จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

---

โรคมะเร็งทางนรีเวช มีระยะของโรคตั้งแต่ก้อนเนื้อเฉพาะที่ จนไปถึงก้อนเนื้อที่แพร่กระจายไปส่วนต่างๆของช่องท้อง ปอด ช่องอก และสมอง ความรู้ทางกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจึงสำคัญสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางนรีเวช เราจึงจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน และอวัยวะข้างเคียงในอุ้งเชิงกราน เช่น เส้นเลือด เส้นประสาท และช่องว่างในอุ้งเชิงกรานที่สำคัญ

Pelvic anatomy

1. Sacral promontory (1)

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่ง sacral promontory ผ่านทาง laparoscopy (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

เป็นส่วนหนึ่งที่ยื่นออกมามากที่สุดของกระดูกบริเวณเชิงกราน และสามารถถูกใช้เป็นจุดอ้างอิงต่างๆในการผ่าตัดหลายๆแบบ สามารถใช้เป็นจุดอ้างอิงในกรณีที่ลักษณะกายวิภาคของเชิงกรานผิดปกติไป ดังนั้นการระบุตำแหน่งต่างๆในบริเวณเชิงกรานควรเริ่มต้นจากการหา sacral promontory ก่อน (รูปที่ 1)

Sacral promontory มีความสำคัญดังนี้

• Common iliac vessel จะแบ่งเป็น Internal และ External iliac vessel ที่บริเวณนี้ (รูปที่ 2)
• ท่อไต (ureter) จะพาดผ่านจากด้านนอกเข้ามาด้านในเชิงกรานผ่านจุดนี้ โดยอยู่เหนือต่อทางแยกของ iliac vessels (รูปที่ 2)
• เส้นประสาท Superior hypogastric nerve plexus ที่ทำหน้าที่เป็นเส้นประสาทกลุ่ม parasympathetic รวมกันเป็น hypogastric nerve ข้างซ้ายและข้างข้างขวาที่บริเวณนี้
• บริเวณ Sacral promontory เป็นจุดเริ่มต้นของการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ para-aortic

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งบริเวณ Sacral promontory ที่แบ่งเป็น Internal และ External iliac vessel โดยมี ureter พาดผ่านจากทาง lateral มาทาง medial (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

หลังจากระบุตำแหน่งของ Sacral promontory ได้แล้ว ในการผ่าตัดบริเวณ lateral ต่อ sacral promontory สามารถเข้าสู่ Pararectal retroperitoneal space ได้ ซึ่งในการผ่าตัดจะเริ่มที่บริเวณ Infundibulopelvic ligament ซึ่งการผ่าตัดเปิดช่องทางด้านในต่อ Infundibulopelvic ligament จะเรียกว่า endometriotic approach หรือ medial approach ส่วนการผ่าตัดเปิดช่องทางด้านนอกต่อ Infundibulopelvic ligament จะเรียกว่า oncological approach หรือ lateral approach ซึ่งจะกล่าวต่อไปในภายหลัง

นอกจากนี้ ส่วนของ mesentery ของลำไส้เล็กที่ทอดผ่าน sacral promontory ไปยังข้อต่อ sacroiliac joint ข้างขวา เป็นส่วนสำคัญที่ทำให้แยกอวัยวะในเชิงกรานกับอวัยวะในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น

1. Vessels (1)

เส้นเลือดที่สำคัญของบริเวณเชิงกรานนั้น เริ่มต้นที่บริเวณ L1 ซึ่งเป็นจุดที่เส้นเลือด Aorta แยกออกเป็น เส้นเลือด common iliac ซึ่งจุดสำคัญอีกจุดหนี่งอยู่ที่บริเวณ sacral promontory ซึ่งเป็นจุดที่เส้นเลือด common iliac แบ่งออกเป็นเส้นเลือด internal และ external iliac โดยเส้นเลือด internal iliac นั้นเป็นเส้นเลือดหลักที่หล่อเลี้ยงอวัยวะบริเวณเชิงกราน แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีแขนงของเส้นเลือดจากทั้ง external และ internal iliac ที่อาจจะหล่อเลี้ยงอวัยวะบริเวณใกล้เคียงกัน

