พญ. นุชนาฏ กองสังข์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. ศศิวิมล ศรีสุโข

กายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) เป็นอวัยวะที่ซับซ้อน ทำหน้าที่ในการเก็บกักน้ำปัสสาวะและบีบตัวเพื่อขับน้ำปัสสาวะออกมา ขอบเขตของกระเพาะปัสสาวะบริเวณด้านหน้าอยู่ระหว่างกระดูกเชิงกรานและ Transversalis fascia ด้านหลังติดกับ Endopelvic fascia, มดลูกและช่องคลอด ด้านข้างติดกับ Obturator fascia และ Arcus tendinous fascia ผนังกระเพาะปัสสาวะประกอบไปด้วย 3 ชั้นได้แก่ ชั้น Mucosa, ชั้น Detrusor muscle และชั้น Serora กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็น 4 ส่วน ได้แก่ Apex, Fundus, Body และ Neck มีความจุเฉลี่ยประมาณ 400-600 มิลลิลิตร อาจจุได้มากถึง 1000 มิลลิลิตร มีเส้นเลือดที่มาเลี้ยงหลักจาก Superior & Inferior vesical arteries, Uterine & Vaginal arteries และจาก Obturator & Inferior gluteal arteries อีกด้ว

สรีรวิทยาของการถ่ายปัสสาวะ

การทำงานของกระเพาะปัสสาวะขึ้นกับสองปัจจัย คือ ปัจจัยภายนอก อาศัยความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเยื่อเกี่ยวพันรอบนอก เมื่อเกิดแรงดันจากด้านบนของท่อปัสสาวะส่วนนี้จะมีลักษณะเหมือนเปล คอยพยุงให้ท่อปัสสาวะปิดสนิท และปัจจัยภายใน ได้แก่ striated muscle , การทำงานของระบบประสาท เป็นต้น

โดยมีการควบคุมจากระบบประสาททั้ง 3 ระบบ ได้แก่

1). Sympathetic nervous system จากเส้นประสาทไขสันหลัง T11-L3 ส่งกระแสประสาทผ่าน inferior mesenteric gangliaและHypogastric nerve สารสื่อประสาทคือ Norepinephrine โดยมีReceptorsที่สำคัญคือ 1 adrenergic receptors อยู่บริเวณท่อปัสสาวะและ Bladder neck จะหดตัวเมื่อถูกกระตุ้น

3 adrenergic receptors อยู่ที่ Bladder body จะ Relax smooth muscle เมื่อถูกกระตุ้น

2) Parasympathetic จากเส้นประสาทไขสันหลัง S2-4 สารสื่อประสาทคือ Achetylcholine เมื่อจับกับ M3 muscarinic receptor จะทำให้ Bladder smooth muscle หดตัว

3). Somatic ส่งกระแสประสาทผ่าน Pudendal nerve มีสารสื่อประสาทคือ Achetylcholine เมื่อจับกับ Nicotinic cholinergic receptor จะกระตุ้น External sphincter striate muscle ให้เกิดการหดตัว

ที่มา: Clare J. Fowler, Derek Griffiths, and William C. de Groat. The neural control of micturition. NIH Public Access.University College London, Department of Uro-Neurology, London, UK

กลไกการกักเก็บและขับถ่ายปัสสาวะ

1). Filling phase

เมื่อมีปริมาณปัสสาวะเยอะมากขึ้น จะมีการกระตุ้นระบบประสาท Sympathetic ผ่านทาง Hypogastric nerve ทำให้เกิดการตอบสนองด้วย Bladder outlet contraction นอกจากนี้ยังมีการส่งกระแสประสาทผ่านทาง pudendal nerve ไปกระตุ้นการหดตัวของ External urethral sphincter ยับยั้งการหดตัวของ Detrusor muscle ทำให้เกิดการสะสมปัสสาวะ (Continence) จากนั้นกระเพาะปัสสาวะจะขยายตัวมากขึ้น มีการส่งกระแสประสาท 2 ทาง คือ ทางแรกไปตาม Micturition reflex กลับไปยังกระเพาะปัสสาวะ และอีกทางไประบบประสาทส่วนกลางที่สมองเพื่อตัดสินใจว่าจะปัสสาวะหรือไม่ หากยังไม่เหมาะสม ร่างกายจะกลั้นปัสสาวะด้วยการส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นการทำงานของระบบประสาท Sympathetic เพื่อคงภาวะ Continence ไว้

