โดย พญ. ภราดา หวังตระกูลชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer) เป็นมะเร็งที่พบไม่บ่อย พบเพียง 5-8% ของมะเร็งทางนรีเวชทั้งหมด โดยอายุที่ได้รับการวินิจฉัย (median age) อยู่ที่ 68 ปี และมักตรวจพบตั้งแต่ระยะต้น

ชนิดของมะเร็งปากช่องคลอด (1)

  1. Malignant epithelial tumors ได้แก่
    1. Squamous cell carcinoma (SCC) พบได้มากที่สุด คือ 90% ของมะเร็งปากช่องคลอด แบ่งออกเป็น 2 ชนิดย่อย ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงชนิดย่อยของ SCC

Basaloid/ warty carcinoma Keratinizing differentiated
40% ของ SCC ของ vulvar SCC 60% ของ SCC ของ vulvar SCC
เกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า เกิดในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะมากกว่า 70 ปี
สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV

จึงพบมะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่บริเวณอื่นของระบบสืบพันธ์ส่วนล่างได้ และสามารถเกิดมะเร็งพร้อมกันได้หลายตำแหน่ง (Multifocal)

– ชนิดของ HPV ที่พบบ่อยที่สุดคือ HPV 33 และรองลงมาคือ HPV 16 และ 18

– immunohistochemistry พบ p16 positive

 ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV

มักเป็น Unifocal
ปัจจัยเสี่ยง: ภูมิคุ้มกันต่ำ, สูบบุหรี่ ปัจจัยเสี่ยง: chronic inflammation บริเวณปากช่องคลอด โดยเฉพาะ lichen sclerosus ที่เพิ่มความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งถึง 36 เท่า
รอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง: usual VIN รอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง: dVIN
แบ่งเป็น

– TP53 mutation ตรวจพบจาก มี aberrant p53 staining ใน immunohistochemistry

– Wild type TP53 มีพยากรณ์ของโรคแย่กว่า

1.2. Basal cell carcinoma พบได้ 2-3% ของมะเร็งปากช่องคลอด

1.3. Paget disease

1.4. Bartholin gland carcinoma

1.5. Adenocarcinoma

  1. Malignant soft tissue tumors เช่น Rhabdomyosarcoma, Leiomyoma, epithelioid sarcoma
  2. Malignant melanocytic tumors ได้แก่ malignant melanoma พบประมาณ 5-10% ของมะเร็งปากช่องคลอด
  3. Malignant germ cell tumors เช่น neuroendocrine tumor, yolk sac tumor
  4. Malignant neuroectodermal tumors ได้แก่ Ewing sarcoma
  5. Lymphoid and myeloid tumors ได้แก่ lymphoma, myeloid neoplasm
  6. Metastatic tumors พบได้ไม่บ่อย พบมากที่สุดเป็นมะเร็งที่แพร่มากจากปากมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูก, ไต, และท่อปัสสาวะ ตามลำดับ

จะเห็นว่ามะเร็งปากช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ SCC พบมากถึง 90% รองลงมาคือ malignant melanoma และ basal cell carcinoma ตามลำดับ ส่วนมะเร็งชนิดอื่นพบได้น้อยมาก

Squamous cell carcinoma (SCC)

อาการแสดงของ Vulvar squamous cell carcinoma

  • อาการของผู้ป่วย ได้แก่
    • คัน มีก้อนหรือแผลที่ปากช่องคลอด มีเลือดหรือน้ำหนองไหลจากแผล ส่วนน้อยจะมาด้วยคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบได้ก่อนจะมีอาการแสดงที่ปากช่องคลอด
    • ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการเมื่อได้รับการวินิจฉัย
    • มีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งนำมาก่อน
    • มีมะเร็งปฐมภูมิ (primary cancer) ที่บริเวณอื่น พบได้ 1.3% ของมะเร็งปากช่องคลอด มักเป็นมะเร็งที่สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ เช่น มะเร็งปากมดลูก มะเร็งช่องปาก หรือสัมพันธ์เชื้อ HPV
  • การตรวจร่างกายและส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมแรกรับ
    • พบรอยโรคที่แคมใหญ่และแคมเล็ก 60%, ที่คลิตอริส 15%, และที่ฝีเย็บ (perineum) 10% โดยมี 5% ที่เป็น multifocal และ 10% ที่รอยโรคขนาดใหญ่จนไม่ทราบจุดกำเนิดของรอยโรค (1)
    • ลักษณะรอยโรคเป็นได้หลากหลาย เช่น ulcerative, plaque, warty อาจมี pigmentation หรือไม่ก็ได้ อาจตรวจพบรอยโรคได้ยาก โดยเฉพาะหากมีรอยโรคอื่นมาบดบัง เช่น lichen sclerosus ดังนั้น หากผู้ป่วยมีรอยโรคที่ปากช่องคลอดควรเก็บชิ้นเนื้อไปตรวจเสมอ
    • หากสงสัยมะเร็งปากช่องคลอด
      • ให้ตรวจวัดขนาด ตำแหน่งของรอยโรคและระยะห่างจากเส้นกึ่งกลางปากช่องคลอด ตรวจว่ารอยโรคลุกลามไปคลิตอริส ท่อปัสสาวะ ช่องคลอด และทวารหนักหรือไม่ หากผู้ป่วยไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน หรือตรวจได้ยาก อาจตรวจภายใต้ยาระงับความรู้สึก (EUS: examination under anesthesia) และอาจส่งตรวจ cystoscope หรือ proctoscope เพื่อดูการลุกลามไปยังทางเดินปัสสาวะและลำไส้ตามข้อบ่งชี้
      • ตรวจว่ามีต่อมน้ำเหลืองคลำได้บริเวณขาหนีบหรือไม่
      • ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เช่น pap smear
      • ตรวจหาการติดเชื้อ HPV โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย
      • ส่องกล้องปากมดลูก (colposcope) เพื่อหารอยโรคที่อาจเกิดร่วมในช่องคลอดและปากมดลูก
      • อาจส่ง imaging เพื่อดูรอยโรคและการแพร่กระจาย เช่น CT, PET/CT, MRI
      • ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, liver function test, creatinine

การวินิจฉัย

วินิจฉัยจากการเก็บชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยา ด้วย Keys punch biopsy หรือ wedge biopsy โดยต้องเก็บชิ้นเนื้อให้ลึกเลยจากชั้น dermis เล็กน้อยเพื่อประเมินการลุกล้ำของรอยโรค และไม่ควรเก็บชิ้นเนื้อด้วยวิธี excision เนื่องจากหากผลตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็ง จะผ่าตัดซ้ำเพื่อให้ได้ระยะขอบจากรอยโรคที่เหมาะสมยากเพราะไม่เห็นรอยโรคดั้งเดิม โดยลักษณะสำคัญทาง Histopathology ของ SCC คือ atypical keratinization