2.1 External iliac vessels

External iliac artery ทอดตัวอยู่บริเวณด้าน medial กล้ามเนื้อ iliopsoas เพื่อที่จะหล่อเลี้ยงบริเวณขา โดยจะไม่มีแขนงแตกออกเข้าสู่บริเวณ Anteromedial ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ทำให้การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ iliac และ obturator ทำได้ง่ายและปลอดภัย เส้นเลือด inferior epigastric artery ซึ่งเป็นแขนงที่ออกจากบริเวณ anterior ของ external iliac artery ซึ่งทอดตัวอยู่เหนือ transversalis fascia ใต้ผนังหน้าท้องด้านหน้า (รูปที่ 3) ซึ่งควรจะระมัดระวังในการใส่อุปกรณ์ในการผ่าตัดแบบส่องกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บของเส้นเลือดเส้นนี้ได้ การผ่าตัดบริเวณ pararectal space โดยวิธี lateral approach นั้น หลังจากเข้าสู่ peritoneum แล้วจะพบเส้นเลือด external iliac เป็นอย่างแรก ซึ่งจะเป็นตัวช่วยหลักในการค้นหาส่วนอื่นๆในขณะผ่าตัดต่อไป

รูปที่ 3 แสดงตำแหน่ง External iliac artery และตำแหน่งที่ให้แขนง inferior epigastric artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

2.2 Internal iliac vessels

Internal iliac artery นั้นเป็นแขนงแรกของเส้นเลือด common iliac หลังจากที่แยกตัวออกมาที่บริเวณ sacral promontory หลังจากนั้นจะแบ่งเป็น anterior และ posterior divisions (รูปที่ 4), ในส่วนของ anterior division นั้นหล่อเลี้ยงอวัยวะหลักๆในเชิงกราน เช่น superior vesical artery ไปเลี้ยงบริเวณกระเพราะปัสสาวะ และ Uterine artery ไปเลี้ยงบริเวณมดลูก ในส่วนของ posterior division นั้นจะไปหล่อเลี้ยงบริเวณ presacral fascia และบริเวณ Gluteal

สำหรับ anterior division ของ internal iliac artery นั้น จะทอดตัวขนานกับท่อไต แขนงแรกของ anterior division คือเส้นเลือด uterine artery หลังจากนั้นจะให้แขนงต่อมาชื่อว่า superior vesical artery ในตำแหน่งที่สูงกว่า uterine artery หลังจากนั้นจะทอดต่อไปเป็น hypogastric artery ที่สลายไปแล้ว สำหรับ uterine artery นั้นเป็นเส้นเลือดเพียงเส้นเดียวที่ทอดตัวตัดขวางกับท่อไต ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการค้นหาเส้นเลือด uterine artery ในการผ่าตัดนั้น การผ่าตัดแยกท่อไตออกมา จะสามารถพบเจอกับเส้นเลือด uterine artery เป็นส่วนแรก (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงแขนงของเส้นเลือด internal iliac artery และตำแหน่งของ ureter (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

รูปที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่ง ureter และ internal iliac artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

เนื่องจากเส้นเลือด uterine artery นั้นเป็นแขนงที่มีความยาวและแตกแขนงค่อนข้างไกลจากต้นตอของเส้นเลือด internal iliac artery (รูปที่ 6) ซึ่งทำให้การผูกเส้นเลือด internal iliac นั้นจะสามารถลดการเสียเลือดในปริมาณมากได้

รูปที่ 6 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่ง ureter และ left uterine artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

สำหรับท่อไตนั้น ไม่มีแขนงของเส้นเลือดจาก internal iliac artery มาหล่อเลี้ยงโดยตรง ซึ่งทำให้ท่อไตนั้น สามารถแยกจากเส้นเลือดอื่นๆในบริเวณเชิงกรานได้ง่าย ทำให้ในการผ่าตัด radical hysterectomy นั้น สามารถผ่าตัดแยกท่อไตออกจากเส้นเลือดต่างๆได้

เส้นเลือด internal iliac veins นั้นทอดขนานกับ internal iliac artery ดังนั้นการผูกเส้นเลือด internal iliac artery นั้นจะต้องระวังไม่ให้ผูก vein ไปด้วย โดยการแยกเส้นเลือด internal iliac artery จาก vein นั้น สามารถทำได้โดยการไล่จากจุดเริ่มต้นของ uterine artery ย้อนไป 2-3 เซนติเมตร จะสามารถแยกเส้นเลือด internal iliac artery ออกจาก vein ได้

