พญ. ภราดา หวังตระกูลขัย
ผศ. ดร. พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ

บทนำ (Introduction)

ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติได้หลากหลายรูปแบบ การรักษาทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติในปัจจุบันได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางมากขึ้น ซึ่งประกอบด้วยการรักษาโดยการใช้ยา (medical treatment) และการรักษาด้วยหัตถการหรือการผ่าตัด (Invasive fetal therapy) บทความนี้จะกล่าวถึงการทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ที่สำคัญ โดยกล่าวถึงข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ ลักษณะของหัตถการ และความเสี่ยงที่ต้องพิจารณาและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนส่งตัวต่อเพื่อทำหัตถการ

การทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง โดยการชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงจากการรักษาและประโยชน์ที่ได้รับจากการทำหัตถการ หลักการที่ใช้ในการพิจารณา1 มีดังต่อไปนี้

  1. ได้รับการวินิจฉัยและกำหนดระยะของโรคอย่างถูกต้อง
  2. ภาวะผิดปกติที่ต้องการทำการรักษา ไม่ได้มีภาวะโรคร่วมอื่น หรือความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้คุณภาพชีวิตหรือโอกาสรอดชีวิตลดลงอย่างมาก
  3. หากเริ่มการรักษาหลังทารกคลอด จะเพิ่มโอกาสการเสียชีวิต หรืออวัยวะทำงานผิดปกติถาวร
  4. มีทรัพยากรและบุคลากรที่สามารถทำหัตถการดังกล่าวได้
  5. มีการศึกษาความเสี่ยงที่อาจเกิดกับมารดาแล้ว และสามารถรับความเสี่ยงนั้นได้

หัตถการรักษาทารกในครรภ์แบ่งออกเป็น การรักษานอกมดลูกขณะผ่าตัดคลอด (Extra-utero intrapartum treatment procedure: EXIT) การผ่าตัดแบบเปิด (Open fetal surgery) และการผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Fetoscopic surgery)

Ex-utero intrapartum treatment procedure (EXIT)

EXIT เป็นการทำหัตถการระหว่างการผ่าตัดคลอด โดยทารกจะถูกคลอดออกมาบางส่วน แต่ยังไม่ตัดสายสะดือ เพื่อให้ทารกยังคงได้รับเลือดไหลเวียนมาเลี้ยงจากมารดาผ่านรก (Uteroplacental blood flow)

ข้อบ่งชี้ในการทำ EXIT

  1. ภาวะผิดปกติของทางเดินหายใจทารก ส่งผลให้ทารกไม่สามารถหายใจได้เอง โดยเฉพาะในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจยากร่วมด้วย เช่น
  • ทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน (congenital high airway syndrome: CHAOS)
  • เนื้องอกขนาดใหญ่บริเวณศีรษะและลำคอที่กดทางเดินหายใจ (large head and neck tumor)
  • ภาวะคางสั้น (micronathia) ที่มีขนาดเล็กกว่า 5th percentile และมีลักษณะอื่นๆ ว่ามีการอุดตัน เช่น น้ำคร่ำมาก, absent of stomach bubble, ลิ้นยื่น (glossoptosis)
  1. EXIT เนื่องจากทารกต้องการ cardiopulmonary support ระหว่างทำหัตถการเพื่อช่วยชีวิต เช่น
  • EXIT-to-resection ใน large lung or mediastinal lesion เช่น CPAM ที่มี CVR > 1.6 หรือมีภาวะบวมน้ำ โดยพบว่าทารกที่ได้รับการทำ EXIT-to-resection มีอัตราการรอด 100% เทียบกับทารกที่ resection ในภายหลังที่ไม่มีทารกรอดชีวิต 2
  • EXIT-to-extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในโรคที่ต้องการ cardiopulmonary support ก่อนการรักษาอย่างสมบูรณ์ เช่น congenital diaphragmatic hernia ชนิดรุนแรง

EXIT มีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นจากการผ่าตัดคลอดทั่วไป เนื่องจากมดลูกต้องคงความคลายตัวเพื่อไม่ให้เกิดรกลอกตัว จึงเพิ่มความเสี่ยงตกเลือดหลังคลอด พบว่าการเสียเลือด (Estimated blood loss) ในการทำ EXIT เป็น 938 +/- 532 มิลลิลิตร จึงต้องมีการเตรียมพร้อมในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น เตรียมยาและส่วนประกอบของเลือด นอกจากนี้ยังใช้เวลานานกว่าการผ่าคลอดแบบปกติ เพิ่มความเสี่ยงแผลติดเชื้อและแผลแยกหลังผ่าตัด และระหว่างการผ่าตัดคลอด จึงจำเป็นต้องสังเกตสัญญาณชีพ และให้ยาช่วยเพื่อคงความดันโลหิตของมารดาให้ปกติตลอด เพื่อให้สามารถส่งออกซิเจนไปเลี้ยงทารกได้ระหว่างที่ทำหัตถการ EXIT โดยค่าเฉลี่ยระยะเวลาที่ทารกได้รับการ support จาก uteroplacental flow เป็น 33.8 +/- 16.9 นาที

ขั้นตอนการทำ EXIT

ในการทำ EXIT ก่อนการผ่าตัด แพทย์ต้องตรวจให้ชัดเจนถึงวินิจฉัย ตำแหน่งของทารกและรก ในการผ่าตัด ต้องดมยาสลบแบบ deep general anesthesia เพื่อให้มดลูกคลายตัวเต็มที่ จากนั้นแพทย์เริ่มทำ cesarean section อาจใช้ ultrasound ร่วมในการผ่าตัด เพื่อดูตำแหน่งทารกและรกอีกครั้ง เมื่อเข้าสู่โพรงมดลูกได้ ให้เย็บขอบแผลกล้ามเนื้อมดลูกไว้ เพื่อลดการเสียเลือด ต้องรักษาปริมาณน้ำคร่ำด้วยการให้สารน้ำอุ่นเข้าสู่โพรงมดลูก เพื่อป้องกันการลอกตัวของรก จากนั้นนำตัวของทารกออกมาจากโพรงมดลูกเท่าที่สามารถทำหัตถการได้ ให้ยาคลายกล้ามเนื้อและยาลดความเจ็บปวดในทารก เช่น intramuscular fentanyl และติดเครื่องติดตามสัญญาณชีพในทารก จากนั้น กุมารแพทย์หรือแพทย์โสต-ศอ-นาสิก จะใส่ท่อช่วยหายใจให้แก่ทารก หากทำไม่สำเร็จ สามารถทำ tracheostomy ได้ และอาจทำการผ่าตัดหรือหัตถการอื่นๆที่ต้องการ เมื่อทำหัตถการสำเร็จแล้ว นำทารกออกจากโพรงมดลูก ตัดสายสะดือ และให้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูกแก่มารดา

Open Fetal Surgery

การผ่าตัดแบบเปิด (open fetal surgery) หมายถึงการผ่าตัดที่มีการผ่าเข้าในโพรงมดลูก (hysterotomy) ที่ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อการคลอดทารก วิธีการโดยทั่วไป1, 3 มีดังต่อไปนี้