2). Voiding phase

เมื่อเหมาะสมในการปัสสาวะ จะมี Voluntary impulse มากระตุ้นทำให้เกิดการคลายตัวของ pelvic floor muscle , Urethral sphincter มีการส่งกระแสประสาทไปกระตุ้น Pontine micturition center และกระตุ้น Sacral micturition reflex ทาง Parasympathetic system ทำให้กล้ามเนื้อ bladder หดตัว ส่วน Urethra คลายตัว เกิดการปัสสาวะตามมาในที่สุด

การตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ พิจารณาส่งตรวจ

แบ่งเป็นการตรวจแบบ Simple และ Advanced test

Simple test

1. Voiding Diary หรือ Bladder Diary

การบันทึกการปัสสาวะด้วยตนเอง เพื่อประเมินการทำงานและความรุนแรงของความผิดปกติที่เกิดขึ้น ความบ่อยของการปัสสาวะ (Daytime frequency), ภาวะปัสสาวะบ่อยช่วงกลางคืน (Nocturia) อ้างอิงตาม International Continence Society (ICS) แนะนําว่าควรบันทึกอย่างน้อย 24 ชั่วโมง การจดบันทึก 2-3 วัน จะสามารถให้ข้อมูลที่มีประโยชน์มากขึ้น การบันทึกประกอบไปด้วย

  • ปริมาณปัสสาวะในแต่ละครั้ง และรวม 24 ชั่วโมง (Volume) หน่วยเป็นซีซี หรือ มิลลิลิตร
  • เวลาที่คนไข้ปัสสาวะในแต่ครั้ง (Time)
  • อาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency)
  • อาการปัสสาวะเล็ดหรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (Incontinence)
  • กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะนั้น (Activity)
  • ปริมาณและชนิดของเครื่องดื่มที่คนไข้ได้รับ

ตัวอย่าง Voiding Diary

ที่มา: Berek JS Berek DL. Chapter29 urinary tract. Berek & Novak’s Gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.

ตัวอย่าง Voiding Diary ที่ใช้ในภาควิชาสูตินรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ที่มา: หน่วยนรีเวชทางเดินปัสสาวะ ภาควิชาสูตินรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2. Urinalysis

เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ โดยเก็บตอนเช้าและปัสสาวะทิ้งก่อนส่วนหนึ่ง แล้วเก็บสวนMid-stream ของ urine หรือการเก็บโดยตรงจากการใส่สายสวนปัสสาวะ การส่งตรวจมีทั้งการใช้ Urine dipstick test ทำการตรวจหา Nitrite, Leukocyte esterase ซึ่งมีความไว (Sensitivity) อยู่ที่ร้อยละ 75-90 ความจำเพาะ (Specificity) อยู่ที่ร้อยละ 70 ค่าการทำนายผลบวก (Positive predictive value) ร้อยละ 75-90 และค่าการทำนายผลลบ (Negative predictive value) ร้อยละ 41-90 และการส่งตรวจ Urinalysis (Microscopic) จะมีความแม่นยำมากกว่า และหากตรวจพบว่ามีเม็ดเลือดขาวหรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะได้ หรือตรวจพบBacteriuria 105 Cfu/ml ร่วมกับมีอาการข้อใดข้อหนึ่ง เช่น Pyuria, Pain at bladder or renal area, Urinary incontinence, Fever,Foul smell urine, Agitation ควรพิจารณารักษาด้วยยาต่อไปหากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