ในส่วนของแขนงที่อยู่ด้านนอกของ internal iliac artery คือเส้นเลือด obturator artery ซึ่งทอดตัวอยู่ในช่องว่าง paravesical space โดยเส้นเลือด obturator นั้นทอดตัวอยู่ใต้ต่อเส้นประสาท obturator nerve ในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง obturator นั้นจะมีขอบเขตอยู่ที่เส้นประสาท obturator nerve ซึ่งการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเลยจากบริเวณนี้อาจะทำให้บาดเจ็บต่อเส้นเลือด obturator ได้ (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 แสดงตำแหน่ง obturator artery และอวัยวะข้างเคียง (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

2.3 Uterine artery

เส้นเลือด Uterine artery นั้นเป็นแขนงแรกที่ออกมาจาก anterior division ของเส้นเลือด internal iliac artery ซึ่งจะข้ามผ่านท่อไตในแนวขวางและด้านหน้า หลังจากนั้นจะแตกแขนงเป็น cervical branch ก่อนที่จะเข้าสู่บริเวณมดลูก โดยเส้นเลือด uterine artery นั้นจะมองเห็นได้ชัดที่สุดใน pararectal space

เนื่องจากแขนง cervical branch ที่ขึ้นมาทางด้านบนก่อนที่จะเข้าไปเลี้ยงมดลูก อยู่ใกล้ชิดกับด้านข้างของมดลูก จึงเป็นเส้นเลือดที่สามารถถูกตัดได้ง่ายขณะที่ทำการผ่าตัด intrafascial hysterectomy

เส้นเลือด uterine artery ทอดตัวอยู่ด้านหน้าต่อท่อไต ในขณะที่เส้นเลือด uterine vein นั้นทอดตัวอยู่ด้านหลังต่อท่อไต ดังนั้นท่อไตจะทอดตัวอยู่ระหว่างเส้นเลือด uterine artery และ vein ซึ่งจะทำให้สามารถแยกภาวะเลือดออกในบริเวณ pararectal space ได้โดยถ้าหากเป็นเลือดออกจากเส้นเลือด uterine artery นั้น การยกท่อไตขึ้น จะสามารถหยุดเลือดออกได้ แต่ถ้าหากเป็นเลือดออกจากเส้น vein นั้น การยกท่อไตขึ้นจะไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ แต่จะช่วยให้เข้าไปหาเส้นเลือด uterine vein ได้ชัดเจนขึ้น

ในบางครั้ง จะมีแขนงเล็กๆของเส้นเลือด uterine artery ไปเลี้ยงท่อไตบริเวณ ureteric tunnel ในการผ่าตัดที่จะต้องเข้าสู่ ureteric tunnel นั้น จำเป็นต้องหาเส้นเลือดเส้นนี้เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้เลือดออกในบริเวณนี้

1. Nerves (1)

อวัยวะในบริเวณเชิงกราน เช่น มดลูก ลำไส้ตรง ช่องคลอด และกระเพาะปัสสาวะนั้นถูกหล่อเลี้ยงโดยเส้นประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) โดยจะหล่อเลี้ยงทั้งเส้นประสาท motor และ sensory ทั้ง sympathetic และ parasympathetic โดยเส้นประสาท inferior hypogastric nerve (T10-L2) จะเป็น sympathetic ส่วนเส้นประสาท pelvic splanchnic nerve (S2-S4) จะเป็น parasympathetic ทั้งหมดนี้จะรวมกันเป็นกลุ่มเส้นประสาท inferior hypogastric plexus ซึ่งจะหล่อเลี้ยงทั้งมดลูก และกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy นั้นจะต้องค้นหาทั้งกลุ่มเส้นประสาท inferior hypogastric โดยจะตัดแขนงของ uterine branch และเก็บรักษาแขนงของ bladder branch เพื่อป้องการการสูญเสียการทำงานของกระเพาะปัสสาวะหลังการผ่าตัด

Retroperitoneal Spaces in Pelvis (1,2)

