นพ. ธีรภูมิ ชูดำ
อาจารย์ที่ปรึกษา  อ.พญ. ธัญวิภา ทัศน์เจริญพร

---

Patho-histology of gynecologic cancer

เนื่องจากมะเร็งทางนรีเวช เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย รวมถึงเป็นโรคที่มีความรุนแรง ทำให้ต้องใช้การรักษาหลากหลายรูปแบบ เช่นการผ่าตัด การฉายรังสี หรือการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งการที่จะตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งแต่ละชนิด

ในหัวข้อนี้ จะกล่าวถึงลักษณะที่มองเห็นภายนอก, ลักษณะของพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อย รวมไปถึงลักษณะการย้อมติดสี Immunohistochemistry และการทำ Molecular analysis ของมะเร็งแต่ละชนิด

Uterus

Endometrial hyperplasia

Endometrial hyperplasia (EH) คือการที่มีการเจริญของต่อมที่มีลักษณะและขนาดที่ผิดปกติ โดยจะมีสัดส่วนของต่อมต่อสโตรมา (Gland/Stroma ratio) สูงกว่าปกติเมื่อเทียบกับการเจริญของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ในช่วง Proliferative phase ^{[1, 2]}มักพบในผู้ป่วยใกล้หมดประจำเดือนที่มีภาวะเลือดออกช่องคลอดผิดปกติ แต่ก็อาจพบได้ในวัยเจริญพันธุ์และวัยหมดประจำเดือนได้เช่นกัน สัมพันธ์กับการที่เยื่อบุมดลูกได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดียวเป็นเวลานาน ^[1-3]

Pathologic finding

ลักษณะภายนอกจะมีลักษณะเป็นสีขาวหรือสีแทน ในโพรงมดลูก บางครั้งอาจพบลักษณะเป็นการหนาตัวทั่วๆหรือเป็นติ่งเนื้อขึ้นมาได้^{[1, 3]}

รูปที่1 gross finding ของ Endometrial hyperplasia

ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021.

ส่วน Microscopic finding จะพบจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก โดยเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% ของพื้นที่ผิวทั้งหมด ส่งผลให้ Gland/Stroma ratio มีค่ามากกว่า 1 ^[3] สามารถแบ่งได้เป็น2 ชนิด ได้แก่

Non atypical endometrial hyperplasia

ลักษณะของต่อมที่เพิ่มจำนวนขึน จะมีลักษณะต่างกันทั้งรูปร่างและขนาด อาจพบการยืดขยายขนาดต่อมหรือการยื่นออกมาเป็นถุงได้ โดยลักษณะของเซลล์ที่เรียงตัวกันรอบต่อม จะมีลักษณะเป็น stratified columnar อาจพบ mitotic activities ได้แต่มักจะพบน้อยกว่า 5 mitotic figure/10HPF ส่วนนิวเคลียสจะมีลักษณะยืดยาว โครมาตินกระจายตัวสม่ำเสมอ และเห็น nucleolus ไม่ชัดเจน ซึ่งเมื่อเทียบลักษณะของเซลล์ที่อยู่เรียกกันอย่างหนาแน่น กับเซลล์ที่ปกติ จะพบว่ามีลักษณะที่ไม่ต่างกัน ^{[1, 3]}

รูปที่2 Microscopic finding of non atypical endometrial hyperplasia

ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Endometrial atypical hyperplasia (EAH)/ Endometrioid intraepithelial neoplasia (EIN)

ลักษณะของต่อมที่เพิ่มขึ้นจะมีลักษณะที่ผิดปกติ โดยจะมีลักษณะของเซลล์ที่ดูเป็น atypia มากขึ้น ได้แก่ นิวเคลียสจะมีลักษณะกลมมากขึ้น ขยายขนาดใหญ่ขึ้น โดยจะเพิ่ม Nuclear/ cytoplasmic ratio ให้สูงขึ้นเมื่อเทียบกับเซลล์ปกติ chromatin จับตัวกันเป็นก้อน(coarse chromatin clumping), เห็น nucleolus ชัดขึ้น , การเรียงตัวของเซลล์ผิดปกติไป (loss of polarity) ซึ่งในกลุ่ม AEH สามารถนำไปย้อม immunohistochemistry เพิ่มเติมได้ โดยจะพบว่ามีการติดสีของ ER และ PR และสามารถพบการไม่ติดสีของ PTEN และ PAX 2 ได้ประมาณ 44% และ 71% ตามลำดับ^{[1, 3]}

รูปที่2 Microscopic finding of Endometrial atypical hyperplasia (EAH)
แสดงลักษณะของ round nucleus,corse chromatin
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Endometrial carcinoma

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย โดยมีหลายcell type ซึ่งจะมีผลต่อ prognosis และการดำเนินโรค อย่างไรก็ตาม ลักษณะภายนอก (Gross finding) ของแต่ละ cell type จะมีลักษณะเหมือนกัน โดยมีลักษณะเป็นก้อนเนื้อที่มีติ่งเนื้อยื่นออกมา(Polypoid mass), นุ่ม มีสี มักจะพบบริเวณ posterior wall of uterus ในผู้ป่วยที่อายุน้อยมักจะพบในตำแหน่ง lower uterine segment หรืออาจจะพบเป็นก้อนปกคลุมไปทั่วโพรงมดลูกได้ อาจพบเนื้อจาย หรือ จุดเลือดออก ในกลุ่ม high grade หรือ large myoinvasive tumor ^{[3, 4]}

รูปที่3 Gross finding of endometrial carcinoma แสดงลักษณะของ polypoid nodule invove funds and cervix
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Endometrioid adenocarcinoma

