จัดทำโดย : พญ. ภคพร อุทัยชลานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

---

  ภาวะมีบุตรยาก เป็นภาวะที่สำคัญ และเป็นปัญหาสำหรับคู่สมรส ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และความสัมพันธ์ในครอบครัว พบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของคู่สมรส⁽¹⁾ ปัจจุบันมีแนวทางการประเมินสาเหตุ การรักษา รวมถึงการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ทำให้คู่สมรสที่มีบุตรยากมีโอกาสที่จะมีบุตรได้มากขึ้น

คำจำกัดความ

ภาวะมีบุตรยาก (infertility) หมายถึง การที่คู่สมรสไม่สามารถมีการตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีเพศสัมพันธ์กันอย่างสม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี  หรือระยะเวลา 6 เดือนในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงมีอายุเกิน 35 ปีขึ้นไป หรือการที่คู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งหรือทั้งคู่มีความบกพร่องในการสืบพันธุ์⁽²⁾

สามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

Fecundability หมายถึง  โอกาสที่คู่สมรสจะตั้งครรภ์ในหนึ่งรอบประจำเดือน ซึ่งคู่สมรสปกติมี fecundability rate อยู่ที่ประมาณร้อยละ 20-25 และจะเป็นอัตราที่คงที่ทุกรอบเดือน

Fecundity หมายถึง โอกาสที่คู่สมรสจะมีการตั้งครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นสามารถดำเนินไปจนถึงการคลอดบุตรมีชีพ ภายใน 1 รอบประจำเดือน

สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก

ภาวะมีบุตรยากเกิดได้จากทั้งฝ่ายชายและฝ่ายหญิง โดยสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก ความผิดปกติของการตกไข่ (ร้อยละ 20-40) ความผิดปกติของท่อนำไข่และเยื่อบุช่องท้อง (ร้อยละ 30-40) สาเหตุของฝ่ายชาย (ร้อยละ 30-40) และสาเหตุอื่นๆ

รูปที่ 1 แสดงสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก⁽³⁾ 

การประเมินภาวะมีบุตรยาก

1. การซักประวัติ โดยเริ่มจากการซักประวัติโรคประจำตัว ยาที่ทานประจำ ประวัติการแพ้ยา ประวัติการผ่าตัด ประวัติโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ของคู่สมรสทั้งสองฝ่าย

ประวัติของฝ่ายหญิงที่สำคัญ ได้แก่ ประวัติประจำเดือน ประวัติอาการปวดท้องน้อย ประวัติการตั้งครรภ์ก่อนหน้า ประวัติโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหรือการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ประวัติการได้รับสาร Diethylstilbestrol (DES) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา รวมไปถึงประวัติโรคทางระบบต่อมไร้ท่อ ส่วนประวัติของฝ่ายชายที่สำคัญ ได้แก่ ประวัติความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ ประวัติการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุเกี่ยวกับอวัยวะเพศ ประวัติการติดเชื้อ

2.การตรวจร่างกาย ทำการตรวจร่างกายทั่วไปอย่างละเอียด รวมทั้งความสูง น้ำหนัก การกระจายของขน การพัฒนาของเต้านม การมีน้ำนมไหล การตรวจระบบต่อมไร้ท่อ การตรวจภายในสตรี และการตรวจอวัยวะเพศชาย เพื่อดูขนาด รูปร่าง ลักษณะของอัณฑะทั้งสองข้าง และรูเปิดของท่อปัสสาวะ

3.การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (semen analysis)

2. การตรวจยืนยันการตกไข่

3. การตรวจท่อนำไข่

นอกจากนี้ ควรเจาะเลือดพื้นฐาน เพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์ ในฝ่ายหญิง ได้แก่ค่าความสมบูรณ์ของเลือด การตรวจการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี ซิฟิลิส เอชไอวี หนองในแท้ หนองในเทียม การตรวจหมู่เลือด ABO และ Rh การตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อโรคหัดเยอรมัน (Rubella IgG) และการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ส่วนในฝ่ายชายได้แก่ การตรวจการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบบีและซี ซิฟิลิส เอชไอวี หนองในแท้ หนองในเทียม

