จัดทำโดย: พญ. สุพิชชา ชุนสนิท
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.นพ.ณัฐพัชร์ จันทรสกา

---

บทนำ

การแท้ง (abortion) หรือ miscarriage หรือ intrauterine pregnancy loss คือการยุติการตั้งครรภ์ก่อนที่ทารกจะอยู่ในระยะที่สามารถเลี้ยงรอดได้ซึ่งแตกต่างออกไปตามแต่ละสถานที่ขึ้นอยู่กับความสามารถในการบริบาลทารกแรกคลอด โดยองค์การอนามัยโลกให้นิยามว่า อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 20 สัปดาห์ หรือ น้ำหนักน้อยกว่า 500 กรัม (1)

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยให้ใช้เกณฑ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกน้อยกว่า 500 กรัม กรณีไม่ทราบอายุครรภ์หรืออายุครรภ์ไม่แน่นอน (3) สำหรับโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ใช้เกณฑ์อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกน้อยกว่า 600 กรัม (15)

สำหรับการแท้งในระยะแรก The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ให้นิยามของการแท้งในระยะแรก คือ การเสียชีวิตในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ 6 วัน (2) ในขณะที่ European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ให้นิยามที่ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

อุบัติการณ์

การแท้งระยะแรกพบได้บ่อย โดยพบมากถึง 10-20 % ของการตั้งครรภ์เชิงคลินิกและเป็น 80% ของการแท้งทั้งหมด (3) แต่เนื่องจากมีความหลากหลายของคำจำกัดความจึงประเมินอุบัติการณ์ที่แท้จริงได้ยาก และหากนับ preclinical pregnancy ซึ่งวินิจฉัยโดยการตรวจ B-hCG ให้ผลบวก อุบัติการณ์การแท้งจะสูงกว่านี้เนื่องจากผู้หญิงหลายคนแท้งโดยไม่ทราบว่ามีการตั้งครรภ์ โดยอุบัติการณ์การแท้งจะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

1. ปัจจัยด้านทารก

ประมาณ50%ของการแท้ง เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม โดย 95% เกิดจากการแบ่งตัวที่ผิดปกติของการสร้างเซลล์สืบพันธ์ฝ่ายหญิง และอีก 5% เกิดจากการแบ่งตัวที่ผิดปกติของการสร้างเซลล์สืบพันธ์ฝ่ายชาย ความผิดปกติที่พบมากที่สุดคือ trisomy พบประมาณ 50-60 % โดยเฉพาะ Trisomies of Chromosome 13,16,18,21และ 22 โดย 50% คือ trisomy16 มักเกิดจาก isolated nondisjunction ซึ่งเกิดเพิ่มมากขึ้นตามอายุของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้น รองลงมาคือ monosomy X (45,X) 9-13 % และ Triploidy พบได้ 11-12 % ส่วนสาเหตุจาก balanced structural chromosomal rearrangement พบได้น้อย 2-4% (9)

2.ปัจจัยด้านมารดา (2,3)

1. อายุมารดาที่มากขึ้น โดยมารดาที่อายุอยู่ในช่วง 20-30ปี พบการแท้งเพียง 9-17% ในขณะที่มารดาอายุมากกว่า 35 ปี พบการแท้ง 20% และอายุ 45 ปี พบการแท้งสูงขึ้นถึง 75% – 80% (3)
2. ประวัติการแท้งก่อนหน้า (3) เช่น การแท้ง 1 ครั้งเพิ่มโอกาสแท้งในครรภ์หน้า 20 % , แท้ง 2 ครั้งเพิ่มประวัติแท้ง 28% และเพิ่มถึง 43% ในผู้ที่มีประวัติแท้งมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง
3. โรคประจำตัวของมารดา เช่น ความดันและเบาหวานที่คุมไม่ดี อ้วน ภาวะพร่องไทรอยด์ โรคหัวใจชนิดเขียว
4. โรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน บางอย่าง เช่น โรค SLE โรค Antiphospholipid syndrome
5. การติดเชื้อ เช่น

• ไวรัส เช่น Rubella, ซีเอ็มวี,ซิกาไวรัส
• พยาธิ เช่น Toxoplasma
• แบคทีเรีย เช่น คลาไมเดีย ซิฟิลิส

1. ความผิดปกติของมดลูก เช่น เนื้องอกมดลูกในโพรงมดลูก พังผืดในโพรงมดลูก ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ภาวะปากมดลูกหลวม
2. โรคที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด เช่น โรค Thrombophilia
3. ความผิดปกติด้านเอนโดครีน เช่น luteal phase defect และ PCOS การผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัด corpus luteal ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

3.ยาและปัจจัยแวดล้อม

1. บุหรี่ สุรา
2. ดื่มกาแฟ (มากกว่า 500 มก.ต่อวัน)
3. ยาเคมีบำบัดและรังสี
4. ห่วงอนามัยที่ค้างในโพรงมดลูกขณะตั้งครรภ์
5. สารเป็นพิษ เช่น อาเซนิก ตะกั่ว ยาดมสลบ
6. การบาดเจ็บโดยตรงบริเวณท้อง
7. ความเครียดรุนแรง
8. อายุสามีที่เพิ่มมากขึ้น

