน มีข้อห้ามในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดผิดปกติหรือโรคหลอดเลือดสมอง, โรคตับ, เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่ตรวจพบ progesterone receptor, มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติไม่ทราบสาเหตุ, ต้องการมีบุตร หรือแพ้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน สำหรับยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินสามารถใช้เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ คือ

    • ให้เพื่อการรักษา (treatment) โดยการให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลา 3-6 เดือน และติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
    • ให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (maintenance) หลังจากให้การรักษาจนครบแล้วติดตามการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจและพบว่าผลปกติแล้ว จึงพิจารณาให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่อในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและยังมีรอบเดือนที่ผิดปกติ โดยมีระยะเวลาให้ยาต่อเนื่องอีก 1-2 ปี

โดยรายละเอียดของยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินแต่ละชนิด มีดังนี้

    • Levonorgestrel–Intrauterine devices ( LNG-IUD) เช่น Mirena® เป็นห่วงคุมกำเนิดที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง โดยจะมีการปล่อยฮอร์โมนออกมา 20 ไมโครกรัมต่อวันและมีระยะเวลาการใช้งานได้ยาวนานถึง 5 ปีนับตั้งแต่เริ่มใส่ จากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่ายาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทาน (38) โดยมีการศึกษาแบบ systematic review นำการศึกษามาเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการรักษา EIN-AEH พบว่า LNG-IUD มีประสิทธิภาพสูงในการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับสู่สภาพปกติ (complete regression – CR) (39) ทำให้ปัจจุบันการรักษาด้วยห่วงคุมกำเนิดชนิดนี้ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะเยื่อมุมดลูกหนาตัว แต่หากผู้ป่วยปฎิเสธการใส่ห่วงคุมกำเนิด หรือใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้จากการที่มีโพรงมดลูกผิดรูปหรือปากมดลูกตีบตัน อาจพิจารณาให้เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานแทน ซึ่งผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย คือ เลือดออกกระปริดกระปรอย
    • Medroxyprogesterone acetate (MPA) การบริหารยาสามารถทำได้ 2 รูปแบบ คือ แบบต่อเนื่อง (continuous) โดยให้รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน ขนาดยาที่สามารถให้ได้มากที่สุด คือ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน(8) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน ทั้งนี้จากการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มพบว่าการให้ยา MPA แบบต่อเนื่องจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการให้แบบเป็นรอบ โดยมีอัตราการหาย (regression rate) ร้อยละ 96 ในกลุ่มที่ให้แบบต่อเนื่องและร้อยละ 69 ในกลุ่มที่ให้เป็นรอบ(40, 41)
    • Depot medroxyprogesterone (DMPA) เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินที่ออกฤทธิ์นาน ในบางการศึกษาพบว่าสามารถใช้เป็นทางเลือกรองจากการใช้แบบห่วงคุมกำเนิดได้ และมีการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) พบว่าการรักษาด้วย DMPA 150 มิลลิกรัมเป็นเวลา 3 เดือน มีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาด้วย Norethindrone acetate โดยสามารถทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติได้สูงถึงร้อยละ 91 และ ร้อยละ 66 ตามลำดับ (33)
    • Megestrol acetate การบริหารยาให้รับประทานแบบต่อเนื่อง 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบมีเซลล์ผิดปกติ (atypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยแนะนำให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน และมีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 90 และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ(42)
    • Norethisterone acetate (NETA) การบริหารยาสามารถทำได้ 2 รูปแบบ คือ แบบต่อเนื่อง (continuous) โดยให้รับประทานทุก หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 10-12 วันต่อเดือน กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน สามารถแนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้ได้ แต่ประสิทธภาพการรักษาโดยมีอัตราการหาย (regression rate) น้อยกว่าเมื่อเทียบกับฮอร์โมนตัวอื่นๆ (37, 39, 43)
ชนิดยาฮอร์โมน การบริหารยา ขนาดยาและการบริหารยา ผลลัพธ์การรักษา

อัตราการหาย (ร้อยละ)
Medroxyprogesterone acetate (Provera) รับประทานทุกวัน High dose : รับประทานทุกวัน 100-200 มิลลิกรัม/วัน 90-98.5
Low-dose : รับประทานทุกวัน 2.5-20 มิลลิกรัม/วัน 71-85
รับประทานเป็นรอบ รับประทาน 10-20 มิลลิกรัม/วัน *10-12 วัน/รอบ 70
แบบฉีด (DMPA) 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม ทุก 3 เดือน
Megestrol acetate (Megace) รับประทานทุกวัน High dose : รับประทานทุกวัน 80-320 มิลลิกรัม/วัน 80-90
Low dose : รับประทานทุกวัน 40 มิลลิกรัม/วัน 71-85
Norethindrone acetate (Primalute-N) รับประทานทุกวัน รับประทานทุกวัน 5-15 มิลลิกรัม/วัน 31-56
รับประทานเป็นรอบ รับประทาน 15 mg/day *10-12 วัน/รอบ
Levonorgestrel-Intrauterine device (LNG-IUD 52 mg) (Mirena)/ Levonorgestrel-Intrauterine device (LNG-IUD) (Mirena) + oral progestin 20 ไมโครกรัม/วัน 80-94.8