3. Postvoid Residual Volume (PVR)

การตรวจปริมาณของปัสสาวะที่เหลือค้างหลังจากปัสสาวะเสร็จ โดยจะวัดหลังจากที่คนไข้ปัสสาวะออกหมดทันทีหรือไม่เกิน 10 นาที สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยและติดตามการรักษากลุ่มโรค Urinary retention และหรือ overflow incontinence วัดได้โดยตรงจากการใส่ Single Catheterization ซึ่งเป็นการตรวจที่เชื่อถือได้มากที่สุด แต่ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่สะดวกสบายและอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ หรือบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะได้ อีกวิธีคือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงกระเพาะปัสสาวะ (Ultrasound bladder) เป็นการตรวจทางอ้อม โดยการใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง วัดขนาดกระเพาะปัสสาวะทั้ง ความกว้าง ความยาวและความสูง หน่วยเป็นเซนติเมตร หลังจากนั้นมาเข้าสูตรคำนวณ ซึ่งมีหลายสูตรดังนี้

ความกว้าง x ความยาว xความสูง x 0.7 = ความจุปัสสาวะ (มิลลิลิตร)

ที่มา: G. J. POSTON et al. The Accuracy of Ultrasound in the Measurement of Changes in Bladder Volume, Departments of Urology and Nuclear Medicine and Ultrasound, St George’s Hospital, London,1983

 

ความกว้าง x ความยาว xความสูง x 0.52 = ความจุปัสสาวะ (มิลลิลิตร)

ที่มา: Levi Ballstaedt, Stephen W. Leslie, Blair Woodbury, Bladder Post Void Residual Volume, Midwestern University/Kingman RMC, Feburary, 2024

ในคนปกติ ควรปัสสาวะออกไปได้อย่างน้อย 80% ของความจุของกระเพาะปัสสาวะ และปัสสาวะที่เหลือค้างไม่ควรเกิน 50 ml (Adequate bladder emptying ) หากวัดได้เกิน 150 ml แสดงว่ามีปัสสาวะค้างสูง และถ้ามากกว่า 200 ml ถือว่าผิดปกติ (Inadequate bladder emptying)

4. Cough Stress Test

การตรวจปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (Stress urinary incontinence; SUI) โดยเกิดจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เกิดตามหลังการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้อง (Stress urinary incontinence; SUI) เช่น ไอ จาม หัวเราะ หรือ เบ่ง เป็นต้น โดยประเมินปัสสาวะเล็ดตามหลังการไอ อาจทำในผู้ป่วยที่ยังมีปัสสาวะปริมาณน้อย หรือในขณะที่มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ (Full bladder) ก็ได้ และอยู่ในท่ายืนกางขาเล็กน้อย หากการทดสอบเป็นบวก การตรวจนี้ยืนยันการวินิจฉัย SUI และ Mixed urinary incontinence แต่หากผลบวกเป็นลบ จะไม่สามารถบอกได้ว่าไม่มีภาวะดังกล่าว

5. Pad Test

ประเมินปริมาณและความถี่ของการปัสสาวะ โดยให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับปัสสาวะหรือผ้าอนามัย เพื่อประเมินอาการปัสสาวะเล็ด ชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน ทดสอบตอนที่ผู้ป่วยรู้สึกปวดปัสสาวะ แล้วออกกำลังกาย เมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถได้วินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจามได้ หาก

1- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม

24- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 4 กรัม

ที่มา: Jan Krhut et al. Pad Weight Testing in the Evaluation of Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics 33:507–510 (2014)

Advanced test

  1. Urodynamic study (UDS) การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์

เป็นการตรวจการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เพื่อประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ทั้งความสามารถในการเก็บปัสสาวะและการขับปัสสาวะ ทำในคนไข้ที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจนจากประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจแบบ Simple test ดังที่กล่าว หรือในรายที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์ รวมไปถึงใช้ในการประเมินก่อนและหลังการผ่าตัด การตรวจ Urodynamic study สามารถเจอ False positive result ได้ในราย Asymptomatic detrusor overactivity หรืออาจเป็น Detrusor overactivity จากภาวะวิตกกังวลตอนทำการทดสอบได้ ส่วน False negative result อาจเจอได้ในช่วง 20 – 40 นาทีแรกหลังจากทำการทดสอบ ซึ่งอาจต้องทำใน 24 ชั่วโมง โดยการทำเป็น Ambulatory Urodynamic คือการทำ UDS แบบเคลื่อนที่ติดตัวกลับบ้าน การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์แบ่งออกเป็น 3 ชนิด ได้แก่

