พญ.กัลยกร หล้านันตา
รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

Systemic lupus erythematosus (SLE) เป็นโรคภูมิต้านตนเองแบบเรื้อรังที่มีลักษณะของการอักเสบหลายระบบ ความชุกของโรค SLE อยู่ที่ 28 ถึง 150 รายต่อประชากร 100,000 คน พบได้บ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย(1) โดยประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วย SLE เป็นเพศหญิง(2) มักเกิดในวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นโรค SLE ในสตรีตั้งครรภ์จึงพบได้บ่อย การดูแลการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย SLE จึงเป็นหัวข้อสำคัญและซับซ้อน เพราะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ที่ซ้อนทับกับโรคภูมิคุ้มกันพื้นฐานที่มีอยู่ ดังนั้น แม้ว่าการรักษาในปัจจุบันทำให้อัตราการรอดชีวิตดีขึ้น แต่ผู้ป่วย SLE ขณะตั้งครรภ์ยังคงมีความเสี่ยงต่อมารดาและทารกสูงกว่าสตรีทั่วไป เช่น ครรภ์เป็นพิษ การคลอดก่อนกำหนด และภาวะทารกโตช้าในครรภ์ อีกทั้งตัวยาที่ใช้รักษาโรค SLE ก็อาจส่งผลต่อทารกใน(1) ในขณะเดียวกัน การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์อาจกระตุ้นหรือบรรเทาอาการของโรค SLE ได้ ดังนั้น การวางแผนก่อนตั้งครรภ์ การประเมินความเสี่ยง และการดูแลแบบสหสาขาร่วมกันของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีความสำคัญยิ่งในการควบคุมโรคและเฝ้าระวังสุขภาพทารกอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุดแก่ทั้งมารดาและทารก(3)

พยาธิสรีรวิทยา

พยาธิสรีรวิทยาของโรค SLE มีความซับซ้อน ซึ่งเป็นผลมาจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางภูมิคุ้มกัน พันธุกรรม และสิ่งแวดล้อมที่มีส่วนร่วมในการเกิดโรค(1) จากการศึกษาพบว่าการเกิดโรค SLE มีอิทธิพลมาจากพันธุกรรมผ่านการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบหลายยีน (multigenic inheritance) และมีการกระจุกตัวในครอบครัว (familial clustering) โดยพบว่าน้องของผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงสูงกว่าคนทั่วไป และจากการศึกษาในฝาแฝดพบว่าโอกาสเกิดโรคในแฝดไข่ใบเดียวกันสูงกว่าแฝดไข่คนละใบ แม้โรค SLE จะมีแนวโน้มถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่การมียีนเสี่ยงเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมร่วมด้วย ซึ่งได้แก่ รังสีอัลตราไวโอเลต เป็นแอนติเจนที่กระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีอัตโนมัติ และเกิดการอักเสบในผิวหนัง การติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย ทำให้มีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่องอาจส่งผลให้เกิดการอักเสบเรื้อรังในผู้ที่มีความอ่อนแอทางพันธุกรรม ฮอร์โมนและเพศ(4) จะเห็นว่าโรค SLE พบมากในเพศหญิง โดยเฉพาะวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งสันนิษฐานว่าฮอร์โมนเอสโตรเจนอาจกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันและทำให้โรคกำเริบได้ ยาบางชนิด (เช่น hydralazine, procainamide) สามารถกระตุ้นให้เกิดกลุ่มอาการคล้ายโรค SLE โดยไปเปลี่ยนแปลงโปรตีนในเซลล์(5)

ในโรค SLE ร่างกายสูญเสียความสามารถในการทนต่อแอนติเจนของตนเอง (self-antigen) ทั้งในระดับศูนย์กลาง (ไธมัส) และในอวัยวะน้ำเหลือง เช่น ต่อมน้ำเหลืองและม้าม ส่งผลให้ T-cell และ B-cell ที่ควรถูกกำจัดหากมีความจำเพาะต่อแอนติเจนของตนเอง กลับรอดพ้นจากกระบวนการนี้และกลายเป็นเซลล์ที่ทำลายร่างกายตนเอง เซลล์เหล่านี้กระตุ้นการสร้างโครงสร้างที่เกิดจากการจับกันของแอนติเจนและแอนติบอดี ซึ่งนำไปสู่ความเสียหายของเนื้อเยื่อ และกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ หากยังมี autoantigen หลุดออกจากเซลล์อย่างต่อเนื่อง การอักเสบเรื้อรังก็จะดำเนินต่อไป ส่งผลให้เกิดอาการในอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย(4)

การวินิจฉัย

ในการวินิจฉัยโรค SLE ต้องอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ลักษณะอาการทางคลินิกของโรค SLE ไม่จำเพาะและมีความหลากหลาย อาการเริ่มต้นอาจจำกัดอยู่ที่อวัยวะเดียวและอวัยวะอื่นได้รับผลกระทบในเวลาต่อมา หรือในบางรายอาจแสดงอาการหลายระบบตั้งแต่เริ่มต้น(6) โดยอวัยวะที่มักได้รับผลกระทบ ได้แก่ ไต สมอง ปอด หัวใจ ผิวหนัง และข้อต่อ อาการที่พบได้บ่อย ได้แก่ อ่อนเพลีย (ร้อยละ 80–100) ไข้ (ร้อยละ 80–100) ปวดข้อ (ร้อยละ 80–95) ปวดกล้ามเนื้อ (ร้อยละ 70) น้ำหนักลด (ร้อยละ 60) ไวต่อแสงแดด (ร้อยละ 60) ผื่นแดง malar rash (ร้อยละ 50) ไตอักเสบ (ร้อยละ 50) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (ร้อยละ 50) ต่อมน้ำเหลืองโต (ร้อยละ 50) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (ร้อยละ 30) และอาการทางจิตประสาท (ร้อยละ 20–30)(1) บางรายมีภาวะโลหิตจาง และความจำบกพร่องร่วมด้วย(7) อย่างไรก็ตาม เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโรค SLE ระหว่างตั้งครรภ์ อาการหลายอย่างของโรคอาจแยกยากจากภาวะปกติของการตั้งครรภ์(1)

เนื่องจากโรค SLE ไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะ ทำให้การวินิจฉัยเป็นเรื่องที่ท้าทาย การตรวจ antinuclear antibody (ANA) ถือเป็นการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพที่สุด อย่างไรก็ตาม ผลตรวจ ANA ที่เป็นบวกไม่ได้จำเพาะต่อโรค SLE เพียงอย่างเดียว อาจพบได้ในโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอื่น ๆ การติดเชื้อไวรัสเฉียบพลัน ภาวะอักเสบเรื้อรัง หรือจากผลข้างเคียงของยาบางชนิด(7)

แม้ว่า ANA จะเป็นการตรวจคัดกรองโรค SLE ที่ใช้บ่อย แต่ anti-dsDNA และ anti-Smith มีความจำเพาะต่อโรค SLE มากกว่า นอกจากนี้ แม้ว่าจะพบแอนติบอดีหลายร้อยชนิดในผู้ป่วย SLE แต่มีเพียงบางชนิดเท่านั้นที่มีบทบาทในการทำลายเนื้อเยื่อ(7) การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ เช่น ระดับ complement (C3 และ C4), ESR, CRP, และ UPCR อาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรค แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันการวินิจฉัยโดยตรง (6) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การลดลงของระดับ C3 และ C4 และการเพิ่มขึ้นของระดับ anti-dsDNA ถือเป็นตัวบ่งชี้สำคัญของการกำเริบของโรค SLE(1)

การตรวจหาแอนติบอดีต่อ ribonuclear protein เช่น anti-SSA (anti-Ro) และ anti-SSB (anti-La) สามารถพบได้ในผู้ป่วย SLE บางราย และมีความเกี่ยวข้องกับภาวะลูปัส (lupus) ในทารกแรกเกิด การตรวจแอนติบอดีเหล่านี้มีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด นอกจากนี้ การตรวจ antiphospholipid antibody มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัย antiphospholipid syndrome ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด และภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะแท้งบ่อย ครรภ์เป็นพิษ ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เป็นต้น(1)

ลักษณะทางคลินิกที่อาจพบในผู้ป่วย SLE ได้แก่ ภาวะโลหิตจางเรื้อรัง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ พบโปรตีนในปัสสาวะ การพบ cast ในปัสสาวะ และภาวะไตอักเสบจากลูปัส (lupus nephritis) อาจนำไปสู่ ภาวะไตเสื่อม(1)

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับ SLE ได้แก่ false-positive syphilis serology ค่า PTT นานผิดปกติ ระดับ rheumatoid factor สูงขึ้น และระดับ D-dimer ในเลือดสูงขึ้น มักเกิดหลังการกำเริบของโรคหรือการติดเชื้อ(7)

ในปัจจุบันการวินิจฉัยโรค SLE นิยมใช้เกณฑ์การจำแนกที่พัฒนาโดยองค์กร European League Against Rheumatism (EULAR) ร่วมกับ American College of Rheumatology (ACR) แสดงดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงเกณฑ์การจำแนกโรค Systemic Lupus Erythematosus โดย EULAR ปี ค.ศ. 2019

(ที่มา: Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Sep;71(9):1400–1412. doi:10.1002/art.40930. PMID: 31385462.)

