Sexuality And Female Sexual Dysfunction

จัดทำโดย: พญ.อรุโณทัย ภูสินพิโรดม

อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ. พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

ภาวะ Female Sexual Dysfunction คือสภาวะที่จิตใจมีความบกพร่องเรื่องความต้องการทางเพศ และไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นทางเพศได้ตามปกติ ทำให้เกิดปัญหาในการร่วมเพศ หรือเกิดปัญหาในการถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm) เป็นผลให้เกิดความวิตกกังวล และความขัดแย้งในความสัมพันธ์

Sexuality

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการพัฒนาการทางเพศ (Psychosexual Factors)

1. Biological Sex เพศกำเนิด
   หรือ sex assigned at birth (เพศที่ถูกกำหนดให้เป็นแต่กำเนิด) คือเพศในรูปแบบการแสดงออกทางด้านร่างกาย ทั้งอวัยวะเพศภายนอก อวัยวะภายใน และฮอร์โมน ซึ่งมีผลมาจากโครโมโซมเพศ และฮอร์โมนเพศ ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายช่วยวัยเจริญพันธุ์ (Secondary Sexual Characteristics) หากลักษณะทางเพศภายนอกมีความไม่ชัดเจน เช่นอวัยวะเพศกำกวม หรือลักษณะทางเพศ อวัยวะเพศ และโครโมโซมเพศไม่ตรงกัน จะถือว่ามีภาวะ disorder of sex development (DSD) เช่นภาวะ Congenital adrenal hyperplasia ที่มี ambiguous genitalia ร่วมด้วย หรือภาวะ, Androgen Insensitivity Syndrome เป็นต้น
2. Gender Identity (อัตลักษณ์ทางเพศ)
   คือเพศในการรับรู้ของตนเอง ว่าตนเองว่าเป็นเพศใด โดย Gender Identity อาจสอดคล้องหรือไม่กับเพศกำเนิดก็ได้ โดยการรับรู้เพศจะเริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่อายุประมาณ 3 ปี
3. Gender Expression or Gender Role (บทบาททางเพศ)
   คือพฤติกรรมที่แต่ละบุคคลแสดงออก ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับ Gender Identity
4. Sexual Orientation (รสนิยมทางเพศ)
   คือการที่บุคคลมีความผูกพันทางใจ หรือมีความดึงดูดทางเพศกับเพศใด ได้แก่ Heterosexual หมายถึงมีความต้องการทางเพศกับเพศตรงข้าม, Homosexual หมายถึงมีความต้องการทางเพศกับเพศเดียวกัน, และ Asexual หมายถึงกลุ่มคนที่ไม่มีความต้องการทางเพศ หรือเป็นลักษณะ Pansexual/Polysexual ซึ่งคือมีความต้องการทางเพศกับเพศใดก็ได้

Sexual Response cycle(1)

เป็นกลไกการตอบสนองทางร่างกายที่สัมพันธ์กันระหว่างร่างกายและจิตใจ (Mind-Body interaction) โดยอาจมีความแตกต่างกันในแต่ละความสัมพันธ์ของแต่ละคู่ และอาจต้องอาศัยความรู้สึกผูกผันร่วมด้วย รูปแบบของวงจรการตอบสนองทางเพศมีหลายแบบ โดยแบบที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายคือทฤษฎี Master and Johnson’s model โดยแบ่งระยะของการตอบสนองทางเพศออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ Desire phase, Arousal phase, Orgasm phase และ Resolution phase

