จัดทำโดย : นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ

ไวรัสตับอักเสบเป็นการติดเชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดการอักเสบและความเสียหายต่อตับ ซึ่งไวรัสตับอักเสบเป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ โดยปัจจุบันไวรัสตับอักเสบแบ่งเป็น 5 ชนิด คือ ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D และ E

ไวรัสตับอักเสบเอ (Viral hepatitis A)

เป็นอาร์เอ็นเอไวรัสขนาดเล็ก โดยมีระยะฟักตัว (incubation period) ประมาณ 28 วัน และแพร่เชื้อ (transmission) ผ่านทางน้ำและอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อโรค (fecal-oral route)(1)

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก ความชุก (prevalence) ในปี 2021 อยู่ที่ 1.7 คนต่อประชากร 100,000 คน(2) สาเหตุที่อุบัติการณ์ลดลง เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

ลักษณะอาการไม่จำเพาะจงเจาะ โดยมักมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง ตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม มีจำนวนน้อยมากที่มีภาวะแทรกซ้อนหรือกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant hepatitis) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ภายใน 1-2 เดือน ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อย ๆ ลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

  • ผลต่อมารดา (Maternal outcome)

มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอในช่วงไตรมาสสองและสามของการตั้งครรภ์ 13 คน พบว่า มี 8 คน (61.5%) มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและคลอดก่อนกำหนด โดยเฉลี่ยอายุครรภ์ตอนคลอดอยู่ที่ 34 สัปดาห์ (3)

  • ผลต่อทารก (Neonatal outcome)

การถ่ายทอดจากมารดาสู่ลูก (vertical transmission) ได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอสามารถหายได้เอง (self-limiting) ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก

Vaccination and immunization

Pre-exposure prophylaxis : ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) มีข้อแนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอในบุคคลต่อไปนี้(1)

Table 1 Hepatitis A Virus Vaccine Recommendations(1)
Persons at increased risk for hepatitis A virus infection
– International travelers
– Men who have sex with men
– Persons who use injection or non-injection drugs (ie, all those who use illegal drugs)
– Persons with occupational risk for exposure
– Persons who anticipate close personal contact with an international adoptee
– Persons experiencing homelessness
Persons at increased risk for severe disease from hepatitis A virus infection
– Persons with chronic liver disease
– Persons with human immunodeficiency virus infection
Other persons recommended for vaccination
– Pregnant women at risk for hepatitis A virus infection or severe outcome from hepatitis A
virus infection
– Any person who requests vaccination
Vaccination during outbreaks
– Unvaccinated persons in outbreak settings who are at risk for hepatitis A virus infection or at risk for severe disease from hepatitis A virus

Post-exposure prophylaxis : CDC แนะนำให้ฉีด immunoglobulin 0.1 ml/kg IM หลังสัมผัสเชื้อโดยพบว่าหากฉีด immunoglobulin ใน 2 สัปดาห์หลังสัมผัสเชื้อประสิทธิภาพในการป้องกันอยู่ที่ 80-90% (4)

ไวรัสตับอักเสบบี (Viral hepatitis B)

เป็นดีเอ็นเอไวรัสขนาดเล็ก โดยมีระยะฟักตัว (incubation period) ประมาณ 60 วัน และสามารถแพร่เชื้อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Maternal to child transmission)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก(5) พบว่า ใน ค.ศ. 2019 ทั่วโลก มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เรื้อรังรายใหม่ จำนวนประมาณ 1.5 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตด้วยไวรัสตับอักเสบ บี ประมาณ 820,000
คน/ปี

ส่วนสถานการณ์ไวรัสตับอักเสบในประเทศไทยความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ประมาณ ร้อยละ 4.5 ของประชากรที่เกิดก่อน พ.ศ. 2535 ซึ่งเป็นปีที่ประเทศไทยเริ่มมีนโยบายการฉีดวัคซีน ป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ให้ทารกแรกเกิดทุกราย ส่วนประชากรที่เกิดหลัง พ.ศ. 2535 พบอัตราความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพียงร้อยละ 0.6 สะท้อนให้เห็นว่าการป้องกันโดยฉีดวัคซีนให้ทารกแรกเกิดส่งผลให้อุบัติการณ์การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ของประเทศไทยลดลงอย่างมาก(6)

คำแนะนำการตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ โดย ACOG 2023(1)

  • ให้ตรวจคัดกรองด้วย HBsAg ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยไม่คำนึงถึงประวัติการตรวจหรือประวัติวัคซีน (Strong recommendation, moderate-quality evidence)
  • ตรวจ Triple panel screening (HBsAg, anti-HBs, total anti-HBc) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ผู้ซึ่ง
    • ไม่มีประวัติยืนยันผลตรวจ Triple panel screening เป็นปกติหลังจากอายุ 18 ปี
    • ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีไม่ครบ
    • เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

โดยกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี มี ดังนี้ (7)

1.มีคู่นอนหลายคน

2.ผู้ใช้สารเสพติดเข้าทางหลอดเลือด

3.อยู่ร่วมบ้านหรือมีเพศสัมพันธ์กับผู้เป็นพาหะโรคไวรัสตับอักเสบบี

4.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

5.เจ้าหน้าที่หรือผู้ป่วยที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาล

6.ผู้ป่วยที่ฟอกไตทางเส้นเลือด

7.เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ที่สัมผัสกับเลือดผู้ป่วย

8.ผู้ที่อาศัยอยู่ในประเทศที่มีอุบัติการณ์ของโรคไวรัสตับอักเสบบีสูง

การวินิจฉัย (Diagnosis)

วินิจฉัยจากข้อมูลการตรวจเลือดดังนี้

  • HBsAg บอกถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
  • HBeAg บอกถึง ความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัสตับอักเสบบี (viral replication)
  • Anti HBc เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อไวรัสบี
  • Anti HBc-IgM พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
  • Anti HBc-IgG พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว
  • Anti HBe พบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
  • Anti HBs : พบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

โดยสามารถนำมาแปลผลเป็นผลการวินิจฉัยได้ ดังตาราง(1)

Clinical state HBsAg Anti-HBs Total anti-HBc IgM anti-HBc
Acute infection Positive Negative Positive Positive
Chronic infection Positive Negative Positive Negative
Resolved infection Negative Positive Positive Negative
Immune(from receipt of previous vaccination) Negative Positive Negative Negative
Susceptible, never infected Negative Negative Negative Negative
Isolated core antibody positive Negative Negative Positive Negative

การดำเนินโรค

เมื่อร่างกายเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะมีการกระตุ้น immune system ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการของตับอักเสบเฉียบพลัน เช่น ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตัวตาเหลือง ปวดท้อง ชายโครงขวา ร่วมกับตรวจทางห้องปฏิบัติการพบลักษณะของ acute hepatocellular injury หรือ acute hepatocellular jaundice อย่างไรก็ดีในกรณีนี้ร่างกายของผู้ได้รับเชื้อมักจะสามารถ กำจัดไวรัส ออกไปได้และไม่เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เรื้อรัง (chronic HBV infection) ตามมา

ตรงกันข้ามการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่ไวรัสจะทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบ เรื้อรัง ส่งผลให้มีการสะสมของพังผืดตับ (liver fibrosis) และเกิดตับแข็งและมะเร็งตับตามมา

โดยปัจจัยหลัก ที่สัมพันธ์กับการดำเนินโรคว่าผู้ได้รับเชื้อจะเกิดการติดเชื้อแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ได้แก่ อายุ พบว่าหากได้รับเชื้อแบบ perinatal transmission โอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังสูงถึง 95% หากได้รับเชื้อขณะอายุ 1 – 5 ปี โอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังประมาณ 50% ตรงข้ามกับการได้รับเชื้อในวัย adulthood ที่อายุมากกว่า 20 ปี พบการติดเชื้อแบบเรื้อรังเพียง 5 – 10% เท่านั้น

