จัดทำโดย พ.ญ.วรัญญา รักฝูง
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุชยา ลือวรรณ

คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์เกินกำหนด(postterm) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (>294 วัน) หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (Last menstrual period: LMP) หรือมากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน) เมื่อนับจากวันตกไข่ สำหรับคำว่า postmature นั้นใช้สำหรับทารกที่มีการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากพยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดปัญหาอันเนื่องมาจากครรภ์เกินกำหนด

คำจำกัดความเพื่อเรียกช่วงอายุครรภ์ที่ครบกำหนด(1)

  • Postterm: > 42+0 สัปดาห์ หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายและมากกว่า 14 วัน หลังวันคะเนกำหนดคลอด
  • Late-term: 41+0 ถึง 41+6 สัปดาห์
  • Full-term: 39+0 ถึง 40+6 สัปดาห์
  • Early-term: 37+0 ถึง 38+6 สัปดาห์

อุบัติการณ์

ในปี 2019 ในสหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่อายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ ร้อยละ 0.3 ในจำนวนประชากรเด็กเกิดใหม่ 3.35 ล้านคน ซึ่งอุบัติการณ์มีความแปรปรวนตามประชากร(2) ส่วนในปี 2021 มีรายงานของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่อายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ เพียงร้อยละ 0.1 (3) อัตราการเสียชีวิตของเด็ก (perinatal mortality rate) ที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ขึ้นไปจะมากกว่าเด็กที่คลอดครบกำหนดถึง 2 เท่าถ้าคลอดหลัง 43 สัปดาห์จะพบอัตราการเสียชีวิตของเด็กมากขึ้นถึง 6 เท่า (4-6) นอกจากนี้ยังพบภาวะรกเสื่อม (Uteroplacental insufficiency) ภาวะทารกสำลักขี้เทา (Meconium aspiration) การติดเชื้อในมดลูกเพิ่มมากขึ้นด้วยเช่นกัน ด้วยเหตุนี้อายุครรภ์ที่ถือว่าตั้งครรภ์เกินกำหนดจึงนับตั้งแต่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์ หรือ 294 วันขึ้นไปซึ่งควรที่จะยุติการตั้งครรภ์ก่อนที่จะถึงอายุครรภ์ดังกล่าว

ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของครรภ์เกินกำหนดน้อยลงมาก เนื่องจากมีการกำหนดอายุครรภ์ที่แม่นยำขึ้น มีการให้การวินิจฉัยและการจัดการที่เหมาะสม โดยให้ยุติการตั้งครรภ์ในช่วงใกล้เกินกำหนดมากขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงของทารกและมารดาที่อาจจะพบในการตั้งครรภ์เกินกำหนด การทำอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ มีความสำคัญมากขึ้นในการกำหนดอายุครรภ์ ทำให้พบการตั้งครรภ์เกินกำหนดน้อยลง

สาเหตุปัจจัย

สาเหตุส่วนใหญ่ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจจะเป็นสาเหตุมาจากทางด้านพันธุกรรมของมารดาหรือทารก ปัจจัยด้านมารดา หรือปัจจัยด้านทารก อย่างเช่ยภาวะพร่องฮอร์โมนบางชนิด อย่างไรก็ตามส่วนที่ทราบสาเหตุมีปัจจัยดังนี้(7)

  1. เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก
  2. มีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนดในครรภ์ก่อน โอกาสเกิดซ้ำสูงขึ้น 2-3 เท่า ถ้าเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาสองครั้ง โอกาสจะเพิ่มเป็น 4 เท่า
  3. ทารกเพศชาย มีโอกาสสูงกว่าทารกเพศหญิงเล็กน้อย
  4. มารดามีภาวะอ้วน โดยมีค่าดัชนีมวลกายที่มากกว่า 25 กก/ตร.ม.
  5. การตั้งครรภ์ที่ทารกมีความผิดปกติ เช่น
    • ทารกไม่มีกระโหลกศีรษะ(anencephaly) เกี่ยวข้องกับภาวะต่อมหมวกไตฝ่อและไม่มีต่อมใต้สมอง ทำให้การสร้างฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บครรภ์คลอดลดลง
    • ภาวะพร่องเอนไซม์ placenta sulfatase deficiency ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked มีผลทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำกว่าการตั้งครรภ์ปกติ มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในช่วงที่เจ็บครรภ์คลอด (poor response of cervical ripening) เป็นต้น
  6. มารดามีอายุมาก
  7. เชื้อชาติของมารดา พบในคนผิวขาวมากกว่าคนผิวดำและชาวเอเชีย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนด(postterm) คือการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดนั้นทำได้ง่ายและแม่นยำ ถ้าทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนของผู้ป่วย ในทางปฏิบัติพบว่ามีปัญหายุ่งยากเกี่ยวกับอายุครรรภ์ เช่น ประจำเดือนไม่แน่นอน ไข่ตกไม่สม่ำเสมอ หรือรับประทานยาคุมกำเนิดอยู่หรืออื่นๆ ดังนั้นการที่จะทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนและแม่นยำในการวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์เกินกำหนดจึงต้องอาศัยข้อมูลหลายๆอย่างมาช่วย ได้แก่(8)