1. Desire phase เป็นระยะที่ส่งผลต่อความรู้สึกสนใจต่อพฤติกรรมทางเพศ เป็นระยะที่เริ่มมีความต้องการทางเพศเกิดขึ้น โดยเพศชายจะมีความต้องการมากกว่าเพศหญิง ระยะนี้ใช้เวลาตั้งแต่นาทีถึงหลายชั่วโมง และเป็นระยะที่เกิดขึ้นเมื่อมีสิ่งมากระตุ้น ซึ่งได้แก่ ความรู้สึกหรืออารมณ์ในตอนนั้น ความเชื่อ ความคาดหวังต่อพฤติกรรมทางเพศ รสนิยมทางเพศ ประสบการณ์ทางเพศ สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการมี sexual thought การทำงานของสารสื่อประสาท ฮอร์โมน รวมถึงความเหนื่อยล้าและกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่อาจส่งผลให้ความต้องการทางเพศลดลงได้
2. Arousal phase เป็นระยะที่มีการตื่นตัวทางเพศ โดยเป็นผลจากการทำงานของสมองส่วน cortex, limbic และ paralimbic area เมื่อได้รับการกระตุ้น สมองส่วนนี้จะมีการหลั่งสารสื่อประสาทที่ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการตื่นตัวทางเพศ กระตุ้นให้มีเลือดไปเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศมากขึ้น ทำให้ลักษณะอวัยวะเพศบวมมากขึ้น มีการหลั่งสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น คัดตึงเต้านม หัวนมตั้งชัน ไวต่อการสัมผัสมากขึ้น มี sex flush (ภาวะที่มีการขยายของเส้นเลือดบริเวณลำคอและหน้าอก) มีการเคลื่อนสูงขึ้นของมดลูกและช่องคลอดยืดขยายมากขึ้น (ballooning)
3. Orgasm phase เมื่อได้รับการกระตุ้นอย่างต่อเนื่องจะทำให้เข้าสู่ระยะนี้ เป็นระยะที่มีการกระตุ้นสูงที่สุดของ sexual response cycle โดยใช้เวลาสั้นที่สุดคือไม่กี่วินาที เป็นระยะที่เกิดจุดสุดยอดของความรู้สึกทางเพศ อาจมีความรู้สึกตัวที่ลดลงได้ (cloudy of consciousness) เกิดขึ้นได้แม้ในขณะที่นอนหลับ โดยเกิดการบีบรัดตัวเป็นจังหวะ (rhythmic contraction) ของมดลูกและช่องคลอดส่วนล่าง พบว่ากระบวนการนี้อาจช่วยกักเก็บน้ำเชื้อของฝ่ายชายให้อยู่ในบริเวณ posterior fornix ได้นานขึ้น และช่วยเพิ่มโอกาสให้เกิดการปฏิสนธิ โดยในผู้หญิงจะมีจุดกระตุ้นที่ทำให้เกิด orgasm ได้ 3 ตำแหน่ง ได้แก่

• A-spot คือตำแหน่งบริเวณ anterior fornix ซึ่งถูกกระตุ้นได้ลำบาก
• G-spot คือตำแหน่งบริเวณ anterior vaginal wall ที่เป็นจุดกึ่งกลางระหว่าง symphysis และ cervix เป็นตำแหน่งที่กระตุ้นได้ง่าย แต่ต้องเป็นการกระตุ้นด้วย deep pressure เมื่อกระตุ้นจุดนี้นอกจากเกิด orgasm แล้ว ยังทำให้มีสารคัดหลั่งจาก Skene’s gland ออกมาด้วย
• Clitoris คือตำแหน่งกระตุ้นที่ไวต่อความรู้สึกที่สุด เกิด orgasm ได้ง่ายที่สุด โดย clitoral tissue ประกอบด้วย hood, head, shaft และ rami

ในความเป็นจริง ตำแหน่งอื่ยๆของร่างกายที่ไม่ใช่อวัยวะเพศ ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดความรู้สึกทางเพศและถึงจุดสุดยอดได้เช่นกัน เช่น เต้านม หัวนม บริเวณแคม เป็นต้น โดยการกระตุ้นที่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างนั้นสามารถกระตุ้นผ่านการสัมผัสได้ แต่ช่องคลอดส่วนบนจะต้องเป็นการกระตุ้นผ่านแรงกด โดย Halban’s fascia ซึ่งอยู่บริเวณ anterior to upper vagina จะเป็นตำแหน่งที่มีเส้นประสาทจำนวนมาก ซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกผ่อนคลายตอนมีเพศสัมพันธ์

นอกจากนี้ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มจาก desire ถึง orgasm ของเพศชายและเพศหญิงต่างกัน โดยฝ่ายหญิงมักจะต้องเข้าสู่วงจรกระตุ้นเพื่อให้เกิดอารมณ์ทางเพศ (desire) ขึ้นก่อนจึงจะสามารถ ทำให้ทั้ง 2 ฝ่ายเข้าสู่ระยะ orgasm ได้ในเวลาใกล้เคียงกัน