  1. มารดาได้รับการดมยาสลบแบบทั่วไป (general anesthesia) ร่วมกับได้รับยาลดการหดตัวของกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) เพื่อลดการหดตัวของมดลูก และสามารถลดความเจ็บปวดและการตอบสนองในทารกได้
  2. ผ่าตัดเข้าช่องท้อง (laparotomy) จนเห็นมดลูก จากนั้นผ่าตัดเข้าสู่โพรงมดลูกตำแหน่งที่เข้าสู่โพรงมดลูกขึ้นกับตำแหน่งการเกาะของรก โดยทั่วไปเป็น low transverse uterine incision
  3. เย็บหรือใช้ stapler ที่กล้ามเนื้อมดลูกบริเวณรอยผ่าตัด เพื่อห้ามเลือด และเพื่อป้องกันไม่ให้ถุงน้ำคร่ำลอกตัวจากผนังมดลูก (chorio-amnion separation)
  4. ทารกถูกจัดท่าให้เห็นบริเวณที่ต้องทำการผ่าตัดชัดเจน หรืออาจนำตัวทารกออกมานอกโพรงมดลูก อาจให้ยาในทารกเพิ่มเพื่อลดการเคลื่อนไหวและลดความเจ็บปวดในทารก เช่น intramuscular fentanyl, intramuscular vecuronium มีการตรวจติดตามสัญญาณชีพทารก (adequate monitoring), ใช้สารน้ำอุ่น เช่น RLS เติมเข้าในโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง (continuous intrauterine infusion) เพื่อลด cord compression และรักษาอุณหภูมิร่างกายทารก
  5. ทำการผ่าตัดรักษาในทารก
  6. ให้สารน้ำเพื่อทดแทนน้ำคร่ำในโพรงมดลูก ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ก่อนเย็บปิดโพรงมดลูกด้วยวิธีการเย็บ 2 ชั้น และปิดผนังหน้าท้องของมารดา
  7. หลังการผ่าตัด นิยมให้ยาต้านการหดตัวของมดลูก (tocolytics) เช่น intravenous magnesium sulfate ใน 24 ชั่วโมงแรก และ oral indomethacin ใน 48 ชั่วโมงแรก หลัง magnesium sulfate ครบ 24 ชั่วโมงอาจให้ oral nifedipine ต่อเนื่องจนถึงระยะที่เหมาะสมในการคลอด

รูปที่ 1 แสดงการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อรักษา meningomyeloceleลูกศรชี้ขอบแผล hysterotomy ที่ใช้ staple เย็บไว้เพื่อห้ามเลือด
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 20233

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนในทารกที่อาจเกิดได้จากการผ่าตัดทารกแบบเปิด ได้แก่ ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (preterm rupture of membranes) นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด (preterm delivery) ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยและก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารก หรือเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ซึ่งทำให้เกิดภาวะเครียดในทารก (fetal distress) ได้ รวมถึงความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากการผ่าตัดเอง

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนในมารดา ได้แก่ มดลูกแตกหรือแผลแยก (uterine rupture and dehiscence), ติดเชื้อในน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) นำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือด, ความเสี่ยงจากการผ่าตัด เช่น เสียเลือด ความเสี่ยงจากการดมยาสลบ นอกจากนี้ ในการคลอดบุตรหลังการผ่าตัด จำเป็นต้องคลอดบุตรด้วยวิธีการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงมดลูกแตก ทำให้เพิ่มความเสี่ยงจากการผ่าตัดในมารดาขึ้นอีก

Fetoscopic Surgery

การผ่าตัดมารกในครรภ์แบบส่องกล้อง (fetoscopic surgery) เป็นการผ่าตัดโดยใช้ fiberoptic endoscope ขนาด 1-2 มิลลิเมตร ร่วมกับใช้อุปกรณ์ในการทำหัตถการที่ต้องการ เช่น laser instrument ซึ่งอาจติดอยู่กับตัวกล้อง endoscope หรือไม่ก็ได้ เข้าไปในโพรงน้ำคร่ำและทำหัตถการที่ต้องการ โดยวิธีการคือ ใช้ยาชาเฉพาะที่ในมารดา (local anesthesia) และใช้ sharp obturator แทงเข้าสู่โพรงน้ำคร่ำโดยใช้ ultrasound guidance จากนั้นใช้ปล่อยสารน้ำ (distension media) เข้าในโพรงมดลูกเพื่อให้มีพื้นที่ในการทำหัตถการมากขึ้น จากนั้นทำหัตถการที่ต้องการ

เนื่องจากภาวะ preterm premature rupture of membrane (PPROM) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญจึงมีการป้องกันภาวะดังกล่าวในผู้ที่มีความเสี่ยง เช่น ปากมดลูกสั้น, มารดาอายุน้อย, อุปกรณ์ในการเข้าสู่โพรงมดลูกมีขนาดใหญ่ (large cannula diameter), จี้หลอดเลือดจำนวนมากในการรักษาภาวะ TAPS และ TTTS, ใส่อุปกรณ์ทาง lateral ของมดลูก โดยการป้องกันการรั่วของน้ำคร่ำ เช่น ใช้ amniopatch มาปิดตำแหน่งที่เข้าสู่โพรงมดลูก และพิจารณาเย็บปากมดลูก (cervical cerclage) โดยเฉพาะในผู้ที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร4

ข้อดีของการทำการผ่าตัดแบบส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด คือ ลดความเสี่ยงจากการดมยาสลบแบบทั่วไปในมารดา เนื่องจากสามารถใช้ยาชาแบบเฉพาะที่ได้ และแผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก จึงลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดในมารดาได้ ข้อจำกัดของการผ่าตัดแบบส่องกล้อง คือ ใช้เวลานานในการผ่าตัด, ใช้บุคลากรที่ชำนาญและเครื่องมือเฉพาะทาง, ไม่สามารถผ่าตัดที่ซับซ้อนได้

————————————————————————————————————————

ภาวะผิดปกติที่สามารถรักษาด้วยการทำหัตถการในทารก

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)

TTTS เป็นภาวะที่พบได้ 10-15% ในครรภ์แฝดแบบ monochorionic diamniotic แต่ทำให้เกิดการตายและความเจ็บป่วยมากที่สุด เกิดจากทางเชื่อมต่อของเส้นเลือดที่ผิดปกติของ artery – vein anastomoses ทำให้มีการถ่ายเทเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้ (donor) ไปยังเส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) แฝดผู้ให้จะซีด, ตัวเล็ก, น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ส่วนแฝดผู้รับจะมีปริมาณเลือดในร่างกายมาก, มีน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios), และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว, บวมน้ำได้

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วย ultrasonography ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจคัดกรองทุก 2 สัปดาห์จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ โดยเกณฑ์การวินิจฉัยและระยะของโรค5 มีดังแสดง

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งระยะของ TTTS ตาม Quintero Staging
ที่มา: Quintero RA, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999.

การดำเนินโรคของ TTTS อาจไม่ได้เป็นตามลำดับจากระยะที่ 1 ไปสู่ระยะที่ 4 และระยะที่ 3 และ 4 จะมีผลกระทบต่อ hemodynamic ของทารก จึงควรทำ ultrasound for fetal echocardiogram ควบคู่ด้วย หากไม่ได้รับการรักษา 80-90% ของแฝดที่มีภาวะนี้ทารกจะมีความเสี่ยงจากภาวะ polyhydramnios ทำให้มี preterm labor, มีภาวะหัวใจล้มเหลวในแฝดผู้รับ, และขาดเลือดในแฝดผู้ให้

การรักษา

  1. Fetoscopic laser coagulation คือการส่องกล้องเข้าสู่โพรงมดลูกเพื่อจี้ทำลายเส้นเลือด anastomoses ที่ผิดปกติ จึงเป็นการรักษาที่ต้นเหตุของตัวโรค จากการศึกษา พบว่า laser coagulation ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า amnioredution และการตรวจติดตามอาการ6, 7 จึงแนะนำให้ทำการรักษา TTTS ด้วย laser coagulation เป็นวิธีมาตรฐาน ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการทำ laser coagulation หรืออายุครรภ์ไม่เหมาะสม โดยสามารถทำได้ที่อายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ เนื่องจากก่อนหน้านั้นถุงน้ำคร่ำยังไม่แนบสนิทกับผนังมดลูกดี จึงเพิ่มความเสี่ยงของถุงน้ำคร่ำรั่ว และหากหลัง 26 สัปดาห์ควรทำเป็น amnioreduction เพราะความเสี่ยงต่อทารกน้อยกว่า แต่หากอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์แล้ว ควรให้คลอด