ตารางที่ 2 การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy) เพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ที่มา: ดัดแปลงจาก Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41(12):1789-800.

การติดตามการรักษา

ในแนวทางการรักษาตาม ACOG 2023 (2) ได้แนะนำให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดในกลุ่มผู้ป่วยที่เลือกการรักษาด้วยยาเพื่อตรวจพบโรคที่ยังคงอยู่ การดำเนินโรคต่อเนื่อง หรือการกลับมาเป็นซ้ำของตัวโรค เพื่อป้องกันการดำเนินโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งความถี่ของการติดตามการรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของการฮอร์โมน และปัจจัยเสี่ยง เช่น วัยทอง โรคอ้วน หรือ โรคทางพันธุกรรม เป็นต้น ส่วนในกรณีที่ทำการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดและผลพยาธิวิทยายืนยันการวินิจฉัยเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (EIN-AEH) ไม่จำเป็นต้องติดตามการรักษา

การติดตามการตอบสนองของรักษาด้วยยา แนะนำให้ประเมินจุลพยาธิวิทยา (histopathologic diagnosis) หลังการรักษาภายใน 3-6 เดือน โดยแบ่งผลการรักษาดังนี้

1. Complete response การตอบสนองต่อการรักษาอย่างสมบูรณ์ ก็ต่อเมื่อมีลักษณะทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็น atrophic endometrium, secretory phase หรือ proliferative phase สามารถพิจารณาหยุดยา หลังจากนั้นแนะนำให้ผู้ป่วยติดตามอาการโดยการทำ endometrial sampling ทุก 3–6 เดือน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 ปี ถ้าหากพบว่ามีการ กลับเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว ควรเริ่มการรักษาด้วยยาใหม่อีกครั้ง หรือพิจารณผ่าตัดมดลูก

2. Regression response การตอบสนองของรอยโรคต่อการรักษา โดยที่ลักษณะของเนื้อเยื่อกลับไปใกล้เคียงกับภาวะปกติ หรือมีการถดถอยของรอยโรคไปในทิศทางที่ดีขึ้น เช่น hyperplasia with atypia กลายเป็น non-atypical hyperplasia หรือจาก non-atypical hyperplasia กลายเป็น proliferative/atrophic endometrium ถือว่าตอบสนองต่อการรักษา พิจารณาให้ยาต่อเนื่อง หลังจากนั้นแนะนำให้ผู้ป่วยติดตามอาการโดยการทำ endometrial sampling ทุก 3–6 เดือน ถ้าผลตอบสนองต่อการรักษาอย่างน้อย 2 ครั้ง พิจารณาหยุดยาได้และติดตามการรักษาด้วยการทำ endometrial sampling ทุก 3–6 เดือน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 ปี

3. Persistence response โรครอยยังคงอยู่ในระดับเดิมหรือใกล้เคียงกับก่อนการรักษา บ่งบอกถึงภาวะดื้อต่อการรักษา พิจารณาให้เพิ่มขนาดยา หลังจากนั้นแนะนำให้ผู้ป่วยติดตามอาการโดยการทำ endometrial sampling หลังจากเพิ่มขนาดยาเป็นเวลา 6 เดือน ถ้าผลตอบสนองต่อการรักษายังคงเดิม ให้พิจารณาระดับยาคงเดิมและให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 9-12 เดือน ถ้าผลการตอบสนองคงเดิม ให้พิจารณาตัดมดลูก

4. Progression disease หลังจากติดตามการรักษาพบว่า โรคลุกลามหรือมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น หลังจากได้รับการรักษาแล้ว พิจารณาผ่าตัดมดลูก

ในกลุ่มต้องการดำรงภาวการณ์เจริญพันธุ์ (fertility sparing)

หลังจากการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจนติน ถ้าต้องการมีบุตรแนะนำให้ใช้วิธีเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ ซึ่งมีการศึกษาพบว่าการใช้วิธีเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ มีอัตราการตั้งครรภ์สูงการวิธีธรรมชาติ (ร้อยละ 39 และ 14.9 ตามลำดับ)(44)

