Assisted reproductive technologies for general OB-GYN

โดย พญ. ภราดา หวังตระกูลชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่

Assisted reproductive technologies (ART) (เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์) หมายความถึงการทำการใดๆ กับเซลล์ไข่ (oocyte) และอสุจิ (sperm), หรือตัวอ่อน (embryo) ภายนอกร่างกาย เพื่อเพิ่มโอกาสการมีบุตร (1) ยกตัวอย่างกระบวนการ ART ที่ใช้บ่อย ได้แก่

  • In vitro fertilization (IVF) คือกระบวนการจัดการจนปฏิสนธิภายนอกร่างกายของเซลล์ไข่และอสุจิ การปฏิสนธิภายนอกร่างกายนี้หมายความรวมถึงการปฏิสนธิกันเองของเซลล์ไข่และอสุจิ (conventional in vitro insemination) และ ICSI (1)
  • Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) คือการฉีดอสุจิเพียง 1 ตัวเข้าไปใน cytoplasm ของเซลล์ไข่ (1)
  • Preimplantation genetic testing (PGT) คือการตรวจสารพันธุกรรมของตัวอ่อนก่อนย้ายเข้าโพรงมดลูก
  • GIFT (gamete intrafallopian transfer) คือการนำไข่หลายใบที่ได้จากการกระตุ้นและอสุจิ ใส่กลับเข้าไปในท่อนำไข่ข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้างโดยให้ไข่และอสุจิผสมกันเป็นตัวอ่อนและฝังตัวในโพรงมดลูก เชื่อว่าเป็นวิธีที่เลียนแบบธรรมชาติ การย้ายไข่และอสุจิเข้าไปในท่อนำไข่ จะต้องทำโดยการเจาะท้องส่องกล้องซึ่งเจ็บตัว และผู้ที่จะใช้วิธีนี้ได้จะต้องมีท่อนำไข่ที่ดี (2)
  • ZIFT (zygote intrafallopian transfer) คือการย้ายตัวอ่อนระยะเซลล์เดียว เข้าไปในท่อนำไข่ เพื่อให้มีการฝังตัวในโพรงมดลูก (2)
  • Embryo cryopreservation (การเก็บรักษาตัวอ่อนในอุณหภูมิต่ำ)

ZIFT และ GIFT ไม่ได้รับความนิยมในปัจจุบันแล้ว ในขณะที่ IVF เป็น ART ที่นิยมมากที่สุดในปัจจุบัน

ข้อบ่งชี้ในการทำ ART

  1. ความผิดปกติของท่อนำไข่ (tubal factor)
    • ท่อนำไข่ส่วนปลายอุดตัน หรือมีผังผืดรอบท่อนำไข่ ทำให้เกิดการอุดตัน
  • หากผู้ป่วยอายุน้อย และการอุดตันเป็นแบบไม่รุนแรง แนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัด พบว่าหลังผ่าตัดจะมีอัตราการคลอดบุตรมีชีพได้มากกว่า 50%
  • หากมีการอุดตันแบบรุนแรง การรักษาด้วยการผ่าตัดจะได้ผลไม่ดี และเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ถึง 15-20% จึงสามารถรักษาด้วย IVF ได้
  • ผู้ป่วยอายุมาก, เคยผ่าตัดแก้ไขมานานกว่า 1 ปียังไม่ตั้งครรภ์, หรือหลังผ่าตัดแล้วกลับเป็นซ้ำ สามารถรักษาด้วย IVF ได้
    • หากผู้ป่วยมีภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx) 1 ข้างหรือทั้ง 2 ข้าง แม้ว่าจะเลือกการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วย IVF เลย แต่ก็ควรผ่าตัดแก้ไขก่อน เนื่องจากพบว่า hydrosalpinx ทำให้ผลการรักษาด้วย IVF ไม่ดีคือ อัตราการคลอดบุตรมีชีพลดลง 50% จากการขวางการฝังตัวของตัวอ่อน และการหลั่งสารอักเสบต่างๆ ที่รบกวนตัวอ่อนและเยื่อบุโพรงมดลูก โดยการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อตัดท่อนำไข่ได้ผลดีกว่าการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อแก้ปัญหาการอุดตันของท่อ นอกจากนี้ ยังมีทางเลือกในการใช้เข็มเจาะระบายน้ำในท่อนำไข่ระหว่างกระบวนการเก็บ oocyte พบว่าให้ผลดีกว่าการไม่ทำหัตถการใดๆ แต่ให้ผลดีไม่เท่าผ่าตัดเพื่อตัดท่อนำไข่ และน้ำในท่อนำไข่สามารถกลับมาสะสมใหม่ได้ไว พิจารณาทำในรายที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด หรือผ่าตัดยาก
    • ท่อนำไข่ส่วนต้นอุดตัน หากวินิจฉัยได้จากการฉีดสีโพรงมดลูก (hysterosalpingogram) อาจเป็นจากการหดรัดของกล้ามเนื้อหูรูดของท่อนำไข่เพียงชั่วคราวได้ แนะนำให้ตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน สามารถรักษาได้ด้วยการถ่างขยายส่วนอุดตัน (hysteroscopic selective tubal cannulation) หรืออาจตัดท่อนำไข่ส่วนนั้นทิ้งและต่อท่อนำไข่ใหม่ (microsegment resection and anastomosis) ข้อบ่งชี้ในการทำ IVF ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ผ่าตัดไม่สำเร็จ, ผ่าตัดแล้วยังไม่ตั้งครรภ์ใน 6-12 เดือน, หรือมีข้อห้ามในการผ่าตัด เช่น salpingitis isthmica nodusa
    • ผู้ป่วยที่ผ่านการทำหมันที่ท่อนำไข่ (tubal sterilization) มาก่อน
  • สามารถเลือกผ่าตัดแก้ไขหมัน (reverse tubal sterilization) ได้ โอกาสตั้งครรภ์สำเร็จมากขึ้นหากการทำหมันนั้นทำโดยใช้ ring หรือ clip และผู้ป่วยไม่มีปัจจัยอื่นที่ทำให้มีบุตรยาก
  • ข้อบ่งชี้ในการทำ IVF ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ ผู้ป่วยอายุมาก ร่วมกับมีจำนวนไข่สำรอง (Ovarian Reserve) ต่ำ หรือผู้ป่วยไม่ต้องการผ่าตัด หรือต้องการมีบุตรเพิ่มเพียงแค่ 1 คน
  1. เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ลดโอกาสการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติเนื่องจากไปดึงรั้งให้ท่อนำไข่ผิดรูป,ขัดขวางการพัฒนาของเซลล์ไข่และเยื่อบุโพรงมดลูก
    • ผู้ป่วยที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบรุนแรง
  • หากมีอาการปวดท้องร่วมด้วย แนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อตัด endometrioma ออก (ovarian cystectomy) เนื่องจากลดอาการปวดได้ แต่หากทำ ovarian cystectomy อาจลด ovarian reserve ได้ จึงต้องผ่าตัดอย่างระมัดระวัง แต่หากมีความเสี่ยง ovarian reserve ต่ำหลังผ่าตัด อาจเก็บ oocyte และเก็บ oocyte แช่แข็งไว้ก่อนผ่าตัด หลังการผ่าตัดสามารถลองมีบุตรเองตามธรรมชาติ หรือทำ IVF เลยก็ได้
  • หากผู้ป่วยไม่มีอาการปวดท้อง อาจเลือกการรักษาเป็น ovarian cystectomy หรือ IVF ก็ได้ แต่หากเลือกเป็น IVF ถุงน้ำรังไข่อาจขัดขวางการเก็บไข่ และระหว่างทำการเก็บ oocyte ไม่ควรเจาะ endometrioma เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อ
    • ผู้ป่วยที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบไม่รุนแรง สามารถลองตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติ, ผ่าตัด, ใช้ยากระตุ้นการโตของ follicle, intrauterine insemination (IUI), หรือ IVF ก็ได้ แต่หากมีปัจจัยอื่นร่วมที่ทำให้มีบุตรยาก อาจเลือกทำเป็น IVF เลย
    • ในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่โดยทั่วไป ก่อนทำ IVF สามารถให้ GnRH agonist นาน 3-6 เดือน เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ แต่หากให้นานกว่านั้นจะลดการตอบสนองของรังไข่ต่อการกระตุ้นด้วยยา จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มี ovarian reserve ต่ำ
  1. การตกไข่ที่ผิดปกติ (ovulatory dysfunction) เช่น hypogonadotropic hypogonadism, Polycystic ovary syndrome (PCOS หรือโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ) สามารถเพิ่มอัตราการมีบุตรได้ด้วยการให้ยากระตุ้นการโตของ follicle และให้ตกใข่และปฏิสนธิในร่างกายตามธรรมชาติ แต่อาจทำให้ตกไข่พร้อมกันหลายใบ จึงเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝด การทำ IVF จึงลดความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝดได้
  2. การทำงานของรังไข่ลดลง (ovarian failure, low ovarian reserve) สามารถตั้งครรภ์โดยใช้เซลล์ไข่จากการบริจาค (donor oocyte) ได้
  3. ภาวะมีบุตรยากจากคู่สมรสฝ่ายชาย (male factor) ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะกรณีที่มีผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพน้ำเชื้อ (semen analysis) ผิดปกติ
    • วิธีการรักษาขั้นตอนแรก คือ รักษาต้นเหตุที่ทำให้คุณภาพน้ำเชื้อไม่ดี เช่น หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมโรคประจำตัวให้สงบ
    • สามารถทำ IUI ได้หาก total motile sperm มากกว่า 10 ล้านตัว, หาก normal morphology น้อยกว่า 4% จะมีโอกาสทำ IUI สำเร็จลดลง แต่ไม่ใช่ข้อห้ามในการทำ IUI
    • หากทำ IUI ไม่ได้ หรือโอกาสตั้งครรภ์จาก IUI ต่ำ สามารถทำ IVF ได้เลย โดยให้เลือกวิธีการปฏิสนธิเป็น ICSI หากมี severe teratospermia, และโอกาสการตั้งครรภ์จากการปฏิสนธิด้วย conventional in vitro insemination จะลดลงถ้า motile sperm น้อยกว่า 2-3 ล้านตัว หรือ normal morphology น้อยกว่า 4%
  4. ปัจจัยที่ทำให้มีบุตรยากที่หาสาเหตุไม่ได้ สามารถเลือกทำได้ทั้งลองตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติ, IUI, ใช้ยากระตุ้นการเจริญของเซลล์ไข่, หรือ IVF ซึ่ง IVF เป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด
  5. ข้อบ่งชี้อื่นๆ
    • คู่สมรสเพศเดียวกัน เช่น คู่สมรสระหว่างเพศหญิง สามารถใช้ oocyte ของฝ่ายหนึ่ง ปฏิสนธิกับอสุจิที่ได้จากการบริจาค และนำตัวอ่อนไปฝังในโพรงมดลูกของอีกฝ่ายได้ เรียกว่า reciprocal IVF
    • ผู้ป่วยมีความผิดปกติของมดลูกที่ทำให้ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ เช่น mullerian agenesis, ผ่านการผ่าตัดเพื่อตัดมดลูก สามารถทำ IVF โดยใช้ oocyte ของผู้ป่วย แต่ย้ายตัวอ่อนเข้าสู่มดลูกของหญิงอุ้มบุญ
    • ผู้ป่วยที่ต้องการตั้งครรภ์ในภายหลัง เช่น กำลังจะเข้าสู่กระบวนการรักษาโรคด้วยการฉายรังสี สามารถทำ IVF และ embryo cryopreservation เพื่อรอย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกหลังฉายรังสีแล้ว เป็นต้น
    • คู่สมรสที่มีความเสี่ยงมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรม เช่น บุตรคนก่อนหน้ามีความผิดปกติ หรือมีโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว สามารถใช้ IVF และทำ Preimplantation genetic diagnosis (PGD) เพื่อคัดเลือกตัวอ่อนที่ไม่มีความผิดปกติ ก่อนย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกได้ หรือหากโรคที่คู่สมรสนั้นมีความเสี่ยงไม่สามารถตรวจด้วยวิธี PGD ได้ การสามารถตั้งครรภ์จาก IVF โดยใช้เซลล์ไข่หรืออสุจิบริจาคได้

