พญ. วรัญญา รักฝูง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

การเย็บปิดแผลผ่าตัดหน้าท้องที่ดี ควรมีความแข็งแรง ป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกได้ นอกจากนี้ยังต้องมีความพอดี ไม่ดึงรั้งจนเกิดภาวะขาดเลือดหรือผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณแผล และแผลมีความสวยงาม (1, 2)

กระบวนการหายของแผล (Wound healing)

1. การห้ามเลือด (Hemostasis) เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บและเกิดแผล โดยเส้นเลือดฝอยจะหดตัว และเกล็ดเลือดจะเกาะกลุ่มกันทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดตามมา มีการหลั่ง growth factors และ cytokines ต่างๆซึ่งมีความสำคัญต่อกระบวนการหายของแผล(3)
2. การอักเสบ (Inflammation) ใช้เวลาประมาณ 3 วัน โดยมีการสร้างเซลล์อักเสบเช่น neutrophil และ macrophages เพื่อทำลายแบคทีเรียและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และยังกระตุ้น growth factors หลายชนิด ซึ่งมีผลต่อการสร้างคอลลาเจนในแผลต่อไป(3)
3. ระยะแบ่งตัว (Proliferation) เป็นระยะที่มีการสร้าง Fibroblast และเยื่อบุผนังหลอดเลือด เพื่อสร้างเส้นเลือดฝอยขึ้นใหม่ รวมทั้งสร้างคอลลาเจนเพื่อเสริมความแข็งแรงของแผลในระดับเซลล์(4)
4. การสร้างเนื้อเยื่อบุผิว (Epithelialization) เซลล์เยื่อบุผิวมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้น และเคลื่อนที่มายังบริเวณผิวหนังชั้น Dermis ซึ่งหากเป็นแผลผ่าตัดที่เย็บปิดทันที ระยะนี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ใช้เวลา 48 ชั่วโมงก็เสร็จสิ้น(4)
5. การเจริญและการปรับรูปร่างแผล (Maturation and remodeling) เป็นระยะที่คอลลาเจนมีการจัดเรียงตัวใหม่ มีทั้งการสร้างและการสลายคอลลาเจนอย่างเหมาะสม ความแข็งแรงของแผลขึ้นกับปริมาณ คอลลาเจนที่สร้างขึ้นได้ในระยะนี้(3)

การเย็บปิดแผล(Wound closure)

1. การปิดแผลแบบปฐมภูมิ (Primary closure) เป็นการเย็บปิดแผลหลังผ่าตัดทันที จุดประสงค์เพื่อให้ขอบแผลชิดติดกัน แผลจะสมานกันเร็วขึ้น ลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและลดรอยแผลเป็น ป้องกันการติดเชื้อ โดยการปิดแผลลักษณะนี้จะทำในแผลที่สะอาด มีการสูญหายของผิวหนังน้อยมาก ไม่เกิดแรงตึงขณะเย็บ และไม่มีข้อห้ามในการปิดแผล(5)
2. การปิดแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary closure) คือการเปิดแผลไว้ เพื่อให้มี granulation tissue ขึ้นใหม่เองโดยไม่มีการเย็บปิด เช่น แผลที่สกปรกเสี่ยงติดเชื้อ แผลถูกแทงที่มีความลึกมาก โพรงหนอง เป็นต้น(6)
3. การปิดแผลแบบตติยภูมิ (Delayed primary or tertiary closure) คือการทำแผลไประยะหนึ่งก่อนอย่างน้อย 4-5 วัน จนแน่ใจว่าแผลสะอาดดี ปราศจากการติดเชื้อแล้วจึงเย็บแผลปิดได้ ตัวอย่างแผลเช่น บาดแผลถูกสัตว์กัด บาดแผลที่ปนเปื้อนอย่างมากหรือมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในแผล เป็นต้น(1)

ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของแผล(3)

1. อายุ อายุที่มากขึ้น รวมถึงการมีโรคประจำตัวในผู้สูงอายุ เช่น เบาหวาน การขาดสารอาหาร จะทำให้กระบวนการซ่อมแซมแผลช้าลง ซึ่งอาจจะส่งผลให้เกิดแผลแยกหรือเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด(incisional hernia) ได้
2. ภาวะขาดออกซิเจน โลหิตจาง และการไหลเวียนของเลือดไม่ดี (Hypoxia, Anemia, and Hypoperfusion) ในการสังเคราะห์เส้นใยคอลลาเจนในการซ่อมแซมบาดแผลอาศัยออกซิเจนในการทำงาน การที่เซลล์ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ จะทำให้การซ่อมแซมบาดแผลทำได้เร็วขึ้น และลดการติดเชื้อของบาดแผลได้

ส่วนภาวะโลหิตจางในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่มีผลกับการขนส่งออกซิเจนและการสร้างคอลลาเจน ยกเว้นในคนที่มีภาวะซีดมากๆ (ค่า Hematocrit <15%)

1. การใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์และยาเคมีบำบัด (Steroids and Chemotherapeutic Drugs) การใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ในขนาดสูงและใช้เป็นระยะเวลานาน จะไปยับบั้งกระบวนการอักเสบและมีผลลดการสร้างคอลลาเจนและมีผลกับความแข็งแรงของบาดแผล ส่วนการใช้ยาในกลุ่มเคมีบำบัดจะไปยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ และการสังเคราะห์โปรตีนที่จำเป็นในการซ่อมแซมบาดแผล ทำให้แผลหายช้าได้
2. โรคประจำตัว ได้แก่ โรคเบาหวาน โดยเฉพาะในกลุ่มคนที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี จะมีผลกับการซ่อมแซมบาดแผลและเพิ่มความเสี่ยงกับการติดเชื้อที่บาดแผลได้มากขึ้น ดังนั้นในช่วงก่อนผ่าตัดจึงควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติเสียก่อน
3. ภาวะโภชนาการที่ดี การได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ เช่น กลุ่มโปรตีน จะช่วยให้การสร้างคอลลาเจนดีขึ้น ช่วยให้บาดแผลหายเร็วและลดภาวะแทรกซ้อนจากบาดแผลอีกด้วย
4. การติดเชื้อ การติดเชื้อของบาดแผลเป็นปัญหาสำคัญอย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อของแผลผ่าตัด ทำให้เกิดปัญหาบริเวณที่เย็บปิดแผล ทำให้แผลแยกหรือเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัดได้ ในแผลที่มีความเสี่ยงติดเชื้ออาจจะมีการปิดแผลแบบตติยภูมิ (Delayed closure) แทนการเย็บปิดทันที

ข้อห้ามในการปิดแผล (Contraindication)(4)

1. แผลที่ติดเชื้อหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แผลที่เกิดขึ้นนานกว่า 12 ชั่วโมง, บาดแผลถูกบดทับ (Crush injury), แผลถูกแทง (Puncture wound), แผลถูกสัตว์กัด ยกเว้นแผลบริเวณใบหน้าซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมาก สามารถปิดแผลได้หากเกิดขึ้นไม่เกิน 24 ชั่วโมง
2. เนื้อเยื่อแหว่งไปมาก (Major tissue defect) หากการเย็บนั้นทำให้เกิดแรงตึงของแผลมากเกินไป ก็ไม่ควรเย็บปิดแผลทันที
3. แผลในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (Immunocompromised host) เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดม้าม ผู้ป่วยเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น

ระดับชั้นต่างๆของผนังหน้าท้อง

ผนังหน้าท้องด้านหน้า มีขอบเขตด้านบนเป็นส่วนของ xiphoid process และกระดูกซี่โครง (costal cartilage) ซี่ทื่ 7-10 และขอบเขตด้านล่างเป็นส่วนของ iliac crest, anterosuperior iliac spine, inguinal ligament, และ pubic bone ซึ่งประกอบไปด้วยชั้นต่างๆได้แก่ ชั้นผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ชั้นกล้ามเนื้อ ชั้นพังผืดใต้กล้ามเนื้อ เส้นประสาทและเส้นเลือดต่างๆ และชั้นเยื่อบุช่องท้อง