SLE in Pregnancy

  1. ความเสี่ยงของโรค SLE กำเริบระหว่างตั้งครรภ์

ในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัย SLE เป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ มักมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น(1) จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงของโรคกำเริบ สูงขึ้น 2-3 เท่าในระหว่างตั้งครรภ์ หากผู้ป่วยเคยมีปัญหาที่อวัยวะใดมาในอดีต มักจะมีแนวโน้มเกิดซ้ำที่อวัยวะนั้นในระหว่างตั้งครรภ์(3) โดยส่วนใหญ่อาการที่เกิดขึ้นจะอยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และมักเกี่ยวข้องกับ lupus nephritis โรคทางระบบโลหิตวิทยา เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และโรคทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก(1)

ปัจจัยเสี่ยงของการกำเริบของโรค SLE ระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ มีอาการของโรคในช่วง 6 เดือนก่อนตั้งครรภ์

เป็นโรค SLE ที่รุนแรงอยู่ก่อนแล้ว มีภาวะไตอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ เช่น โปรตีนในปัสสาวะสูง หรืออัตราการกรองของไต และการหยุดใช้ยา hydroxychloroquine ระหว่างตั้งครรภ์(1)

โดยทั่วไป แนวโน้มของโรค SLE ในระหว่างตั้งครรภ์สามารถแบ่งได้เป็นสามกลุ่ม ได้แก่ ดีขึ้นในหนึ่งในสามของผู้ป่วย คงที่ในหนึ่งในสาม และแย่ลงในหนึ่งในสามที่เหลือ ดังนั้น ในแต่ละการตั้งครรภ์ อาการทางคลินิกอาจเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางใดก็ได้ และอัตราการเสียชีวิตของมารดาที่มี SLE อยู่ที่ 325 รายต่อประชากร 100,000 คน โดยมักเกิดในผู้ที่มีอาการกำเริบรุนแรง(1)

  1. ภาวะแทรกซ้อนในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรค SLE
    1. ภาวะครรภ์เป็นพิษ พบร้อยละ 15–35 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีโรค SLE กำเริบขณะตั้งครรภ์ ผู้ที่มีโรคไตก่อนตั้งครรภ์ ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ผู้ที่ได้รับยา prednisone ขนาดสูงเป็นเวลานาน ผู้ที่มี aPL antibody(1)
    2. ภาวะไตอักเสบ ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยโรค SLE มีภาวะไตถูกทำลายตั้งแต่วินิจฉัยครั้งแรก ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรค SLE มีความผิดปกติของไตในช่วงชีวิตของโรค วินิจฉัยเมื่อโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัมต่อวัน อัตราการกรองของไต (GFR) ต่ำกว่า 60 mL/min/1.73 m² (ในภาวะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์)(1)

กลไกของความเสียหายที่เกิดขึ้นในไต เกิดจากการสะสมของภูมิคุ้มกันในไต และการกระตุ้นระบบ complement โดยลักษณะทางห้องปฏิบัติการของโรคไตอักเสบ จะพบระดับ anti-dsDNA เพิ่มขึ้น ระดับ complement ลดลง (แต่อาจตรวจพบได้ยากในระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากระดับ complement เพิ่มขึ้นเป็นปกติระหว่างตั้งครรภ์) ระดับ creatinine ในเลือดสูงขึ้น และพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ แพทย์มักตรวจ anti-dsDNA และระดับ complement ตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค(1)

ความเสี่ยงของภาวะไตอักเสบในระหว่างตั้งครรภ์

โอกาสของผู้ป่วย SLE ที่มีโรคไตร่วมอยู่ก่อนตั้งครรภ์ ที่จะเกิดไตอักเสบกำเริบอยู่ที่ประมาณร้อยละ 16 ความเสียหายของไตถาวรจะเพิ่มขึ้นหาก GFR ต่ำกว่า 40 mL/min/1.73 m² หรือ creatinine ในเลือดสูงกว่า 1.5 มก./ดล. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคไตอักเสบระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ และ ภาวะครรภ์เป็นพิษ(1)

การแยกภาวะไตอักเสบออกจากภาวะครรภ์เป็นพิษ

อาจทำได้ยาก โดยเฉพาะหากมีอาการแสดงเฉพาะที่ไต อย่างไรก็ตาม การตรวจระดับกรดยูริกในเลือด ระดับ complement และระดับ anti-dsDNA อาจช่วยแยกระหว่างสองภาวะนี้ได้ดังแสดงในตารางที่ 1 วิธีการรักษาของทั้งสองภาวะแตกต่างกันอย่างชัดเจน คือ ภาวะไตอักเสบ จากโรค SLE รักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ในขณะที่ภาวะครรภ์เป็นพิษ ให้คลอดหรือเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด(1)

นอกจากนี้ โรค SLE ที่มีผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง อาจนำไปสู่อาการชักที่คล้ายกับภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (eclampsia) ได้เช่นกัน(3) มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายตัวเพื่อช่วยแยกแยะสองภาวะนี้ออกจากกัน แต่ไม่มีตัวใดที่ให้ผลแม่นยำ 100%(1)

ตารางที่ 1 แสดงความแตกต่างของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อแยกโรค SLE และภาวะครรภ์เป็นพิษ

Test Preeclampsia SLE
Decreased complement levels + +++
Increased anti-dsDNA – +++
Antithrombin III deficiency ++ +/-
Microangiopathic hemolytic anemia ++ –
Coombs positive hemolytic anemia – ++
Thrombocytopenia ++ +
Leukopenia – ++
Urinary cellular casts/hematuria – ++
Increased serum creatinine +/- +
Hypocalciuria ++ +/-
Increased liver transaminases ++ +/-
Elevated uric acid ++ –

(ที่มา: Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Son M, Khalil S, O’Brien T, Zameer S, Habli M, Sibai BM. SMFM Consult Series #55: Pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Obstet Gynecol. 2022 Apr;226(4):B2–B16. doi:10.1016/j.ajog.2022.01.011. PMID: 35093091.)