สาเหตุของการทำ ART เป็นสัดส่วนดังแสดงในภาพที่ 1

รูปที่ 1 แสดงสาเหตุต่างๆ ในการทำ ART
อ้างอิง: Taylor HS, Pal L, Seli E, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 9th ed.

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความสำเร็จจากการทำ IVF

1. อายุของคู่สมรสฝ่ายหญิง เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะหากอายุมากกว่า 40 ปี จะมีการลดลงของการตอบสนองของรังไข่ต่อการกระตุ้น, จำนวน oocyte และตัวอ่อนที่ได้, และโอกาสการฝังตัวลดลงชัดเจน จึงมีอัตราความสำเร็จลดต่ำลงตามอายุ ดังแสดงในภาพที่ 2

รูปที่ 2 แสดงความสำเร็จของการทำ IVF ที่ลดลงเมื่ออายุของคู่สมรสฝ่ายหญิงเพิ่มขึ้น
อ้างอิง: Taylor HS, Pal L, Seli E, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 9th ed.

2. จำนวนไข่สำรอง (Ovarian Reserve) ความสำเร็จของการทำ IVF ขึ้นอยู่กับจำนวน oocyte ที่เก็บได้หลังกระตุ้น ดังนั้น IVF จะสำเร็จมากขึ้นตามจำนวน oocyte ที่เก็บได้ จนเมื่อเก็บ oocyte ได้ 15 – 20 ฟองอัตราความสำเร็จจะคงที่ และจะลดลงเมื่อเก็บได้มากกว่า 20 ฟอง เนื่องจากเกิดภาวะ OHSS หรือการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกจะผิดปกติไป

จำนวน oocyte ที่เก็บได้สัมพันธ์โดยตรงกับ ovarian reserve สามารถตรวจวัดได้หลายวิธี ดังนี้

    • วัดระดับ FSH ใน early follicular phase (วันที่ 2-4 ของรอบเดือน) หาก FSH > 10 IU/L อาจมี ovarian reserve ต่ำ (specificity 80-100%, sensitivity 10-30%)
    • การวัดระดับ basal estrogen ใช้ช่วยแปลผลระดับของ FSH ได้ หากระดับ estrogen สูงขึ้นเร็ว จะทำให้ระดับ FSH ลดต่ำลง ดังนั้น หากตรวจ FSH อาจพบว่าต่ำโดยที่ผู้ป่วยมี ovarian reserve ต่ำได้ แต่หากทั้ง FSH และ estrogen สูง แสดงว่ามี ovarian reserve ต่ำจริง
    • การนับจำนวน follicle ในรังไข่ (antral follicle count: AFC) คือการนับจำนวน follicle ที่มีขนาด 2- 10 มิลลิเมตร ในรังไข่ทั้ง 2 ข้าง ในช่วง early follicular phase หากพบว่าจำนวน AFC น้อยกว่า 3-4 ฟอง จะมีโอกาสไม่ตั้งครรภ์สูง (specificity 64-100%, low sensitivity) (3)
    • วัดระดับ AMH (Anti mullerian hormone) (3) ที่สร้างมาจาก small antral follicle หรือไข่สำรองในรังไข่ ระดับของ AMH จึงลดลงตามอายุจนตรวจไม่พบที่วัยหมดประจำเดือน
  • AMH ต่ำกว่า 0.2 – 0.7 ng/mL แสดงถึงรังไข่ที่ตอบสนองต่อการกระตุ้นน้อย (specificity 78-92%, sensitivity 40-97%)
  • AMH 2.5-2.7 mg/mL ในผู้หญิงที่ไม่มีความเสี่ยงของ low ovarian reserve จะทำนายว่าจะเกิดการตั้งครรภ์ได้จากการทำ IVF (specificity 82%, sensitivity 83%)
  • หาก AMH ต่ำจนตรวจไม่ได้ ในกลุ่มที่มีความเสี่ยง low ovarian reserve เช่น อายุมาก เคยมีประวัติไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นรังไข่ จะมีจำนวน oocyte ที่เก็บได้น้อยกว่า 3 ฟอง (specificity 68%, sensitivity 88%)

กล่าวโดยสรุป วิธีการวัด ovarian reserve ในข้างต้น ใช้ทำนายว่าผู้ป่วยจะมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นการโตของ follicle ได้ดีหรือไม่ แต่ไม่ได้ทำนายได้ถูกต้องทั้งหมด ยกเว้นค่าผิดปกติมากในทุกค่า ดังนั้น แม้การตรวจ ovarian reserve จะมีผลผิดปกติ ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการทำ IVF แต่สามารถใช้ในการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยได้ถึงอัตราความสำเร็จของการทำ IVF

3. ประวัติทางสูติกรรมที่ผ่านมา เช่น หากเคยคลอดบุตรมีชีพจะมีโอกาส IVF สำเร็จมากกว่าผู้ที่ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน 1-5%, หากเคยทำ IVF แต่ไม่สำเร็จมากกว่า 1 ครั้ง จะลดโอกาส IVF สำเร็จในครั้งนี้, และปัจจัยที่ส่งผลให้มีบุตรยากแต่ละปัจจัยก็มีโอกาส IVF สำเร็จต่างกัน แต่โอกาสจะลดลงมากเมื่อมีหลายปัจจัยร่วม

4. hydrosalpinx จะลดโอกาส IVF สำเร็จ จึงควรผ่าตัดแก้ไขก่อน ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น

5. เนื้องอกมดลูก (myoma uteri) ขัดขวางการฝังตัวและการเจริญของตัวอ่อน และสารการอักเสบต่างๆ รบกวนตัวอ่อน ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกัน แล้วแต่ตำแหน่งและขนาดของก้อน ดังนี้

– submucous myoma ลดโอกาสการตั้งครรภ์ 70% และเพิ่มโอกาสการแท้งบุตรสามเท่า

– intramural myoma ที่ไม่เบียดโพรงมดลูก จะลดโอกาสการตั้งครรภ์ 20 – 40% และเพิ่มโอกาสการแท้งบุตรเล็กน้อย

– subserous myoma ไม่มีผลกระทบต่อความสำเร็จของการทำ IVF

ดังนั้น หากผู้ป่วยมี submucous myoma หรือ intramural myoma โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก ควรผ่าตัดแก้ไขก่อนทำ IVF

5. สูบบุหรี่ ลดความสำเร็จในการทำ IVF จึงควรหยุดสูบก่อน

 

ปัจจัยที่ยังไม่มีข้อพิสูจน์ชัดเจนว่ามีผลต่อความสำเร็จของ IVF ได้แก่ การใช้ยา aspirin, heparin, หรือ prednisolone, การติดโรค COVID-19 และรับวัคซีน COVID-19, ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก, โรค thrombophilia ส่วนปัจจัยที่อาจมีผลเล็กน้อย ได้แก่ อ้วน, อายุของคู่สมรสฝ่ายชาย, อาหาร, และความเครียด (4)