นอกจากการให้การดูแลรักษาตามแนวทางในแต่ละวิธีแล้ว American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในปี ค.ศ. 2023 แนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification) ทำควบคู่กันไปด้วย คือ การกำจัดปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยสนับสนุน เช่น การลดน้ำหนัก การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการนับจำนวนแคลอรี่ที่กินต่อวันอาจมีผลช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคและช่วยส่งเสริมสุขภาพโดยรวม โดยมีการศึกษาสนับสนุนว่า การลดน้ำหนักร้อยละ 7-10 ของน้ำหนักตัวทำให้สุขภาพดีขึ้นและ มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ลดน้ำหนักได้มากกว่าร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัว มีแนวโน้มตอบสนองต่อการรักษาด้วย LNG-IUD มากกว่าถึง 3.95 เท่า (adjusted odds ratio 3.95, 95% CI 1.3–12.5, P=.02) (2, 45-47)

รูปที่1 แสดงแนวทางการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวผิดปกติ EIN-AEH

A diagram of a pregnancy Description automatically generated

ที่มา: ดัดแปลงจาก Management of Endometrial Intraepithelial Neoplasia or Atypical Endometrial Hyperplasia: ACOG Clinical Consensus No. 5. Obstet Gynecol. 2023;142(3):735-44.
Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41(12):1789-800