1.) การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

  1. ประวัติประจำเดือนครั้งสุดท้ายและก่อนครั้งสุดท้าย รวมทั้งประวัติการคุมกำเนิดและความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน
  2. การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดระดู
  3. การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
  4. การรู้สึกเด็กดิ้นในครรภ์ครั้งแรก โดยที่ในท้องแรกประมาณ 18-20 สัปดาห์ ในท้องหลัง 16-18 สัปดาห์
  5. การตรวจระดับยอดมดลูกเพื่อประเมินเทียบอายุครรภ์ ในครรภ์ที่ไม่ใช่ครรภ์แฝด

2.) การตรวจด้วยภาพอัลตราซาวน์

การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อประเมินอายุครรภ์ ควรอาศัยการตรวจอัลตร้าซาวน์ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 22 สัปดาห์ โดยเทียบความคลาดเคลื่อนของอายุครรภ์ตามประวัติประจำเดือนกับอายุครรภ์ที่ได้จากการตรวจอัลตราซาวน์ที่อายุครรภ์ต่างๆ ดังนี้ (9)

อายุครรภ์ (สัปดาห์+วัน)

ตามวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย(LMP)

 อายุครรภ์ตามประจำเดือนเทียบกับอัลตราซาวน์ จะนับอายุครรภ์ตามอัลตราซาวน์หากอายุครรภ์ต่างกันเกิน:
≤8+6 5 วัน
9+0 ถึง 13+6 7 วัน
14+0 ถึง 15+6 7 วัน
16+0 ถึง 21+6 10 วัน
22+0 ถึง 27+6 14 วัน
≥28+0 21 วัน

ตารางที่ 1 การกำหนดวันคะเนการคลอดตามอายุครรภ์ตามประจำเดือนเทียบกับอัลตราซาวน์
ดัดแปลงจาก American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date. Obstet Gynecol 2017; 129:e150.

ภาวะแทรกซ้อน

การตั้งครรภ์เกินกำหนดมีความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างเป็นผลมาจากทั้งเรื่องของภาวะที่ทารกโตเกินหรือปัญหาจากการเสื่อมสภาพของรก โดยแบ่งเป็น 2 ด้านดังนี้

ภาวะแทรกซ้อนด้านมารดา(7)

  1. อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น จากการคลอดยากและ non-reassuring fetal heart rate จากปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลง ซึ่งการผ่าตัดคลอดจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อในโพรงมดลูก(endometritis) การตกเลือดหลังคลอด และการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน(thromboembolic disease)
  2. การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ(ระดับ 3 และ 4) จากทารกตัวโต คลอดไหล่ยาก
  3. ต้องใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด เช่น การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศในการช่วยคลอด เป็นต้น
  4. การตกเลือดหลังคลอด
  5. การติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อในโพรงมดลูก(endometritis) การติดเชื้อจากการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
  6. มีความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น จากระยะเวลาการตั้งครรภ์ที่นานขึ้น

โดยเมื่อเทียบอัตราการคลอดติดไหล่ในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดเท่ากับร้อยละ 9-12 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 2-7 การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ(ระดับ 3 และ 4)ในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดเท่ากับร้อยละ 3.3 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 2.6 และอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนด เพิ่มมากเป็นสองเท่า เท่ากับร้อยละ 14 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 7 (10-13)

ภาวะแทรกซ้อนด้านทารก

  1. Fetal dysmaturity (postmaturity) syndrome

พบได้ประมาณร้อยละ 10-20 เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีการสะสมของแคลเซียมบริเวณเนื้อรก ทำให้การทำงานของรกในการแลกเปลี่ยนสารอาหารและออกซิเจนลดลง ทารกจะมีการชะงักการเจริญเติบโตจากการเสื่อมสภาพของรก ทารกจะมีลักษณะของ postmaturity ได้แก่ ผิวหนังแห้งแตก หลุดลอกและเหี่ยวย่นเนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง เล็บยาว ลายเส้นบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าชัดเขนขึ้น พบขนอ่อนเล็กน้อยหรือไม่มีขนอ่อน ส่วนผมจะยาวขึ้น อาจมีสีของขี้เทาเคลือบตามตัวและน้ำคร่ำ(14-16)

ภาวะการตั้งครรภ์เกินกำหนดอาจจะส่งผลให้เกิดภาวะแทรกช้อนของทารกแรกเกิดในระยะสั้น ได้แก่ การสำลักน้ำคร่ำ ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกคลอด ภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ ภาวะชัก เป็นต้น(17) ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ในเรื่องความผิดปกติของระบบพัฒนาการและระบบประสาทของทารกยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน โดยจากผลการศึกษาที่ติดตามเด็กที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกินกำหนดตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 2 ปี พบว่าสติปัญญาการเจริญเติบโต ความแข็งแรงรวมถึงความถี่ของการเจ็บป่วยของเด็กไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่คลอดในช่วงอายุครรภ์ครบกำหนด(18)