การแท้งเอง (spontaneous abortion หรือ miscarriage) มักเกิดจากการผิดปกติของโครโมโซม โดยทั่วไปเด็กจะเสียชีวิตในช่วงประมาณ 2 ถึง 4 สัปดาห์ก่อนที่จะมีเลือดออกทางช่องคลอด และมีการแท้งตามมา อาจจําแนกภาวะแท้งออกได้ดังต่อไปนี้ คือ แท้งคุกคาม แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบและแท้งค้าง

ประเภทของการแท้ง

โดยจะกล่าวถึงการแท้งเองเป็นหลัก โดยจำแนกทางคลินิกได้ดังต่อไปนี้

แท้งคุกคาม
แท้งคุกคาม (threatened abortion) หมายถึงการตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกจากปากมดลูก และ/หรือปวดท้องน้อย (ช่วง previable stage ซึ่งส่วนใหญ่จะก่อนอายุ 20 สัปดาห์) การตรวจภายในจะพบว่าปากมดลูกปิดอยู่ อุบัติการณ์ค่อนข้างพบได้บ่อยถึง 20-25 % ของการตั้งครรภ์ เกือบครึ่งหนึ่งของแท้งคุกคามจะมีอาการบรรเทาลง แท้งคุกคามดำเนินต่อไปจนถึงอายุครรภ์ครบกำหนดได้ ทรากจะไม่เพิ่มความเสี่ยงความพิการมากกว่าครรภ์ทั่วไปแต่สามารถมีภาวะแทรกซ้อนคือ เด็กในครรภ์อาจคลอดก่อนกำหนดได้ (ซึ่งเป็นความเสี่ยงสูงสุด) ทารกน้ำหนักน้อย

แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด และปวดท้องน้อย โดยที่การตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิดแล้ว หรือถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว แต่ยังไม่มีการขับตัวอ่อนหรือเนื้อเยื่อออกทางช่องคลอด จะถือว่าแท้งเป็นสิ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้

แท้งไม่ครบ

แท้งไม่ครบ (incomplete abortion) หมายถึงการแท้งที่ยังมีชิ้นส่วนรกและเยื่อหุ้มเด็กบางส่วนค้างในโพรงมดลูก การตรวจภายในจะพบว่ามีปากมดลูกเปิด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยู่ที่ช่องคลอดหรือปากมดลูก ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู

แท้งครบ

แท้งครบ ( complete abortion) การแท้งที่รก เยื่อหุ้มเด็ก และทารกออกมาหมดแล้วการตรวจภายในจะพบว่ามีปากมดลูกปิด และเลือดหยุดเองแล้ว ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู

แท้งค้าง

แท้งค้าง (missed abortion) การที่ทารกเสียชีวิตค้างอยู่ในโพรงมดลูก ยังไม่มีกระบวนการแท้ง อาจมีประวัติการตั้งครรภ์และภาวะแท้งคุกคามมาก่อน ต่อมาอาการของการตั้งครรภ์หายไป การตรวจภายในพบขนาดมดลูกไม่โตขึ้นและกลับเล็กลงกว่าระยะเวลาที่ขาดระดู ทางปฏิบัติบอกได้ยากว่าทารกตายเมื่อไหร่ แต่เมื่อวินิจฉัยกานตายของทารกแนะนำให้เอาออกเลยเพราะถ้าปล่อยทิ้งไว้เกิน 5 สัปดาห์หลังจากเด็กเสียชีวิตอาจมี fibrinogen ต่ำและเกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดตามมาได้ ทั้งนี้อุบัติการณ์ค่อนข้างต่ำ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม

ประวัติ

อาการแสดงขึ้นอยู่กับชนิดของการแท้ง ในบางรายอาจไม่มีอาการผิดปกติ แต่หากมีอาการมักจะมีอาการและประวัติ เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดหน่วงท้องน้อย มีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจากช่องคลอด นอกจากอาการเหล่านี้แล้ว การแท้งที่ติดเชื้อมักจะมาพร้อมกับอาการกดเจ็บบริเวณมดลูก มีสารคัดหลั่งเป็นหนองจากปากมดลูกและช่องคลอด และในกรณีรุนแรงอาจมีอาการทั่วร่างกายร่วมด้วย เช่น มีไข้ หัวใจเต้นเร็ว และความดันโลหิตต่ำ นอกจากนี้ในการซักประวัติ ควรได้ข้อมูลการมีเลือดออกทางช่องคลอดของผู้ป่วยอย่างละเอียด (เช่น วันที่แรกของรอบเดือนล่าสุด วันที่แรกของประจำเดือนรอบก่อนหน้า การเริ่มต้นของการมีเลือดออกผิดปกติจากมดลูก จำนวนผ้าอนามัยที่เปียกชุ่มในหนึ่งชั่วโมง รวมถึงจำนวนและขนาดของลิ่มเลือด หากมี)

การตรวจร่างกาย

• ตรวจสัญญาณชีพ
• ตรวจหาสัญญาณภาวะซีด
• ตรวจหน้าท้อง เพื่อหาภาวะ peritonitis
• ตรวจภายใน ซึ่งให้ข้อมูลสำคัญคือ ดูสภาพปากมดลูก ขนาดมดลูก (เทียบกับอายุครรภ์) วินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุที่ทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอด ในรายที่เป็นการแท้งติดเชื้อการตรวจภายในอาจพบลักษณะคล้ายหนอง มีกลิ่นเหม็นไหลออกมาจากโพรงมดลูก และมีอาการแสดงของการอักเสบ เช่น เจ็บที่ตัวมดลูก หรืออาจมีอาการแสดงของการติดเชื้อในกระแสเลือด

การตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ อัลตราซาวด์เพื่อบ่งบอกตำแหน่งการตั้งครรภ์ สามารถดูว่าทารกยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ และเพื่อแยกภาวะการตั้งครรภไข่ปลาอุกหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกไป

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์)

สมาคมรังสีแพทย์ด้านการตรวจอัลตราซาวด์ได้ออกแนวทางการวินิจฉัยภาวะแท้งจากผลการตรวจอัลตราซาวด์ ซึ่งแนวทางเหล่านี้ได้รับการยืนยันโดย ACOG รวมถึงผลการตรวจที่ยืนยันการแท้งและลักษณะที่ทำให้คิดถึงภาวะแท้ง แต่ไม่ช่วยในการวินิจฉัย

• ลักษณะที่ช่วยวินิจฉัยภาวะแท้ง ดังนี้
  • ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจในตัวอ่อนที่มีความยาวตั้งแต่ 7 มิลลิเมตรขึ้นไป
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อนในถุงการตั้งครรภ์ที่เส้นผ่านศูนย์กลางมีขนาดเฉลี่ย (mean sac diameter) ตั้งแต่ 25 มิลลิเมตรขึ้นไป
  • ยังไม่พบตัวอ่อนที่มีหัวใจเต้น ภายหลังจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่ไม่พบ yolk sac ในถุงการตั้งครรภ์เป็นเวลา 2 สัปดาห์ขึ้นไป
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อนที่มีหัวใจเต้น ภายหลังจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่พบ yolk sac ในถุงการตั้งครรภ์เป็นเวลา 11 วันขึ้นไป
• ลักษณะที่ทำให้คิดถึงภาวะแท้ง แต่ไม่ช่วยในการวินิจฉัย
  • ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจในตัวอ่อนที่มีความยาวน้อยกว่า 7 มิลลิเมตร
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อนในถุงการตั้งครรภ์ที่เส้นผ่านศูนย์กลางมีขนาดเฉลี่ย 16-24 มิลลิเมตร
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อนที่มีหัวใจเต้น ภายหลังจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่ไม่พบ yolk sac ในถุงการตั้งครรภ์ 7-13 วัน
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อนที่มีหัวใจเต้น ภายหลังจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่พบ yolk sac ในถุงการตั้งครรภ์ 7-10 วัน
  • ยังตรวจไม่พบตัวอ่อน หลังจากประจำเดือนครั้งสุดท้ายมากกว่า 6 สัปดาห์
  • ตรวจพบ amnion โดยที่ไม่พบตัวอ่อน
  • ตรวจพบ yolk sac ขนาดใหญ่มากกว่า 7 มิลลิเมตร
  • ถุงการตั้งครรภ์ขนาดเล็กเมื่อเทียบกับตัวอ่อน (ความแตกต่างของความยาวเฉลี่ยเส้นผ่านศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์และความยาวตัวอ่อนน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร)

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นต้องอาศัยประสบการณ์ จึงมีโอกาสคลาดเคลื่อนได้สำหรับแพทย์ที่ไม่ชำนาญ หากผลการตรวจยังไม่สามารถวินิจฉัยการแท้งได้ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงซ้ำในอีก 7-10 วัน ถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

นอกจากนี้คือการตรวจค่า serum B-hCG ที่มีปริมาณต่ำ ไม่เพิ่มขึ้นตามปกติ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCG มีผลต่ออัตราการเพิ่มในเวลา 48 ชั่วโมง เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33% พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCG ที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว (6,7,11) ข้อควรระวังคือในการตั้งครรภ์แฝดค่า B-hCG อาจมีระดับที่สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวในอายุครรภ์เดียวกัน

การตรวจเพิ่มเติม:

• Hemoglobin และ hematocrit: เพื่อตรวจประเมินภาวะโลหิตจางจากการสูญเสียเลือดเฉียบพลัน ปริมาณเลือดที่สูญเสียมากอาจไม่สะท้อนค่าทางห้องปฏิบัติการอย่างแม่นยำ
• กรุ๊ปเลือดแม่ ABO และสถานะ Rh: เพื่อตรวจสอบความจำเป็นในการเตรียมการถ่ายเลือดหรือการให้ภูมิคุ้มกันแอนติ-Rh (ในกรณีที่แม่เป็น Rh-negative) เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ถัดไป
• การตรวจ wet mount; การเพาะเชื้อแบคทีเรียและไวรัส (เช่น จากปากมดลูก ปัสสาวะ เลือด และเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์ที่ถูกขับออก): เพื่อประเมินในกรณีที่สงสัยว่ามีภาวะติดเชื้อจากการแท้งบุตร (septic abortion)

การวินิจฉัยแยกโรค

1. การตั้งครรภ์นอกมดลูก อาการปวดท้องน้อยมักเป็นด้านใดด้านหนึ่ง การตรวจภายในอาจคลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก
2. การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก อาจให้ประวัติ มีชิ้นเนื้อลักษณะคล้ายเม็ดสาคู มีอาการ hyperemesis gravidarum ตรวจภายในพบมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ ตรวจพบค่า B hCG สูง
3. Subchorionic hematoma หรือการมีเลือดออกหลังรก ทำให้เกิดภาวะแท้งคุมคาม และนำไปสู่การแท้งจริงได้
4. สาเหตุอื่นที่ทำให้มีเลือดออกจากช่องคลอด เช่น มะเร็งปากมดลูก submicous myoma

