จัดทำโดย : พญ. ภคพร อุทัยชลานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

  รอยแผลผ่าตัดเป็นสิ่งสุดท้ายที่หลงเหลือภายหลังจากการผ่าตัดและจะคงอยู่กับผู้ป่วยอย่างถาวร ดังนั้นในการพิจารณาเลือกชนิดของแผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่สูตินรีแพทย์ควรทำความเข้าใจกับผู้ป่วย โดยสิ่งที่ต้องคำนึงถึงได้แก่ พยาธิสภาพของตัวโรคที่จะผ่าตัด ความเสี่ยงของเนื้อร้าย รอยโรคบริเวณหน้าท้อง และโรคประจำตัวของผู้ป่วย จึงควรพิจารณาเป็นรายบุคคล การเลือกแผลผ่าตัดที่เน้นแต่ความสวยงามของแผล แต่ทำให้การผ่าตัดเป็นไปอย่างยากลำบาก อาจนำมาซึ่งภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ ไส้เลื่อน และแผลผ่าตัดแยกได้ (1)

Abdominal incisions

  ส่วนใหญ่แล้วการผ่าตัดทางสูตินรีเวชในปัจจุบันจะมีการลงแผลผ่าตัดเข้าช่องท้องในแนวขวาง(transverse incision) และแนวกลาง (vertical incision) โดยในช่วงแรกจะนิยมแผลผ่าตัดแนวตั้งเนื่องจากสามารถทำได้ง่ายและรวดเร็ว แต่ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาแผลผ่าตัดแนวนอนมากขึ้นโดยมักจะตั้งชื่อตามแพทย์ที่ทำการผ่าตัดเป็นครั้งแรก อาทิเช่น Küstner, Pfannenstiel, Maylard และ Cherney เป็นต้น (1)

  ในอดีตมักจะไม่ใช้จี้ไฟฟ้าในการลงแผลผ่าตัดทางช่องท้องเนื่องจากมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อน แต่จากงานวิจัยทาง meta-analysis ในปัจจุบันพบว่าการลงแผลผ่าตัดด้วยมีดหรือจี้ไฟฟ้ามีภาวะแทรกซ้อนที่ไม่แตกต่างกัน และหากใช้มีดในการลงแผลผ่าตัด ก็ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนมีดในการลงแผลที่ชั้นผิวหนังและชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เพราะการเปลี่ยนมีดนอกจากจะไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของแผลติดเชื้อแล้วยังเป็นการเพิ่มความเสี่ยงที่บุคลากรจะถูกของมีคมบาดอีกด้วย (1)

กายวิภาคของผนังหน้าท้อง (Anatomy of Abdominal wall)

ขอบบน : ขอบล่างของซี่โครง (ตั้งแต่กระดูกซี่โครงที่ 7 ถึง 12) (1)

ขอบล่าง : iliac crests , inguinal ligament และ กระดูกหัวหน่าว (pubic bone) (1)

  