เอกสารอ้างอิง

  1. Committee Opinion No. 631: Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Obstetrics & Gynecology. 2015;125(5):1272-8.
  2. Management of Endometrial Intraepithelial Neoplasia or Atypical Endometrial Hyperplasia: ACOG Clinical Consensus No. 5. Obstet Gynecol. 2023;142(3):735-44.
  3. Singh G CL, Puckett Y. Endometrial Hyperplasia. [Updated 2024 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560693/.
  4. Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol. 2000;76(3):287-90.
  5. McCluggage WG, Singh N, Gilks CB. Key changes to the World Health Organization (WHO) classification of female genital tumours introduced in the 5th edition (2020). Histopathology. 2022;80(5):762-78.
  6. Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Prz Menopauzalny. 2017;16(3):107-11.
  7. Ring KL, Mills AM, Modesitt SC. Endometrial Hyperplasia. Obstetrics & Gynecology. 2022;140(6):1061-75.
  8. Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41(12):1789-800.
  9. Berek JS, Berek DL. Berek &amp; Novak’s Gynecology, 16e: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2020.
  10. Suwanwanich M. Risk Assessment of Endometrial Hyperplasia and Cancer in Premenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding. . Thai J Obstet Gynaecol. 2024;32:149-55.
  11.  Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29(5):383-90.
  12. Pennant ME, Mehta R, Moody P, Hackett G, Prentice A, Sharp SJ, Lakshman R. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. Bjog. 2017;124(3):404-11.
  13. Schorge JO, Hossein Saboorian M, Hynan L, Ashfaq R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer. 2002;96(6):338-43.
  14. Assavapokee N, Khomphaiboonkij U, Tangjitgamol S, Khunamornpong S, Pongsuvareeyakul T, Chanpanitkitchot S, Lertkhachonsuk AA. Practice guideline for management of endometrial cancer in Thailand: a Thai Gynecologic Cancer Society consensus statement. J Gynecol Oncol. 2025;36(2):e96.
  15. Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. Obstetrics & Gynecology. 2012;120(1):197-206.
  16. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG44FullGuideline.pdf. NCGHmbNIfHaCENAa.
  17. Wise MR, Gill P, Lensen S, Thompson JM, Farquhar CM. Body mass index trumps age in decision for endometrial biopsy: cohort study of symptomatic premenopausal women. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(5):598.e1-.e8.
  18. Bedner R, Rzepka-Górska I. Hysteroscopy with directed biopsy versus dilatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in perimenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(5):400-2.
  19. Xi Y, Liu G, Liu D, Jiang J, Gong R. Efficacy and pregnancy outcomes of hysteroscopic surgery combined with progestin as fertility-sparing therapy in patients with early stage endometrial cancer and atypical hyperplasia. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2023;307(2):583-90.
  20. Suh-Bürgmann E. HY, & Armstrong M.. Complex atypical endometrial hyperplasia. Obstetrics &Amp; Gynecology 2009;114(3):523-529. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181b190d5.
  21. Armstrong AJ, Hurd WW, Elguero S, Barker NM, Zanotti KM. Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(5):562-71.
  22. Wolfman W, Bougie O, Chen I, Tang Y, Goldstein S, Bouteaud J. Guideline No. 451: Asymptomatic Endometrial Thickening in Postmenopausal Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2024;46(7).
  23. Van Den Bosch T, Verbakel JY, Valentin L, Wynants L, De Cock B, Pascual MA, et al. Typical ultrasound features of various endometrial pathologies described using International Endometrial Tumor Analysis (IETA) terminology in women with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(1):164-72.
  24. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors associated with insufficient sample on outpatient endometrial biopsy. Bjog. 2000;107(10):1312-4.
  25. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131(5):e124-e9.
  26. Chen H, Strickland AL, Castrillon DH. Histopathologic diagnosis of endometrial precancers: Updates and future directions. Seminars in Diagnostic Pathology. 2022;39(3):137-47.
  27. Doherty MT, Sanni OB, Coleman HG, Cardwell CR, McCluggage WG, Quinn D, et al. Concurrent and future risk of endometrial cancer in women with endometrial hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(4):e0232231.
  28. Park DA, Lee DH, Kim SW, Lee SH. Comparative safety and effectiveness of robot-assisted laparoscopic hysterectomy versus conventional laparoscopy and laparotomy for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2016;42(9):1303-14.
  29. Bergstrom J, Aloisi A, Armbruster S, Yen TT, Casarin J, Leitao MM, Jr., et al. Minimally invasive hysterectomy surgery rates for endometrial cancer performed at National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Centers. Gynecol Oncol. 2018;148(3):480-4.
  30. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(10).
  31. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. International Journal of Gynecological Cancer. 2021;31(1):12-39.
  32. Reed SD, Voigt LF, Newton KM, Garcia RH, Allison HK, Epplein M, et al. Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstetrics and gynecology. 2009;113(3):655-62.
  33. Nooh AM, Abdeldayem HM, Girbash EF, Arafa EM, Atwa K, Abdel-Raouf SM. Depo-Provera versus norethisterone acetate in management of endometrial hyperplasia without atypia. Reproductive Sciences. 2016;23(4):448-54.
  34. Shan B-e, Ren Y-l, Sun J-m, Tu X-y, Jiang Z-x, Ju X-z, et al. A prospective study of fertility-sparing treatment with megestrol acetate following hysteroscopic curettage for well-differentiated endometrioid carcinoma and atypical hyperplasia in young women. Archives of gynecology and obstetrics. 2013;288:1115-23.
  35. Yamagami W, Susumu N, Makabe T, Sakai K, Nomura H, Kataoka F, et al. Is repeated high-dose medroxyprogesterone acetate (MPA) therapy permissible for patients with early stage endometrial cancer or atypical endometrial hyperplasia who desire preserving fertility? J Gynecol Oncol. 2018;29(2):e21.
  36. Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecologic oncology. 2012;125(2):477-82.
  37. Chandra V, Kim JJ, Benbrook DM, Dwivedi A, Rai R. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016;27(1):e8.
  38. Perino A, Quartararo P, Catinella E, Genova G, Cittadini E. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices. Acta Europaea fertilitatis. 1987;18(2):137-40.
  39. Yao Y, Xu S, Wang T, Jiang R. Efficacy of drugs treatment in patients with endometrial hyperplasia with or without atypia: A systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2024;103(38):e39619.
  40. Orbo A, Vereide A, Arnes M, Pettersen I, Straume B. Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial. Bjog. 2014;121(4):477-86.
  41. Baker J, Obermair A, Gebski V, Janda M. Efficacy of oral or intrauterine device-delivered progestin in patients with complex endometrial hyperplasia with atypia or early endometrial adenocarcinoma: A meta-analysis and systematic review of the literature. Gynecologic Oncology. 2012;125(1):263-70.
  42. Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(3):316-22.
  43. Girbash EF, Sherif HE, Radwan AM, Abdeldayem HM. Dienogest versus norethisterone acetate in management of endometrial hyperplasia without atypia. Arch Gynecol Obstet. 2023;308(3):947-52.
  44. Gallos ID, Yap J, Rajkhowa M, Luesley DM, Coomarasamy A, Gupta JK. Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(4):266.e1-12.
  45. Fader AN, Arriba LN, Frasure HE, von Gruenigen VE. Endometrial cancer and obesity: Epidemiology, biomarkers, prevention and survivorship. Gynecologic Oncology. 2009;114(1):121-7.
  46. Lindemann K, Cvancarova M, Eskild A. Body mass index, diabetes and survival after diagnosis of endometrial cancer: A report from the HUNT-Survey. Gynecologic Oncology. 2015;139(3):476-80.
  47. Barr CE, Ryan NAJ, Derbyshire AE, Wan YL, MacKintosh ML, McVey RJ, et al. Weight Loss During Intrauterine Progestin Treatment for Obesity-associated Atypical Hyperplasia and Early-Stage Cancer of The Endometrium. Cancer Prev Res (Phila). 2021;14(11):1041-50.

 

Views: 8,148