รูปที่ 1 แสดงภาพทางพยาธิวิทยาของ SCC ชนิด keratinizing ที่ประกอบด้วย keratin pearl
ที่มา JS B. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed (1)

การแพร่กระจาย (pattern of spreading) ของมะเร็งปากช่องคลอด

มะเร็งปากช่องคลอดแพร่กระจายตามทางเดินน้ำเหลือง (Lymphatic spreading) เป็นหลัก

น้ำเหลืองจากปากช่องคลอดจะถูกระบายไปยังไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ (Groin nodes) เป็นต่อมน้ำเหลืองแรก จากนั้นจะระบายต่อไปยัง external iliac nodes ซึ่งเป็น pelvic lymph nodes ยกเว้นคลิตอริสและต่อมบาร์โธลินที่จะระบายน้ำเหลืองไปสู่ pelvic lymph nodes โดยตรง ในผู้ป่วยมะเร็งปากช่องคลอดจึงพบการแพร่กระจายไปยัง groin nodes มากที่สุด (32%) รองลงมาคือ pelvic lymph nodes (12%), พบการกระจายไปยัง pelvic nodes โดยที่ยังไม่แพร่กระจายไป groin nodes ได้น้อยมาก (0.6%), พบการแพร่กระจายไปยัง groin nodes ด้านตรงข้าม โดยที่ยังไม่แพร่กระจายไปยัง groin nodes ด้านเดียวกับรอยโรคที่ปากช่องคลอดได้น้อยมาก และแทบไม่มีการะแพร่กระจายของโรคตามกระแสเลือดโดยที่ยังไม่มีการแพร่กระจายตามทางเดินน้ำเหลือง (1)

groin nodes หรือ inguino-femoral nodes (IF) ประกอบด้วย

  • superficial nodes (inguinal nodes) อยู่ระหว่าง camper’s fascia และ fascia lata
  • deep nodes (femoral nodes) อยู่ถัดจาก femoral vessels มาทางกึ่งกลางลำตัว จะมีต่อมน้ำเหลืองสำคัญคือ Cloquet’s node หรือ Rosenmuller’s node ซึ่งเป็นต่อมน้ำเหลืองที่อยู่สูงสุดของ femoral nodes และเป็นต่อมน้ำเหลืองสุดท้ายก่อนแพร่กระจายเข้าสู่ pelvic lymph nodes (external iliac lymph nodes)

การแพร่กระจายตามทางเดินน้ำเหลืองพบได้ตั้งแต่ระยะต้น ปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง คือ depth of stromal invasion พบว่าหาก depth of invasion น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 มิลลิเมตร พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก แต่หาก depth of invasion มากกว่า 5 มิลลิเมตร พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองถึง 34.2% และหากตรวจการแพร่กระจายไปยัง groin node จำนวนหลาย nodes ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงที่จะแพร่กระจายไปยัง pelvic nodes

การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอด (staging of vulvar cancer)

การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดทำเพื่อบอกพยากรณ์โรค (prognosis) ซึ่งพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ ดังนี้

  • การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง (node status) เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด พบว่าหากไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง โอกาสกลับเป็นซ้ำใน 2 ปีมีเพียง 17% เทียบกับ 44% เมื่อมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง และใช้ในการบอก 5 years survival rate โดย 5 years survival rate มากถึง 80% เมื่อไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง แต่มีเหลือน้อยกว่า 50% เมื่อมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง (1)
  • จำนวนของต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายไป พบว่าหากมีการแพร่กระจายไปแบบ micrometastasis จะมีอัตราการรอดชีวิตเท่ากับไม่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง แต่หากมีการแพร่กระจายไปอย่างน้อย 3 nodes จะมี 2 years survival rate ประมาณ 20%
  • ลักษณะของต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายไป (morphology of positive nodes) พบว่าอัตราส่วนของเนื้อมะเร็งที่แทนที่เนื้อเยื่อปกติของต่อมน้ำเหลือง และการมี extracapsular spread สัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตที่ต่ำลง
  • สำหรับปัจจัยที่สัมพันธ์กับการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ได้แก่ depth of stromal invasion, ความหนาของเนื้อมะเร็ง, การมี lymphovascular invasion (LVSI), และ histologic grading
  • ขนาด, depth of stromal invasion ของรอยโรคที่ปากช่องคลอด

ดังนั้น การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดจึงประเมินจาก รอยโรคที่ปากช่องคลอด, การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง และการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ

การประเมินการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองโดยการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวมีความแม่นยำต่ำ ดังนั้นจึงต้องประเมินโดยใช้การผ่าตัดเพื่อนำต่อมน้ำเหลืองมาประเมินทางพยาธิวิทยา (surgical staging) การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดจึงเป็นแบบ clinical and surgical staging

ปัจจุบันการแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดจะอ้างอิงจาก The FIGO Committee for Gynecologic Oncology ฉบับปี ค.ศ. 2021 (2) ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงการแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดตาม FIGO 2021
ที่มา: Olawaiye AB, et al. FIGO staging for carcinoma of the vulva: 2021 revision. 2021 (2).

การแบ่งระยะตาม FIGO ฉบับปี ค.ศ. 2021 ได้รับการปรับปรุงจากฉบับปี ค.ศ. 2009 ดังนี้

  • นิยามของ depth of stromal invasion: จากเดิมเริ่มวัดจาก basement membrane ของจุดที่ตื้นที่สุดของ non-dysplastic dermal papilla เปลี่ยนเป็นเริ่มวัดจาก basement membrane ที่ลึกที่สุดของ dysplastic rete ridges ที่ใกล้ที่สุดที่ไม่มีเซลล์มะเร็ง ไปยังจุดที่ลึกที่สุดที่มะเร็งลุกล้ำไป ดังภาพที่ 2

A diagram of a diagram of a body Description automatically generated with medium confidence

รูปที่ 2 แสดงการวัด depth of stromal invasion ตาม FIGO 2021 (B) เทียบกับ FIGO 2009 (A)
ที่มา William Boyle, et al. Vulval carcinomas: an update, Diagnostic Histopathology, 2021. (3)

  • ใน FIGO 2021 สามารถใช้ imaging เพื่อประเมินระยะของโรคได้
  • เปลี่ยนแปลงนิยามของระยะที่ IIIA และ IVA โดยใช้ลักษณะและจำนวนของต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายไปมาใช้ในการแบ่งระยะ

จะเห็นว่าการแบ่งระยะมะเร็งปากช่องคลอดตาม FIGO 2021 จะต้องใช้ทั้ง clinical และ surgical staging ซึ่ง complete surgical staging ของมะเร็งปากช่องคลอด เป็นทั้งการรักษาและการแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอด ประกอบด้วย

  • Primary tumor resection (การผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคปฐมภูมิที่ปากช่องคลอด)
  • Full inguino-femoral lymphadenectomy หรือ sentinel lymph node biopsy ในผู้ป่วยบางราย