นอกจากนี้สตรีบางรายอาจมีประวัติปัสสาวะเล็ดเมื่อ orgasm ได้ด้วย ซึ่งถือเป็นเรื่องปกติ เนื่องจากของกล้ามเนื้อ detrusor มีการหดตัว ร่วมกับ กล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะปัสสาวะมีการคลายตัว ดังนั้นการมีปัสสาวะเล็ดเมื่อถึงจุดสุดยอดจึงเป็นเรื่องปกติที่ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา

1. Resolution phase เป็นระยะที่การตอบสนองของร่างกายจะย้อนคืนสู่ภาวะปกติ โดยจะมีความแตกต่างกันของหญิงและชาย โดย Refractory period ของผู้ชาย จะเป็นช่วงระยะที่ไม่สามารถถูกกระตุ้นให้ถึง Arousal และ Orgasm phase ได้อีก แตกต่างจากผู้หญิงที่ไม่มี refractory phase จึงสามารถถูกกระตุ้นให้เกิด multiple orgasm ได้โดยไม่ต้องมีระยะพัก

รูปที่ 1 แสดง Sexual Response Cycle อ้างอิงจาก Master and Johnson’s model 1996(2)

ตารางที่ 1 ปัจจัยที่ส่งผลต่อ Sexual Response Cycle ซึ่ง แบ่งเป็น Biopsychological factors และ Sociocultural factors

Biopsychological factors

Sociocultural factors

– Mental health: Depression, Chronic illness (Muliple sclerosis, DM, CKD, Rheumatic disease, CVS disease, Respiratory disease) – Aging – Sex hormone: Estrogen, Testosterone – Personality factors: high self-esteem, anxiety, guilty, negative body image, somatization, orgasmic disorder, vaginismus – Relationship: free of conflict, abuse, divorce, change of partner – Sexual dysfunction in partner – Infertility – Medications: SSRI, Lithium, Anti-psychotic, Benzodiazepine, Spironolactone, GnRH agonist – Cancer, Chronic PID, Endometriosis, PCOS, Recurrent Herpes – Gynecologic Procedure: Mid-urethral sling, Radical hysterectomy, Conization, Partial resection of clitoris

– Cultural values – Family of origin – Religious Beliefs – Gender roles – Society Norms – Relationships ตัวอย่างเช่น ความสุขในการร่วมเพศเกิดขึ้นแค่กับฝ่ายชาย การไม่เกิดการฝ่ายหญิงเป็นเรื่องปกติ, ผู้หญิงที่มีความสนใจในเรื่องเพศ เป็นพฤติกรรมที่น่าอาย, หน้าที่ของผู้หญิงคือการดูแลลูกเป็นหลัก, ความสัมพันธ์ที่มีปัญหากันอยู่เดิม

การประเมินปัญหาทางเพศ(3)

เริ่มต้นจากการถามด้วยความรู้สึกที่เป็นเรื่องปกติ แม้จะเป็นเนื้อหาที่มีความละเอียดอ่อน ถามด้วยคำถามตรงไปตรงมา และเป็นคำถามปลายเปิด อาจจะเริ่มจากการถามว่าเวลามีเพศสัมพันธ์รู้สึกเจ็บไหม ยังมีความต้องการหรือมีความสุขช่วงมีเพศสัมพันธ์ ถ้ามีปัญหาจำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม โดยใช้ Biopsychosocial assessment ประกอบด้วยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ซักประวัติ

ให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายเริ่มเล่าเอง ไม่ใช้คำถามเชิงชี้นำ ปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นมานานแค่ไหน เป็นแค่กับความสัมพันธ์ครั้งนี้หรือไม่ ความรู้สึกผูกผัน การเล้าโลม ความรู้สึกถึงจุดสุดยอด ความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หรือการสอดใส่ ปัญหาการแข็งตัวหรือการหลั่งน้ำอสุจิของฝ่ายชาย การจัดการปัญหาเรื่องเพศที่ผ่านมา เคยได้รับคำแนะนำในการรักษาหรือไม่ ประสบการณ์พฤติกรรมทางเพศ การถูกคุกคามทางเพศหรือทำร้ายร่างกาย

ตรวจร่างกาย

Sign of systemic disease: anemia, bradycardia, hypothyroid Sign of Connective tissue disease Disability External Genitalia: crack, fissure, candidiasis, asymmetry/long labia, vestibular erythema, Lichen sclerosis, sign of estrogen deficit, abnormal hymen, allodynia, abnormal discharge POP, Pelvic muscle tone, tender point on palpating deep levator ani m., Tender along CDS/fornix/ US ligament

