Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC)
กลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

จัดทำโดย: พ.ญ.พิชชาพร ไพโรจน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC) คือ กลุ่มอาการของมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน โดยมักมีสมาชิกในครอบครัวหลายคนเป็นมะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่หรือทั้งสองอย่าง โดยมะเร็งรังไข่ที่กล่าวนั้นจะรวมไปถึง มะเร็งท่อนำไข่ (Fallopian tube cancer) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary peritoneal cancer) โดยยีนที่พบได้บ่อยที่สุด คือ BRCA1 และ BRCA2 รองลงไปคือยีน mismatch repair (MMR) และยีนในกลุ่ม homologous recombination (HR) อื่นๆ ผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการแสดงตั้งแต่อายุน้อยเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกรรม

DNA repair

ยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอ (DNA repair genes) มีหน้าที่ซ่อมแซมดีเอ็นเอที่เกิดความเสียหาย การซ่อมแซมดีเอ็นเอจะเสียไปต่อเมื่อมีการกลายพันธุ์ของยีนทั้ง 2 อัลลีล (two-hit model) เช่นเดียวกับยีนต้านมะเร็ง การกลายพันธุ์ของยีนในกลุ่มนี้สามารถเกิดขึ้นภายหลังในเซลล์ร่างกาย (somatic mutation) หรือพบในเซลล์สืบพันธุ์ที่ได้รับการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (germline mutation) โดยความเสียหายของดีเอ็นเอ แบ่งได้เป็นความเสียหายของดีเอ็นเอสายเดี่ยว (single strand break, SSB) หรือดีเอ็นเอสายคู่ (double strand break, DSB) โดย SSB มีกลไกในการซ่อมแซมดีเอ็นเอหลายวิธี ได้แก่ Base excision repair (BER), Nucleotide excision repair (NER), Mismatch repair โปรตีนที่สำคัญในกระบวนการนี้ คือ MSH2 และ MLH1 และความเสียหายของดีเอ็นเอสายคู่ (DSB) จะซ่อมแซมด้วยสองกลไก คือ Non-homologous end joining (NHEJ) repair และ Homologous recombination repair (HRR) โปรตีนที่สำคัญในกระบวนการนี้ คือ BRCA1, BRCA2, RAD51, PALB2

ภาพที่ 1 แสดงกระบวนการซ่อมแซมดีเอ็นเอที่เกิดความเสียหาย (DNA repair)

BRCA1 และ BRCA2

BRCA1 และ BRCA2 เป็น Tumor suppressor gene มีหน้าที่สำคัญเกี่ยวกับการซ่อมแซมสาย DNA เป็นโปรตีนขนาดใหญ่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการซ่อมแซม double strand break (DSB) ของสาย DNA ด้วยกระบวนการ homology recombination repair (HR) เมื่อเซลล์ได้รับอันตรายจากปัจจัยภายนอก เช่น รังสี หรือสารเคมีต่างๆ รวมถึงเคมีบำบัด และก่อให้เกิดการแตกหักแบบ DSB ความเสียหายต่อ genome ประเภทนี้เป็นอันตรายต่อเซลล์เนื่องจาก genome เกิดความไม่เสถียร (genome instability) ได้มาก ไม่สามารถสร้างสาย DNA ใหม่เมื่อเซลล์มีการแบ่งตัวได้ และมีผลให้เซลล์ตาย เซลล์มักรีบซ่อมแซม DSB ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยอาศัยกลไกหลัก ได้แก่ homology recombination DNA repair (HR) ที่ใช้ homologous sequence ของ sister DNA strand จากอีก chromosome หนึ่งที่ยังปกติอยู่เป็นแม่แบบในการซ่อมแซมสาย DNA ส่วนที่ถูกทำลาย อีกกลไกหนึ่งคือ non-homologousendjoining(NHEJ) ซึ่งไม่ต้องใช้สาย DNA เป็นแม่แบบแต่เป็นวิธีซ่อมแซมที่มีความผิดพลาดสูง มีผลให้เกิดการกลายพันธุ์ของยีนในตำแหน่งที่ซ่อมแซมได้ง่าย เมื่อโปรตีน BRCA1, BRCA2 หรือโปรตีนอื่นๆ ใน BRCA complex เสียหน้าที่ มีผลให้สาย DNA ที่แตกหักต้องซ่อมแซมด้วย NHEJ แทน จึงมีการกลายพันธุ์ในตำแหน่งที่ซ่อมผิดพลาดได้บ่อย และสะสมอยู่ในเซลล์