  1. การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)
  2. การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดมีการถ่ายภาพทางรังสีร่วมด้วย (Videourodynamic study; VUDS)
  3. การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดเคลื่อนที่ (Ambulatory urodynamic study; AUDS)

ในที่นี้จะกล่าวถึงการตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)

การเตรียมตัวก่อนการทำ Urodynamic study (UDS)

ก่อนการตรวจทางยูโรพลศาสตร์ ผู้เข้ารับการตรวจจะต้องตรวจ UA ทุกรายเพื่อตรวจหาการติดเชื้อก่อนเนื่องจากเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดอาการได้ และต้องรักษาหากพบว่าติดเชื้อ เมื่อการติดเชื้อดีขึ้นจึงพิจารณาตรวจเพิ่มเติม โดยก่อนทำการตรวจจะมีการเตรียมลำไส้และสวนอุจจาระก่อน เนื่องจากต้องใส่อุปกรณ์ที่ Rectumด้วย ตามคำแนะนำจาก American urological association (AUA) ได้แนะนำให้พิจารณายาฆ่าเชื้อในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ Neurologic lower tract dysfunction, Bladder outlet obstruction , Age > 70 yrs, Asymptomatic bacteriuria, Immunosuppression, corticosteroids, and Immune deficiency, Chronic catheters, Orthopedic implant โดยให้ Bactrim (Trimethoprim/sulfamethozaxole) เป็น first line และ 1st-2nd Cephalosporin / AMK เป็น Alternatives ให้ Single dose ใน 1 ชั่วโมงก่อนทำการตรวจ

Autonomic dysreflexia

โดยภาวะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 48-72% ในผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับบาดเจ็บไขสันหลังส่วนอก (thoracic spine injury) ที่ระดับสูงกว่า T6 ขึ้นไป สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการมีการยืดขยายของลําไส้หรือกระเพาะปัสสาวะไม่ว่าจะเกิดขึ้นเองหรือขณะมีการทําหัตถการ ซึ่งหนึ่งในนั้นคือการตรวจ UDS จากการศึกษาพบว่า SBP ที่มากกว่า 150 mmHg หรือ เพิ่มขึ้นมากกว่า 40 mmHg จากระดับปกติของผู้ป่วยเกิดภาวะนี้อย่างมีนัยสำคัญ โดยอาการส่วนใหญ่มักพบการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว และมีการเต้นของหัวใจช้าลง นอกจากนี้อาจมีเหงื่อออกในส่วนของร่างกายที่อยู่สูงกว่าระดับไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ ปวดศีรษะ ร้อนวูบวาบ ขนลุกชัน และกระวนกระวายได้ ปัจจุบันในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะนี้ ได้มีการแนะนําให้ทานยาเพื่อป้องกัน 30 นาทีก่อนจะทําการตรวจ UDS โดยยาที่ถูกอ้างอิงมากที่สุดคือ nifedipine ขนาด 10 มก. เคี้ยว ก่อนกลืนเพื่อให้มีการดูดซึมยาที่ดี

การตรวจจำเพาะสำหรับ Urodynamic ประกอบดังนี้

1.1 Uroflowmetry

การวัดอัตราการไหลของปัสสาวะ เป็นการตรวจที่ Non invasive ผู้ที่เข้ารับการตรวจต้องสามารถรับรู้และสื่อสารได้ ว่ามีความรู้สึกอยากขับถ่ายปัสสาวะ การตรวจจะทำในห้องมิดชิดและให้เริ่มปัสสาวะเมื่อรู้สึกปวดที่เหมาะสมและใกล้เคียงกับชีวิตประจำวันมากที่สุด จากนั้นให้ผู้ป่วยปัสสาวะลงในภาชนะที่ต่อกับเครื่องตรวจ ปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้วัดอัตราการไหลมี 3 ชนิด ได้แก่ weight transducers, Rotating disks และ Electronic capacitance dipsticks แล้วนำค่าที่ได้จากการตรวจมาทำกราฟ