ชั้นของผนังหน้าท้องประกอบไปด้วย

1)ชั้นผิวหนัง (skin)
2)ชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (subcutaneous tissue): ซึ่งประกอบไปด้วย fat globules และ fibrous septa โดยแบ่งเป็น 2 ชั้นย่อย ได้แก่ Camper fascia อยู่ตื้นกว่า ประกอบด้วยไขมันเป็นส่วนใหญ่ (fatty layer) อีกชั้นคือ Scarpa fascia จะอยู่ลึกกว่า มีพังผืด(fibrous) เป็นส่วนประกอบหลัก (membranous layer)
3)ชั้นกล้ามเนื้อ (Musculoaponeurotic layer) : ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ 2 กลุ่ม โดยกลุ่มแรก จะเรียงตัวในแนวดิ่ง ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ Rectus abdominis และ กล้ามเนื้อ Pyramidalis ซึ่งจะเกาะอยู่ในแนวกลางระหว่างกระดูก Sternum และ กระดูกหัวหน่าว (Pubic bone) ส่วนกลุ่มที่สอง จะเรียงตัวในแนวขวาง ประกอบด้วยกล้ามเนื้อ External oblique กล้ามเนื้อ Internal oblique และกล้ามเนื้อ Transversus abdominis ซึ่งจะอยู่บริเวณด้านข้างเรียงตัวเป็นชั้นๆจากด้านนอกเข้าด้านใน โดยเอ็นแผ่กล้ามเนื้อ (aponeurosis) ของกล้ามเนื้อทั้งสามมัดจะมารวมกัน เกิดเป็น Rectus sheath ซึ่งบริเวณแนวกลางที่ aponeurosis มาเชื่อมกันจะเรียกว่า Linea alba แบ่ง rectus abdominis เป็น 2 ฝั่ง และถูกปกคลุมด้วย Rectus sheath นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างกันของชั้น Rectus sheath บริเวณบนและใต้ต่อ Arcuate line กล่าวคือ บริเวณเหนือ Arcuate line จะมีทั้ง Anterior และ Posterior rectus sheath แต่บริเวณใต้ต่อ Arcuate line ลงไป aponeurosis ของกล้ามเนื้อ External oblique และ Internal oblique จะมารวมกันบริเวณ Anterior rectus sheath เท่านั้น ดังนั้นจึงไม่มี Posterior rectus sheath ในบริเวณใต้ต่อ Arcuate line
4)ชั้นพังผืดใต้กล้ามเนื้อ (Transversalis fascia) เป็นชั้นเนื้อเยื่อบางๆเหนือชั้นเยื่อบุช่องท้อง โดยจะมีชั้นไขมันบางๆแทรกอยู่ (Preperitoneal fat) ชั้น transversalis fascia สามารถแยกได้ง่ายขณะเลาะแยกออกจากกระเพาะปัสสาวะด้านหน้า(2)

5)ชั้นเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneum) เป็นชั้นที่ประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุและเนื้อเยื่อ serosa บางๆ ในบริเวณใต้ต่อสะดือที่ผนังหน้าท้องส่วนหน้า ชั้น peritoneum จะมีลักษณะเป็น peritoneal fold โดยประกอบด้วย

◦ Single median umbilical fold อยู่บริเวณแนวกลาง ซึ่งเกิดจากการเสื่อมสลายของ Urachus
◦ Paired medial umbilical fold อยู่ด้านข้างออกมา เกิดจากการอุดตันของ Umbilical arteries ซึ่งจะปกคลุม Medial umbilical ligament
◦ Paired lateral umbilical fold อยู่ด้านนอกสุด จะปกคลุม Inferior epigastric vessels ซึ่งหากผ่าตัดมาโดนบริเวณนี้ก็อาจทำให้เสียเลือดได้

รูปที่ 1 แสดงชั้นของผนังหน้าท้อง (2)

กายวิภาคของหลอดเลือดที่ผนังหน้าท้อง (Blood supply)

  ผนังหน้าท้องได้รับเลือดมาจากสองทาง โดยแบ่งเป็น ชั้นผิว(Superficial vessels) ที่จะเลี้ยงบริเวณชั้นผิวหนังและชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และชั้นลึก(Deep vessels) ที่จะเลี้ยงบริเวณชั้นกล้ามเนื้อลงไป

โดยหลอดเลือดชั้นผิวเป็นแขนงของ femoral artery ประกอบไปด้วย

1)Superficial inferior epigastric arteryจะวิ่งทแยงเข้าหาบริเวณสะดือ
2)Superficial circumflex iliac artery วิ่งออกด้านข้างเพื่อไปเลี้ยงบริเวณสีข้าง
3)External pudendal artery วิ่งทแยงเข้าแนวกลางเพื่อไปเลี้ยงบริเวณหัวหน่าว (Mons pubis)

ส่วนหลอดเลือดชั้นลึกเป็นแขนงของ external iliac artery โดยจะวิ่งขนานไปกับหลอดเลือดชั้นผิวประกอบไปด้วย

1)Inferior epigastric artery วิ่งทแยงจากด้านข้างเข้าไปหาสะดือ และเมื่อถึงขอบด้านข้างของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis หลอดเลือด Inferior epigastric artery จะวิ่งอยู่ในบริเวณใต้ต่อกล้ามเนื้อ Rectus abdominis และอยู่เนื้อ Posterior rectus sheath และเริ่มแตกเป็นหลายแขนงเมื่อเข้าสู่ Rectus sheath
2)Deep circumflex iliac artery จะวิ่งอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ Internal oblique และ กล้ามเนื้อ Transversus abdominis