ในทางกายวิภาคนั้นอธิบายถึงช่องว่างในเชิงกราน (spaces) คือขอบของผนังหน้าท้อง (peritoneum) หลายๆส่วนที่มาพับชนกันเป็นช่องว่างที่ไม่ได้มีอวัยวะใดๆอยู่ภายใน โดยขอบเขตของช่องว่างและรอยพับของผนังหน้าท้อง (peritoneum) นั้นจะถูกเรียกว่า ligaments ในส่วนของ retroperitoneal spaces นั้นจะเป็นช่องว่างที่อยู่ลึกไปกว่าช่องท้องโดยจะถูกเข้าถึงโดยการผ่าตัดผ่านผนังหน้าท้องจากหลายๆช่องทาง เนื่องจากตัว space นั้น โดยตัวมันเอง ไม่ได้มีเส้นเลือดและเส้นประสาทที่มาหล่อเลี้ยงโดยตรง จึงมีความสำคัญในการค้นหาและเข้าถึงเส้นเลือด และเส้นประสาทที่มาหล่อเลี้ยงอวัยวะภายในเชิงกรานระหว่างการผ่าตัด โดย retroperitoneal spaces ภายในเชิงกรานนั้นจะมีชื่อต่างๆที่ขึ้นอยู่กับอวัยวะที่อยู่รอบๆ โดยจะแบ่ง retroperitoneal space ได้ดังนี้ (รูปที่ 8)

1. Lateral space (2) ได้แก่ Pararectal spaces, Paravesical spaces และ Yabuki spaces
2. Midline space (2) ได้แก่ Prevesical space, Vesicovaginal space, Rectovaginal space และ Retrorectal space

โดยผนังของ peritoneum นั้นจะเป็นขอบบนของ retroperitoneal space ทั้งหมด โดยที่กล้ามเนื้อ levator ani จะเป็นขอบล่างของ retroperitoneal space ทั้งหมด ถ้าหากอธิบาย retroperitoneal space เหล่านี้เป็นรูปภาพจะมีลักษณะเป็นช่องว่างคล้ายปิระมิดที่มีฐานเป็นกล้ามเนื้อ levator ani และยอดปิระมิดจะไปบรรจบกันที่ช่องท้อง หรือสามารถอธิบายในอีกทางหนึ่งได้ว่า ช่องว่าง retroperitoneal space คือช่องว่างระหว่างขอบผนังหน้าท้องกับอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นเพียงช่องว่างสมมติที่อาจจะไม่มีจริง โดยจะถูกสร้างขึ้นได้จากการผ่าตัดต่างๆเพื่อให้เกิดช่องว่างขึ้นเพื่อที่จะเข้าถึงอวัยวะต่างๆได้ง่าย

รูปที่ 8 แสดงตำแหน่ง retroperitoneal spaces ต่างๆ (5)
(ที่มา : Handa VL,et al. Te linde’s operative gynecology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2023.)

1. Pararectal spaces

Pararectal spaces นั้นคือ retroperitoneal space ที่อยู่ด้านข้างต่อลำไส้ตรง (rectum) ทั้งสองข้าง โดยขอบบนของช่องว่างนี้คือ posterior leaf ของ broad ligament ขอบด้านในของช่องว่างนี้คือลำไส้ตรง
(rectum) และขอบด้านข้างคือเส้นเลือด internal iliac artery สำหรับขอบของช่องว่างนี้ ถ้ามองขึ้นไปทางศีรษะจะไปบรรจบที่เส้นเลือด uterine artery และขอบล่างคือกล้ามเนื้อ levator ani

ท่อไตนั้นจะแบ่ง pararectal space เป็นด้านนอกและด้านใน (รูปที่ 8) โดย pararectal space ด้านในจะมีชื่อเรียกว่า okabayashi space, และด้านนอกจะมีชื่อเรียกว่า latzko space

รูปที่ 8 แสดงการแบ่ง pararectal spaces เป็น medial และ lateral (1)
(ที่มา : Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

Okabayashi space นั้นภายในประกอบด้วยเส้นประสาท superior hypogastric plexus ซึ่งทอดตัวจากบริเวณ rectosigmoid junction และไปรวมกับ hypogastric nerve เพื่อสร้างเป็นกลุ่มเส้นประสาทที่บริเวณ uterovesical junction ไปหล่อเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะต่อไป ในส่วนนี้มีความสำคัญในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy ในการผ่าตัดเพื่อเข้าสู่ pararectal space นั้นจะแบ่งเป็นสองแบบ ได้แก่ endometriotic approach (medial approach) และ oncological approach (lateral approach) โดยmedial และ lateral นั้นหมายถึง infundibulopelvic ligament