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก

  1. ปริมาณเชื้อไวรัส

ปริมาณเชื้อไวรัสหรือ viral load เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อจากการไม่ตอบสนองต่อวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินของทารก (immunoprophylaxis failure) (8-9) โดยในทารกที่ได้รับวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินและคลอดจากมารดาที่มีระดับไวรัส 106-6.99 copies/mL ในช่วงก่อนคลอด จะมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 3.2 ระดับไวรัส 107-7.99 copies/mLจะมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 6.7 และจะเพิ่มสูงถึงร้อยละ 32 หากมารดามีระดับไวรัสมากกว่า 108 copies/mL ดังนั้นการให้การรักษาเพิ่มเติมจึงควรแนะนำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 106 copies/mL หรือ 200,000 IU/mL เพื่อลดโอกาสเกิดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกให้ได้มากที่สุด

  1. HBeAg

HBeAg มีความสัมพันธ์กับการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนไวรัสจึงบ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสสูง ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบ HBeAg ถึงแม้ทารกได้รับทั้งวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินจะยังมีการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16 สำหรับทารกที่ไม่ได้รับวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน การติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจะมากถึงร้อยละ 70-90 ของมารดาที่ตรวจพบ HBeAg จากร้อยละ 10-30 ในรายที่ตรวจไม่พบ HBeAg

  1. Infant immunoprophylaxis

คือ การที่ทารกแรกคลอดได้รับ HBIG และ hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด จะช่วยป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก โดยจะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือร้อยละ 2.6-21 ในทารกที่ได้รับเฉพาะวัคซีน และเหลือเพียงร้อยละ 1-4 ในทารกที่ได้รับทั้งวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน

  1. ช่องทางการคลอด
    1. การคลอดทางช่องคลอดมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 8.1(10)
    2. การผ่าตัดคลอด มีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 9.7 ซึ่งไม่แตกต่างกันทางสถิติเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด(10) ดังนั้นประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจึงยังไม่ชัดเจน โดยเฉพาะหากทารกได้รับวัคซีนและ
      อิมมูโนโกลบูลินร่วมด้วยซึ่งจะลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อลงได้มากกว่าร้อยละ 90 ดังนั้นหลายองค์กรจึงยังไม่แนะนำให้ใช้วิธีการผ่าตัดคลอดเพื่อลดความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก
  2. หัตถการระหว่างตั้งครรภ์

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัย (invasive prenatal diagnosis) ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อไปสู่ทารกในครรภ์ได้หากมีระดับไวรัสสูงมากกว่า 107 IU/mL(11) แต่หลักฐานจากการศึกษายังไม่มากพอที่จะออกเป็นแนวปฏิบัติ The Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) จึงแนะนำให้ทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยตามข้อบ่งชี้ และให้ข้อมูลถึงโอกาสการติดเชื้อไปสู่ลูกที่สูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 107 IU/mL(7)

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (6)

เมื่อพบหญิงตั้งครรภ์ได้รับวินิจฉัยเป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควรตรวจประเมินผู้ป่วย เพื่อเตรียมการดูแลรักษา โดยตรวจหา

  1. ปริมาณไวรัสตับอักเสบ (HBV viral load) หรือ Hepatitis B envelope antigen (HBeAg)

สำหรับการตรวจหา HBeAg นั้น หากพบผลเป็นบวก บ่งชี้ว่าเชื้อไวรัสตับอักเสบบี อยู่ในระยะแบ่งตัว และผู้ติดเชื้อมักมีปริมาณไวรัสตับอักเสบบี สูง อันมีความเสี่ยงจะถ่ายทอดเชื้อ ไปยังลูกได้มาก หญิงตั้งครรภ์ที่ HBeAg เป็นบวก จำเป็นต้องให้รับยาต้านไวรัสเพื่อกดปริมาณไวรัสตับอักเสบบีให้ต่ำลง เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก

  1. ระดับเอนไซม์ตับ (ALT)

เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการตับอักเสบอยู่เดิมหรือไม่

  1. การทำงานของไต (Creatinine)

ใช้ในการพิจารณาให้ยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสม

หลังจากทราบผลการประเมิน การดูแลหญิงตั้งครรภ์ มีรายละเอียดดังนี้

การดูแลมารดาก่อนคลอด (Antepartum)

  • หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ที่ปริมาณ HBV viral load < 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นลบ สามารถฝากครรภ์ได้ตามปกติ เนื่องจากความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูก นั้นเกิดขึ้นได้น้อย และไม่จำเป็นต้องรับยาต้านไวรัส แต่ในระหว่างคลอด หญิงตั้งครรภ์รายดังกล่าว ยังคงต้องได้รับการดูแลเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีปริมาณ HBV viral load > 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นบวก และจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่องกับแพทย์เฉพาะทางหลังคลอด
  • หญิงตั้งครรภ์ที่มีปริมาณ HBV viral load > 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นบวก ให้พิจารณาให้ยาต้านไวรัส TDF เพื่อป้องกันการถ่ายทอดโรคไวรัสตับอักเสบ บี จากแม่สู่ลูก โดยก่อนสั่งยา ต้องพิจารณาข้อห้ามและข้อควรระมัดระวังในการใช้ยา ได้แก่ มีประวัติแพ้ยา ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคไต ผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) หากไม่มีข้อห้าม ให้สั่งยา
    • Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) ขนาด 300 mg รับประทาน วันละ 1 ครั้ง
    • โดยให้เริ่มรับประทานเมื่ออายุครรภ์ครบ 28 – 32 สัปดาห์ และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 4 สัปดาห์หลังคลอด จึงหยุดยา
    • กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ช้า ควรคัดกรองและประเมินผู้ป่วยโดยเร็ว หากพบว่า มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับยา TDF และหญิงตั้งครรภ์รายดังกล่าวยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด ให้สามารถเริ่มยาได้ทันที
    • ยา TDF อาจทำให้มีอาการ New-onset or worsening renal impairment ดังนั้นควรตรวจระดับ Creatinine หลังเริ่มให้ยาเป็นระยะเวลา 1 เดือน หากพบหรือสงสัยว่าผู้ป่วยมีการทำงานของไตผิดปกติ ควรส่งต่อเพื่อให้อายุรแพทย์ดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป
    • ยา TDF อาจมีอาการข้างเคียงบางประการที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกหรือท้องเสีย มีไข้ ปวดเมื่อย ไอ อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หรือปวดหลัง เป็นต้น
  • Vaccination : แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ระหว่างตั้งครรภ์ในกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ดังที่กล่าวไปข้างต้น
  • สามีหรือคู่นอน : ประเมินสถานะการติดเชื้อและภูมิคุ้มกัน หากยังไม่มีภูมิ แนะนำให้ฉีดวัคซีน

การดูแลมารดาระหว่างคลอด (Intrapartum)

ปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานการคลอดด้วยวิธีผ่าตัดคลอด ช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูกได้ ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจึงสามารถทำการคลอดได้ทั้งวิธีการคลอดตามปกติหรือผ่าคลอดเมื่อมีข้อบ่งชี้ อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการทำหัตการช่วยคลอดโดยไม่จำเป็น เช่น การคลอดโดย vacuum หรือ forceps เป็นต้น

การดูแลมารดาหลังคลอด (Postpartum)

  • ในช่วงหลังคลอด มารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ยังต้องได้รับยา TDF ขนาด 300 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์หลังคลอด จึงหยุดยา
  • หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ ควรตรวจดูระดับ ALT เพื่อดูการทำงานของเซลล์ตับ
    • หากพบมีระดับ ALT สูงกว่าค่า upper normal limit ให้ส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้อายุรแพทย์ดูแลโดยเร็ว
    • หากระดับ ALT ปกติ ควรให้คำแนะนำถึงความเสี่ยงจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และแนะนำให้รับการตรวจรักษาต่อเนื่องโดยอายุรแพทย์ เพื่อลดการเกิดภาวะตับแข็งและมะเร็งตับในอนาคต
  • หลังคลอดสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ โดยการให้นมบุตรไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก และกินรับประทานยา TDF ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร

แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี จาก National Guideline on Elimination of Viral Hepatitis B&C and Elimination of Mother-to-child Transmission of Hepatitis B Virus 2023(6)