Diagram Description automatically generated

รูปที่ 2 แสดงหลอดเลือดบริเวณผนังหน้าท้อง

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F81343

มุมระหว่าง Inferior epigastric vessels, ขอบด้านข้างของ Rectus muscle เกิดเป็นยอดของ Inguinal Triangle (Hesselbach triangle) โดยมีฐานของสามเหลี่ยมเป็น Inguinal ligament โดนบริเวณสามเหลี่ยมนี้จะเป็นบริเวณที่เกิดไส้เลื่อนที่ขาหนีบ ชนิด Direct inguinal hernia

Diagram Description automatically generated

รูปที่ 3 แสดง Hesselbach’s triangle

https://www.uptodate.com/contents/image/print?imageKey=SURG%2F61841

กายวิภาคของเส้นประสาทที่ผนังหน้าท้อง (Nerve supply)

  เส้นประสาทที่มาควบคุมกล้ามเนื้อบริเวณผนังหน้าท้อง มีต้นกำเนิดมาจากเส้นประสาท Thoracoabdominal Intercostal ที่ 7 ถึง 11 และเส้นประสาท Thoracoabdominal Subcostal ที่12 ส่วนเส้นประสาท Iliohypogastric และ Ilioinguinal มีต้นกำเนิดมาจากไขสันหลัง L1 จะควบคุมบริเวณผนังหน้าท้องส่วนล่าง

เส้นประสาทรับความรู้สึกก็มาจากเส้นประสาท intercostal เส้นประสาท Iliohypogastric และ เส้นประสาทIlioinguinal เช่นกัน โดยหลังจากที่เส้นประสาท intercostal แตกแขนงไปบริเวณหน้าท้องด้านข้างเพื่อควบคุมกล้ามเนื้อ Rectus แล้วจะผ่านต่อเข้าไปยัง Rectus sheath เพื่อรับความรู้สึกจากผิวหนังและเนื้อเยื่อบริเวณผนังหน้าท้องส่วนหน้า ส่วนเส้นประสาท Iliohypogastric และ เส้นประสาท Ilioinguinal จะวิ่งข้างในต่อ Anterosuperior iliac spine (ASIS) ไปรับความรู้สึกบริเวณหัวหน่าว ผนังหน้าท้องส่วนล่าง และส่งแขนงต่อไปใน Inguinal canal เพื่อไปรับความรู้สึกบริเวณแคมนอก (Labia majora) และต้นขาด้านใน

รูปที่ 4 แสดงเส้นประสาทบริเวณผนังหน้าท้อง (1)

แผลผ่าตัดแนวขวาง (Transverse incision)

  เป็นแผลผ่าตัดที่ได้รับความนิยมเป็นอย่างมากเนื่องจากมีข้อดีในเรื่องของความสวยงาม มีความแข็งแรงมากกว่าขาดแผลผ่าตัดในแนวกลาง มีความเจ็บปวดน้อยกว่า รวมไปถึงรบกวนระบบทางเดินหายใจหลังผ่าตัดน้อยกว่าอีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามเนื่องการผ่าตัดในแนวขวางจะมีการเลาะเนื้อเยื่อในชั้นต่างๆทำให้ใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่า มีโอกาสบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและเส้นประสาทมากขึ้น และทำให้เข้าถึงพยาธิสภาพในช่องท้องเหนือสะดือได้ลำบาก โดยเฉพาะการลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse

CS01b

รูปที่ 5 แสดงการลงแผลผ่าตัดแนวขวางชนิดต่างๆ

ซึ่งแผลผ่าตัดแนวขวางมีหลากหลายชนิดด้วยกัน ดังต่อไปนี้

1.Pfannenstiel Incision

เป็นแผลผ่าตัดที่ได้รับความนิยมอย่างมาก โดยเริ่มจากการลงมีดกรีดบริเวณผิวหนังหน้าท้องในแนวขวาง เหนือกระดูกหัวหน่าว(Pubic symphysis) ประมาณ 2 เซนติเมตร เป็นลักษณะโค้งขึ้นเล็กน้อย ความยาวประมาณ 10-15 เซนติเมตร และลงมีดกรีด Rectus sheath ในแนวขวางเช่นเดียวกันกับที่ผิวหนัง หลังจากนั้นจะเลาะชั้น Anterior Rectus sheath ออกจากกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ในแนวเหนือ ใต้ และด้านข้างต่อ Anterior rectus sheath จากนั้นจะแยกชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ออกทางด้านข้างและลงมีดกรีดเข้าช่องท้องในแนวกลาง