ปัจจุบันแนวทางในการรักษาภาวะผู้มีบุตรยากมีหลายวิธี เช่น การใช้ยาเพื่อชักนำให้มีการตกไข่ การผสมเทียมโดยฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก การผ่าตัด (ในกรณีมีเนื้องอกหรือถุงน้ำรังไข่ พังผืดในอุ้งเชิงกราน ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก เป็นต้น) การใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ โดยในบทความนี้จะกล่าวถึงการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการผสมเทียมโดยฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก

   การรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการทำผสมเทียม (artificial insemination; AI) ได้มีมานานกว่า 200 ปี โดยเริ่มจากการรักษาภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่สามีที่มีปัญหา ภาวะท่อปัสสาวะเปิดต่ำกว่าปกติ(Hypospadias), การหลั่งน้ำอสุจิย้อนทาง (Retrograde ejaculation) หรือมีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งไม่สามารถหลั่งอสุจิในช่องคลอดได้ มาฉีดเข้าไปในช่องคลอดของภรรยา และเกิดการตั้งครรภ์⁽³⁾ หลังจากนั้นได้มีการนำมาใช้ในอีกหลายข้อบ่งชี้ เช่น ปัญหาความผิดปกติของอสุจิ ปัญหาของมูกที่ปากมดลูกผิดปกติ เป็นต้น และได้มีการผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาคในกลุ่มของ คู่สมรสที่ปัญหาภาวะมีบุตรยากในเพศชายชนิดรุนแรง มีประวัติโรคติดต่อทางพันธุกรรมในคู่สมรสฝ่ายชาย หรือในคู่รักหญิงรักหญิง เป็นต้น

   การผสมเทียมสามารถทำได้โดยการฉีดอสุจิเข้าสู่ระบบสืบพันธุ์เพศหญิงได้แก่ ปากมดลูกหรือโพรงมดลูก เป็นต้นเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิของไข่และอสุจิโดยไม่ต้องมีเพศสัมพันธ์ แต่การฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination; IUI) นั้นได้รับความนิยมมากกว่าการผสมเทียมวิธีอื่นๆ เช่น การฉีดอสุจิเข้าที่ปากมดลูก (intracervical insemination; ICI) เพราะในขั้นตอนของการเตรียมอสุจิ จะมีการปั่นเลือกเฉพาะตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีมาอยู่ในน้ำยาเพาะเลี้ยง (culture medium) ทำให้แก้ปัญหาการที่มีตัวอสุจิน้อยหรือมีตัวที่เคลื่อนไหวน้อยในความผิดปกติของฝ่ายชายที่ไม่รุนแรงได้ และการที่แยกตัวอสุจิออกจาก seminal plasma ทำให้สามารถฉีดอสุจิที่ผ่านการเตรียมแล้วเข้าสู่โพรงมดลูกได้โดยไม่มีผลจากสารที่มีใน seminal plasma เช่น โปรตีน prostaglandins หรือแม้กระทั่ง bacteria ที่ปนเปื้อนอยู่ในน้ำอสุจิ⁽³⁾ จาก meta-analysis ที่รวบรวมจาก 12 การศึกษา พบว่าการทำ IUI นั้นมีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่า ICI อย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 18 เทียบกับร้อยละ 5 ตามลำดับ)⁽³⁾ 

ในปัจจุบัน การทำ IUI เป็นการรักษาเบื้องต้นของภาวะมีบุตรยากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของทางฝ่ายชายที่ไม่รุนแรง  ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) ระยะที่ 1-2, ภาวะมีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility), เพื่อลดโอกาสได้รับเชื้อ HIV ในรายที่สามีมีการติดเชื้อ (serodiscordant couple) หรือแม้กระทั่งในรายที่กระตุ้นไข่เพื่อที่จะทำการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์แล้วการตอบสนองไม่ดี (poor responder) ก็สามารถเปลี่ยนเป็น IUI ได้ถ้าท่อนำไข่ยังดี⁽⁴⁾ ข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิของสามีนั้นแสดงในตารางที่ 1 ส่วนตารางที่ 2 แสดงข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาค ซึ่งก่อนที่จะทำการรักษานั้น ควรให้ข้อมูลแก่คู่สมรสมีบุตรยากเกี่ยวกับโอกาสของความสำเร็จ ค่าใช้จ่าย และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และรวมทั้งในกรณีที่ต้องใช้อสุจิบริจาค ต้องอธิบายให้คู่สมรสทราบและเข้าใจวิธีคัดกรองผู้บริจาคอสุจิ และสิทธิของบุตรตามกฎหมายด้วย