  1. ทารกในครรภ์มีภาวะเครียด (Non reassuring fetal heart rate)

อายุครรภ์เกินกำหนดทำให้มีปัญหาด้านการเสื่อมสภาพของรก (Uteroplacental insufficiency) จะเกิด apoptosis ของรกเพิ่มมากขึ้นชัดเจนหลังอายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์ ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง โดยเฉพาะในระยะคลอด จะพบทารกมีภาวะเครียดได้ ซึ่งแสดงออกโดย Late deceleration จากรกที่เสื่อมสภาพ, variable deceleration จากภาวะน้ำคร่ำน้อย มีการกดสายสะดือได้บ่อยขึ้น, มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำและสำลักขี้เทาได้

  1. ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)

เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตและเลือดที่จะทารกจะลดลง จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Non reassuring fetal heart rate จากการกดสายสะดือ เพิ่มอัตราการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (NICU) รวมถึงคะแนน APGAR ที่ต่ำ

  1. ทารกตัวโต (macrosomia)

ภาวะทารกตัวโตคือน้ำหนักโดยประมาณ ≥ 4500 กรัม เด็กที่อยู่ในครรภ์ส่วนหนึ่งร้อยละ 2.5-10 ยังสามารถเติบโตได้อีกถ้ารกยังไม่เสื่อม ทำให้โตผิดปกติ เกิดปัญหาในการคลอดได้ ได้แก่ ระยะเวลาในการคลอดที่นาน เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด คลอดติดไหล่ หรือต้องใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด ซึ่งเพิ่มตวามเสี่ยงในการคลอดในมารดาและทารก โดยในทารกที่คลอดติดไหล่จะเสี่ยงกับการบาดเจ็บของกระดูก (กระดูกไหปลาร้าและกระดูกต้นแขนหัก) และการบาดเจ็บต่อระบบประสาท เช่น brachial plexus injury, cerebral palsy (19-20)

  1. ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Perinatal mortality)

อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของอายุครรภ์ที่ครบกำหนด และเพิ่มเป็น 4 เท่าที่อายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และ 5-7 เท่าที่อายุครรภ์ 44 สัปดาห์ ทารกที่คลอดที่อายุครรภ์ ≥41 สัปดาห์ มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดครบกำหนดที่อายุครรภ์ 38-40 สัปดาห์(21) สาเหตุได้แก่ การติดเชื้อในครรภ์(Intrauterine infection) ภาวะการเสื่อมสภาพของรก (uteroplacental insufficiency due to placental aging), การกดสายสะดือ ทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia, asphyxia), การสำลักขี้เทา

รูปที่ 1 อัตราการตายปริกำเนิดของทารก ต่อ 1000 การตั้งครรภ์ เทียบตามอายุครรภ์
ดัดแปลงจาก Sutan R, Campbell d, Prescott GJ et al. the risk factors for unexplained antepartum stillbirths in Scotland, 1994 to 2003. J Perinatology. 2010;30:311-8.

แนวทางการดูแลรักษา

จากการศึกษาของ Wennerholm และคณะ(SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS) ในปี 2019 (22) เปรียบเทียบระหว่างการชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ กับการติดตามและชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์ ผลลัพธ์ perinatal outcome พบว่าในกลุ่มที่ชักนำการคลอดมีอัตราการเสียชีวิตของทารกและน้อยพบภาวะทารกตัวโต (macrosomia) กว่ากลุ่มที่เฝ้าติดตาม (P=0.03, P<0.001) ส่วนผลลัพธ์ด้าน Primary composite adverse perinatal outcome ไม่แตกต่างกัน (RR 1.06, 95%CI 0.65 to 1.73, P=0.90)

  1. การป้องกันการตั้งครรภ์เกินกำหนด

1.1 การกำหนดอายุครรภ์ (Pregnancy Dating)

การทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนมีความสำคัญเป็นอย่างมากในการวินิจฉัยและการให้การรักษาในอายุครรภ์เกินกำหนด เดิมจะใช้วันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายมาคำนวณวันกำหนดคลอด พบว่ามีความไม่แม่นยำเนื่องจากบางคนมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ มีการใช่ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน หรือมีเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้การคะเนอายุครรภ์มีความคลาดเคลื่อนได้ การนำเอาอัลตราซาวน์มาใช้ช่วยในการคำนวณอายุครรภ์ทำให้มีความแม่นยำมากขึ้น โดยมีความแปรปรวนของวัน ±7 วัน ที่อายุครรภ์ถึง 20 สัปดาห์, ±14 วัน ที่อายุครรภ์ระหว่าง 20 ถึง 30

สัปดาห์ และ ±21 วัน ถึงอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ การศึกษาของ Neilson และคณะ ปี 2000 พบว่ากลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีการอัลตราซาวน์ประเมินอายุครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ช่วยลดอัตราการชักนำคลอดในอายุครรภ์เกินกำหนดได้ (OR, 0.68; 95% CI, 0.57-0.82) (23)

  1. กลุ่มที่ทราบอายุครรภ์แน่นอน

อาจจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์เลยก็ได้ในกรณีที่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน โดยชักนำการคลอดที่อายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์

