พญ.กิตติภัฎ ตุ้ยเต็มวงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ

ภาวะรกเกาะแน่น (Placenta accreta spectrum; PAS) คือ ภาวะที่เซลล์เยื่อบุผิวรก (Trophoblast) มีการเจริญรุกล้ำที่ผิดปกติเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก หรือบางครั้งทะลุไปจนถึงเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูกและอวัยวะข้างเคียง ซึ่งภาวะดังกล่าวเป็นภาวะที่มีความสำคัญ เนื่องจากรกไม่สามารถลอกตัวออกจากมดลูกได้ตามปกติในระหว่างการคลอด เมื่อผู้คลอดพยายามที่จะทำการคลอดรก จะก่อให้เกิดภาวะตกเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำการตัดมดลูกเพื่อควบคุมภาวะเลือดออก และอาจรุนแรงถึงขั้นเกิดภาวะช็อคหรือเสียชีวิตได้อุบัติการณ์

ปัจจุบันทั่วโลกมีอุบัติการณ์การเกิดภาวะรกเกาะแน่นประมาณร้อยละ 0.17 (ร้อยละ 0.01-1.1) มีรายงานในประเทศไทยประมาณร้อยละ 0.2-2(1,2) โดยพบว่าภาวะรกเกาะแน่นมีอุบัติการณ์สูงขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงปี ค.ศ.1980 และค.ศ.1990 ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการคลอดบุตรโดยวิธีการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มมากขึ้นในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา โดยประเทศไทยพบอุบัติการณ์การผ่าตัดคลอดประมาณร้อยละ 32.5 และคาดว่าจะเพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 59.1 ในปี ค.ศ.2030(3)

คำจำกัดความ

ในอดีต มีการให้คำจำกัดความแบ่งกลุ่มตามระดับการรุกล้ำของเซลล์เยื่อบุผิวรก(4) ดังนี้

1. Placenta accreta (หรือ creta): Anchoring placental villi แนบชิดกับชั้นกล้ามเนื้อมดลูก

2. Placenta increta: Anchoring placental villi แทรกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก

3. Placenta percerta: Anchoring placental villi แทรกทะลุผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูกไปสู่เยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก หรืออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ผนังช่องคลอด

ปัจจุบันวิธีการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นที่ถือเป็นมาตรฐาน (gold standard) คือ การตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งสามารถยืนยันภาวะนี้ได้หลังจากการตัดมดลูกแล้ว อย่างไรก็ตามการตรวจพยาธิวิทยาดังกล่าวไม่สามารถใช้ในการวางแผนการรักษาก่อนคลอดได้ ดังนั้นทางสมาคมนานาชาติด้านสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา (FIGO) จึงได้แนะนำให้ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นก่อนคลอด โดยอาศัยการประเมินอาการในระยะคลอดและความผิดปกติที่พบระหว่างการผ่าตัดคลอด เพื่อช่วยในการวางแผนแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะรกเกาะแน่น โดยจำแนกภาวะรกเกาะแน่นออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ดังนี้

ตารางที่1 แสดงคำจำกัดความของภาวะรกเกาะแน่นจำแนกตามระดับต่างๆ อ้างอิงจาก FIGO classification 2019(5,6)

ระดับ

การวินิจฉัยทางคลินิก

ผลพยาธิวิทยา

1

Abnormally adherent placenta: placenta adherent or creta
กรณีคลอดทางช่องคลอด

ไม่พบลักษณะรกลอกตัวภายหลังจากการให้ oxytocin หรือเมื่อพยายามทำการดึงสายสะดือเบาๆ (controlled cord traction)

หลังจากพยายามทำการคลอดรก พบว่ามีเลือดออกบริเวณที่รกเกาะปริมาณมาก จำเป็นต้องหยุดเลือดด้วยการเย็บหรือใช้อุปกรณ์ห้ามเลือดระหว่างการผ่าตัด

กรณีผ่าตัดคลอด

ใช้เกณฑ์วินิจฉัยเดียวกับการคลอดทางช่องคลอด

ร่วมกับไม่พบลักษณะผิดปกติที่ผนังมดลูกด้านนอก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่รกเกาะในระหว่างการผ่าตัดคลอด เช่น การปูดของรกขึ้นมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก (placental bulge) ไม่พบตำแหน่งที่เนื้อรกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก และไม่พบความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก (neovascularization)

กรณีที่มีการตัดมดลูก

จะพบการหายไปของชั้น decidua ระหว่างชั้นที่มีรกเกาะและชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือพบว่ารกมีการรุกล้ำเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก

กรณีที่ไม่ได้ตัดมดลูก

ไม่สามารถให้การวินิจฉัยจากการส่งตรวจรก หรือตัดชิ้นเนื้อรกแบบสุ่มเฉพาะบริเวณที่มีความผิดปกติได้

2

Abnormally invasive placenta: increta

กรณีผ่าตัดคลอด

พบลักษณะผิดปกติบริเวณที่รกเกาะ เช่น หลอดเลือดลักษณะผิดปกติปูดขึ้นบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก (placental bulge) มีสีน้ำเงินหรือม่วง เป็นผลมาจากการขยายตัวของหลอดเลือด

มีหลอดเลือดหนาตัวขึ้นอย่างผิดปกติ (hypervascularity) มีลักษณะเป็นกลุ่มก้อนบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก โดยเห็นแนวเส้นเลือดอยู่ในแนวตั้ง (วิ่งในแนวบนลงล่างและขนานกัน)

ไม่พบตำแหน่งที่เนื้อรกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก

เมื่อพยายามทำคลอดรกด้วยการดึงสายสะดือเบาๆ (controlled cord traction) จะทำให้ผนังมดลูกบุ๋มเข้าด้านในตามแรงดึง เรียกว่า “dimple sign”

จากการตัดมดลูกหรือผนังมดลูกบางส่วน พบว่ามีรกทะลุเข้ามาในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือผนังหลอดเลือดชั้นลึกของมดลูก เช่น หลอดเลือดแดง radial หรือ arcuate

3

Abnormally invasive placenta: percreta

ระดับ 3a Limited to uterine serosa

กรณีผ่าตัดคลอด

พบตำแหน่งที่มีการปูดของรกขึ้นมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก และเนื้อรกทะลุออกมาที่เยื่อบุชั้นนอกของผนังมดลูก