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิของสามี⁽⁴⁾

Ejaculatory failure

–Anatomical (e.g. hypospadias) –Neurological (e.g. spinal cord injury) –Retrograde ejaculation –Psychological (e.g. impotence)

Cervical factor

–Cervical mucus hostility –Poor cervical mucus

Mild male subfertility

– Oligozoospermia –Asthenozoospermia –Teratozoospermia

Immunological

–Male antisperm antibodies –Female antisperm antibodies

Unexplained infertility

Endometriosis (minimal and mild)

Ovulatory dysfunction

HIV serodiscordant couple (husband positive, wife negative)

Combined infertility factors

ตารางที่ 2 แสดงข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาค⁽⁴⁾

Gross male subfertility

–Azoospermia –obstructive, e.g. congenital bilateral absent of the vas deferentia –non-obstructive, e.g. Klinefelter syndrome –Severe oligozoospermia –Severe asthenozoospermia –Severe teratozoospermia –Oligoasthenoteratozoospermia –Failed fertilization with ICSI

Infectious disease in the male partner such as HIV

Familial/genetic diseases e.g. hemophilia, Huntington’s disease

Severe rhesus incompatibility

Lesbian couples or single women

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการทำ IUI

หลักเกณฑ์และข้อบ่งชี้ในการผสมเทียม  

  ตามประกาศของแพทยสภาที่ 95(6)/ 2558 เรื่องมาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับการผสมเทียม⁽²⁸⁾ กล่าวถึงหลักเกณฑ์และวิธีการในเรื่องการผสมเทียมไว้ว่า

รูปที่ 2 แสดงตัวอย่างยา Clomiphene citrate^(9,10)   

Clomiphene citrate เป็นอนุพันธ์ของ nonsteroidal triphenylethylene  มีโครงสร้างคล้าย estrogen ทำหน้าที่เป็น selective estrogen receptor modulator (SERM) มีคุณสมบัติทั้ง estrogen agonist และ antagonist ยาจะถูกดูดซึมในทางเดินอาหารไปทำลายที่ตับ และขับออกทางอุจจาระ เมื่อยาเข้าสู่ร่างกายจะไปออกฤทธิ์โดยแย่งจับกับ estrogen receptors ที่ไฮโปธาลามัส (hypothalamus) ทำให้ยับยั้ง negative feedback จาก estradiol ในร่างกาย จึงกระตุ้นให้ไฮโปธาลามัสหลั่ง GnRH มากขึ้น กระตุ้นต่อมใต้สมอง(pituitary gland) ให้หลั่ง Gonadotropin ซึ่งได้แก่ FSH และ LH มากขึ้น ไปกระตุ้นรังไข่ให้สร้างฟอลลิเคิล ดังแสดงตามรูปที่ 3 ดังนั้นการใช้ clomiphene citrate จะได้ประสิทธิภาพในผู้หญิงที่มี hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis ที่ปกติ และมีข้อห้ามในการใช้ clomiphene citrate คือ Persistent ovarian cyst สงสัยมะเร็ง และโรคตับ