  1. กลุ่มที่อายุครรภ์ไม่แน่นอน (Suspected postterm)

ถ้าไม่แน่ใจว่าจะเป็นครรภ์เกินกำหนดหรือไม่ การยุติการตั้งครรภ์เลย อาจจะเป็นผลเสียหากอายุครรภ์ผิดพลาดมากและเป็นครรภ์ก่อนกำหนด หรือการยุติการตั้งครรภ์อาจจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกรายและลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด ในกรณีเช่นนี้ อาจใช้ลักษณะอื่น ๆ มาประกอบการตัดสินใจร่วมด้วย เช่น หากปากมดลูกเปิดแล้ว หรือมี Bishop score สูง ก็แสดงว่าอย่างน้อยน่าจะครบกำหนดแล้ว จึงสมควรให้คลอดได้เลย แต่ถ้าไม่พบสิ่งเหล่านี้ก็ควรเฝ้ารอ จนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด แต่ถ้าหากมีหลักฐานชี้ว่าทารกอาจจะไม่ปลอดภัยก็ควรยุติการตั้งครรภ์ทันที

1.2 การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Antepartum fetal surveillance)

การเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์สำหรับทารกเกินกำหนดหรือใกล้เกินกำหนดนั้น นอกจากการนับการดิ้นของทารกแล้ว ยังมีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อีกหลายวิธี เช่น

  • Non-stress test (NST) หรือ fetal acoustic stimulation test (FAST)
  • Contraction stress test (CST)
  • Biophysical profile (BPP)
  • Amniotic fluid volume assessment โดยอัลตราซาวน์
  • Doppler velocimetry

โดยวิธีที่แนะนำคือ Biophysical profile (BPP) ซึ่งถือว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดสำหรับครรภ์เกินกำหนด หรือวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์ ร่วมกับ NST (modified BPP) สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยทั่วไปให้เริ่มทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์เป็นต้นไป หากพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย มักแสดงถึงความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับอันตรายได้ในขณะคลอดจากการกดสายสะดือ ซึ่งโดยทั่วไปเมื่อพบน้ำคร่ำน้อยจึงควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ทันที สำหรับเกณฑ์ที่วินิจฉัย คือ amniotic fluid index (AFI) < 5 cm หรือ pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ < 2 cm

2. การดูแลรักษาระยะก่อนคลอด (Antepartum Management)

    1. การชักนำการคลอด (Induction of labor)

การป้องกันการตั้งครรภ์เกินโดยการชักนำการคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดเป็นวิธีการป้องกันที่ดีที่สุด อย่างไรก็ตามยังมีความกังวลว่าการชักนำการคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงมีวิธีชักนำคลอดที่ทำให้มารดารู้สึกน้อยที่สุด แบ่งเป็น 2 แบบ คือ

2.1.1 การใช้ยาชักนำการคลอด

  • ยากลุ่ม Prostaglandins
  1. Prostaglandin E2 (PGE2): Dinoprostone gel(Prepidil), Dinoprostone insertion(Cervidil)ใช้สอดทางช่องคลอดหรือในปากมดลูก
  2. Prostaglandin E1 (PGE1): Misoprostol หรือชื่อทางการค้า Cytotec ใช้สอดทางช่องคลอด หรือรับประทาน

ในปัจจุบันยังไม่มีขนาดยามาตรฐานที่ระบุให้ใช้ แต่ที่แนะนำ คือขนาดของยา Misoprostol คือ 25 µg ใช้สอดทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมง พบว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา Dinoprostone เล็กน้อย แต่มีโอกาสเกิด Uterine tachysystole ได้สูงกว่า และการใช้ยาทั้ง 2 แบบมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม Bishop score และส่งผลให้เวลาที่ใช้ในการคลอดสั้นลง และโอกาสการชักนำคลอดล้มเหลวลดลงด้วย(24)

  • ยา Oxytocin

การให้ยา Oxytocin ทางหลอดเลือดดำ โดยเจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อจะได้ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 10-20 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เริ่มได้ตั้งแต่ 0.5-1.5 mU/min ในขณะที่บางคนใช้มากถึง 6 mU/min ระยะเวลาที่ทำการปรับยาเพิ่มได้ตั้งแต่ 15-40 นาที ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน 40-60 วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที

การให้ยาในขนาดสูงและปรับยาบ่อย ๆ พบว่าทำให้ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาจนถึงคลอดสั้นกว่าและเกิด chorioamnionitis น้อยกว่า รวมถึงการผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากลดลง แต่จำนวนการเกิด hyperstimiation ได้บ่อยกว่า ในระหว่างการใช้ยาหากมีมดลูกรัดตัวนานเกินกว่า 90 วินาที หรือหดรัดตัวถี่ (> 5 ครั้งใน 10 นาที หรือ > 7 ครั้งใน 15 นาที) ต้องหยุดการใช้ยาทันที และสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก โดยทั่วไปจะดีขึ้นเอง(25)

2.1.2 การชักนำการคลอดโดยไม่ใช้ยา

1.) การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Membrane sweeping or stripping)