ตารางที่ 1 แสดงประวัติ การตรวจร่างกาย และผลอัลตราซาวด์ที่พบแตกต่างกันในแต่ละชนิดของการแท้ง (3)

การรักษา

แนวทางการรักษาขึ้นกับการประเมินสัญญาณชีพ การวินัจฉัย และอายุครรภ์ โดยแบ่งการรักษาได้ 3 แบบดังนี้ การสังเกตอาการ การใช้ยา และ การทำหัตถการ

1.การสังเกตุอาการ

การแท้งเองเกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์มากถึง 80% เมื่อสังเกตอาการเป็นระยะเวลาที่เพียงพอ โดยรอได้ถึง 8 สัปดาห์ (2) มีการศึกษาว่ามีประสิทธิภาพในผู้ที่มีอาการ (เช่น แท้งไม่ครบ) มากกว่าที่ไม่มีอาการ เช่น แท้งค้าง ระหว่างที่สังเกตอาการ ผู้ป่วยควรได้รับแนะนำอาการที่จะเกิดขึ้น คือ ผู้ป่วยมักมีเลือดออกทางช่องคลอด ตามด้วยการปวดหน่วงท้องน้อยมาก และมีการหลุดออกของชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ หากไม่มีการแท้งเอง หรือแท้งไม่ครบยังมีความจำเป็นในการรับการรักษาโดยใช้ยาหรือการดูดหรือขูดชิ้นเนื้อทางโพรงมดลูก

2.การทำแท้งด้วยการให้ยา

มักทำในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 7 สัปดาห์ โดยพิจารณาในรายที่ไม่มีการติดเชื้อ ตกเลือด ซีดมาก และมีภาวะเลือดออกผิดปกติ การใช้ยาจะลดระยะเวลาและเพิ่มอัตราของการแท้งครบเมื่อเทียบกับการสังเกตอาการ โดยยาที่นิยมใช้มี 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ พรอสตาแกลนดินและยาต้านโปรเจสเตอโรน

• Misoprostolเป็นยาที่ใช้อย่างแพร่หลายในการยุติการตั้งครรภ์ในระยะแรกแม้ว่าขนาดของการใช้งานจะค่อนข้างหลากหลาย ยานี้เป็นอนุพันธ์ของProstaglandin E1 ทำให้มดลูกบีบตัวและปากมดลูกนุ่มบางตัวและเปิดขยายออก มีการศึกษาการใช้ยานี้จำนวนมากสรุปผลได้ว่า การใช้ยาปริมาณมากได้ประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาในปริมาณน้อย การเหน็บทางช่องคลอดหรืออมใต้ลิ้นให้ผลดีกว่าการกินยา แต่การอมใต้ลิ้นทำให้เกิดท้องเสียได้มากกว่า (2) นอกจากนี้การศึกษาประสิทธิภาพของยา Misoprostol เหน็บทางช่องคลอดพบว่า อัตราการแท้งครบ 71 % ใน 3 วัน หลังใช้ Misoprostol 800 ไมโครกรัม และอัตราการแท้งครบเพิ่มขึ้นเป็น 84 % หลัง เพิ่ม Misoprostol อีก 800 ไมโครกรัม (2)
• Mifepristone เป็นยาที่นิยมใช้ร่วมกับยา Misoprostol ออกฤทธิ์ยับยั้งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน การศึกษาประสิทธิภาพของการกินยา Mifepristone 200 มิลลิกรัม 24 ชั่วโมงก่อนได้ยา Misoprostol เปรียบเทียบกับยา Misoprostol อย่างเดียว พบว่าการกินยา Mifepristone 200 มิลลิกรัม 24 ชั่วโมงก่อนได้ยา Misoprostol ได้ผลดีกว่าการให้ยา Misoprostol อย่างเดียว โดย เพิ่มอัตราการแท้งครบ (3) และลดการรักษาด้วยการทำหัตถการ ส่วนผลข้างเคียงในเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดและปวดท้องนั้นไม่แตกต่างกันทั้ง 2 กลุ่ม (3) ในรายที่แท้งไม่ครบ การใช้ยา Misoprostol ไม่เพิ่มอัตราการแท้งครบเมื่อเทียบกับการสังเกตอาการ

ผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง ดังนั้นควรให้ยาแก้ปวดด้วย และมีเลือดออกทางช่องคลอด ถ้าปริมาณมากคือใช้ผ้าอนามัยมากกว่า 2 ผืนต่อชั่วโมง เป็นเวลา 2 ชั่วโมงขึ้นไป ควรมาโรงพยาบาลทันที ส่วนผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ไข้ หนาวสั่น ปวดศรีษะ ผู้ป่วยควรได้รับแนะนำอาการที่จะเกิดขึ้น และการปฏิบัติตัวเช่นเดียวกับการสังเกตอาการ (3)

การติดตาม (3)

หลังเริ่มต้นการรักษาสามารถนัดตรวจติดตามทุก 1 ถึง 2 สัปดาห์เพื่อประเมินอาการและอัลตราซาวน์ การยืนยันว่าเกิดการแท้งครบอาศัยจากประวัติ การตรวจร่างกาย ปากมดลูกปิด ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด และการอัลตราซาวด์ที่ไม่พบถุงการตั้งครรภ์และเยื่อบุโพรงมดลูกหนาน้อยกว่า 30 มิลลิเมตร (3) การตรวจติดตามอื่นๆ ถ้าไม่สามารถมาทำอัลตราซาวด์ได้ ได้แก่ การโทรศัพท์เพื่อติดตามอาการ การตรวจค่า beta hCG โดยค่า beta hCG ไม่จำเป็นต้องติดตามจนกระทั่งค่าเท่ากับ 0 mIU/ml ยกเว้นว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ยังไม่ทราบตำแหน่งหรือยังมีเลือดออก และอาการที่สงสัยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก

Alloimmunization (2,3)

ในผู้ป่วยที่ไม่เคยสัมผัสกับแอนติเจน Rh(D)-ลบ มีความเสี่ยงในการเกิดภูมิคุ้มกันต่อเลือดจากภายนอก ถึงแม้ว่าความเสี่ยงนี้จะต่ำ โดยเฉพาะในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ก่อนที่เซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกจะพัฒนาเต็มที่ ทาง ACOG เคยแนะนำให้ใช้ Rh(D) immunoglobulin ในผู้ป่วย Rh(D)-ลบ ที่ไม่เคยสัมผัสกับแอนติเจน Rh(D) หลังจากการสูญเสียการตั้งครรภ์ในระยะแรก โดยเฉพาะในไตรมาสแรก อย่างไรก็ตาม แนวทางขององค์กรวิชาชีพในประเทศอื่น ๆ อาจแตกต่างจากแนวทางของสหรัฐอเมริกา (US) เล็กน้อย เช่น แนวทางของ NICE จากสหราชอาณาจักร (UK) รวมถึง คำแนะนำที่อัพเดทจาก ACOG 2024 (3) ระบุว่าผู้ป่วยที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ (12 0/7 สัปดาห์) ซึ่งกำลังทำการยุติการตั้งครรภ์ (โดยใช้การดูดมดลูกหรือยา) หรือเกิดการสูญเสียการตั้งครรภ์ ไม่จำเป็นต้องตรวจ RhD และไม่ต้องได้รับการป้องกันหากมีผลเป็น RhD ลบ เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิด alloimmunization คาดว่าน้อยมาก แต่ยังไม่มีการศึกษาใดรายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สำคัญ นั่นคือ ความถี่ของการเกิด alloimmunization และโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันในทารก/ทารกแรกเกิดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

ด้วยเหตุนี้ ACOG จึงแนะนำให้มีทางเลือกในการตรวจ RhD และการป้องกันเป็นรายบุคคล โดยใช้การตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยหลังจากการพูดคุยถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม การตรวจ RhD (พร้อมกับการให้แอนติ-D อิมมูนโกลบูลินในผู้ป่วย RhD ลบ) ยังคงแนะนำในผู้ป่วยที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ (12 0/7 สัปดาห์) ขึ้นไป โดยหากจำเป็นต้องให้ยาภูมิคุ้มกัน Rh(D) ปริมาณที่แนะนำในไตรมาสแรกคือ 50 ถึง 120 ไมโครกรัม และในไตรมาสที่สองคือ 300 ไมโครกรัม โดยสามารถให้ทันทีหลังการทำหัตถการ หรือ ภายใน 72 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัยและได้รับการรักษาด้วยยาหรือสังเกตุอาการ

การป้องกันการแท้งด้วย Progestogens (16,17,18)

Progesterone เป็นฮอร์โมนการตั้งครรภ์ที่สำคัญที่ช่วยรักษาการตั้งครรภ์ มีการให้ progestogens เพื่อรักษาสตรีที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ในระยะแรก นอกจากนี้ยังใช้เพื่อป้องกันการแท้งบุตรในสตรีที่มีประวัติแท้งมาก่อน

มีการศึกษาพบว่าการให้ progestogens สามารถเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพสูงขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอกในสตรีที่มีภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ในระยะแรกและมีประวัติของการแท้งบุตรก่อนหน้านี้อย่างน้อย 1 ครั้ง โดยเฉพาะวิธีการเหน็บ (16) โดยไม่พบความแตกต่างของการกินและการฉีด (16) ในขณะที่สตรีที่ไม่เคยแท้งบุตรมาก่อน แต่ตอนนี้มีเลือดออกระหว่างการตั้งครรภ์ระยะแรก พบว่าการให้ progestogens อัตราการเกิดมีชีพไม่ดีขึ้น (17)

โดยขนาดและชนิดที่ให้ตามแนวปฏิบัติของ FOGSI (18) สามารถให้ดังนี้

Recurrent Miscarriage:

• Oral dydrogesterone 10 mg BD until 20 weeks of pregnancy
• Micronized Progesterone: 400 mg/day vaginally until 20 weeks of pregnancy

Threatened Miscarriage:

• dydrogesterone 40 mg loading dose followed by 20-30 mg/daily until 7 days after bleeding stops
• Micronized Progesterone: 400 mg/day vaginally until bleeding stops

จากการศึกษาพบว่าการให้ชนิด dydrogesterone และMicronized Progesterone มีความปลอดภัยสูง(17,18) แต่จากข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับความพิการของทารกแรกเกิดจากการรักษาด้วย progestogens ทางเลือกสำหรับการแท้งคุกคามและแท้งซ้ำ(17)

โดยสรุปหลักฐานที่มีอยู่โดยรวมชี้ให้เห็นว่า progestogens อาจเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพของสตรีที่มีภาวะแท้งคุกคามหรือแท้งซ้ำเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี อย่างไรก็ตามสำหรับสตรีที่เคยแท้งก่อนหน้านี้อย่างน้อย 1 ครั้งและมีเลือดออกระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วงต้น vaginal micronized progesterone จะเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ เมื่อเทียบกับยาหลอก ซึ่งยังไม่มีผลสรุปเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของการรักษาด้วย progestogens ทางเลือกสำหรับการแท้งคุกคามและแท้งซ้ำ (18)

