จัดทำโดย นพ.พีรเดช บูรณวรฐิติกุล

อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

บทนำ

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา (Radiologic diagnostic evaluation in pregnancy) บางครั้งก็มีความจำเป็นต้องทำในหญิงตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยภาวะต่างๆ เพื่อนำไปสู่การรักษาที่ถูกต้อง โดยในหลายครั้งการตรวจดังกล่าวอาจทำก่อนที่จะรู้ว่าหญิงรายนั้นมีการตั้งครรภ์ เช่นในรายที่ประสบอุบัติเหตุรุนแรง (trauma) หรือมีอาการเจ็บป่วนรุนแรง โดยความเป็นจริงนั้นการตรวจทางรังสีวิทยาโดยส่วนใหญ่มีปริมาณรังสีปริมาณเล็กน้อย ไม่ได้ส่งผลต่อทารกในครรภ์มากนัก แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยรวมถึงแพทย์ยังมีความกังวลถึงผลข้างเคียงจากการได้รับรังสีขณะตั้งครรภ์ว่าจะส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ โดยความรับรู้

(perception) ถึงผลเสียดังกล่าวนั้นยังมากเกินไปกว่าความเสี่ยงจริงที่เกิดขึ้นอยู่มาก(1, 2) ดังนั้นส่งผลให้ผู้ป่วยและรวมถึงแพทย์ที่ขาดความรู้ความเข้าใจหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยทางรังสี ส่งผลให้การวินิจฉัยโรคล่าช้า หรือวินิจฉัยผิดพลาด ทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยเองรวมทั้งทารกในครรภ์ตามมาได้(2) บทความนี้มุ่งเน้นให้ผู้อ่านมีความเข้าใจที่ถูกต้องถึงผลกระทบของการสัมผัสต่อรังสีต่อทารกในครรภ์ เพื่อนำไปสู่ความเข้าใจที่ถูกต้องและลดความกังวลในการส่งตรวจรังสีวิทยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ เป็นประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วยต่อไป

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography )

  การพัฒนาตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ถือเป็นความสำเร็จอย่างมากในวงการสูติศาสตร์เนื่องจากอัลตราซาวด์ถูกนำมาให้อย่างกว้างขวางมีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัยและการรักษาในทางสูติศาสตร์(1) เนื่องจากไม่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามก็ควรทำอัลตราซาวด์เฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้นตามหลักการ“As Low As Reasonably Achievable”(ALARA ) (1, 2)

  แต่อย่างไรก็ตามในช่วงไตรมาสแรกควรหลีกเลี่ยงการตรวจที่มีโอกาสเพิ่มพลังงานความร้อนสูงซึ่งอาจเป็นผลเสียต่อทารกในครรภ์ จึงได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ color doppler ในการตรวจช่วงไตรมาสแรก ควรใช้ Motion mode (M mode) ในการตรวจ fetal heart ในช่วงไตรมาสแรกแทนจะมีความปลอดภัยมากกว่าเนื่องจากจะมีพลังงานความร้อนเกิดขึ้นน้อยกว่า (1)

Magnetic resonance imaging ( MRI )

  เป็นเครื่องมือการตรวจที่ใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ากำลังขยายสูงกระตุ้นโมเลกุลไออนของไฮโดรเจน ภายในร่างกาย ส่งผลให้เกิดการสั่นสะเทือนเกิดเป็นภาพทางรังสีเกิดขึ้น โดย MRI มีข้อดีคือมีความสามารถทะลุทะลวงเนื้อเยื่อได้สูงส่งส่งผลให้สามารถเห็นรอยโรคที่เป็น soft tissue ได้ชัดเจนมากขึ้น การตรวจ MRI เพื่อตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์มีข้อได้เปรียบกว่าการตรวจอัลตราซาวด์หลายประการ เช่น จะไม่ถูกบดบังด้วย bony part, ผู้ป่วยมีภาวะอ้วนทำให้การตรวจอัลตราซาวด์มีข้อจำกัด ,น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) และศรีษะของทากรกเคลื่อนต่ำลงมาในเชิงกราน(engaged fetal head) ที่ส่งผลให้การที่ทำให้การตรวจอัลตราซาวด์ทำได้ยากมากขึ้น (1)