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำถือเป็นการชักนำคลอดอีกวิธีที่ทำได้ง่าย สามารถทำแบบผู้ป่วยนอกได้ มีความปลอดภัยและได้ผลดี หลังทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนไซม์ phospholipase A2 จาก endocervix และ ระดับ prostaglandin F2α จะสูงขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวตามมา

ในการศึกษาของ Kashanian ปี 2006 การแยกเซาะถุงน้ำคร่ำอาจช่วยลดระยะเวลาในการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและลดการตั้งครรภ์เกินกำหนด อย่างไรก็ตามการทำวิธีนี้ไม่สามารถลดอัตราการใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด อัตราการผ่าตัดคลอด และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดกับมารดาและทารกได้

ในหลายการศึกษาเกี่ยวกับการชักนำคลอดโดยวิธีแยกเซาะถุงน้ำคร่ำ(26) ซึ่งทำในอายุครรภ์ที่ครบกำหนด มีความสัมพันธ์กับลดระยะเวลาในการตั้งครรภ์และและความถี่ในการตั้งครรภ์ต่อในช่วงอายุครรภ์ 41 และ 42 สัปดาห์ และความเสี่ยงในการติดเชื้อของมารดาและทารกไม่แตกต่างกัน ผลข้างเคียงที่พบได้ ได้แก่ ความไม่สุขสบายในระหว่างการทำหัตถการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ มีเลือดออก มีท้องแข็งห่างๆ ในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำกับการให้ยากลุ่ม prostaglandin ยังมีข้อจำกัด เนื่องจากจำนวนกลุ่มตัวอย่างที่น้อยและไม่มีหลักฐานว่าเกิดประโยชน์

2.) การใส่สายสวนเข้าทางปากมดลูก (Transcervical Catheter)

การใส่สายสวนเพื่อถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้งของ Foley catheter หรือบอลลูนที่ออกแบบมาเพื่อใช้ในกรณีนี้โดยเฉพาะโดยการสอดบอลลูนผ่านเข้าไปในรูปากมดลูกโดยตรง หลังจากสอดเข้าได้เรียบร้อยแล้วให้ใส่น้ำ (NSS 30-50 ml) เข้าไปในบอลลูน และดึงลงมาเล็กน้อยเพื่อให้ถ่วงบริเวณปากมดลูกด้านในหรืออาจถ่วงน้ำหนักด้วยน้ำหนักจากถุงน้ำเกลือก็ได้จนกระทั่งเมื่อปากมดลูกเริ่มมีการเปิดขยาย 2-3 cm บอลลูนก็จะหลุดออกมาเอง

การใช้บอลลูนพบว่า ได้ผลดีในการชักนำการคลอดเพราะทำให้ปากมดลูกมีความพร้อม นุ่ม เปิดขยาย จึงทำให้ Bishop score ดีขึ้นและนอกจากนั้นยังมีผลให้มดลูกมีการบีบตัวด้วย(27-29) พบว่าการใช้บอลลูนมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ prostaglandins ปัญหาที่พึงระวังจากการใช้บอลลูนคือต้องระวังการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำแม้ว่าการศึกษาของ Cochrane review จะไม่พบการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นก็ตาม

3.) การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ป้องกัน (Unprotected sexual intercourse)

การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ป้องกันเชื่อว่าสามารถกระตุ้นการเจ็บครรภ์คลอดได้(30) โดยกลไกยังไม่แน่ชัด แต่คาดว่าเกิดจากการกระตุ้นทางกายภาพของบริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) การกระตุ้นการหลั่งของฮอร์โมน oxytocin ซึ่งเป็นผลให้เกิดการถึงจุดสุดยอดและเกิดการหดรัดตัวของมดลูกได้ หรือเป็นผลโดยตรงจากสารคัดหลั่งของผู้ชายที่มีปริมาณ prostaglandin สูง ไปกระตุ้นการหดตัวของมดลูกได้

4.) การฝังเข็ม (Acupuncture)

การฝังเข็มเป็นที่ใช้กันมาอย่างยาวนานในประเทศจีนและในแถบเอเชีย สำหรับภาวะต่างๆในการตั้งครรภ์ ได้แก่ ทารกในท่าก้น การลดความเจ็บปวดในการคลอด และอาการแพ้ท้องในการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มที่ได้รับการฝังเข็มพบว่ามีจำนวนคนที่ได้รับการชักนำการคลอดน้อยกว่ากลุ่มที่ดูแลโดยวิธีมาตรฐาน (RR 1.45, 95% CI 1.08, 1.95; three trials) (31) แต่การศึกษายังไม่มากพอที่จะได้ข้อสรุปเกี่ยวกับวิธีนี้ ยังจะต้องมีการศึกษาต่อไปอีกในอนาคต

5.) การกระตุ้นเต้านม (breast stimulation)