การตรวจชิ้นเนื้อไตในระหว่างตั้งครรภ์

ช่วยให้วินิจฉัยโรคได้แม่นยำขึ้น โดยเฉพาะเมื่อพบการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดไต แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกที่เพิ่มขึ้น ผลจากการศึกษาพบว่าร้อยละ 66 ของผู้ป่วย ที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้อไตมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษา(1) ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยไตอักเสบมีอาการกำเริบขณะตั้งครรภ์ และร้อยละ 40 ของกลุ่มที่กำเริบมีภาวะไตบกพร่องร่วมด้วย(7) ดังนั้นการตรวจชิ้นเนื้อไตอาจพิจารณาในกรณีที่การวินิจฉัยจะช่วยการชะลอการคลอด และจะช่วยป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดได้(1)

    1. ภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วย SLE ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง, เกล็ดเลือดต่ำ, และเม็ดเลือดขาวต่ำ(1)
  1. ภาวะโลหิตจาง ในผู้ป่วย SLE พบประมาณร้อยละ 50 เกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ จากการขาดธาตุเหล็ก การแตกของเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจเป็นแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลัน(1)
  2. ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นผลมาจากโรคกำเริบ การติดเชื้อ และผลข้างเคียงจากยากดภูมิคุ้มกัน(1)
  3. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ พบได้ในประมาณร้อยละ 25 ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย SLE และมีสาเหตุหลักจากระบบภูมิคุ้มกันทำลายเกล็ดเลือด ปัจจัยเสี่ยงของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วย SLE ได้แก่ มีประวัติภาวะเกล็ดเลือดต่ำมาก่อน มี aPL antibodies มีระดับความไม่สงบของโรคที่สูงขึ้น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่สามารถแยกระหว่างภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการตั้งครรภ์จากโรคกำเริบ, จากภูมิคุ้มกัน และภาวะเกล็ดเลือดต่ำจาก APS-related thrombocytopenia ได้อย่างชัดเจน(1)
    1. ภาวะแอนติฟอสโฟลิพิดซินโดรม (APS)

โรค SLE ร่วมกับ APS เพิ่มความเสี่ยงของการสูญเสียการตั้งครรภ์ถึง 3 เท่า อย่างไรก็ตามในสตรีที่ควบคุมโรค SLE ได้ดี และไม่มี APS อัตราการสูญเสียการตั้งครรภ์จะลดลง โดยพบว่าประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วย SLE มี aPL antibody และร้อยละ 7 ของสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีโรคภูมิต้านตนเองแต่มีภาวะแทรกซ้อนมีผลตรวจ aPL antibody เป็นบวก(3) กลไกของ aPL antibody ต่อภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีหลายทฤษฎีที่อธิบายว่า aPL antibody ส่งผลต่อการตั้งครรภ์โดย

  1. ทำลายเกล็ดเลือดโดยตรง หรือจับกับ β2-glycoprotein-I ทำให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด(3)
  2. ทำลายเยื่อบุเซลล์ของรกและหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(3)
  3. โปรตีน C และ โปรตีน S ที่ลดลง และการกระตุ้น prothrombin อาจเพิ่มความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(7)
  4. aPL antibody อาจกระตุ้น complement โดยไม่สามารถควบคุมได้ ส่งผลให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์ และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (FGR)(7)

ภาวะแทรกซ้อนของ APS ไม่สามารถอธิบายได้จากภาวะลิ่มเลือดเพียงอย่างเดียว มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า APS อาจเกี่ยวข้องกับการทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดผ่านกระบวนการอักเสบและควรได้รับยาต้านการอักเสบ(7) ผลกระทบของ aPL antibody ต่อภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ได้แก่ ความผิดปกติของหลอดเลือดที่รก การเกิดพยาธิสภาพของรก เช่น เนื้อเยื่อตาย ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะแรก และการสูญเสียทารกในครรภ์(3)

    1. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลางในผู้ป่วย SLE

เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อยแต่มีความรุนแรงสูง หากเกิดขึ้นอาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ อาการทางระบบประสาทที่พบในผู้ป่วย SLE ได้แก่ ปวดศีรษะ อาการชัก โรคปลายประสาทเสื่อม อาการเคลื่อนไหวผิดปกติแบบ chorea ภาวะสมองอักเสบ ความผิดปกติทางอารมณ์ รวมถึงโรคจิตเภท (psychosis) และภาวะซึมเศร้า อาจมีอาการสับสน, หลงลืม, หรือมีพฤติกรรมผิดปกติ และหนึ่งในภาวะทางระบบประสาทที่รุนแรงที่สุดในโรค SLE คือ การอักเสบของหลอดเลือดในสมอง ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วย SLE ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะสมองขาดเลือด หรือภาวะสมองเสื่อม(1)

การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทในผู้ป่วย SLE เป็นการวินิจฉัยแบบแยกโรค(1) เนื่องจากอาการทางระบบประสาทในโรค SLE อาจคล้ายกับโรคอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อในสมอง, โรค multiple sclerosis, หรือโรคหลอดเลือดสมอง(3) กระบวนการตรวจวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจภาพสมอง (brain imaging) การตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อแยกการติดเชื้อและการอักเสบจากโรค SLE และการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง ในกรณีที่มีอาการชักหรือสับสน(1)

    1. โรคลูปัสทางผิวหนัง (cutaneous lupus erythematosus หรือ CLE) อาจเกิดขึ้นโดยลำพังหรือเป็นอาการหนึ่งของโรค SLE แบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่
  1. ลูปัสเฉียบพลัน (acute)
  2. ลูปัสกึ่งเฉียบพลัน (subacute)
  3. ลูปัสเรื้อรัง (chronic)

ผู้ป่วย CLE ที่ยังไม่เคยได้รับการตรวจโรค SLE ต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติม โดยเฉพาะกลุ่ม subacute CLE เพราะมีความสัมพันธ์สูงกับโรค SLE และ anti-SSA antibodies หากผู้ป่วย CLE ไม่มีโรค SLE ร่วมด้วย ส่วนใหญ่มักมีการตั้งครรภ์ที่ปกติ และไม่จำเป็นต้องได้รับการเฝ้าระวังเป็นพิเศษ นอกจากการตรวจหาแอนติบอดี anti-SSA และ anti-SSB antibodies(1)

    1. ลักษณะอาการทางคลินิกอื่น ๆ ของโรค SLE ต่ออวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย

โรค SLE สามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะหลายระบบในร่างกาย ได้แก่

  • ระบบกล้ามเนื้อและข้อต่อ: ร้อยละ 69 – 95 ของผู้ป่วย SLE มีอาการปวดข้อ หรือข้ออักเสบ มักเป็นแบบอักเสบหลายข้อ เกิดขึ้นแบบสมมาตร มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ และเปลี่ยนตำแหน่ง(1)
  • ระบบหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจ: ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ อาจเกิดขึ้นซ้ำ ๆ ในผู้ป่วย SLE โดยภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบโดยไม่มีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ(1)

ระบบทางเดินหายใจและปอด: ภาวะแทรกซ้อนทางปอดที่พบได้บ่อย ได้แก่ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรค interstitial lung disease ภาวะความดันโลหิตสูงในปอด หรือภาวะเลือดออกในปอด ซึ่งพบได้น้อย(1)

ระบบผิวหนัง: ได้แก่ ผื่น malar rash ผื่นดิสคอยด์ ซึ่งมักไวต่อแสง(1)

ระบบหลอดเลือดและการแข็งตัวของเลือด: ได้แก่ Raynaud phenomenon ภาวะหลอดเลือดอักเสบ และโรคลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งมักเกิดจากการมี APS ร่วมด้วย(1)

นอกจากอาการตามระบบต่าง ๆ แล้ว สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและ ภาวะตกเลือดหลังคลอด รวมไปถึงเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เป็นโรค(3)

  1. ภาวะแทรกซ้อนในทารกที่มารดาเป็นโรค SLE

พบได้น้อยแต่มีความรุนแรง โดยส่วนใหญ่เกิดในทารกของมารดาที่เป็นโรค SLE แต่ไม่ใช่ทั้งหมด

    1. ภาวะลูปัสในทารกแรกเกิด (neonatal lupus erythematosus หรือ NLE)

พบได้ประมาณ 1 ใน 20,000 ทารกแรกเกิด เป็นภาวะที่เกิดจากแอนติบอดีของมารดาผ่านทางรกมาสู่ทารก โดยตรวจพบแอนติบอดีที่ ได้แก่ anti-SSA และ anti-SSB antibodies อาการของ NLE ได้แก่(1) ผื่นลูปัส พบในร้อยละ 30-40 ของทารกแรกเกิด และมักปรากฏใน 4-6 สัปดาห์แรก(1) ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และตับอักเสบ พบได้ร้อยละ 5-10(1) ความผิดปกติของระบบเลือด เช่น โลหิตจางเป็นจากภูมิคุ้มกัน มักเป็นภาวะชั่วคราวและหายเองภายใน 3-6 เดือน(1)

    1. Congenital heart block (CHB)

เกิดจากการอักเสบและการสร้างพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจของทารก(7) เป็นภาวะถาวร(1) จากการศึกษาพบว่า natural killer cells ถูกพบในกล้ามเนื้อหัวใจของทารกที่เป็น CHB และมักพบ CHB ในทารกของมารดาที่มี anti-SSA และ anti-SSB antibodies มารดาที่มีแอนติบอดีเหล่านี้ มีโอกาสเกิด CHB ในทารกเพียงร้อยละ 2-3 แต่หากเคยมีลูกที่เป็น CHB มาก่อน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 15-20(7)