เนื่องจากใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่มีการสั่นสะเทือนมากส่งผลให้มีความกังวลว่าพลังงานดังกล่าวอาจส่งผลต่อทารกในครรภ์ได้ MRI ถ้าตรวจวินิจฉัยโดยไม่ใช้สารทึบรังสีมีการศึกษาแล้วว่ามีความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โดยจากการศึกษาของ Joel G. ได้ศึกษาว่าผลลัพธ์ของทารกที่ได้รับการ MRI ตั้งแต่ในครรภ์(ไม่ใช้สารทึบรังสี) เปรียบเทียบกับมารดาที่ไม่ได้ทำ MRI พบว่าอัตราการเกิดความพิการแต่กำเนิด (congenital anomaly) อัตราการเกิดมะเร็ง ความพิการทางสายตาและการได้ยิน ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำ MRI (3)

  อย่างไรก็ตามในบางครั้ง MRI without contrast อาจจะยังให้ข้อมูลได้ไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรค จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีเพื่อทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น โดยถ้าเป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคในสตรีตั้งครรภ์จะมีประโยชน์ในภาวะการอักเสบ(inflammation) และมะเร็ง โดยจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคหลายประการเช่น brain, spinal cord disease , inflammatory joint disease และ inflammatory bowel disease เป็นต้น (1) (3)

  สารทึบรังสีที่นิยมใช้มากที่สุดในการตรวจ MRI คือ Gadolinium ซึ่งสารดังกล่าวผ่านรกได้ จึงเข้าสู่กระแสเลือดของทารก หลังจากนั้นก็ถูกหลั่งออกมาที่น้ำคร่ำ หลังจากนั้นทารกก็จะกลืนน้ำคร่ำกลับเข้าไปส่งผลให้สารทึบรังสีนี้วนกลับเข้าสู่กระแสเลือดของทารกต่อไป(2) จากการศึกษาของ Joel G. ได้เปรียบเทียบทารกที่ได้รับการทำ MRI with contrast เทียบกับทารกที่ไม่ได้รับการ MRI ตั้งแต่ในครรภ์ พบว่าในกลุ่มทารกที่ได้รับการทำ MRI with contrast ตั้งแต่ในครรภ์ มีความเสี่ยงการเกิด rheumatologic disease ,inflammatory disease และ infiltrative skin condition มากขึ้นเป็น 1.36 เท่า และมีโอกาสเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์ (stillbirth) 3.7 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มทารกที่ไม่ได้ทำ MRI (3) จากงานวิจัยดังกล่าว องค์กรที่เกี่ยวข้องจึงให้คำแนะนำว่าการใช้ MRI with Gadolinium ควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุดถ้าเป็นไปได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้จำเป็นต้องแจ้งสตรีตั้งครรภ์ถึงข้อดีข้อเสียที่จะเกิดขึ้น(2)

การตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ด้วย MRI ( Fetal MRI evaluation ​)

  การตรวจ MRI สามารถให้ข้อมูลลักษณะทางกายวิภาคของทารกในครรภ์เพิ่มเติมจากอัลตราซาวด์ได้ โดยในอายุครรภ์ที่มากกว่า 30 สัปดาห์ โครงสร้างอวัยวะต่างๆของทารกสามารถตรวจประเมินได้จาก MRI ได้แล้วถึง 95 % โดยส่วนที่ประเมินได้ยากที่สุดจาก MRI คือ aorta และ pulmonary artery(4)

  ในส่วนของการตรวจระบบประสาทของทารกโดยใช้ MRI นั้นสามารถบอกข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายละเอียดโครงสร้างภายในสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตรวจในอายุครรภ์ที่มากกว่า 24 สัปดาห์ โดยพบว่าการตรวจ MRI เพื่อประเมินระบบประสาทส่วนกลางของทารกนั้น 50 % สามารถเปลี่ยนการวินิจฉัยจากอัลตราซาวด์เดิมได้ และ 20% จะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการักษา โดยการตรวจ MRI นี้จะช่วยให้ข้อมูลวินิจฉัยโรคต่างๆได้หลายภาวะ เช่น สามารถวินิจฉัย agenesis /dysgenesis of corpus callosum , ทำให้เห็นลักษณะ cerebral ganglion ได้ชัดเจนมากขึ้น เห็นลักษณะของ sulcus pattern ได้ชัดมากขึ้น  (1, 5)