การกระตุ้นเต้านมเชื่อว่าสามารถกระตุ้นการคลอดได้ ในการศึกษาเรื่องการกระตุ้นเต้านมสำหรับการกระตุ้นปากมดลูกและชักนำการคลอด เป็นวิธีการที่ไม่ต้องใช้ยา ผลการศึกษาพบว่าการกระตุ้นเต้านมมีประโยชน์ในการช่วยลดจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดใน 72 ชั่วโมง และช่วยลดอัตราการเกิดตกเลือดหลังคลอดได้(32) แต่อย่างไรก็ตามไม่แนะนำวิธีนี้สำหรับครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง

  • การชักนำการคลอด (Induction of labor)

การชักนำการคลอดควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ในการคลอด ในการชักนำการคลอดในครรภ์ความเสี่ยงต่ำควรคำนึงถึงภาวะที่มดลูกถูกกระตุ้นมากจนเกินไป(Uterine overstimulation) ภาวะเครียดของทารกในครรภ์(fetal distress) การชักนำคลอดที่ไม่สำเร็จ(failure of induction) และการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด

เมื่อปากมดลูกมีความพร้อม(favorable cervix) การชักนำคลอดจะมีโอกาสสำเร็จได้มากกว่า โดยประเมินความพร้อมของปากมดลูกจากการตรวจภายในประเมินโดยใช้ Bishop score (favorable cervix Bishop score≥6), การตรวจอัลตราซาวน์ดูความยาวของปากมดลูก (cervical length) และในปัจจุบันมีการนำเอาการตรวจสารเคมีในเลือดมาใช้ โดยดูปริมาณของฮอร์โมน Estriol(E3)/Estradiol(E2) ratio และยังใช้ในการทำงานความสำเร็จในการชักนำคลอดอีกด้วย พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี Estriol(E3)/Estradiol(E2) ratio ที่สูง มีโอกาสชักนำคลอดสำเร็จได้มากกว่า จากการศึกษาคาดว่าการที่ระดับ Estrogen ที่เพิ่มขึ้นไปกระตุ้นการตอบสนองของกล้ามเนื้อมดลูกมากขึ้น จนเกิดการเจ็บครรภ์คลอด(33)

  • การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม (Induction of labor in women with a favorable cervix)

การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม เป็นสิ่งที่ไม่น่ากังวลเนื่องจากในกลุ่มนี้มีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดได้เอง และหากมีการชักนำการคลอดมีโอกาสสำเร็จสูง แนะนำให้ชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์(34) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของทั้งมารดาและทารก

  • การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม(Induction of labor in women with an unfavorable cervix)

หญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ถึง 42 สัปดาห์ ประมาณ 80% จะมีปากมดลูกที่ยังไม่พร้อม (Bishop Score< 6) การกระตุ้นปากมดลูกก่อนเริ่มชักนำการคลอดนั้นมีประโชน์ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ โดยผลลัพธ์ก็ขึ้นอยู่กับจำนวนของการคลอดหรือวิธีที่ใช้ในการกระตุ้น การใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin(PG) ขนาดสูง โดยเฉพาะ PGE1 จะเพิ่มความเสี่ยงกับการที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป(uterine tachysystole and hyper-stimulation) ซึ่งส่งผลต่อทารกในครรภ์ ทำให้เกิด non-reassuring fetal testing ได้ จึงแนะนำใช้ยากลุ่ม PG ในขนาดต่ำ(เช่น 25 microgram intravaginal misoprostol) มากกว่าขนาด 50 microgram intravaginal(35) และควรมีการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ขณะที่ได้ยาด้วย

จากการศึกษา Meta-analysis (จาก 19 การศึกษา) (36) เปรียบเทียบระหว่างการเลือกชักนำคลอดกับการชักนำคลอดตามปกติในอายุครรภ์เกินกำหนด พบว่าการชักนำคลอดตามปกติที่อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ที่ลดลง (OR, 0.2; 95% CI, 0.06-0.7) ไม่เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (OR, 1.02; 95% CI, 0.75-1.38) และไม่มีผลต่ออัตราการใช้อุปกรณ์ช่วยคลอด การใช้ยาระงับปวด หรืออัตราการเกิดทารกหัวใจเต้นผิดปกติ ความเสี่ยงต่อการเกิดขี้เทาลดลง แต่ไม่มีผลต่อความเสี่ยงในการที่ทารกสำลักขี้เทาและการชักในเด็กแรกเกิด โดยความเสี่ยงของการตายคลอด(stillbirth) ในช่วงอายุครรภ์ 41 สัปดาห์อยู่ที่ประมาณ 1.04-1.27 ต่อ 1000 ของการตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับช่วงอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ อยู่ที่ 1.55-3.1 ต่อ 1000 ของการตั้งครรภ์(34)

ดังนั้นจึงได้แนะนำให้ชักนำการคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ จะได้ประโยชน์มากกว่า ในแง่ของทารกโดยที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงของมารดาในการผ่าตัดคลอด