จากนั้นนำชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะมีการประเมินดังต่อไปนี้

  • Primary vulvar lesion: ดูตำแหน่ง, ขนาด, จำนวนของ tumor foci, histologic type and grade, depth of stromal invasion, ระยะห่างจากขอบของรอยโรคไปยังขอบที่ตัดชิ้นเนื้อออกมา (surgical margin status), การมี LVSI
  • Lymph nodes: ดูจำนวนและขนาดของต่อมน้ำเหลืองที่มี isolated tumor cells หรือ micrometastesis (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 มิลลิเมตร) หรือ macrometastasis (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร)
  • ดูการกระจายของรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียง
  • ตรวจพิเศษเพื่อหาการติดเชื้อ HPV เช่น ย้อม immunohistochemistry เพื่อหา p16 overexpression หรือ PCR
  • พิจารณาตรวจพิเศษทาง molecular เพื่อใช้ในการวางแผนการรักษา ได้แก่ p53, MMR, MSI, PD-L1, NTRK gene fusion, TMB testing เป็นต้น

การรักษามะเร็งปากช่องคลอด

ในอดีตจะรักษาโดยการผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคที่ปากช่องคลอดและตัดต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบเป็นแผลผ่าตัดเดียวกัน (en bloc resection) พบว่า แต่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดมาก และมักไม่พบการแพร่กระจายไปยังผิวหนังระหว่างปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ในปัจจุบัน การรักษามะเร็งปากช่องคลอดจึงเปลี่ยนเป็นการรักษาแยกส่วนกันของรอยโรคปฐมภูมิที่ปากช่องคลอด และต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ซึ่งเป็นลักษณะเด่นของการรักษามะเร็งปากช่องคลอด

1. การรักษาที่รอยโรคปฐมภูมิที่ปากช่องคลอด (primary vulvar lesion)

การรักษาที่ vulvar lesion เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำที่ปากช่องคลอด มีเป้าหมายในการรักษาคือ

  • ผ่าตัดรอยโรคออกได้ทั้งหมด โดยแบ่งความลึกของการผ่าตัดออกเป็น
    • Wide local excision คือผ่าตัดลึกถึงชั้น deep dermis หรือ subcutaneous fat ซึ่งเหมาะสมเฉพาะในผู้ป่วยระยะ IA (depth of stromal invasion น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 มิลลิเมตร) พบว่าป้องกันการกลับเป็นซ้ำที่ปากช่องคลอดได้เท่าเทียมกับการผ่าตัดแบบ radical
    • Radical local excision คือผ่าตัดลึกถึง inferior fascia of urogenital diaphragm หากรอยโรคใหญ่จนต้องผ่าตัดเนื้อเยื่อปากช่องคลอดออกไปมาก จะเรียกว่า radical vulvectomy หรือ hemivulvectomy ตามอวัยวะที่ถูกตัดออกไป
  • surgical margin เหมาะสม พบว่าถ้าระยะขอบจากรอยโรคจากห้องตรวจพยาธิวิทยา (pathological margin) อย่างน้อย 8 มิลลิเมตร จะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำที่ปากช่องคลอดน้อยกว่าระยะขอบน้อยกว่า 8 มิลลิเมตร (2.4% เทียบกับ 30.3%) (1) แต่ระยะขอบจากรอยโรคในทางพยาธิวิทยาจะผ่านกระบวนการที่ทำให้ชิ้นเนื้อขนาดเล็กลง 20-25% ดังนั้น ระยะขอบจากรอยโรคจากการผ่าตัด (surgical margin) ควรมีระยะอย่างน้อย 1 เซนติเมตร โดยที่ไม่ได้ดึงผิวหนังจนยืดตึง

ผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดเล็ก สามารถเย็บแผลปิดหลังผ่าตัดได้เลย (primary wound closure) โดยที่ผิวหนังไม่ถูกดึงจนตึงหลังเย็บ แต่ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ หลังตัดรอยโรคแล้วอาจเย็บปิดผิวหนังไม่ได้ สามารถปิดแผลผ่าตัดได้โดยวิธีต่างๆ ดังนี้

  • รอให้แผลเกิด granulation tissue จนปิดแผลเอง ใช้เวลา 4-6 สัปดาห์ อาจทำแผลเป็น vacuum dressing เพื่อให้เกิด granulation tissue เร็วขึ้น
  • ปิดแผลโดยใช้เนื้อเยื่อข้างเคียง (flaps)
    • Full-thickness rotational หรือ advancement of fasciocutaneous flaps เป็นการใช้ผิวหนังหรือเนื้อเยื่อชั้นตื้นในการปิดแผล เช่น V-Y gluteal fold flaps ข้อดีคือทำง่าย และปิดแผลที่นำเอา flap มาก (donor site) ง่าย
    • Myocutaneous flaps คือการนำกล้ามเนื้อมาปิดแผลด้วย เช่น gracilis myocutaneous grafts, rectus abdominis muscle flaps ข้อดีคือจะมีหลอดเลือดของมัดกล้ามเนื้อนั้นมาเลี้ยงที่ flap ด้วย แต่ข้อเสียคือ flap จะมีความหนาและใหญ่ ใช้เวลาผ่าตัดนานและซับซ้อน และมีภาวะแทรกซ้อนของ donor site ได้มาก

ทั้งนี้ การผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคออกให้ได้ตามเป้าหมายจะต้องพิจารณาร่วมกับผลข้างเคียงจากการผ่าตัดด้วย จึงจะต้องพิจารณาเป็นรายๆ (individualize) ตามลักษณะรอยโรคและลักษณะของผู้ป่วย เช่น

  • ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณคลิตอริสในผู้ป่วยอายุน้อยและยังมีเพศสัมพันธ์ การผ่าตัดเพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย จะส่งผลต่อสุขภาพทางเพศและทางจิตใจ
  • ผู้ป่วยที่รอยโรคที่ปากช่องคลอดขนาดใหญ่และลุกล้ำไปลึกถึงส่วนบนของช่องคลอด ทางเดินปัสสาวะ หรือลำไส้ หากผ่าตัดจะต้องทำเป็น pelvic exenteration และ radical vulvectomy ผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตต่ำ และมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดถึง 59% และต้องได้รับ adjuvant therapy 33%

ในผู้ป่วยดังข้างต้น เป็นต้วอย่างของผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดรอยโรคออกทั้งหมดได้ (unresectable) ให้พิจารณาระหว่าง

  • neoadjuvant/preoperative chemoradiation คือการให้รังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัด เพื่อลดขนาดรอยโรคก่อนรักษาหลักด้วยการผ่าตัด เพื่อให้การผ่าตัดได้ผลดีตามเป้าหมาย
  • primary chemoradiation คือการให้รังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัดเป็นการรักษาหลัก โดยไม่ผ่าตัด หลังการรักษาควรเก็บชิ้นเนื้อที่ปากช่องคลอด (biopsy) เพื่อดูว่ายังมีรอยโรคหลงเหลืออยู่หรือไม่ หากยังมีรอยโรคหลงเหลือ ให้พิจารณาเลือกระหว่างผ่าตัด, EBRT ซ้ำ, หรือรักษาด้วยยา (systemic therapy)