ในส่วนของ medial approach นั้น จะเปิดเข้าสู่ space โดยการตัด peritoneum บริเวณด้านในต่อ infundibulopelvic ligament โดยส่วนแรกที่จะพบเจอได้คือท่อไต โดยหลังจากนั้นจะต้องแยกท่อไตออกจากเส้นเลือด internal iliac artery โดยการผ่าตัดเข้าสู่ space นั้นจะต้องทำโดยขนานกับท่อไตทางด้าน lateral ไปจนถึง uterosacral ligament โดยเมื่อไปถึงแล้วจะพบเจอกับเส้นเลือด uterine artery ต่อไป

ในระหว่างการผ่าตัด medial approach การนำท่อไตหลบไปทางด้าน medial นั้น จะช่วยให้มองเห็นและเข้าสู่ lateral pararectal space (Latzko space) ได้ ทำให้สามารถมองเห็นเส้นเลือด uterine artery ได้ง่าย สำหรับการนำท่อไตหลบไปทางด้าน lateral ทำให้เข้าสู่ okabayashi space ได้และจะสามารถมองเห็นเส้นประสาท parasympathetic ได้ในขณะผ่าตัด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy

ในส่วนของ lateral approach นั้น จะเป็นการเปิดเข้าสู่ space ทางด้าน lateral ของ infundibulopelvic ligament และส่วนแรกที่จะสามารถพบเห็นได้คือเส้นเลือด external iliac artery และ vein ในบริเวณนี้มีประโยชน์ในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง สำหรับเส้นเลือด internal iliac artery จะทอดตัวอยู่ใต้ต่อ external iliac vein เมื่อหาเส้นเลือดจนเจอแล้ว ควรจะผ่าตัดเลาะแยกเส้นเลือดออกจากท่อไต หลังจากนั้น จะสามารถผ่าตัดเข้าสู่ lateral paravesical space เพื่อผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองซึ่งกำลังจะกล่าวถึงต่อไป

1. Paravesical space

Paravesical space นั้นเป็น retroperitoneal space ที่อยู่ตำแหน่งด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะ และอยู่ทางด้านหน้าและเหนือต่อ pararectal space เพราะฉะนั้น ขอบเขตทางด้านในของ paravesical space คือกระเพาะปัสสาวะ ขอบเขตด้านข้างคือ pelvic wall และขอบเขตทางใต้คือเส้นเลือด uterine artery (รูปที่ 9)โดย pararectal space และ paravesical space สามารถเข้าหากันได้ในข้างเดียวกัน รวมถึง prevesical space ด้วย การผ่าตัดเข้าสู่ space เหล่านี้นั้น ทำให้สามารถทำการผ่าตัดมดลูกรวมถึงส่วนต่างๆได้ในระหว่าง radical hysterectomy ได้อย่างสมบูรณ์

รูปที่ 9 แสดงตำแหน่ง retroperitoneal spaces ต่างๆ (7)
(ที่มา :Zapardiel I, et al. Avascular spaces in radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2023)

Paravesical space นั้นถูกแบ่งออกเป็น medial และ lateral paravesical space โดยเส้นเลือด hypogastric artery ที่สลายเป็น lateral umbilical ligament (รูปที่ 10) โดยการผ่าตัดเข้าสู่ medial paravesical space นั้นเพื่อให้การผ่าตัดทางมะเร็งนรีเวชสมบูรณ์มากยิ่งขึ้น รวมถึงสามารถทำให้การผ่าตัดเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกได้ง่ายขึ้นในกรณีที่มีพังผืดระหว่างมดลูกและกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดคลอดมาก่อน รวมถึงใช้แยกกระเพาะปัสสาวะในการผ่าตัด exenteration สำหรับการผ่าตัดเข้าสู่ lateral paravesical space นั้นทำให้สามารถผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือบริเวณ obturator ได้ในระหว่างผ่าตัด radical hysterectomy

รูปที่ 10 แสดงการแบ่ง paravesical space เป็น medial และ lateral (3)
(ที่มา :Silva KCDP,et al. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol 2019)