   MRI ทารกในครรภ์นั้นยังสามารถใช้ประเมินรอยโรคภายในช่องอกและปอดได้ด้วย โดยมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคหลายโรค ตัวอย่างเช่น ใช้ประเมินตำแหน่งและขนาดของรอยโรคภายในช่องอกและปอด ประเมินปริมาตรของเนื้อปอด (lung volume) เพื่อใช้ประเมินภาวะ lungs hypoplasia โดยการประเมิน lung volume ด้วย MRI จะมีข้อดีกว่าการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง คือสามารถเห็นขอบเขตของ mediastinum ได้ชัดเจนกว่าและเห็นได้ชัดในกรณีที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือว่าสตรีตั้งครรภ์อ้วน แต่อย่างไรก็ตามคุณค่าในการทำนายผลลัพธ์ของพยากรณ์โรคนั้นไม่ได้แตกต่างจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (1, 6)

  MRI มีประโยชน์ช่วยวินิจฉัยแยกโรคภาวะ Congenital Pulmonary Airway Malformation (CPAM) และ Bronchopulmonary Sequestration (BPS) โดยทั้งสองโรคนี้จะตรวจพบ abnormal lung mass ที่มีความแตกต่างกันคือ CPAM เป็นรอยโรคที่มีเส้นเลือด pulmonary artery มาเลี้ยงตัวก้อน ต่างจาก BPS ซึ่งหลอดเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมากจาก Aorta โดยมากจาก descending aorta ได้บ่อยที่สุด(6, 7) การตรวจ MRI จะช่วยให้แยกหลอดเลือดที่มาเลี้ยงดังกล่าวนี้ได้(7)

  MRI ยังมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรงของโรค ประเมิน liver herniation ใน congenital diaphragmatic hernia (CDH) โดยการมี liver herniation สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดย MRI จะมีประโยชน์อย่างมากในการบ่งบอก herniated content โดยสามารถแยกลักษณะของ bowel และ liver ได้จากลักษณะที่ตรวจพบจาก MRI (6) (Liver: High-signal T1, low-signal T2 , Small bowel: Low-signal T1,high-signal T2 ) และ MRI ยังสามารถช่วยประเมิน lung volume ใน CDH ซึ่งช่วยบอกว่าทารกมี pulmonary hypoplasia หรือไม่ ซึ่งเป็นผลจาก CDH ถ้ามีจะจะสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเช่นกัน (1, 8)

การตรวจความผิดปกติของรกด้วย MRI ( MRI for evaluating of placenta )

   MRI มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่น( Placenta Accreta Spectrum : PAS )

ถึงแม้ว่าปัจจุบัน การพัฒนาของเครื่องอัลตราซาวด์จะทำให้การวินิจฉัย PAS จากการตรวจอัลตราซาวด์ได้ง่ายมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่รกเกาะอยู่ทางด้านหน้า(anterior placenta) แต่ MRI สามารถบอกข้อมูลรายละเอียดของ serosal interface , fibrin deposition หากใช้ MRI ร่วมกับตรวจอัลตราซาวด์พบว่าจะเพิ่มความไว(sensitivity) ของการตรวจมากขึ้น(9) การใช้สารทึบรังสีจะช่วยให้เห็นรายละเอียดของ tissue invasion ได้ดีกว่าแต่อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่ MRI without contrast ก็เพียงพอที่จะเห็นรายละเอียดที่เพียงพอต่อการวินิจฉัยแยกโรคได้แล้ว(1)

  การศึกษาโดย Clark และคณะ พบว่าภาพวินิจฉัยจาก MRI ที่เข้าได้กับ PAS สัมพันธ์กับการผ่าตัดนำมดลูกออกในช่วงที่ผ่าตัดคลอด(cesarean hysterectomy) โดยการแปลผลภาพ MRI ในการวินิจฉัย PAS ควรนำประวัติ clinical risk factor ของผู้ป่วยและผลตรวจอัลตราซาวด์มาร่วมพิจารณาด้วยเสมอ (1, 9)