ก่อนทำหัตถการควร ultrasound อย่างละเอียดก่อน เพื่อดูตำแหน่งเส้นเลือดที่ผิดปกติ วางแผนการทำหัตถการ ให้ยาป้องกันการหดตัวของมดลูกและยาปฏิชีวนะ ใช้ local anesthesia เพื่อลดความเจ็บปวดของมารดา จากนั้นเข้าสู่ช่องท้องของมารดาโดยกรีดเป็นแผลขนาด 3-4 มิลลิเมตร จนเห็นมดลูก แล้วใช้ fetoscopic sheath หรือ cannula แทงเข้าสู่โพรงมดลูกโดยมี ultrasound guidance ตำแหน่งที่แทงควรห่างจากถุงน้ำคร่ำของแฝดผู้ให้เพื่อป้องกัน unintentional septostomy และตั้งฉากกับแนวของหลอดเลือดที่ต้องการจี้ จากนั้นใส่ endoscope และ laser instrument (Nd: YAG หรือ diode laser) ผ่าน fetoscopic sheath เข้าสู่โพรงมดลูก จากนั้นจี้หลอดเลือดที่วิ่งระหว่างแฝด (vascular equator) หลังจากนั้นอาจทำ amnioreduction ร่วมด้วยก่อนจบหัตถการ โดยวิธีการจี้เส้นเลือดมีดังนี้

1.1. Solomon technique เป็นการจี้ไล่จากขอบรกหนึ่งไปอีกขอบหนึ่ง โดยจี้ทุกหลอดเลือดที่เห็นเพื่อแยก fetal circulation ออกจนหมด หลังจี้หลอดเลือดแล้ว ควรจี้ผิวรกเป็นเส้นยาวตามแนว vascular equator ซ้ำ เพื่อทำลายหลอดเลือดที่มองไม่เห็นที่พบได้ถึง 1/3 ของการจี้เฉพาะหลอดเลือดที่มองเห็น การจี้ตลอดแนว vascular equator นี้สามารถลดการเกิดซ้ำและลดการเป็น twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) ตามมาหลังทำหัตถการได้

1.2. Selective coagulation เป็นการเลือกจี้เส้นเลือดบริเวณที่เห็น anastomosis ระหว่าง twins ทั้ง A-A, A-V และ V-V เหมาะสำหรับกรณีที่การจี้แบบ Solomon อาจทำให้พื้นที่ placenta ของ donor twin ลดลงไป

1.3 Non-selective coagulation เป็นการจี้เส้นเลือดทุกเส้นที่ทอดผ่าน intertwin membrane เหมาะสำหรับกรณีที่ไม่สามารถหา vascular equator ได้

รูปที่ 2 แสดงการทำ Fetoscopic laser coagulation ในภาวะ TTTS
ที่มา: Williams Obstetrics, 2022 1

หลังทำหัตถการ 2-3 วันแรก ให้ทำ ultrasound เพื่อประเมิน fetal doppler และกระเพาะปัสสาวะของทารก อาจมีภาวะบวมน้ำ (hydrops) หรือ absent end-diastolic flow (AEDV) ได้ในแฝดผู้ให้ซึ่งเป็นภาวะชั่วคราวจากการปรับตัว หลังจากนั้นยังต้อง ultrasound เป็นระยะเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก ประเมินการกลับเป็นซ้ำของ TTTS และการเกิดภาวะ TAPS

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้หลังทำ laser coagulation คือ PPROM พบได้ 23%, แท้งบุตร, ติดเชื้อในน้ำคร่ำ, ภาะรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) เป็นต้น

การรักษาด้วย laser coagulation พบว่าลดอัตราการตายจาก 70-100% เป็น 30-50% ได้ใน severe TTTS เทียบกับ amnioreduction และพบว่า laser coagulation ให้ผลดีกว่าในหลายแง่มุม เช่น อัตราการรอดของแฝดอย่างน้อย 1 คน ในอายุ 6 เดือนแรก เป็น 76% เทียบกับ 56% ใน amnioreduction, ผลทางด้านระบบประสาท คือ cystic periventricular leukomalacia พบน้อยกว่าคือ 6% เทียบกับ 14%, อายุครรภ์ที่คลอดมากกว่า คือ 33 สัปดาห์ เทียบกับ 29 สัปดาห์ แต่พบว่ามีภาวะ PPROM ใน 7 วันหลังทำหัตถการมากกว่า คือ 5.8% เทียบกับ 1.5% 6

  1. Amnioreduction คือการเจาะระบายน้ำคร่ำเพื่อแก้ไขภาวะ polyhydramnios จึงสามารถลดแรงดันในโพรงมดลูก จึงเป็นการป้องกันมดลูกบีบตัวก่อนกำหนดได้ ทำได้โดยใช้เข็มเจาะระบายเบอร์ 18-20 ร่วมกับ ultrasound guidance จนกระทั่งปริมาณน้ำคร่ำเข้าสู่ภาวะปกติโดยดูจากภาพ ultrasound ข้อจำกัดของ amnioreduction คือ ไม่ได้รักษาที่สาเหตุของตัวโรค กล่าวคือยังมี anastomoses ที่ผิดปกติอยู่ โรคจึงดำเนินต่อได้ อาจต้องทำซ้ำเป็นระยะ และหากต้องทำหัตถการอื่นต่อหลังเคยการเจาะระบายน้ำคร่ำแล้ว จะทำหัตถการอื่นๆเพื่อการรักษายากขึ้นจากเลือดออกในน้ำคร่ำมาบดบัง, ถุงน้ำคร่ำลอกตัวจากผนังมดลูก, และอาจเจาะผ่าน intertwining membrane โดยไม่ตั้งใจ (unintentional septostomy)
  2. Septostomy คือการเจาะผ่าน intertwining membrane เพื่อให้น้ำคร่ำจากแฝดผู้รับที่มีภาวะ polyhydramnios ระบายไปสู้แฝดผู้ให้ที่มีภาวะ oligohydramnios อาจทำร่วมกับ amnioreduction ข้อดีเมื่อเทียบกับ amnioreduction คือ มักทำเพียง 1 ครั้งก็แก้ไขภาวะปริมาณน้ำคร่ำผิดปกติได้ แต่ข้อจำกัดคือ ไม่ได้รักษาที่สาเหตุของตัวโรค โรคจึงดำเนินต่อได้ และอาจทำให้เกิดเป็น Iatrogenic monoamnioticity ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงสายสะดือพันกันในทารกแฝด
  3. Selective fetal reduction เลือกทำในแฝดที่ประเมินแล้วว่ามีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์สูงแม้รักษาด้วยวิธีอื่นๆ ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการทำ selective fetal reduction เช่น severe discordant anomalies, ไม่สามารถเข้าถึงหลอดเลือดที่ผิดปกติเพื่อทำการรักษาอื่นๆ ได้, ตัวโรคกลับเป็นซ้ำหลังทำ laser coagulation, พิจารณาแล้วว่าแฝดที่จะ reduction อยู่ในภาวะที่กำลังจะเสียชีวิตในครรภ์แล้ว จากหัวใจล้มเหลวระยะสุดท้าย หรือจากภาวะทารกไม่เจริญเติบโตในครรภ์รุนแรง ข้อเสียของการรักษาด้วยวิธีนี้ คือ เป็นที่ยอมรับได้ยากของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว, อาจตัดสินใจได้ยากว่าแฝดคนไหนที่มีอาการรุนแรงกว่า หลังทำหัตถการ โอกาสรอดชีวิตของแฝดที่เหลืออยู่คือ 75 – 80% 3

Selective fetal reduction for other complications

Selective fetal reduction คือการเลือกทำลายทารกแฝด 1 คน เพื่อรักษาชีวิตและลดความเจ็บป่วยที่จะเกิดขึ้นกับแฝดที่เหลือ ข้อบ่งชี้ในการทำ selective fetal reduction เช่น

  • Major anomalies หรือโครโมโซมผิดปกติในแฝดพียง 1 คน ดังนั้น ในการวินิจฉัย เช่น amniocentesis for karyotype จะต้องทำทั้ง 2 amniotic sacs แยกกัน
  • Severe early growth discordant คือทารกมีน้ำหนักต่างกันมากกว่า 25% ซึ่งพบได้ 7-15% ในกลุ่มแฝด monochorionic ซึ่งหากทารกในครรภ์คนหนึ่งเสียชีวิตจะมีผลกระทบต่อแฝดที่เหลืออยู่ เนื่องจากมี anastomoses ของหลอดเลือด

สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ โดยในแฝดที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ สามารถใช้เป็น fetoscopic needle based coagulation ที่มีแหล่งกำเนิดพลังงานเป็น laser, monopolar หรือ radiofrequency ablation (RFA) ก็ได้ ซึ่ง RFA พบว่าทำได้ง่าย และลดความเสี่ยง preterm labor ได้ดีที่สุด8 โดยจี้ที่ intraabdominal vessels แต่หากอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ต้องใช้พลังงานมากขึ้นเพื่อหยุดการไหลเวียนของเลือดที่แรงขึ้นและหลอดเลือดที่ขนาดใหญ่ขึ้นตามอายุครรภ์ คือ bipolar coagulation โดยจะใช้ ultrasound guided เพื่อนำ forceps ไปจับที่ umbilical cord และจี้จนเลือดหลุดไหลเวียน โดยดูจาก ultrasound doppler ที่ทำควบคู่ไปด้วย

ผลการรักษาด้วย selective fetal reduction พบว่าแฝดที่เหลืออยู่มีโอกาสรอดชีวิต 79% และ 15% เสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ และพบว่าแฝดที่รักษาด้วย RFA แฝดที่เหลือมีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่า bipolar, laser, และ cord ligation9

ภาวะแทรกซ้อนจาก selective fetal reduction คือ PPROM นำไปสู่ preterm delivery, fetal anemia จนอาจต้องให้เลือดในทารกระหว่างการตั้งครรภ์ และอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้หากมี unintentional septostomy ระหว่างทำหัตถการ หลังจากนั้นเกิดภาวะสายสะดือพันกันกับของแฝดที่ทำการ reduction ไปแล้ว จึงแนะนำให้ทำ cord transection ด้วยหากมี septostomy

Congenital diaphragmatic hernia (CDH)

CDH คือภาวะที่มีรูรั่วของกะบังลม ทำให้ลำไส้หรืออวัยวะในช่องท้องเข้าไปสู่ช่องอกของทารกได้ และนำไปสู่การเจริญเติบโตของปอดที่ลดลง (pulmonary hypoplasia) มักเป็นข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา (85% เทียบกับ 13%) สามารถวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ได้ประมาณ 2/3 ของผู้ป่วยทั้งหมด หลังวินิจฉัยแล้วให้ตรวจหาความผิดปกติร่วมอื่นๆ เพื่อประเมินพยากรณ์โรค โดยจะพบความผิดปกติร่วมได้ 30-40% โดยพบความผิดปกติของหัวใจและระบบไหลเวียนเลือดร่วมด้วยมากที่สุด

พยากรณ์ของโรคขึ้นอยู่กับโรคร่วม และปริมาตรของปอดที่เหลืออยู่ โดยประเมินจาก lung to head ratio (LHR) ซึ่งเทียบจาก lung area และ head circumference จากนั้นนำ LHR ของผู้ป่วยเทียบกับค่ามาตรฐานตามอายุครรภ์ (Observed : Expected) ซึ่งสามารถวัดได้จาก ultrasound หรือ MRI

การรักษา สามารถทำหลังคลอดได้ โดยเป็นการผ่าตัดเพื่อปิดช่องโหว่ของกะบังลม แต่ปอดที่หยุดการพัฒนาแล้วจะไม่สามารถเจริญเติบโตขึ้นมาได้ จึงมีข้อดีของการรักษาตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์ ในอดีต จะเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อเข้าไปปิดรูโหว่ของกะบังลมตั้งแต่ในครรภ์ แต่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนมากในทั้งมารดาและทารก ปัจจุบันแนวทางการรักษาจึงเป็น Percutaneous FETO (Percutaneous endoscopic tracheal occlusion) คือการใช้ endoscope แทงเข้าไปในโพรงมดลูก จากนั้นเข้าสู่หลอดลมของทารกผ่านทางปากของทารก แล้วจึงใช้ balloon อุดหลอดลมของทารกไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้สารน้ำในปอด (Lung fluid) ไหลออก เป็นการเพิ่มแรงดันในทางเดินหายใจของทารก ซึ่งกระตุ้นการพัฒนาของปอดได้ โดยเพิ่ม alveolar space และหลอดเลือดที่มาเลี้ยง แต่หากอุดไว้นานเกินไป จะลดการทำงานของเซลล์ pneumocyte type II จึงนิยมอุดหลอดลมที่อายุครรภ์ 26- 30 สัปดาห์ จากนั้นเอา balloon ออกหรือทำเป็น percutaneous needle puncture ที่ตัว balloon ภายใต้ ultrasound ที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์10 เรียกว่า “plug-unplug sequence” หากจะคลอดก่อนด้วยสาเหตุอื่นๆ เช่น PPROM ต้องใช้ EXIT ในขณะคลอด โดยเอา balloon ออกหลังคลอดได้โดยการส่องกล้องทางหลอดลม (bronchoscopy) แต่หากไม่สามารถเอาออกได้ จะขัดขวางการหายใจของทารก และนำไปสู่การเสียชีวิต

ข้อบ่งชี้ในการทำ percutaneous FETO คือในกลุ่มที่มี CDH ระดับปานกลางและรุนแรง พบว่าอัตราการรอดชีวิตเป็น 40% เทียบกับ 15% ในกลุ่มที่ไม่ได้ทำการรักษา แต่ในกลุ่มที่โรครุนแรงน้อยกว่านั้น พบว่าไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิต11 โดยพยากรณ์ของโรคขึ้นอยู่กับ LHR O:E ก่อนทำหัตถการ, อายุครรภ์เมื่อคลอด, PPROM, และหากเอา balloon ออกได้ก่อนคลอดมากกว่า 24 ชั่วโมงผลการรักษาก็จะดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้จากการทำหัตถการนี้ คือ PPROM ที่นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด พบว่า 25% ว่าเกิด PPROM ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ 12

Congenital thoracic malformations (CTMs)

CTMs คือกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของเนื้อปอดหรือทางเดินหายใจของทารก ที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่ Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) และ Bronchopulmonary sequestration (BPS)

Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) คือ dysplastic tumors หรือ hamartomas ที่โตจากหลอดลมส่วนปลาย (terminal bronchioles) ทำให้จำนวนถุงลมปอดของทารกลดลง แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม13 คือ

  • Macrocystic CPAM คือมี anechoic cyst ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 5 มิลลิเมตร
  • Microcystic CPAM คือขนาด cyst เล็กกว่า 5 มิลลิเมตร มักรวมกันจนดูคล้ายเป็น solid homogeneous mass
  • Mixed CPAM คือมีลักษณะที่ปนกันระหว่าง solid และ cystic

รูปที่ 3: (A) macrocystic CPAM, (B) Microcystic CPAM, (C) Mixed CPAM
ที่มา: A Egloff, DI Bulas, UpToDate. 202413

CPAM สามารถวินิจฉัยได้จากการ ultrasound และสามารถหายเองได้บางส่วน โดยเฉพาะหากตรวจพบที่อายุครรภ์มากกว่า 26 สัปดาห์ แต่ส่วนใหญ่ยังคงมีรอยโรคต่อไปจนถึงหลังคลอด หากรอยโรคมีขนาดใหญ่ สามารถกดเบียดเนื้อปอดปกติ ทำให้เกิดภาวะ hydrops ได้ ซึ่งการพยากรณ์การเกิด hydrops ทำได้จากการคำนวณ CVR ซึ่งเป็นอัตราส่วนของปริมาตร (กว้าง x ยาว x สูง) ของรอยโรค CPAM ต่อ head circumference หากค่า CVR มากกว่า 1.6 พบว่า 80% ของทารกจะมีภาวะ hydrops จึงควรติดตามอาการด้วย ultrasound 2 ครั้งต่อสัปดาห์

Bronchopulmonary sequestration (BPS) คือส่วนของปอด ที่ไม่ทำงานตามปกติเนื่องจากไม่ได้เชื่อมต่อกับท่อลมของปอดส่วนที่ปกติ วินิจฉัยได้จาก ultrasound เห็นเป็น triangular echogenic appearing lesion with feeding vessels จาก aorta โดย BPS แบ่งออกเป็น intralobar BPS ซึ่งพบบ่อยกว่า เป็นรอยโรคอยู่ในเนื้อปอดปกติ และ extralobar BPS ที่มีเยื่อหุ้มปอดเป็นของตัวเอง