  • Flow rate (Q) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะ หน่วยเป็น มิลลิลิตรต่อวินาที (mL/s)
  • Maximum flow rate (Qmax) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะสูงสุด หน่วยเป็น มิลลิลิตรต่อวินาที (mL/s)
  • Average flow rate (Qave) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะเฉลี่ย หน่วยเป็น มิลลิลิตรต่อวินาที (mL/s)
  • Voided volume (Vvoid) : ปริมาณปัสสาวะที่ถ่ายออกมา หน่วยเป็น ซีซี หรือ มิลลิลิตร
  • Voiding time : เวลาที่ใช้ในการปัสสาวะ หน่วยเป็น วินาที (sec)
  • Flow time : เวลาที่มีการไหลของปัสสาวะ หน่วยเป็น วินาที (sec)

แปลผล

  • การแปลผล จะสามารถอ่านผลได้เมื่อ Voided volume มีปริมาตรอย่างน้อย 150 ml
  • ลักษณะกราฟที่ปกติ ควรจะเป็นแบบ Continuous bell-shaped configuration ดังแสดง ในรูป A
  • Volume ควรมากกว่า 200 mL ใน 15 ถึง 30 วินาที
  • Maximum flow rate ควรมากกว่า 15 มิลลิลิตรต่อวินาที
  • Flow pattern สามารถบอกความผิดปกติได้ เช่น Flattened pattern ดังแสดง ในรูป B

บ่งบอกถึง Obstruction, Interrupted หรือ Straining pattern ดังแสดง ในรูป C บ่งบอกถึง Impaired bladder contractility, Obstruction, abdominal straining เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถแยกระหว่าง Bladder outlet obstruction และ Detrusor underactivity ได้จากการตรวจ uroflow

ที่มา: Benjamin M. Brucker,Victor W. Nitti. Chapter 114 Urodynamic and video-Urodynamicevaluation of Lower urinary tract, Campbell-Walsh-Wein ed 12

1.2 Cystometry การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์

Filling cystometry

เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติในช่วงการกักเก็บปัสสาวะ (During bladder filling) โดยใส่สายสวนสําหรับการตรวจวัดแรงดัน (transducer) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 2 สาย เพื่อวัดแรงดันในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical pressure) และบริเวณท่อปัสสาวะ (Transurethral pressure) อีกสายใส่ในช่องคลอดหรือทวารหนักเพื่อวัดแรงดันในช่องท้อง (Intraabdominal pressure) จากนั้นเติมน้ำ (Sterile water หรือ radiographic contrast) โดยใช้ความเร็ว 50 to 100 mL/min บันทึกปริมาณน้ำที่ใส่เข้าไป และความดันเป็นระยะๆ จัดท่าให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงาย หรือในท่าที่ถนัด ส่วนใหญ่เป็นท่านั่ง จากนั้นบันทึกจุดที่มีการเล็ดของปัสสาวะบันทึกจุดที่เริ่มรู้สึกปวดปัสสาวะ และจุดที่ปวดปัสสาวะจริงๆ ที่ไม่สามารถทนได้ ถ้ายังไม่มีภาวะ Detrusor overactivity ให้ผู้ป่วยลอง Valsalva maneuver เช่น ไอ heel bouncing เพื่อช่วยให้เห็นอาการชัดเจนมากขึ้น ในส่วนของเครื่องตรวจวัดแรงดัน อาจแบ่งได้เป็น 3 ระบบ คือ external fluid charge transducer ซึ่งใช้ในปัจจุบันและได้รับการยอมรับจาก ICS, catheter mounted transducer และ air charged pressure sensing เมื่อได้ค่าความดันในกระเพาะปัสสาวะ (Bladder pressure) และความดันในช่องท้อง (Abdominal pressure) ก็มาทำการคำนวนค่าการบีบตัวของ Detrusor pressure ดังนี้