Female Sexual Dysfunction(4)

แบ่งกลุ่มโรคได้ 3 กลุ่มตาม DSM-5 category

1. Female Sexual Interest/Arousal Disorder (FSIAD) เป็นโรคที่เกิดได้ทั้งจาก Biological (ภาวะพร่องฮอร์โมน estrogen หรือ testosterone หรือการใช้ยากลุ่ม SSRIs) และ Psychological factors (ปัญหาในความสัมพันธ์ ความกดดันจากการทำงาน จากการดูแลลูก เป็นต้น)
   Criteria ในการวินิจฉัย ต้องมีอย่างน้อย 3 ข้อจากอาการดังต่อไปนี้

• มีการลดลง/ไม่มี ความสนในใจกิจกรรมทางเพศ
• มีการลดลง/ไม่มี ความคิดหรือจินตนาการทางเพศ
• มีการลดลง/ไม่มี การเริ่มต้นกิจกรรมทางเพศ หรือการตอบสนองต่อการกระตุ้นจากคู่นอนเพื่อเริ่มต้นกิจกรรมทางเพศ
• มีการลดลง/ไม่มี ความตื่นเต้นหรือความพึงพอใจขณะมีกิจกรรมทางเพศ โดยเกิดขึ้นทุกครั้งหรืออย่างน้อย 75% ของกิจกรรมทางเพศ
• มีการลดลง/ไม่มี ความสนใจหรือความตื่นตัวหลังถูกกระตุ้นให้มีกิจกรรมทางเพศ
• มีการลดลง/ไม่มี ความรู้สึกจากการถูกกระตุ้นทั้งทางอวัยวะเพศหรือบริเวณอื่นลดลงขณะมีกิจกรรมทางเพศ โดยเกิดขึ้นทุกครั้งหรืออย่างน้อย 75% ของกิจกรรมทางเพศ

ร่วมกับมีระยะเวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือน ทำให้เกิดความเครียดต่อผู้ป่วย และภาวะบกพร่องทางเพศดังกล่าวต้องไม่เกี่ยวเนื่องมาจากภาวะทางจิตเวชอื่นๆ หรือจากโรคทางกาย หรือผลจากการใช้สารเสพติด

1. Female Orgasmic Disorder (FOD)
   Criteria ในการวินิจฉัย คือมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ โดยเกิดเกือบทุกครั้งหรือทุกครั้ง (ประมาณ 75%) ที่มีกิจกรรมทางเพศ

• ไม่มี orgasm หรือ orgasm ที่มาช้าหรือมีความถี่น้อยลงอย่างชัดเจน
• มีการลดลงอย่างชัดเจนของ intensity of orgasmic sensation

ร่วมกับมีระยะเวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือน ทำให้เกิดความเครียดต่อผู้ป่วย และภาวะบกพร่องทางเพศดังกล่าวต้องไม่เกี่ยวเนื่องมาจากภาวะทางจิตเวชอื่นๆ หรือจากโรคทางกาย หรือผลจากการใช้สารเสพติด

1. Genito-pelvic pain/penetration disorder (GPPPD)

Criteria ในการวินิจฉัย คือมีความยากลำบากในการทำกิจกรรมทางเพศเป็นอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ เกิดขึ้นบ่อยครั้ง หรือเกิดอย่างต่อเนื่อง

• รู้สึกยากลำบากในการสอดใส่ทางช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์
• มีอาการเจ็บปวดบริเวณช่องคลอดหรืออุ้งเชิงกรานอย่างมากขณะมีเพศสัมพันธ์หรือระหว่างพยายามสอดใส่ทางช่องคลอด
• มีความกังวลหรือกลัวเกี่ยวกับอาการเจ็บปวดบริเวณช่องคลอดหรืออุ้งเชิงกรานอย่างมาก ทั้งก่อนและขณะสอดใส่ทางช่องคลอด
• มีความรู้สึกแน่น อึดอัดอย่างมากของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานขณะพยายามสอดใส่ทางช่องคลอด