อาการของ CHB ในทารก มักเกิดขึ้นระหว่างอายุครรภ์ 16-25 สัปดาห์ ซึ่งสามารถตรวจพบจากอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ช้าผิดปกติประมาณ 60-80 ครั้งต่อนาที หากอาการรุนแรง อาจนำไปสู่ภาวะน้ำคั่งในทารก และทารกตายในครรภ์(1) การศึกษาทารก 325 รายที่เกิดมาพร้อมกับ CHB พบว่าร้อยละ 20 ของทารกที่มี CHB เสียชีวิตภายใน 3 ปีแรก และ 1 ใน 3 ของทารกที่เสียชีวิตเป็นการเสียชีวิตในครรภ์ ร้อยละ 60 ของทารกที่รอดชีวิตต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจในช่วงปีแรก ๆ ของชีวิต ที่เหลือส่วนใหญ่จะต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจก่อนเข้าสู่วัยผู้ใหญ่(7)

    1. ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ต่อทารก

รกของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE มีลักษณะผิดปกติ ทำให้การไหลเวียนเลือดไปสู่ทารกลดลง เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนในทารก(7) ได้แก่ การแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ทารกน้ำหนักแรกเกิดต่ำ การรับการดูแลในหออภิบาลทารกแรกเกิด และภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์ซึ่งพบว่ามีความเสี่ยงสูงขึ้น 16.5 เท่า(3)

แนวทางการดูแลและจัดการการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย SLE

  1. การให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์ (preconception counseling)

เป็นขั้นตอนสำคัญที่ช่วยระบุปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม ในผู้ป่วย SLE ช่วยให้สามารถวางแผนการป้องกันและการติดตามอย่างเหมาะสมได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ จำเป็นต้องใช้ทีมแพทย์สหสาขา โดยเฉพาะแพทย์อายุรกรรมโรคข้อ และแพทย์เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ทั้งก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์(3)

อุปสรรคบางประการในการให้คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัวในผู้ป่วย SLE ซึ่งก็คือ ความวิตกกังวลเกี่ยวกับการดูแลการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงและความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาในระหว่างตั้งครรภ์ จึงมีการพัฒนาแนวทางที่จะช่วยให้แพทย์สามารถให้คำปรึกษาเรื่องการวางแผนการตั้งครรภ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการตั้งคำถามง่าย ๆ เช่น “คุณต้องการตั้งครรภ์ในปีหน้าหรือไม่?” จะช่วยให้แพทย์สามารถประเมินความต้องการของผู้ป่วย และจัดเตรียมแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ตั้งแต่ระยะแรกของการรักษา(3)

สถานการณ์ที่ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย SLE ได้แก่(1)

  1. โรค SLE ที่มีการอักเสบปานกลางถึงรุนแรง
  2. โรคหลอดเลือดสมองภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา
  3. ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดรุนแรง
  4. ภาวะหัวใจล้มเหลวระดับปานกลางถึงรุนแรง
  5. โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
  6. ประวัติครรภ์เป็นพิษรุนแรงก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือ HELLP syndrome แม้ได้รับการรักษาป้องกันแล้ว

การประเมินความเสี่ยงก่อนตั้งครรภ์ ควรคำนึงถึงโรคร่วมที่มีอยู่ ระดับความรุนแรงของโรค ภาวะความเสียหายของอวัยวะจากโรค SLE และการมีแอนติบอดีต่าง ๆ (aPL, anti-SSA และ anti-SSB antibodies) สำหรับผู้ที่มีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน(1)

ระดับความไม่สงบของโรคในช่วง 6 เดือนก่อนการตั้งครรภ์เป็นตัวชี้วัดที่สำคัญของภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมและการกำเริบ สตรีที่มีโรค SLE ควรตั้งครรภ์ในช่วงที่โรคสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อเพิ่มความปลอดภัยของมารดา หากโรค SLE ยังคงกำเริบ ควรเลื่อนการตั้งครรภ์ออกไป และให้การรักษาเพื่อควบคุมโรคก่อน เนื่องจากการวางแผนการตั้งครรภ์ในช่วงที่โรคสงบมีความสัมพันธ์กับอัตราการคลอดมีชีพที่สูงขึ้นและภาวะแทรกซ้อนที่ลดลง(1)

สตรีที่เป็นโรค SLE ทุกคนควรได้รับการตรวจหาแอนติบอดีต่อไปนี้ก่อนหรือในช่วงต้นของการตั้งครรภ์

  • aPL antibodies เพื่อประเมินความเสี่ยงของการแท้งและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(3)
  • Anti-SSA และ anti-SSB antibodies เพื่อประเมินความเสี่ยง NLE และ CHB(3)

ควรจัดการโรคร่วมก่อนและระหว่างตั้งครรภ์ สตรีที่เป็นโรค SLE มักมีโรคร่วม ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของการสูญเสียการตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ดังนั้นควรควบคุมโรคและความดันโลหิตให้เหมาะสมก่อนและระหว่างตั้งครรภ์(3)

ช่วงก่อนตั้งครรภ์เป็นเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการประเมินการใช้ยาเพื่อรักษา SLE และเปลี่ยนไปใช้ยาที่ปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์ หากผู้ป่วยใช้ยาที่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์ ควรเปลี่ยนไปใช้ยาที่ปลอดภัย การวางแผนล่วงหน้าช่วยให้สามารถเฝ้าระวังความคงที่ของโรคหลังปรับเปลี่ยนยา และช่วยให้ยาที่เป็นอันตรายต่อทารกถูกกำจัดออกจากร่างกายก่อนการตั้งครรภ์ ดังนั้นควรซักประวัติยาที่สามารถใช้ได้ และยาในกลุ่มที่ห้ามใช้ขณะตั้งครรภ์ แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของยารักษา SLE ในระหว่างตั้งครรภ์ยังมีจำกัด แต่องค์กรด้านโรคข้อได้ทำการวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเพื่อช่วยในการตัดสินใจทางการรักษา(3)

ในปัจจุบันด้วยการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดดังที่ได้กล่าวไป ทำให้การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE มีแนวโน้มมีบุตรได้อย่างปลอดภัยมากขึ้น(3)

  1. การประเมินระดับความไม่สงบของโรค SLE และการกำเริบของโรคในระหว่างตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์พบได้ตามปกติ อาจคล้ายคลึงกับอาการของ SLE ที่กำเริบได้ ทำให้การใช้ complement ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้การกำเริบของโรค SLE ไม่น่าเชื่อถือ(3)

การตรวจเบื้องต้นและการติดตาม (baseline labs and monitoring)

เป็นการประเมินอาการกำเริบของโรค ซึ่งคล้ายกับที่แนะนำในช่วงก่อนตั้งครรภ์ ด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, anti-dsDNA titer, complement levels หากสงสัยภาวะครรภ์เป็นพิษควรตรวจ UPCR หรือการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อประเมินการรั่วของโปรตีน ตรวจ uric acid และ liver function tests

ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการตรวจทุกช่วงเวลาจะให้ประโยชน์มากพอ ควรตรวจเมื่อมีสัญญาณบ่งบอกการกำเริบของโรค เพื่อปรับการรักษาให้เหมาะสม(1)

ปรึกษา rheumatologist และ MFM ตลอดการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่โรคกำเริบ และมีภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์มาก่อน(1)

มีการพัฒนาเครื่องมือประเมินความไม่สงบของโรค SLE (systemic lupus erythematosus activity index หรือ SLEDAI) เพื่อช่วยติดตามอาการ แต่ในทางปฏิบัติแพทย์มักพิจารณาจากตัวบ่งชี้ทางคลินิก(1)