การรักษา

พบว่าในกลุ่มที่มีภาวะ hydrops หากไม่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการตายและความเจ็บป่วยที่สูง โดยเป้าหมายในการรักษาคือ เพื่อรักษาเนื้อปอดปกติที่ยังคงเหลืออยู่ การรักษาตั้งแต่ในครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยา steroids เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอด และการรักษาโดยการทำหัตถการ เลือกทำได้หลายวิธี ดังนี้

  1. Percutaneous puncture or thorocoamniotic shunting of macrocystic mass คือการเจาะระบายน้ำในรอยโรคที่เป็น macrocystic หรือระบายน้ำในรอยโรคสู่โพรงน้ำคร่ำ เพื่อลดการกดเบียดเนื้อปอดปกติ ข้อดีคือเป็นหัตถการที่ minimally invasive และอัตราการรอดชีวิตสูง และพยากรณ์ของโรคจะดีขึ้นหากได้ทำการระบายก่อนการคลอดเป็นระยะเวลานาน สามารถทำได้จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากอายุครรภ์มากกว่านั้นแนะนำให้คลอด ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ของหัตถการนี้ คือ thoracic deformity และ PPROM
  2. Lobectomy คือการผ่าตัดแบบเปิดเข้าไปในโพรงมดลูก และผ่าตัดในทารกเพื่อตัดรอยโรคออก ทำในทารกที่มีภาวะ hydrops ที่มี solid or microcystic lesion จึงไม่สามารถเจาะระบายน้ำในรอยโรคได้ พบว่าภาวะ hydrops หายได้ใน 1-2 สัปดาห์หลังทำหัตถการ และหากมีการกดเบียดของเนื้อปอดปกติ พบว่าปอดที่ถูกกดเบียดมีการพัฒนาต่อมาที่ดี ภาวะแทรกซ้อนของหัตถการคือ PPROM, คลอดก่อนกำหนด, ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ, และทารกเสียชีวิตจากการผ่าตัดจาก hemodynamic instability
  3. EXIT procedure ตามด้วย postnatal lobectomy ทำในทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์และมี CVR สูง
  4. Occulsion of feeding vessels โดยใช้ thermocoagulation ข้อดีเมื่อเทียบกับ shunting คือภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ไม่สามารถทำได้ในรายที่ไม่เห็นหลอดเลือดที่มาเลี้ยงรอยโรคได้ชัดเจน ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่พบได้มากกว่า
  5. Intralesional thermocoagulation ทำเมื่อไม่เห็นหลอดเลือดที่มาเลี้ยงรอยโรค

Fetal pleural effusion

Fetal pleural effusion ที่พบได้มากที่สุดคือ chylothorax พบได้ถึง 75% ซึ่งจะทำให้เกิด mediatinal shift, abnormal venous return, กดเบียดเนื้อปอดปกติ และเกิดภาวะ hydrops นำไปสู่การเสียชีวิตในครรภ์ได้ ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการเพื่อรักษาทารกในครรภ์ คือมีภาวะ hydrops ซึ่งจะมีอัตราการรอดชีวิตเพียง 30% หากไม่ได้รับการรักษา เทียบกับ 80% หากไม่มีภาวะ hydrops

การรักษา

  1. Thoracoamniotic shunting เป็นการใส่ท่อเพื่อระบายน้ำในช่องปอด เพื่อลดการเจาะระบายซ้ำๆ ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนคือ shunt หลุดจากตำแหน่งได้
  2. Thoracocentesis คือการใช้เข็มเพื่อเจาะระบายน้ำในเยื่อหุ้มปอด โดยใช้ ultrasound guidance ข้อดีคือสามารถนำน้ำในเยื่อหุ้มปอดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ และหลังเจาะระบายน้ำออก สามารถ ultrasound เห็นการทำงานของหัวใจและสาเหตุของโรคได้ชัดเจนขึ้นได้เนื่องจากน้ำในเยื่อหุ้มปอดที่มาบดบังลดลงไป แต่ข้อเสียคืออาจกลับเป็นซ้ำได้
  3. Pleurodesis คือการฉีดสารเข้าใบระหว่างเยื่อหุ้มปอด 2 ชั้น ทำให้ช่องว่างปิดลง ข้อดีคือ ทำหัตถการแล้วมักไม่เกิดเป็นซ้ำ แต่ข้อเสียคือหากทำหัตถการไม่สำเร็จ จะทำหัตถการอื่นๆ ต่อมาได้ยาก

Amniotic band syndrome

Amniotic band syndrome คือการที่มีส่วนของเยื่อ amnion มารัดร่างกายของทารก ทำใหอวัยวะที่ถูกรัดเกิดการขาดเลือด (ischemia) และผิดรูปร่างหรือตายไป พยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ถูกรัด เช่น หากเป็นที่ umbilical cord โอกาสเสียชีวิตในครรภ์สูงมาก หากเป็นที่แขนหรือขาของทารก มีความเสี่ยง amputation ได้ แต่อาจหายเองได้หากทารกขยับออกจาก amniotic band ได้ หรือ amniotic band ขาดไปเอง

หากตรวจพบ abnormal doppler ของอวัยวะที่อยู่ปลายต่อส่วนที่ถูกรัด สามารถรักษาด้วย fetoscopic amniotic band release ด้วยการใช้ optical scissors หรือ laser ตัดเนื้อเยื่อของ amnion ที่มารัดอวัยวะทารก ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้คือ ตัดโดนทารก โดยเฉพาะในรายที่มี constrictive ring และบวมรอบ constrictive ring นั้น หรือมี floating membrane มาบดบัง และอาจเกิด PPROM ได้มากกว่าการทำหัตถการในทารกจากภาวะอื่นๆ ซึ่งพบได้ถึง 78% และคลอดก่อนกำหนด 67% เนื่องจากตัวโรคเกิดจาก amnion ที่ผิดปกติอยู่เดิม ส่วนผลการรักษาพบว่ามีผลการรักษาที่ดี คือ 2 ใน 3 ของทารกมีการทำงานของอวัยวะนั้นที่ปกติหลังคลอด14

การอุดตันของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Lower urinary tract obstruction: LUTO)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ LUTO คือ posterior urethral valves พบได้ถึง 63% และสาเหตุอื่น เช่น urethral atresia, prune-belly syndrome, และ bladder outlet obstruction ในทารกที่มีภาวะ LUTO พบว่ามีความผิดปกติอื่นร่วมถึง 40% และมีโครโมโซมผิดปกติ 5-8%

ภาวะ LUTO ทำให้มีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะมาก แรงดันที่สูงในกระเพาะปัสสาวะทำให้มีการหนาตัวของกล้ามเนื้อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ จึงมีความยืดหยุ่นที่ลดลง ร่วมถึงแรงดันที่มาก ทำให้ปัสสาวะไม่สามารถเดินทางลงมาในกระเพาะปัสสาวะได้ ปัสสาวะจึงคั่งในทางเดินปัสสาวะส่วนบนและกรวยไต เกิดเป็น pyelectesis และกดเบียดเนื้อไตปกติ จนเป็นโรคไตเสื่อมเรื้อรัง นอกจากนี้ การที่ทางเดินปัสสาวะอุดตัน ทารกจะมีปัสสาวะออกมาน้อย จึงเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย หากเกิดในอายุครรภ์น้อยๆ จะทำให้เกิดการพัฒนาของปอดไม่ดี (lung hypoplasia) รวมถึงโพรงมดลูกที่แคบลงทำให้ทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติเป็นเวลานาน มี anatomic deformity ตามมาได้ ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการในผู้ป่วย LUTO จึงเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรังและการพัฒนาของปอดที่ผิดปกติ ได้แก่ วินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่อายุครรภ์น้อย, มี marked dilatation ในกรวยไตทั้ง 2 ข้าง, persistent bladder obstruction, มีการทำงานของไตที่ผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะของทารก, ภาวะน้ำคร่ำน้อย, และ secondary lung hypoplasia