Pdet = Pves – Pabd

Pdet = Detrusor muscle pressure
Pves = Intravesical pressure
Pabd = Intraabdominal pressure

ผลที่ได้จากการตรวจทำให้เราทราบถึงสาเหตุของ urinary incontinence ที่แท้จริง ว่าเป็นผลจาก Detrusor muscle เอง หรือจากแรงดันภายนอกจากปัจจัยอื่น เช่น ความผิดปกติของ urethral sphincter แรงดันภายนอกจากมดลูกหรือสำไส้ การเบ่ง หรือ การออกแรง เป็นต้น

Normal voiding cystometrogram: ไม่มีการ interrupt ไม่มีการเบ่ง

ที่มา: Sohrab Arora, Rajesh Ahlawat. Chapter-11 Urology for Nephrologist, Manual of Nephrology.2016

Detrusor overactivity cystometrogram: มี Involuntary detrusor contractions ระหว่าง Filling phase อาจสัมพันธ์กับ Urgency incontinence แต่อาจพบได้ในคนปกติ มีรายงานว่าพบได้ถึง 14-18% ในคนปกติที่ไม่มีอาการ

ที่มา: Benjamin M. Brucker,Victor W. Nitti. Chapter 114 Urodynamic and video-Urodynamic evaluation of Lower urinary tract, Campbell-Walsh-Wein ed 12

Bladder compliance

เป็นการวัดความยืดหยุ่น(elasticity)ของผนังกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะโดยใช้ ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรน้ำในกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น (V2-V1;Δv)กับการเปลี่ยนแปลงของแรงดันกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ (Pdet2-Pdet1; Δp) ดังสมการ Δv/Δp โดยปกติจะพบว่า แรงดันในกระเพาะปัสสาวะมักจะมีค่าไม่เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ระหว่างที่กระเพาะปัสสาวะกักเก็บน้ำจนเต็มความจุ ค่า compliance จึงมักมีค่ามากกว่า 30-40 ml/cm.H2O มีการศึกษาพบว่าค่าเฉลี่ยของ Compliance ปกติมีค่าประมาณ 46-124 ml/cmH2O การลดลงของ Compliance เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของระบบประสาท มีแรงต้านของ Bladder outlet ที่เพิ่มขึ้น หรือเกิดจากมีการอุดตันทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานาน จากการศึกษาค่า Impair compliance เมื่อน้อยกว่า 20 ml/cm.H2O ส่วนค่า Compliance ที่สูงเกิน 40 ml/cm.H2O เป็นผลเสียต่อไต ทำให้เกิด Hydronephrosis และเกิด Renal injury ได้ หากสูงเป็นเวลานาน

Detrusor leak point pressure (DLPP)

ขณะที่ไม่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้องอาจมีการรั่วไหลของปัสสาวะที่เกิดจากแรงดันของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ (Pdet) โดยที่ไม่ได้มีการบีบตัวกล้ามเนื้อ เรียกว่า detrusor leak point pressure (DLPP) ซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะ low compliance bladder และมีความสําคัญเนื่องจากมีการศึกษาที่พบว่าค่า DLPP ที่มากกว่า 40 cm.H2O จะสัมพันธ์กับการทํางานที่แย่ลงของไต เนื่องจากแรงดันที่สูงขึ้นจะส่งผลย้อนกลับไปที่ไตทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อไต ท่อไตบวม (Renal injury& Hydronephrosis) จนในที่สุดส่งผลให้ไตเสื่อมมากขึ้นได้

1.3) Urethral function

1.3.1) Urethral pressure profilometry

เป็นการวัดแรงดันที่ใช้ในการเปิดท่อปัสสาวะที่ปิดอยู่ให้เปิดออก เพื่อประเมินการทำงานของท่อปัสสาวะ ซึ่งสามารถคำนวณได้จาก