การกลายพันธ์ุของยีน BRCA เป็นสาเหตุของกลุ่มโรค Hereditary breast and ovarian cancer (HBOC) ซึ่งเป็นกลุ่มโรคมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อยที่สุด ส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 ที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 17 ส่วนน้อยเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 ที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่13 การกลายพันธ์ุของยีน BRCA มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเด่น (autosomal dominant) สตรีที่พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดทั้งมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านม โดยพบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านม ประมาณร้อยละ 4.5 และมะเร็งรังไข่ ประมาณร้อยละ 9-24 (1)

ตารางแสดงการกลายพันธ์ุของยีนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มโรค Hereditary breast and ovarian cancer (HBOC)

ที่มา: “ACOG Practice Bulletin No. 182: Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome,” 2017

Founder BRCA Mutations

อุบัติการณ์ของการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ในประชากรทั่วไปประมาณ 1 ใน 300 รายถึง 1 ใน 800 รายในประชากรบางกลุ่มมีการกลายพันธุ์เฉพาะของยีน BRCA1 หรือ BRCA2 ที่เกิดขึ้นมากกว่าประชากรทั่วไป และมักเรียกว่า founder mutation พบได้บ่อยขึ้นในประชากรบางเชื้อชาติ เช่น Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews, French Canadians, and Icelanders พบถึงประมาณ 1 ใน 40 ราย

ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่

ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ในสตรีทั่วไปประมาณร้อยละ 13.1 และร้อยละ 1.1 ตามลำดับ(2,3) โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 ประมาณร้อยละ 60-72 และสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 ประมาณร้อยละ 55-69, ความเสี่ยงสะสมใน 20 ปีของมะเร็งเต้านมในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 ประมาณร้อยละ 30-40 และสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 ประมาณร้อยละ 25, ความเสี่ยงสะสมของมะเร็งเต้านมในเพศชายที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 ประมาณร้อยละ 0.2-1.2 และร้อยละ 1.8-7.1 สำหรับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2, ความเสี่ยงสะสม (cumulative risk) ของมะเร็งรังไข่ถึงอายุ 70 ปี สำหรับสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 ประมาณร้อยละ 48.3 และร้อยละ 20 สำหรับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2

ชนิดของมะเร็งอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับชนิดของการกลายพันธุ์ของ BRCA โดยกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มักพบมะเร็งเต้านมชนิดที่เป็น Triple negative (Estrogen receptor negative, progesterone receptor negative และ ERBB-2 negative) ในทางกลับกัน BRCA2 มักพบในกลุ่มที่เป็น estrogen and progesterone receptor positive

ตารางแสดงความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA

BRCA 1 BRCA 2
Lifetime risk for primary breast cancer 60 – 72% 55 – 69%
20-year cumulative risk breast cancer 30 – 40% 25%
Cumulative lifetime risk of breast cancer for male 0.2 – 1.2% 1.8 – 7.1%
Cumulative risk of ovarian cancer by 70 year 48.3% 20%

ที่มา: ดัดแปลงจาก NCCN Guidelines® Insights: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic, Version 3.2024

นอกจากมะเร็งเต้านมและรังไข่แล้วพบว่า BRCA ยังสัมพันธ์กับมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก (prostate cancer), มะเร็งตับอ่อน (pancreas cancer), มะเร็งมดลูก (uterine cancer) และมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (melanoma) โดยสตรีที่มีการกลายพันธ์ุของยีน BRCA จะเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ชนิด high grade serous และ high grade endometrioid เท่านั้น และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งชนิด borderline, mucinous และมะเร็งชนิดที่ไม่ใช่ EOC

การส่งตรวจทางพันธุศาสตร์ (Genetic testing)

ใครบ้างที่ควรได้รับคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ (genetic counseling) เพื่อพิจารณาตรวจทางพันธุกรรม (genetic testing)

คำแนะนำจากหลายองค์กรในระดับนานาชาติ แนะนำให้ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวทุกรายควรได้รับคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ (genetic counseling) เพื่อพิจารณาตรวจทางพันธุกรรม และแนะนำสำหรับบุคคลที่มีประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่

โดยการประเมินนี้ควรประกอบด้วยประวัติโรคมะเร็งส่วนบุคคลและประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว ซึ่งประกอบไปด้วยญาติลำดับชั้นที่ 1 และ 2 (first-degree and second-degree relatives) ชนิดของโรคมะเร็งปฐมภูมิ อายุการเจ็บป่วย รวมถึงภูมิหลังทางเชื้อชาติของผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้สำหรับการประเมินความเสี่ยงทางพันธุกรรม