ไวรัสตับอักเสบซี (Viral hepatitis C)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

ในปี ค.ศ.2021 พบจำนวนเคสผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) ในประเทศสาธารณรัฐอเมริกา จำนวน 5023 ราย ซึ่งเพิ่มขึ้น 5% เมื่อเทียบกับปี ค.ศ.2020 สืบเนื่องมาจากการเปลี่ยนแนวทางการคัดกรองของ CDC เมื่อปี ค.ศ.2020 ทีมีความไวและความแม่นยำมากขึ้น(12)

การดำเนินโรค(13)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) คือการติดเชื้อในช่วง 6 เดือนแรกหลังสัมผัสเชื้อ โดย 75% มักไม่มีอาการ ในกรณีที่มีอาการ จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดท้องชายโครงขวา การติดเชื้อในระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) 15-45% จะหายได้เองภายใน 6 เดือน ในกลุ่มที่ไม่หายเองจะกลายเป็นผู้ป่วยเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะเรื้อรัง (chronic hepatitis C)

ผู้ป่วยเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะเรื้อรัง (chronic hepatitis C) ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หากไม่ได้รักษาจะส่งผลให้ 15-30% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้กลายเป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) ภายใน 20 ปี และหากผู้ป่วยตับแข็งไม่ได้รับการรักษาจะกลายเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma (HCC) 27% ส่วนในกลุ่มโรคตับแข็ง (cirrhosis) ที่ได้รับการรักษาจะมีเพียง 5% ที่กลายเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma (HCC)

ผลของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

Low birth and FGR

มีการศึกษาพบว่าไวรัสตับอักเสบซีสัมพันธ์กับทารกน้ำหนักตัวน้อยและทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction)(14) ดังนั้น The Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) จึงแนะนำให้ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ (fetal growth) ในช่วงไตรมาสสาม (GRADE 2C)(13)

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)

โดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี มีโอกาสเป็น Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 0.2-0.5% ในขณะที่พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี มีโอกาสเป็น Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) สูงขึ้นถึง 20 เท่าเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี(15) ดังนั้นจึงมาคำแนะนำดังนี้

  • AASLD2022(16) : ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และมีอาการคันหรือเหลือง ให้นึกถึงภาวะ Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) ควรตรวจเพิ่มเติมโดยการเจาะ AST, ALT และ serum bile acids (I,B)
  • SMFM 2021(13) : แนะนำให้ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP) (GRADE 2C)

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก

ทั่วไปอัตราการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) อยู่ที่ 5-15% โดยปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการแพร่เชื้อมีดังนี้

  1. การติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย (HIV co-infection)

จากการศึกษาพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และผล HIV เป็นลบ ความเสี่ยงต่อการเกิดการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) อยู่ที่ 5.8% ขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และผล HIV เป็นบวก อยู่ที่ 10.8% หรือเพิ่มประมาณ 2 เท่า โดยกลไกอาจจะอธิบายได้จากการติดเชื้อ HIV ทำให้ภูมิคุ้มกันต่ำ HCV viral load จึงมีปริมาณมากขึ้น(17)

  1. HCV RNA

พบว่าการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) ส่วนใหญ่เกิดในรายที่ผล HCV RNA เป็นบวก ขณะที่จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าในกลุ่มที่ผล HCV RNA เป็นลบ มีเด็กเพียง 1 จาก 473 รายที่ถูกวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จากมารดา(17)

การคัดกรอง (Screening)

หลังจากเปลี่ยนแนวทางการคัดกรองไวรัสตับอักเสบซี ความชุก (Prevalence) ของการตรวจพบผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เพิ่มขึ้นถึง 161% ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เพราะการคัดกรองแบบเดิมที่คัดกรองเพียงในรายที่มีความเสี่ยง ส่งผลให้พลาดการวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบซี ถึงประมาณ 50% ดังนั้นจึงมาคำแนะนำในการคัดกรองดังนี้