ในผู้ป่วยที่ผลพยาธิวิทยาจากการผ่าตัดพบว่า pathological margin น้อยกว่า 8 มิลลิเมตร ให้ผ่าตัดซ้ำเพื่อให้ได้ระยะขอบที่เหมาะสม แต่หากผ่าตัดซ้ำไม่ได้ หรือผ่าตัดซ้ำแล้วยังไม่ได้ระยะขอบที่เหมาะสม ให้รักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัดด้วยรังสีรักษา (External Beam Radiation Therapy: EBRT)

2. การรักษาที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ

เนื่องจากหากรักษาแล้ว มีการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ผู้ป่วยจะมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 90% เป้าหมายของการรักษาที่ต่อมน้ำเหลืองจึงเป็นเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ การรักษาที่ต่อมน้ำเหลือง มีปัจจัยในการพิจารณา ดังนี้

    1. ตรวจร่างกายและ imaging ว่ามีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองขาหนีบหรือไม่
    2. หากตรวจไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ให้พิจารณาว่ามีความเสี่ยงในการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ คือ ผู้ป่วยในระยะ IA (ผลตัดชิ้นเนื้อแรกรับพบว่า depth of stromal invasion ไม่มากกว่า 1 มิลลิเมตร และขนาดรอยโรคไม่ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร) เนื่องจากพบว่าโอกาสแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า 1% จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัดหรือประเมินต่อมน้ำเหลืองขาหนีบเพิ่มเติม
    3. หากไม่ใช่ผู้ป่วยในระยะ IA ให้พิจารณาว่าสามารถทำเป็น sentinel lymph node biopsy (SLNB) แทนการผ่าตัด complete inguino-femoral (IF) node dissection ได้หรือไม่ เนื่องจาก IF node dissection มีภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ถึง 20-40%

ภาวะแทรกซ้อนของ IF node dissection (1) ได้แก่

      • Acute complications:
        • lymphocyst พบได้ 40%
        • wound break down (แผลผ่าตัดแยก) พบได้ 34% ใน IF node dissection แต่พบเพียง 12% ใน SLNB
        • cellulitis พบได้ 21% ใน IF node dissection แต่พบเพียง 5% ใน SLNB
      • Chronic complications:
        • lymphangitis (ทางเดินน้ำเหลืองอักเสบติดเชื้อ) พบได้ 10%
        • femoral hernia (ไส้เลื่อน) พบได้ไม่บ่อย ป้องกันได้โดยเย็บปิด femoral canal จาก inguinal ligament ไปยัง cooper’s ligament
        • lymphedema (ขาบวมจากทางเดินน้ำเหลืองอุดตัน) (30%)

วิธีทำ SLNB คือ ศัลยแพทย์จะใช้ tracer ฉีดเข้าที่รอยโรคที่ปากช่องคลอด จากนั้นดูว่าสีของ tracer ไปปรากฏที่ lymph node ใด จะเรียก lymph node นั้นว่า sentinel lymph node (SLN) (เป็นต่อมน้ำเหลืองต่อมแรกๆ ที่รับน้ำเหลืองจากรอยโรคปากช่องคลอด จึงน่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองต่อมที่มะเร็งแพร่กระจายมาก่อน) เรียกกระบวนการนี้ว่า sentinel lymph node mapping จากนั้นตัด sentinel lymph node นั้นไปส่งตรวจทางพยาธิวิทยาทันที (sentinel lymph node biopsy) หากไม่พบว่ามีการแพร่กระจายไปยัง sentinel lymph node ก็อาจไม่ต้องทำ IF node dissection

การทำ SLNB จึงเป็นอีกทางเลือกของ IF node dissection เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน แต่ต้องคัดเลือกทำในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสที่มะเร็งแพร่ไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบต่ำ เพื่อให้อัตราการเกิดซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบต่ำเท่าเทียมกับการทำ IF node dissection

ข้อบ่งชี้ในการทำ SLNB (4) ได้แก่

      • ตรวจร่างกายและ imaging ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง
      • รอยโรคที่ปากช่องคลอดเป็นรอยโรคเดียว (unifocal) แล้วขนาดเล็กกว่า 4 เซนติเมตร
      • ไม่มีประวัติการผ่าตัดที่ปากช่องคลอดมาก่อน

แนะนำให้ทำ SLNB โดยใช้ tracer 2 ชนิด (blue dye และ radiocolloid), ตรวจทางพยาธิวิทยาของ sentinel lymph node ด้วยวิธี ultrastaging, และทำโดยศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญในการทำ SLNB (1)

หลังทำ SLN mapping หากพบ SLN ทั้ง 2 ข้าง ให้ทำ SLNB ทั้ง 2 ข้าง แต่หากผล SLN mapping พบ SLN เพียง 1 ข้าง หรือไม่พบเลยให้พิจารณา ดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงหลักการพิจารณาทำ SLNB หลังทำ SLN mapping

ตำแหน่งรอยโรคปากช่องคลอด ผล SLN mapping หัตถการที่ทำหลัง mapping
จุดกึ่งกลางปากช่องคลอด ไม่พบ SLN Bilateral IF node dissection
พบ SLN 1 ข้าง SLNB ข้างนั้น และ IF node dissection อีกข้าง
ห่างจุดกึ่งกลางไม่เกิน 2 เซนติเมตร ไม่พบ SLN Bilateral IF node dissection
พบ ipsilateral SLN Ipsilateral SLNB
พบ contralateral SLN Contralateral SLNB และ ipsilateral IF node dissection
ห่างจุดกึ่งกลางเกิน 2 เซนติเมตร ไม่พบ SLN Ipsilateral IF node dissection
พบ ipsilateral SLN Ipsilateral SLNB
พบ contralateral SLN Contralateral SLNB และ ipsilateral IF node dissection

ดัดแปลงจาก: NCCN Guidelines® for vulvar cancer V.4.2024. (4)

หลังส่ง sentinel lymph node ไปตรวจทางพยาธิวิทยา

  • หากไม่พบการกระจายของมะเร็งไปยัง SLN เลย ให้ทำเพียงติดตามการรักษา
  • หากพบการแพร่หระจายของมะเร็งไป 1 SLN และขนาดไม่เกิน 2 มิลลิเมตร ให้รักษาต่อด้วยรังสีรักษา อาจใช้เคมีบำบัดร่วม (EBRT +/- concurrent chemotherapy)
  • หากพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปมากกว่า 1 SLN หรือขนาดมากกว่า 2 มิลลิเมตร ให้ทำ IF node dissection หากผ่าตัดไม่ได้ ให้รักษาด้วย EBRT +/- concurrent chemotherapy