รูปที่ 3 แสดง mechanism of Clomiphene citrate⁽¹¹⁾

การใช้ clomiphene citrate สำหรับการทำ IUI จะใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียว หรือใช้ร่วมกับgonadotropin ก็ได้ และกระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG จากการศึกษาในรอบที่ทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาคพบว่าการใช้ clomiphene citrate แต่เพียงอย่างเดียวนั้นมีโอกาสตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการทำในรอบธรรมชาติที่ไม่ได้รับการกระตุ้นไข่ (fecundibility ร้อยละ 6 – 13 ต่อรอบ) ในขณะที่รอบที่ใช้ gonadotropin ในการกระตุ้นไข่ให้โอกาสสำเร็จเพิ่มเป็นสองเท่า (fecundibility ร้อยละ 14 – 24)⁽³⁾  โดยปกติแล้วจะให้เริ่มกินยาในวันที่ 3-5 หลังจากมีประจำเดือน ขนาดยาที่ให้เริ่มที่ 50 mg ต่อวันเป็นเวลา 5 วัน(ภาพที่ 3) ถ้ายังไม่มีการตกไข่หลังจากได้ยาไปแล้ว 1 รอบ อาจจะเพิ่มขนาดยาเป็น 100 mg ต่อวันขนาดสูงสุดอยู่ที่ 250 mg ต่อวัน (100 mg เป็นขนาดสูงสุดที่รับรองโดย FDA แล้ว และ ACOG กำหนดไว้ว่าไม่ควรใช้เกินกว่า 150 mg ต่อวัน)⁽¹²⁾ จากนั้นจะตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ 11 ของรอบเดือน ซึ่งถ้าพบว่ามีฟองไข่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเฉลี่ยตั้งแต่ 18 มิลลิเมตรขึ้นไปก็จะให้ฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิทเพื่อให้เกิดการสุกของไข่ (final maturation) และจะทำการฉีด IUI ในช่วงเวลา 34 – 40 ชั่วโมงหลังให้ hCG ส่วนในกรณีที่ขนาดของฟองไข่ยังไม่โตได้ขนาดที่ต้องการก็จะให้ฉีด gonadotropin ต่อจนกว่าจะได้ขนาดตามที่ต้องการ แต่ถ้ายังไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในรอบแรก ก็อาจจะลองใช้วิธีนี้ได้อีก 4-6 รอบ โดยพบว่าการให้ยาเกิน 6 รอบเดือนไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ และการให้ยานานกว่า 12 รอบเดือนอาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ ACOG จึงได้แนะนำว่าไม่ควรใช้ยานี้ในการกระตุ้นไข่มากกว่า 12 รอบ⁽¹²⁾

ผลการรักษา Clomiphene citrate ทำให้มีอัตราการตกไข่ ร้อยละ 70-80⁽¹³⁾ ส่วนเรื่องการตั้งครรภ์นั้นมีอัตราการตั้งครรภ์เกิดขึ้นร้อยละ 15 และสูงถึงร้อยละ 22 ในคู่สมรสที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงภาวะมีบุตรยากอื่นๆ การที่มีความแตกต่างกันมากของอัตราการตกไข่ที่สูง (ร้อยละ 70-80) กับอัตราการตั้งครรภ์ที่ต่ำ (ร้อยละ15 – 22) อธิบายจาก antiestrogen effect ของยาต่อเยื่อบุโพรงมดลูกและมูกบริเวณปากมดลูก โดยทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางไม่เหมาะกับการฝังตัวของตัวอ่อน และมูกที่ปากมดลูกมีปริมาณและคุณสมบัติแย่ลง ยาไม่เพิ่มอัตราการแท้ง ไม่เพิ่มการตั้งครรภ์นอกมดลูกและไม่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด รวมทั้งไม่มีผลต่อพัฒนาการของทารก สำหรับครรภ์แฝดนั้นเกิดขึ้นได้ประมาณร้อยละ 7-10 ^(14-16) ส่วนความเสี่ยงที่จะเกิด ovarian hyperstimulation syndrome นั้นมีน้อย

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

  อาการที่พบบ่อยที่สุดคือร้อนวูบวาบ (ร้อยละ 10-20)⁽¹²⁾ นอกจากนี้อาจพบอาการปวดศีรษะ คัดตึงเต้านม ปวดท้องน้อยหรือแน่นท้อง และคลื่นไส้อาเจียน (ร้อยละ 2- 5) และอาการทางสายตา (ร้อยละ 1-2) เช่น มองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน ซึ่งอาการเหล่านี้หายได้เองหลังหยุดยา แต่มีรายงานการเกิด optic neuropathy แบบถาวร ดังนั้นหากมีอาการทางสายตาควรหยุดยาทันที

2. Letrozole

รูปที่ 4 แสดงภาพตัวอย่างยา Letrozole⁽¹⁹⁾

  เป็นยาในกลุ่ม Aromatase inhibitor ยับยั้งไม่ให้เกิดการเปลี่ยน testosterone และ androstenedione เป็น estradiol และ estrone ทำให้มีการสร้าง estrogen ลดลง ลด negative feedback ของ estrogen ทำให้หลั่ง gonadotropins เพิ่มขึ้นจึงสามารถใช้ในการกระตุ้นไข่ได้ในรายที่มีปัญหาไม่ตกไข่ และจะเห็นว่าการออกฤทธิ์ไม่มีผลต่อ estrogen receptor จึงไม่มีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก หรือมูกบริเวณปากมดลูกซึ่งแตกต่างจากยา clomiphene citrate ที่มีฤทธิ์ antiestrogen ที่อวัยวะดังกล่าว⁽¹⁷⁾ นอกจากนี้ Letrozole ยังถือว่าเป็น 1^st line ในการกระตุ้นไข่ในฝ่ายหญิงที่มีปัญหา PCOS (Polycystic ovarian syndrome) อีกด้วย⁽¹⁸⁾