คลื่นรังสีไอออไนซ์ (Ionizing radiation)

  คลื่นรังสีและคลื่นไมโครเวฟและคลื่นรังสีแกมมาเป็นคลื่นที่มีความยาวคลื่นสั้นส่งผลให้มีพลังงานคลื่นมากและเป็น ionizing form ส่วนคลื่นอื่นๆจะเป็นคลื่นที่มีความยาวคลื่นมากส่งผลให้มีพลังงานคลื่นต่ำ(1, 2)

  รังสีในรูปแบบไอออนไนซ์ (Ionizing radiation) สามารถสร้างความเสียหายแก่ DNA ได้ โดยปริมาณรังสีที่ได้รับจากการตรวจรังสีวินิจฉัย (diagnostic x-rays) จะมีหน่วยเป็น grays ( Gy ) relatives effective dose จะมีหน่วยเป็น sieverts (sv) จากรูปที่ 1 เป็นตารางแสดงหน่วยวัดปริมาณรังสีที่ได้รับในหน่วยต่างๆกัน(1)

รูปที่ 1 ตารางแสดงหน่วยวัดปริมาณรังสีที่ได้รับในหน่วยต่างๆกัน จาก Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นรังสี x-ray เป็นคลื่นที่มีพลังงานสูง ถ้าได้รับในปริมาณมากส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อ DNA ได้ โดยถ้าหากทารกในครรภ์ได้สัมผัสต่อรังสีตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลเสียที่ตามมา โดยจะแบ่งผลที่เกิดขึ้นต่อทารกในครรภ์เป็นสองแบบ คือ 1. Deterministic effect และ 2. Stochastic effect (1) โดยข้อมูลงานวิจัยผลเสียของรังสีต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะได้จากการศึกษาในสัตว์ทดลองและจากการศึกษาจากผู้รอดชีวิตจากเหตุการณ์ระเบิดปรมาณูที่เมืองฮิโรชิมาและเมืองนางาซากิ ในประเทศญี่ปุ่น(1, 2)

Deterministic effect

  เมื่อทารกในครรภ์สัมผัสต่อรังสีในปริมาณสูงมากพอถึงค่าหนึ่งจะทำจะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ จะเกิดผลกระทบมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ในช่วงที่ได้รับสัมผัสกับรังสีและปริมาณรังสีที่ได้รับเป็นหลัก พบว่าปริมาณรังสีที่ได้รับถ้าน้อยกว่า 50 mGy จะไม่ส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์แต่อย่างใด(2) ผลเสียจากการได้รับรังสีปริมาณที่สูงมีดังนี้

หากได้รับรังสีปริมาณที่สูงพอ threshold dose = 200 mGY โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสแรกช่วง organogenesis (2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ)จะส่งผลให้เกิดความพิการแต่กำเนิดได้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง มี microcephaly, gross eyes abnormality (1, 2)

จะสังเกตได้ว่า threshold dose ของรังสีที่ได้รับแล้วจะทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์นั้นเป็นปริมาณที่ค่อนข้างสูง ซึ่งโดยปกติแล้วไม่มีการตรวจวินิจฉัยทางรังสีใดเพียงหนึ่งครั้งแล้วจะทำให้ทารกได้รับรังสีในปริมาณที่เกิน threshold dose เลย Groen และคณะได้เปรียบเทียบว่าปริมาณรังสี 0.1 Gy ที่พอจะมีผลเสียต่อทารกในครรภ์นั้น เทียบเท่ากับได้กับรังสีจากการตรวจเอกซ์เรย์ปอดในสตรีตั้งถึงครรภ์1,000 ครั้ง (10) รูปที่ 2 แสดงตารางผลของ deterministic effect ของรังสีต่อทารกในครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์ที่มีผล และแสดง threshold dose

รูปที่ 2 แสดงตารางผลของ deterministic effect ของรังสีต่อทารกในครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์ที่มีผล และแสดง threshold dose จาก

Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e6.