การประเมินผู้ป่วยก่อนทำ IVF

  1. Ovarian reserve: ได้แก่ AFC, basal FSH, AMH เพื่อดูแนวโน้มความสำเร็จจากการทำ IVF
  2. ตรวจคุณภาพของน้ำเชื้อ เพื่อเลือกวิธีในการปฏิสนธิ ระหว่าง conventional in vitro insemination และ ICSI
  3. โรคติดเชื้อ เช่น HIV, ไวรัสตับอักเสบ B และ C, โรคซิฟิลิส เพื่อป้องกันบุคลากร, ตัวอ่อน, และการติดเชื้อระหว่างตัวอ่อนขณะเพาะเลี้ยงและ cryopreservation ในบางสถานพยาบาลอาจตรวจโรคหนองในแท้และเทียม (gonorrhea, chlamydia) ด้วยในคู่สมรสฝ่ายหญิง หรือเลือกทำเฉพาะในรายที่มี tubal factor อาจตรวจภูมิคุ้มกันต่อโรคหัดเยอรมัน (rubella) และอีสุกอีใส (varicella zoster virus) ด้วย เพื่อเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์
  4. ตรวจลักษณะของมดลูกและโพรงมดลูก เพื่อหา submucous myoma หรือ polyp ที่รบกวนการฝังตัวของตัวอ่อน สามารถทำได้ทั้งการอัลตราซาวน์, hysterosalpingogram, หรือ hysteroscope (ส่องกล้องโพรงมดลูก) ก่อนทำ IVF ไม่เกิน 6 เดือน

วิธีการทำ IVF ประกอบด้วยกระบวนการหลัก ดังนี้

  1. ป้องกันการเกิด LH surge และ premature luteinization
  • LH surge จะทำให้มีการตกไข่ขึ้นเองก่อนที่จะทำการเก็บไข่ เนื่องจากการกระตุ้นให้ follicle เจริญเติบโตหลายใบ จะมีการสร้าง estrogen ออกมาจาก follicle เหล่านั้น ไปกระตุ้นให้ต่อมใต้สมองหลั่ง LH ออกมาเพื่อกระตุ้นการตกไข่เองตามธรรมชาติ จำนวน oocyte ที่ได้จากกระบวนการเก็บไข่จึงน้อยลง เป็นผลให้เกิดการตั้งครรภ์น้อยลง หากไม่ได้ทำการยับยั้ง LH surge จะมีโอกาสเกิดการตกไข่เองได้ 16%
  • ส่วน premature luteinization คือระดับ progesterone ที่สูงเกินกว่า 0.8 ถึง 2 ng/ml ในวันที่กระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญไปไวเกินกว่า embryo จะฝังตัวได้
  • ยาที่ใช้ในการป้องกัน premature ovulation
    • GnRH agonist
      • หลังให้ยา 10-14 วัน GnRH agonist จะไปจับกับ GnRH receptor ที่ต่อมใต้สมอง ทำให้มีการหลั่ง gonadotropin มากขึ้น ในระยะนี้เรียกว่า flare response หากให้ GnRH agonist ต่อหลังจากระยะนี้ receptor ถูกลดจำนวนและลดความไวลง ทำให้ลดการหลั่ง gonadotropin จึงไม่มี LH surge จึงป้องกันการตกไข่ก่อนเก็บไข่ได้ แต่ผู้ป่วยก็จะมีอาการคล้ายหญิงวัยหมดประจำเดือน เช่น ร้อนวูบวาบ
      • ชนิดของ GnRH agonist
        • Intranasal route ได้แก่ Buserelin, Nafarelin
        • Intramuscular/ subcutaneous route ได้แก่ Leuprolide, Triptorelin, Buserelin ถูกดูดซึมได้ดีกว่า Intranasal route จึงมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง gonadotropin รุนแรงกว่า
      • แนวทาง (protocols) ในการใช้ GnRH agonist
        • Long protocol (Luteal down-regulation)
          • เริ่มให้ GnRH agonist ในวันที่ 21 ของรอบเดือนก่อนหน้า จึงเกิด flare response ไปก่อนจะกระตุ้น follicle ในรอบเดือนที่เราต้องการ
          • หลังเริ่มให้ GnRH agonist 10-14 วัน ให้ตรวจระดับ E2 และอัลตราซาวน์เพื่อยืนยันว่าสามารถกดการโตของ dominant follicle ตามรอบเดือนปกติได้จริง จากนั้นให้ GnRH agonist ต่อจนถึงวันชักนำการตกไข่ด้วย hCG
          • ข้อดี: ได้จำนวน oocyte และอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าเทียบกับ Short protocol ในกลุ่มที่ตอบสนองต่อการกระตุ้น follicle ได้ปกติ
        • Short protocol (Flare)
          • เริ่มให้ GnRH agonist ในวันที่ 1 ของรอบเดือนที่ต้องการ
          • ข้อดี: เหมาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตอบสนองต่อการกระตุ้น follicle ได้ไม่ดี เนื่องจากไม่ได้ยับยั้งการหลั่ง gonadotropin รุนแรงเหมือน Long protocol และใช้ระดับยาต่ำกว่า
        • Microdose flare protocol
          • ใช้ combined oral contraceptive pills (COC) เป็นระยะเวลา 14-21 วัน โดย 4 วันหลังหยุด COC จึงเริ่มให้ GnRH agonist ในระดับต่ำ (0.25 mcg of leuprolide) โดยใช้ flare response ของ GnRH agonist ทำให้เกิดการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมองช่วยกระตุ้น follicle ด้วย
          • ข้อดี: เหมาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตอบสนองต่อการกระตุ้น follicle ได้ไม่ดี
    • GnRH antagonist
      • ออกฤทธิ์โดยการแย่งจับกับ GnRH receptor ที่ต่อมใต้สมอง ทำให้ต่อมใต้สมองถูกกระตุ้นด้วย GnRH ลดลง และหลั่ง gonadotropin ลดลงในทันที
      • Subcutaneous route: cetrorelix, ganirelix โดยให้ 0.25 mg sc วันละครั้ง หรือให้เป็น 3 mg จำนวน 1 dose โดยเริ่มให้ GnRH antagonist ในวันที่ 4-7 ของรอบเดือน
      • แนวทาง (protocols) ในการใช้ GnRH antagonist
        • Fixed protocol คือการให้ GnRH antagonist ในวันที่ 4 – 7 หลังเริ่มกระตุ้น follicle โดยไม่ต้องสังเกตการตอบสนองของ follicle หลังเริ่มยา gonadotropin
        • Flexible protocol คือการให้ GnRH antagonist ตามการตอบสนองของ follicle ต่อ gonadotropin โดยจะให้ GnRH antagonist ครั้งถัดไปเมื่ออัลตราซาวน์แล้วพบว่า follicle ที่ใหญ่ที่สุดมีเส้นผ่าศูนย์กลาง 12-16 มิลลิเมตร หรือระดับ E2 มากกว่า 600 pg/ml
        • พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ใน fixed protocol จะต่ำกว่า flexible protocol หากเริ่ม GnRH antagonist หลังเริ่มกระตุ้น follicle 6 วันเป็นต้นไป ดังนั้น การกระตุ้นการโตของ follicle จึงสำคัญกว่าการป้องกันการตกไข่ในการเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์
    • เปรียบเทียบระหว่าง GnRH agonist และ antagonist
      • GnRH agonist
        • การตั้งครรภ์สูงกว่า 4.7% (clinical pregnancy rate) และได้จำนวน oocyte มากกว่า
      • GnRH antagonist
        • ใช้เวลาต่อรอบน้อยกว่า เนื่องจากไม่ต้องรอ flare response
        • ในการใช้ gonadotropin เพื่อกระตุ้น follicle จะใช้ยาน้อยกว่าในระยะเวลาที่สั้นกว่า
        • ความเสี่ยงเกิด OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome) ต่ำกว่า
        • มักไม่ต้องใช้ COC ก่อน IVF
        • เริ่มการให้ยานับตามรอบประจำเดือน จึงสะดวกกว่า
  1. Controlled ovarian stimulation (COS) (superovulation) คือการกระตุ้นรังไข่ให้พัฒนา follicle พร้อมๆกันหลายฟอง เพื่อให้สามารถตกไข่ หรือเก็บไข่ทีละหลายฟองได้
  • การใช้ยาเพื่อเตรียมตัวก่อนการกระตุ้น follicle
    • การใช้ COC 14-28 วันก่อนเริ่มให้ยาป้องกันการเกิด LH surge เพื่อให้ไม่เกิด dominant follicle ขึ้นตามธรรมชาติ follicle ทั้งหมดจึงพร้อมจะเจริญไปพร้อมกันเมื่อได้รับการกระตุ้นในรอบที่จะทำ IVF โดยเริ่มให้ COC ในวันที่ 1-5 ของรอบเดือนปกติ จากนั้นจึงเริ่ม COH ในวันที่แตกต่างกันไปตามแต่ละ protocol ดังนี้
      • GnRH antagonist protocol: เริ่ม COH ในวันที่ 2-5 หลังเริ่ม COC แต่พบว่าอาจต้องเพิ่มระดับยาที่ใช้ในการกระตุ้น follicle หากใช้ COC ใน protocol นี้
      • Long GnRH agonist protocol: เริ่ม GnRH agonist 5 วันก่อนหยุดใช้ COC ตามด้วย COH 2-3 วันหลังผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอดจากการหยุดทาน COC
      • Flare protocol: ใช้ COC 14-21 วัน หลังหยุดนาน 4 วันจึงเริ่มให้ GnRH agonist และให้ gonadotropin 1-2 วันหลังเริ่ม GnRH agonist
    • ยาอื่นที่สามารถใช้แทน COC ได้
      • Progestin เช่น medoxyprogesterone acetate (10 mg per oral OD), norethidrone acetate (10 mg per oral OD) นาน 5-20 วัน เริ่มตั้งแต่วันที่ 1-19 หลังมีรอบเดือนวันแรก
      • E2 โดยเริ่มให้ในวันที่ 15-21 ของรอบเดือน นาน 10-15 วัน
  • พบว่าหากเริ่มกระตุ้นการโตของ follicle ตั้งแต่วันแรกของรอบเดือน หรือหากเป็นผู้ป่วยที่ใช้ COC สามารถกระตุ้นได้ในวันที่ 3-5 หลังหยุด COC จะให้จำนวน oocyte จากการเก็บไข่มากที่สุด และอัตราการยกเลิก IVF ในรอบนั้นน้อยที่สุด
  • ยาที่ใช้ในการกระตุ้นการโตของ follicle
    • ในผู้ป่วยทั่วไปที่มีการตอบสนองของรังไข่ปกติ พบว่าการใช้ FSH เพียงอย่างเดียว ร่วมกับ endogenous LH ของผู้ป่วยก็เพียงพอให้ follicle เจริญเติบโตได้ และพบว่าการกระตุ้น follicle ด้วยวิธีนี้ ได้ดีกว่าการใช้ hMG (Human menopausal gonadotropin)
    • ในผู้ป่วยที่อายุมาก หรือมีความเสี่ยงตอบสนองต่อการใช้ยาต่ำ การใช้ FSH ร่วมกับ LH จะได้ผลดีกว่า
    • FSH มีราคาที่ถูกกว่า
    • โอกาสการเกิด OHSS เท่ากัน
  • ระดับยาที่ใช้ในการกระตุ้นการโตของ follicle และจำนวน oocyte ที่เหมาะสม
    • Higher stimulation คือการใช้ gonadotropin 300 – 450 IU ต่อวันในการกระตุ้นการโตของ follicle ทำให้เก็บ oocytes ได้จำนวนมากขึ้น โดยไม่เพิ่มโอกาสเกิดโครโมโซมผิดปกติ
    • Minimal stimulation คือ การกระตุ้นการโตของ follicle โดยใช้ระดับยาต่ำ (clomiphene citrate 50-100 mg นาน 5วัน ร่วมกับ gonadotropin 75-150 ยูนิตต่อเนื่องหลายวัน) เพื่อให้ได้ oocyte จำนวนน้อยว่า 4-8 ฟอง พบว่าโดยทั่วไปหากได้ oocyte จำนวน 5 ฟองก็เพียงพอต่อการตั้งครรภ์และให้กำเนิดบุตรได้ตามต้องการแล้ว และลดค่าใช้จ่ายจากการเก็บรักษา oocyte จำนวนมากและค่ายาที่ต้องใช้มากขึ้นได้
  • วิธีการของ COH (5)
    • ในวันที่ 2 ของรอบประจำเดือน จะตรวจอัลตราซาวน์และระดับ estrogen และ progesterone เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานและหาความผิดปกติของรังไข่ จากนั้นเริ่มให้ gonadotropin ในวันที่ 2-3 ของรอบประจำเดือน
    • วันที่ 6-7 ของรอบประจำเดือน จะเริ่มตรวจติดตามการตอบสนองต่อการกระตุ้น (6) คือ
      • อัลตราซาวน์: หลัง follicle มีขนาดอย่างน้อย 10 มิลลิเมตร จะโตขึ้นวันละ 1.7 มิลลิเมตร
      • ระดับ E2 ควรสูงขึ้นจากเดิม 2 เท่าทุกๆ 48 ชั่วโมง