ไม่พบการลุกลามของเนื้อรกเข้าไปในอวัยวะใกล้เคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ สามารถแยกผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกได้

จากการตัดมดลูกพบตำแหน่งที่รกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก

ระดับ 3b Urinary bladder invasion

กรณีผ่าตัดคลอด

พบการลุกลามของเนื้อรกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่มีการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียง

ไม่สามารถแยกผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกได้

จากการตัดมดลูกพบตำแหน่งที่รกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก และทะลุเข้าไปในผนังกระเพาะปัสสาวะหรือชั้นเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ (urothelium)

ระดับ 3c Invasion of other pelvic tissue/ organs

กรณีผ่าตัดคลอด

พบการลุกลามของเนื้อรกเข้าสู่บริเวณ broad ligament ผนังช่องคลอด เนื้อเยื่อตำแหน่งอื่นๆ ของอุ้งเชิงกราน หรืออวัยวะอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน (อาจมีหรือไม่มีการลุกลามเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วยก็ได้)

จากการตัดมดลูกพบตำแหน่งที่รกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก ร่วมกับเนื้อเยื่อตำแหน่งอื่นๆ ของอุ้งเชิงกราน หรืออวัยวะอื่นๆ ที่อยู่ในอุ้งเชิงกราน (อาจมีหรือไม่มีการลุกลามเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วยก็ได้)

หมายเหตุ: มดลูก ในที่นี้รวมถึงทั้งตัวมดลูกและปากมดลูก

.

พยาธิวิทยา

  ปัจจุบันกลไกการเกิดโรคของภาวะรกเกาะแน่นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีข้อมูลสนับสนุนเกี่ยวกับบทบาทการปรับสมดุลโครงสร้างบริเวณแผลผ่าตัดหลังการผ่าตัดคลอด และอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพที่มีอยู่เดิมในมดลูก เช่น ภาวะมดลูกปริหรือแตก หรือการมีพังผืดภายในมดลูกที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน(7-9) โดยมีข้อสันนิษฐานว่า เกิดจากความบกพร่องของกระบวนการซ่อมแซมเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจากได้รับบาดเจ็บ ทำให้เมื่อตั้งครรภ์ไม่สามารถสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกตามปกติได้ มีการสูญเสียกล้ามเนื้อมดลูกใต้ชั้น decidua ได้แก่ เส้นใยกล้ามเนื้อ หลอดเลือดแดง spiral และบริเวณรอยต่อของเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก ส่งผลให้ extravillous trophoblast มีการอพยพเข้ามาใกล้กับเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก และลุกลามไปถึงแขนงของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่เลี้ยงมดลูก เช่น หลอดเลือดแดง radial หรือ arcuate ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดบริเวณมดลูก(9,10) โดยมีการไหลเวียนเลือดในปริมาณที่เพิ่มขึ้นและมีความเร็วสูงจากหลอดเลือดแดงที่อยู่ลึก อีกทั้งหลอดเลือดยังมีการขยายขนาดที่ผิดปกติ นำไปสู่การสร้าง placental lacunae และมีการสะสม fibrinoid ระหว่างปลายของ anchoring villi ที่ยึดกับผนังมดลูกที่อยู่ด้านล่าง และบริเวณรอบๆ ที่ villi มีการฝังตัวที่บริเวณรอยต่อของมดลูกและรก ซึ่งการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับการบิดเบี้ยวของชั้น Nitabuch และสูญเสียบริเวณที่รกมีการแยกตัวจากผนังมดลูกในการตั้งครรภ์ปกติไป

อย่างไรก็ตาม ข้อสันนิษฐานดังกล่าวอาจไม่สามารถอธิบายกลไกการเกิด placenta percreta ได้ ส่วนใหญ่คาดว่าเป็นผลมาจากภาวะมดลูกปริหรือแตก หรือมีพังผืดบริเวณด้านหน้าของมดลูกส่วนล่างและด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะอยู่เดิม ทำให้ extravillous trophoblast สามารถเข้าถึงเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก และอวัยวะข้างเคียงได้โดยตรง(8,11)

ปัจจัยเสี่ยง

หนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดที่นำไปสู่การเกิดภาวะรกเกาะแน่น คือ ภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติผ่าตัดคลอดในครรภ์ที่ผ่านมา จากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติผ่าตัดคลอดมาก่อนจำนวน 723 ราย พบว่าอุบัติการณ์การเกิดภาวะรกเกาะแน่นมีความสัมพันธ์กับจำนวนครั้งของประวัติการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มมากขึ้น โดยเรียงลำดับจากหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดคลอดมาก่อนไปยังหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติผ่าตัดคลอดถึงสี่ครั้งขึ้นไป พบอุบัติการณ์การเกิดภาวะรกเกาะแน่นเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 3 11 40 61 และ 67 ตามลำดับ และในกรณีที่ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมด้วย อุบัติการณ์การเกิดภาวะรกเกาะแน่นจะลดต่ำลงมา อยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.03 0.2 0.1 0.8 และ 4.7 ตามลำดับ(12)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ก่อให้เกิดภาวะรกเกาะแน่น ได้แก่ มีประวัติผ่าตัดบริเวณมดลูกและมีการรุกล้ำเข้าไปในชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (เช่น การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีการรุกล้ำเข้าโพรงมดลูก การส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อเลาะพังผืดในมดลูกหรือเนื้องอกมดลูก การผ่าตัดที่ตัดเอาส่วนของท่อนำไข่ที่ลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกในผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่ การขูดมดลูก การสลายเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น(13,14)) หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปี มีประวัติคลอดบุตรหลายครั้ง มีประวัติฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน มีประวัติล้วงรกในครรภ์ก่อน มีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด หรือมีการใช้เทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์ เป็นต้น

ส่วนภาวะการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอด (Cesarean scar pregnancy) ในอดีตเคยถือเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการเกิดภาวะรกเกาะแน่น แต่ในปัจจุบันเชื่อว่าทั้งสองภาวะนี้อาจแสดงถึงความต่อเนื่องของโรคเดียวกัน เนื่องจากมีลักษณะพยาธิวิทยาที่คล้ายคลึงกัน(15-17) ซึ่งหากภาวะการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดนั้น ยังคงดำเนินต่อไป มักเป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าอาจเกิดภาวะรกเกาะต่ำ รกเกาะแน่น และอาจมีผลร้ายแรงถึงขั้นมีภาวะมดลูกปริแตกในอนาคตได้(18)