1. ชั้นผิวหนังและ (Skin) มีลักษณะการเรียงตัวของคอลลาเจนและไฟเบอร์เป็นแนวขวาง เรียงว่า Langer lines ดังนั้นการลงแผลแนวขวางจะทำให้เกิดแผลเป็นน้อยกว่าแนวตั้งเนื่องจากเป็นแนวเดียวกับ Langer lines และทำให้มีแรงดึงรั้งน้อยกว่า(2)
2. เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue) แบ่งได้อีก 2 ชั้นย่อย ได้แก่ Camper fascia ซึ่งอยู่ตื้นกว่าและประกอบด้วยชั้นไขมันเป็นส่วนใหญ่ (Adipose tissue layers) ต่อมาจากชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ถัดลงไปจะเป็นชั้น Scarpa fascia ซึ่งมีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อมากกว่า (Membranous layer)(2)
3. ชั้นกล้ามเนื้อ (Rectus sheath) มีกล้ามเนื้อที่สำคัญ 3 มัดเรียงจากชั้นตื้นไปลึกได้แก่ External oblique, Internal oblique และ Transversus abdominis ตามลำดับ โดยเอ็นแผ่กล้ามเนื้อหรือ Aponeurosis ของกล้ามเนื้อทั้งสามมัดจะมารวมกันตรงกลาง เกิดเป็น Rectus sheath ซึ่งบริเวณแนวกลางที่ Aponeurosis มาเชื่อมกันจะเรียกว่า Linea alba แบ่ง rectus abdominis เป็น 2 ฝั่ง และถูกปกคลุมด้วย rectus sheath (3) นอกจากนี้ นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างกันของชั้น rectus sheath บนและใต้ต่อ Arcuate line กล่าวคือ เหนือ Arcuate line จะมีทั้ง Anterior และ Posterior rectus sheath แต่หากใต้ต่อ Arcuate line ลงไป Aponeurosis ของกล้ามเนื้อ external oblique และ internal oblique จะมารวมกันบริเวณ anterior rectus sheath เท่านั้น ดังนั้นจึงไม่มี Posterior rectus sheath ใต้ต่อ Arcuate line (7)
   เนื่องจากแนวเนื้อเยื่อของชั้นกล้ามเนื้อเรียงตัวในแนวขวางเช่นเดียวกับชั้นผิวหนัง การลงแผลในแนวตั้ง จะทำให้เกิดแรงดึงรั้งมากกว่าแผลแนวขวาง ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิดแผลแยกและไส้เลื่อนได้มากกว่า(2, 7)
4. ชั้นพังผืดใต้กล้ามเนื้อ (Transversalis fascia) เป็นชั้นเนื้อเยื่อบางๆก่อนถึงชั้นเยื่อบุช่องท้อง โดยจะมีชั้นไขมันบางๆแทรกอยู่ (Preperitoneal fat layer) ชั้น transversalis fascia สามารถแยกได้ง่ายขณะเลาะแยกออกจากกระเพาะปัสสาวะด้านหน้า(2)
5. ชั้นเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneum) เป็นเยื่อบุชั้น serosa บางๆ แบ่งเป็น parietal peritoneum ซึ่งปกคลุมอวัยวะภายใน peritoneal cavity และ visceral peritoneum จะปกคลุม hollow viscus organ ดังนั้นการเปิดหน้าท้องจะผ่านเฉพาะ parietal peritoneum เท่านั้น (2)

รูปที่ 1 กายวิภาคของผนังหน้าท้อง (3)

วัสดุเย็บแผล (Suture materials)

แผลจะมีความแข็งแรงน้อยกว่า 5% ในช่วงสัปดาห์แรกหลังผ่าตัด ดังนั้นการเย็บปิดบาดแผลจึงมีความสำคัญที่จะช่วยให้แผลมีความแข็งแรงได้

วัสดุเย็บแผลหรือไหมที่ใช้เย็บแผล ควรใช้ขนาดเล็กที่สุดที่จะสามารถคงรูปของแผลให้ปิดอยู่ได้ เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางของไหมที่เล็กย่อมช่วยลดปริมาณสิ่งแปลกลอมในแผลได้มากกว่าไหมที่มีขนาดใหญ่ (8, 9)

Synthetic versus Natural ไหมเย็บแผลสามารถแบ่งได้หลายประเภท หากแบ่งเป็นวัสดุที่ใช้ทำจะมี 2 ประเภทคือ

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural sutures) เช่น Plain catgut, Chromic catgut, Silk, Cotton
2. ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic sutures) เช่น Nylon, Vicryl, Dexon เป็นต้น

ปัจจุบันการผ่าตัดทางนรีเวชนิยมใช้ Synthetic suture มากกว่า เนื่องจากมีปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า และทำให้แผลมีความคงทนมากกว่า Biologic suture (2)

สำหรับการแบ่งไหมตาม Physical configuration จะแบ่งได้ 2 แบบ คือ Monofilament และ Multifilament โดย Monofilament เป็นไหมแบบเส้นเดียว มีความเสียดทานน้อยกว่า แต่ก็แข็งแรงน้อยกว่า มีปฏิกิริยาการอักเสบน้อย เสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยกว่าเนื่องจากไม่มีร่องเหมือนไหมชนิด Multifilament ซึ่งเป็นไหมแบบถักหลายเส้น ทำให้แบคทีเรียเข้าไปแทรกอยู่ด้านในได้ (10)

Absorbable versus Nonabsorbable นอกจากนี้ไหมเย็บแผลยังสามารถแบ่งได้เป็นไหมละลาย (Absorbable sutures) และ ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures) ดังนี้

ไหมละลาย (Absorbable sutures)