หากยังตอบสนองต่อการกระตุ้นไม่ดี สามารถเพิ่ม gonadotropin อีก 50-100 IU/ day ทุกๆ 2-4 วัน

  • การติดตามดูการโตของ follicle ระหว่างที่ทำการกระตุ้น เพื่อหาเวลาที่เหมาะสมในการกระตุ้นการตกไข่ สามารถทำได้โดยการใช้อัลตราซาวน์และตรวจวัดระดับ E2 อาจตรวจวัดระดับ progesterone และ LH ร่วมด้วย มักทำ 4-6 ครั้งระหว่างทำการกระตุ้น follicle โดยจุดที่พิจารณากระตุ้นการตกไข่คือเมื่อ ระดับ E2 70-140 pg/ml/ 1 oocyte (7) , มี follicle ที่โตที่สุด 2 ฟองที่มีขนาดอย่างน้อย 17 – 18 มิลลิเมตร และหากต้องการฝังตัวอ่อนในรอบเดียวกัน ควรเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาอย่างน้อย 8 มิลลิเมตรด้วย (5) โดยทั่วไปมักอยู่ที่ 9-10 วันหลังเริ่มกระตุ้นการโตของ follicle
  • สรุปลำดับขั้นในการให้ยายับยั้ง LH surge และการกระตุ้นการโตของ follicle เปรียบเทียบกันระหว่าง protocol ต่างๆ ดังแสดงในภาพที่ 3

รูปที่ 3 ลำดับขั้นในการให้ยายับยั้ง LH surge และการกระตุ้นการโตของ follicle เปรียบเทียบกันระหว่าง protocol ต่าง ๆ
อ้างอิง JS B. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020 (5)

  1. การกระตุ้นการตกไข่

เนื่องจาก LH ที่หลั่งจากต่อมใต้สมองเพื่อกระตุ้นการตกไข่ตามธรรมชาติถูกยับยั้งไว้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการตกไข่ก่อนเวลาที่ต้องการ จึงต้องใช้ hCG เพื่อกระตุ้นการตกไข่ เนื่องจาก hCG และ LH มี alpha subunit ที่เหมือนกัน hCG จึงสามารถจับกับตัวรับของ LH เพื่อกระตุ้นการตกไข่ได้เช่นเดียวกัน แต่ออกฤทธิ์นานและราคาถูกกว่า LH โดย hCG ที่ใช้ มีรูปแบบต่างๆ ดังนี้

    • Urine derived hCG 5,000-10,000 IU IM
    • Recombinant hCG 250 mcg SC

หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงจะเกิดภาวะ OHSS กรณีที่ใช้ antagonist protocol สามารถเลือกใช้ GnRH agonist ในการกระตุ้นการตกไข่แทน hCG ได้

  1. การเก็บ oocyte (oocyte retrieval, ovum pick up: OPU)

การเก็บ oocyte จะทำหลังกระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG 36-37 ชั่วโมง หากเก็บ oocyte ก่อนนั้นจะลดจำนวน oocyte ที่เก็บได้ แต่หากทำหลังจากนั้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการตกไข่ก่อนเก็บ oocyte ได้ การเก็บ oocyte ทำได้โดยใช้อัลตราซาวน์ทางช่องคลอดเพื่อหาตำแหน่งของ follicle และใช้เข็มแทงเข้าไปดูสารน้ำใน follicle ออกมา ใช้ยาระงับความเจ็บปวดเป็นยากล่อมประสาททางหลอดเลือดดำหรือยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่น ceftriaxone (8) และทำความสะอาดช่องคลอดด้วย normal saline solution