การรักษา

  1. Amnioinfusion เป็นแทงเข็มเข้าสู่โพรงมดลูกเพื่อฉีดสารน้ำเข้าไปเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำ เพื่อแก้ไขภาวะน้ำคร่ำน้อย และช่วยให้การ ultrasound เพื่อดูความผิดปกติอื่นๆ เห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
  2. Cystoscopic posterior urethral valve laser ในทารกที่มี LUTO จาก posterior uretharl valve
  3. Vesicoamniotic shunt คือการต่อทางระบายจากกระเพาะปัสสาวะสู่โพรงน้ำคร่ำ พบว่ามีประสิทธิภาพมากในการป้องกัน pulmonary hypoplasia แต่อาจไม่ได้รักษาการทำงานของไตได้ดี โดยเฉพาะในทารกที่มี cortical cyst ทารกที่ทำ vesicoamniotic shunt มีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่าทารกที่ไม่ได้ทำ แต่ส่วนใหญ่ยังมีการทำงานของไตที่ผิดปกติอยู่ และ 1/3 ผิดปกติจนต้องปลูกถ่ายไตหรือทำ renal dialysis และครึ่งหนึ่งของทารกยังมีความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจอยู่15

หัตถการนี้มักทำในทารกเพศชายมากกว่า เนื่องจากทารกเพศหญิงที่มี LUTO มักมีภาวะผิดปกติร่วม เช่น cloacal malformation ที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยการใช้ shunt

วิธีการทำ vesicoamniotic shunt คือ แพทย์จะทำ amnioinfusion ก่อน เพื่อให้ทำหัตถการได้สะดวกขึ้น จากนั้น ใช้ trocar แทงผ่านหน้าท้องมารดาเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะของทารกโดยใช้ ultrasound guidance และสอด double-pigtail shunt เข้าไปตามรูของ trocar และค่อยๆถอย trocar ออก ตำแหน่งของ shunt ควรอยู่ไปทางเท้า (Caudal) ของทารกมากกว่าบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ เพื่อลดโอกาสหลุดเมื่อกระเพาะปัสสาวะหดตัว ซึ่งพบได้บ่อยถึง 40% และทำให้มีปัสสาวะคั่งในช่องท้องได้ 20% ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ลำไส้ออกมานอกช่องท้อง ผ่านทางช่องที่ใส่ shunt (gastroschisis) พบได้ถึง 10%, PPROM, และ preterm delivery

รูปที่ 4 แสดงการทำ vesicoamniotic shunt
ที่มา: Williams Obstetrics, 2022 1

โรคหัวใจแต่กำเนิด (Congenital heart defects)

โรคหัวใจแต่กำเนิดที่สามารถรักษาด้วยหัตถการระหว่างตั้งครรภ์ได้ ได้แก่ restrictive atrial septum in hypoplastic left heart syndrome (HLHS), aortic stenosis (AS) with HLHS, และ pulmonary atresia in hypoplastic right heart syndrome

  1. AS with HLHS

ในทารกที่มี HLHS ระหว่างทารกเจริญในครรภ์ กล้ามเนื้อหัวใจจะพัฒนาได้ไม่ดีและถูกทำลายไปจากแรงดันที่สูงในห้องหัวใจนั้นจากการมี narrowing cardiac outflow tract หากรอผ่าตัดหลังคลอด left ventricle ที่ไม่พัฒนาและเสียหายถาวรจะทำให้ไม่สามารถกลับมาทำงานได้อีก จึงไม่สามารถผ่าตัดจนมี biventricular circulation ได้ ทารกจะได้รับการผ่าตัดเพียงเพื่อทำ palliative shunt และพบว่าทารกที่ได้ผ่าตัดเฉพาะหลังคลอด มักมีการพัฒนาทางระบบประสาทที่ผิดปกติด้วย เนื่องจากเลือดสูบฉีดออกจาก right ventricle มากกว่า เลือดส่วนมากจึงไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าไปที่สมอง

การรักษา ทำได้โดย Fetal aortic vulvuloplasty (FAV) ในทารกที่มี AS โดยที่ left ventricle มีขนาดปกติหรือโต มีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้โรคดำเนินไปจนเกิดเป็น HLHS วิธีทำคือ ให้ยาลดความเจ็บป่วยและลดการหดตัวของกล้ามเนื้อแก่ทารก และใช้ ultrasound guidance แทงเข็มผ่านหน้าท้องมารดาเข้าในทรวงอกของทารก และเข้าไปใน left ventricle ปลายเข็มอยู่ที่ aortic valve จากนั้นเป่า balloon เข้าไปถ่ายขยาย aortic valve ที่ตีบอยู่ ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการนี้คือ hemopericardium ที่ต้องเจาะระบายต่อมา พบได้ 20% , fetal bradycardia พบได้ 48%, ventricular thrombosis, PPROM, และ IUFD ผลการรักษาพบว่า ความสำเร็จในการผ่าตัด 83%16 อัตราการรอดชีวิตจนถึงคลอด 90% และหลังคลอดสามารถผ่าตัดให้เป็น biventricular circulation ได้ 52% สูงกว่าทารกที่ไม่ได้ทำการรักษาตั้งแต่ในครรภ์17 แต่ความผิดปกติทางระบบประสาทยังเท่ากันในทั้ง 2 กลุ่ม1

รูปที่ 5 แสดงการทำ percutaneous FAV
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 20233

  1. Restrictive atrial septum in HLHS

ทารกที่มี HLHS ร่วมกับ restictive atrial septum (foramen ovalae) ทำให้มีแรงดันสูงใน left atrial ทารกจึงมีแรงดันใน pulmonary venous system สูง จนเกิด hydrops หลังคลอดทารกจะมี pulmonary venous return สูงขึ้น หากมีการอุดกั้นการไหลกลับของเลือดจากปอด ทารกหลังคลอดจะมี pulmonary edema, pulmonary hemorrhage และ hypoxia พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตหลังคลอดถึง 80% สามารถรักษาตั้งแต่ในครรภ์ได้ด้วย percutaneous atrial septostomy ขั้นตอนการทำเป็นเช่นเดียวกับ FAV แต่ถ่างขยายที่ foramen ovalae หรืออาจใช้เป็น thermal septostomy แทนการใช้ balloon ได้ และอาจใส่ stent ร่วมด้วยเพื่อใม่ให้รูที่ถ่างขยายไว้ปิดลง พบว่าอัตราการรอดชีวิต 74% สูงกว่าทารกที่ไม่ได้รักษาตั้งแต่ในครรภ์18 แต่อัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดอีกครั้งหลังคลอดก็ยังมีเพียง 58%19

  1. Pulmonary atresia in hypoplastic right heart syndrome

เช่นเดียวกันกับ AS with HLHS หากทารกมีภาวะ pulmonary atresia ร่วมกับ inatct ventricular septum ก็จะส่งผลให้มีการทำลายของ Right ventricle ตามมา เกิดเป็น hypoplastic right heart syndrome จึงมีการทำหัตถการ percutaneous fetal pulmonary vulvuloplasty เพื่อถ่างขยาย pulmonary valve ป้องกันไม่ให้เกิด hypoplastic right heart syndrome และเพื่อให้สามารถผ่าตัดหลังคลอดเป็น biventricular

circulation ได้มากขึ้น ข้อห้ามในการทำหัตถการคือ ทารกที่มี coronary fistula ต่อกับ right ventricle เนื่องจากต้องใช้แรงดันที่สูงใน right ventricle ให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ แม้ว่าการรักษาจะทำให้ทารกสามารถผ่าตัดหลังคลอดจนเป็น biventricular circulation ได้ แต่โอกาสรอดชีวิตไม่ต่างกับทารกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดหลังคลอด

Myelomeningocele (MMC)

MMC เป็นหนึ่งในกลุ่มโรค neural tube defects เกิดจากมีช่องโหว่ (defects) ที่เกิดจากการไม่ปิดของ ช่องไขสันหลัง (spinal canal) ในช่วงอายุครรภ์ 4 สัปดาห์ พบมากที่สุดที่บริเวณ lumbar รองลงมาคือ sacral จากนั้นไขสันหลัง (spinal cord) และเส้นประสาทต่างๆ จะออกมาจากช่องไขสันหลังสู่โพรงน้ำคร่ำ ซึ่งมีสภาวะที่ไม่เหมาะสม ทำให้เส้นประสาทเหล่านั้นถูกทำลาย รวมถึงเส้นประสาทที่ออกมานอกช่องไขสันหลังจะดึงรั้งให้ไขสันหลังและสมองลงมาตามช่องไขสันหลังได้ ทำให้ทารกที่มีภาวะ MMC มีความผิดปกติ ดังนี้