การติดตามทารกระหว่างตั้งครรภ์ แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละครั้ง ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ และอัลตราซาวด์ประเมินการเจริญเติบโตทุก 4 สัปดาห์ หรืออย่างน้อยที่ 28 สัปดาห์ และ 32-34 สัปดาห์(1)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรค SLE กำเริบหรือมีภาวะแทรกซ้อน ควรกำหนดอายุครรภ์ที่จะเริ่มเฝ้าระวังทารกแต่เนิ่น ๆ และปรับความถี่ในการติดตาม ให้เหมาะสมกับภาวะของผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ MFM(1)

  1. การวางแผนการคลอด (timing and mode of delivery)

ผู้ป่วย SLE ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องคลอดก่อนกำหนด สามารถพิจารณาคลอดเมื่อครบกำหนดที่ 39 สัปดาห์(1) หากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ครรภ์เป็นพิษ, ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์, APS, ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง, โรคไต, หรือ SLE กำเริบ อาจต้องพิจารณาคลอดก่อนกำหนด ตามดุลยพินิจของแพทย์(1) การใช้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลานานในระหว่างตั้งครรภ์ อาจต้องให้ stress dose steroids ขณะผ่าคลอด เพื่อป้องกันภาวะต่อมหมวกไตล้มเหลว(1) โดยเป้าหมายหลักของการดูแลผู้ป่วย SLE ในระหว่างตั้งครรภ์ คือ ควบคุมโรคให้สงบ รักษาอาการกำเริบของโรคให้เร็วที่สุดเพื่อลดผลกระทบของโรค SLE ต่อการตั้งครรภ์ โดยไม่เป็นอันตรายต่อทารก

  1. การรักษาสตรีที่เป็นโรค SLE ระหว่างตั้งครรภ์

โรค SLE ไม่มีวิธีรักษาให้หายขาด และภาวะที่โรคสงบสมบูรณ์พบได้น้อยมาก ประมาณหนึ่งในสี่ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE มีอาการของโรคในระดับเล็กน้อย ซึ่งแม้ว่าจะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่สามารถทำให้เกิดความทุกข์ทรมานจากอาการบางอย่างได้ เช่น ปวดข้อ อ่อนเพลีย

    1. การรักษาด้วยยาตามอาการ เช่น อาการปวดข้อ เยื่อหุ้มอักเสบ สามารถรักษาได้ด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ขนาดสูงหรือเป็นเวลานาน เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำลดลง หรือการปิดก่อนกำหนดของหลอดเลือด ductus arteriosus ในทารก(1)
    2. ยา hydroxychloroquine (HCQ)
  • เป็นยาต้านมาลาเรียที่มีการใช้ในสตรีตั้งครรภ์อย่างแพร่หลาย และมีประวัติความปลอดภัยที่ดี(3)(3)(3)(3) ไม่มีรายงานความพิการแต่กำเนิด ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือความเป็นพิษต่อดวงตา ในทารกที่ได้รับยาผ่านทางรก(3)
  • แนะนำให้เริ่มใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE หากไม่ได้ใช้อยู่แล้วทุกราย และใช้ต่อเนื่องตลอดการตั้งครรภ์(8) โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมี anti-SSA และ anti-SSB antibodies หรือ aPL เนื่องจากมีข้อมูลว่ายา HCQ อาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางมารดาและทารก(1) เนื่องจากยา HCQ ผ่านรกได้ จึงอาจมีประโยชน์ในการป้องกันภาวะ CHB(3)
  • ผลดีของการใช้ยา HCQ ในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วย SLE ได้แก่ ลดอาการกำเริบของโรค และลดการใช้ยาสเตียรอยด์ในระหว่างตั้งครรภ์ หากหยุดใช้ HCQ พบว่าอาจทำให้ระดับความไม่สงบของโรค SLE เพิ่มสูงขึ้น และช่วยลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ลดอัตราการเกิดครรภ์เป็นพิษ(1)
  • ความผันผวนของระดับยาระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าระดับยา HCQ ในเลือดอาจเปลี่ยนแปลงในแต่ละไตรมาสจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา และพบว่าผู้ป่วยที่มีระดับยา HCQ เฉลี่ย ≤ 100 ng/ml มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดบ่อยขึ้น(3)
  1. การรักษาโรค SLE ที่รุนแรงในระหว่างตั้งครรภ์
    1. ยากลุ่ม corticosteroids
  • มักใช้เมื่อการควบคุมอาการ SLE ด้วยยา HCQ เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ(1)
  • ใช้ยา non-fluorinated glucocorticoids (เช่น prednisone, hydrocortisone, และ prednisolone) เป็นตัวเลือกแรก(1) เพราะเอนไซม์ 11β-hydroxysteroid dehydrogenase ของรกสามารถทำลายยาได้บางส่วน ทำให้ลดการสัมผัสของทารก(3)
  • ควรใช้ในขนาดต่ำที่สุดที่ควบคุมโรคได้ เพื่อลดความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง บวมน้ำ การติดเชื้อ ภาวะกระดูกตายจากการขาดเลือด หน้ากลม และภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(1)
  • เพิ่มความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษ ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด และการคลอดก่อนกำหนด(1)
  • การปรับขนาดยา: prednisone ขนาด 1-2 มก./กก./วัน แบบรับประทาน หรือ ในกรณีที่โรคกำเริบรุนแรง อาจให้ methylprednisolone pulse therapy (ขนาด 1,000 มก. IV เป็นเวลา 3 วัน(1) เมื่อโรคสงบแล้ว ค่อย ๆ ลดขนาดยาให้เหลือ 10-15 มก. ต่อวันในช่วงเช้า (หรือระดับต่ำสุดที่ควบคุมอาการได้) เนื่องจากการใช้ prednisone ขนาดสูงกว่า 20 มก./day สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนด ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ในทารกแรกเกิด และเบาหวานขณะตั้งครรภ์(1)
  • ผู้ที่ใช้ยานี้เป็นเวลานานหรือใช้ไม่นานก่อนคลอด จำเป็นต้องได้รับ stress dose steroids เพื่อเลียนแบบการตอบสนองของต่อมหมวกไตตามธรรมชาติ ตัวเลือกหนึ่งคือ hydrocortisone 100 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง เมื่อเข้ารับการคลอด(1)
    1. ยา low-dose aspirin (LDA)
  • การใช้ยา LDA ก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ช่วยลดความเสี่ยงของครรภ์เป็นพิษชนิดคลอดก่อนกำหนดและครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรงได้อย่างมีนัยสำคัญ(1)
  • แนะนำให้เริ่มยา LDA (81-100 มก./วัน) ตั้งแต่ก่อนอายุ 16 สัปดาห์ ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อครรภ์เป็นพิษซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่มีโรค SLE และ/หรือ APS(1)
  • มีการรายงานว่ายา LDA ปลอดภัยสำหรับทั้งมารดาและทารก ไม่พบความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกผิดปกติหรือการปิดของหลอดเลือด ductus arteriosus ก่อนกำหนด(1)
    1. ยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ
  • Azathioprine: มีความปลอดภัยสูงในระหว่างตั้งครรภ์ โดยขนาดยาที่แนะนำคือ 2 มก./กก./วัน ใช้เพื่อช่วยควบคุมอาการของโรค SLE และลดการใช้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูงได้ ในผู้ที่จำเป็นต้องใช้ยากดภูมิระยะยาว สามารถเปลี่ยนจากยาที่เป็นข้อห้ามในครรภ์มาเป็น azathioprine ล่วงหน้าหลายเดือนเพื่อควบคุมอาการก่อนตั้งครรภ์(1)
  • Cyclosporine และ tacrolimus: ไม่ใช่ยาหลักแต่พิจารณาใช้ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์, azathioprine หรือ HCQ (1) ยา cyclosporine มีผลข้างเคียงเช่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ผื่นผิวหนัง และภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ยา tacrolimus ช่วยควบคุมอาการของโรค SLE และลดการใช้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูงได้ ได้ผลดีใน lupus nephritis อาจพบภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง และไตทำงานผิดปกติในทารกแรกเกิด(1)
  • Intravenous immunoglobulin (IVIG): อาจมีประโยชน์เฉพาะในกรณีที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ในโรค SLE สามารถพิจารณาใช้เมื่อการรักษามาตรฐานไม่ได้ผล(1)
    1. ยาที่ควรหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์
  • NSAIDs: หลีกเลี่ยงการใช้ติดต่อกันเกิน 48 ชั่วโมง เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะไตเสื่อมในทารก ภาวะลำไส้อักเสบรุนแรง การปิดของหลอดเลือด ductus arteriosus ก่อนกำหนด และความดันโลหิตสูงในปอด(1)
  • COX-2 inhibitors และ high-dose aspirin: อาจเลือกใช้ acetaminophen แทนแม้ประสิทธิภาพบรรเทาปวดจะน้อยกว่า (1)
  • Mycophenolate และ Methotrexate: เป็น teratogens ห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ควรหยุด methotrexate อย่างน้อย 1-3 เดือน และหยุด mycophenolate อย่างน้อย 6 สัปดาห์ ก่อนพยายามตั้งครรภ์(1)
  • Leflunomide: เป็น teratogens ควรหลีกเลี่ยง เพราะครึ่งชีวิตที่ยาวนาน ควรเลื่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปีหลังหยุดยาหรือใช้ cholestyramine เพื่อเร่งกำจัดยาออกจากร่างกายก่อนวางแผนตั้งครรภ์(1)
  • Cyclophosphamide : ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรก เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียการตั้งครรภ์ และควรใช้เฉพาะในภาวะรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิตในไตรมาสที่สองหรือสาม(1)
  • Rituximab และ Belimumab: มีข้อมูลด้านความปลอดภัยที่จำกัดในการตั้งครรภ์ และการใช้ Rituximab ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์อาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะ B-cell depletion ในทารกแรกเกิด(1)
  • ยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ angiotensin-receptor blockers: ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ในสตรีตั้งครรภ์ หากใช้ในการรักษาความดันโลหิตในผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ควรเปลี่ยนไปใช้ยาที่ปลอดภัยกว่า เช่น calcium-channel blockers, alpha methyldopa, labetalol(8)
  • Biologic Agents: ประกอบด้วยกลุ่ม TNF-alpha Inhibitors (เช่น certolizumab, infliximab, adalimumab, golimumab) และมียาใหม่บางชนิดเช่น anifrolumab และ voclosporin แต่ยังมีข้อมูลความปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพียงพอ(1) มีเพียง certolizumab ที่มีข้อมูลว่าปลอดภัยตลอดการตั้งครรภ์(1)
  • ยาอื่น ๆ: บางชนิดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อในเด็ก แม้มีงานวิจัยบางชิ้นพบว่าเด็กเหล่านี้มีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนได้อย่างเหมาะสม ดังนั้นควรพิจารณาอย่างรอบคอบถึงความเสี่ยงของโรคกำเริบหากหยุดยา(1)
  1. การติดตามทารกในครรภ์ (fetal monitoring)