ร่วมกับมีระยะเวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือน ทำให้เกิดความเครียดต่อผู้ป่วย และภาวะบกพร่องทางเพศดังกล่าวต้องไม่เกี่ยวเนื่องมาจากภาวะทางจิตเวชอื่นๆ หรือจากโรคทางกาย หรือผลจากการใช้สารเสพติด

โดยอาการเจ็บปวดขณะมีการสอดใส่ เรียกว่า Dyspareunia แบ่งเป็น Introital Dyspareunia และ Deep Dyspareunia ซึ่งมีกลุ่มโรคที่เกี่ยวข้องต่างกัน และต่างจากคำว่า Vaginismus ที่หมายถึงความยากลำบากในการสอดใส่ ซึ่งอาจเกิดจากกความกังวล ความเจ็บ หรือการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

ตารางที่ 2 การแยกโรคในกลุ่ม Dyspareunia

Age group	Introital Dyspareunia	Deep Dyspareunia
Reproductive age	Vulvodynia Vulvovaginitis Hyperactive pelvic floor Iatrogenic: Episiotomy Neurogenic Dermatosis Genital mutilation	Endometriosis PID Referred pain IBS/ulcerative colitis Iatrogenic: Operative vaginal delivery
Postmenopausal	Sex hormone deficiency Vulvovaginal atrophy Lichen sclerosus Sjogren syndrome	Vaginal atrophy Iatrogenic: RT Radical surgery

ในคนที่มีภาวะบกพร่องทางเพศนั้นควรได้รับการดูแลแบบองค์รวมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ สำหรับหลักการในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มีหลักการดังนี้

• ให้การประเมินและวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง
• ประเมินและตั้งเป้าหมายของการรักษาร่วมกัน เนื่องจากแต่ละรายมีเป้าหมายต่างกัน
• แนะนำและให้ความรู้ที่เหมาะสม เพื่อสร้างความเข้าใจในตัวโรค
• ให้ความรู้และความเข้าใจแก่คู่นอน
• รักษาปัญหาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เช่น ปัญหาทางกาย และปัญหาทางจิตใจ
• ใช้ทีมสหวิชาชีพในการดูแลรักษาและดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

โดยควรใช้หลัก PLISSIT model(5) ในการดูแลและเข้าถึงปัญหาของผู้ป่วย

ตารางที่ 3 หลักการและแนวทางของ PLISSIT model

Permission	การขอความอนุญาตในการพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาที่เป็นเรื่องส่วนตัวของผู้ป่วย หากผู้ป่วยเปิดใจและกล้าพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง ก็จะทำให้การประเมินปัญหานั้นแม่นยำ และตรงประเด็นมากขึ้น โดยผู้รักษาควรให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยว่าความคิด พฤติกรรม และสิ่งที่วิตกกังวลนั้นเป็นเรื่องปกติและเข้าใจได้
Limited Information	ให้ข้อมูลความถูกต้องเกี่ยวกับสรีรวิทยาของเรื่องเพศและพฤติกรรมทางเพศ โดยความรู้นั้นจะต้องกระชับ และตรงจุด ไม่ยาวเกินไป เพื่อให้คนไข้และคู่สามารถทำความเข้าใจได้อย่างถูกต้อง ขั้นตอนนี้จะช่วยลดความเข้าใจผิดและแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการขาดความรู้
Specific Suggestion	ให้แนวทางการแก้ไขปัญหาที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วย โดยการปรับทัศนะคติ การฝึกปฏิบัติ การแนะนำวิธีการกระตุ้นทางเพศที่เหมาะสม และตรวจหาความผิดปกติทางด้านจิตใจของผู้ป่วยรวมถึงปัญหาระหว่างคู่ครอง โดยขั้นตอนนี้อาจมีการให้การรักษาด้วยยาหรือฮอร์โมน
Intensive Therapy	ขั้นตอนนี้จะจำเป็นในบางกรณี เช่น ผู้ที่มีความจำเป็นต้องส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เช่น ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตใจจากความรุนแรงในอดีตทำให้ไม่สามารถมีความสุขทางเพศได้ อาจต้องส่งพบนักจิตวิทยา หรือจิตแพทย์ หรือในบุรุษที่มีความบกพร่องทางเพศซึ่งเกิดจากปัญหาทางกายที่ต้องส่งต่อเพื่อรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางระบบทางเดินปัสสาวะเป็นต้น

 