Endometrioid adenocarcinoma เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก^[1-4] คิดเป็น 75-80% ของผู้ป่วยที่มาด้วย endometrial carcinoma^[4] มักพบในผู้หญิงวัยใกล้หมดประจำเดือน และ วัยหมดประจำเดือน อาการแสดงจะมาด้วยเรื่องเลือดออกช่องคลอดผิดปกติ

Microscopic finding

มีการเพิ่มจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก โดยต่อมที่เพิ่มจำนวนจะมีปริมาณมากและอยู่ชิดกัน จนไม่เหลือพื้นที่ให้ stroma แทรกเข้าไปได้ (back-to-back appearance) ในส่วนของเซลล์จะมีนิวเคลียสกลม และมีลักษณะที่แตกต่างกันในแต่ละเซลล์มากขึ้น (nuclear pleomorphism) นิวเคลียสมีลักษณะเป็น vesicular nuclei อาจพบการเปลี่ยนแปลงเซลล์ไปเป็น squamous cell ได้ (squamous metaplasia) โดยจะมีการจัดระดับของ endometrioid carcinoma ตามระบบ FIGO grading system ซึ่งจะพิจารณาจาก Architectural grading ปริมาณของ solid component (non squamous component) และ ลักษณะของ nucleus (nuclear grading)^{[1, 3]}

Grade 1	No more than 5% of the tumor is composed with solids masses
Grade 2	6-50% of the tumor is composed of solid masses
Grade 3	More than 50% of the tumor is composed of solid masses

ตารางที่ 1 Architectural grading of endometrial carcinoma (FIGO grading system)

ดัดแปลงจาก :Blaustein’s pathology of the female genital trac; 2019.

ระดับของนิวเคลียส(Nuclear grading) แบ่งได้ 3 ระดับ ได้แก่

Grade 1 นิวเคลียสเป็นวงรี ใหญ่ขึ้นเล็กน้อย มีการกระจายของโครมาตินเท่าๆกัน

Grade 2 นิวเคลียสมีลักษณะอยู่ระหว่าง Grade 1 และ 3

Grade 3 นิวเคลียส ขนาดใหญ่ขึ้นชัดเจน มีรูปร่างเละขนาดแตกต่างกัน โครมาตินจับตัวกับแบบหยาบๆ (Coarse chromatin) เห็น nucleoli ชัดเจน

โดยการจัดระดับจะอิงจาก Architectural grading เป็นหลัก แต่หากพบ Nuclear grade 3 จะเพิ่มระดับไป 1 ระดับ เช่น

Architectural grade 2 , nuclear grade 3 จะจัดเป็น Endometrioid adenocarcinoma grade 3

รูปที่4 endometrial carcinoma grade1 แสดงลักษณะ back to back appearance, nuclear grade 1
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

รูปที่5 endometrial carcinoma grade2 แสดงลักษณะ Architectural grade 2, nuclear grade 1
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

รูปที่6 endometrial carcinoma grade3 แสดงลักษณะ Architectural grade 3, nuclear grade 3
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemical findings^{[1, 3]}

Endometrioid adenocarcinoma จะพบการแสดงออกของ PAX8, pan-cytokeratins, epithelial membrane antigen(EMA) และ glycoprotein associated marker ได้แก่ CA 125, BER EP4 และ B72.3 ^[1] ในกลุ่ม low grade endometrioid carcinoma ( FIGO grade 1,2) มักจะพบ ER และ PR positive, normal P53,

negative P16

ในขณะที่กลุ่ม high grade endometrioid carcinoma ประมาณ 30 % สามารถพบ P53 , P16 overexpression ได้^{[1, 3]}

Molecular analysis^[3]

Low-grade endometrial carcinoma

• Mutation of KRAS, ARID 1 A, PTEN ฟand CTNNB1
• Low mutational burden and low number of copy-number variations
• Frequent microsatellite instability and MMR deficiency

High-grade endometrioid carcinoma

• Heterogenous group, mixture of copy-number low, copy-number high (P53 abnormal), hypermutated (MMR-deficient), and ultra-mutated (POLE mutated) tumors^[3]

Papillary serous carcinoma

พบได้ 5-10% จากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งหมด โดยชนิดนี้เป็นชนิดที่ aggressive มักพบในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน ที่มาด้วย postmenopausal bleeding และมักพบว่ามีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก ร่วมกับการกระจายออกไปนอกมดลลูกได้บ่อย ^[1-4]

Microscopic finding

มักจะพบเป็นลักษณะของ papillae ที่มีรูปร่างและขนาดผิดปกติ โดยจะมีขอบไม่เรียบ และมีการยื่นของเซลล์มะเร็งเข้าไปใน luminal space ของต่อม ทำให้ช่องว่างในต่อมแคบลง (slit like space) ลักษณะของเซลล์จะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีอัตราส่วนของนิวเคลียาต่อไซโตพลาซึมสูงขึ้น( high nuclear to cytoplasmic ratio) สามารถพบ psammoma body ได้ประมาณ 30 %^[3]

รูปที่7 endometrial serous carcinoma แสดงลักษณะ slit like apperanceที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

รูปที่8 endometrial serous carcinoma แสดงลักษณะ papillae with scalloped luminal border
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• Pancytokeratin, CK7, EMA, PAX8 positive
• BEP4, B72.3, vimentin positive
• Abnormal P53 (overexpression or null phenotype)
• Strong and diffuse P16 expression
• WT1 typically negative
• Weak ER, PR expression
• Napsin-A and AMACR negative

Molecular study^[3]

• Prevalent TP53 mutations ^[3]