การรักษาด้วยการทำหัตถการ

ควรเลือกใช้วิธีนี้ในกรณีที่มีความเร่งด่วนในการรักษา ได้แก่ ผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่องปริมาณมาก สัญญาณชีพผิดปกติ สงสัยว่ามีการติดเชื้อในมดลูก หรือมีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกหรือติดเชื้อและไม่สามารถมาตรวจติดตามต่อเนื่องได้

ในไตรมาสแรกการรักษาด้วยการทำหัตถการ มีวิธีที่นิยม ได้แก่ การขูดมดลูก (sharp curettage) และการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ (suction curettage) โดยทั่วไปหากปากมดลูกยังปิดอยู่ควรขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งอาจใช้ dilator หรือ ใส่สารบางอย่างเช่น laminaria คาไว้ที่ปากมดลูก มีหลักฐานว่าการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ เพียงอย่างเดียวโดยไม่ต้องขูดมดลูกเพียงพอและลดความเสี่ยงในการเกิดพังผืดภายในมดลูก ทาง ACOG แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด โดยปกติจะให้ Doxycycline 200 มก. ทางปากครั้งเดียวก่อนการเอามดลูกออก 1 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อน

การยุติการตั้งครรภ์ในระยะแรกมีความปลอดภัยและมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำซึ่งได้แก่

1. การเกิดพังผืดในโพรงมดลูก(uterine synechiae)และมดลูกทะลุ เกิดขึ้นได้น้อยกว่า 1% เกิดตามหลังการขูดมดลูก
2. การเสียเลือดเกิดขึ้นได้ตามหลังการรักษาทั้ง 3 แบบคือ การสังเกตอาการ การรักษาด้วยยาและการรักษาด้วยการทำหัตถการ จากการวิจัยเปรียบเทียบการเสียเลือดระหว่างกลุ่มการรักษาด้วยยา Misoprostolกับกลุ่มการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ พบว่ากลุ่มการรักษาด้วยยา Misoprostol มีความเข้มข้นเลือดลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 3 กรัมต่อเดซิลิตร มากกว่ากลุ่มการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ ส่วนการที่เสียเลือดมากที่ต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลของทั้ง 2 กลุ่ม ไม่แตกต่างกัน โดยมีประมาณ 0.5-1%
3. การติดเชื้อ เกิดขึ้นได้น้อยประมาณ 1-2% โดยจากการศึกษาพบว่าการรักษาแบบการสังเกตอาการมีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการรักษาด้วยการทำหัตถการ เพื่อป้องกันการติดเชื้อควรให้ยาปฏิชีวนะก่อนการรักษาด้วยการทำหัตถการคือให้ doxycycline 200 มิลลิกรัม รับประทาน ก่อนทำหัตถการ 1 ชั่วโมง

การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด

แนะนำให้งดการมีเพศสัมพันธ์ 1-2 สัปดาห์หลังจากยุติการตั้งครรภ์ เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ ส่วนการคุมกำเนิดสามารถเริ่มได้ทันทีหลังจากยุติการตั้งครรภ์ ทั้งการคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอรโมน ซึ่งได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินอย่างเดียว ยาฉีดคุมกำเนิด ยาฝังคุมกำเนิด ยาแปะคุมกำเนิด และการใช้ห่วงคุมกำเนิด ไม่มีข้อห้ามในการใช้ห่วงคุมกำเนิดหลังการทำหัตถการถ้าไม่มีการติดเชื้อ

การแท้งในไตรมาสที่สอง:

การแท้งที่เกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 13 สัปดาห์ โดยมีธรรมชาติที่แตกต่างไปจากไตรมาสแรก คือส่วนใหญ่การมีโครโมโซมปกติ (euploid abortion) โดยการที่มีโครโมโซมผิดปกติพบได้น้อยกว่าการแท้งในไตรมาสแรก เช่น ร้อยละ 1.5-3 ในช่วงต้น และร้อยละ 1 ในช่วงหลัง 16 สัปดาห์ สาเหตุที่สำคัญคือ มดลูกผิดปกติ ปากมดลูกหลวม antiphospholipid syndrome เป็นต้น

Cervical insufficiency:
เป็นภาวะที่ปากมดลูกไม่แข็งแรง อ่อนตัวไปก่อนการตั้งครรภ์หรือระหว่างการตั้งครรภ์ ทำให้ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ (painless delivery) ส่งผลให้มีการแท้งบุตร แต่ในบางรายอาจมีการเจ็บเตือน เช่น มีประวัติการขูดมดลูก (dilatation and curettage) การผ่าตัดมดลูก ปากมดลูกฉีกขาด การสัมผัส DES (diethylstilbestrol) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา เป็นต้น

การรักษา(1,13)

มี 2 วิธีเช่นเดียวกัน คือ วิธีใช้ยาและการทำหัตถการโดย dilatation and evacuation (D&E)

การทำแท้งโดยใช้ยา

• ให้ mifepristone 200 มิลลิกรัม รับประทาน อีก 24-48 ชั่วโมงต่อมาให้ misoprostol 400 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอด อมใต้ลิ้น หรือใส่ในกระพุ้งแก้ม ทุก 3 ชั่วโมง