  • แนวทางการดูแลรักษาการตั้งครรภ์ใกล้เกินกำหนด (Late term) ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด
  • อายุครรภ์ 41+0 ถึง 41+6 สัปดาห์ (287-293 วัน หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย)
  • ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน เช่นน้ำคร่ำน้อย ความดันโลหิตสูง ให้ชักนำการคลอด (labor induction)
  • ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน:
  • ชักนำการคลอด (labor induction)
  • ให้เฝ้าสังเกต(expectant) ทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์
  • ทำ membrane stripping (sweeping) และตรวจติดตามทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์
  • แนวทางการดูแลรักษาการตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm) ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด
  • อายุครรภ์ >42 สัปดาห์ (294 วัน หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย)
  • ให้ชักนำการคลอด (labor induction)
  1. การดูแลรักษาระยะคลอด(Intrapartum management)

ระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของครรภ์เกินกำหนด ควรให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์ด้วยว่าเมื่อเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดให้รีบมาโรงพยาบาล เพราะต้องมีการประเมินว่าเข้าสู่ระยะคลอด มีติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดด้วย continuous fetal heart rate monitoring และติดตามการหดรัดตัวของมดลูกด้วย

ในระหว่างการคลอด การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดี คือ สามารถดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ โดยเฉพาะ thick meconium stained amniotic fluid สามารถประเมินสุขภาพทารกด้วย internal fetal heart rate monitoring ได้ด้วย และช่วยกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด แต่ข้อเสียก็คือ การเจาะถุงน้ำคร่ำทำให้ปริมาณน้ำคร่ำที่มีน้อยอยู่แล้วมีปริมาณลดลง ซึ่งเพิ่มโอกาสของเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติจากการกดสายสะดือได้ ซึ่งจะแสดงออกโดยมี variable deceleration โดยทั่วไปนิยมทำการเจาะถุงน้ำคร่ำมากกว่า และถ้าหากมี thick meconium stained amniotic fluid หรือการกดสายสะดือทารก (cord compression) ซึ่งทำให้เกิดเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติก็ควรทำการเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion) ซึ่งประโยชน์ของการทำเช่นนี้คือช่วยลดการผ่าตัดคลอดจากภาวะทารกเครียดและการที่ทารกต้องอยู่ใน ICU ในระยะนี้ให้ระวังการคลอดไหล่ยากที่อาจเกิดได้ในรายที่ทารกตัวโต

  1. การคลอดทางช่องคลอดหลังจากการผ่าตัดคลอด (vaginal birth after cesarean delivery: VBAC)

การคลอดทางช่องคลอดหลังจากการผ่าตัดคลอดจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตทั้งในมารดาและทารกได้ ในการศึกษา A trial of labor after cesarean delivery (TOLAC) (37) การคลอดทางช่องคลอดเป็นทางเลือกหนึ่งในการตั้งครรภ์เกินกำหนดในรายที่ไม่มีความเสี่ยง จากการศึกษาการคลอดโดย TOLAC มีโอกาสที่จะล้มเหลวมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยที่อายุครรภ์ก่อน 40 สัปดาห์พบได้ 22.2% และเพิ่มเป็น 35.4% เมื่ออายุครรภ์หลัง 41 สัปดาห์ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อนควรรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองมากกว่าการกระตุ้นคลอด และควรให้คำแนะนำว่ามีโอกาสล้มเหลวในการทำ TOLAC รวมถึงมีโอกาสที่จะเกิดมดลูกแตกได้

  • การผ่าตัดคลอดให้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ อาจพิจารณาในรายดังนี้
  • ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) หรือเสี่ยงสูงต่อภาวะเครียด เช่น CST ให้ผลบวก
  • การผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (cephalopelvic disproportion)
  • ทารกอยู่ในท่าก้น
  • น้ำคร่ำมีขี้เทาปนมาก (thick meconium-stained amniotic fluid)
  • ทารกตัวค่อนข้างโต คะเนน้ำหนักทารกด้วยอัลตร้าซาวน์เกิน 4500 กรัม
  • การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีเพียงพอ
  1. การดูแลทารกแรกคลอด

การดูแลทารกแรกคลอดให้เป็นไปตามแนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด ปี 2020

  1. เตรียมกุมารแพทย์ไว้คอยรับเด็กเพราะอาจต้องช่วยเหลือเด็กทันทีหลังคลอด
  2. หลังจากคลอดศีรษะทารกแล้ว ไม่แนะนำให้ดูดน้ำคร่ำออกเนื่องจากไม่ช่วยลดอัตราการสำลักขี้เทา
  3. ในกรณีที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำปนมากต้องทำการดูดอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) เพื่อป้องกันการสำลักขี้เทา (meconium aspiration syndrome)
  4. ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอและทันทีหลังจากดูดเมือกเรียบร้อยแล้ว
  5. เฝ้าระวังการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, hypothermia

สรุป

  • การตั้งครรภ์ใกล้เกินกำหนด(late term) และครรภ์เกินกำหนด (Postterm) สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและพิการที่เพิ่มขึ้น
  • การชักนำคลอดหลังอายุครรภ์ 42 0/7 และ 42 6/7 สัปดาห์ อัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้น
  • การทำ membrane stripping ช่วยลดการเกิดครรภ์ใกล้เกินกำหนดและเกินกำหนดได้
  • แนะนำให้ชักนำคลอดที่อายุครรภ์ระหว่าง 41 0/7 และ 42 0/7 สัปดาห์
  • ควรเริ่มติดตามสุขภาพทารกในครรภ์(fetal surveillance) ตั้งแต่อายุครรภ์ 41สัปดาห์ ติดตามโดยใช้ NST 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือใช้อัลตราซาวน์ประเมินปริมาณน้ำคร่ำร่วมด้วย 2 ครั้ง/สัปดาห์

แผนภูมิที่ 1 สรุปแนวทางการดูแลรักษามารดาในภาวะครรภ์เกินกำหนด
ดัดแปลงจาก American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.146: Management of late term and postterm pregnancy. Obstet Gynecol.2014;124:390-6.