ข้อดีของแผลผ่าตัดชนิดนี้คือบาดแผลมีความสวยงาม สามารถลงแผลผ่าตัดได้ง่าย และแผลผ่าตัดมีความแข็งแรง แต่มีข้อจำกัด ในการมองและเข้าถึงพยาธิสภาพบริเวณช่องท้องเหนือสะดือ การลงแผลผ่าตัดชนิดนี้ควรทำในการผ่าตัดทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง และขนาดก้อนที่ทำการผ่าตัดไม่ใหญ่จนเกินไป นอกจากนั้นยังใช้เวลาพอสมควร และเนื่องจากมีการเลาะเนื้อเยื่อค่อนข้างมากจึงเพิ่มโอกาสในการเกิดการคั่งของน้ำเหลือง (seroma) และ การคั่งของเลือด (hematoma) และเพิ่มคามเสี่ยงในการติดอีกด้วย

Diagram Description automatically generated

รูปที่ 6 แสดงการลงแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel (1)

2.Küstner Incision

แพทย์บางรายเรียกว่าเป็นการลงแผลผ่าตัดแบบ Modified Pfannenstiel incision โดยลงมีดกรีดบริเวณผิวหนังหน้าท้องในแนวขวางลักษณะโค้งเล็ก ในระดับใต้ต่อปุ่มกระดูก Anterior superior iliac และใต้ต่อ Pubic hair line เล็กน้อย   จากนั้นเลาะเนื้อเยื่อเหนือและใต้ต่อแนวแผลผ่าตัดจนเห็นบริเวณสะดือถึงกระดูก pubic symphysis และลงมีดกรีด Rectus sheath ในแนวกลางบริเวณ linea alba แยกชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ออกทางด้านข้างและลงมีดกรีดเข้าช่องท้องในแนวกลาง โดยหากพบ Inferior epigastric vessel ในชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous fat) บริเวณขอบด้านข้างของแผลสามารถผูกหลอดเลือดหรือใช้จี้ไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือดได้ และเนื่องจากมีปริมาณ dead space เยอะ จึงควรวางสายระบายเมื่อทำการลงแผลผ่าตัดชนิดนี้ เนื่องจากต้องทำการหยุดเลือดในชั้นไขมันใต้ผิวหนังทำให้การลงแผลผ่าตัดชนิดนี้ใช้เวลาพอสมควร และมีข้อจำกัดในการขยายบาดแผล

รูปที่ 7 แสดงการลงแผลผ่าตัดแบบ Küstner (1)

3.Cherney Incision

การลงแผลผ่าตัดแบบ Cherney มีการลงมีดบริเวณผิวหนังและ anterior rectus sheath เหมือนกับการลงแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel   กล่าวคือลงมีดกรีดผิวหนังที่หน้าท้องแนวขวาง เหนือกระดูกหัวหน่าว เป็นลักษณะโค้ง จากนั้นเลาะชั้นของ Anterior rectus sheath ออกจากชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ในแนวใต้ต่อแนวแผลผ่าตัด โดยมีจุดที่แตกต่างจากการลงแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel คือ จะมีการตัดชั้นของกล้ามเนื้อ Pyramidalis และบริเวณของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ที่ยึดเกาะกับกระดูกหัวหน่าว(pubic symphysis)ในแนวขวาง จากนั้นจะเปิดชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ขึ้นไปทางด้านบน และเข้าช่องท้องในแนวขวางออกไปทางด้านข้างประมาณ 2 เซนติเมตรเหนือกระเพาะปัสสาวะ และเมื่อทำการผ่าตัดเสร็จแล้วต้องทำการเย็บซ่อมกล้ามเนื้อ Rectus abdominis โดยเย็บแบบ horizontal mattress ซึ่งทำได้ค่อนข้างลำบากเนื่องจากมีหารหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ และมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดคั่งในกล้ามเนื้อได้