สำหรับแนวทางการรักษาแบ่งตามการวินิจฉัย ได้แสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 การรักษาที่จำเพาะต่อแต่ละกลุ่มโรค

Female Sexual Interest/Arousal Disorder	1. Cognitive Behavioral Therapy ใช้หลักการ systematic desensitization คือให้ผู้ป่วยเผชิญกับสถานการณ์ที่ต้องกังวล และให้ผู้ป่วยเรียนรู้การที่จะทำให้ตัวเองสงบผ่าน relaxation technique ต่างๆ 2. Medical treatment Transdermal Testosterone หลักฐานทางการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ androgen ในกลุ่ม FSIAD ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดในปัจจุบัน ดังนั้นองค์การอาหารและยาของอเมริกาจึงยังไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD อย่างไรก็ตาม ACOG(6) และ Endocrine society แนะนำว่า transdermal testosterone มีประโยชน์และสามารถใช้ได้ในระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อเพิ่มความต้องการทางเพศในสตรีวัยหมดระดู ส่วนการใช้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนรูปแบบรับประทานไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากมีความเป็นพิษต่อตับ สำหรับผลข้างเคียงของการใช้ยากลุ่มนี้ในปริมาณสูงเกินไปคือ อาจเกิดภาวะขนดก สิวขึ้น มีความเป็นชายเพิ่มขึ้นเช่นเสียงใหญ่ขึ้น มีคลิตอริสขนาดใหญ่ได้ ดังนั้นหากจะใช้ยากลุ่มนี้แนะนำให้ใช้ระยะสั้นคือ 3-6 เดือน และก่อนการเริ่มยาควรมีการตรวจระดับ Testosterone ในเลือดไว้เป็นพื้นฐาน และประเมินซ้ำหลังจากใช้ยาใน 3-6 อาทิตย์ และ 6 เดือนหลังการรักษา หากพบว่าใช้ยาแล้วไม่ได้ผล ควรหยุดยาใน 6 เดือน สำหรับรายที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยา ไม่แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจวัดระดับ testosterone เนื่องจากไม่มีความจำเป็น Estrogen อาจพิจารณาใช้ Low dose vaginal estrogen therapy ในสตรีวัยทองที่มีภาวะบกพร่องทางเพศร่วมกับมีภาวะ genitourinary syndrome of menopause (GSM) สำหรับการใช้ยารูปแบบรับประทานหรือ low dose systemic estrogen therapy ทั้งแบบฮอร์โมนเอสโตรเจนเดี่ยว หรือ ฮอร์โมนรวม (เอสโตรเจนและโปรเจสติน) ก็สามารถใช้เป็นทางเลือกได้ในสตรีกลุ่มวัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้การใช้ Selective estrogen receptor modulator (SERM) เช่นยา Ospemifene ก็ถือเป็นการรักษาทางเลือกอีกทางในการักษาสตรีวัยทองที่มีภาวะช่องคลอดแห้งหรือมีภาวะ GSM แต่ไม่นิยมให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศ อย่างไรก็ตามการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในสตรีวัยเจริญพันธุ์นั้นไม่พบว่าช่วยให้อาการบกพร่องทางเพศดีขึ้น Filbanserin เป็นการรักษาทางเลือกในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ hypoactive sexual desire disorder ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการหลั่ง dopamine และ norepinephrine และลดการหลั่ง serotonin โดยต้องใช้ในรายที่ไม่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วยเท่านั้น และการใช้ยากลุ่มนี้ต้องมีการแนะนำว่าห้ามใช้ร่วมกับการดื่มแอลกอฮอล์ ผลข้างเคียงของยาทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ ง่วงนอน คลื่นไส้ อ่อนแรง ความดันโลหิตต่ำได้ สำหรับการใช้ยานี้ในกลุ่มสตรีวัยหมดระดูที่มีภาวะ FSIAD พบว่าผลลัพธ์ไม่ดีนักและยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของอเมริกา (8) Buproprion เป็นยาในกลุ่ม norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI) ซึ่งได้รับการ approved by FDA โดยใช้ในกลุ่มที่ไม่มีภาวะซึมเศร้าร่าวมด้วย Sildenafil หรือยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 inhibitor เป็นยาที่มีการนำมาศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย FSIAD อยู่บ้างเนื่องจากเชื่อว่า ยากลุ่มนี้อาจเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณคลิตอริส และ ช่องคลอดได้ คล้ายกับหลักการในการรักษาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศชาย แต่ผลการศึกษายังไม่ชัดเจนจึงยังไม่มีการรับรองใช้ใช้ยานี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD จากองค์การอาหารและยาของอเมริกา ผลข้างเคียงของยาได้แก่ ปวดศีรษะ ผิวแดง คัดจมูก และภาวะบกพร่องทางการมองเห็นชั่วคราว