อาการแสดงทางคลินิก

ในทางอุดมคติ การตรวจพบภาวะรกเกาะแน่นสามารถพบได้โดยบังเอิญจากการทำอัลตราซาวด์เพื่อตรวจดูความผิดปกติของทารกในช่วงไตรมาสที่สอง ซึ่งในขณะนั้นหญิงตั้งครรภ์อาจยังไม่แสดงอาการผิดปกติใดๆ อย่างไรก็ตาม หากไม่มีการตรวจพบความผิดปกติจากอัลตราซาวด์ในระยะแรก การวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นอาจไม่สามารถทำได้จนกระทั่งถึงช่วงเวลาการคลอด ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ โดยบ่อยครั้งอาการแรกที่พบในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่ต้น คือ ภาวะตกเลือดอย่างรุนแรง ขณะพยายามคลอดรก นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า หญิงตั้งครรภ์บางรายอาจมาด้วยอาการปวดท้องอย่างรุนแรงและฉับพลันบริเวณเหนือหัวหน่าว มีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการเจ็บครรภ์ หรือน้ำเดินก่อนกำหนด ซึ่งอาการเหล่านี้ถือเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงภาวะรกเกาะแน่น ควรต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดตามมา(19)

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

  เมื่อพยายามคลอดรกโดยการเลาะแยกบริเวณรอยต่อระหว่างฐานรกและผนังมดลูกในผู้ที่มีภาวะรกเกาะแน่น จะทำให้เกิดการเสียเลือดอย่างรุนแรง เนื่องจากรกเกาะตัวแน่นกับผนังมดลูกและมีหลอดเลือดที่เชื่อมต่อกันจำนวนมากที่ฐานรก ซึ่งเมื่อพยายามคลอดรก จะทำให้หลอดเลือดเหล่านี้เกิดการแตกและทำให้มีเลือดออกปริมาณมาก หากยิ่งรกฝังตัวลึกมากเท่าใด ปริมาณเลือดที่สูญเสียไปก็จะยิ่งเพิ่มมากขึ้นเท่านั้น ภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดจำนวนมากอาจนำไปสู่การเกิดภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC) ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ภาวะไตล้มเหลวฉับพลัน และหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้ นอกจากนี้ ยังมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการเติมเลือด เช่น พบภาวะเม็ดเลือดแตกอันเป็นผลมาจากปฏิกิริยาตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย หรือการเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้จากการให้เลือด เป็นต้น(20-22)

การวินิจฉัยก่อนคลอด

การวินิจฉัยก่อนคลอดถือเป็นกระบวนการที่สำคัญ เพื่อนำข้อมูลที่ได้ไปใช้ในการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย และวางแผนการรักษาขณะคลอด จากการศึกษาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นก่อนคลอด มีอัตราการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน อัตราการเสียเลือด และอัตราการเติมเลือดที่ต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด(23) ดังนั้นจึงแนะนำให้มีการคัดกรองภาวะรกเกาะแน่นในบุคคลที่มีประวัติเสี่ยงสูง ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติผ่าตัดคลอด หรือเคยได้รับการผ่าตัดบริเวณมดลูกมาก่อน ควรได้รับการทำอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องและทางช่องคลอด เพื่อช่วยประเมินบริเวณรอยต่อระหว่างเนื้อรกและกล้ามเนื้อมดลูก ในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18 ถึง 24 สัปดาห์

เทคนิคการทำอัลตราซาวด์

• เลือกใช้หัว probe อัลตราซาวด์ทั้งชนิด transabdominal ที่มีคลื่นความถี่สูง (5-9 MHz) เพื่อประเมินภาพรวมตำแหน่งของรก และชนิด transvaginal เพื่อช่วยประเมินบริเวณรอยต่อระหว่างมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ
• ก่อนการทำอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องควรให้ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะบางส่วน เพื่อช่วยให้มองเห็นขอบเขตของกระเพาะปัสสาวะและมดลูกส่วนล่างได้อย่างชัดเจน โดยหากผู้ป่วยไม่ได้กลั้นปัสสาวะ จะทำให้ไม่สามารถประเมิน sign ของ bladder wall interruption placental bulge และ uterovesical hypervascularity ได้(24)
• ขณะทำอัลตราซาวด์ทางหน้าท้อง หลีกเลี่ยงการกด probe ลึกเกินไป เพราะอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่ามี sign loss of retroplacental clear zone ได้(24)

การวินิจฉัยก่อนคลอดช่วงไตรมาสแรก

ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ควรตรวจอัลตราซาวด์ประเมินมดลูกอย่างละเอียด เพื่อระบุตำแหน่งของถุงการตั้งครรภ์หรือรก (ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์) เทียบกับกระเพาะปัสสาวะ ปากมดลูกภายใน และแผลผ่าตัดคลอด

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะทางอัลตราซาวด์ที่พบได้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ อ้างอิงจาก SMFM 2021(25)

ลักษณะที่พบ

คำอธิบาย
Cesarean scar pregnancy

.

ถุงการตั้งครรภ์ฝังตัวภายในบริเวณแผลผ่าตัดคลอด (บางส่วนหรือทั้งหมด)

ถุงการตั้งครรภ์อาจมีรูปร่างคล้าย teardrop หรือ triangular
Low implantation pregnancy

ถุงการตั้งครรภ์ฝังตัวอยู่ใกล้กับบริเวณปากมดลูกภายใน (นานถึงอายุครรภ์ 8+6 สัปดาห์) และ/หรือรกมีการฝังตัวอยู่บริเวณด้านหลังกระเพาะปัสสาวะของมารดา (นานถึงอายุครรภ์ 13+6 สัปดาห์)

.