หรือ

• ให้ misoprostol 400 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอด อมใต้ลิ้น หรือใส่ในกระพุ้งแก้มทุก 3 ชั่วโมง
• กรณีทารกเสียชีวิตในครรภ์ช่วงอายุครรภ์ 14-28 สัปดาห์ แนะนำให้ mifepristone 200 มิลลิกรัม รับประทาน อีก 24-48 ชั่วโมงต่อมา ให้ misoprostol 400 ไมโครกรัมสอดทางช่องคลอด หรืออมใต้ลิ้น ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือให้ misoprostol 400ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอด หรืออมใต้ลิ้น ทุก 4-6 ชั่วโมงอย่างเดียว
• การใช้ยาร่วมกัน 2 ชนิดและการใช้ misoprostol สอดทางช่องคลอดจะมีประสิทธิภาพดีกว่า และให้ anti-D immunoglobulin เพื่อป้องกัน Rh isoimmunization ภายใน 72 ชั่วโมงหลังแท้ง

การรักษาด้วยการทำหัตถการ

1. Dilation and Evacuation

มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นที่เปรียบเทียบการชักนำให้คลอดและการทำแท้งด้วยวิธี D&E (Dilation and Evacuation) ในการแท้งช่วงไตรมาสที่สอง โดยมีเพียงสองการทดลองแบบสุ่มเท่านั้น หนึ่งในงานวิจัยเก่าที่ศึกษาเปรียบเทียบผู้หญิงที่มีอายุครรภ์ 13-16 สัปดาห์ที่ได้รับการทำแท้งด้วยวิธี D&E กับผู้หญิงที่มีอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ที่ได้รับการทำแท้งด้วยการชักนำให้คลอดด้วยยา Prostaglandin F2 (PGF2) พบว่าภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเกิดขึ้นบ่อยกว่าในกลุ่มที่ชักนำให้คลอดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้วิธี D&E (1.03 ต่อ 100 ราย เทียบกับ 0.49 ต่อ 100 ราย) ภาวะเลือดไม่แข็งตัวหรือหัวใจหยุดเต้นเกิดขึ้นน้อยมากในกลุ่ม D&E (1 ถึง 2 ต่อ 10,000 ราย) และไม่มีรายงานในกลุ่มชักนำให้คลอด แต่จำนวนตัวอย่างยังน้อยเกินไปที่จะบอกได้ว่ามีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ

การแท้งติดเชื้อ

การแท้งติดเชื้อ (septic abortion) สามารถมีอาการแสดงคือ ไข้ อาการกดเจ็บบริเวณมดลูก มีสารคัดหลั่งเป็นหนองจากปากมดลูกและช่องคลอด ขั้นแรกคือการประเมินความคงที่ของการไหลเวียนโลหิต (hemodynamic stability) และให้การช่วยชีวิตฉุกเฉินที่เหมาะสมตามความจำเป็น จากนั้นเริ่มให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด (IV) ที่ครอบคลุมหลายชนิดและน้ำเกลือทางหลอดเลือดให้เร็วที่สุด การเลือกยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดควรพิจารณาจากปัจจัยของผู้ป่วย (เช่น ประวัติแพ้ยา โรคร่วมอื่น ๆ) แนวโน้มการตอบสนองของเชื้อในพื้นที่ และค่าใช้จ่าย โดยสูตรการรักษาอาจประกอบด้วย:

• Ampicillin 2 กรัม IV ทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับ gentamicin 5 มก./กก. IV ทุกวัน และ metronidazole 500 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง
• Ampicillin 2 กรัม IV ทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับ gentamicin 5 มก./กก. IV ทุกวัน และ clindamycin 900 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง
• Piperacillin + tazobactam 4.5 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง โดยอาจให้ร่วมกับ vancomycin หรือไม่ก็ได้
• Imipenem + cilastatin 500 มก. IV ทุก 6 ชั่วโมง
• Cefepime หรือ ceftazidime 2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับ metronidazole 500 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง
• Levofloxacin 500 มก. IV ทุกวัน ร่วมกับ metronidazole 500 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง

หลังจากที่ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ได้รับสารน้ำและเริ่มยาปฏิชีวนะแล้ว การรักษาหลักของภาวะติดเชื้อจากการแท้งบุตร (septic abortion) คือการขูดมดลูกหรือการดูดมดลูกออกอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมดลูกเป็นแหล่งของการติดเชื้อ ภาวะติดเชื้อจากการแท้งบุตรอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติทั่วร่างกาย (DIC) ภาวะช็อกจากพิษ ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน และเนื้อเยื่อตาย จึงควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อดูหลักฐานของการฟื้นตัวทางคลินิก (เช่น การลดลงของอาการกดเจ็บที่มดลูก การไม่มีไข้เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) นอกจากนี้ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นสามารถเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อเนื่อง 10-14 วัน