Clear cell carcinoma

พบได้ค่อนข้างน้อย คิดเป็น <5% ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มักพบในหญิงวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมักจะมาด้วยอาการ postmenopausal bleeding

Microscopic finding

พบได้หลากหลายแบบ ตั้งแต่ solid, papillary, tubular และ cystic pattern ^[1]โดยลักษณะ papillary pattern จะเป็นลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุด ^[3] มักจะพบเซลล์ที่มีลักษณะแบบ “Hobnail morphology” ซึ่งเป็นเซลล์ที่มียื่นนิวเคลียสเข้ามาใน Lumen ทำให้มีลักษณะคล้ายกับตะปู (Hobnail) และพบเซลล์ที่มีลักษณะ clear cytoplasm เนื่องจากมี glycogen อยู่ภายในเซลล์^{[1, 3, 4]}, โดยมักจะต้องพบ marked nuclear atypia เสมอ

รูปที่9 clear cell endometrial carcinoma แสดงลักษณะ atypical hobnail-type cell with clear cytoplasm
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemical finding^[3]

• PAX8,CK7,CAM5.2,34β E 12 and BerEP4 positive
• HNF1β(100%), Napsin-A (90%), AMACR (75%) positive
• BAF250a loss of expression
• P16 overexpression in 50 %, abnormal P53 33%
• CK20,WT1 negative
• Abnormal MMR in 20% (usually MSH6 loss)

Molecular analysis^[3]

• Prevalent mutation in ARID 1 Am PIK3CA, TP53
• Separation as per TCGA molecular classification: 6% POLE mutated, 20% MMR deficient, 33% P53 abnormal

Uterine carcinosarcoma (Malignant mixed mullerian carcinosarcoma)

Carcinosarcoma พบได้ประมาณ5% ของมะเร็งในมดลูก เป็นมะเร็งที่มีลักษณะของเซลล์2แบบ ได้แก่ malignant epithelial และ mesenchymal cell ^{[1, 3]} ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่อาจมาด้วยมีก้อนยื่นออกมาจากปากมดลูกได้

Gross finding

มักพบเป็น polypoid mass ในโพรงมดลูก หรืออาจพบเป็นก้อน uterine mass ไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียงในอุ้งเชิงกราน ร่วมกับมักพบเนื้อตายและเลือดออกในตัวก้อนได้^[3]

รูปที่10 Malignant mixed mullerian carcinosarcoma Freshy mass with area of hemprrhage and necrosis
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

จะพบลักษณะของ malignant epithelial(carcinomatous) ละ mesenchymal(sarcomatous) component อยู่ร่วมกัน ส่วนของ carcinomatous มักจะพบเป็น serous หรือ high grade endometrioid morphology ส่วนของ sarcomatous component สามารถมีลักษณะเป็น homologous (เป็นเซลล์ที่พบได้ในมดลูก เช่น endometrial stroma หรือ smooth muscle) หรือ heterologous(เป็นเซลล์ที่ไม่ได้พบในมดลูก เช่นกระดูก เป็นต้น) โดยสามารถพบได้ทั้ง 2 รูปแบบในlesion เดียวกัน กลุ่ม homologous สามารถมีลักษณะตั้งแต่ low grade endometrial stromal sarcoma ไปจนถึง leiomyosarcoma ในขณะที่กลุ่ม heterologous มักจะพบเป็น pleomorphic rhabdomyosarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma หรือ liposarcoma^{[1, 3]}

รูปที่11 Malignant mixed mullerian carcinosarcoma แสดงลักษณะ High grade adenocarcinoma(serous) with malignant spindle cell component
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• Cytokeratin, EMA, CK8/18, and E-cadherin strongly and diffusely positive in carcinomatous component; lesser intensity (or negative) in sarcomatous component
• Neuroendocrine markers (synaptophysin, neuron-specific enolase, and Leu-7)
• Abnormal P53 and P16 frequent in both components

Molecular analysis^[3]

• Monoclonality of both epithelial and mesenchymal components

(identical pattern of X- chromosome inactivation, mutations of TP53 and KRAS, and loss of heterozygosity for identical alleles)

Ovary

Epithelial ovarian cancer

Low grade serous carcinoma

พบได้ 5-10 % ของserous carcinoma สัมพันธืกับการมีประวัติของ serous borderline tumor

อาการแสดงมักไม่ชัดเจน มักจะมาด้วยคลำได้ก้อน หรืออาจพบเป็น incidental finding

Gross finding

มีลักษณะเป็นถุงน้ำที่มี fine papillary growth ^[3], ขนาดก้อนเฉลี่ยอยู่ที่ 8-11 cm^[1], อาจพบ calcification ในและนอกตัวก้อนได้ มักพบการกระจายออกไปนอกผิวรังไข่ได้

รูปที่11 Low grade serous carcinoma แสดงลักษณะ bulking tumor replacing the ovary
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

จะพบลักษณะของเซลล์เป็น low grade cytologic atypia โครมาตินเรียงตัวเป็นระเบียบ , มีการแบ่งตัวต่ำ, สามารถพบ inverted macro papillae และ มักพบ Psammoma bodies (concentric lamellated calcified structures) ได้ โดยหากพบ psammoma bodies≥ 75% จะเรียกว่า “psammomacarcinoma” ^{[1, 3]}

รูปที่12 Low grade serous carcinoma แสดงลักษณะ inverted macropapillae
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

รูปที่12 Low grade serous carcinoma แสดงภาพ Psammocarcinoma pattern
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• CK7, EMA, WT1, PAX-8, ER, BerEP4, CA 125, CD 15 positive
• CK20 negative
• Wild-type P53 expression

Molecular studies^[3]

• BRAF mutations less common than in serous borderline tumors; KRAS and NRAS may be present
• No association with TP53, BRCA1 or BRCA2 mutation