Stochastic effect

  เป็นผลที่เกิดจากการสัมผัสรังสีไม่ว่าจะเป็นขนาดเท่าไรก็ได้ ส่งผลให้มีโอกาสเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติต่อสารพันธุกรรมภายในเซลล์ส่งผลให้เกิดการกลายพันธุ์ (mutation) หรือทำให้เกิดมะเร็งได้ (oncogenic effect)(1) โดย stochastic effect เป็นเหตุการณ์ที่เกิดแบบสุ่ม (random)และคาดเดาไม่ได้ (unpredictable)

โดยยิ่งปริมาณรังสีที่ได้รับการสัมผัสมากขึ้น โอกาสในการเกิด (probability) mutation หรือ oncogenic effect ก็จะมีโอกาสมากขึ้นตามไปด้วย แต่ปริมาณรังสีที่ได้รับมากขึ้นนี้จะไม่ได้ส่งผลให้ความรุนแรงของ stochastic effect มากขึ้นแต่อย่างใด ตัวอย่างของ stochastic effect คือทารกที่ได้รับการสัมผัสต่อรังสีปริมาณมากตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งในอนาคต

  มีการศึกษาพบว่า การสัมผัสรังสีตั้งแต่ในครรภ์แม้จะเป็นปริมาณไม่มาก (10-20 mGy) เพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งในเด็ก (childhood cancer) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง leukemia(11) พบว่ามีอัตราเสี่ยงมากขึ้นเป็นสองเท่า

อีกทั้งการศึกษาพบว่า การสัมผัสกับรังสีตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลกระทบให้เกิดความเสี่ยงต่อ solid cancer ได้มากขึ้น(12) โดยความเสี่ยงที่เกิดขึ้นนั้นจะขึ้นอยู่กับปริมาณของรังสีที่ได้รับ (dose related) ยิ่งได้รับมากก็จะมีโอกาสเกิด solid cancer ได้มากยิ่งขึ้น

การตรวจวินิจฉัยทางรังสี (diagnostic radiation)

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีในสตรีตั้งครรภ์มีความจำเป็นในบางสถานการณ์ เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเพื่อนำไปสู่การรักษาต่อไป แต่อย่างไรก็ตามการตรวจวินิจฉัยนี้ส่งผลให้เกิดความกังวลต่อสตรีตั้งครรภ์อย่างมากว่าอาจส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์และผลเสียต่อทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามความรับรู้ถึงผลเสียของการตรวจวินิจฉัยทางรังสีนี้มักเกินกว่าผลเสียที่เกิดขึ้นในความเป็นจริงอย่างมาก

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีแต่ละประเภทจะมีปริมาณรังสีที่ได้รับการสัมผัสต่อมดลูกแตกต่างกัน ซึ่งปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับ (utero exposure to radiation) จากการตรวจวินิจฉัยทางรังสีจะเรียกว่า Dosimetry (1)โดยจากรูป 3 ที่ ได้สรุปการวินิจฉัยทางรังสีที่พบได้บ่อยในทางเวชปฏิบัติพร้อมทั้งปริมาณ dosimetry ของแต่ละการตรวจวินิจฉัย โดยหลักการถ้าการตรวจทางรังสีนั้นอยู่ไกลจากมดลูก ปริมาณสารรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับนั้นจะน้อยมากๆ ปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลว่าทารกในครรภ์จะได้รับรังสีมากน้อยขึ้นอยู่กับ ขนาดตัวของมารดา, เทคนิคการตรวจทางรังสี ,อุปกรณ์สวมใส่ป้องกัน และ ประสิทธิภาพของเครื่องมือการตรวจ เป็นต้น

การตรวจภาพรังสีเอกซเรย์แบบธรรมดา (Plain x-ray)