พยากรณ์โรค

ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากการสูญเสียการตั้งครรภ์ในระยะแรก เช่น ภาวะช็อกจากการเสียเลือด (hypovolemic shock) และการแท้งติดเชื้อ (septic miscarriage) นั้นพบได้ยาก เนื่องจากอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำทั้งในกรณีที่รักษาด้วยวิธีการสังเกตุอาการ การรักษาด้วยยา และการรักษาด้วยการผ่าตัด ทำให้การพยากรณ์โรคของการสูญเสียการตั้งครรภ์ในระยะแรกโดยทั่วไปดี อย่างไรก็ตาม การตกเลือดและการติดเชื้อที่เกิดจากการแท้งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตของมารดาได้ โดยเฉพาะในประเทศที่มีรายได้ต่ำ นอกจากนี้ ผู้ป่วยและคู่สมรสอาจมีความรู้สึกโศกเศร้า ความรู้สึกผิด ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศร้า โดยเฉพาะในกรณีที่เกิดการสูญเสียซ้ำ (recurrent pregnancy loss) ปัญหาภาวะมีบุตรยาก การสูญเสียการตั้งครรภ์ที่มีความต้องการสูง หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจิตอยู่ก่อนแล้ว การตั้งครรภ์หลังจากการแท้งเป็นสิ่งที่ปลอดภัย มีการศึกษาพบว่าคู่สมรสที่พยายามตั้งครรภ์ภายใน 3 เดือนหลังจากการแท้งมีอัตราการตั้งครรภ์ที่ประสบความสำเร็จและการคลอดบุตรที่มีชีวิตสูงกว่าคู่ที่เลื่อนการตั้งครรภ์ออกไป

สรุป

• การแท้งคือการยุติการตั้งครรภ์ก่อนที่ทารกจะอยู่ในระยะที่สามารถเลี้ยงรอดได้ ซึ่งแตกต่างออกไปตามแต่ละสถานที่ขึ้นอยู่กับความสามารถในการบริบาลทารกแรกคลอด
• ปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดคืออายุของมารดาที่มากขึ้นและประวัติการสูญเสียการตั้งครรภ์ในระยะแรกมาก่อน นอกจากนี้ การใช้แอลกอฮอล์หรือยาเสพติด การติดเชื้อบางชนิด โรคเรื้อรัง สารพิษจากสิ่งแวดล้อม และความผิดปกติของโครงสร้างมดลูกก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นไปได้
• อาการของการแท้งขึ้นอยู่กับประเภทของการแท้ง แต่ส่วนใหญ่จะมีอาการเลือดออกและปวดท้องคล้ายปวดประจำเดือนในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์
• การประเมินโดยทั่วไปจะใช้ประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด การทำอัลตราซาวด์ในอุ้งเชิงกราน และการวัดระดับฮอร์โมน beta-HCG
• การรักษาขึ้นอยู่กับประเภทของการแท้ง การจัดการแบบสังเกตอาการ การใช้ยา และการทำหัตถการมีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน
• แนะนำวิธีคุมกำเนิดตั้งแต่เริ่มต้นกระบวนการทำแท้ง

เอกสารอ้างอิง

1. Abortion care guideline. World Health Organization 2022. Availablefrom:https://www.who.int/publications/i/item/9789240039483. (accessed on september 20, 2024).
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018 Nov;132(5):e197-e207. doi: 10.1097/AOG.0000000000002899. PMID: 30157093.
3. Alves C, Jenkins SM, Rapp A. Early Pregnancy Loss (Spontaneous Abortion) [Updated 2023 Oct 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560521/
4. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, et al. Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race and Value at Presentation. Obstet Gynecol. 2016;128:504-11.
5. CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,HauthJC,GilstrapLC,Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 26nd ed. New York : McGraw Hill, 2022:198-214
6. Early pregnancy loss – Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Chiang Mai University [Internet]. Cmu.ac.th. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/6260/(accessed on september 20, 2024)
7. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
8. Medical management of abortion. World Health Organization 2018. p.xi.
9. Medication Abortion Up to 70 Days of Gestation [Internet]. www.acog.org. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/10/medication-abortion-up-to-70-days-of-gestation
10. StovallTG,EarlyPregnancyLossandEctopicPregnancy.In:BerekJS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007:601-604.
11. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates for the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. WHO, Geneva, 2011
12. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่องการทำแท้ง. Available from: ghttps://www.rtcog.or.th/files/1687830531_202b237fd7ad5bdafb0c.pdf. (accessed on september 20, 2024).
13. Zhang X, Fan J, Chen Y, Wang J, Song Z, Zhao J, Li Z, Wu X, Hu Y. Cytogenetic Analysis of the Products of Conception After Spontaneous Abortion in the First Trimester. Cytogenet Genome Res. 2021;161(3-4):120-131. doi: 10.1159/000514088. Epub 2021 May 11. PMID: 33975305; PMCID: PMC8317611
14. Borgatta L, Kapp N; Society of Family Planning. Clinical guidelines. Labor induction abortion in the second trimester. Contraception. 2011 Jul;84(1):4-18. doi: 10.1016/j.contraception.2011.02.005. Epub 2011 Mar 30. PMID: 21664506.
15. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์,วีรวิทย์ ปิยะมงคล. (2564). การแท้ง. ใน ธ. ทองสง (บรรณาธิการ), ตำราสูติศาสตร์ (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 6, หน้า 210-220 ). ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
16. Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 11. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub5. Accessed 15 October 2024.
17. Devall AJ, Papadopoulou A, Podesek M, Haas DM, Price MJ, Coomarasamy A, Gallos ID. Progestogens for preventing miscarriage: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013792. DOI: 10.1002/14651858.CD013792.pub2. Accessed 15 October 2024.
18. FOGSI POSITION STATEMENT ON THE USE OF PROGESTOGENS [Internet]. [cited 2024 Oct 15]. Available from: https://www.fogsi.org/wp-content/uploads/2015/11/Progesterone-position-paper-Oct-2015.pdf