High grade serous carcinoma

พบได้ 90% ของ serous carcinoma มักพบในผู้หญิงอายุเฉลี่ย 56 ปี มักมาด้วย advance stage เนื่องจากอาการมักไม่ชัดเจน อาจมาด้วยอาการปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ อืดแน่นท้อง ปวดหลัง หรือ อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ มักจะตรวจพบค่า CA 125 สูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Gross finding

มีลักษณะเป็นก้อนขนาดใหญ่ (> 10 cm) พื้นผิวหน้าตัดมีทั้งเป็นเนื้อตันและส่วนที่เป็นถุงน้ำ ก้อนมีสีน้ำตาลอ่อน สามารถพบเนื้อตายและจุดเลือดออกภายในก้อน มักพบการลุกลามมาบริเวณพื้นผิวของรังไข่ โดยส่วนมากมักเกิด เป็น bilateral ovarian disease

รูปที่13 High grade serous carcinoma แสดงภาพgross finding
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

มักจะพบลักษณะของ complex branching papillae และ glands โดยจะพบการเรียงตัวของเซลล์ไม่สม่ำเสมอ มีลักษณะและรูปร่างที่ไม่เหมือนกัน (Pleomorphic cells) จะพบการเรียงตัวของเซลล์แบบอัดแน่น ทำให้เกิดเป็น slit-like space ใน lumen นอกจากนี้ยังพบลักษณะแบบอื่นได้ โดยจะพบเป็น solid, endometrioid และ transitional pattern (SET pattern) ได้ โดยมักจะพบในผู้ป่วยที่มี BRCA mutation

รูปที่14 High grade serous carcinoma แสดงภาพClassic form of HGSC, เป็นลักษณะของ papillary growth with slit like space
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

รูปที่15 High grade serous carcinoma แสดงภาพ SET pattern of HGSC
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• PAX8, CK7, EMA, WT1, BerEP4, CA125 and CD 15 positive
• ER variably positive
• Abnormal P53 expression
• Calretinin and CK 20 negative

Molecular study^[3]

• TP53 mutations
• Germline and somatic BRCA1 /BRCA2 mutations

Mucinous carcinoma

มักพบในผู้ป่วยวันกลางคน อายุเฉลี่ย 45 ปี มักจะไม่มีอาการแสดงที่ชัดเจน อาจมาก้วยปวดท้อง ท้องโตขึ้น หรือมีการขับถ่ายอุจจาระ/ปัสสาวะผิดปกติ CA 1255 มักจะขึ้นไม่มากเมื่อเทียบกับ serous carcinoma^{[1, 3]} แต่จะมีCA19-9 หรือ CEA สูง^[4]

Gross finding

จะพบเป็นลักษณะของก้อนเนื้อตันปนกับถุงน้ำ มักพบเป็น unilateral lesion และมักพบขนาดใหญ่มากกว่า 10 cm หากก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่ อาจพบการแตก หรือพังผืดบริเวณตัวก้อนได้

รูปที่16 Mucinous carcinoma แสดงภาพ gross lesion เป็น solid cystic mass
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

มีลักษณะเด่นเป็น confluent glandular หรือ expansile invasive pattern ซึ่งเป็นลักษณะของการเพิ่มจำนวนต่อมจนอัดแน่นกัน ทำให้ไม่มีstromal tissue แทรกระหว่างกลางแต่ละต่อม เกิดเป็นลักษณะเหมือนกับเขาวงกต(labyrinthine appearance) อาจพบรูเล็กๆ(cribriform) หรือต่อมเล็กๆ(microacinar)ร่วมด้วยได้^{[1, 3]}

รูปที่17 Mucinous carcinoma แสดงภาพ histological finding: expansile pattern of mucinous carcinoma
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• CK7 and CEA diffusely positive
• CK20 and CDX2 often patchy
• SATB2 and beta-catenin negative
• PAX8(30-50%) positive
• ER and CA-125 negative

Molecular studies^[3]

• KRAS mutations
• No association with germline or somatic BRCA1/BRCA2 mutations

Endometrioid carcinoma

ลักษณะที่พบจะเป็นลักษณะของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก มักมีความเกี่ยวข้องกับภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ โดยสามารถพบการเกิดร่วมกันกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด low grade endometrioid carcinomas ได้ 15-20% ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการมีก้อนในช่องท้องโต ปวดท้องน้อย หรืออาจพบเลือดออกช่องคลอดได้ (ในกรณีที่เกิดร่วมกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก) ^{[1, 3]}

Gross finding

จะพบเป็นลักษณะของเนื้อตันปนกับถุงน้ำ (solid cystic mass) สามารเป็นได้ทั้ง unilateral และ bilateral

อาจพบจุดเลือดออกและบริเวณเนื้อตายในตัวก้อนได้ ^{[1, 3]}

รูปที่18 Endometrioid carcinoma of ovary แสดงภาพ Gross finding: solid-cystic mass with foci of hemorrhage
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

พบลักษณะที่เหมือนกันกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ชนิด low grade endometrioid adenocarcinoma โดยแต่ละต่อมจะมีความซับซ้อน อาจพบ microacinar and cribriform architecture ได้ โดยจะมีการจัดระดับตามระบบเดียวกันกับ endometrioid endometrial cancer (FIGO grading system) มักพบร่วมกับ endometriosis^{[1, 3]}

รูปที่19 Endometrioid carcinoma of ovary แสดงภาพ well differentiated endometrioid carcinoma
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• CK7, ER, PR positive
• WT1, Napsin-A, CK20, CDX2, SATB2, calretinin and inhibin negative
• PAX8 often positive
• Abnormal MMR and P53 expression in subset