จาก systematic review (5) พบว่า SLNB มี detection rate 87% และให้ผลลบลวง 6.4% และหากผล SLNB ไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยัง sentinel lymph node จึงไม่ได้ทำ IF node dissection จะมีอัตราการเกิดซ้ำของมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 1.4% เทียบกับอัตราการเกิดซ้ำ 3.4% ในผู้ป่วยที่ทำ complete IF node dissection ที่ผลตรวจทางพยาธิวิทยาไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

    1. หากไม่สามารถทำ SLNB ได้ จะต้องทำ IF node dissection ทำได้โดยการลงแผลที่ผิวหนังขนานและสูงจากรอยพับขาหนีบ 1 เซนติเมตร และต้องผ่าตัดออกทั้ง superficial nodes และ deep nodes เนื่องจากพบว่าหากตัดออกเพียง superficial nodes จะมีโอกาสการกลับเป็นซ้ำถึง 9% และต้องพิจารณาว่าจะทำ IF node dissection ทั้ง 2 ข้าง (bilateral) หรือทำเพียงข้างเดียวกับรอยโรคที่ปากช่องคลอด (ipsilateral) โดยผู้ป่วยที่สามารถทำ ipsilateral IF node dissection ได้ ได้แก่ (4)
      • รอยโรคเป็นเพียงข้างเดียวของปากช่องคลอด (unilateral) และห่างจากจุดกึ่งกลางของปากช่องคลอดมากกว่า 2 เซนติเมตร
      • รอยโรคที่ปากช่องคลอดขนาดน้อยกว่า 4 เซนติเมตร
      • ตรวจร่างกายและ imaging ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ

พบว่าผู้ป่วยที่มีลักษณะตรงตามข้อบ่งชี้ข้างต้น จะมีโอกาสที่มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านตรงข้ามกับรอยโรคเพียง 1.8% จึงทำพียง ipsilateral IF node dissection ได้

หลังการผ่าตัดให้ส่งต่อมน้ำเหลืองไปตรวจทางพยาธิวิทยา หากพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง ให้รักษาด้วย bilateral EBRT +/- concurrent chemotherapy แม้ว่าพบการกระจายของมะเร็งไปเพียงต่อมน้ำเหลืองข้างเดียวก็ตาม พบว่าการรักษาด้วยรังสีรักษาให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการตัดต่อมน้ำเหลืองซ้ำในอีกข้าง ทั้งโอกาสเป็นซ้ำต่ำกว่า (5% เทียบกับ 23%) และอัตราการรอดชีวิตใน 2 ปีที่สูงกว่า (68% เทียบกับ 54%) (6)

    1. หากตรวจร่างกายหรือ imaging พบว่ามีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ผู้ป่วยจะอยู่ในระยะ III หรือ IV ให้ทำ bilateral IF node dissection หากผลทางพยาธิวิทยาพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง ให้รักษาด้วย EBRT +/- concurrent chemotherapy ไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือหากผ่าตัดไม่ได้ตั้งแต่แรก อาจทำ fine needle aspiration เพื่อยืนยันว่ามีมะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองนั้นจริง และรักษาด้วย EBRT และ concurrent chemotherapy เพื่อรักษารอยโรคปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายไปพร้อมกัน
    2. การรักษาที่ต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph node) คือการทำ EBRT ที่ครอบคลุมเพิ่มมาถึงอุ้งเชิงกราน แนะนำให้ทำในผู้ป่วยที่เป็นระยะลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced disease) ที่มีข้อบ่งชี้ (4) ดังนี้
  • ไม่สามารถทำ IF node dissection ได้
  • ทำ IF node dissection แล้วพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ เนื่องจากหากไม่พบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบจะพบการกระจายของมะเร็งไปยัง pelvic nodes น้อยมาก

โอกาสที่จะมีการแพร่กระจายไปยัง pelvic nodes ขึ้นอยู่กับ จำนวนและขนาดของ groin node ที่พบการแพร่กระจายของมะเร็ง, อัตราส่วนของเนื้อเยื่อมะเร็งที่แทนที่เนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ, และการมี extracapsular spreading

สรุปการรักษามะเร็งปากช่องคลอด ได้ดังนี้

  • ระยะ IA: wide excision
  • ระยะ IB ถึง IVA
    • หากสามารถผ่าตัดรอยโรคที่ปากช่องคลอดได้ (resectable) ให้ผ่าตัด radical excision หากผลทางพยาธิพบว่าระยะจากราอยโรคไม่เกิน 8 มิลลิเมตรให้ผ่าตัดซ้ำ หรือ EBRT
    • หากทำ SLNB ได้ ให้ทำ SLNB และรักษาต่อตามผลของ SLNB
    • หากทำ SLNB ไม่ได้ ให้ทำ IF node dissection โดยพิจารณาว่าต้องทำเป็น bilateral หรือ unilateral หากผลทางพยาธิพบวิทยาการพบแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ให้รักษาด้วย EBRT ไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
    • หากตัดรอยโรคที่ปากช่องคลอดหรือต่อมน้ำเหลืองไม่ได้ (unresectable) ให้พิจารณาดังนี้
      • ถ้าตรวจร่างกายหรือ imaging พบว่ามีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต แต่ไม่สามารถทำ IF node dissection ได้ (unresectable) อาจ FNA เพื่อยืนยันว่ามีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองจริง จากนั้นรักษาหลักด้วย EBRT ไปยังรอยโรคที่ปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลือง และ concurrent chemotherapy
      • ไม่สามารถตัดรอยโรคที่ปากช่องคลอดได้ แต่สามารถทำ IF node dissection ได้ ให้ทำ IF node dissection
        • ผลทางพยาธิวิทยาไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ให้รักษาด้วย EBRT ไปเฉพาะที่รอยโรคปากช่องคลอด และ concurrent chemotherapy
        • ผลทางพยาธิพบวิทยาการพบแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ให้รักษาด้วย EBRT ไปยังรอยโรคปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลือง และ concurrent chemotherapy
      • หลังรักษาแล้ว แต่ตรวจร่างกายหรือ biopsy แล้วยังพบมะเร็งหลงเหลืออยู่ ให้ผ่าตัดรอยโรคนั้นซ้ำ หรือหากผ่าตัดซ้ำไม่ได้ หรือผ่าตัดซ้ำแล้วยังไม่ได้ระยะขอบที่เหมาะสม ให้พิจารณาเลือกระหว่างผ่าตัดซ้ำอีก หรือ EBRT ซ้ำ หรือ ให้เพียง systemic therapy หรือรักษาตามอาการ
  • ระยะ IVB (distance metastasis): เป้าหมายคือลดอาการจากโรคมะเร็ง เลือกได้ระหว่าง ให้ systemic therapy อย่างเดียว หรือ EBRT (อาจร่วมกับเคมีบำบัด) หรือรักษาตามอาการ