  • ACOG2023(1) : การคัดกรองและรักษาไวรัสตับอักเสบซี ควรทำก่อนตั้งครรภ์ถ้าเป็นไปได้ (Strong recommendation, moderate-quality evidence)
  • SMFM202(13)1 : คัดกรองไวรัสตับอักเสบซี โดยการตรวจ anti-HCV antibody ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย (GRADE 1B)

โดยการคัดกรองจะเจาะ

  1. Anti-HCV antibody : จะตรวจพบ 2-6 เดือนหลังติดเชื้อและคงอยู่นานตลอดชีวิต
  2. HCV RNA : สามารถตรวจพบ 1-3 สัปดาห์หลังติดเชื้อ เป็นตัวที่บ่งบอกถึง active infection

และนำมาแปลผลได้ดังตาราง

Anti-HCV HCV RNA Interpretation
+ + ติดเชื้อ
+ – หายจากการติดเชื้อ หรือ เป็นผลบวกลวง (false negative) แนะนำให้ตรวจ anti-HCV ด้วยวิธีอื่น
– + พึ่งติดเชื้อใหม่

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

  • ตรวจเลือดเพิ่มเติม
    1. ค่าการทำงานของตับ (liver function test) : เพื่อดูการทำงานของตับ
    2. เกล็ดเลือด (platelet) และ Prothrombin time
    3. HCV genotype
    4. คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอและบี

เนื่องจากหากติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอหรือบี ร่วมด้วยจะส่งผลให้เกิดการทำลายเซลล์ตับที่มากขึ้น(18)

  • หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์, การใช้ของใช้ส่วนตัวร่วมกันและการใช้เข็มร่วมกัน
  • ในปัจจุบันยังไม่มียาต้านไวรัสที่อนุญาตให้ใช้ระหว่างตั้งครรภ์
  • ลดการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก
    1. หัตถการระหว่างตั้งครรภ์

ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis) กับการเพิ่มโอกาสการเกิด vertical transmission(19) แต่ยังไม่มีการศึกษาใน prenatal testing อื่นๆ เช่น chorionic villus sampling ดังนั้น แนะนำให้หากหญิงตั้งครรภ์จำเป็นต้องทำ prenatal diagnosis ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลถึงความเสี่ยงต่อการเกิด vertical transmission (GRADE2C)(13)

    1. ช่องทางการคลอด

การผ่าตัดคลอดไม่ได้ช่วยลดโอกาสการเกิด vertical transmission

    1. หัตถการระหว่างคลอด

พบว่าการที่น้ำเดินมากกว่า 6 ชม.(20), internal fetal monitoring(20) และการตัดฝีเย็บ(episiotomy)(21) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด vertical transmission ดังนั้นจึงแนะนำให้หลีกการทำหัตถการเหล่านี้ ถ้าไม่จำเป็น (GRADE2B)(13)

    1. การให้นมบุตร

พบว่าการให้นมบุตรไม่ได้ส่งผลเสี่ยงต่อการเกิด vertical transmission จึงแนะนำให้นมบุตรได้ตามปกติ ยกเว้นหัวนมแตกหรือมีเลือดออก(22)

ไวรัสตับอักเสบดี (Viral hepatitis D)(23)

เป็นไวรัสที่ต้องการไวรัสตับอักเสบบี ในการจำลองแบบ (replication) ดังนั้นไวรัสตับอักเสบดี จะเกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เท่านั้น จึงแพร่เชื้อผ่านทางเลือดเหมือนกัน

ความชุก (Prevalence)

โดยมีความชุก (Prevalence) อยู่ประมาณ 5% ของจำนวนผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

การคัดกรอง (Screening)

ไม่มีคำแนะนำให้คัดกรองเป็นกิจวัตร

การรักษา (Treatment)

รักษาโดยการให้ยา Interferon alpha และ interferon pegylated ซึ่งยาทั้ง 2 ตัวเป็นข้อห้ามในระหว่างการตั้งครรภ์ ดังนั้นการป้องกันไวรัสตับอักเสบดี ทำได้โดยการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี

ไวรัสตับอักเสบอี (Viral hepatitis E)(24)

พบผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอี ทั่วโลก ประมาณ 20 ล้านคน ต่อปี และมีอาการ 3.3 ล้านคน หรือคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ 16.5% แพร่เชื้อผ่านทางน้ำและอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อโรค (fecal-oral route)

หากติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสมีการดำเนินโรคที่ร้ายแรงจนนำไปสู่ ตับอักเสบชนิดร้ายแรง (fulminant hepatitis)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอีสามารถหายได้เอง (self-limiting) ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการเป็นหลัก แต่ควรพิจารณาให้นอนโรงพยาบาลในรายที่เป็นหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการ

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบอี

เอกสารอ้างอิง

  1. Viral Hepatitis in Pregnancy: ACOG Clinical Practice Guideline No. 6. Obstetrics & Gynecology 142(3):p 745-759, September 2023. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000005300
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A surveillance 2021. สืบค้น 18 พฤศจิกายน 2566. จาก https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2021surveillance/hepatitis-a.htm
  3. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenter- ology 2006;130:1129–34. doi: 10.1053/j.gastro.2006.01.007
  4. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, Moore KL, Doshani M, Kamili S, Koneru A, Haber P, Hagan L, Romero JR, Schillie S, Harris AM. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020 Jul 3;69(5):1-38. doi: 10.15585/mmwr.rr6905a1.
  5. World Health Organization. Hepatitis B. สืบค้นเมื่อ 19 พฤศจิกายน 2566. จาก
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
  6. National Guideline on Elimination of Viral Hepatitis B&C and Elimination of Mother-to-child Transmission of Hepatitis B Virus. (2023). แนวทางการตรวจคัดกรองและรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง, บทที่ 1 ความเป็นมา. (น.3). สำนักพิมพ์บริษัท เอส.บี.เค.การพิมพ์ จำกัด
  7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS. #38: Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):6-14. doi: 10.1016/j.ajog.2015.09.100.
  8. Singh AE, Plitt SS, Osiowy C, Surynicz K, Kouadjo E, Preiksaitis J, et al. Factors associated with vaccine failure and vertical transmission of hepatitis B among a cohort of Canadian mothers and infants. J Viral Hepat 2011;18:468-73.
  9. Zou H, Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. Virologic factors associated with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg-positive mothers. J Viral Hepat 2012;19:e18-25.
  10. Wang Jianshe. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of Hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chinese Medical Journal 2002 vol.115 No.10:1510-1512.
  11. Yi W, Pan CQ, Hao J, Hu Y, Liu M, Li L, et al. Risk of vertical transmission of hepatitis B after amniocentesis in HBs antigen-positive mothers. J Hepatol 2014;60:523-9.
  12. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C surveillance 2021. สืบค้น 19 พฤศจิกายน 2566. จาก https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2021surveillance/hepatitis-c.htm
  13. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org; Dotters-Katz SK, Kuller JA, Hughes BL. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #56: Hepatitis C in pregnancy-updated guidelines: Replaces Consult Number 43, November 2017. Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep;225(3):B8-B18. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.008.
  14. Huang QT, Hang LL, Zhong M, Gao YF, Luo ML, Yu YH. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance: a meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 2016;95: e4777.
  15. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Sanguankeo A, Upala S, Ungprasert P, Cheungpasitporn W. Hepatitis C infection and intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017;41:39–45.
  16. The American Association for the Study of Liver Disease and the Infectious Diseases Society of America Present. HCV Guidance.Oct 2022.
  17. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical trans- mission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;59:765–73.
  18. National Center for Immunization; Respiratory Diseases. Recom- mended adult immunization schedule for ages 19 years or older, United States, 2021.
  19. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, et al. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:648–53.
  20. Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal trans- mission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis 2005;192:1880–9.
  21. Garcia-Tejedor A, Maiques-Montesinos V, Diago-Almela VJ, et al. Risk factors for vertical transmission of hepatitis C virus: a single center expe- rience with 710 HCV-infected mothers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;194:173–7.
  22. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64:1–137.
  23. World Health Organization. Hepatitis D. สืบค้นเมื่อ 25 พฤศจิกายน 2566. จาก
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d
  24. World Health Organization. Hepatitis D. สืบค้นเมื่อ 25 พฤศจิกายน 2566. จาก
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e

 

Views: 10,871