Molecular studies^[3]

• Somatic mutations in CTNNB1 and PTEN
• Microsatellite instability
• Germline mutation in DNA mismatch repair gene in Lynch syndrome
• POLE mutation in a subset

Clear cell carcinoma

พบได้ในผู้หญิงอายุ 50-70 ปี สัมพันธ์กับประวัติการมี เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ในอุ้งเชิงกราน(pelvic endometriosis) ได้ 50-70% 2ใน3 ของผู้ป่วยไม่เคยมีลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการคลำเจอก้อนที่ท้อง^{[1, 3]}

Gross finding

พบลักษณะเป็นถุงน้ำใบเดียว(unilocular) เป็นเนื้อตันปนกับถุงน้ำ (solid-cystic appearance) มักพบจุดเลือดออกและเนื้อตายภายในก้อน สามารถมีขนาดใหญ่ได้ถึง 30 cm (เฉลี่ย 15 cm) สามารถเกิดขึ้นภายใน endometriotic cyst ได้ โดยจะมีลักษณะเป็น nodule ภายใน cyst wall^{[1, 3]}

รูปที่20 clear cell carcinoma of ovary แสดงภาพ Gross finding:clear cell carcinoma arising in endometriotic cyst
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

พบเป็นลักษณะของ tubulocystic , papillary และ solid pattern โดยลักษณะเซลล์จะมี cytoplasm ที่ใส เนื่องจากมีการสะสมglycogen ไว้ภายในเซลล์ พบเซลล์ที่มีลักษณะเป็น atypia และ hobnail cells^{[1, 3]}

รูปที่21 clear cell carcinoma of ovary แสดงภาพ microscopic finding
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• PAX8, CK7, CK20, EMA, Napsin-A, AMACR, HNF-1, CD15 positive
• WT1 negative
• ER/PR negative
• Rarely express AFP and glypigan-3
• Minority shows loss of MMR proteins and abnormal p53

Molecular studies^[3]

• ARID1A and PTEN mutation
• Microsatellite instability
• Germline mutations in DNA mismatch repair genes in Lynch syndrome

Non epithelial ovarian cancer

Ovarian germ cell tumor

Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่พบได้บ่อยที่สุด คิดเป็น 30 – 40 % และพบได้ 5-10% ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการแสดง แต่หากมีการแสดงมักจะมาด้วยคลำเจอก้อนในท้องที่โตเร็ว ทำให้มีอาการปวดได้ อาจมาด้วยก้อนบิดขั้ว หรือแตกได้

Gross finding

มักเป็นเป็นก้อนที่มีลักษณะเป็นเนื้อตัน ขนาดใหญ่ เฉลี่ย 15 cm หน้าตัดก้อนเรียบ เป็นสีน้ำตาลอ่อนไปจนถึงสีชมพู มีลักษณะเป็น lobulated mass อาจพบจุดเลือดออกภายในก้อนได้^{[1, 3]}

รูปที่22 dysgerminoma แสดงภาพ gross finding: soft, tan,lobulated cut surface
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

จะพบเรียงตัวของเซลล์ ได้หลายรูปแบบ ได้แก่ nodule, sheet, trabeculae และ cord โดยมี fibrous septum มาแบ่งกั้น มักจะพบร่วมกับ inflammatory cell โดยเฉพาะ lymphocyte ซึ่งมักจะพบบริเวณ fibrous septum ลักษณะของเซลล์จะเป็นรูปทรงหลายเหลี่ยมไปจนถึงทรงกลม ด้านในเป็น eosinophilic cytoplasm มักพบนิวเคลียสอยู่ตรงกลางของก้อน มีลักษณะกลม แต่อาจพบนิวเคลียสที่มีลักษณะเป็นเหลี่ยมได้ (boxy nuclei)^[3]

รูปที่23 dysgerminoma แสดงภาพ microscopic finding: monotonous population of large cell separate by fibrous septum containing numerous lymphocyte
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• Abundant intracytoplasmic glycogen (PAS positive)
• PLAP, SALI4, OCT4 and C-KIT positive
• Patchy cytokeratin staining up to 30%
• CD30, EMA ,CEA, S100, CD4, AFP and glypican-3 negative

Molecular studies^[3]

• Isochromosome 12P
• KIT mutations are seen in 25%-50% of tumors, most commonly in exon17

Yolk sac tumor

พบได้ 20 % ของ germ cell tumor มักพบในเด็ก, วัยรุ่น และวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ผู้ป่วยมักมาด้วยเจอก้อนโตเร็วในช่องท้อง ร่วมกับเจาะ tumor marker ผิดปกติ โดยเฉพาะ AFP และ CA 125 อาจมีอาการประจำเดือนมาไม่ปกติ หรือมีขนขึ้นเยอะตามตัวได้

Gross finding

ก้อนมีขนาดใหญ่ มักเป็นข้างเดียว มีลักษณะเป็น solid-cystic โดยส่วนที่เป็น cyst จะเป็น multiloculated cyst ที่มีลักษณะเป็น honeycomb appearance ได้ ส่วนที่เป็นsolid อาจพบจุดเลือดออกหรือเนื้อตายได้^{[1, 3]}

รูปที่24 yolk sac tumor แสดงภาพ Gross finding of yolk sac tumor
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

สามารถพบการเรียงตัวได้หลายรูปแบบ โดยรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดคือรูปแบบร่างแห(reticular pattern) โดยที่ , pseudopapillary pattern โดยจะพบ papillary structure with fibrovascular core ซึ่งมีชื่อเรียกคือ