  1. การใช้ยาเพื่อพยุงระยะ luteal (luteal support)
  • Luteal support ทำเพื่อเลียนแบบการทำงานของ progesterone ที่หลั่งจาก corpus luteum เพื่อให้เยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อนในระยะ 7-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากในการเก็บ oocyte จะมีการแทงเข็มผ่าน granulosa cell และมีการใช้ยาเพื่อป้องกันการตกไข่ (GnRH agonist และ antagonist) มีผลให้ LH ลดลง จึงเกิดการทำงานของ corpus luteal ที่ผิดปกติได้ (Iatrogenic luteal phase deficiency) จึงต้องมีการให้ progesterone แก่ผู้ป่วย
  • เริ่มให้ progesterone ในวันที่ทำการเก็บ oocyte หรือไม่เกิน 3 วันหลังจากนั้น และให้จนถึงอายุครรภ์ 8-10 สัปดาห์ สามารถให้ progesterone ได้ทั้งชนิดรับประทาน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือเหน็บทางช่องคลอด เช่น micronized progesterone 200-600 mg/วัน เหน็บทางช่องคลอด โดยพบว่าชนิดรับประทานออกฤทธิ์น้อยที่สุดเนื่องจากผ่านการดูดซึมทางทางเดินอาหารน้อย ส่วนทางช่องคลอดและฉีดเข้ากล้ามเนื้อมีผลไม่ต่างกัน แต่ให้ยาโดยเหน็บทางช่องคลอดจะมีการพัฒนาของเยื่อบุโพรงมดลูกเร็วกว่า จึงอาจเริ่มให้ยาทางช่องคลอด 48 ชั่วโมงหลังเก็บ oocyte ได้
  • ยาอื่นที่สามารถให้ได้ คือ hCG 1,000-1,500 ยูนิตในวันเก็บ oocyte และในอีก 5 วันถัดจากนั้น
  • หากใช้ GnRH agonist เพื่อกระตุ้นการตกไข่ อาจให้ E2 0.1 mg ชนิดแผ่นแปะผิวหนัง เริ่ม 1 วันหลังเก็บ oocyte ร่วมกับ progesterone ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เพื่อลดการทำงานผิดปกติของ corpus luteal ได้
  1. การปฏิสนธิภายนอกร่างกาย
  • การเก็บอสุจิจากคู่สมรสฝ่ายชาย ทำได้ด้วยการสำเร็จความใคร่ด้วยตัวเอง หรือหากฝ่ายชายมีความผิดปกติในการหลั่งอสุจิ มีวิธีการช่วยในการเก็บอสุจิที่เหมาะสมกับความผิดปกตินั้น เช่น หากฝ่ายชายมีการหลั่งน้ำอสุจิแบบย้อนกลับ (retrograde ejaculation) สามารถใช้ยา sympathomimetic เพื่อช่วยควบคุมกล้ามเนื้อหูรูด หรือเก็บตัวอสุจิจากกระเพาะปัสสาวะหลังหลั่ง ฝ่ายชายที่มีปัญหาจากการอุดตันของท่อนำอสุจิที่แก้ไขไม่ได้ สามารถเก็บตัวอสุจิโดยใช้เข็มเก็บจาก epididymis หรือจากในอัณฑะ และฝ่ายชายที่มีปัญหาทางระบบประสาทที่ควบคุมการหลั่ง เช่น บาดเจ็บไขสันหลัง สามารถใช้เครื่องสั่นกระตุ้นการหลั่งได้
  • หลังเก็บอสุจิ จะนำอสุจิไปผ่านกรรมวิธี swim up หรือ density gradient centrifugation หรือ microfluidic chips เพื่อคัดเลือกตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวได้ดี หรือลักษณะปกติ จากนั้นจะถูกเพาะเลี้ยงในน้ำยา (media) เพื่อให้เกิด acrosome reaction และ capacitation เช่นเดียวกัน oocyte ที่ได้จากการเก็บก็จะถูกเพาะเลี้ยงในน้ำยา
  • Conventional invitro insemination หรือ conventional IVF ทำได้โดยใช้น้ำอสุจิที่มีตัวอสุจิ 50,000 – 100,000 ตัว ต่อ oocyte 1 ฟอง ใส่ในน้ำยาที่เหมาะสมนาน 12 – 18 ชั่วโมง พบว่าโอกาสปฏิสนธิสำเร็จ 50 – 70%
  • ICSI ทำได้โดยนำตัวอสุจิ 1 ตัว มาทำให้ไม่เคลื่อนไหวโดยการใช้ pipette กดที่หาง จากนั้นดูดใส่ใน pipette ส่วนเซลล์ไข่จะถูกจับให้แน่นไว้ด้วย holding pipette ที่ 9 นาฬิกา โดย polar body อยู่ที่ 6 หรือ 12 นาฬิกา จากนั้นแทง pipette ที่มีตัวอสุจิเข้าไปที่ 3 นาฬิกา เพื่อลดโอกาสทำลาย spindle fiber ที่อยู่ใกล้ polar body ผ่าน pipette ชั้น zona และ oolemma เข้าไปใน ooplasm ดังนั้น ตัวอสุจิจึงไม่ต้องผ่าน acrosome reaction เพื่อเจาะเข้าในเซลล์ไข่ และการแทง pipette เข้าไปยังเป็นการกระตุ้นการพัฒนาของ oocyte ด้วย พบว่าโอกาสปฏิสนธิสำเร็จ 50 – 70% เท่ากับใน conventional IVF ในคู่สมรสฝ่ายชายที่ไม่มี male factors ข้อบ่งชี้ที่ทำให้เลือกทำ ICSI มากกว่า conventional IVF ได้แก่
    • ความผิดปกติของ semen analysis ที่รุนแรง เช่น severe oligospermia (< 5 ล้านตัว/mL), asthenospermia (อสุจิเคลื่อนไหวได้ <5%), teratospermia (อสุจิที่มีลักษณะปกติน้อยกว่า 4%)
    • เก็บอสุจิฝ่ายชายด้วยวิธีอื่นที่ไม่ใช่หลั่งเองตามธรรมชาติ เนื่องจากมักได้จำนวนอสุจิน้อย
    • คู่สมรสที่ต้องการทำ PGD เพราะหากทำเป็น conventional IVF อาจมีสารพันธุกรรมอสุจิปนเปื้อนได้
    • เคยทำ conventional IVF แต่ไม่สำเร็จ
  1. การเพาะเลี้ยงตัวอ่อน (embryo)
  • หลังการปฏิสนธิ embryo จะถูกประเมินที่ 10 – 18 ชั่วโมงหลังการปฏิสนธิ จะถือว่ามีการปฏิสนธิเกิดขึ้นเมื่อมี 2 pronuclei และ 2 polar body หลังจากนั้น 24-30 ชั่วโมง จะประเมินตัวอ่อนซ้ำอีกครั้ง จะเห็นการแบ่งตัวของตัวอ่อน (cleavage) โดยการแบ่งตัวครั้งแรกจะเกิดเมื่อ 21 ชั่วโมงหลังการปฏิสนธิ และแบ่งตัวต่อเนื่องจนเห็นเป็น 8 เซลล์ในวันที่ 3 หลังการปฏิสนธิ, เป็น morula (16 เซลล์) ในวันที่ 4 หลังการปฏิสนธิ และสุดท้ายพัฒนาเป็น blastocyst ที่มี inner call mass และ trophectoderm เมื่อเข้าสู่วันที่ 5-6 หลังการปฏิสนธิ
  • ในช่วงแรกก่อนเกิดเป็น morula ตัวอ่อนจะต้องอยู่ในน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนที่มีลักษณะคล้ายในท่อนำไข่ คือมีออกซิเจนค่อนข้างสูง (แต่ยังน้อยกว่าในบรรยากาศ) มี pyruvate และ amino acid อย่างน้อย 2 ชนิด ต่อมาหลังเป็น morula ตัวอ่อนต้องการ glucose และ amino acid มากขึ้น และต้องการอยู่ในสภาวะที่ออกซิเจนต่ำมาก คล้ายเคียงกับในโพรงมดลูก และการเติม albumin และ hyaluron ในระยะนี้จะเติบโตได้ดีขึ้น การใช้น้ำยาเพื่อเพาะเลี้ยงตัวอ่อนจึงแบ่งออกเป็น 2 วิธี แต่ทั้ง 2 วิธีไม่ได้แตกต่างกันในอัตราการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมีชีพ
    • Single media คือใช้น้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนเพียง 1 ชนิด ที่มีสารที่ตัวอ่อนต้องการทั้งหมด ใช้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนตั้งแต่หลังปฏิสนธิจนถึงวันที่ 5-6 หลังปฏิสนธิ แต่ต้องใช้ dipeptide glutamine เพื่อลด ammonium ที่เป็นของเสียที่สร้างจากตัวอ่อนจากการแบ่งตัว
    • Sequential media คือการย้ายตัวอ่อนจากน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนชนิดแรก ไปชนิดที่ 2 ในวันที่ 3 หลังปฏิสนธิ เพื่อให้ตัวอ่อนได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่คล้ายคลึงกับในร่างกายมากที่สุด ข้อเสียคือการย้ายตัวอ่อนจะเป็นการรบกวนตัวอ่อน และฮอร์โมนต่างๆที่ตัวอ่อนสร้างใน 3 วันแรกไม่ได้ถูกย้ายตามตัวอ่อนไปในน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนชนิดที่ 2
  1. การเพาะเลี้ยงและย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก (embryo transfer)
  • ระยะเวลาในการย้ายตัวอ่อนที่เหมาะสมคือหลังเป็น morula แล้ว เนื่องจากก่อนนั้น แม้ตัวอ่อนจะสามารถอยู่ในโพรงมดลูกได้ แต่ตามธรรมชาติจะยังเป็นระยะเวลาที่ตัวอ่อนยังอยู่ในท่อนำไข่ ตัวอ่อนอาจถูกการบีบตัวของมดลูกขับออกมาได้ จึงมักย้ายตัวอ่อนในระยะ blastocyst ซึ่งเป็นระยะที่ตัวอ่อนเคลื่อนเข้าสู่โพรงมดลูกแล้วตามธรรมชาติ นอกจากนี้ หากตัวอ่อนมีโครโมโซมผิดปกติ จะแบ่งตัวเข้าสู่ระยะ blastocyst ได้น้อยลงและช้าลง การย้ายตัวอ่อนที่มีรูปร่างและแบ่งตัวได้ปกติตามเกณฑ์หลังระยะ blastocyst โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะ balanced translocation จึงเป็นการคัดเลือกตัวอ่อนที่น่าจะมีโครโมโซมปกติได้วิธีหนึ่ง ดังนั้น การย้ายตัวอ่อนในระยะ blastocyst จึงมีอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าย้ายก่อนระยะ morula 10% แต่ข้อเสียของการย้ายตัวอ่อนในระยะ blastocyst คือ ตัวอ่อนที่อยู่รอดถึงระยะนี้ภายนอกร่างกายจะมีจำนวนน้อยลง แต่หากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเก็บ oocyte ได้จำนวนมากพอจึงเหลือตัวอ่อนสำหรับย้ายและเก็บรักษาในอุณหภูมิต่ำ (Cryopreservation) อยู่แล้ว
  • ก่อนย้ายตัวอ่อน จะมีการคัดเลือกตัวอ่อนที่เหมาะสมต่อการย้ายตัวอ่อน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ดังนี้
    • ตัวอ่อนแบ่งตัวได้เร็วตามเกณฑ์ คือ แบ่งเป็น 4 เซลล์ในวันที่ 2, 8 เซลล์ในวันที่ 3
    • จำนวนของ nucleoli และการกระจายตัวของ nucleoli
    • ตำแหน่งของ second polar body เทียบกับ first polar body
    • Embryo fragmentation น้อยกว่า 10%
    • ใช้เกณฑ์การให้คะแนนของ Gardner and Schoolcraft system จะมีระดับตั้งแต่ 1 ถึง 6 โดยระดับ 6 เป็นระดับที่ดีที่สุด
    • การประเมินลักษณะของ inner cell mass โดยดูจากความแน่นและจำนวนเซลล์ของ inner cell mass แบ่งระดับเป็น A ถึง C (A เป็นระดับที่ดีที่สุด)
    • การประเมินลักษณะของ trophectoderm โดยดูจากการเกาะตัวกับและจำนวนเซลล์ แบ่งระดับเป็น A ถึง C (A เป็นระดับที่ดีที่สุด)
  • สามารถประเมินความสมบูรณ์ของตัวอ่อน โดยวิธีดั้งเดิม (conventional method) คือการนำตัวอ่อนออกมาดูเป็นระยะๆ แต่ข้อเสียคือจะต้องนำตัวอ่อนออกมาจากสิ่งแวดล้อมที่ใช้เพาะเลี้ยงเพื่อประเมิน จึงเป็นการรบกวนตัวอ่อน จึงมีการพัฒนาโดยติดตั้งกล้องบันทึกภาพไว้ในตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อน และบันทึกภาพของตัวอ่อนเป็นระยะๆ (timelapse imaging)
  • จำนวนของตัวอ่อนที่เหมาะสมในการย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก มีหลักการพิจารณา คือ ย้ายตัวอ่อนจำนวนน้อยที่สุด เพื่อลดโอกาสเกิดครรภ์แฝด แต่ต้องมากพอที่จะมีอัตราการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมีชีพที่มากพอที่จะคุ้มค่าต่อการทำ ART ครั้งนั้นๆ
    • หากตัวอ่อนมีโครโมโซมปกติ (euploid) จำนวนที่เหมาะสมที่สุดคือ 1 ตัวอ่อน เพื่อลดโอกาสการเกิดครรภ์แฝด
    • มีคำแนะนำถึงจำนวนตัวอ่อนที่จะย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก อ้างอิงจาก American Society for Reproductive Medicine ปี 2021 โดยพิจารณาตามปัจจัยต่างๆ ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงจำนวนตัวอ่อนที่เหมาะสมจะย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก พิจารณาจากปัจจัยต่างๆ