ภาพที่ 1 แสดง cesarean scar pregnancy จากภาพอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (A) grayscale (B) color doppler(25)

ภาพที่ 2 แสดง low implantation pregnancy จากภาพอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (A) grayscale (B) color doppler(25)

การวินิจฉัยก่อนคลอดช่วงไตรมาสที่สองและสาม

• ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการทำอัลตราซาวด์ คือช่วงอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ เพื่อลดการวินิจฉัยที่เป็นผลบวกลวง เนื่องจากลักษณะจากอัลตราซาวด์ที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่น อย่างน้อย 2 ลักษณะ สามารถพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการฝังตัวของรกปกติถึงร้อยละ 98(26)
• โดยปกติกระบวนการการฝังตัวของรกจะสิ้นสุดในช่วงกลางของไตรมาสที่สอง(23) ดังนั้นอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น จึงไม่สัมพันธ์กับการลุกลามของเนื้อรกที่เพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การติดตามอัลตราซาวด์หลังการวินิจฉัยยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ในปัจจุบัน เนื่องจากมีเพียงการศึกษาในระยะยาวเพียงสองการศึกษาที่ศึกษาเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของภาวะรกเกาะแน่นตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรกจนกระทั่งคลอด(27,28) ซึ่งจากทั้งสองการศึกษาพบว่า ไม่พบการลุกลามของเนื้อรกที่ลึกขึ้นจากภาพอัลตราซาวด์(28) พบเพียงลักษณะของเนื้อรกที่มีความเสื่อมมากขึ้น และลักษณะจากอัลตราซาวด์ที่ปรากฏชัดเจนขึ้นในช่วงไตรมาสที่สามเท่านั้น ในทางปฏิบัติอาจพิจารณาติดตามอัลตราซาวด์อีกครั้งที่อายุครรภ์ประมาณ 32 ถึง 34 สัปดาห์ เพื่อช่วยในการวางแผนก่อนผ่าตัด(29)

ลักษณะจากอัลตราซาวด์ดังต่อไปนี้สามารถพบได้ในภาวะรกเกาะแน่น โดยที่ไม่จำเป็นต้องมีครบทุกลักษณะ อีกทั้งหากรกเกาะที่ตำแหน่งด้านหลังของมดลูก อาจทำให้มองเห็นได้ไม่ชัดเจนนัก

ตารางที่ 3 แสดงลักษณะทางอัลตราซาวด์ที่พบในช่วงไตรมาสที่สองและสาม อ้างอิงจาก SMFM 2021(25)

ลักษณะที่พบ

คำอธิบาย
Placental lacunae

พบช่องว่างภายในรก ขอบเขตไม่สม่ำเสมอ ลักษณะเป็น hypoechoic area มี vascular flow (อาจเห็นได้จากภาพ grayscale และ/หรือ doppler ก็ได้)

โดยหากพบ lacunae ปริมาณมาก (ตั้งแต่ 3 ตำแหน่งขึ้นไป) มีขนาดใหญ่ ขอบเขตไม่สม่ำเสมอ มี high velocity (มากกว่า 15 เซนติเมตรต่อวินาที) และ/หรือมี turbulent flow อยู่ภายใน มักสัมพันธ์กับภาวะรกเกาะแน่นที่มีความเสี่ยงสูง
Abnormal uteroplacental interface

ไม่พบ retroplacental hypoechoic zone (clear zone) ระหว่างรกและกล้ามเนื้อมดลูก

รอยต่อระหว่างมดลูกและกระเพาะปัสสาวะขาดตอนหรือไม่สม่ำเสมอกันบางส่วนหรือทั้งหมด มักพบบริเวณด้านหลังของผนังกระเพาะปัสสาวะ

พบกล้ามเนื้อมดลูกด้านหลังรกบางลง (ความหนาน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร)
Abnormal uterine contour (placental bulge)

พบตำแหน่งที่มีการปูดของเนื้อรกขึ้นมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก
Exophytic mass

พบเนื้อรกทะลุออกมาบริเวณเยื่อบุผิวชั้นนอกของมดลูก
Bridging vessels

พบการลุกลามของหลอดเลือดจากรกข้ามไปยังกล้ามเนื้อมดลูก และอาจลุกลามไปจนถึงผิวชั้นนอกของผนังมดลูก

.

ภาพที่ 3 แสดง Placenta lacunae (A) transvaginal sagittal image (B) transabdominal sagittal image (25)

ภาพที่ 4 แสดง Hypervascularity of the uterovesical space (A) grayscale (B) color doppler(25)

ภาพที่ 5 แสดง Retroplacental hypoechoic zone (Clear zone) (A) Normal (B) PAS (Loss of clear zone) (25)

ภาพที่ 6 แสดง Abnormal uteroplacental interface จากอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (A) grayscale (B) color doppler               (*) Placental bulge () Bladder wall interruption (25)

ภาพที่ 7 แสดง Myometrial thinning จากอัลตราซาวด์ทางหน้าท้อง (*) Normal () Abnormal(25)

ภาพที่ 8 แสดง Bridging vessels จากอัลตราซาวด์ทางหน้าท้อง (ซ้าย) color doppler (ขวา) grayscale(60)

ลักษณะที่พบได้จากการทำอัลตราซาวด์  Color Doppler มีดังนี้(30)

● Turbulent lacunar blood flow (>15 cm/sec)

● Bridging vessels

● Diffuse or focal intraparenchymal flow

● Hypervascularity of serosa-bladder interface

● Prominent subplacental venous complex

.

การส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)

แนะนำให้ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าโดยปราศจาก Gadolinium เนื่องจากอาจส่งผลต่อระบบประสาท ระบบผิวหนัง เกิดปฏิกิริยาการอักเสบในร่างกายของทารกในครรภ์ได้(31) โดยพิจารณตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในกรณีดังต่อไปนี้(32,33)

● ต้องการประเมินภาวะรกเกาะแน่นทางด้านหลัง (posterior PAS)

● ต้องการประเมินระดับความลึกของการลุกลามเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก เนื้อเยื่อด้านข้างปกมดลูก และอวัยวะข้างเคียง

● ต้องการประเมินกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อรกบริเวณส่วนข้างของมดลูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มองได้ยากจากการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด

.

โดยลักษณะที่พบได้จากการทำคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีดังนี้(34)

● Uterine bulging into the bladder (placental/ uterine bulge)

● Interruption of the bladder wall

● Loss of retroplacental hypointense line on T2W images

● Abnormal vascularization of the placental bed

● Dark intraplacental bands on T2W imaging (T2-dark bands)

● Myometrial thinning

● Focal exophytic mass

.

การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ (Cystoscope)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะแน่นและลุกลามไปยังกระเพาะปัสสาวะ อาจมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดได้ จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่ามีรายงานเกี่ยวกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวจำนวน 54 ราย(35) ซึ่งในจำนวนนี้มี 17 ราย (ร้อยละ 31) ที่มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด และได้รับการตรวจส่องกล้องทางเดินปัสสาวะจำนวน 12 ราย ผลการตรวจพบว่า การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะอาจไม่พบความผิดปกติใดๆ ในกรณีที่เนื้อรกลุกลามเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะในระดับจุลทรรศน์ ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำให้ใช้การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะเป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นก่อนคลอด

การตรวจตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (Biomarker)

ปัจจุบันยังไม่พบตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่น แม้มีรายงานว่า พบระดับ maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) เพิ่มสูงขึ้น (มากกว่า 2 หรือ 2.5 MoM) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการฝังตัวของรกที่ผิดปกติ อย่างไรก็ตามในรายที่มีระดับ MSAFP ปกติก็ยังไม่สามารถแยกภาวะดังกล่าวออกไปได้ (36-38)

แนวทางการดูแลรักษา

การดูแลรักษาในระยะก่อนคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะรกเกาะแน่น ควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับภาวะดังกล่าว ทั้งในเรื่องของแนวทางการวินิจฉัย ภาวะแทรกซ้อนที่คาดว่าจะเกิดขึ้น รวมถึงแนวทางการดูแลรักษาในแต่ละระยะโดยละเอียด

ขั้นตอนการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด

• การขอความยินยอมก่อนผ่าตัด: อธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ขณะผ่าตัด เช่น มีภาวะตกเลือดอย่างรุนแรง มีโอกาสได้รับการเติมเลือด มีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต และลำไส้ และหากเสียเลือดมากไม่อาจควบคุมได้ด้วยยา อาจมีความจำเป็นต้องตัดมดลูก
• มีการทำงานร่วมกันแบบสหวิชาชีพ: หญิงตั้งครรภ์ที่สันนิษฐานว่ามีภาวะรกเกาะแน่นควรคลอดในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ (tertiary care) ที่มีความพร้อมทั้งในเรื่องของบุคลากรและอุปกรณ์ทางการแพทย์ โดยควรมีการวางแผนร่วมกันอย่างน้องสองสัปดาห์ก่อนคลอด เพื่อเตรียมความพร้อม ซึ่งทีมสหวิชาชีพประกอบด้วย สูติแพทย์ที่มีความชำนาญด้านการผ่าตัด และชำนาญเฉพาะทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทารกแรกเกิด ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะ รังสีแพทย์ที่มีความชำนาญเฉพาะทางทำหน้าที่วินิจฉัยและรักษาโรค พยาธิแพทย์ เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือดและพยาบาล โดยหากไม่มีทีมสหวิชาชีพที่สามารถดูแลผู้ป่วยได้ ควรมีการย้ายผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความเหมาะสม เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดและให้การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ(39-42)
• หากผู้ป่วยมีภาวะซีด ควรได้รับการส่งตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม หากมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กควรได้รับการรักษาที่เหมาะสม
• หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก เช่น การยกของหนัก หรือการออกกำลังกายที่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ และหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์

การดูแลระยะคลอด

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการผ่าตัดคลอด

• ตาม ACOG 2018 แนะนำให้ผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ 34+0 ถึง 35+6 สัปดาห์(55)
• พิจารณาให้ corticosteroids ตามแนวทางปฏิบัติทั่วไป หากผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากอย่างต่อเนื่องควรให้คลอดทันที ไม่จำเป็นต้องรอ corticosteroid ครบ(43)

ทางเลือกในการผ่าตัด

1. การผ่าตัดคลอดพร้อมตัดมดลูก (Cesarean hysterectomy)

เป็นทางเลือกหลักในรายที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นก่อนคลอด

• แนะนำให้ลงแผลผ่าตัดในแนว Vertical midline skin incision หรือ Cherney incision
• การลงแผลบริเวณตัวมดลูก ควรหลีกเลี่ยงการลงมีดตัดผ่านเนื้อรก แนะนำให้ทำ vertical hysterotomy (classical หรือ trans-fundal incision) ห่างจากขอบรกอย่างน้อยสองข้อนิ้วมือ
• หลังจากคลอดทารก ให้ตัดสายสะดือ ไม่พยายามดึงหรือคลอดรก แล้วรีบเย็บปิดแผลบริเวณมดลูกโดยเร็วที่สุด เพื่อลดปริมาณเลือดที่สูญเสียไป จากนั้นทำการตัดมดลูกต่อ
• แนะนำให้ตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy) เพื่อหลี่กเลี่ยงการตกเลือดซ้ำบริเวณปากมดลูกหลังผ่าตัด และลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งปากมดลูกในอนาคต แม้มีรายงานว่าการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว (subtotal hysterectomy) อาจมีความเสี่ยงในการเสียเลือดหรือการเติมเลือดน้อยกว่าและใช้เวลาในการผ่าตัดที่สั้นกว่า แต่ไม่แนะนำให้เลือกวิธีดังกล่าวในกรณีที่มีภาวะรกเกาะแน่นลุกลามไปยังบริเวณปากมดลูก เนื่องจากการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดการบาดเจ็บในระบบทางเดินปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับการตัดมดลูกพร้อมกับปากมดลูกออกทั้งหมด(44)
• ไม่แนะนำให้ oxytocin เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดหลังจากที่ทารกคลอด (Prophylactic oxytocin) เนื่องจากจะส่งผลให้รกมีการลอกตัวบางส่วน นำไปสู่ภาวะเลือดออกในปริมาณที่เพิ่มขึ้น(45)

2. การผ่าตัดเพื่อชะลอเวลาก่อนตัดมดลูก (Delay interval hysterectomy)

การผ่าตัดเพื่อชะลอเวลาก่อนตัดมดลูกเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยเฉพาะในรายที่สงสัย placenta percreta แนะนำให้ทำเฉพาะในกรณีหากผ่าตัดมดลูกในทันทีอาจมีความเสี่ยงมากเกินไปจากการรุกรานของเนื้อรก หรือทำในกรณีที่ขาดแหล่งทรัพยากรที่เหมาะสม ต้องมีการส่งตัวผู้ป่วย โดยการผ่าตัดมดลูกจะทำในช่วงระยะเวลาหลังคลอด 4 ถึง 6 สัปดาห์ ซึ่งผลลัพธ์ของวิธีดังกล่าวยังไม่ชัดเจน ขึ้นกับประสบการณ์ของผู้ดูแล จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม(46-48)