“Schiller-Duval bodies” เป็น hallmark ของ yolk sac tumor นอกจากนี้ยังมีอีกหลายรูปแบบ เช่น microcystic, solid, polyvesicular, hepatoid, glandular เป็นต้น ในตัวเซลล์จะมีนิวเคลียสที่ใหญ่ นิวเคลียสสีเข้ม และมีการแบ่งตัวที่เร็ว ^{[1, 3]}

รูปที่25 yolk sac tumor แสดงภาพ Schiller-Duval bodies
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• PAS positive
• Cytokeratin, AFP, α1-antitrypsin, CD34, SALI4 and glypican-3 positive
• CEA positive in glandular area, HepPar-1 in hepatoid area
• EMA, CK7, ER, PR, OCT4,D2-40 and SOX2 negative
• EMA and CK7 may be positive in somatically derived tumor

Molecular studies^[3]

• 12p abnormalities
• Amplifications of either PIK3CA or AKT1 in 72% of yolk sac tumors

Immature teratoma

มักพบในเด็กและวัยรุ่น มาด้วยท้องโตขึ้น ผู้ป่วยส่วยใหญ่จะมีค่า CA 125 สูงขึ้น ประมาณ2/3 จะมีค่า AFP สูงขึ้น อาจเคยมีประวัติเคยเป็น mature teratoma มาก่อนได้

Gross finding

ตัวก้อนส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่มากกว่า 8 cm ภายนอกมีลักษณะขรุขระ ภายในเป็น solid-cystic ส่วน solid จะมีลักษณะนุ่ม ในขณะที่ส่วนcystic จะมีลักษณะเป็น multiloculated cyst อาจพบเนื้อตายและจุดเลือดออกในตัวก้อนได้^[3] สามารถพบ mature teratoma ในรังไข้อีกข้างได้ประมาณ 10%^[1]

รูปที่26 Immature teratoma แสดงภาพ Gross finding
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

Immature teratoma ประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่มาจากทั้ง 3 ชั้น โดยชั้น ectoderm จะอยู่ในรูปของ neural tissue เช่น glia , ganglion cell, neuroblastic tissue ,ชั้น mesoderm จะอยู่ในรูปของ fibrous connective tissue, cartilage, bone, muscle, lymphoid tissue และ ชั้น endoderm จะอยู่ในรูปของ gastrointestinal รือ renal epithelium โดยจะแบ่ง grading จากปริมาณของ immature neuroepithelium ที่พบ ซึ่งจะมีผลต่อ outcome และ การพิจาณาเรื่องการรักษาต่อไป^{[1, 3]}

รูปที่27 Immature teratoma แสดงภาพ microscopic finding: neuroepithelial element forming rosettes.
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Grade 1	Amount of immature neuroectoderm occupies ≤ 1 low-power magnification field
Grade 2	Amount of immature neuroectoderm occupies > 1 but ≤3 low-power magnification field
Grade 3	Amount of immature neuroectoderm occupies >3 low-power magnification field

ตารางที่2 Armed forces institute of pathology(AFIP) grading system
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• Neuroectodermal tissue positive for GFAP, S-100 and NSE
• SOX2 highlight immature neural tissue

Sex cord stromal tumor

Granulosa cell tumor

Adult granulosa cell tumor

เป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่ม sex cord stromal tumors และพบได้ 85-90% ของgranulosa cell tumor

พบได้ทุกช่วงอายุ แต่จะพบมากในหญิงวัยใกล้หมดประจำเดือน หรือวัยหมดประจำเดือน ผู้ป่วยสามารถมาด้วย ประจำเดือนมาเยอะผิดปกติ หรือมาด้วย postmenopausal bleeding ได้

Gross finding

ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นข้างเดียว โดยมีขนาดตั้งแต่เล็กมากๆไปจนถึง 30 cm (เฉลี่ย 12 cm) มักพบเป็นก้อนเนื้อตัน สีขาว, เหลือง อาจะพบร่วมกับมีถุงน้ำที่มีผนังเรียบ ด้านในมีcontent เป็น serous หรือ serosanguinous fluid ^{[1, 3]}

รูปที่28 Adult granulosa cell carcinoma แสดงภาพ Gross finding
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

พบการเรียงตัวได้หลายแบบ ตั้งแต่ Diffuse/solid pattern (พบบ่อยที่สุด), trabecular, microfollicular, macrofollicular , insular และ waterd silk patterns นอกจากนั้น ยังสามารถ Call- exner bodies ซึ่งเป็นช่องว่างเล็กๆ ที่มีสารสีชมพูลักษณะคล้าย basement membrane อยู่ภายใน โดยจะพบได้ในกลุ่ม microfollicular pattern ลักษณะของเซลล์มะเร็งจะมีcytoplasm น้อย มีนิวเคลียกลม อาจพบร่องตรงกลาง (nuclear groove) ทำให้มีลักษณะคล้ายเมล็ดกาแฟได้ มักไม่ค่อยพบ cytological atypia ^{[1, 3]}

รูปที่29 Adult granulosa cell carcinoma แสดงภาพCall-exner bodies
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• FOXL2, SF1, inhibin, calretinin, CD99, CD56, vimentin positive
• Keratin, CD10, S-100, WT1, smooth muscle actin and desmin can be positive
• EMA and CK7 negative

Molecular analysis^[3]

• Missense somatic point mutation in FOXL2 >95% of cases
• Potential role of TERT promoter mutations

Juvenile granulosa cell tumor

พบในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 30 ปี ได้ประมาณ 97 % และ 40% มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี, มะเร็งสามารถสร้าง estrogen ได้ จึงสามารถทำให้เกิดภาวะ precocious puberty ได้ โดยหากพบก้อนหลังผ่านช่วง puberty ไปแล้ว มักจะมาด้วยอาการปวด, คลำได้ก้อน ,ท้องโตขึ้น หรือมีประจำเดือนผิดปกติได้ ^{[1, 3]}