การตรวจอัลตราซาวด์สูติกรรมเป็นระยะตามช่วงเวลาที่เหมาะสมมีความสำคัญในการประเมินโครงสร้างของทารกในครรภ์ อัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำ และการไหลเวียนเลือดของรก(3) โดยปรับให้เหมาะสมกับสภาวะของทารกในช่วงไตรมาสที่สาม เพื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการคลอด และลดอัตราการเสียชีวิตปริกำเนิด(3)

  1. การดูแลรักษาในสถานการณ์พิเศษ (special situation)
    1. ภาวะกำเริบระดับเล็กน้อย (mild SLE flares)
  • หากผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยา HCQ ให้เริ่มใช้ยา HCQ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง อาจเพิ่มเป็น 400 มก. วันละ 2 ครั้ง(8)
  • หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยา HCQ และ ไม่ได้ใช้ยาสเตียรอยด์แนะนำให้เริ่มยา prednisone 15-20 มก./วัน(8)
  • ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาสเตียรอยด์อยู่แล้ว แต่ยังเกิดอาการกำเริบเล็กน้อย ให้ปรับเพิ่ม prednisone เป็น 20-30 มก./วัน(8)
    1. ภาวะกำเริบระดับรุนแรง (severe SLE flares)
  • เพิ่มขนาดยาสเตียรอยด์เป็น 1.0-1.5 มก./กก./วัน และลดขนาดยาหลังอาการทุเลา(1)
  • หากจำเป็น ให้เพิ่ม cyclosporine หรือ azathioprine เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงนานเกินไป(1)
  • ควรรับตัวผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาล เพื่อเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด(1)
  • กรณีมีความผิดปกติของระบบไต หรือระบบประสาทส่วนกลาง มักต้องให้ยาสเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำ และอาจพิจารณาใช้ยากดภูมิคุ้มกันอื่น(1)
    1. ภาวะ lupus nephritis กำเริบ และภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • ทางเลือกในการรักษาและการตัดสินใจขึ้นอยู่กับอายุครรภ์(1) เช่น
  1. ตรวจชิ้นเนื้อไต และใช้ผลการตรวจในการวางแผนการรักษา
  2. เริ่มการรักษาแบบประเมินตามอาการ เพื่อยืดระยะการตั้งครรภ์
  3. ยุติการตั้งครรภ์
  • การตัดสินใจในแต่ละกรณีมุ่งเน้นเพื่อลดอัตราการป่วยและการเสียชีวิต ของทั้งมารดาและทารก จากการศึกษาพบว่าร้อยละ 30-50 ของการตั้งครรภ์เกิดโดยความไม่ตั้งใจ ดังนั้นการที่จะดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ teratogens โดยไม่ตั้งใจ แพทย์ควรประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดกับทารก เทียบกับความเสี่ยงของการหยุดยาที่อาจทำให้โรคกำเริบรุนแรงให้ได้(1)
    1. ภาวะ antiphospholipid syndrome (APS)
  • กรณีมีเกณฑ์ที่เข้าได้กับ APS และเคยมีลิ่มเลือดอุดตัน แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ขนาดรักษาเช่น unfractionated Heparin หรือ low molecular weight heparin (LMWH) ตลอดการตั้งครรภ์ และ 6 สัปดาห์หลังคลอด เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำ(1)
  • กรณีมีประวัติทารกตายในครรภ์ หรือแท้งซ้ำซาก ร่วมกับ SLE และ APS แนะนำให้ยา heparin ขนาดป้องกัน ร่วมกับการสังเกตอย่างใกล้ชิดตลอดการตั้งครรภ์ และต่อเนื่อง 6 สัปดาห์หลังคลอด(1)
  • กรณีมีเกณฑ์ที่เข้าได้กับ APS แต่ไม่มีประวัติลิ่มเลือดอุดตัน แนะนำให้ใช้ heparin ขนาดป้องกัน หรือ LMWH ร่วมกับ low-dose aspirin(1)
  • กรณียังไม่เข้าเกณฑ์ APS แต่มี aPL antibodies การให้ยาเพื่อป้องกัน เช่น low-dose aspirin ยังไม่สามารถสรุปได้ว่ามีประโยชน์ เนื่องจาก aPL antibodies อาจตรวจพบชั่วคราวในภาวะติดเชื้อ หลังรับวัคซีน หรือจากยาบางชนิด(3) ดังนั้นการดูแลควรเป็นแบบเฉพาะราย และตัดสินใจร่วมกันกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ(1)
  • การปรับขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรพิจารณารายบุคคล โดยคำนึงถึง ประวัติการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ประสิทธิภาพในการตอบสนองต่อยา และโรคร่วมอื่น ๆ(1)
    1. การป้องกันและรักษา CHB ในทารก
  • การใช้ยา HCQ อาจลดการอักเสบและการทำลายของแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อหัวใจทารก มีการศึกษาพบว่าสตรี 54 คนที่เคยมีลูกเป็น CHB มาก่อนและได้รับยา HCQ ตั้งแต่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ พบว่าทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้าชนิดถาวรร้อยละ 7.4 ซึ่งน้อยกว่าค่าที่เคยพบในอดีตอยู่ที่ ร้อยละ 18 แต่ไม่มีงานวิจัยที่มีจำนวนผู้ป่วยมากพอในการยืนยันประสิทธิภาพ(3)
  • การตรวจและรักษา first- หรือ second-degree AV block ตรวจคัดกรองด้วย fetal echocardiogram และใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อป้องกันการดำเนินโรคที่รุนแรงมากขึ้น โดยยาอาจลดการอักเสบและการเกิดพังผืด แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าได้ประโยชน์แน่นอน(3) มีการศึกษาการใช้ IVIG และ beta-agonists ร่วมกับยาสเตียรอยด์ แต่ยังขาดการศึกษาที่มีขนาดใหญ่ที่ยืนยันว่าได้ผล(3)
  • การตรวจพบ complete AV block ไม่มีการรักษาใดที่พิสูจน์ได้ว่าช่วยทำให้การทำงานของหัวใจทารกกลับเป็นปกติ การใช้ beta-agonist ในมารดาอาจช่วยเพิ่มอัตราการเต้นหัวใจของทารก แต่ข้อมูลยังจำกัด ควรคลอดควรในศูนย์การแพทย์ที่มีกุมารแพทย์โรคหัวใจ (pediatric cardiology) เนื่องจากทารกอาจต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจหลังคลอด และอาจต้องพิจารณาผ่าคลอดเพื่อความปลอดภัย(3)
  • ข้อแนะนำปัจจุบัน
  1. การใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อป้องกันหรือรักษา CHB ไม่แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐาน
  2. แนวทางการตรวจ fetal echocardiogram เป็นระยะเพื่อประเมิน PR interval ในผู้ป่วยที่มี anti-SSA และ anti-SSB antibodies
  • ให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์จนถึง 24–26 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE และมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะ CHB โดยมักตรวจพบได้บ่อยที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 18–25 สัปดาห์(8)
  • ตรวจสัปดาห์ละครั้ง(9)
  • ไม่แนะนำให้ทำเป็นประจำ เนื่องจากยังขาดแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพหากพบภาวะ CHB ในระยะเริ่มต้น(1)
  1. เมื่อพบภาวะ CHB ให้เฝ้าระวังภาวะบวมน้ำ(3)
  2. การดูแลหลังคลอด: การเฝ้าระวังภาวะกำเริบของโรค SLE, การให้นมบุตร และการคุมกำเนิด
    1. การเฝ้าระวังภาวะกำเริบของโรค SLE