ข้อดีคือสามารถเข้าถึง space of Retzius และผนังอุ้งเชิงกรานได้ดี มักไม่ต้องทำการผูกหลอดเลือด Inferior epigastric และสามารถใช้ในกรณีที่ทำการลงแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel แล้วไม่สามารถทำการผ่าตัดได้สะดวกเพราะแผลผ่าตัดกว้างไม่เพียงพอหรือพยาธิสภาพอยู่ลึกลงไปในอุ้งเชิงกราน ก็สามารถเปลี่ยนจากการลงแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstielไปเป็น Cherney ได้

รูปที่ 8 แสดงการลงแผลผ่าตัดแบบ Cherney

4.Maylard Incision

เป็นแผลผ่าตัดที่ลงมีดในแนวขวางทุกชั้นของผนังหน้าท้อง โดยเริ่มจากการลงมีดบริเวณผิวหนังในแนวขวางเหนือกระดูกหัวหน่าวประมาณ   3 – 8 เซนติเมตร โดยขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด น้ำหนักและอายุของผู้ป่วย หลังจากนั้นทำการลงมีดกรีด Anterior rectus sheath ในแนวขวางเช่นเดียวกับที่ผิวหนัง โดยมีข้อแตกต่างจากการลงแผลแบบ Pfannenstiel คือจะไม่มีการเลาะแยกชั้น Anterior rectus sheath ออกจากชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis โดยมักจะทำการตัดและผูกหลอดเลือด Inferior vessel ซึ่งอยู่บริเวณด้านหลังกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ก่อนที่จะทำการลงมีดกรีดที่ กล้ามเนื้อ Rectus abdominis ในแนวขวาง และเข้าช่องท้องในแนวขวางเช่นเดียวกัน เมื่อผ่าตัดเสร็จการเย็บซ่อมแผลชนิดไม่จำเป็นต้องเย็บชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis เข้าด้วยกัน เนื่องจากชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ยึดติดกับชั้น Anterior rectus sheath อยู่แล้ว การที่เย็บชั้น Anterior rectus sheath เข้าด้วยกันกล้ามเนื้อจะมาติดกันและหายได้เอง

ข้อควรระวังในการผ่าตัดแบบ Maylard คือ ในผู้ป่วยที่มีภาวะอุดตันของหลอดเลือดแดง Common iliac หรือ Terminal aorta ในกรณีนี้จะมีเพียงเลือดจากหลอดเลือด Inferior epigastric เท่านั้นก็เลี้ยงบริเวณขา ซึ่งการผ่าตัดแบบ Maylard มักจะผูกมัดหลอดเลือดนี้ ทำให้ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องหลอดเลือดอุดตัน อาจเกิดปัญหาเนื้อเยื่อที่ขาขาดเลือด ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินของศัลยกรรมหลอดเลือด ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องหลอดเลือดที่ขาอุดตัน จะแนะนำให้ทำการลงแผลผ่าตัดในแนวกลาง (Vertical incision) มากกว่า

รูปที่ 10 แสดงการลงแผลผ่าตัดแบบ Maylard

5.Joel-Cohen incision

โดยแรกเริ่มแผลผ่าตัดชนิดนี้แนะนำในการผ่าตัดมดลูก แต่สูติแพทย์นิยมใช้ในการผ่าตัดคลอดเป็นส่วนใหญ่ โดยเริ่มจากลงมีดกรีดผิวหนังในแนวขวางเป็นเส้นตรง ใต้ต่อปุ่มกระดูก Anterior superior iliac spine ประมาณ 2-3 เซนติเมตร (สูงกว่าแนวแผล Pfannenstiel) ขนาดยาวประมาณ 10-15 เซนติเมตร จากนั้นลงมีดกรีดชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจนถึงชั้น Anterior rectus fascia ในแนวกลางยาวประมาณ 3 เซนติเมตร และใช้มือฉีกชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและAnterior rectus fascia   ออกทางด้านข้าง แยกกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ออกทางด้านข้างและเข้าสู่ช่องท้อง

แผลชนิดนี้มีข้อดีคือสามารถทำได้ค่อนข้างรวดเร็ว เลือดออกน้อยเนื่องจากใช้การฉีกของชั้นต่าง ๆ แต่มีข้อจำกัดในผู้ป่วยที่เคยทำการผ่าตัดในช่องท้องมาก่อน อาจจะทำการฉีกได้ยากเนื้อจากจะมีพังผืดในช่องท้อง