  การตรวจ plain flim x- ray นั้นจะให้ปริมารังสี Dosimetry ปริมาณต่ำ โดยในสตรีตั้งครรภ์ การตรวจ เอกซเรย์ปอด AP view จะเป็น plain x-ray ที่ถูกตรวจบ่อยมากที่สุด มี Dosimetry = 0.0007 Gy เท่านั้น ปริมาณรังสีที่ได้จากการตรวจ plain abdominal radiograph จะสูงกว่ามาก โดย Dosimetry = 0.001 Gy เนื่องจากทารกในครรภ์จะอยู่ในแนวรังสีเอกซ์เรย์ด้วย(1) การตรวจ intravenous pyelogram (IVP) ที่ใช้ตรวจวินิจฉัยแยกโรคในภาวะนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ (urolithiasis) และทางเดินปัสสาวะอุดกลั้น (urinary tract obstruction) จะมีปริมาณรังสีที่ได้รับสูงขึ้นไปอีก เนื่องจากมีการสัมผัสต่อรังสีหลายครั้ง ซึ่ง IVP จะมีประโยชน์ในกรณีที่การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่พบลักษณะที่เข้าได้กับ urolithiasis หรือ urinary tract obstruction

  การตรวจ plain x- ray อื่นๆเช่น mammogram และการตรวจ plain flim x-ray of extremities ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุนั้น ถือว่ามีปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับน้อยมากๆ (1, 2)

  การตรวจ plan flim x-ray นั้นจะมีเทคนิคทางรังสีวิทยาที่สามารถลดปริมาณรังสีที่สัมผัสแก่ทารกในครรภได้ ตัวอย่างเช่น ในกรณี ที่ทำ plain abdominal radiograph การเปลี่ยนจาก Anteroposterior view เป็น Posteroanterior view จะช่วยลดปริมาณรังสีที่ทารกจะได้รับน้อยลงเกือบครึ่งหนึ่ง ส่วนวิธีอื่นๆเช่น การสวมใส่แผ่นตะกั่วป้องกันบริเวณหน้าท้อง (pelvic lead aporn)ของสตรีตั้งครรภ์ และลดการตรวจ plain flim ที่ไม่จำเป็น(13)

  ส่วนการตรวจ plain flim ในส่วนอื่นๆที่ไม่ใช้หน้าท้องตาม ไม่ได้แนะนำให้ใช้แผ่นตะกั่วป้องกันบริเวณหน้าท้องแก่สตรีตั้งครรภ์ เนื่องจาก plain flim ส่วนอื่นๆนอกเหนือจากหน้าท้องนั้นมีปริมาณ Dosimetry ต่ำมาก ไม่ได้มีผลต่อทารกในครรภ์แต่อย่างใด อีกทั้งยังส่งผลให้คุณภาพภาพที่ได้ลดลง ส่งผลประสิทธิภาพการตรวจวินิจฉัยต่ำลง เนื่องจากเป็นผลจากคลื่นเอกซเรย์ที่สะท้อนจากแผ่นตะกั่วไปหาผู้ป่วยเอง(13)

Fluoroscopy and Angiography

  การคำนวณ dosimetry ในการตรวจกลุ่มนี้ ทำได้ยาก เนื่องจากมีความแตกต่างกันในเรื่องจำนวนของ plain radiograph ที่ใช้ เวลาทั้งหมดที่ใช้ในการทำ fluoroscope เป็นต้น(1) ปริมาณ dosimetry ที่ได้รับในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงดังรูปที่ 4

  การตรวจ angiography มี dosimetry ที่ค่อนข้างสูง แต่อย่างไรก็ตามถือว่ายังมีความจำเป็นอย่างมากกรณีผู้ป่วยมีอุบัติเหตุรุนแรง มี vascular injury(1) เพื่อที่จะวางแผนการรักษาผู้ป่วยได้ถูกต้อง

รูปที่ 4 ปริมาณ dosimetry ของการตรวจ Fluoroscopy and Angiograph จาก Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

Computed Tomography scan(CT scan)