เอกสารอ้างอิง

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletinno.55: Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol.2004;104:639-46.
  2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, et al: Births: Final data for 2019. Natl Vital Stat Rep 70(2):1, 2021.
  3. Annual report 2021. Maternal-Fetal medicine. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University. 2021;18.
  4. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992;79:547-53.
  5. Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:486-9.
  6. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:169-73.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.146: Management of late term and postterm pregnancy. Obstet Gynecol.2014;124:390-6.
  8. Galal M, Symonds I, Murray H, Petraglia F, Smith R. Postterm pregnancy. FVV in ObGyn, 2012, 4(3):175-87.
  9. Norwitz ER. Postterm pregnancy. In: Lockwood, editor. UpToDate. Mar2022.
  10. Alexander JM, Mcintire dd, leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol.2000; 96:291-4.
  11. Campbell MK, Ostbye t, irgens lM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol. 1997;89:543-8.
  12. Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004;103:57–62.
  13. Treger M, Hallak M, Silberstein t et al. Post-term pregnancy: should induction of labor be considered before 42 weeks?J Matern Fetal neonatal Med. 2002;11:50-3.
  14. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida. Am J Obstet Gynecol 1975;123:67–103.
  15. Shime J, Librach CL, Gare DJ, Cook CJ. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol 1986;154:341–5.
  16. Mannino F. Neonatal complications of postterm gestation. J Reprod Med 1988;33:271–6.
  17. Knox GE, Huddleston JF, Flowers CEJ. Management of prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1979;134:376-84.
  18. Shime J, Librach CL, Gare DJ, Cookl CJ. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one two years of age:a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol 1986;154:341-5.
  19. Rosen MG, dickinson JC. Management of post-term pregnancy.N Engl J Med.1992; 326:1628-9.
  20. Spellacy Wn, Miller S, Winegar a et al. Macrosomia – maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol.1985;66:158-61.
  21. Sutan R, Campbell d, Prescott GJ et al. the risk factors for unexplained antepartum stillbirths in Scotland, 1994 to 2003. J Perinatology. 2010;30:311-8.
  22. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al: Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label,randomised, superiority trial. BMJ 367:I6131, 2019.
  23. Neilson JP. ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2000;2:Cd000182.
  24. Crane, J.M., et al., Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review. BJOG, 2006. 113(12): p. 1366-76.
  25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et at. Williams Obstertrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill education; 2022.
  26. Boulvain M, Stan C, irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane database Syst Rev. 2005;1:Cd000451.
  27. Guinn DA, Davies JK, Jones RO, Sullivan L, Wolf D. Labor induction in women with an unfavorable Bishop score: randomized controlled trial of intrauterine Foley catheter with concurrent oxytocin infusion versus Foley catheter with extra-amniotic saline infusion with concurrent oxytocin infusion. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1):225-9.
  28. Karjane NW, Brock EL, Walsh SW. Induction of labor using a foley balloon, with and without extra-amniotic saline infusion. Obstet Gynecol 2006 Feb;107(2 Pt 1):234-9.
  29. Sherman DJ, Frenkel E, Tovbin J, Arieli S, Caspi E, Bukovsky I. Ripening of the unfavorable cervix with extraamniotic catheter balloon: clinical experience and review. Obstet Gynecol Surv 1996 Oct;51(10):621-7.
  30. Schaffir J. Survey of folk beliefs about induction of labor. birth.2002;29:47-51.
  31. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane database of Systematic Reviews. 2004:Cd002962.
  32. Kavanagh J, Kelly aJ, thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane database Syst Rev. 2005;(3):Cd003392.
  33. Torricelli M, Novembri R, Voltolini C, et al. Biochemical and biophysical predictors of the response to the induction of labour in nulliparous postterm pregnancy. am J Obstet Gynecol. 2011;204:39.e1-6.
  34. Caughey AB, Sengovskikh VV, Norwitz ER. Postterm pregnancy: How Can We improve Outcomes? Obstet Gynecol Survey. 2008b;63:715-24.
  35. Sanchez-Ramos l, Kaunitz aM et al. labor induction with 25 micro versus 50 micro intravaginal misoprostol: A systematic review. Obstet Gynecol. 2002;99:145-51.
  36. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (Cochrane review). in: the Cochrane library, issue 2, 2004. Chicester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  37. Coassolo KM, Stamilio DM, Pare E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2005;106:700–6.

 

Views: 10,165