Pclose = Pure-Pves

Pclose คือความแตกต่างระหว่างแรงดันของกระเพาะปัสสาวะกับท่อปัสสาวะ
Pure คือแรงดันในท่อปัสสาวะ
Pves คือแรงดันในกระเพาะปัสสาวะ

แปลผล

Normal : > 40 cm of H2O
MUCP ≤ 20 cm of H2O may represent intrinsic sphincter deficiency

Valsalva leak-point pressure (VLPP) หรือ Abdominal leak-point pressure (ALPP)

ค่านี้ได้จากการที่ค่อยๆเพิ่มความดันในช่องท้องโดยการให้ผู้ป่วยทำ Valsalva หรือการไอ ขณะอยู่ใน Storage phase คือมีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะประมาณ 200-300 ml แล้วหาจุดที่ pressure ต่ำสุดที่ทำให้ปัสสาวะเล็ดออกมา (Leak point pressure) ซึ่งในภาวะปกติ Urethral sphincter pressure ควรสูงกว่า Vesical pressure ปัสสาวะจึงจะไม่เล็ดออกมา การแปลผล ดังนี้

  • VLPP < 60 cmH20 = มี Intrinsic sphincter deficiency
  • VLPP 60-90 cmH20 = Equivocal study
  • VLPP > 90 cmH20 = ไม่มี Intrinsic sphincter deficiency

1.4) Electromyography (EMG) of urethral sphincter

เป็นการตรวจวัด electrical potential ที่เกิดจากการ depolarized ของกล้ามเนื้อ โดยจะวางเครื่องมือตรวจไว้บริเวณกล้ามเนื้อหูรูดของทางเดินปัสสาวะ โดยใน Filling phase EMG activityจะเพิ่มขึ้น ส่วน Voiding phase EMG activity จะลดลง ซึ่งหากมีความผิดปกติเช่นมีความผิดปกติของระบบประสาท ไขสันหลังก็จะตรวจพบความผิดปกติได้

Pressure flow study

เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติในช่วงการขับถ่ายปัสสาวะ โดยการวัดแรงดันที่เกิดขึ้นขณะทําการขับถ่ายปัสสาวะร่วมกับการวัดอัตราการไหลของปัสสาวะ ปัจจุบันถือเป็นวิธีมาตรฐานเพียงวิธีเดียวที่จะพิสูจน์ว่า ผู้ป่วยมีภาวะอุดกั้นทางออกของกระเพาะปัสสาวะ (bladder outlet obstruction)หรือไม่และโดยส่วนใหญ่มักทําร่วมกับ filling cystometryเพื่อให้ได้ข้อมูลการทํางานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างทั้งระยะกักเก็บและระยะการขับถ่ายปัสสาวะ นอกจากนี้สามารถทําร่วมกับการตรวจ EMG เพื่อให้ได้ข้อมูลละเอียดมากขึ้น

ที่มา: Benjamin M. Brucker,Victor W. Nitti. Chapter 114 Urodynamic and video-Urodynamic evaluation of Lower urinary tract, Campbell-Walsh-Wein ed 12

Video-urodynamics (VUDS)

เป็นการทําภาพของระบบทางเดินปัสสาวะไปพร้อมกับการทํา filling cystometry และ pressure-flow study โดยการใช้สารทึบรังสี และ fluoroscopy เข้ามาช่วยและมีการใช้รังสีในการทำภาพ สามารถให้รายละเอียดในด้านกายภาพของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่สอดคล้องกับความผิดปกติที่ตรวจพบในการทํา UDS ได้ เช่น วินิจฉัยภาวะ VUR, โรคถุงของผนังกระเพาะปัสสาวะ (bladder diverticulum) หรือ ช่วยบอกตําแหน่งการอุดกั้นทางออกของกระเพาะปัสสาวะว่าอยู่ที่ใด เช่น บริเวณต่อมลูกหมาก หรือ bladder neck หรือ มีภาวะ detrusor–external sphincter dyssynergia (DSD) นอกจากนี้ยังสามารถช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยกลุ่มปัสสาวะเล็ดราด ซึ่งอาจเกิดจากรูรั่วในระบบทางเดิน ปัสสาวะ(urinary fistula)ได้