3. การผ่าตัดคลอดโดยไม่ผ่าตัดมดลูกออกและทิ้งรกไว้ภายในมดลูก (Leaving placental in situ)

ไม่แนะนำให้เป็นทางเลือกแรกของการรักษา ควรพิจารณาทำในรายที่ต้องการมีบุตรมากและได้รับคำปรึกษาอย่างละเอียดเกี่ยวกับประสิทธิภาพ และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแล้วเท่านั้น โดยวิธีนี้รกจะอยู่ในตำแหน่งเดิมหลังจากทำคลอดทารก และเย็บปิดมดลูกได้ตามปกติ ซึ่งอาจมีการทำหัตถการอื่นเพิ่มเติม เพื่อช่วยลดเลือดมาเลี้ยงบริเวณมดลูก อาทิเช่น การเย็บเพื่อควบคุมจุดเลือดออก การใช้บอลลูนในมดลูกเพื่อหยุดเลือด การอุดหลอดเลือดในมดลูก หรือการผูกหลอดเลือดในมดลูก ส่วนการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อกำจัดเศษรกที่หลงเหลือออก อาจมีประโยชน์ในแง่ของการกำจัดเศษรกได้รวดเร็วขึ้น เพื่อรักษาอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกรานที่ยังไม่หายขาด แต่อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติม ส่วนการใช้ยา Methotrexate ปัจจุบันยังไม่แนะนำ เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา อีกทั้งยังมีรายงานว่าเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกทำงานบกพร่อง มีพิษต่อตับ และเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร(45)

จากการศึกษาผู้ที่มีภาวะรกเกาะแน่นจำนวน 434 ราย พบภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว ได้แก่ มีภาวะตกเลือดทางช่องคลอดอย่างรุนแรง ร้อยละ 53 ติดเชื้อในกระแสเลือด ร้อยละ 6 ได้รับการผ่าตัดมดลูกในภายหลัง ร้อยละ 19 เสียชีวิต ร้อยละ 0.3 และมีโอกาสตั้งครรภ์ครั้งถัดไปถึงร้อยละ 67(49)

นอกจากนี้ ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการติดตามผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิธีการทิ้งรกไว้ภายในโพรงมดลูกชัดเจน แต่มีรายงานว่าระยะเวลาเฉลี่ยในการเฝ้าติดตามรอให้รกเสื่อมไปจนโพรงมดลูกมีลักษณะปกติ อาจใช้เวลานานถึง 9-12 เดือน(50-52)

4. การอนุรักษ์มดลูกโดยการตัดเศษรก (Uterine conservation with placental resection)

พิจารณาทำในกรณี

• รกเกาะแน่นเฉพาะส่วน: หมายถึง มีพื้นที่การเกาะติดของรกที่ชัดเจน (พื้นที่ที่เกาะติดน้อยกว่าร้อยละ 50 ของพื้นผิวด้านหน้าของมดลูก(45)) และมีขอบเขตของเนื้อมดลูกที่ดีสามารถเข้าถึงได้(53) โดยวิธีนี้จะมีการเย็บซ่อมบริเวณจุดเลือดออก หรือตัดเนื้อเยื่อมดลูกเฉพาะบริเวณที่รกเกาะแน่นออก (placental-myometrial en bloc excision and repair)
• รกเกาะแน่นบริเวณยอดหรือด้านหลังของมดลูก: เนื่องจากการตกเลือดหลังการเอารกออกจากตำแหน่งเหล่านี้สามารถควบคุมได้ง่าย โดยการใช้การรักษาด้วยยา หรือการใช้รังสีรักษา

การดูแลอื่นๆ ขณะผ่าตัด

• การให้สารน้ำ: เปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ โดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ (14 gauge) อย่างน้อย 2 เส้น
• การติดตามสัญญาณชีพ: แนะนำให้มีการทำ invasive arterial monitoring(54)
• การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน: ควรมีการใส่อุปรณ์อัดอากาศแบบไม่สม่ำเสมอบริเวณขาทั้งสองข้าง (intermittent pneumatic compression device) เนื่องจากการผ่าตัดมีการเสียเลือดปริมาณมาก และผู้ป่วยได้รับการเติมเลือด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลังคลอดได้
• การเตรียมเลือด: ควรมีการประสานเตรียมผลิตภัณฑ์เลือดสำรองไว้ก่อนผ่าตัด เพื่อให้สามารถนำมาใช้งานได้ทันท่วงที โดยแนะนำให้เตรียม PRC: FFP: Platelets ในอัตราส่วน 1:1:1 ถึง 1:2:4(55)
• การให้ยา: Tranexamic acid เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการย่อยสลายของไฟบริน ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงจากการสูญเสียเลือดหลังคลอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนและเฉพาะเจาะจงในผู้ป่วยที่มีภาวะรกเกาะแน่น ทำให้การใช้ยานี้ในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวยังคงต้องมีการพิจารณาและต้องการการศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมต่อไป
• การใส่สายสวนปัสสาวะและสายระบายท่อไต: ในรายที่มีภาวะรกเกาะแน่นลุกลามเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ คาดว่าจะมีการตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วน (partial cystectomy) ควรมีการใส่สายสวนปัสสาวะแบบสามหางและสายระบายท่อไตก่อนการผ่าตัด เพื่อระบุตำแหน่งของกระเพาะปัสสาวะและท่อไต ลดความเสี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าวขณะผ่าตัด นอกจากนี้ ปัจจุบันยังไม่ได้แนะนำให้ทำการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy) ก่อนผ่าตัดทุกราย หากไม่มีความจำเป็นต้องใส่สายระบายท่อไต(45)
• การระงับความรู้สึก: แนะนำให้ใช้การระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย (general anesthesia) เนื่องจากสามารถตรวจติดตามการไหลเวียนเลือดในกรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดมากได้ดีกว่า(56)
• การจัดท่าทางผู้ป่วย: ควรจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่า lithotomy หรือท่านอนราบและแยกขาผู้ป่วยออกจากกัน เพื่อช่วยอำนวยความสะดวกในการผ่าตัดมดลูก และช่วยประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดขณะผ่าตัด(45)
• การอุดหลอดเลือดด้วยการใช้สายสวนบอลลูน บริเวณหลอดเลือดแดง internal iliac หรือ uterine: แม้ว่าวิธีดังกล่าวจะถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย แต่ในปัจจุบันยังคงมีการถกเถียงเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดอัตราการเสียเลือดขณะผ่าตัด โดยยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าสามารถลดการสูญเสียเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้การอุดหลอดเลือดด้วยการใช้สายสวนบอลลูนจำเป็นต้องอาศัยผู้ที่มีความชำนาญ และมีรายงานว่าพบภาวะแทรกซ้อนได้บ่อยครั้ง เช่น การเกิด hematoma บริเวณขาหนีบหรือช่องท้องด้านหลัง ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยทุกราย(45)