  • Chiari malformation type II (CM II) คือ cerebellar vermis และ brain stem ถูกดึงรั้งลงมาในช่องไขสันหลัง เริ่มพบได้ที่อายุครรภ์ 19 – 25 สัปดาห์ ทารกจะมี cerebellar, respiratory และ cranial nerves dysfunction พบได้ 35% ของทารกที่เป็น MMC
  • การดึงรั้งไขสันหลังและสมอง ทำให้มีการอุดกั้นของ cerebrospinal fluid (CSF) ที่ Fourth ventricle ทำให้เกิดภาวะ hydrocrphalus ได้ ทำให้ทารกต้องผ่าตัดหลังคลอดเพื่อทำ ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) เพื่อระบาย CSF ลงสู่ช่องท้อง
  • ไขสันหลังและเส้นประสาทที่ออกมานอกช่องไขสันหลังถูกทำลาย ทำให้ทารกอ่อนแรง ชา มีการทำงานของลำไส้และกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ (bowel bladder dysfunction) และ sexual dysfunction ได้ อาการผิดปกติขึ้นอยู่กับระดับของรอยโรค และหากทารกมีอาการอ่อนแรงจะทำให้มีรูปร่างของกระดูกสันหลังและแขนขาที่ผิดปกติตามมาด้วยได้

การรักษาภาวะ MMC มีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะต่างๆ ข้างต้น โดยพบว่าทารกที่มีช่องโหว่ แต่ไม่มีการยื่นออกมาด้านนอกของไขสันหลัง (spina bifida occulta) มักไม่มีความผิดปกติของระบบประสาทตามมา จึงเกิดเป็นแนวทางการรักษาเพื่อปิดช่องโหว่ให้ไขสันหลังที่ยื่นออกมากลับเข้าไปในโพรงไขสันหลัง เพราะหากรอให้ทารกคลอดแล้วจึงค่อยรักษา ความเสียหายที่เกิดกับระบบประสาทมักเป็นถาวรแล้ว การรักษา MMC ตั้งแต่ในครรภ์เป็นหัตถการแรกๆ ที่ได้รับการศึกษาในทารกในครรภ์ ทำได้โดยผ่าตัด Open fetal myelomeningocele repair คือการผ่าตัดแบบ open fetal surgery เพื่อผ่าตัดซ่อมแซมและปิดช่องโหว่ของกระดูกสันหลังเช่นเดียวกับที่ทำการผ่าตัดในทารกหลังคลอด

รูปที่ 6: แสดงการผ่าตัด open MMC repair
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 20233

ได้มีการศึกษา MOMS trial (the management of myelomeningocele study) 20 ทำการศึกษาการผ่าตัด open fetal MMC repair พบว่า ทารกที่ได้รับการผ่าตัด Open fetal MMC repair เทียบกับทารกที่ได้รับการผ่าตัดหลังคลอด ต้องผ่าตัดเพื่อทำ VP shunt น้อยกว่า (40% เทียบกับ 82%), ภาวะ hind brain herniation ที่อายุ 1 ปีน้อยกว่า (64% เทียบกับ 96%), motor function ทำงานปกติที่ตำแหน่งสูงกว่ารอยโรคได้มากกว่า, เดินได้เองมากกว่า (42% เทียบกับ 21%) และสามารถช่วยเหลือตนเอง (independent) ในด้านต่างๆ ได้มากกว่า แต่ไม่ได้มีผลการรักษาที่แตกต่างกันในการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง21 จากผลการรักษาที่ได้ผลดี ทำให้ ACOG 201722 ได้แนะนำให้ให้ทางเลือก open fetal MMC repair แก่หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่ทารกมีภาวะ MMC ที่เข้าเกณฑ์การรักษา

สำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด open fetal MMC repair ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด, มารดาเกิด pulmonary edema, PPROM นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดที่มากกว่า โดยอายุครรภ์โดยเฉลี่ยที่คลอดคือ 34.1 สัปดาห์ เทียบกับ 37.3 สัปดาห์ในทารกที่ไม่ได้รับการรักษาในครรภ์ 20

นอกจากการผ่าตัดแบบเปิดแล้ว ยังมีการพัฒนาเป็นการผ่าตัด Fetoscopic MMC repair เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิด ซึ่งยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม ปัจจุบันยังพบว่าผลการรักษาและความเสี่ยงในมารดาและทารกไม่ต่างกันกับการผ่าตัดแบบเปิด แต่หลัง Fetoscopy มารดาสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดได้23, 24 แต่เนื่องจากยังเป็นการศึกษาขนาดเล็ก ทาง ACOG 201722 จึงแนะนำให้ทำในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมเท่านั้น

Sarcrococcygeal teratoma (SCT)

SCT เป็น neoplasm จาก pleuripotent cells ใน primitive streak ได้แก่ embryoic tumors คือ mature และ immature teratoma และ extraembryomic tumors คือ choriocarcinoma และ yolk sac teratoma SCT ไม่สัมพันธ์กับโครโมโซมผิดปกติ SCT พบมากที่สุดที่ presacral area และโตเข้าสู่เชิงกรานหรือช่องท้องของทารก หรือโตออกไปนอกร่างกายของทารก

โดย SCT ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนี้

  • เกิด polyhydramnios ทำให้เกิด premature labor ตามมา
  • หากตัวก้อนมี AV fistula ขนาดใหญ่ ทำให้เกิด high cardiac output failure และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
  • หากตัวก้อนมีขนาดใหญ่หรือโตเร็ว จะมี metabolic demand ที่สูง หรืออาจมีเลือดออกในก้อน ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางในทารกได้
  • คลอดติด หรือก้อนแตกระหว่างคลอด
  • Maternal mirror syndrome
  • หลักทารกคลอด ทำให้เสียชีวิตได้มากที่สุดจากการลุกลามของ SCT (malignant invasion)

ทารก 20-40% เสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ ทารกจะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เมื่อมีภาวะ polyhydramnios, มีภาวะ hydrops, ก้อนมีเลือดมาเลี้ยงมาก (highly vascularized tumors), ก้อนขนาดใหญ่และโตเร็ว โดยประเมินขนาดก้อนได้จาก tumor volume to fetal weight ratio (FTR) พบว่าถ้า FTR > 0.12 ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ทารกจะมีภาวะ hydrops ตามมา หรือหากประเมินเฉพาะขนาดของ SCT พบว่าหากก้อน SCT มีขนาดเล็กกว่า 7 เซนติเมตร โอกาสเสียชีวิตต่ำ สามารถติดตามอาการด้วยการ ultrasound และคลอดเมื่อครบกำหนดได้ แต่หากก้อนมีขนาดมากกว่า 7 เซนติเมตร ต้องติดตามอย่างใกล้ชิดด้วยการดูปริมาณน้ำคร่ำ, การโตของก้อน, การทำงานของหัวใจทารก, และภาวะ hydrops

การรักษา

  1. Amnioreduction ในทารกที่มี polyhydramnios
  2. Intrauterine transfesuin (IUT) ในทารกที่มีภาวะโลหิตจาง
  3. Vesicoamniotic shunt ในทารกที่มีภาวะ LUTO จากตัวก้อนกดเบียด
  4. In utero resection of anatomy resectable tumor คือ SCT ประเภทที่ก้อนยื่นออกมานอกตัวทารก โดยการผ่าตัดแบบเปิด ทำในทารกที่อายุครรภ์ 20-27 สัปดาห์, เริ่มมีภาวะ hydrops, มี high cardiac output (combined cardiac output 1600 to 1900 mL/kg/min adjusted for gestational age) และไม่มีภาวะ placentomegaly แต่หากทารกอายุครรภ์มากกว่า 27 สัปดาห์แล้ว แนะนำให้คลอด และผ่าตัดหลังคลอด
  5. Fetoscopic ablation ที่หลอดเลือดที่มาเลี้ยง SCT โดยใช้ RFA, monopolar thermocoagulation หรือ interstitial laser photocoagulation สามารถลด high cardic output failure ได้ แต่ยังมีความเสี่ยงเสียชีวิตจากก้อนแตก เลือดออกในก้อน และ tumor invasion