การดูแลหลังการผ่าตัด ทั้งรอยโรคที่ปากช่องคลอดและที่ต่อมน้ำเหลือง มีดังนี้

  • ให้พักผ่อนเฉพาะบนเตียง (bed rest) 1-2 วัน เพื่อให้แผลสมานได้ดีขึ้น
  • เผ้าระวังภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) โดยให้ขยับขาเท่าที่ทำได้ และใช้ pneumatic pump หรือ heparin
  • แผลผ่าตัดที่ปากช่องคลอด ให้ทำแผลบ่อยๆ เพื่อให้แผลแห้งดีตลอดไม่อับชื้น และให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลความสะอาดบริเวณปากช่องคลอด
  • แผลผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ ควรใส่สายระบาย (drain) เพื่อลดการเกิด lymphocyst แต่ควรเอาสายระบายออกก่อน 10 วันหลังผ่าตัด
  • เมื่อผู้ป่วยเริ่มเดิน ให้เอาสายสวนปัสสาวะออก
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
    • Acute complications:
      • lymphocyst รักษาได้โดยการใช้เข็มเจาะดูดออกและใช้ compressive dressing
      • แผลติดเชื้อ พบได้ 14% และ cellulitis พบได้ 5% รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
      • wound break down (แผลผ่าตัดแยก) ให้ทำแผลจนกว่าจะเกิด granulation tissue จนแผลหาย หากแผลแยกที่ปากช่องคลอดแนะนำให้แช่ warm sitz bath และทำให้แผลแห้งด้วยวิธีต่างๆ หลังแช่ เช่น ใช้ไดร์เป่าผมเป่า
      • ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วไป เช่น ติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ, เลือดออกมากจากแผล
    • Chronic complications:
      • Recurrent lymphangitis, cellulitis, และ erysipelas รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
      • lymphedema
      • กลั้นปัสสาวะไม่ได้เมื่อไอ จาม หรือเบ่ง (stress urinary incontinence) พบได้ในผู้ป่วยที่ทำ vulvectomy รักษาโดยการผ่าตัดและปรับพฤติกรรม
      • เจ็บระหว่างมีเพศสัมพันธ์เนื่องจากช่องคลอดตีบ สามารถผ่าตัดกรีดในแนว vertical เพื่อลดความตีบแคบได้
      • ภาวะซึมเศร้าและ sexual dysfunction หลังการทำ vulvectomy
      • ภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย ได้แก่ Fistulas, Pubic osteomyelitis, femoral hernia

การใช้ยาเพื่อรักษาโรคมะเร็ง (Systemic therapy) สำหรับมะเร็งปากช่องคลอด (4) ได้รับการดัดแปลงมาจากการใช้ยารักษา SCC ในมะเร็งปากมดลูก

  1. Systemic therapy สำหรับใช้ร่วมกับรังสีรักษา (concurrent chemotherapy)
  • ยาที่แนะนำให้เลือกใช้ (preferred therapy)
    • Cisplatin
    • Carboplatin ในผู้ป่วยที่ทนต่อผลข้างเคียงของ cisplatin ไม่ได้
  • ยาอื่นๆ ที่แนะนำ (recommended regimen) เช่น
    • Cisplatin/ fluorouracil
    • Paclitaxel
    • Gemcitabine
  1. Systemic therapy สำหรับใช้รักษาผู้ป่วยระยะท้าย, กลับเป็นซ้ำ, หรือมีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น
  • ยาอันดับแรกที่แนะนำให้เลือกใช้ (preferred first line therapy)
    • Cisplatin/ paclitaxel / อาจร่วมกับ bevecizumab
    • Carboplatin/ paclitaxel / อาจร่วมกับ bevacizumab
  • ยาอันดับแรกสามารถใช้ได้ (other recommended first line therapy)
    • Cisplatin
    • Carboplatin
  • ยาอันดับถัดไป (subsequent therapy) เช่น paclitaxel, cisplatin/ gemcitabine
  1. ผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม (biomarker directed therapy)
  • Pembrolizumab เป็นยา monoclonal antibody ที่แย่งจับกับ PD-1 ที่เป็นตัวรับ (receptor) บนเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด T-cell โดยบนเซลล์มะเร็งจะมี PD-L1 ไปจับกับ PD-1 บน T-cell ทำให้ T-cell ไม่สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ ยา pembrolizumab ที่ไปจับกับ PD-1 จึงป้องกันการจับกันของ PD-L1 และ PD-1 ได้ pembrolizumab จึงเป็นยา second line ที่สามารถให้ได้ในผู้ป่วยตัวโรคแย่ลงหลังได้รับการรักษาหลักและมีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา (molecular testing) ดังนี้
      • Overexpression ของ PD-L1 พบได้ 10 -50% ของผู้ป่วยมะเร็งปากช่องคลอด
      • High TMB (TMB-H)
      • High MSI (MSI-H)
      • Deficient MMR (dMMR)
  • Nivolumab เป็นยาที่แย่งจับกับ PD-1 เช่นเดียวกัน จากการศึกษาพบว่าเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ได้ จึงเป็นยา second line สำหรับผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามหรือกลับเป็นซ้ำ
  • Entrecinib และ larotrecinib เป็น TRK inhibitor ไปยับยั้ง TRK (tropomyosin receptor kinases) ที่เป็นเอนไซม์ช่วยให้มะเร็งโตมากขึ้น จะพบในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี NTRK gene fusion จึงเป็นยา second หรือ subsequent line สำหรับผู้ป่วยที่มี NTRK gene fusion ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหลัก

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

มะเร็งปากช่องคลอดมีกกลับเป็นซ้ำใน 2 ปี แต่ก็ยังพบการกลับเป็นซ้ำหลัง 5 ปีได้ จึงควรติดตามการรักษาต่อในระยะยาว แนะนำให้ความถี่ในการติดตามการรักษาเป็นดังนี้

  • 2 ปีแรก: นัดติดตามการรักษาทุก 3-6 เดือน
  • ปีที่ 3-5: นัดติดตามการรักษาทุก 6-12 เดือน
  • หลังปีที่ 5: นัดติดตามการรักษาทุก 12 เดือน

อาจติดตามการรักษาถี่กว่าที่แนะนำได้ หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง

การติดตามการรักษาแต่ละครั้ง ให้ซักประวัติและตรวจร่างกายและตรวจภายในอย่างละเอียด รวมถึงให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวการอาการของการกลับเป็นที่ควรมาตรวจก่อนนัด สำหรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเพื่อหารอยโรคก่อนเป็นมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์ แนะนำให้ทำตามข้อบ่งชี้ (4) หรือทำทุกปี (1) แต่อาจพบความผิดปกติที่เป็นผลลบลวงจากการรักษาด้วยการฉายรังสีได้