หมายถึงไหมที่จะสูญเสียแรงตึงของไหมไปภายใน 60 วันหลังจากวันที่เย็บแผล(11) ไหมละลายที่ดีควรมีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย มีแรงดึงมาก ละลายช้า มัดปมได้แน่นไม่เลื่อนหลุด สำหรับไหมที่ละลายเร็วจะใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณใบหน้า

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) ได้แก่ Plain catgut, Chromic catgut ทำมาจากไส้ของวัวหรือแกะ โดย Plain gut จะมีแรงตึงไหมอยู่ได้ 5-7 วัน ขณะที่ Chromic catgut จะเคลือบด้วย Chromium salts ทำให้

ไม่ถูกเอนไซม์สลาย จึงอยู่ได้นานกว่าคือ 10-14 วัน (12)

2.ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture) สร้างจาก Polyglycolic acid หรือ Glycolide polymers อื่นๆ โดยทั่วไปจะสลายภายใน 1-3 สัปดาห์ หรือไหมชนิด Delayed absorbable suture เช่น Maxon ซึ่งไหมอาจอยู่ได้นานถึง 2 เดือน แต่ก็ยังถือว่ามีปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า Natural sutures เนื่องจากขบวนการสลายของ Synthetic suture เป็นแบบ Hydrolysis ในขณะที่ Natural sutures เป็นแบบ Proteolysis

1. Vicryl (Polyglactin 910) เป็นไหมแบบถักที่มีความลื่น จับผูกปมได้ง่าย ไหมคงความแข็งแรงอยู่ 3-4 สัปดาห์ และจะสลายจนหมดภายใน 60-90 วัน และเป็นไหมชนิดที่ดีที่สุดในการเย็บชั้น Subcutaneous tissue นอกจากนี้ยังมีไหมชนิด Vicryl rapid ซึ่งละลายได้เร็วกว่า คือภายใน 10-14 วัน เหมาะกับการเย็บปิดชั้นผิวหนังในแผลที่ตัดไหมได้ยาก เช่น แผลฉีกขาดที่ต้องพันด้วยเฝือกหรือไม้ดาม เป็นต้น (12)
2. Monocryl (Poliglecaprone 25) เป็นไหมชนิด Monofilament suture ที่มีความยืดหยุ่น สามารถจับและผูกปมได้ง่ายและปมมีความแน่น เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าไหมแบบถัก โดยเฉพาะการเย็บในชั้นกล้ามเนื้อลึกๆ ส่วนมากใช้เย็บ Subcuticular suture เพื่อปิดผิวหนัง ไหมมีแรงตึงอยู่ได้ประมาณ 21 วัน (12)
3. Dexon (Polyglycolic acid) เป็น Synthetic absorbable suture ตัวแรกที่นำมาใช้ เป็นไหม Polymer ชนิดถัก ที่ผูกปมได้แน่นดีมาก แต่ข้อเสียคือไหมมีความฝืด จึงได้มีการพัฒนาไหมรุ่นใหม่ๆขึ้น เช่น Dexon II, Dexon plus ซึ่งเคลือบสารสังเคราะห์ ทำให้สามารถจับไหมได้ถนัดขึ้นและง่ายขณะผูกปม (8)
4. PDS (Polydioxanone) เป็นไหมชนิด Monofilament จึงลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่า และมีความแข็งแรงของไหมอยู่ได้นานากว่า Vicryl โดยอยู่ได้นาน 5-6 สัปดาห์โดยไม่สูญเสียความแข็งแรงของไหมเลย นอกจากนี้ไหมยังมีความเสียดทานน้อยกว่า และตัวปมไหมแน่นกว่า Vicryl (13) ข้อด้อยคือมีราคาแพงกว่าทั้ง Vicryl และ Dexon (12)
5. Maxon (Polytrimethylene carbonate) ไหมชนิด monofilament พัฒนาต่อยอดมาจาก PDS คือยังคงความแข็งแรงของไหมที่ดีเยี่ยมอยู่ที่ 5-6 สัปดาห์ แต่จับได้ถนัดมือมากขึ้น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ผูกปมแรกแล้วไม่เลื่อนหลุดง่าย แต่ไม่ฝืดขณะรูดไหม ข้อด้อยคือราคาพงกว่า Dexon และ Vicryl (12)

ตารางที่ 1 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Absorbable suture) (2)

Type	Configuration	Tensile strength	Handling	Knot security	Reactivity
Plain Gut	Twisted	Poor	Fair	Poor	Low
Chromic gut	Twisted	Poor	Fair	Poor	High
Dexon	Braided	Good	Good	Good	Low
Vicryl	Braided	Good	Good	Fair	Low
PDS II	Monofilament	Good	Fair	Poor	Low
Monocryl	Monofilament	Fair	Good	Good	Low
Maxon	Monofilament	Good	Good	Fair	Low

ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures)

โดยทั่วไปไหมชนิดนี้จะคงความแข็งแรงอยู่ได้มากกว่า 2 เดือน ไหมเส้นใยสังเคราะห์หลายชนิดก็คงอยู่ในแผลถาวร

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) เช่น Linen, cotton แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดคือ Silk มีความแข็งแรงของไหมน้อยที่สุดในกลุ่มไหมไม่ละลาย บางครั้งอาจเรียกว่าเป็น Slow absorbable suture (9) มีปฏิกิริยาอับเสบต่อเนื้อเยื่อมาก ปัจจุบันไม่ค่อยนิยมใช้เย็บแผลมากนัก เนื่องจากมีไหมสังเคราะห์ชนิดอื่นที่มีความแข็งแรงมากกว่ามาแทนที่ แต่ยังใช้เย็บผิวหนังในบางหัตถการ เช่น Central line, ICD เป็นต้น

2. ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture)

1. Dacron เป็น Polyester มี ปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า Silk แต่มีแรงเสียดทานมาก ทำให้ผูกไหมค่อนข้างยาก แต่สามารถลดการบาดเจ็บจากแรงเสียดสีต่อเนื้อเยื่อได้ด้วยการเคลือบ Teflon (9)
2. Nylon เป็นไหมที่ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากมีความแข็งแรงและยืดหยุ่น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก ข้อเสียคือ ปมแรกที่ผูกคลายง่าย ต้องผูกปมหลายครั้งจึงจะแข็งแรง โดย Nylon แบบ monofilament จะเสีย ความแข็งแรงไป 20% หลังผ่านไป 1 ปี ส่วน multifilament จะเสียความแข็งแรงของไหมทั้งหมดใน 6 เดือน(9)
3. Prolene (Polypropylene) เป็นพลาสติก และมีปฏิกิริยาอักเสบน้อยที่สุด ใช้เย็บ Fascia และ Skin รวมทั้งเย็บซ่อม vascular, nerve, tendon injury และเนื่องจากไหมเป็นพลาสติก สามารถเย็บในแผลที่คาดว่าจะบวมได้ดี เนื่องจากมีความยืดหยุ่น แต่มักต้องผูกปมหลายชั้นเนื่องจากไหมลื่นและหลวมง่ายในปมแรก (12)
4. Polybutester(Novafil) เป็นไหม monofilament ที่มีความยืดหยุ่นมากกว่า Nylon และ Prolene สามารถเย็บในแผลที่บวมได้ดี และลดรอย Suture mark ได้ เนื่องจากไหมยืดออกจากความบวมของแผล (14)

ตารางที่ 2 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Nonabsorbable suture) (6)

Type	Configuration	Tensile strength	Handling	Knot security	Reactivity
Silk	Braided	Good	Good	Good	High
Dacron	Braided	High	Fair	Fair	Moderate
Nylon	Monofilament	High	Fair	Fair	Low
Prolene	Monofilament	Good	Poor	Poor	Low
Novafil	Monofilament	Good	Good	Good	Low

การเย็บปิดหน้าท้องในระดับชั้นต่างๆ

การปิดหน้าท้องเรียงจากชั้นลึกสุดจนถึงชั้นผิวหนังได้แก่ Peritoneum, Fascia, Subcutaneous layer และSkin โดยพิจารณาเย็บปิดแบบ Primary หรือ Secondary closure ตามความเหมาะสม ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โดยการเย็บปิดที่ดีไม่ควรเกิดการติดเชื้อ, แผลแยก, พังผืดใต้แผล, ไส้เลื่อนจากการเย็บผนังหน้าท้องไม่แข็งแรงหรือเกิดโพรงใต้แผลซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดโพรงหนองได้ และควรให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บแผลน้อยที่สุด แผลมีความสวยงามเท่าที่จะทำได้ (2)