Gross finding

มักพบข้างเดียว ขนาดประมาณ 2.5-32 cm ลักษณะก้อนเป็น solid-cystic เหมือนกันกับ Adult granulosa cell tumor อาจพบเนื้อตายและจุดเลือดออกในก้อนได้^{[1, 3]}

รูปที่30 Juvenile granulosa cell tumor แสดงภาพ Gross finding
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

พบการแบ่งตัวของ granulosa cell ในรูปแบบการกระจายตัวทั่วๆ (diffuse) หรือพบเป็นแบบ nodular มักพบ irregular shaped follicle ที่ภายในติดสีน้ำเงิน ลักษณะของเซลล์ภายในเนื้อมะเร็งจะมีปริมาณ cytoplasm ที่เยอะ ติดสีชมพู นิวเคลียสกลม ไม่พบ nuclear groove มักพบ nuclear atypia และพบการแบ่งตัวที่เร็ว^{[1, 3]}

รูปที่31 Juvenile granulosa cell tumor แสดงภาพ Microscopic finding
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• Inhibin, calretinin, FOXL2 SF1 positive
• WT1, CD10, S100, CD56, smooth muscle actin positive
• Retained BRG1
• Keratin (AE1/AE3 > CAM5.2) may be positive
• EMA negative

Molecular analysis^[3]

• SMARCA4 mutations negative
• Rarely positive for FOXL2 mutation

Gestational trophoblastic disease

Complete hydatidiform mole

Gross finding

มดลูกมีขนาดใหญ่ ภายในมีถุงน้ำขนาดประมาณ 1-2cm คล้ายพวงองุ่น ไม่พบชิ้นส่วนของทารก หรือถุงการตั้งครรภ์ อาจะพบถุงน้ำเหล่านี้ยื่นออกมานอกปากมดลูกได้ ^{[1, 3]}

รูปที่32 Complete mole แสดงภาพ Gross finding
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

จะพบลักษณะของ abnormal chorionic villi โดยจะพบการบวมของ villi (Hydropic change) มักจะพบช่องว่างตรงกลางที่มีของเหลวอยู่ข้างใน พบการแบ่งตัวของ cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast รอบๆvilli^{[1, 3]}

รูปที่33 Complete mole แสดงภาพ Microscopic finding
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Immunohistochemistry^[3]

• Absence of P57 nuclear staining in villous trophoblast and stromal cell

Molecular studies^[3]

• Karyotype, flow cytometry, and in situ hybridization: diploidy (usually 46,XX)
• Genotype: diandric diploidy (two set of paternal origin)

Partial hydatidiform mole

Gross finding

พบถุงน้ำปนกับเนื้อรกปกติ(เรื่องถุงน้ำไม่เด่นเท่ากับกลุ่ม complete mole) มักจะพบพร้อมกันกับทารกที่มีการเจริญเติบโตผิดปกติ^{[1, 3]}

รูปที่34 Partial hydatidiform mole แสดงภาพ ลักษณะ hydropic villi ที่พบร่วมกับ villi ปกติ
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Microscopic finding

พบลักษณะ villi เหมือนกันกับ complete mole แต่จะพบเป็นบางจุด มีhallmark เป็นการพบ chorionic villi หลากหลายรูปแบบ คือเจอทั้ง villiที่บวม พร้อมๆกับเจอ villi ปกติ, และสามารถพบการเจริญของ syncytiotrophoblast โดยจะยื่นออกมาจาก villi และพบ lacunar ใน cytoplasm ทำให้พบลักษณะของ moth eaten appearance ได้, สามารถพบการเจริญเติบโตของทารกร่วมด้วยได้ เช่น พบ nucleated red blood cell, chorionic plate, amnion, fetal tissue^{[1, 3]}

รูปที่35 Partial hydatidiform mole microscopic finding แสดงลักษณะ hydropic villi ที่พบร่วมกับ villi ปกติ
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• P57 positive in villous stroma and cytotrophoblast

Molecular analysis^[3]

• Karyotype flow cytometry and in situ hybridization: triploidy (69XXX,XXY )
• Genotyping: diandric triploidy

Gestational trophoblastic disease/ neoplasm

Invasive mole

มักพบหลังจากเป็น molar pregnancy ส่วนใหญ่มักมีประวัติเป็น complete mole มาก่อน โดยจะพบการลุกร้ำเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก หรือเส้นเลือด ทำให้กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆได้ มักพบใน ปอด , ช่องคลอด หรือ broad ligament

โดยการจะวินิจฉัยจาก histology ได้ มักจะต้องได้ชิ้นเนื้อมาจากการตัดมดลูก

Gross finding

จะพบเป็น erosive lesion ร่วมกับมีเลือดออก ในโพรงมดลูกเซาะลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก อาจพบทะลุไปจนถุง broad ligament^{[1, 3]}

Microscopic finding

พบ molar villi และ trophoblast ในชั้น myometrium หรือ พบนอกโพรงมดลูก ลักษณะเซลล์พบ atypia ได้ตั้งแต่ระดับเล็กน้อย ไปจนถึงมาก^{[1, 3]}

Choriocarcinoma

พบได้หลังการตั้งครรภ์ โดยเกิดหลังการตั้งครรภ์แบบ molar pregnancy 50%, abortion 25%, normal pregnancy 22% และ ectopic pregnancy(พบน้อยมาก) มักมาด้วย เลือดออกช่องคลอดผิดปกติคู่กับ high serum beta hCG โดยพบหลังคลอดไปแล้วหลายเดือน

Gross finding

พบลักษณะเป็นก้อนสีแดง-ดำ มีเลือดออกร่วมกับมีเนื้อตายอยู่ภายใน ในบางครั้งหากไม่มีเลือดออก อาจพบเป็นก้อนสีน้ำตาลอ่อน หรือสีเทา มีได้หลายขนาด ตั้งแต่เล็กมากไปจนถึงก้อนใหญ่มาก

รูปที่36 Choriocarcinoma ภาพแสดง gross finding: hemorrhagic mass invade myometrium
ที่มา Blaustein’s pathology of the female genital tract 2019.