รูปที่ 11 แสดงแนวการลงแผลผ่าตัดแบบ Joel-Cohen

แผลผ่าตัดแนวกลาง (Vertical incision)

  เป็นการผ่าตัดมาตรฐานที่สามารถทำได้รวดเร็ว มองเห็นพยาธิสภาพได้ชัดเจน และง่ายต่อการขยายแผล แต่มีข้อเสียในเรื่องของแผลเป็นที่กว้าง

A picture containing linedrawing Description automatically generated

รูปที่ 12 แสดงการลงแผลผ่าตัดในแนวกลางชนิดต่างๆ

1.Midline or median incision

การลงแผลผ่าตัดในแนวกลางเป็นมาตรฐานของการผ่าตัดทางสูตินรีเวช โดยเริ่มจากการลงมีดกรีดบริเวณผิวหนังหน้าท้องในแนวกลาง ระหว่างสะดือกับปุ่มกระดูกหัวหน่าวตามแนวเส้นผิวหนังที่เรียกว่า linea alba และลงมีดกรีดชั้น Anterior rectus sheath ในแนวกลางเช่นกัน จากนั้นแยกชั้นกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ออกทางด้านข้างโดนมีกล้ามเนื้อ Pyramidalis เป็นจุดที่บ่งชี้แนวกลางท้อง และเข้าสู่ช่องท้องในแนวกลาง

การผ่าตัดชนิดนี้มีข้อดีคือสามารถเข้าสู่พยาธิสภาพในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานได้อย่างรวดเร็ว ทำการผ่าตัดได้สะดวก สามารถขยายความกว้างของแผลได้ และมีโอกาสทำลายหลอดเลือดและเส้นประสาทน้อย แต่มีข้อเสียในเรื่องของความสวยงามของบาดแผล แต่มีโอกาสเกิดไส้เลื่อนและแผลผ่าตัดแยกได้ง่าย

รูปที่ 13 แสดงแนวการลงแผลผ่าตัดแบบ Midline or median (1)

2.Paramedian incision

เป็นการผ่าตัดชนิดแนวกลางอีกแบบหนึ่ง ซึ่งแนวการลงมีดจะขนานกับแนวการลงมีดแบบ midline โดยแนวการกรีดมีดที่ผิวหนังจะอยู่ในตำแหน่งไปทางด้านข้างอยู่ระหว่างสะดือกับปุ่มกระดูกหัวหน่าว และลงมีดตัดชั้น Anterior rectus sheath ในแนวกลางเช่นเดียวกันกับที่ผิวหนัง จากนั้นจะทำการแยกชั้นกล้ามเนื้อ rectus abdominis ออกไปทางด้านข้างก่อนที่จะลงมีดกรีด Posterior rectus sheath และเข้าช่องท้องในแนวกลาง

การผ่าตัดชนิดนี้มีข้อดีคือสามารถเข้าถึงพยาธิสภาพในช่องท้องและอุ้มเชิงกรานได้ดี โดยเฉพาะเมื่อพยาธิสภาพอยู่ในบริเวณด้านข้าง และมีความแข็งแร็งมากกว่าแผลผ่าตัดแบบ midline และมีโอกาสเกิดไส้เลื่อนน้อยกว่าแผล midline อีกด้วย

ตารางที่1 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Transverse incision และ Vertical incision

Transverse incision

Vertical incision
Wound strength

Greater

Less
Cosmetic result

Better

Less
Operative time

Longer

Shorter
Exposure

Limit

Adequate
Wound dehiscence or Incisional hernia

Less

Higher
Injury to vessels and nerves

Higher

Less
Hematoma or seroma formation

Higher

Less
Risk of infection

Higher

Less
Postoperative pain

Less

Higher

เอกสารอ้างอิง

1.Handa V, Le LV. Te Linde’s Operative Gynecology. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
2.Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2019.
3.Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
4.Masterson BJ. Selection of incisions for gynecologic procedures. Surg Clin North Am. 1991 Oct;71(5):1041-52.
5.Raghavan R, Arya P, Arya P, China S. Abdominal incisions and sutures in obstetrics and gynaecology. The Obstetrician & Gynaecologist. 2014;16(1):13–18.
Views: 12,270