Female Orgasmic Disorder	Sexual skill training คือ การให้คำแนะนำ ปรับทัศนคติเกี่ยวกันเรื่องเพศ เพื่อให้คนไข้จัดการกับความคิดด้านลบ เช่นความรู้สึกว่าการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องผิดบาป และการกระตุ้นตนเองในจุดที่เหมาะสม อาจจะเริ่มจากการจินตนาการที่กระตุ้นอารมณ์ทางเพศได้ หรือการ Masturbation เป็นต้น ฝึกการสื่อสารระหว่างคู่นอน หรือการทำ sensate focus exercise อุปกรณ์ที่ใช้กระตุ้นบริเวณ Clitoris (FDA approved ในปี 2000) เพื่อเพิ่มเลือดมาเลี้ยงบริเวณดังกล่าว เพื่อใช้สำหรับ FOD ได้ด้วย
Genito-pelvic pain/penetration disorder (GPPPD)	ส่งเสริมให้คู่รักมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางเพศโดยไม่มีเพศสัมพันธ์ เพื่อเพิ่มความสัมพันธ์อันดีระหว่างคู่ เช่นการออกเดต การกอดจูบ การสัมผัสบริเวณอื่น ๆ เป็นต้น สอนผู้ป่วยให้เข้าใจอวัยวะเพศตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยรู้จักตนเองมากขึ้น ลดความกลัวเวลามีเพศสัมพันธ์ อธิบายและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการหดรัดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะเกิดเมื่อสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศซึ่งอาการนี้จะทำให้ผู้ป่วยเจ็บเมื่อมีการสอดใส่ไม่ว่าจะเป็นผ้าอนามัย หรืออวัยวะเพศก็ตาม แนะนำให้ผู้ป่วยดูอวัยวะเพศของตนเองในกระจก และทำการสำรวจตนเองหากผู้ป่วยเริ่มคุ้นเคยแล้ว ให้เริ่มสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศตนเอง โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยได้ เพื่อลดการระคายเคืองหรือความเจ็บปวด ให้สัมผัสบริเวณใกล้ทางเปิดของช่องคลอด ในครั้งแรกอาจมีความกังวลแต่ครั้งต่อ ๆ ไปความกังวลจะเริ่มลดลง เมื่อผู้ป่วยคุ้นเคยกับการสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศภายนอกแล้ว แนะนำให้เริ่มสอดใส่นิ้วมือเข้าไปด้านในได้หากผู้ป่วยพร้อม โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ เมื่อผู้ป่วยพร้อม แพทย์ค่อยทำการตรวจภายในเพื่อประเมินความผิดปกติทางกายภาพ เมื่อสามารถตรวจทางช่องคลอดได้ อาจจะพิจารณาเริ่มใช้ vaginal dilator โดยค่อยๆเริ่มจากขนาดเล็ก และค่อยๆเพิ่มขนาดขึ้นเมื่อพร้อม แนะนำให้คู่นอนร่วมรับรู้ขั้นตอนของการรักษาด้วยเป็นระยะ และอาจจะช่วยสอดใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดได้หากผู้ป่วยพร้อม ค่อยๆเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ dilator จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถใช้ vaginal dilator ขนาดใหญ่ใกล้เคียงกับอวัยวะเพศของคู่นอนได้ โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ ทดลองสอดใส่องคชาติ โดยแนะนำให้ผู้ป่วยจับองคชาติของเพศชายและสอดใส่ในทิศทางเดียวกับที่เคยสอดใส่อุปกรณ์ด้วยตนเอง และใส่สารหล่อลื่นเสมอ โดยจะต้องเน้นย้ำว่าเป็นการสอดใส่เฉยๆเพื่อการรักษา ไม่ใช่เพื่อการมีเพศสัมพันธ์ เมื่อสอดใส่ได้อาจจะหยุดก่อน และไม่ต้องมีเพศสัมพันธ์จริง หากผ่านการรักษาได้ระยะหนึ่ง และพร้อมจะมีเพศสัมพันธ์แล้ว จะต้องใช้ dilator ด้วยตนเองก่อนเสมอ เพื่อให้กล้ามเนื้อช่องคลอดผ่านคลาย และเพื่อยืนยันแก้ผู้ป่วยถึงความสามารถในการสอดใส่ได้ของผู้ป่วย หลังจากนั้นจึงค่อยสอดใส่องคชาติโดยให้ตัวผู้ป่วยเป็นคน ควมคุมเอง เมื่อสอดใส่องคชาติแล้วค้างไว้สักพักเพื่อให้คุ้นเคยและถอดออก หากไม่พร้อมมีเพศสัมพันธ์ต่อ ให้จบ session เพียงเท่านี้ ไม่ควรฝืนมีเพศสัมพันธ์โดยการสอดใส่ต่อ เนื่องจากอาจเกิดอาการเจ็บได้ ควรมีเพศสัมพันธ์จริงเมื่อรู้สึกว่าพร้อมแล้วเท่านั้น และควรหยุดเมื่อรู้สึกว่าไม่อยากทำต่อเสมอ ดังนั้นฝ่ายชายต้องเข้าใจและพร้อมเข้ากระบวนการรักษาอย่างแท้จริง เมื่อสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ ให้ใช้ dilator ก่อนการสอดใส่จริงเสมอ ภาวะ provoked vestibulodynia คือภาวะที่มีอาการเจ็บเมื่อสัมผัสบริเวณ vestibule หรือ บริเวณที่อยู่ระหว่างแคมเล็กทั้งสองข้างตั้งแต่คลิตอริสจนถึง posterior fourchette การดูแลรักษานั้นต้องมีการรักษาทางจิตใจร่วมด้วยเพื่อเปลี่ยนกลไกทางสมองเกี่ยวกับศักยภาพในการตอบรับความเจ็บปวดโดยใช้ Cognitive behavioral therapy (CBT) และการใช้ยาชาทาเฉพาะที่