หลังคลอด พบว่าทารก 5.6% เสียชีวิต ส่วนใหญ่จาก tumor invasion และทารกอาจะมีความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจากตัวก้อนไปกดเบียดหรือลุกลามตั้งแต่ในครรภ์ หรือจากการผ่าตัดเอาก้อนออก เช่น urinary tract obstruction, bowel bladder symptoms จากเส้นประสาทที่ถูกยืดออก, ทารกต้องได้รับการผ่าตัด temporary colostomy จากการติดเชื้อหรือเป็นผังผืดหลังการผ่าตัดเอาก้อนออก เป็นต้น

Chorioangioma

Chorioangioma เป็น neoplasm ที่มาจากเซลล์ต้นกำเนิดของหลอดเลือด (angioblastic tissue) ในรกทำให้รกทำงานผิดปกติ เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารก ได้แก่

  • Chorioangioma เพิ่ม vascular area ในรก ทำให้มีภาวะ polyhydramnios นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด
  • หัวใจวายและ hydrops เกิดได้จาก volume overload จากเลือดที่มาจากตัวก้อนที่เป็นเลือดที่ออกซิเจนต่ำ
  • รกที่ทำงานผิดปกติ ทำให้ทารกไม่เจริญเติบโตในครรภ์ (FGR) และ oligohydramnios
  • เลือดที่อยู่ในก้อน ทำให้ทารกมีภาวะเกร็ดเลือดต่ำและโลหิตจางได้
  • หาก chrioangioma มีขนาดใหญ่ ทารกมีอัตราการตาย 30% จากคลอดก่อนกำหนดและ hydrops

การรักษาตั้งแต่ในครรภ์ ทำในทารกที่มีความเสี่ยงเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ หาก viable gestational age แล้ว แนะนำให้คลอด ยกเว้นทารกมีอาการเฉพาะจากภาวะโลหิตจาง ให้ทำ IUT แต่หากทารกยังไม่ viable gestational age และมีภาวะ hydrops หรือหัวใจล้มเหลว สามารถรักษาได้โดย IUT หรือทำลายหลอดเลือดที่มาที่ chorioangioma โดยใช้ percutaneous ultrasound-guided หรือ fetoscopic เพื่อฉีด sclerosing agent หรือ tissue glue เข้าไปในหลอดเลือดนั้น แต่ยังไม่ได้มีการศึกษามากเพียงพอ และโอกาสเสียชีวิตปริกำเนิดยังคงสูงแม้ได้รับการรักษา

————————————————————————————————————————

สรุป

การทำหัตถการเพื่อรักษาทารกในครรภ์ ทำเพื่อลดอัตราการตายและความเจ็บป่วยในทารกที่จะเพิ่มขึ้นหากรอทำการรักษาหลังคลอด โดยภาวะผิดปกติและหัตถการที่สามารถทำได้ มีดังนี้

ตารางที่ 2 แสดงการทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ในภาวะผิดปกติต่างๆ ของทารก
ที่มา: Williams Obstetrics, 20221

ผลการรักษาของแต่ละหัตถการมีตั้งแต่ได้ผลดี ไปจนถึงทารกยังมีอัตราการตายและพิการสูงแม้ได้รับการทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อนที่พบในทุกหัตถการคือ PPROM และคลอดก่อนกำหนด และยังมีภาวะแทรกซ้อนจำเพาะของแต่ละหัตถการ ดังนั้น จึงควรชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์จากการทำหัตถารและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด จึงต้องวินิจฉัยและประเมินพยากรณ์โรคให้ถูกต้อง ให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวในการตัดสินใจร่วม ก่อนทำหัตการใดๆ

เอกสารอ้างอิง

  1. FG Cunningham KL, JS Dashe, BL Hoffman, CY Spong, BM Casey. Williams Obstetrics: McGraw Hill; 2022 [cited 2024 4 Mar].
  2. Cass DL, Olutoye OO, Cassady CI, Zamora IJ, Ivey RT, Ayres NA, et al. EXIT-to-resection for fetuses with large lung masses and persistent mediastinal compression near birth. J Pediatr Surg. 2013;48(1):138-44.
  3. CJ Lockwood TM, J Copel, RM Silver, R Resnik, L Dugoff, J Louis. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. Philadelphia, USA: Elsevier; 2023.
  4. Van de Velde M, De Buck F. Fetal and maternal analgesia/anesthesia for fetal procedures. Fetal Diagn Ther. 2012;31(4):201-9.
  5. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-5.
  6. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004;351(2):136-44.
  7. Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, Bartmann P. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(4):876-80.
  8. Shinar S, Agrawal S, El-Chaâr D, Abbasi N, Beecroft R, Kachura J, et al. Selective fetal reduction in complicated monochorionic twin pregnancies: A comparison of techniques. Prenat Diagn. 2021;41(1):52-60.
  9. Rossi AC, D’Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):123-9.
  10. Flageole H, Evrard VA, Piedboeuf B, Laberge JM, Lerut TE, Deprest JA. The plug-unplug sequence: an important step to achieve type II pneumocyte maturation in the fetal lamb model. J Pediatr Surg. 1998;33(2):299-303.
  11. Deprest JA, Nicolaides KH, Benachi A, Gratacos E, Ryan G, Persico N, et al. Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2021;385(2):107-18.
  12. Deprest J. Prenatal treatment of severe congenital diaphragmatic hernia: there is still medical equipoise. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2020;56(4):493-7.
  13. A Egloff DB. Congenital pulmonary airway malformation: Prenatal diagnosis and management2024 4 Mar 2024. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-pulmonary-airway-malformation-prenatal-diagnosis-and-management?search=cpam%20fetal%20therapy&source=search_result&selectedTitle=1%7E138&usage_type=default&display_rank=1#references.
  14. Richter J, Wergeland H, DeKoninck P, De Catte L, Deprest JA. Fetoscopic release of an amniotic band with risk of amputation: case report and review of the literature. Fetal Diagn Ther. 2012;31(2):134-7.
  15. Biard JM, Johnson MP, Carr MC, Wilson RD, Hedrick HL, Pavlock C, et al. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol. 2005;106(3):503-8.
  16. Patel ND, Nageotte S, Ing FF, Armstrong AK, Chmait R, Detterich JA, et al. Procedural, pregnancy, and short-term outcomes after fetal aortic valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96(3):626-32.
  17. Friedman KG, Sleeper LA, Freud LR, Marshall AC, Godfrey ME, Drogosz M, et al. Improved technical success, postnatal outcome and refined predictors of outcome for fetal aortic valvuloplasty. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(2):212-20.
  18. Jantzen DW, Moon-Grady AJ, Morris SA, Armstrong AK, Berg C, Dangel J, et al. Hypoplastic Left Heart Syndrome With Intact or Restrictive Atrial Septum: A Report From the International Fetal Cardiac Intervention Registry. Circulation. 2017;136(14):1346-9.
  19. Marshall AC, Levine J, Morash D, Silva V, Lock JE, Benson CB, et al. Results of in utero atrial septoplasty in fetuses with hypoplastic left heart syndrome. Prenat Diagn. 2008;28(11):1023-8.
  20. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW, 3rd, Burrows PK, Johnson MP, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med. 2011;364(11):993-1004.
  21. Clayton DB, Thomas JC, Brock JW, 3rd. Fetal repair of myelomeningocele: current status and urologic implications. J Pediatr Urol. 2020;16(1):3-9.
  22. Neural tibe defects. Practicec Bulletin No 187 [press release]. 2017.
  23. Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K, Moreira de Sá RA, Acacio GL, Chmait RH, et al. Endoscopic surgery for the antenatal treatment of myelomeningocele: the CECAM trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):111.e1-.e11.
  24. Belfort MA, Whitehead WE, Shamshirsaz AA, Bateni ZH, Olutoye OO, Olutoye OA, et al. Fetoscopic Open Neural Tube Defect Repair: Development and Refinement of a Two-Port, Carbon Dioxide Insufflation Technique. Obstet Gynecol. 2017;129(4):734-43.

 

Views: 3,630