รูปที่ 5 แสดง mechanism of aromatase inhibitor⁽²⁰⁾

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาพิจารณาเช่นเดียวกับ clomiphene citrate จึงถือเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในกรณีที่ดื้อต่อ clomiphene citrate คือเมื่อใช้แล้วไม่ได้ไข่ ซึ่งพบได้ประมาณ 20-25% หรือในรายที่ใช้ clomiphene citrate แล้วมีเยื่อบุโพรงมดลูกบางมากจากผล antiestrogen และควรใช้ในผู้หญิงที่มี hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis ที่ปกติ

  การบริหารยา รับประทาน 2.5 mg ต่อวัน ในวันที่ 3-7 ของรอบเดือน จากนั้นจะตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ 12 ของรอบเดือน ซึ่งถ้าพบว่ามีฟองไข่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเฉลี่ยตั้งแต่ 18 มิลลิเมตรขึ้นไปก็จะให้ฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิทเพื่อให้เกิดการสุกของไข่ (final maturation) โดยจะทำการฉีด IUI ในช่วงเวลา 34 – 40 ชั่วโมงหลังให้ hCG

จากการศึกษาพบว่า aromatase inhibitors ทำให้เกิดการตกไข่ประมาณร้อยละ 88.5⁽²¹⁾ และไม่ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง ผลข้างเคียงของยา  ได้แก่ ปวดกระดูก (ร้อยละ 20) ร้อนวูบวาบ (ร้อยละ 18) ปวดหลัง (ร้อยละ 17), คลื่นไส้ (ร้อยละ 15) และหายใจลำบาก (ร้อยละ 14)

  นอกจาก Clomiphene citrate และ Letrozole แล้ว ยังมียาชนิดอื่นๆที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ได้อีก เช่น Exogenous gonadotropins โดยสามารถใช้กระตุ้นเพียงตัวเดียว หรือใช้ร่วมกับ Clomiphene citrate หรือ Letrozole

การกระตุ้นไข่ด้วยการใช้ clomiphene citrate ร่วมกับ gonadotropin โดยให้รับประทาน clomophene citrate ขนาด 50 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน ในวันที่ 3 ถึง 7 ของรอบเดือน และให้ฉีด recombinant FSH หรือ hMG ขนาดวันละ 75 ยูนิท ในวันที่ 8 – 10 ของรอบเดือน จากนั้นจะตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ 11 ของรอบเดือน ซึ่งถ้าพบว่ามีฟองไข่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเฉลี่ยตั้งแต่ 18 มิลลิเมตรขึ้นไปก็จะให้ฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิทเพื่อให้เกิดการสุกของไข่ (final maturation) และมีการตกไข่ตามมาในช่วงเวลา 34 – 46 ชั่วโมง (เฉลี่ย 38 ชั่วโมง) หลังจากฉีด hCG⁽³⁾ โดยจะทำการฉีด IUI ในช่วงเวลา 34 – 40 ชั่วโมงหลังให้ hCG ส่วนในกรณีที่ขนาดของฟองไข่ยังไม่โตได้ขนาดที่ต้องการก็จะต้องให้ฉีด gonadotropin ต่อจนกว่าจะได้ขนาดตามที่ต้องการ แต่ถ้ามีฟองไข่ขนาดใหญ่จำนวนมากกว่า 2 ใบขึ้นไป จะยกเลิกการทำ IUI ในรอบนั้น เพราะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝดที่มีทารกมากกว่า 2 คนสูง โดยอาจจะแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนไปเก็บไข่เพื่อทำเด็กหลอดแก้ว หรืองดการให้ hCG แล้วหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์