การตรวจอื่นๆ

Cystoscopy

เป็นการส่องกล้องดูบริเวณกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ พิจารณาใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีการปวดบริเวณ กระเพาะปัสสาวะ มีการติดเชื้อซ้ำๆ หรือรักษาด้วยยาแล้วอาการไม่ทุเลา เป็นต้น โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะการอุดกั้นทางออกกระเพาะปัสสาวะ (bladder outlet obstruction) อาจช่วยให้ วินิจฉัยสาเหตุการอุดกั้นทางโครงสร้าง(structural obstruction) และช่วยหาตำแหน่งของรอยโรคได้ เช่น การตีบของท่อปัสสาวะ (stricture urethra) แต่ไม่สามารถวินิจฉัยการอุดกั้นทางหน้าที่ ( functional obstruction) เช่น ภาวะ detrusor-sphincter dyssynergia (DSD) ได้ นอกจากนี้ควรระมัดระวังการใช้ข้อมูลทางกายวิภาคมาวินิจฉัยความผิดปกติทางหน้าที่การทํางานอาทิ เช่น การตรวจพบ bladder neck hypertrophy หรือ bladder trabeculationนั้น ไม่ได้บ่งชี้ถึงภาวะการอุดกั้นทางออกกระเพาะปัสสาวะเสมอไป บทบาทด้านอื่นๆของการส่องกล้องคือใช้หาข้อมูลเพื่อพิจารณาวางแผนในกรณีที่จะทําการรักษาด้วยการผ่าตัด

Fluoroscopy

เป็นการใช้รังสีในการช่วยทำภาพ ทำให้เห็นรอยโรคและตำแหน่งของพยาธิสภาพได้ดีขึ้น มักใช้ร่วมกับ filling cystometry และ pressure-flow study ใน Video-urodynamics (VUDS)

ตารางสรุปการแปลผล Female bladder function

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS Berek DL. Chapter29 urinary tract. Berek & Novak’s Gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
  2. Benjamin M. Brucker,Victor W. Nitti. Chapter 114 Urodynamic and video-Urodynamic evaluation of Lower urinary tract, Campbell-Walsh-Wein ed 12
  3. Al Afraa T, Mahfouz W, Campeau L, Corcos J. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. International urogynecology journal. 2012;23(6):681-5.
  4. Lara S. MacLachlan, MD, Eric S. Rovner, MD, Good Urodynamic Practice Keys to Performing A Quality UDS Study, Department of Urology, Medical University of South Carolina, USA
  5. Catherine S.Bradley, Keren E Smith, Karl J. Kreder, Urodynamic evaluation pf the bladder and pelvic floor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa Carver College of Medicine Hawkins Drive, Iowa City,USA.
  6. Al Afraa T, Mahfouz W, Campeau L, Corcos J. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. International urogynecology journal. 2012;23(6):681-5
  7. Clare J. Fowler, Derek Griffiths, and William C. de Groat. The neural control of micturition. NIH Public Access. University College London, Department of Uro-Neurology, London, UK
  8. Katherin J.Allen, Stephen W.Leslie. Autonomic dysreflexia.West virginia university.  StatPearls Publishing,2023
  9. Jan Krhut et al. Pad Weight Testing in the Evaluation of Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics 33:507–510 (2014)
  10. G. J. POSTON et al. The Accuracy of Ultrasound in the Measurement of Changes in Bladder Volume, Departments of Urology and Nuclear Medicine and Ultrasound, St George’s Hospital, London,1983
  11. Levi Ballstaedt, Stephen W. Leslie, Blair Woodbury, Bladder Post Void Residual Volume, Midwestern University/Kingman RMC, Feburary, 2024
  12. Sohrab Arora, Rajesh Ahlawat. Chapter-11 Urology for Nephrologist, Manual of Nephrology.2016

 

Views: 21,260