1. Peritoneum การเย็บชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล จากหลายการศึกษาพบว่าการไม่เย็บปิดช่วยลดระยะเวลาผ่าตัด แต่ไม่เพิ่มโอกาสการเกิดพังผืดหรือการติดเชื้อ (15) อีกทั้งชั้นเยื่อบุช่องท้องยังสมานติดกันได้เองภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด
2. Fascia การผ่าตัดหน้าท้องส่วนใหญ่จะเริ่มเย็บปิดที่ชั้น Fascia ซึ่งเป็นชั้นที่สำคัญเนื่องจากมีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผลมากที่สุด ขบวนการหายของ Fascia แผลจะแข็งแรงเท่าปกติใช้เวลาประมาณ 70 วัน นิยมใช้ไหมชนิด Delay-absorbable suture มากกว่า non-absorbable suture เนื่องจากอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า และการเกิด sinus tract formation น้อยกว่า สำหรับรูปแบบการเย็บพบว่าการเย็บแบบ ต่อเนื่องเป็นที่นิยมมากว่าเย็บแบบทีละปม เนื่องจากช่วยลดเวลาผ่าตัดได้ และเนื้อเยื่อขาดเลือดน้อยกว่า โดยเย็บให้ห่างจากขอบ fascia 1 เซนติเมตร และแต่ละปมห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร(2)
3. Subcutaneous tissue การมีเลือดหรือสารคัดหลั่งคั่งอยู่ในชั้นนี้จะทำให้แบคทีเรียเจริญขึ้นและอาจทำให้แผลติดเชื้อ มีเลือดคั่ง (hematoma) หรือน้ำเหลืองคั่ง (Seroma) อยู่ใต้แผลได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บเนื้อเยื่อไขมันหรือในชั้นนี้ด้วย และการวางสายระบายเลือดในชั้นนี้ก็ช่วยลดการเกิด hematoma ได้เช่นกัน โดยหากชั้นนี้มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตรการเย็บปิดจะช่วยลดการติดเชื้อและแผลแยกได้(16) ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่าเทคนิคการเย็บหรือไหมชนิดใดดีที่สุดในการเย็บ แต่การเลือกไหมขนาดเล็กก็ลดการเกิดปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อได้ ตัวอย่างไหมที่เหมาะสม เช่น Plain catgut 2-0
4. skin การเย็บปิดชั้นผิวหนังสามารถทำได้หลายวิธีได้แก่ การเย็บแบบ Subcuticular suturing หรือการใช้อุปกรณ์เช่น Staples, Wound tape หรือ Tissue adhesive glue ซึ่งการเลือกใช้ขึ้นกับศัลยแพทย์แต่ละท่าน 4.1 Subcuticular suture หรือการเย็บสอยชั้นใต้ผิวหนัง เป็นหนึ่งในวิธีที่ใช้บ่อย โดยการใช้ไหมละลายเช่น Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 ข้อดีคือ ขอบแผลชิดเสมอกันดี ไม่ต้องตัดไหม เสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า แต่ต้องอาศัยเวลาและมีความชำนาญในการเย็บ(2)

4.2 Staples ใช้เวลาน้อยกว่า แผลมีความสวยงามพอใช้ได้ เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าการเย็บเนื่องจากสามารถเปิดแผลเพื่อประเมินได้ง่าย ข้อเสียคือผู้ป่วยจะเจ็บแผลมากกว่าการเย็บสอยใต้ผิวหนัง การใช้ Staple เหมาะกับแผลที่อาจต้องมาเปิดแผลซ้ำอีกครั้ง(17)

4.3 Skin adhesives glue เช่น Dermabond (octyl-2-cyanoacrylate) เป็นกาวน้ำป้ายเป็นฟิล์มบางๆ เพื่อให้ขอบแผลมาชิดกัน ใช้ในแผลขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตร และไม่ต้องการแรงดึงมาก (9) เช่น แผลผ่าตัดส่องกล้อง หรืออาจใช้เสริมกับวิธีอื่นในการปิดแผลที่มีขนาดใหญ่ได้ ข้อเสียคืออาจทำให้เกิดแผลแยกได้ (18)

รูปที่ 2 Subcuticular suture (2)

รูปที่ 3 Staple suture (19)

รูปที่ 4 Skin adhesive glue (2)

ภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บปิดหน้าท้อง

1. Hematoma or Seroma คือการมีเลือดหรือน้ำเหลืองคั่งใต้แผล ส่วนใหญ่เกิดจากการแข็งตัวของเลือดไม่ดี มักพบ Hematoma ได้บ่อยกว่า ซึ่งเลือดที่คั่งอยู่จะเซาะให้แผลแยกออก และเชื้อแบคทีเรียสามารถเจริญลงไปในชั้นที่ลึกกว่าได้ ทำให้เกิดแผลติดเชื้อตามมา อาการแสดง เกิดได้ช่วง 2-3 วันหลังผ่าตัดหรือเกิดช้ากว่านั้นได้ โดยอาจไม่มีอาการ หรือมีเลือดซึมจากแผลเป็นอาการเด่นกว่าการอาการไข้หรือปวดแผล(1) แต่หากมีการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลนูนแดงได้ การรักษา กรณีที่ Hematoma ขนาดเล็กสามารถสังเกตอาการต่อได้ เนื่องจากเลือดจะสลายไปเอง แต่หากมีเลือดคั่งมากหรือผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากขึ้น ควรระบายเลือด/น้ำเหลืองออก โดยการเปิดแผลออกบางส่วน หรือเปิดแผลทั้งหมด หากไม่มีลักษณะการติดเชื้อหลังระบายเลือดออกสามารถปิดแผลได้ทันที แต่หากติดเชื้อควรเปิดแผลไว้และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing จนกว่า Granulation tissue จะขึ้นมาใหม่ แล้วจึงปิดแผลภายหลัง (Delayed closure) (1)
2. Wound infection แผลติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด อาจเกิดในชั้นตื้นหรือ ชั้นลึกคือตั้งแต่ชั้น Fascia ลงไปก็ได้ ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะอ้วน โรคเบาหวาน กลุ่มผู้ป่วยที่เคยฉายรังสีรักษามาก่อน เป็นต้น(1) อาการแสดง ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลผ่าตัดบวมแดงร้อน กดเจ็บ อาจมีหนองซึมจากแผลหรือมีแผลแยกได้ การรักษา ควรเปิดแผลเพื่อสำรวจดูลักษณะของแผล หากปิดแผลด้วย Staple ให้เอาออก ล้างแผลเอาหนองออกหากมี และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing ต่อเนื่องร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมแบคทีเรียกลุ่ม Staphylococci ได้แก่ Methicillin-resistant S. aureus, Streptococci ทั้งนี้ให้ปรับยาโดยดูการตอบสนองของผู้ป่วยและผลเพาะเชื้อจากแผลตามความเหมาะสมในภายหลัง(1)
3. Wound dehiscence and Evisceration หากเป็นการแยกของแผลถึงชั้น fascia จะเรียกว่า Dehiscence แต่หากมีแผลแยกจนถึงชั้น Omentum และอวัยวะภายในช่องท้องจะเรียกว่า Evisceration การเกิดแผลแยกมักเกิดในช่วงวันที่ 5-8 หลังการผ่าตัด ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการผูกไหมแน่นเกินไปหรือไหมชิดขอบ Fascia เกินไปทำให้เกิด Fascial necrosis ไหมจึงถูกดึงขึ้นมาด้านบน Fascia ดังนั้นส่วนใหญ่แล้วการเกิดแผลแยก 95% ตัวปมไหมจะยังอยู่ดี อุบัติการณ์ของการเกิดอยู่ระหว่าง 0.4-3.5 % (20) อาการแสดง ก่อนเกิดการแยกของแผลให้เห็นชัดเจน จะมีเลือดแดงจาง (Serosanginous fluid) จำนวนมากซึมออกมาจากแผลก่อน ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่าแผลแยกออกหรือได้ยินเสียงแผลฉีกได้ (Popping sensation) การรักษา หากสงสัยว่ามี bowel evisceration ให้ใช้ผ้าปลอดเชื้อชุบน้ำเกลือหมาดปิดแผลและใช้ผ้าพันหน้าท้องในเบื้องต้นก่อน แล้วจึงไปเปิดหน้าท้องในห้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ให้ล้างแผลและเอาเนื้อตายออกให้หมด หากสามารถเย็บปิด Fascia ได้ ให้เย็บปิดเลยโดยเย็บรวมตั้งแต่ transversalis fascia จนถึงชั้น subcutaneous tissue เรียกว่าการเย็บแบบ Mass closure โดยจะเย็บแบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ และใช้ไหมชนิด delayed absorbable suture สำหรับชั้น skin จะเย็บหรือไม่เย็บก็ได้ แต่หากเป็น Dirty wound แนะนำให้เปิดแผลไว้ และทำแผล wet-to-dry dressing แล้วจึงเย็บแผลแบบ Delayed primary closure ในภายหลัง
4. Incisional hernia คือ ภาวะไส้เลื่อนจากแผลผ่าตัด ซึ่งไส้เลื่อนหลังการผ่าตัดเกิดจากการที่ขอบของแผ่นผังพืดกล้ามเนื้อและชั้นกล้ามเนื้อแยกจากกัน ในขณะที่ผนังหน้าท้องยังปิดดี ทำให้เกิดรูเปิดภายใต้บริเวณชั้นไขมัน ทำให้ส่วนของลำไส้และผนังลำไส้ยื่นออกมาทางรูเปิดนี้ได้ ซึ่งขนาดขึ้นกับรูเปิดของผนังหน้าท้อง เป็นภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวชที่พบได้บ่อยในแผลผ่าตัดในแนวตั้ง (midline incision) พบได้ประมาณ 10-20% สำหรับการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องพบได้ 8-16% และพบได้มากขึ้น(มากกว่า 30%) ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ภาวะอ้วน (BMI ≥30 kg/m2), กล้ามเนื้อหน้าท้องที่แยกจากกันมากกว่า 25 มม., ภาวะซีด, โรคเบาหวาน, ภาวะทุพโภชนาการ, อายุมาก, ผ่าตัดฉุกเฉิน, โรคหลอดเลือดหัวใจ, สูบบุหรี่, โรคถุงลมโป่งพอง, มีประวัติเคยผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง, การใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ และภาวะมีของเสียคั่ง(Uremia) ก่อนการผ่าตัด จากการศึกษาของ Mudge และคณะ พบว่าการเกิดไส้เลื่อนหลังผ่าตัดใน 1 ปี เกิดน้อยกว่า 50% และจากการศึกษาของ Höer และคณะ พบว่าในการเกิดไส้เลื่อนหลังผ่าตัด 75% ใช้เวลาประมาณ 2 ปี(23)