ภาวะรกเกาะแน่นที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยในระยะก่อนคลอดมาก่อน

• หากสันนิษฐานว่าผู้ป่วยมีภาวะรกเกาะแน่นขณะผ่าตัดคลอด(57)

กรณีทารกยังไม่คลอด หากเลือดออกไม่มาก มารดาและทารกในครรภ์มีสัญญาณชีพปกติ สามารถใช้ผ้า swab ชุบน้ำอุ่นคลุมบริเวณมดลูกไว้ ระหว่างที่รอทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือขณะเตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ อย่างไรก็ตาม หากสถานพยาบาล ณ ขณะนั้นไม่มีความพร้อมในการจัดการกับภาวะดังกล่าว สามารถพิจารณาเย็บปิดหน้าท้อง และส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลต่อไป โดยที่ผู้ป่วยต้องยินยอมรับความเสี่ยงจากการสูญเสียเลือดปริมาณมากขณะส่งตัวร่วมด้วย

หากเลือดออกมากหรือสัญญาณชีพทารกผิดปกติ ควรพิจารณาผ่าตัดคลอดทันที โดยพยายามลงมีดบริเวณมดลูกให้ห่างจากขอบรก จากนั้นทำการเย็บปิดมดลูกโดยที่รกยังคงอยู่ภายในมดลูก จากนั้นส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมต่อไป

• หากสันนิษฐานว่าผู้ป่วยมีภาวะรกเกาะแน่นขณะคลอดทางช่องคลอด

ควรส่งตัวผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัดโดยเร็วที่สุด ระหว่างนั้นควรมีการให้สารน้ำและผลิตภัณฑ์เลือดอย่างเหมาะสม

การดูแลระยะหลังคลอด

ในระยะหลังคลอด ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการพักฟื้นในหอผู้ป่วยวิกฤต เพื่อติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น มีเลือดออกซ้ำ ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ เช่น น้ำท่วมปอด ซึ่งเป็นผลมาจากการให้สารน้ำและผลิตภัณฑ์เลือดในปริมาณมาก(57) เฝ้าระวังอวัยวะที่อาจมีการบาดเจ็บระหว่างผ่าตัด เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ลำไส้ เป็นต้น

การตั้งครรภ์ในครั้งถัดไป

จากการศึกษาย้อนหลัง 2 ศึกษาที่ผ่านมา(58,59) พบว่า ภาวะรกเกาะแน่นสามารถเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป ร้อยละ 22 และ 29 ตามลำดับ โดยในครรภ์ถัดไป ผู้ป่วยควรรีบมาฝากครรภ์ และปรึกษาสูติแพทย์ที่มีความชำนาญเฉพาะทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ เพื่อช่วยคัดกรองและวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นให้เร็วที่สุด