อ้างอิง: ASRM and Society for Assisted Reproductive Technologies, Fertil Steril 2017;107:901–3 (8)

    • ขั้นตอนการย้ายตัวอ่อน ต้องทำอย่างระมัดระวังไม่ให้มีการบาดเจ็บของตัวอ่อน และย้ายตัวอ่อนไปอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมต่อการฝังตัว ขั้นตอนเริ่มจากการทำความสะอาดช่องคลอดด้วย normal saline solution จากนั้นกำจัดมูกที่ปากมดลูก จากนั้นใช้อัลตราซาวน์ทางหน้าท้องประเมินทิศทางและลักษณะของโพรงมดลูกทั้งก่อนย้ายและระหว่างย้ายตัวอ่อน จากนั้นนำตัวอ่อนใส่ในโพรงมดลูก ทำได้ 2 วิธี คือ
      • Trial and afterload transfer คือ การใส่ transfer catheter ที่ไม่มีตัวอ่อนอยู่ภายในเข้าไปในโพรงมดลูกผ่านทางปากมดลูกก่อน เพื่อประเมินทิศทางและลักษณะของช่องปากมดลูกก่อนใส่ตัวอ่อนจริง จากนั้นถอดแกนภายใน (inner sheath) ที่ไม่มีตัวอ่อนออก โดยปลอกชั้นนอก (outer sheath) ยังคาในโพรงมดลูก เรียกว่า trial transfer จากนั้นจึงค่อยใส่แกนใหม่ที่มีตัวอ่อนบรรจุอยู่เข้าไปแทนแกนเดิม แล้วจึงค่อยฉีดตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก เรียกว่า afterload transfer
      • Direct transfer คือการใส่ transfer catheter ที่บรรจุตัวอ่อนตามจำนวนที่ต้องการ ใส่เข้าในโพรงมดลูกแล้วฉีดตัวอ่อนเลย โดยไม่มี trial transfer
    • ตำแหน่งที่เหมาะสมที่ฉีดตัวอ่อนคือส่วนกลางถึงบนของโพรงมดลูก และห่างจากยอดมดลูก (fundus) มากกว่า 1 เซนติเมตร พบว่าโอกาสฝังตัวจะมากขึ้นหากใช้ transfer catheter แบบนุ่มและไม่มีการสัมผัสกับยอดมดลูกระหว่างย้ายตัวอ่อน หลังฉีดตัวอ่อนแล้ว จึงค่อยๆ ดึง transfer catheter ออกจากโพรงมดลูก ให้ตรวจสอบว่าไม่มีตัวอ่อนค้างอยู่ใน catheter หากพบว่ามี ให้ทำการย้ายตัวอ่อนซ้ำทันที หลังทำหัตถการผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องนอนบนเตียงนิ่งๆ (bed rest) และไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก
  1. การเก็บตัวอ่อนในอุณหภูมิต่ำ (Cryopreservation of embryo) เพื่อให้สามารถย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกได้ซ้ำหลายครั้ง จากการเก็บ oocyte แค่ 1 ครั้ง จึงประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
    • วิธีการเก็บตัวอ่อนในอุณหภูมิต่ำ มี 2 วิธี
  • Slow freezing protocol เป็นการลดอุณหภูมิอย่างช้าๆ และใช้สารป้องกันเซลล์จากการแช่แข็ง (cryoprotectant) ที่ความเข้มข้นต่ำ
  • Rapid freezing protocol (vitrification) เป็น การลดอุณหภูมิอย่างรวดเร็ว ใช้สารป้องกันเซลล์จากการแช่แข็งที่ความเข้มข้นสูง มีราคาถูกกว่า และมีอัตราการรอดของตัวอ่อนหลังละลายมากกว่าแบบ slow freezing ทำให้อัตราการตั้งครรภ์จาก vitrification นั้นสูงจนเทียบเท่ากับการใช้ fresh embryo ใบปัจจุบันจึงนิยมเก็บตัวอ่อนในอุณหภูมิต่ำทั้งหมด (freeze-all strategy) ก่อนย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกในรอบถัดไป เพื่อลดความเสี่ยงการเกิด OHSS โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ
    • การย้ายตัวอ่อนที่เก็บรักษาไว้ในอุณหภูมิต่ำเข้าสู่โพรงมดลูก (frozen embryo transfer: FET) สามารถทำได้เลยหากย้ายตรงกับช่วงที่ผู้ป่วยมีเยื่อบุโพรงมดลูกเหมาะกับการฝังตัวตามรอบเดือนธรรมชาติ คือ 7 วันหลังตรวจพบ LH surge แต่สามารถเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการใช้ยาได้ คือ ใช้ E2 ในช่วง early follicular phase นาน 13-15 วัน จากนั้นจึงเริ่มให้ progesterone หรือเมื่อตรวจพบจากการอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาอย่างน้อย 6.5-8 มิลลิเมตร และจะย้ายตัวอ่อนหลังให้ progesterone 48 -72 ชั่วโมงหากย้ายเป็นตัวอ่อนในระยะ cleavage หรือ 6 – 7 วันหลังให้ progesterone หากย้ายเป็นตัวอ่อนในระยะ blastocyst (5) ข้อดีของการใช้ยาในการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกคือปรับเปลี่ยนวันได้ตามสะดวก แต่อาจมี gonadotropin ตามธรรมชาติของผู้ป่วยมารบกวน จึงอาจให้ GnRH agonist เพื่อป้องกัน LH surge

การเตรียมให้ระยะของตัวอ่อนและระยะของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นระยะเดียวกันขณะย้ายตัวอ่อนเป็นปัจจัยสำคัญให้การตั้งครรภ์เกิดได้ หากผู้ป่วยมีภาวะ recurrent implantation failure (RIF) สามารถใช้ endometrial receptivity array (ERA) ซึ่งเป็นการตรวจ molecular arrays หาสารที่ใช้ในการแบ่งตัวของเซลล์และสารอักเสบต่างๆ จากเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการ biopsy เพื่อระบุว่า ณ ขณะนั้น เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะที่เหมาะแก่การฝังตัวของตัวอ่อนหรือไม่

  1. การวินิจฉัยการตั้งครรภ์หลังย้ายตัวอ่อน
    • สามารถตรวจ hCG ในกระแสเลือดได้หลังการย้ายตัวอ่อนตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป และมักตรวจระดับ hCG ในเลือดในวันที่ 11 – 14 หลังย้ายตัวอ่อน หากมี hCG อย่างน้อย 200 mIU/mL ในวันที่ 12 หลังการย้ายตัวอ่อน จะมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์ต่อไปได้ 92% และ 80% หากฝังตัวอ่อนอายุ 3 วันและ 5 วัน ตามลำดับ และระดับ hCG ควรเพิ่มขึ้นวันละ 40% (11) หากค่า hCG เป็นไปตามเกณฑ์ จะทำการอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดเมื่ออายุครรภ์ 6-7 สัปดาห์เพื่อยืนยันการตั้งครรภ์ในมดลูก หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงตั้งครรภ์นอกมดลูก การตรวจ hCG และอัลตราซาวน์ไวกว่าปกติ คือตั้งแต่อายุครรภ์ 5.5-6 สัปดาห์ ทำให้วินิจฉัยได้เร็วขึ้น

อัตราความสำเร็จของ ART

มีการรวบรวมข้อมูลจากหลายสถานพยาบาลที่มีการทำ ART เพื่อบอกอัตราความสำเร็จจากการทำ ART เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก พบว่าอัตราความสำเร็จแตกต่างกันไปตามแต่ละสถานพยาบาล และปัจจัยที่ทำให้มีบุตรยากของผู้ป่วยเอง โดยปัจจัยที่สำคัญที่สุดคืออายุของผู้ป่วย และปัจจัยอื่นๆ เช่น การตอบสนองของรังไข่ต่อการกระตุ้น, BMI, ประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา, คุณภาพของน้ำอสุจิ เป็นต้น มีการรวบรวมข้อมูลของการทำ ART ในผู้ป่วยจำนวนมากเพื่อนำมาทำเป็น prediction model ใช้ทำนายว่าโอกาสสำเร็จของ ART ครั้งนั้นๆ ของผู้ป่วยรายนั้นมีมากเพียงใด เพื่อใช้ในการให้คำแนะนำก่อนตัดสินใจทำ ART ผู้ป่วยที่มีโอกาสสำเร็จน้อยกว่า 5% ควรให้คำแนะนำอย่างระมัดระวัง อาจปฏิเสธการทำ ART หรือเลือกทำเฉพาะบางการรักษา โดยพิจารณาจากประโยชน์และความเสี่ยงที่จะได้จากการทำ ART

ตัวอย่างสถิติความสำเร็จ คือ อัตราการคลอดบุตรมีชีพ จากการทำ IVF ที่รวบรวมจาก NASS/CDC และ SART/CORS ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงอัตราการคลอดบุตรมีชีพหลังทำ IVF แบ่งตามอายุของมารดา เมื่อใช้ oocyte ของตนเองและตั้งครรภ์เอง

A table with numbers and percentages Description automatically generated

อ้างอิง: Berek & Novak’s Gynecology (16th edition) (5)

ภาวะแทรกซ้อนจาก ART

  1. OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะจากการทำ ART ที่ทำให้รังไข่ถูกกระตุ้นจนมีขนาดใหญ่ มีการหลั่งสาร VEGF (vascular endothelial growth factor) และสารอักเสบอื่นๆ ทำให้สารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกสู่นอกหลอดเลือด ผู้ป่วยจึงมีอาการขาดสารน้ำในหลอดเลือด เช่น ความดันต่ำ แต่มีภาวะน้ำเกินนอกหลอดเลือด เช่น น้ำท่วมปอด, น้ำในช่องท้อง ภาวะ OHSS แบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ early-onset OHSS เกิดใน 3-7 วันหลังกระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG เกิดจาก hCG ที่ให้ตามกระบวนการ ART และ late-onset OHSS เกิดใน 12-17 วันหลังกระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG มักเกิดจาก hCG ที่หลั่งตามธรรมชาติจากการตั้งครรภ์