  จากรายงานในปัจจุบันพบว่า CT scan ถูกนำมาใช้มากขึ้นอย่างกว้างขวางในผู้ป่วยตั้งครรภ์ในช่วงปี ค.ศ. 1996- 2016 ซึ่งมีแนวโน้มการใช้มากขึ้นเป็น 5 เท่า (2, 14) CT scan ทำงานโดยใช้การฉายรังสีเป็นวงกลมโดยรอบ 360 องศา หลังผ่านกระบวณการคำนวณประมวลผลภาพด้วยคอมพิวเตอร์แล้วจะให้ภาพในหลายๆ ระนาบได้ โดยในปัจจุบันการสร้างภาพด้วยเครื่อง Multidetector CT (MDCT) ถือเป็นมาตรฐานของเครื่อง CT scan ในปัจจุบัน โดย MDCT จะประกอบด้วย channel มากกว่า ส่งผลให้มี Dosimetry สูงกว่าเทคนิคการ CT แบบเก่า(1)

  การทำ CT scan จัดอยู่ในกลุ่มการตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่ได้รับปริมาณรังสีในขนาดปานกลางถึงขนาดสูงโดยปัจจัยที่ส่งผลถึงปริมาณรังสีที่จะได้รับต่อทารกในครรภ์มีหลายปัจจัย เช่น pitch , kilovoltage , tube current , slice number , tube rotation , total acquisition time เป็นต้น อีกทั้งถ้าการตรวจจำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีด้วย จะทำให้เพิ่มปริมาณรังสีที่จะได้รับเป็นสองเท่าเนื่องจากต้องทำการตรวจ CT สองรอบ(1)

  Cranial CT imaging เพื่อที่จะประเมินภาวะความผิดปกติทางระบบประสาท และ eclampsia เป็น CT ที่ถูกส่งตรวจบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ CT brain without contrast จะมีประโยชน์ในการตรวจดู acute hemorrhage ปริมาณรังสีที่ได้รับจาก CT brain น้อยมากเนื่องจากรังสีอยู่ห่างจากมดลูกมาก(1)

  CT abdomen เป็นการตรวจที่มีข้อพิจารณาอยู่มากเนื่องจากมีปริมาณ Dosimetry สูงมากโดยเฉพาะ Appendicitis protocol จะมีระดับ dosimetry สูงมากที่สุด(1) ดังนั้นควรพิจารณาเลือกการตรวจ MRI abdomen ดูก่อนเนื่องจากมีความปลอดภัยมากกว่า ประโยชน์กรณีอื่นของ CT abdomen เช่น ในรายที่สงสัย urolithiasis การตรวจ MDCT scan protocol จะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจคลื่นความถี่สูงแล้วยังวินิจฉัยไม่ได้ และในรายที่สตรีตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตสงสัย abdominal injury ดังนั้นการตรวจ CT abdomen จึงควรพิจารณาอย่างถี่ถ้วนโดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงต่อรังสีต่อการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกับประโยชน์ที่ได้จากการวินิจฉัยได้ทันท่วงทีและแม่นยำ ต้องให้ข้อมูลและคำปรึกษาต่อสตรีตั้งครรภ์อย่างละเอียดก่อนส่งตรวจ(1, 2)

  CT chest ในรายที่สงสัย pulmonary embolism CT chest จะมี dosimetry น้อยกว่าการตรวจ ventilation- perfusion scan มีประโยชน์เพื่อที่จะลดการสัมผัสรังสีของทารกในครรภ์ (1)

  บางครั้งการตรวจ CT scan จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสี เพื่อช่วยทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนมากขึ้น โดยสารทึบรังสีที่นิยมใช้ใน CT scan คือ Iodinated contrast media ซึ่งสารนี้ผ่านรกได้ ส่งผลให้เข้ากระแสเลือดทารกและถูกหลั่งออกมาทางน้ำคร่ำ ทารกกลืนน้ำคร่ำเข้าไปส่งผลให้สารทึบรังสีกลับเข้าสู่กระแสเลือดของทารกอีกครั้ง

แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานว่ามี neonatal hypothyroidism หรือ adverse effect ที่เกิดจากสารทึบรังสีดังกล่าว แต่อย่างไรก็ตามก็แนะนำว่าการใช้ contrast media ใน CT scan ของสตรีตั้งครรภ์ ควรใช้ในรายที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากการใช้สารทึบรังสีที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาเท่านั้น(2)