รูปที่ 5 Wound dehiscence and Eviceration (21)

สรุป

การผ่าตัดแต่ละครั้งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ที่พบได้บ่อยในระยะแรกคือภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ และในระยะยาวได้แก่ การเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด ซึ่งมีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการหายของแผล เช่น โรคเบาหวาน ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะอ้วน การใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ รวมไปถึงเทคนิคการผ่าตัด การเย็บแผล วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล ซึ่งมีผลต่อการหายของแผลผ่าตัด ดังนั้น ในการเย็บปิดผนังหน้าท้องของแผลผ่าตัดควรจะมีการเย็บปิดอย่างเหมาะสม เพื่อให้แผลมีความแข็งแรง ป้องกันการติดเชื้อจากภายนอก มีความสวยงาม และลดภาวะแทรกซ้อนจากแผลผ่าตัดได้

เอกสารอ้างอิง

1. Tintinalli JE. TINTINALLI’S emergency medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2016.
2. Hoffman BL. Williams Gynecology. 3rd ed. US state: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. US State: Cenveo Publisher Services.; 2015.
4. Franz MG. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 14th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2015.
5. Rappaport NH. Laceration repair. American family physician. 1984;30(4):115-23.
6. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD. Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department. Annals of emergency medicine. 1988;17(5):496-500.
7. Mwachaka PM, Saidi HS, Odula PO, Awori KO, Kaisha WO. Locating the arcuate line of Douglas: is it of surgical relevance? Clinical anatomy (New York, NY). 2010;23(1):84-6.
8. Pearl ML, Rayburn WF. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review. The Journal of reproductive medicine. 2004;49(8):662-70.
9. C. Keith Stone RLH. CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2017.
10. McGeehan D, Hunt D, Chaudhuri A, Rutter P. An experimental study of the relationship between synergistic wound sepsis and suture materials. The British journal of surgery. 1980;67(9):636-8.
11. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic plastic surgery. 1986;10(4):245-8.
12. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. The Journal of dermatologic surgery and oncology. 1992;18(9):785-95.
13. Good MM, Good LB, McIntire DD, Brown SA, Wai CY. Surgical knot integrity: effect of suture type and caliber, and level of residency training. Journal of surgical education. 2013;70(1):156-60.
14. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surgery, gynecology & obstetrics. 1987;164(3):230-6.
15. Franchi M, Ghezzi F, Zanaboni F, Scarabelli C, Beretta P, Donadello N. Nonclosure of peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomized study. Obstetrics and gynecology. 1997;90(4 Pt 1):622-7.
16. Gallup DC, Gallup DG, Nolan TE, Smith RP, Messing MF, Kline KL. Use of a subcutaneous closed drainage system and antibiotics in obese gynecologic patients. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;175(2):358-61; discussion 62.
17. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. The Journal of reproductive medicine. 1997;42(10):627-30.
18. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American College of Surgeons. 2010;211(1):114-25.
19. McNamara R DM. Laceration repair with sutures, staples, and wound closure tapes. In: Wilkins LW, editor. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Philadelphia King C, Henretig FM (Eds); 2008. p. 1034.
20. Bartlett LC. Pressure necrosis is the primary cause of wound dehiscence. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1985;28(1):27-30.
21. Ignatavicius CGDDD. Medical-surgical nursing, critical thinking for collaborative care. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
22. Garg Ramneesh SS, Singh Surinder, Singh Bir. A Prospective Study of Predictors for Post Laparotomy Abdominal Wound Dehiscence. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online]. 2014;8(1):80-3.
23. Victoria L. Te Linde’s operative gynecology. 12th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2020.
24. Roses RE, Morris JB. Incisions, closures, and management of the abdominal wound. Zinner MJ, Ashley SW, Hines OJ, eds. Maingot’s Abdominal Operations. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2019. 167-92.