ภาวะ OHSS ถูกแบ่งตามความรุนแรงตาม Golan and Novot criteria เป็น mild, moderate, และ severe OHSS

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้แก่ PCOS, มีถุงน้ำรังไข่หลายใบ ร่วมกับระดับ AMH สูงกว่า 3.36 ng/mL, เคยมีภาวะ OHSS มาก่อน, ระดับ E2 สูงกว่า 3,500 pg/mL หรือสูงกว่า 6,000 pg/mL ในวันที่กระตุ้นการตกไข่ด้วย hCG, จำนวน oocyte ที่ได้จากการเก็บไข่มากกว่า 20 ฟอง โดยเฉพาะเมื่อเก็บได้มากกว่า 30 ฟอง

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ OHSS เป็นการรักษาประคับประคองจนภาวะนี้สงบลงเอง หากมีอาการรุนแรงควรได้รับการดูแลแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล ระมัดระวังภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย, ระบบหายใจล้มเหลว, ไตวายเฉียบพลัน, และภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือด การรักษาสมดุลของสารน้ำในร่างกายเป็นสิ่งสำคัญ ควรให้สารน้ำเพื่อเพิ่มสารน้ำในหลอดเลือด แต่หากให้มากไปสารน้ำจะรั่วออกนอกหลอดเลือด ทำให้อาการแย่ลงได้ อาจให้ albumin เพื่อดึงสารน้ำกลับเข้าสู่ในหลอดเลือด และให้ยาขับปัสสาวะหลังสารน้ำในหลอดเลือดเพียงพอแล้ว เพื่อลดปริมาณสารน้ำนอกหลอดเลือดที่เกินในร่างกาย

การป้องกันการเกิด OHSS สามารถทำได้โดย

      • ระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด OHSS เพื่อเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
      • ในการทำ COH ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง ให้เลือกเป็น GnRH antagonist protocol เพื่อป้องกัน LH surge จะทำให้ลดระดับยา gonadotropin ที่ต้องใช้เพื่อกระตุ้นการโตของ follicle ลงได้ ในวันที่เก็บ oocyte ยังสามารถให้ GnRH antagonist ได้ จะทำให้ภาวะOHSS สงบลงได้
      • ในการกระตุ้นการตกไข่ สามารถใช้ GnRH agonist แทน hCG ได้ โดย GnRH agonist จะกระตุ้นการเกิด LH surge จากต่อมใต้สมองตามธรรมชาติ ซึ่งออกฤทธิ์สั้นกว่า hCG แต่การใช้ GnRH agonist กระตุ้นการตกไข่จะมีอัตราการตั้งครรภ์ต่ำกว่าหากต้องการใช้ fresh embryo และตั้งครรภ์ต่อในรอบ ART นั้นเลย
      • ก่อนกระตุ้นการตกไข่ หากพบว่าระดับ E2 มากกว่า 4,500 pg/mL หรือมี follicle 15-30 ฟอง ให้หยุด gonadotropin ที่ใช้กระตุ้นการโตของ follicle และติดตามระดับของ E2 ทุกวันจนระดับของ E2 น้อยกว่า 3,500 pg/mL จึงค่อยกระตุ้นการตกไข่ เรียกกระบวนการนี้ว่า coasting และหากเดิมใช้ GnRH agonist ในการยับยั้ง LH surge ให้เปลี่ยนเป็น GnRH antagonist ในช่วงที่ทำ coasting
      • ยาที่ให้เพื่อลดการเกิด OHSS ได้แก่ metformin ในผู้ป่วย PCOS, aspirin, calcium, letrozole (ให้หลังให้ hCG), และ cabergoline (0.5 mg/ day นาน 8 วัน ตั้งแต่วันที่ให้ hCG)
      • ใช้ Freeze-all strategy เพื่อลดความเสี่ยง late-onset OHSS ที่มักเกิดหลังการย้ายตัวอ่อนที่เป็น fresh embryo
      • In vitro oocyte maturation (IVM) คือการเก็บ oocyte มาจาก follicle ที่ยังไม่ได้รับการกระตุ้น นำมาเพาะเลี้ยงต่อภายนอกร่างกาย จึงไม่มีการกระตุ้น follicle เลย แต่ยังอยู่ในการศึกษาวิจัย
  1. การยกเลิกรอบการทำ ART (cycle cancellation): จะยกเลิกรอบการทำ ART นั้นเมื่อจำนวน follicle หลัง COH ได้น้อยกว่า 4 ฟอง พบว่าในผู้ป่วยที่มีการทำงานของรังไข่ปกติ จะถูกยกเลิกรอบการทำ ART ได้ 6% จากตอบสนองต่อ COH น้อยเกินไป และ 1.5% จากตอบสนองต่อ COH มากเกินไป ความเสี่ยงในการยกเลิกรอบการทำ ART เพิ่มขึ้นตามอายุของผู้ป่วยและการทำงานของรังไข่ที่ลดลง

นอกจากนี้ หากตรวจพบว่ามี follicle ก่อนกระตุ้นการตกไข่มากกว่า 30 ฟอง หรือระดับ E2 มากกว่า 6,500 pg/mL หรือทำ coasting นานกว่า 4 วัน ควรยกเลิกรอบการทำ ART นั้นเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS

  1. ภาวะแทรกซ้อนจากการเก็บ oocyte เช่น เสียเลือด, บาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง, ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ทำให้มีบุตรยากขึ้นอีก, และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความเจ็บปวด
  2. ครรภ์แฝด สัมพันธ์กับการใส่ตัวอ่อนในโพรงมดลูกหลายตัว พบว่าภาวะแทรกซ้อนจะเกิดมากขึ้นหากใส่ตัวอ่อนมากกว่า 2 ตัว ครรภ์แฝดสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด, น้ำหนักแรกคลอดน้อย, และความผิดปกติของระบบประสาทมากขึ้น แต่บางครั้งผู้ป่วยก็ยังต้องการให้เกิดครรภ์แฝดเพื่อให้ได้บุตรหลายคนในการตั้งครรภ์ 1 ครั้ง ความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝดจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 35 ปี เนื่องจากตัวอ่อนที่มีคุณภาพมากกว่าทำให้โอกาสฝังตัวและตั้งครรภ์มากกว่า ครรภ์แฝดจากการทำ ART มักเป็นแบบ dizygotic แต่อาจเกิดเป็น monozygotic ได้หากตัวอ่อน 1 ตัวแบ่งออกเป็น 2 ตัว ซึ่งอาจเกิดได้มากขึ้นหากเพาะเลี้ยงตัวอ่อนถึงระยะ blastocyst ก่อนให้ฝังตัวในโพรงมดลูก

หากเกิดครรภ์แฝด 10% จะมีตัวอ่อนเสียไปอย่างน้อย 1 ตัวในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ หากตัวอ่อนไม่เสียไปจนถึงอายุครรภ์ 11-13 สัปดาห์ ผู้ป่วยสามารถเลือกยุติการตั้งครรภ์ของตัวอ่อน 1 ตัว (multifetal reduction) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ได้ โดยจะตรวจโครโมโซมของตัวอ่อนทุกตัวก่อนด้วยการเก็บชิ้นเนื้อรก หากมีตัวอ่อนที่โครโมโซมผิดปกติ จะฉีดสารโพแทสซียมเข้าในหัวใจของตัวอ่อนนั้นเพื่อยุติการตั้งครรภ์ของตัวอ่อนตัวนั้น มักทำในกรณีที่เป็นครรภ์แฝดสาม เพราะโอกาสที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์แฝดจนเสียตัวอ่อนทั้ง 3 ตัว สูงกว่าภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการยุติการตั้งครรภ์ของตัวอ่อนตัวเดียว

  1. ตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy): ในอดีต การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดในการตั้งครรภ์จาก ART มากกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ แต่หลักฐานล่าสุดพบว่าเกิดตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ 2% เทียบเท่ากับในประชากรทั่วไป จะสงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกเมื่อตรวจระดับ hCG มากกว่า 1,500 – 2,000 mIU/mL แต่ตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ในมดลูกจากการอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด ควรระมัดระวังในการแปลผลการตรวจหากเป็นการตั้งครรภ์แฝด เนื่องจากระดับ hCG จะสูงขึ้นไวก่อนที่จะเห็นการตั้งครรภ์ในมดลูก

ส่วน heterotropic pregnancy หรือการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกในเวลาเดียวกัน พบในการตั้งครรภ์จาก ART 1% มากกว่าจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติที่เกิดได้น้อยมาก ความเสี่ยงในการเกิด heterotropic pregnancy คือ ครรภ์แฝด, สูบบุหรี่, ประวัติการผ่าตัดท่อนำไข่, ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน สามารถวินิจฉัยได้ที่อายุครรภ์ 5-8 สัปดาห์จากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือผ่าตัดส่องกล้อง ส่วนการอัลตราซาวน์สามารถวินิจฉัยได้เพียง 26% ของ heterotropic pregnancy เนื่องจากปีกมดลูกและรังไข่มีขนาดใหญ่ขึ้นจาก COH จนบดบังการวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวน์ ภาวะนี้สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดหรือฉีดโพแทสเซียมที่ถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูก พบว่าตัวอ่อนในมดลูกสามารถตั้งครรภ์ต่อจนคลอดได้ 70%