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากช่องคลอด (recurrent vulvar cancer)

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากช่องคลอด พบที่ปากช่องคลอด 53.4%, ที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 18% และส่วนน้อยที่กลับเป็นซ้ำที่ตำแหน่งอื่นหรือหลายตำแหน่งพร้อมกัน และพบการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบได้ไวกว่าที่ปากช่องคลอด (median time to recurrence 6 – 7 เดือน เทียบกับ 3 ปี) หากการกลับเป็นซ้ำ ให้ส่ง CT หรือ PET/CT ที่ครอบคลุมทั้งหน้าอก ท้อง และเชิงกราน เพื่อประเมินรอยโรคที่กลับเป็นซ้ำและ distance metastasis และให้เก็บชิ้นเนื้อจากรอยโรคที่สงสัยเพื่อยืนยันว่ามีการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งจริง

การรักษา recurrent vulvar cancer มีหลักการ ดังนี้

  • มีการกลับเป็นซ้ำที่ปากช่องคลอดเท่านั้น
    • ยังไม่เคยได้รับรังสีรักษา ให้พิจารณาเลือกระหว่าง
      • ผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคออก เช่น radical vulvectomy หรือหากรอยโรคลุกลามไปมาก อาจพิจารณาทำ pelvic exenteration และอาจทำ IF node dissection ร่วมด้วย
        • หากผลการผ่าตัดพบระยะขอบของรอยโรคไม่เหมาะสม พิจารณาผ่าตัดซ้ำ หรือ EBRT และหากพบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ให้ทำ EBRT อาจร่วมกับ concurrent chemotherapy
        • หากผลการผ่าตัดมีระยะของที่เหมาะสม และไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง สามารถเลือกระหว่างตรวจติดตาม หรือ ERBT ก็ได้
      • ERBT และอาจทำร่วมกับ brachytherapy และ concurrent chemotherapy หลังการรักษาหากยังตรวจร่างกายพบรอยโรคที่ปากช่องคลอด ให้ผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคออก
    • เคยได้รับรังสีรักษาแล้ว จะไม่สามารถรับรังสีรักษาได้อีก เนื่องจากจะมีภาวะแทรกซ้อนมาก ให้ผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคออก
  • มีการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่น (distance recurrent)
    • ยังไม่เคยได้รับรังสีรักษา ให้ทำ EBRT อาจร่วมกับ concurrent chemotherapy
    • เคยได้รับรังสีรักษาแล้ว
      • ถ้ายังสามารถฉายรังสีได้ เช่น เดิมฉายรังสีคนละบริเวณกับรอยโรคที่กลับเป็นซ้ำ ให้ทำ ERBT แต่หากทำไม่ได้ ให้รักษาด้วย systemic therapy หรือรักษาตามอาการ
      • หากรอยโรคจำกัดอยู่เพียงที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบหรืออุ้งเชิงกราน หากสามารถผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองนั้นได้ให้ทำการผ่าตัด จากนั้นรักษาต่อด้วย systemic therapy

มะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นๆ

Malignant melanoma

พบได้ประมาณ 10% ของมะเร็งปากช่องคลอด สามารถเกิดขึ้นมาจาก junctional nevus เดิม หรือเกิดขึ้นใหม่ (de novo) ก็ได้ พบมากในผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน Melanoma ที่ปากช่องคลอดมีการดำเนินโรคคล้ายกับ melanoma ที่ตำแหน่งอื่นของร่างกาย แต่จะไม่มี protective effects จากการมีสีผิวเข้มเพื่อป้องกันแสงแดดเหมือน melanoma ที่บริเวณอื่นของร่างกาย เนื่องจากบริเวณปากช่องคลอดไม่โดนแสงแดดอยู่แล้ว

ผู้ป่วย melanoma มักไม่มีอาการ นอกจากพบว่ามี hyperpigmented lesion ที่มีสีไม่สม่ำเสมอและขอบไม่เรียบ แต่รอยโรคที่ไม่มีสีเข้ม (amelanotic) ก็พบได้ถึง 25% ขนาดที่พบมักใหญ่กว่า 7 มิลลิเมตร หรืออาจมีอาการคัน เลือดออก หรือคลำได้ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบได้ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือแคมใหญ่ รองลงมาคือแคมเล็ก และคลิตอริส ดังนั้น ทุกรอยโรคที่มีลักษณะ hyperpigmented ควรต้องได้รับการเก็บชิ้นเนื้อ ยกเว้นว่าลักษณะรอยโรคไม่เปลี่ยนแปลงเลยเป็นระยะเวลานาน การเก็บชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย แนะนำทำเป็น excision หรือ biopsy หากรอยโรคขนาดใหญ่ และทุก navus ของปากช่องคลอดควรต้องตัดออก เนื่องจาก nevus ที่ปากช่องคลอดมักเป็น junctional nevus

Melanoma แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

  • Mucosal lentiginous melanoma พบได้ 25-57% เด่นในการลุกลามเฉพาะตื้นๆ รอยโรคแบนราบ
  • Nodular melanoma พบได้ 22-28% เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด รอยโรคมักยกนูน ลุกลามไปลึก และแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองได้มาก
  • Superficial spreading melanoma พบได้น้อยที่สุด รอยโรคมักจำกัดอยู่เพียงตื้นๆ

การแพร่กระจายของ melanoma เกิดได้ตั้งแต่ระยะแรกๆ แพร่กระจายได้ทั้งตามทางเดินน้ำเหลืองและตามกระแสเลือด ดังนั้น พยากรณ์โรคของ melanoma จึงไม่ดี

การจัดระยะของ melanoma จะไม่ใช้ตาม FIGO 2021 เหมือน vulvar cancer ชนิดอื่นๆ เนื่องจากขนาดของ melanoma เล็กกว่ามาก และพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความหนาของรอยโรคเป็นหลัก ไม่ใช่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเหมือนใน vulvar SCC โดยวัดความหนาของรอยโรคจากผิวของ intact epithelium ถึงจุดที่ลึกที่สุดที่มะเร็งลุกลาม ดังนั้น การแบ่งระยะของ vulvar melanoma จึงใช้การแบ่งระยะตาม The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system (7) เช่นเดียวกับ melanoma ตำแหน่งอื่นๆ ในการประเมินการลุกลาม (metastasis) ของ melanoma สามารถใช้ LDH (serum lactate dehydrogenase) ได้ เนื่องจาก LDH จะมีค่าสูงหากมะเร็งมีการแบ่งตัวมาก

การรักษา vulvar malignant melanoma ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนเนื่องจากพบได้น้อย มีหลักการในการรักษา (1) ดังนี้