การเตรียมอสุจิ (semen preparation) สำหรับการทำ IUI

เนื่องจากในน้ำอสุจินั้นนอกจากจะมีปริมาตรที่มากเกินกว่าจะทำการฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกแล้ว ในน้ำอสุจิยังมีส่วนประกอบอื่นๆซึ่งนอกจากจะไม่มีประโยชน์ต่อการตั้งครรภ์แล้วบางอย่างก็ทำให้มีผลเสียได้ เช่น สาร Prostaglandins ซึ่งสามารถกระตุ้นให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวอย่างรุนแรงได้⁽²²⁾ มีเม็ดเลือดขาวที่อาจมีเชื้อไวรัส HIV อยู่ มีตัวอสุจิที่ตายแล้วซึ่งเป็นต้นกำเนิดของ reactive oxygen species ที่ทำให้เกิดผลเสียต่อตัวอสุจิที่ยังมีชีวิตอยู่ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องแยกตัวอสุจิที่ปกติออกมาเพื่อนำไปฉีดเข้าสู่โพรงมดลูก วิธีการเตรียมอสุจินี้ที่เป็นที่นิยมมี 3 วิธี ได้แก่

1. การปั่นล้าง (Sperm washing) ⁽³⁾

รูปที่ 6 แสดงการปั่นล้างอสุจิ⁽²⁵⁾

เป็นวิธีที่ง่ายทำได้โดยละลายน้ำอสุจิลงในน้ำยา (buffered medium) ในอัตราส่วน 1:1 – 3:1 ผสมให้เข้ากันแล้วนำไปปั่นด้วยความเร็วต่ำ (200-300 g) เป็นเวลา 10 นาที แล้วจึงดูดเอาของเหลวส่วนบนออกทิ้ง แล้วจึงเติม buffered medium แล้วปั่นล้างซ้ำอีก 1-2 ครั้ง จะได้ตะกอนสุดท้าย (final pellet) ปริมาตรประมาณ 0.5 มิลลิลิตร เพื่อนำไปทำ IUI การปั่นล้างเป็นวิธีที่ได้ปริมาณอสุจิมากที่สุด แต่จะยังมีส่วนผสมของอสุจิที่ตายแล้วหรืออสุจิผิดปกติรวมถึงมีซากเศษของเซลล์ต่างๆปนอยู่ด้วย

2. การ Swim-up⁽³⁾

รูปที่ 7 แสดงการ Swim-up⁽²⁶⁾

วิธีการจะเริ่มจากการปั่นล้างเหมือนในวิธีแรกจนได้ตะกอนแล้ว จากนั้นค่อยๆเติม culture medium ปริมาตร 0.5 – 1 มิลลิลิตร ลงไปเหนือตะกอนช้าๆเพื่อไม่ให้ตะกอนฟุ้งขึ้นมา นำไป incubate ที่ 37 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 30 – 60 นาทีเพื่อให้ตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีว่ายออกมาจากตะกอนขึ้นสู่ชั้นของ culture medium ด้านบน จากนั้นจึงค่อยๆดูดเอาของเหลวด้านบนมาประมาณ 0.5 มิลลิลิตรเพื่อนำไปทำ IUI วิธีนี้จะได้เฉพาะตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดี โดยที่ไม่มีเซลล์ตายหรือเศษเซลล์เข้ามาปน แต่ก็จะได้ปริมาณตัวอสุจิที่น้อยกว่าวิธีแรก จึงไม่ค่อยเหมาะสมสำหรับในรายที่มีตัวอสุจิตั้งต้นน้อยเกินไป