  หากมีความจำเป็นต้องตรวจ CT scan ควรปรึกษากับนักเทคนิครังสีเพื่อช่วยออกแบบจัดการการตรวจที่จะสามารถช่วยลดปริมาณรังสีที่ได้รับลง โดยเทคนิคที่ช่วยลดปริมาณรังสีจาก CT scan นั้นคือ การใช้ narrow collimation และ wide pitch ส่งผลให้ผู้ป่วยเคลื่อนเข้าเครื่อง CT scan ด้วยอัตราเร็วที่เร็วมากขึ้น ใช้เวลาการทำ CT ลดลง แต่มีข้อเสียคือคุณภาพของภาพจะลดลงเล็กน้อย

เวชศาสตร์นิวเคลียร์ (Nuclear medicine)

  เป็นการตรวจที่ใช้สารกัมมันตรังสี (radioisotope) ทำหน้าที่ติดกับสารเคมีบางชนิด (tag to chemical agents) โดยสารเคมีที่ทำหน้าที่นำสารกัมมันตรังสีติดไปนั้นสามารถเข้าสู่ร่างกายได้หลายทาง เช่น การฉีดเข้าเส้นเลือด การสูดดมและการกลืน เป็นต้น โดยการตรวจแบบนี้จะมีข้อได้เปรียบในการตรวจเพราะว่าสามารถตรวจประเมินการทำงานของทางสรีระวิทยาของอวัยวะเป้าหมายที่จะทำการตรวจได้ ซึ่งต่างจากการตรวจวินิจฉัยทางรังสีแบบอื่นๆที่จะบอกได้แค่ลักษณะโครงสร้างทางกายวิภาคเท่านั้น

  หากใช้ CT scan และเวชศาสตร์การวินิจฉัยทางนิวเคลียร์มาใช้ร่วมกันเป็นระบบผสม (hybrid system) จะเพิ่มคุณภาพของข้อมูลภาพได้อย่างมาก ช่วยลดภาพรบกวน (artifact) ที่เกิดขึ้นจาก nuclear imaging ได้

ในสตรีตั้งครรภ์การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์นั้น ปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์จะได้รับ ขึ้นกับลักษณะทางกายภาพ และทางเคมีชีวภาพของสารแต่ละชนิด (1)

  สารที่กับมันตรังสีนิยมใช้มากที่สุดในการตรวจคือ Technetium 99m(Tc 99m) ซึ่งเป็นสารที่นิยมใช้ในการตรวจในระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบไตและทางเดินปัสสาวะ ถูกนำมาใช้ตรวจ ventilation – perfusion scan เพื่อวินิจฉัยภาวะ pulmonary embolism โดยทั่วไปนั้นการตรวจดังกล่าวข้างต้นมี dosimetry ไม่มากนัก น้อยกว่า 5 mGy ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 6 ชั่วโมง ซึ่งถือว่ามีค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่าสารกัมมันตรังสีชนิดอื่น โดยสรุปแล้วสาร Technetium 99m เป็นสารกัมมันตรังสีที่ค่อนข้างมีความปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ (1)

  อย่างไรก็ตามสารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ไม่ได้ปลอดภัยต่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ทั้งหมด สาร Radioactive Iodine (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่มีประโยชน์ในการตรวจ Thyroid scan รวมทั้งยังสามารใช้รักษา Grave’s disease ที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์แล้วไม่ได้ผลอีกด้วย โมเลกุลของไอโอดีนสามารถผ่านรกได้ ค่าครึ่งชีวิต 8 ชั่วโมง สารดังกล่าวส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ (15) เนื่องจากมีรายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ถ้าได้สตรีตั้งครรภ์ได้รับการรักษาด้วย radioactive iodine therapy พบว่าทำให้ทารกในครรภ์มีภาวะ cretinism ได้(2) ถึงแม้ว่า

I 131 ที่ใช้ใน thyroid scan จะพบว่าจะมีผลต่อทารกน้อยมาก(1) แต่โดยสรุปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ I 131 เป็นสารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยตั้งครรภ์ ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีเพื่อตรวจวินิจฉัยควรเลือกใช้ Tc99m ซึ่งมีข้อมูลความปลอดภัยมากกว่า (2)

เอกสารอ้างอิง