ช่วงหลังคลอดจัดเป็นระยะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกำเริบของโรค SLE จากการศึกษาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ 398 รายพบว่าอัตราการกำเริบของโรคเพิ่มขึ้นในช่วง 3 เดือนแรกหลังคลอด เมื่อเทียบกับผู้ป่วย SLE ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ การใช้ยา HCQ ช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดให้ใกล้เคียงกับอัตราในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ งานวิจัยอื่นยังชี้ว่าในช่วง 6 สัปดาห์ และ 6-12 เดือนหลังคลอด โรคอาจกำเริบมากขึ้นได้ ดังนั้น การติดตามอาการและความไม่สงบของโรคอย่างสม่ำเสมอในช่วงหลังคลอดจึงมีความสำคัญ(3)

    1. การให้นมบุตร

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อและรูมาติซึม ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเลือกยารักษา SLE ที่ปลอดภัยต่อการให้นมบุตร และส่งเสริมการรักษาต่อเนื่องเพื่อควบคุมอาการของโรค(3)

    1. การคุมกำเนิด (contraception)

วิธีคุมกำเนิดที่แนะนำสำหรับสตรีที่เป็นโรค SLE แสดงดังตารางที่ 2

      1. วิธีคุมกำเนิดชนิดออกฤทธิ์ยาว
  • ห่วงอนามัยหรืออุปกรณ์คุมกำเนิดชนิดใส่มดลูก (IUDs)
    • เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง(1)
    • IUD ชนิด levonorgestrel ช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือน ซึ่งเป็นข้อดีต่อผู้ที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด(1)
  • ยาฝังคุมกำเนิด (implant) ที่มี etonogestrel
    • เป็นตัวเลือกที่ดี แต่ผลกระทบเรื่องความหนาแน่นกระดูกและการเกิดลิ่มเลือดยังไม่ชัดเจน ดังนั้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นตัวเลือกแรก และในผู้ที่ใช้ยาสเตียรอยด์ระยะยาวหรือมี APS(1)
      1. ยาคุมกำเนิดชนิดมีฮอร์โมนเอสโตรเจน
  • มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นอาการกำเริบของโรค SLE แต่มีบางการศึกษาระบุว่ามีความปลอดภัย การใช้ยาควรคำนึงถึง ปฏิกิริยาระหว่างยารักษา SLE ได้แก่ mycophenolate, cyclosporine, warfarin ซึ่งสามารถลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานได้(1)
  • ข้อห้ามใช้ ได้แก่ ผู้ที่เคยมีลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ผู้ที่ตรวจพบ aPL antibodies(1)
      1. ยาคุมกำเนิดชนิดโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว
  • ยาโปรเจสเตอโรนชนิดรับประทาน มีความปลอดภัย แต่ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ไม่ดีเท่าชนิดมีเอสโตรเจน(1)
  • ยาโปรเจสเตอโรนชนิดฉีดเข้ากล้าม (DMPA) มีความปลอดภัย มีประสิทธิภาพการป้องกันการตั้งครรภ์ในระดับที่น่าพอใจ แต่อาจทำให้เกิดภาวะกระดูกบาง หากใช้ต่อเนื่องนาน ๆ ซึ่งอาจเป็นกังวลมากขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้สเตียรอยด์ระยะยาว(1)
      1. Barrier Methods เช่น ถุงยางอนามัย ไดอะแฟรม แม้จะปลอดภัย แต่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุดในการป้องกัน(1)

ตารางที่ 2 แสดงคำแนะนำในการใช้ยาคุมกำเนิดในสตรีที่เป็นโรค SLE

Condition Contraceptive Method
Cu-IUD (การเริ่มใช้) Cu-IUD (การใช้ต่อเนื่อง) LNG-IUD Implant DMPA (การเริ่มใช้) DMPA (การใช้ต่อเนื่อง) POPs CHCs
Positive (or unknown)

Antiphospholipid antibodies

 1a,b 1a,b 3a,b 3a,b 3a,b 3a,b 3a,b 4a,b
Severe thrombocytopenia 3a,c 2a,c 2a,c 2a,d 3a,d 2a,d 2a,d 2a
Immunosuppressive therapy 2a 1a 2a 2a 2a 2a 2a 2a
None of the above 1a 1z 2a 2a 2a 2a 2a 2a

1 = ไม่มีข้อจำกัดในการใช้ 2 = ควรใช้ เพราะประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
3 = ควรหลีกเลี่ยง เพราะความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ 4 = ไม่ควรใช้ เพราะมีความเสี่ยงที่ไม่อาจยอมรับได้

CHC; combined hormonal contraceptive (including pill, patch, and ring); Cu-IUD; copper containing intrauterine device, DMPA; depot medroxyprogesterone acetate, LNG-IUD; levonorgestrel releasing intrauterine device, POP; progestin-only pill

หมายเหตุประกอบตารางการเลือกวิธีการคุมกำเนิดในผู้ป่วย SLE

a : ผู้ป่วยโรค SLE มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อโรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ จึงควรประเมินความเสี่ยงแต่ละรายก่อนเลือกวิธีคุมกำเนิดตามเกณฑ์ของ US MEC (U.S. Medical Eligibility Criteria) โดยเฉพาะหากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือสูบบุหรี่

b : การมี antiphospholipid antibodies เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดทั้งในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ควรหลีกเลี่ยงวิธีคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน

c : ผู้ที่มี เกล็ดเลือดต่ำรุนแรง มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกผิดปกติ ควรเลือกวิธีที่ปลอดภัย และอาจต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนเริ่มใช้ LNG-IUD: อาจช่วยลดประจำเดือนมามากในผู้ที่มีเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง

d : ยาคุมชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin-only pills: POPs): อาจช่วยลดอาการ menorrhagia ได้ในบางราย, ยาฉีดคุมกำเนิดชนิด DMPA: ควรใช้อย่างระมัดระวัง เพราะอาจทำให้มีเลือดออกผิดปกติ หรือเลือดออกไม่สม่ำเสมอในช่วงเริ่มใช้ และเนื่องจากผลของยาอยู่นาน 11–13 สัปดาห์ การแก้ไขหากเกิดอาการไม่พึงประสงค์จะทำได้จำกัด

(ที่มา: Silver R, Craigo S, Porter F, Osmundson SS, Kuller JA, Norton ME; Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). SMFM Consult Series #64: Systemic lupus erythematosus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(2):B2–B14.