  • รอยโรคที่ปากช่องคลอด
    • Invasion น้อยกว่า 1 มิลลิเมตร: radical local excision ระยะขอบไม่น้อยกว่า 1 เซนติเมตร
    • Invasion อย่างน้อย 1 มิลลิเมตร: radical vulvectomy ระยะขอบไม่น้อยกว่า 2 เซนติเมตร
    • หากรอยโรคลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced) ที่ต้องผ่าตัดเป็น pelvic exenteration จึงจะตัดรอยโรคออกหมด ให้รักษาหลักด้วยรังสีรักษา อาจรักษาด้วย immunotherapy ควบคู่
    • มี distant metastasis: ไม่ต้องผ่าตัดเนื่องจากไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิต
  • การรักษาที่ต่อมน้ำเหลือง
    • Invasion น้อยกว่า 1 มิลลิเมตร: สามารถทำ SLNB ได้หากตรวจร่างกายไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ แต่หากพบการแพร่กระจายใน SLNB ให้ทำ bilateral IF node dissection หากทำ SLNB ไม่ได้ ไม่จำเป็นต้องทำ bilateral IF node dissection เนื่องจากพบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อย
    • Invasion 1-4 มิลลิเมตร: ให้ทำ bilateral IF node dissection
    • Invasion มากกว่า 4 มิลลิเมตร หรือตรวจพบการแพร่กระจายไป pelvic node มักมีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นแล้ว จึงไม่ต้องทำ IF node dissection
    • ตรวจร่างกายพบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ให้ทำ bilateral IF node dissection
  • หลังการผ่าตัด หากผลพยาธิวิทยาพบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง สามารถรักษาหลังการผ่าตัด (adjuvant therapy) ด้วย immunotherapy เช่น nivolumab, ipilimumab (CTLA-4 inhibitor), dabrafenib (BRAF inhibitor), trametinib (MEK inhibitor)
  • Melanoma มักตอบสนองต่อรังสีรักษาไม่ดี แต่ให้รังสีรักษาเพื่อลดอาการได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้

Bartholin gland carcinoma

พบได้ 2-7% ของมะเร็งปากช่องคลอด โดยเฉพาะผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน เนื่องจากชนิดของเซลล์ใน Bartholin gland มีหลากหลาย ดังนั้นชนิดของมะเร็งจึงเป็นได้ทั้ง SCC (พบบ่อยที่สุด คือ 88%), adenocarcinoma, transitional cell เป็นต้น เนื่องจาก Bartholin gland อยู่ลึกไปจากผิวหนัง จึงถูกแบ่งเป็นระยะที่รุนแรงกว่าเมื่อเทียบกับ vulvar SCC และมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า แต่ถ้าถูกแบ่งให้อยู่ในระยะของโรคเดียวกัน พยากรณ์ของโรคจะไม่ต่างจาก vulvar SCC

การจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น Bartholin gland carcinoma ใช้ Honan’s criteria ในการช่วยวินิจฉัย ดังนี้

  • รอยโรคอยู่ในตำแหน่งของ Bartholin gland
  • รอยโรคลึกลงไปจากแคมใหญ่
  • ผิวหนังเหนือรอยโรคเป็นปกติดี
  • ตรวจทางพยาธิวิทยาพบลักษณะของต่อมปกติ

แต่ถ้าผู้ป่วยต้องมีลักษณะครบทุกข้อตาม Honan’s criteria อาจวินิจฉัยผิดพลาดในผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดใหญ่ลุกลามถึงผิวหนัง หรือไม่เห็นลักษณะของต่อมผิดปกติในการตรวจทางพยาธิวิทยาได้

อาการแสดงของผู้ป่วยคือ คลำได้ก้อน เจ็บบริเวณก้อน หรือเป็น Bartholin abscess/ inflammation ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ดังนั้น ควรเก็บชิ้นเนื้อของ Bartholin gland ไปตรวจเสมอหากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา เป็นซ้ำบ่อย หรือพบ solid part ใน Bartholin cyst

การรักษา ทำได้โดยผ่าตัด radical vulvectomy ให้ลึกถึง ischiorectal fossa เนื่องจาก Bartholin gland อยู่ลึกลงไปจากผิว ร่วมกับ bilateral IF node dissection และ pelvic node dissection แต่หาก surgical margin ไม่เหมาะสม ให้ adjuvant RT แต่หากผ่าตัดไม่ได้ เช่น รอยโรคใกล้ลำไส้ อาจให้รังสีรักษาเพื่อลดขนาดรอยโรคก่อนไปผ่าตัด

Basal cell carcinoma

พบได้ประมาณ 2% ของมะเร็งปากช่องคลอด ลักษณะรอยโรคจะเป็น rodent ulcer ที่มี rolled edge หรืออาจเป็น nodule หรือ macules ได้ ขนาดรอยโรคมักเล็กกว่า 2 เซนติเมตร พบบ่อยที่สุดที่ส่วนหน้าของแคมใหญ่ เป็นมะเร็งที่มีลักษณะเด่นคือลุกลามแค่เฉพาะที่ แต่ไม่ค่อยแพร่กระจาย การรักษาจึงเป็น radical local excision โดยไม่ต้องทำ IF node dissection และผู้ป่วย basal cell carcinoma 10% มี basal cell carcinoma ที่บริเวณอื่นของร่างกาย

Verrucous carcinoma

เป็นชนิดหนึ่งของ SCC สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ชนิด 6 และ 11 ลักษณะรอยโรคจะคล้ายหูด (cauliflower-like) ลักษณะเด่นคือจะรอยโรคโตช้าๆ แต่สามารถทำลายอวัยวะข้างเคียง เช่น กระดูก ได้ และมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองต่ำ

รักษาได้โดย radical local excision และหากตรวจพบต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต ให้ทำ FNA เพื่อยืนยันก่อนว่ามีมะเร็งแพร่กระจายไปจริง เนื่องจากมักโตจากการอักเสบมากกว่า หากพบการแพร่กระจายไปจริงให้ทำ bilateral IF node dissection และไม่ควรให้รังสีรักษา เนื่องจากกระตุ้นให้เกิด anaplastic transformation ทำให้มะเร็งแพร่กระจายมากขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง

  1. JS B. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
  2. Olawaiye AB, Cotler J, Cuello MA, Bhatla N, Okamoto A, Wilailak S, et al. FIGO staging for carcinoma of the vulva: 2021 revision. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2021;155(1):43-7.
  3. Boyle W, Ganesan R. Vulval carcinomas: an update. Diagnostic Histopathology. 2021;27(12):472-7.
  4. NCCN Guidelines® for vulvar cancer V.4.2024. [Internet]. 2024 [cited November 2024]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vulvar.pdf.
  5. Covens A, Vella ET, Kennedy EB, Reade CJ, Jimenez W, Le T. Sentinel lymph node biopsy in vulvar cancer: Systematic review, meta-analysis and guideline recommendations. Gynecol Oncol. 2015;137(2):351-61.
  6. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol. 1986;68(6):733-40.
  7. Keung EZ, Gershenwald JE. The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther. 2018;18(8):775-84.

 

Views: 4,032