3. วิธี Density gradient centrifugation⁽³⁾

รูปที่ 8 แสดง Density gradient centrifugation ⁽²⁷⁾

วิธีนี้จะนำน้ำอสุจิไปวางบนชั้นของสารแขวนลอยที่มีความหนาแน่นแตกต่างกัน สารที่นิยมนำมาใช้ในการแยกตัวอสุจิ เช่น Percoll ซึ่งเป็นสารแขวนลอยที่มีเม็ด silica เล็กๆที่เคลือบด้วย PVP (polyvinylpyrrolidone) อยู่ หรือ Sil-select และ Puresperm ซึ่งมีส่วนประกอบเป็นเม็ด silica เหมือนกันแต่เคลือบด้วย silane แทน PVP ส่วน Ixaprep จะเป็นส่วนผสมของ polysucrose และ iodixanol จากนั้นนำไปปั่นด้วยความเร็วต่ำนาน 15 – 30 นาที เพื่อให้ตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีว่ายผ่านลงมาที่ด้านล่างของหลอดได้ ส่วนเซลล์ที่ตายหรือเซลล์อื่นๆก็จะติดอยู่ระหว่างชั้นของสารที่นำมาใช้ทำการแยก จากนั้นจึงนำตะกอนที่ได้ไปทำการปั่นล้างอีก 1 – 2 ครั้ง แล้วจึงนำไปใช้ได้ วิธีนี้จะได้เฉพาะตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดี โดยที่ไม่มีเซลล์ตายหรือเศษเซลล์เข้ามาปน แต่ก็จะได้ปริมาณตัวอสุจิที่น้อย จึงไม่ค่อยเหมาะสมสำหรับในรายที่มีตัวอสุจิตั้งต้นน้อยเกินไป

จากการศึกษาเปรียบเทียบวิธีการเตรียมอสุจิที่ต่างกัน พบว่าการเตรียมอสุจิด้วยวิธี swim-up และ density gradient centrifugation มีอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการเตรียมอสุจิแบบปั่นล้าง เนื่องจากการเตรียมอสุจิด้วยวิธีการปั่นล้างยังพบการปนเปื้อนของตัวอสุจิและเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ตายซึ่งเป็นต้นกำเนิดของ reactive oxygen species จึงทำให้เกิดอันตรายต่อตัวอสุจิที่ปกติได้^(23,24) ดังนั้นที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ได้ใช้วิธี density gradient centrifugation ในการเตรียมอสุจิสำหรับการทำ IUI

การใช้อสุจิบริจาค (Donor sperm)

  ควรใช้อสุจิของผู้บริจาคที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง โดยตามประกาศของแพทยสภาที่ 95(6)/ 2558 เรื่องมาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับการผสมเทียม⁽²⁸⁾ กล่าวไว้ว่าในกรณีโดยใช้อสุจิของผู้บริจาคต้องมีการประเมินก่อนว่าผู้บริจาค

ขั้นตอนและเทคนิคในการทำ IUI

  การฉีดอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกควรทำในเวลาที่สอดคล้องกับการตกไข่แบบธรรมชาติหรืออยู่ในช่วงที่กระตุ้นการตกไข่ โดยปกติแล้วอสุจิ (sperm) สามารถมีชีวิตอยู่ในระบบสืบพันธุ์เพศหญิงได้อย่างน้อย 3 วัน แต่ไข่ (oocyte) มีอายุในการปฏิสนธิได้เพียง 12 – 24 ชั่วโมงหลังจากมีการตกไข่ ซึ่งในคู่สมรสปกติโอกาสในการตั้งครรภ์จะสูงเมื่อมีเพศสัมพันธ์ในช่วงไม่เกิน 5-6 วันก่อนการตกไข่หรือในวันที่มีการตกไข่ ดังนั้นโอกาสในการประสบความสำเร็จของการทำ IUI ขึ้นกับเวลาที่เหมาะสมในการทำ

เพื่อที่จะยืนยันว่าการทำ IUI ได้ทำในเวลาที่เหมาะสม ปัจจุบันมีวิธีการหลากหลายในการตรวจสอบการตกไข่ ได้แก่

การตรวจปัสสาวะด้วยชุดตรวจนี้จะทำให้ทราบเวลาที่เกิด LH surge ซึ่งเราคาดว่าจะมีการตกไข่ตามมาใน 14-26 ชั่วโมง

หากมีการใช้ exogenous hCG ในการกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ จะทำการ IUI หลังจากฉีด hCG ไปแล้วประมาณ 34 – 40 ชั่วโมง

การฉีดอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกต้องอาศัยหลักปราศจากเชื้อและทำให้เกิดการกระทบกระเทือนน้อยที่สุดเพื่อลดการอักเสบติดเชื้อและลดการกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก ขั้นตอนเริ่มด้วยการทำความสะอาดปากมดลูกด้วยการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ โดยหลีกเลี่ยงการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อซึ่งเป็นอันตรายต่อตัวอสุจิ แล้วดูดอสุจิที่เตรียมไว้ในปริมาตรประมาณ 0.5 มิลลิลิตร ด้วย tuberculin syringe ที่ต่อกับสายสำหรับทำ IUI ซึ่งมีหลากหลายชนิดให้เลือกใช้  สอดสาย catheter ให้ผ่าน internal os เข้าสู่โพรงมดลูกแล้วจึงเริ่มฉีดอสุจิเข้าไปช้าๆ ในเวลามากกว่า 10 – 30 วินาที โดยหลังฉีดจะให้ผู้ป่วยนอนพักประมาณ 15 นาที⁽³⁾ ส่วนการปฏิบัติตัวหลังทำ IUI นั้น สามารถปฏิบัติตัวตามปกติทุกอย่าง รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ด้วย