บทสรุป

โรค SLE ที่ยังไม่สงบ เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ขณะเดียวกันการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระหว่างตั้งครรภ์ก็อาจกระตุ้นให้โรคกำเริบได้ ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยโรค SLE ระหว่างตั้งครรภ์จำเป็นต้องอาศัยการวางแผนล่วงหน้าและการติดตามอย่างใกล้ชิด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทั้งในมารดาและทารก การวางแผนตั้งครรภ์ในช่วงที่โรคสงบอย่างน้อย 6 เดือน และใช้ยาที่ปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์ จะช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคและภาวะแทรกซ้อนได้

ก่อนการตั้งครรภ์ควรตรวจคัดกรอง autoantibodies ที่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ รวมถึง ภาวะแทรกซ้อนในทารก ซึ่งการตรวจพบล่วงหน้าจะช่วยให้สามารถวางแผนเฝ้าระวังและป้องกันได้อย่างเหมาะสม ในระหว่างตั้งครรภ์ควรประเมินความไม่สงบของโรคเป็นระยะโดยอาศัยอาการทางคลินิก การตรวจร่างกาย ร่วมกับการตรวจเลือดเฉพาะทาง และติดตามภาวะแทรกซ้อน ในรายที่มี lupus nephritis มาก่อน ควรติดตามการทำงานของไต ความดันโลหิต และโปรตีนในปัสสาวะอย่างใกล้ชิด รวมถึงตรวจอัลตราซาวด์เพื่อติดตามการเจริญเติบโตของทารก เริ่มติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างเหมาะสม และให้คลอดที่อายุครรภ์ 39-40 สัปดาห์ หากไม่มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมอื่น

แนวทางเวชปฏิบัติล่าสุดจาก Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ปี ค.ศ. 2023 ได้ให้คำแนะนำที่ครอบคลุมทั้งในด้านการใช้ยา การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน การดูแลร่วมระหว่างสหสาขาวิชาชีพ และข้อควรระวังในการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยมีหัวใจสำคัญคือการรักษาสมดุลระหว่างการควบคุมโรคในมารดากับความปลอดภัยของทารก ดังสรุปไว้ใน ตารางที่ 3 ซึ่งสามารถนำมาใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติจริงของทีมดูแล รวมถึงการพิจารณาให้คำปรึกษาร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคข้อและรูมาติสซึม และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ในทุกระยะของการดูแล

ปัจจุบัน ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย SLE มีแนวโน้มดีขึ้นหากสามารถควบคุมโรคให้อยู่ในระยะสงบก่อนตั้งครรภ์ โดยพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากสามารถตั้งครรภ์และคลอดได้อย่างปลอดภัย ทั้งนี้ การดูแลควรดำเนินการโดย ทีมสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ที่มีประสบการณ์ เพื่อให้สามารถป้องกันและจัดการภาวะแทรกซ้อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ พร้อมพิจารณาความเสี่ยงของการรักษาที่อาจมีต่อทารก เทียบกับประโยชน์ในการควบคุมโรคของมารดาอย่างรอบคอบและเหมาะสม

ตารางที่ 3 แสดงคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลรักษาโรค SLE ในระหว่างตั้งครรภ์ ตามแนวทางของ Society for Maternal-Fetal Medicine

ลำดับ คำแนะนำ ระดับ
1 แนะนำให้ใช้แอสไพรินขนาดต่ำ ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 12 ของการตั้งครรภ์จนถึงการคลอด เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษ 1B
2 แนะนำให้ผู้ป่วย SLE ทุกคน (ยกเว้นผู้ที่มีโรคสงบ) ควรใช้หรือเริ่มใช้ HCQ ในระหว่างตั้งครรภ์ 1B
3 แนะนำให้พิจารณาร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย หากผู้ป่วยมีโรคสงบและไม่ได้ใช้ HCQ หรือยาอื่นๆ ว่าควรเริ่มใช้ยาหรือไม่ โดยต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคข้อและรูมาติสซึม 2B
4 แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs เป็นเวลานานกว่า 48 ชั่วโมง ในระหว่างตั้งครรภ์ 1A
5 แนะนำให้หลีกเลี่ยง COX-2 inhibitors และแอสไพรินขนาดสูง ในระหว่างตั้งครรภ์ 1B
6 แนะนำให้หยุด methotrexate อย่างน้อย 1-3 เดือน และ mycophenolate mofetil/mycophenolic acid อย่างน้อย 6 สัปดาห์ก่อนพยายามตั้งครรภ์ 1A
7 แนะนำให้พิจารณาเป็นรายบุคคลในการใช้ biologic agents ระหว่างตั้งครรภ์ โดยต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคข้อและรูมาติสซึม 2C
8 แนะนำให้ใช้ heparin (ทั้ง unfractionated หรือ low-molecular-weight) ร่วมกับแอสไพรินขนาดต่ำ สำหรับผู้ที่ไม่มีประวัติการเกิดลิ่มเลือด แต่มีภาวะ APS ตามเกณฑ์ทางสูติศาสตร์ 2B
9 แนะนำให้ใช้ heparin ในขนาดที่เหมาะสมกับการรักษา สำหรับผู้ที่มีประวัติการเกิดลิ่มเลือดและมี aPL antibodies 1B
10 แนะนำให้ใช้แอสไพรินขนาดต่ำเพียงอย่างเดียว ในผู้ที่มี SLE และมี aPL antibodies แต่ไม่มีภาวะทางคลินิกที่เข้าเกณฑ์การเป็น APS 2C
11 แนะนำให้ไม่ให้ใช้สเตียรอยด์เป็นประจำ ในการรักษาภาวะ fetal heart block ที่เกิดจาก anti-SSA/SSB antibodies เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดถึงประสิทธิภาพ และมีความเสี่ยงต่อทั้งมารดาและทารก 1C
12 ไม่แนะนำให้ทำ fetal echocardiogram เพื่อตรวจ PR interval เป็นประจำ ในผู้ที่มี anti-SSA/SSB antibodies เว้นแต่ในกรณีที่อยู่ในงานวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก 1B
13 แนะนำให้มีการปรึกษาแพทย์ก่อนตั้งครรภ์ กับแพทย์เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ (MFM) และแพทย์เฉพาะทางด้านโรคข้อและรูมาติสซึม เพื่อพูดคุยเกี่ยวกับความเสี่ยงของทั้งมารดาและทารก 1C
14 แนะนำให้หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ในผู้ที่มีความเสี่ยงรุนแรงต่อมารดา เช่น มีภาวะไตอักเสบที่ยังไม่สงบ มีโรคทางปอด หัวใจ ไต หรือระบบประสาทที่รุนแรง มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง หรือมีภาวะความดันในปอดสูง 1C
15 แนะนำให้มีการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์และการเจริญเติบโตอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (FGR) และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ 1B
16 แนะนำให้ปฏิบัติตามแนวทางของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) เกี่ยวกับเกณฑ์การใช้ยาคุมกำเนิดในผู้ป่วย SLE 1B

(ที่มา: Silver R, Craigo S, Porter F, Osmundson SS, Kuller JA, Norton ME; Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). SMFM Consult Series #64: Systemic lupus erythematosus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(2):B2–B14.

เอกสารอ้างอิง

  1. Silver R, Craigo S, Porter F, Osmundson SS, Kuller JA, Norton ME. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #64: Systemic lupus erythematosus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(3):B41-b60.
  2. Rees F, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W. The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies. Rheumatology (Oxford). 2017;56(11):1945-61.
  3. Zamora-Medina MdC, Orozco-Guillén OA, Domínguez-Quintana M, Romero-Diaz J. Systemic lupus erythematosus and pregnancy: Strategies before, during and after pregnancy to improve outcomes. Revista Colombiana de Reumatología. 2021;28:53-65.
  4. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2011;365(22):2110-21.
  5. RL R. Drug-induced lupus Expert Opinion on Drug Safety 2005 4(5):991–1002
  6.  Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12.
  7. Cunningham FG LK, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Connective tissue disorders. In: Cunningham FG LK, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, editor. Williams Obstetrics. 26th ed. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. p. 1111–27.
  8. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-60.
  9. Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476-85.

 

Views: 9,640