โดยสรุปหลักการรักษากลุ่มโรค Female Sexual Dysfunction เน้นการรักษาทางด้านจิตใจเป็นการรักษาหลัก ซึ่งจะทำให้ความเจ็บปวดและความเครียดลดลง ทำให้ผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อได้รับการกระตุ้นอารมณ์ แพทย์ที่ทำการดูแลต้องมีความเข้าใจ มีความสามารถในการสื่อสารต่อผู้ป่วยและคู่นอนอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพเพื่อค้นหาสาเหตุทั้งสาเหตุทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม และต้องให้การรักษาแบบองค์รวมด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเข้าใจเรื่องเพศเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

References

1. Berek JS BD, eds. Berek & Novak’s Gynecology. Sixteenth edition. Wolters Kluwer; 2020.
2. https://www.researchgate.net/figure/Masters-and-Johnsons-female-sexual-response-cycle-that-can-be-correlated-to-the-sexual_fig3_320036543 [accessed 7 Aug 2024] IAiPsC-SFoRAf.
3. doi:10.1007/978-3-319-52539-6 IWTToCSMS.
4. Allahdadi KJ TR, Webb RC. Female sexual dysfunction: therapeutic options and experimental challenges. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2009 Oct;7(4):260-9. doi: 10.2174/187152509789541882. PMID: 19538161; PMCID: PMC3008577.
5. Ussher JH, Alexandra & Perz, Janette. (2020). Provision of Sexual Health Support. 10.1093/med/9780190934033.003.0002. .
6. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists NOGJ.
7. Winther RG. Intelligence FO, and Future Discovery. In: <i>Our Genes: A Philosophical Perspective on Human Evolutionary Genomics</i>. Cambridge University Press; 2022:226-261. <div></div>.
8. Kershaw V, Jha S. Female sexual dysfunction. The Obstetrician & Gynaecologist. 2022;24(1):12-23.
9. Prabhu SS HS, Sareen S. Female sexual dysfunction: A potential minefield. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2022 Jul-Dec;43(2):128-134. doi: 10.4103/ijstd.IJSTD_82_20. Epub 2022 Nov 17. PMID: 36743096; PMCID: PMC9890990.