  1. มีความกังวลว่า การใช้ estrogen ขนาดสูงใน ART จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งเต้านม และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่อ้างอิงจาก American Society for Reproductive Medicine (11) ยังไม่พบว่า ART ส่งผลต่อการเกิดกับมะเร็งดังกล่าว
  2. ความเครียดและกังวลจากกระบวนการ ART
  3. สุขภาพและพัฒนาการของทารกที่เกิดจาก ART หลังติดตามระยะยาว พบว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากครรภ์แฝดเป็นหลัก เช่น คลอดก่อนกำหนด ทำให้ทารกมีความเจ็บป่วยและพัฒนาการผิดปกติระยะยาวได้

Preimplantation genetic diagnosis and screening

    • Preimplantation genetic diagnosis (PGD) คือการตรวจหายีนส์ผิดปกติในตัวอ่อนก่อนย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก ในคู่สมรสที่มีความเสี่ยงต่อโรคทางพันธุกรรมที่จำเพาะบางโรค เช่น มีประวัติในครอบครัวเป็นโลหิตจางธาลัสซีเมีย เรียกการตรวจหายีนส์ผิดปกติต่อโรคที่จำเพาะนี้ว่า preimplantation genetic testing for monogenic disease (PGT – M) หรือหากคู่สมรสมีบุตรคนก่อนหน้าที่ป่วยเป็นโรคที่รักษาได้ด้วยการปลูกถ่าย stem cell สามารถคัดเลือกตัวอ่อนที่มี HLA ตรงกับบุตรที่ป่วยเป็นโรคได้

วิธีทำคือ biopsy เซลล์ของตัวอ่อน เช่น blastomere, polar body, trophectoderm มักทำหลังวันที่ 3 หลังจากปฏิสนธิ นิยมทำในระยะ blastocyst จากนั้นนำสารพันธุกรรมในเซลล์เพิ่มจำนวนด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) แล้วนำไปตรวจด้วยวิธี fluorescence in situ hybridization (FISH), array comparative genomic hybridization (aCGH), single nucleotide polymorphism (SNP) arrays, หรือ next-generation sequencing (NGS) ขึ้นอยู่กับยีนส์หรือความผิดปกติที่ต้องการตรวจหา หากต้องการทำ PGD ควรเลือกปฏิสนธิด้วย ICSI เนื่องจากลดการปนเปื้อนของสารพันธุกรรมจากตัวอสุจิ ข้อเสียในการทำ PGD คือตัวอ่อนอาจตายไปหลัง biopsy ได้

รูปที่ 4 แสดงการ biopsy เซลล์ของตัวอ่อนเพื่อทำ PGD และ PGS
อ้างอิง: Berek & Novak’s Gynecology (16th edition) (5)

    • Preimplantation genetic screening (PGS) หรือ preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) คือการคัดกรองโรคที่เกิดจากจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ในคู่สมรสที่ไม่มีความเสี่ยงโรคทางพันธุกรรมใดๆ เพื่อให้ได้ตัวอ่อนที่มีจำนวนโครโมโซมปกติก่อนฝังในโพรงมดลูก จึงลดอัตราการแท้งบุตรจากโครโมโซมผิดปกติได้ หากพบว่าตัวอ่อนมีจำนวนโครโมโซมปกติจึงแนะนำให้ย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกเพียงตัวเดียว
    • ข้อจำกัดของ PGD และ PGS คือ เป็นการตรวจจากเซลล์เฉพาะที่ biopsy มาตรวจ ตัวอ่อนอาจมีภาวะ mosaic (สารพันธุกรรมแตกต่างกันในตัวอ่อนเดียว) ทำให้วินิจฉัยผิดพลาดได้

กฎหมายเกี่ยวกับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

อ้างอิงจากพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ.2558 (12)

    • ART ต้องทำในคู่สมรสที่จดทะเบียนสมรสถูกต้องตามฎหมาย และต้องทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์เจริญพันธุ์ และต้องให้ข้อมูลเกี่ยวกับการ ART ที่ครบถ้วน
    • บุตรที่เกิดจาก ART เป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของคู่สมรสที่ประสงค์ทำ ART (มารดาอุ้มบุญ หรือผู้บริจาคเซลล์ไข่หรืออสุจิ ไม่ใช่ผู้ปกครองของบุตร)
    • การใช้เซลล์ไข่, อสุจิ, หรือตัวอ่อนบริจาค
      • ห้ามซื้อขาย นำเข้า ส่งออก หรือโฆษณา
      • ผู้บริจาคเซลล์ไข่ อายุ 20 – 35 ปี หรือ 20 – 40 ปีหากเป็นญาติของคู่สมรสฝ่ายหญิง ห้ามเป็นญาติใกล้ชิดของคู่สมรสฝ่ายชาย ห้ามเป็นมารดาหรือบุตรของคู่สมรสฝ่ายหญิง บริจาคได้ไม่เกิน 3 ครั้ง เคยมีหรือมีสัญชาติเดียวกันกับคู่สมรส และห้ามรับบริจาคเซลล์ไข่จากผู้บริจาคมากกว่า 1 คนใน 1 รอบการรักษา
      • ผู้บริจาคอสุจิ ต้องผ่านการตรวจประเมินเบื้องต้น มีอายุ 20 – 45 ปี ห้ามเป็นญาติใกล้ชิดของคู่สมรสฝ่ายหญิง ห้ามเป็นบิดาหรือบุตรของคู่สมรสฝ่ายชาย ผู้บริจาค 1 คนบริจาคอสุจิให้ได้ไม่เกิน 10 ครอบครัว
      • ตัวอ่อนบริจาค ต้องมาจากการปฏิสนธิขณะผู้บริจาคตัวอ่อนอายุ 20 – 35 ปี ผู้บริจาคมีคู่สมรสแล้ว และสัญชาติเดียวกับคู่สมรสที่ต้องการ ART
    • การอุ้มบุญแทน
      • คู่สมรสที่ต้องการให้อุ้มบุญ ภรรยาต้องตั้งครรภ์เองไม่ได้ มีอายุน้อยกว่า 55 ปี ทั้งคู่มีสัญชาติไทย หรือหากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่มีสัญชาติไทย ต้องจดทะเบียนสมรสมาแล้วมากกว่า 3 ปี
      • หญิงที่รับอุ้มบุญ ต้องมีอายุ 20-40 ปี เคยมีบุตรมาแล้ว โดยเคยคลอดธรรมชาติมาไม่เกิน 3 ครั้ง หรือผ่าตัดคลอดไม่เกิน 1 ครั้ง หากมีสามีหรือชายที่อยู่ด้วยแม้ไม่จดทะเบียน ต้องได้รับความยินยอมด้วย หญิงอุ้มบุญ มีได้ 2 กรณี
        1. เป็นญาติของคู่สมรส แต่ไม่ใช่มารดาหรือบุตรของคู่สมรส
        2. ไม่ใช่ญาติ ต้องมีสัญชาติเดียวกับคู่สมรส
      • การอุ้มบุญต้องใช้อย่างน้อยเซลล์ไข่หรืออสุจิจากคู่สมรสที่ต้องการให้อุ้มบุญ และห้ามใช้เซลล์ไข่ของหญิงอุ้มบุญ
      • หากคู่สมรสที่ต้องการให้อุ้มบุญเสียชีวิตก่อนทารกคลอด บุตรที่เกิดจะให้หญิงอุ้มบุญเป็นผู้ปกครอง จนกว่าจะแต่งตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่
      • คู่สมรสที่ต้องการให้อุ้มบุญ ห้ามปฏิเสธทารกที่เกิดจากการอุ้มบุญนั้น
    • PGD และ PGS
      • ห้ามทำเพื่อเลือกเพศทารก
      • มีข้อบ่งชี้ในการทำ ดังนี้
        1. คัดกรองความผิดปกติของตัวอ่อน
        2. คู่สมรสมีโรคทางพันธุกรรม หรือพันธุกรรมแฝง (carrier)
        3. เคยมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรม
        4. มีบุตรคนก่อนหน้าที่ป่วย และรักษาได้ด้วยการปลูกถ่าย stem cell สามารถคัดเลือกตัวอ่อนที่มี HLA ตรงกับบุตรที่ป่วยได้
        5. เคยแท้งบุตรติดต่อกัน 2 ครั้ง ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ หรือ เคยแท้งบุตรที่ตรวจพบว่ามีความผิดปกติทางพันธุกรรม
        6. คู่สมรสฝ่ายหญิงอายุมากกว่า 35 ปี
        7. เคยทำ ART ไม่สำเร็จ 2 ครั้งติดต่อกัน
        8. กรณีอื่นๆ ที่ตัวอ่อนมีความเสี่ยงต่อโรคทางพันธุกรรม

แหล่งอ้างอิง

  1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Hum Reprod. 2017;32(9):1786-801.
  2. ศรีสมบูรณ์ ส. Assisted reproductive technology: general knowledge, preparation for couple https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/5716/2017 [updated 8 November 2017; cited 2024 25 August ].
  3. Taylor HS PL, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed: Wolters Kluwer; 2019.
  4. In vitro fertilization: Overview of clinical issues and questions [Internet]. UpToDate. 2024. Available from: https://www.uptodate.com/contents/in-vitro-fertilization-overview-of-clinical-issues-and-questions?source=history_widget#H963856634.
  5. JS B. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
  6. Bearwald EM, Walker RA, Pierson RA. Growth rates of ovaria n follicles during natural menstrual cycles. Fertil Steril 2009;91 (2): 440-449.
  7. Lass A. Monitoring of in vitro fertilization-embryo transfer cycles by ultrasound versus by ultrasound and hormonal levels: a prospective, multicenter, randomized study. Fertil Steril 2003;80(1)-85.
  8. Mains L, Van Voorhis BJ. Optimizing the technique of embryo transfer. Fertil Steril 2010; 94: 785-790.
  9. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(3):651-4.
  10. Kumbak B, Oral E, Karlikaya G, et al. Serum oestradiol and beta-HCG measurements after dat 3 or 5 embryo transfer in interpreting pregnancy outcome. Reprod Biomed Online 2006;13 (4): 459-464.
  11. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility drugs and cancer: A guideline. Fertil Steril 2016; 106(7): 1471-1480.
  12. พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ.2558.
Views: 5,549