1. Prevesical space

Prevesical space เป็นช่องว่าเล็กๆในบริเวณ midline ของ retroperitoneal space อยู่บริเวณระหว่างกระเพาะปัสสาวะและผนังหน้าท้องด้านหน้า (anterior abdominal wall) ซึ่งเชื่อมต่อกับ paravesical space ทั้งสองข้างและติดกับ medial umbilical ligament ทางด้านข้าง ซึ่งเป็นส่วนที่ต่อมาจาก hypogastric artery ที่สลายไป ขึ้นไปสู่ผนังหน้าท้อง

Prevesical space นั้นจะเป็นที่อยู่ของส่วนคอของกระเพราะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงมีความสำคัญในการผ่าตัดทาง urogynecology เช่นภาวะปัสสาวะเล็ด หรือการผ่าตัดใส่ sling

1. Rectovaginal space

Rectovaginal space นั้นเป็นส่วนของ retroperitoneal space ที่อยู่บริเวณใต้ต่อ pouch of douglas ด้านหน้าของช่องว่างนี้แนบชิดกับมดลูกและช่องคลอด ด้านหลังแนบชิดกับลำไส้ตรง ส่วนด้านข้างแนบชิดกับ uterosacral ligament และ mackenrodt ligament บริเวณเหนือสุดของ rectovaginal space ถูกปกคลุมโดยผนังหน้าท้องของ pouch of douglas และบริเวณพื้นใต้สุดคือกล้ามเนื้อ levator ani

Denonvilliers fascia คือเนื้อเยื่อที่มีสองชั้นอยู่ในบริเวณ retroperitoneum ระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด ชั้นแรกปกคลุมลำไส้ตรง ส่วนอีกชั้นหนึ่งปกคลุมบริเวณช่องคลอด โดยเส้นเลือด vaginal vein นั้นทอดตัวอยู่ใต้ Denonvilliers fascia ที่ปกคลุมช่องคลอด ดังนั้น การผ่าตัดเข้าถึงบริเวณที่ไม่มีเส้นเลือด นั้น จะต้องผ่าตัดเข้าสู่บริเวณระหว่าง denonvilliers fascia ทั้งสองชั้นเพื่อเข้าสู่ rectovaginal space (รูปที่ 11)

การผ่าตัดเข้าสู่ rectovaginal space นั้นจะผ่าตัดไปจนถึงบริเวณกล้ามเนื้อ levator ani ซึ่งจะช่วยทำให้ผ่าตัดได้พื้นที่ของ vaginal cuff ที่มากขึ้นในการทำ radical hysterectomy นอกจากนี้ยังช่วยในการผ่าตัดเพื่อเข้าถึงบริเวณช่องคลอดด้านหน้าไปจนถึงระดับท่อไตในการผ่าตัดใส่ slings

The Pouch of Douglas

Denovillers fascia

รูปที่ 11 แสดงตำแหน่งของ The Pouch of Douglas และ Denovillers fascia (5)
(ที่มา : Netter. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Health Sciences Division; 2018.)

1. Rectorectal or presacral space

เป็น retroperitoneal space ที่อยู่บริเวณด้านหลังต่อลำไส้ตรง ทางด้านหน้าของ space นี้ถูกปกคลุมโดย mesorectum และทางด้านหลังถูกปกคลุมโดย Waldeyer fascia โดยมีเส้นเลือด presacral vein ทอดตัวอยู่บริเวณด้านหลังต่อ waldeyer fascia ซึ่งถ้าหากการผ่าตัดเข้าสู่ presacral space โดยไม่อยู่ระหว่าง mesorectum และ waldeyer fascia นั้นก็อาจทำให้มีเลือดออกจาก presacral vein ได้ (รูปที่ 12)

การผ่าตัดเข้าสู่ retrorectal space นั้นมีประโยชน์ในการผ่าตัด posterior exenteration, การผ่าตัด deep infiltrating endometriosis ที่ทะลุไปถึงลำไส้ตรง, การผ่าตัด sacrocolpopexy และการผ่าตัด presacral neurectomy

รูปที่ 12 แสดงการแบ่ง paravesical space เป็น medial และ lateral (8)
(ที่มา : Patel N, Maturen KE, Kaza RK. Imaging of presacral masses—a multidisciplinary approach. Br J Radiol .2016)