สรุป

ในปัจจุบัน ภาวะรกเกาะแน่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทั่วโลก ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงขึ้น ภาวะนี้สามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง เช่น การสูญเสียเลือดจำนวนมาก การบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียง และอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ การตรวจวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่นตั้งแต่ระยะก่อนคลอดจึงเป็นสิ่งสำคัญ เพราะสามารถนำไปสู่การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1Muadtongon K, Rattanaburi A, Ajimakul T, Suphasynth Y, Jiamset I, Nantamongkolkul K, et al. Successful multidisciplinary team management of placenta accreta spectrum disorder: A referral center model in a middle-income country. Int J Gynaecol Obstet. 2024;165:813-22.
2Titapant V, Tongdee T, Pooliam J, Wataganara T. Retrospective analysis of 113 consecutive cases of placenta accreta spectrum from a single tertiary care center. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33:3324-31.
3Liabsuetrakul T, Sukmanee J, Thungthong J, Lumbiganon P. Trend of Cesarean Section Rates and Correlations with Adverse Maternal and Neonatal Outcomes: A Secondary Analysis of Thai Universal Coverage Scheme Data. AJP Rep. 2019;9:e328-36.
4Luke RK, Sharpe JW, Greene RR. Placenta accreta: The adherent or invasive placenta. Am J Obstet Gynecol. 1966;95:660-8.
5Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, Fox KA, Collins S; FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24.
6Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG). Clinical practice guideline: Management of placenta accreta spectrum [Internet]. 2025 [cited 2025 Jan 9]. Available from: https://www.rtcog.or.th/files/1728030741_232a0c4de87a672992ee.pdf
7Jauniaux E, Hussein AM, Elbarmelgy RM, et al. Failure of placental detachment in accreta placentation is associated with excessive fibrinoid deposition at the utero-placental interface. Am J Obstet Gynecol. 2022;226:243.e1.
8Jauniaux E, Hecht JL, Elbarmelgy RA, et al. Searching for placenta percreta: a prospective cohort and systematic review of case reports. Am J Obstet Gynecol. 2022;226:837.e1.
9Jauniaux E, Jurkovic D, Hussein AM, Burton GJ. New insights into the etiopathology of placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2022;227:384.
10Jauniaux E, Fox KA, Einerson B, et al. Perinatal assessment of complex cesarean delivery: beyond placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2023;229:129.
11Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta creta: the role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta. 2008;29:639.
12Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006;107:1226.
13Kohn JR, Shamshirsaz AA, Popek E, et al. Pregnancy after endometrial ablation: a systematic review. BJOG. 2018;125:43.
14Lin MW, Hsu HC, Hui Tan EC, et al. Risk of placenta accreta spectrum following myomectomy: a nationwide cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:255.e1.
15Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346.
16Pekar-Zlotin M, Melcer Y, Levinsohn-Tavor O, et al. Cesarean Scar Pregnancy and Morbidly Adherent Placenta: Different or Similar? Isr Med Assoc J. 2017;19:168.
17Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:383.
18Jauniaux E, Zosmer N, De Braud LV, et al. Development of the utero-placental circulation in cesarean scar pregnancies: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2022;226:399.e1.
19Carusi DA, Fox KA, Lyell DJ, et al. Placenta Accreta Spectrum Without Placenta Previa. Obstet Gynecol. 2020;136:458.
20Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015;125:814.
21Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, et al. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1443.
22Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol. 2008;111:732.
23Lyall F. Mechanisms regulating cytotrophoblast invasion in normal pregnancy and pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006 Aug;46(4):266-73.
24Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):75-87.
25Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in pregnancies at risk of PAS. Am J Obstet Gynecol. 2021.
26Philips J, Gurganus M, DeShields S, et al. Prevalence of sonographic markers of placenta accreta spectrum in low-risk pregnancies. Am J Perinatol. 2019;36:733-780.
27Calì G, Timor-Tritsch IE, Palacios-Jaraquemada J, et al. Changes in ultrasonography indicators of abnormally invasive placenta during pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2018;140:319-325.
28Gorczyca ME, Springer S, Pateisky P, Ott J, Ulm B, Chalubinski K. Comparison of ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) over the course of the second and third trimester— is an increase verifiable? J Clin Med. 2021;10:4960.
29Merrill J, Sultan P, Sharawi N. Advances in anesthetic and obstetric management of patients with placenta accreta spectrum. Curr Opin Anaesthesiol. 2021;34:260.
30Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A, Woodward P, Hubinont C, Collins S; FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):274-280.
31Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA. 2016;316:952.
32Maldjian C, Adam R, Pelosi M, et al. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta. Magn Reson Imaging. 1999;17:965.
33Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen R, Partanen K. Placenta accreta: imaging by gray-scale and contrast-enhanced color Doppler sonography and magnetic resonance imaging. J Clin Ultrasound. 1998;26:90.
34Jha P, Pōder L, Bourgioti C, et al. Society of Abdominal Radiology (SAR) and European Society of Urogenital Radiology (ESUR) joint consensus statement for MR imaging of placenta accreta spectrum disorders. Eur Radiol. 2020;30:2604.
35Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J. 2002;61:66.
36Hung TH, Shau WY, Hsieh CC, et al. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol. 1999;93:545.
37Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol. 1993;82:266.
38Zelop C, Nadel A, Frigoletto FD Jr, et al. Placenta accreta/percreta/increta: a cause of elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol. 1992;80:693.
39Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol. 2011;117:331.
40Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:218.e1.
41Bartels HC, Rogers AC, O’Brien D, et al. Association of Implementing a Multidisciplinary Team Approach in the Management of Morbidly Adherent Placenta With Maternal Morbidity and Mortality. Obstet Gynecol. 2018;132:1167.
42Schwickert A, van Beekhuizen HJ, Bertholdt C, et al. Association of peripartum management and high maternal blood loss at cesarean delivery for placenta accreta spectrum (PAS): A multinational database study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100 Suppl 1:29.
43Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:B2.
44Tam Tam KB, Dozier J, Martin JN Jr. Approaches to reduce urinary tract injury during management of placenta accreta, increta, and percreta: A systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:329-34.
45Collins SL, Alemdar B, van Beekhuizen HJ, et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. Am J Obstet Gynecol. 2019;220:511.
46Rupley DM, Tergas AI, Palmerola KL, Burke WM. Robotically assisted delayed total laparoscopic hysterectomy for placenta percreta. Gynecol Oncol Rep. 2016;17:53.
47Lee PS, Kempner S, Miller M, et al. Multidisciplinary approach to manage antenatally suspected placenta percreta: updated algorithm and patient outcomes. Gynecol Oncol Res Pract. 2017;4:11.
48Zuckerwise LC, Craig AM, Newton JM, et al. Outcomes following a clinical algorithm allowing for delayed hysterectomy in the management of severe placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:179.e1.
49Steins Bisschop CN, Schaap TP, Vogelvang TE, Scholten PC. Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:491.
50Boekhoff J, Arabin B, Figiel J, Köhler S. “Leaving the placenta in situ approach” (LISA) in a patient with placenta increta leading to delayed spontaneous delivery of the placenta. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33:341-3.
51Miyakoshi K, Otani T, Kondoh E, Makino S, Tanaka M, Takeda S. Retrospective multicenter study of leaving the placenta in situ for patients with placenta previa on a cesarean scar. Int J Gynaecol Obstet. 2018;140:345-51.
52Pineles BL, Coselli J, Ghorayeb T, Fishel Bartal M, Zvavanjanja RC, Blackwell SC, et al. Leaving the placenta in situ in placenta accreta spectrum disorders: A single-center case series. Am J Perinatol. 2024;41(S 01):e420-e429.
53Fox KA, Shamshirsaz AA, Carusi D, et al. Conservative management of morbidly adherent placenta: expert review. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:755.
54Einerson BD, Weiniger CF. Placenta accreta spectrum disorder: updates on anesthetic and surgical management strategies. Int J Obstet Anesth. 2021;46:102975.
55American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275.
56Lilker SJ, Meyer RA, Downey KN, Macarthur AJ. Anesthetic considerations for placenta accreta. Int J Obstet Anesth. 2011;20:288.
57Silver RM, Fox KA, Barton JR, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:561.
58Provansal M, Courbiere B, Agostini A, et al. Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accreta. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109:147.
59Sentilhes L, Kayem G, Ambroselli C, et al. Fertility and pregnancy outcomes following conservative treatment for placenta accreta. Hum Reprod. 2010;25:2803.
60Adu-Bredu TK, Rijken MJ, Nieto-Calvache AJ, Stefanovic V, Aryananda RA, Fox KA, Collins SL; International Society of Placenta Accreta SPECTRUM (IS-PAS) Low- and Middle-Income Countries Working Group. A simple guide to ultrasound screening for placenta accreta spectrum for improving detection and optimizing management in resource limited settings. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Mar;160(3):732-741.

.

Views: 16,704