แม้ว่าจะมีบางการศึกษาแนะนำให้ทำการฉีด IUI จำนวนสองครั้งในแต่ละรอบการรักษา คือที่ 12 และ 34 ชั่วโมงหลังจากที่ฉีด hCG เพราะเชื่อว่าจะให้ผลสำเร็จมากกว่าการฉีดเพียงครั้งเดียว แต่จนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าการฉีด IUI สองครั้งให้โอกาสสำเร็จสูงกว่าฉีดครั้งเดียว⁽²⁹⁾

รูปที่ 9 แสดงตัวอย่างของ IUI catheter^(30,31)

อัตราการตั้งครรภ์จากการรักษาโดยวิธี IUI

          อัตราการตั้งครรภ์ของการฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกนั้นมีความแตกต่างกันไปในแต่ละสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก และยังมีความแตกต่างตามวิธีการกระตุ้นไข่ จึงทำให้ตัวเลขอัตราความสำเร็จของแต่ละสถาบันแตกต่างกันไป จากสถิติของ Bourn Hall Clinic ในประเทศอังกฤษ ในช่วงปี ค.ศ. 1989 ถึง 1993 ซึ่งมีการทำ IUI ทั้งหมด  452 รอบ ในผู้ป่วย 237 คน พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์ต่อรอบการรักษา (clinical pregnancy rate) ร้อยละ  12.3 สำหรับในรายที่ตรวจไม่พบสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก, ร้อยละ 16.4 ในรายที่ปัญหาของปากมดลูก, ร้อยละ 10 ในรายที่เกิดจากการที่มีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ, ร้อยละ 21 ในรายที่มีปัญหาทางฝ่ายชายที่ไม่รุนแรง, ร้อยละ 13.3 ในรายที่มีปัญหาของการหลั่งอสุจิ และร้อยละ 15.8 ของรายที่มีปัญหามากกว่า 1 อย่าง

ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อโอกาสสำเร็จจากการทำ IUI นั้นมีดังนี้⁽⁴⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ IUI

ภาวะแทรกซ้อนที่พบจากการทำ IUI นั้นอาจเกิดได้จากหลายขั้นตอน เช่น จากการกระตุ้นไข่ เช่น ถุงน้ำรังไข่ ภาวะ ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS) การตั้งครรภ์แฝด (Multiple pregnancy) ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการที่มีการเจริญของไข่จำนวนหลายใบ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงในขณะที่ตั้งครรภ์และมีผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก ความเสี่ยงที่เกิดในช่วงของการเตรียมอสุจิ เช่น การสลับของอสุจิของคู่สมรสต่างคู่กัน ซึ่งสามารถป้องกันได้ถ้ามีระบบควบคุมคุณภาพที่ดี หรือโอกาสที่จะถ่ายทอดโรคติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อเอชไอวีจากสามีไปยังภรรยาได้ แต่การเตรียมอสุจิโดยเฉพาะวิธี density gradient centrifugation นั้นสามารถแยกตัวอสุจิออกจากน้ำอสุจิและเม็ดเลือดขาวได้ทำให้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้ลง ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากกระบวนการฉีดอสุจินั้น อาจเกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูกจากเชื้อแบคทีเรียมีอยู่ในช่องคลอดและปากมดลูกแล้วถูกนำเข้าสู่โพรงมดลูกจากการฉีดอสุจิได้ ภาวะอื่นอาจเกิดเลือดออก หรือเกิดการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งอาจเป็นผลจากการกระทบกระเทือนจากการใส่สาย หรือจากการปนเปื้อนของสาร Prostaglandins ในน้ำอสุจิซึ่งเกิดจากเทคนิคในการเตรียมอสุจิที่ไม่เหมาะสมได้

เอกสารอ้างอิง