1. Yabuki space

ในส่วนของ yabuki space นั้นไม่เหมือนช่องว่างอื่นๆ โดยที่ไม่ได้ปกคลุมด้วยผนังหน้าท้อง โดย yabuki space นั้นเป็น retroperitoneal space ขนาดเล็กๆที่อยู่บริเวณตรงกลาง อยู่ภายในระหว่างผนังมดลูกทางด้านหน้าและท่อใตที่กำลังจะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ โดย yabuki space จะถูกปกคลุมโดย cervicovesical fascia และมีเส้นประสาท parasympathetic ที่ไปเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะ การเข้าถึงช่องว่างนี้สามารถช่วยในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy ได้ (รูปที่ 13)

ในส่วนของ cervicovesical fascia แบ่งเป็น anterior leaf และ posterior leaf สำหรับ anterior leaf นั้นเป็นบริเวณที่ท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ โดยตัว fascia จะล้อมรอบตัวท่อไตเพื่อประกอบเป็นส่วนของ bladder pillars ส่วนของ posterior leaf นั้นจะไปติดต่อ endopelvic fascia ที่ระดับของกล้ามเนื้อ levator ani

รูปที่ 13 แสดงตำแหน่งของ Yabuki spaces (3)
(ที่มา :Silva KCDP,et al. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol 2019)

1. Vesicovagianl space (2)

Vesicovaginal space เป็นส่วนต่อขยายจาก vesicocervical space ไปทางด้านล่าง โดยทั้งหมด จะเรียกอีกชื่อหนึ่งได้ว่า anterior cul-de-sac โดยขอบเขต vesicovaginal space ทางด้านหน้า คือกระเพาะปัสสาวะ ด้านหลัง คือ ผนังช่องคลอดทางด้านหน้า (the anterior of vaginal wall) และ cervix ขอบเขตทางด้านข้าง คือ vesicouterine ligament ขอบเขตทางด้านบน คือ vesicouterine peritoneum

รูปที่ 14 แสดงตำแหน่งของ vesicovaginal spaces (6)
(ที่มา : Gałczyński K, et al. Laparoscopic dissection of female pelvis in 10 steps. Gynecol Oncol. 2017)

ในการผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการตัดมดลูกทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด จะมีการผ่าตัดเข้าสู่ vesicovaginal space โดยจะเข้าถึงตำแหน่งของช่องคลอดในบริเวณที่ต้องการ เช่น การผ่าตัด radical hysterectomy จะมีการผ่าตัดเข้าสู่ vesicovaginal space จนไปถึง upper one-third ของช่องคลอด

ในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง การผ่าตัดเข้าสู่ vesicoiuterine space ซึ่งอยู่เหนือต่อกับ vesicocervical และ vesicovaginal space เพื่อเป็นการเข้าถึง lower uterine segment ได้ง่ายขึ้นในบางกรณี

Conclusion

Avascular space ที่กล่าวมาทั้งหมด มีความสำคัญในการผ่าตัด ทั้งทางนรีเวชและสูติกรรม ซึ่งในการผ่าตัดนั้น แพทย์ผู้ผ่าตัดควรจะมีความเข้าใจต่อโครงสร้างต่างๆของ space เหล่านี้ อย่างไรก็ตาม ความรู้ ความเข้าใจต่างๆของ space เหล่านี้ ยังไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นควรมีการศึกษา space เหล่านี้ต่อไป เพื่อปรับใช้ในการผ่าตัดต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Puntambekar S, Manchanda R. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2018
2. Kostov S, Slavchev S, Dzhenkov D, Mitev D, Yordanov A. Avascular spaces of the female pelvis—clinical applications in obstetrics and gynecology. J Clin Med [Internet]. 2020.
3. Silva KCDP, Gankanda WI, Samarakkody SN, Ilukpitiya IGDC, Jeewantha RD. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol. 2019
4. Handa VL, Van Le L. Te linde’s operative gynecology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2023.
5. Netter. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Health Sciences Division; 2018.
6. Gałczyński K, Chauvet P, Ferreira H, Bourdel N. Laparoscopic dissection of female pelvis in 10 steps. Gynecol Oncol 2017.
7. Zapardiel I, Ceccaroni M, Minig L, Halaska MJ, Fujii S. Avascular spaces in radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2023.
8. Patel N, Maturen KE, Kaza RK, Gandikota G, Al-Hawary MM, Wasnik AP. Imaging of presacral masses—a multidisciplinary approach. Br J Radiol. 2016.