Microscopic finding

พบเซลล์ 2 รูปแบบ ได้แก่ syncytiotrophoblast อยู่ล้อมรอบ cytotrophoblast โดยจะพบลักษณะของ syncytiotrophoblast เป็นเซลล์ติดสีน้ำเงิน มีนิวเคลียสใหญ่ รูปร่างผิดปกติ ส่วน cytotrophoblast จะมีลักษณะเป็นเซลล์ติดสีชมพูหรือไม่ติดสี (clear to eosinophilic cytoplasm) มีนิวเคลียสใหญ่ โครมาตินกระจุกรวมกัน เห็น nucleolus ชัดเจน และมักพบ vascular invasion ร่วมกับ hemorrhagic lake + necrosis ^{[1, 3]}

รูปที่37 Choriocarcinoma microscopic finding แสดง ST ล้อมรอบ CT ร่วมกับ hemorrhagic lake
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

 

Immunohistochemistry^[3]

• HSD3B1, HLA-G, low molecular weight cytokeratin, EMA, GATA3, inhibin positive
• hPL, β-hCG, CD146 and P63 diffusely or focally positive

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

มักพบในผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์ โดยจะเจอช่วง 12-18 เดือนหลังจากการตั้งครรภ์ สามารถเกิดตามหลังการตั้งครรภ์แบบปกติ การแท้ง หรือการเกิด molar pregnancy ได้ ส่วนใหญ่มาด้วยอาการเลือดออกช่องคลอดผิดปกติหลังกการตั้งครรภ์ ร่วมกับพบค่า β-hCG สูงขึ้น (ไม่สูงเท่า choriocarcinoma) ^{[1, 3]}

Gross finding

มีลักษณะเป็นก้อนขอบเขตชัด ขนาดไม่เกิน 5cm ในโพรงมดลูก มักพบในบริเวณส่วนล่างของมดลูก หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อนไปจนถึงน้ำตาลเข้ม อาจพบจุดเลือดออกและเนื้อตายได้^{[1, 3]}

รูปที่38 Epithelioid trophoblastic tumor Gross finding : ก้อนเนื้ออยู่บริเวณของ lower uterine segment
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

จะเห็นเป็นลักษณะ well circumscribed, expansile border โดยเซลล์มีลักษณะเป็นเซลล์ที่มีนิวเคลียสกลม ลักษณะเหมือนกัน clear to eosinophilic cytoplasm , ตัวเนื้องอกจะถูกล้อมรอบโดยเนื้อตาย ที่มีลักษณะคล้ายกับ hyaline ติดสีชมพู และมักพบเซลล์ lymphocyte มาอยู่รอบๆตัวเนื้องอก^{[1, 3]}

รูปที่39 Epithelioid trophoblastic tumor Microscopic finding: เซลล์มะเร็งที่ถูกล้อมรอบด้วย eosinophilic necrosis
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• HSD3B1, HLA-G, low molecular weight cytokeratin, EMA, GATA3, inhibin, P63 positive
• hPL, βhCG, Mel-CAM focally positive or negative
• P16 negative
• Ki-67 10-25%

Placental site trophoblastic tumor (PTSS)

มักพบในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ มาด้วยอาการเลือดออกช่องคลอดผิดปกติ หรือ ประจำเดือนขาด สามารถเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ การแท้ง หรือการท้องนอกมดลูกได้ ซึ่งระยะเวลาอาจเกิดได้นานถึง 10 ปีหลังคลอด ^{[1, 3]}

Gross finding

เป็นก้อนกลม ขอบเขตชัดเจน จนาดประมาณ 5 cm อาจะมีติ่งเนื้อยื่นออกมาในโพรงมดลูกได้ ลักษณะนุ่ม สีเหลืองหรือน้ำตาลอ่อน มักลุกลามไปจนถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก^{[1, 3]}

รูปที่40 Placental site trophoblastic tumor Gross finding of PSTT
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Microscopic finding

พบเซลล์ที่มีขนาดใหญ่ รูปร่างไม่เหมือนกัน ติดสีชมพู มักพบการ invade เข้าไปใน myometrium ทำให้เห็นการแยก smooth muscle cell ออกจากกัน^{[1, 3]}

รูปที่41 Placental site trophoblastic tumor Neoplastic cell infiltrate myometrium
ที่มา Parra-Herran N. Gynecologic pathology. 2021

Immunohistochemistry^[3]

• HSD3B1, HLA-G, low molecular weight cytokeratin, EMA, GATA3, inhibin hPL, CD146 positive
• P63 and P16 negative or focally positive
• Ki67>1%

เอกสารอ้างอิง

1. al. Ke. Blaustein’s pathology of the female genital tract: Springer Nature Switzerland AG; 2019.

2. Berek JSaB, D.L. . Jonathan S. Berek-Berek Novak’s Gynecology. 16 edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.

3. Parra-Herran N. Gynecologic pathology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021.

4. al. Ce. PRINCIPLES AND PRACTICE OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY 7th Edition ed: WOLTERS KLUWER MEDICAL; 2017.