  1. สตรีที่เป็นมะเร็ง ที่มีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งข้อ ดังต่อไปนี้
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคมะเร็งเต้านมเมื่ออายุไม่เกิน 45 ปี
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี หรือญาติสายตรงเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer ที่อายุใดๆ ก็ตาม
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี โดยที่ไม่ทราบประวัติมะเร็งในครอบครัว
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุใดๆ ก็ตาม
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (Gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมปฐมภูมิ 2 ครั้ง (two breast cancer primaries) โดยที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกอายุน้อยกว่า 50 ปี
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมชนิด Triple negative ที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม ที่มีเชื้อชาติชาว Ashkeneazi Jewish ที่อายุใดๆ ก็ตาม
    • ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน และมีญาติสายตรงอย่างน้อย 2 ราย ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer มะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)
  2. สตรีที่ไม่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง แต่มีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งข้อ ดังต่อไปนี้
  • ญาติสายตรงมีข้อใดข้อหนึ่งดังกล่าวข้างต้น
  • ญาติสายตรงมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2
  • ญาติผู้ชายสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม

*ญาติสายตรง หมายถึง ญาติลำดับชั้นที่ 1 ถึง 3 (first degree to third degree relatives)

การให้คำแนะนำทางพันธุศาสตร์ (genetic counseling)

การให้คำแนะนำก่อนการตรวจทางพันธุกรรม (Pretest genetic counseling)

ซักประวัติเพื่อให้ได้รายละเอียดดังนี้ ประวัติครอบครัวเพื่อวาดแผนภูมิครอบครัวหรือพงศาวลี(pedigree), รายละเอียดความเจ็บป่วยของสมาชิกในครอบครัว รวมถึงอายุเมื่อวินิจฉัย, ประวัติการตรวจรักษาที่ได้รับ รวมถึงผลการตรวจดังกล่าว

การประเมินความเสี่ยง (Risk assessment) เพื่อกำหนดข้อบ่งชี้ในการตรวจทางพันธุกรรมและการระบุสมาชิกในครอบครัวที่ควรต้องทดสอบทางพันธุกรรม

กระบวนการขอความยินยอม (Informed consent) รวมถึงการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์ อันตราย ข้อจำกัด และผลลัพธ์ที่เป็นไปได้ของการทดสอบทางพันธุกรรม ตลอดจนประเด็นทางปฏิบัติและจริยธรรมที่เกี่ยวข้องกับการเปิดเผยหรือไม่เปิดเผยผลการทดสอบต่อสมาชิกในครอบครัว

การให้คำแนะนำหลังการตรวจทางพันธุกรรม (Posttest genetic counseling)

การแจ้งผลตรวจ ความสำคัญและผลกระทบต่อแผนการรักษา ป้องกัน และติดตามผล, การตรวจคัดกรอง หรือการลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งด้วยการผ่าตัด หรือตรวจทางพันธุกรรมเพิ่มเติมสาหรับสมาชิกในครอบครัว รวมถึงการแนะนำแหล่งข้อมูลเพิ่มเติม เกี่ยวกับโรคที่เหมาะสม

วิธีการส่งตรวจทางพันธุกรรม (genetic testing)

  1. ตรวจยีน BRCA เพียงยีนเดียว (BRCA Mutation Testing)

ผู้ป่วยมะเร็งที่สงสัยว่ามีความผิดปกติของยีนในโรค Hereditary breast ovarian cancer (HBOC) ซึ่งจำเพาะกับ BRCA 1 และ 2 สามารถส่งตรวจเฉพาะ Single-site testing ได้ หรือหากตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ในผู้ป่วยแล้ว สมาชิกในครอบครัวอาจแนะนำให้ทำการส่งตรวจ single-site test เพื่อค้นหาการกลายพันธุ์ของยีนที่เฉพาะเจาะจงที่เคยพบแล้วเพื่อลดค่าใช้จ่ายได้

  1. ตรวจหลายยีน (Multi-gene panel)

สามารถตรวจหายีนก่อโรคได้พร้อมกันหลายยีน (multi-gene panel) มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนว่าเข้าได้กับกลุ่มโรคมะเร็งพันธุกรรมใด หรือเป็นมะเร็งที่พบในกลุ่มโรคมะเร็งพันธุกรรมมากกว่า 1 โรค และมีประโยชน์ในผู้ป่วยหรือครอบครัวที่สงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งพันธุกรรมแต่ การตรวจยีนจำเพาะก่อนหน้านี้เช่น BRCA1 และ BRCA2 ไม่พบการกลายพันธุ์

ผลการตรวจทางพันธุศาสตร์ที่เป็นไปได้ของการทดสอบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA

  • ผลการตรวจเป็นบวก (True positive) คือ พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ที่มีข้อมูลบ่งชี้ว่าเป็นลักษณะการกลายพันธุ์ที่ตรวจพบมีความเสี่ยงต่อการก่อโรคมะเร็งดังกล่าว (pathogenic or likely pathogenic variants)
  • ผลการตรวจเป็นลบ (True negative) คือ ไม่พบยีนกลายพันธุ์ที่ก่อโรคมะเร็งชนิดที่สงสัย
  • Uninformative negative: ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA อย่างไรก็ตามผลตรวจลบนี้ไม่สามารถสรุปได้ เนื่องจากสามารถเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ:
    • คนในครอบครัวคนอื่นๆ ยังไม่ได้รับการตรวจ
    • ครอบครัวมีกลายพันธุ์ของยีน BRCA ที่ทำให้เกิดโรค (pathogenic variants) แต่ไม่ถูกตรวจพบเนื่องจากข้อจำกัดในการตรวจ
    • ครอบครัวที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลายพันธุ์ของยีนอื่น
    • ไม่มีการกลายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูงในครอบครัว
  • แปลได้ไม่ชัดเจน (variant of uncertain significant, VUS) คือ พบยีนกลายพันธุ์ในลักษณะที่ข้อมูลในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะบ่งชี้ว่าสัมพันธ์กับพยาธิกำเนิดของมะเร็งชนิดที่สงสัยหรือไม่ ควรติดตามผู้ป่วยและติดตามข้อมูลที่ทันสมัยล่าสุดเป็นระยะๆ

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

การตรวจคัดกรอง (Screening)

โดยทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประชากรปกติ ยังไม่พบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่โดยวิธีใดได้ผลและอาจเพิ่มการผ่าตัดโดยไม่จำเป็นจึงไม่เป็นที่แนะนำ แต่อย่างไรก็ดี ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 แนะนำคัดกรองโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal sonography) ร่วมกับการเจาะเลือด ตรวจค่า CA-125 ทุก 6 – 12 เดือน โดยเริ่มตั้งแต่อายุ 30-35 ปี หรือ 5-10 ปีก่อนถึงอายุน้อยที่สุดที่มีคนในครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่ จนกว่าจะได้ทำการผ่าตัดปีกมดลูกเพื่อลดความเสี่ยง (risk-reducing bilateral
salpingo-oophorectomy: RRSO)(5)

การป้องกันโดยการใช้ยา (chemoprevention)

ยาเม็ดคุมกำเนิด (Combined hormonal contraceptive)

การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ โดยมีรายงานว่า หลังการใช้ยา 1 ปีสามารถลดความเสี่ยงได้ร้อยละ 33-80 ในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และร้อยละ 58-63 สำหรับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2(1) โดยยาเม็ดคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยที่มีกลายพันธุ์ของยีน BRCA แต่ควรระมัดระวังว่าผู้ป่วยอาจมีมะเร็งเต้านมแฝงอยู่ด้วย ซึ่งอาจกระตุ้นให้มะเร็งเต้านมที่มีอยู่แล้วลุกลามมากขึ้นได้

การผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ (risk reducing surgery)

Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy, RRSO

การผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงมะเร็งรังไข่โดยการตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้ง 2 ข้าง (risk-reducing salpingo- oophorectomy, RRSO) สามารถลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่ (Fallopian tube cancer) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary peritoneal cancer) โดยลดความเสี่ยงได้ถึงร้อยละ 80 (1) นอกจากนี้ RRSO ยังอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมได้ด้วย

ก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาแนะนำถึงความต้องการมีบุตร ความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งรังไข่ ระดับของการป้องกันมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ ความเสี่ยงจากการขาดฮอร์โมนก่อนวัยอันควร เช่น ภาวะกระดูกพรุน โรคหัวใจและหลอดเลือด การเปลี่ยนแปลงระดับสติปัญญา อาการร้อนวูบวาบ ปัญหาทางเพศ การจัดการอาการวัยทอง ผลกระทบต่อจิตใจ สังคมและคุณภาพชีวิต

แนะนำให้ผ่าตัดภายหลังมีบุตรเพียงพอแล้ว ในกลุ่มที่พบ BRCA1 pathogenic/ likely pathogenic variant สมควรทำผ่าตัดเมื่ออายุ 35-40 ปี ในกลุ่มที่พบ BRCA2 pathogenic/ likely pathogenic variant จะพบเกิดมะเร็งรังไข่ได้ช้ากว่า BRCA1 โดยเฉลี่ย 8-10 ปี จึงสมควรทำผ่าตัดเมื่ออายุ 40-45 ปี

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

การตรวจคัดกรอง (Screening)

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมให้พิจารณาตามช่วงอายุโดยมีข้อแนะนำ ดังนี้

  1. อายุ 25-29 ปี: แนะนำตรวจเต้านมด้วยแพทย์ (clinical breast exam, CBE) ทุก 6-12 เดือน และแนะนำให้ตรวจ breast MRI with contrast ทุก 1 ปี
  2. อายุ 30-75 ปี: แนะนำให้ตรวจ mammogram และ breast MRI with contrast ทุก 6 เดือน
  3. อายุมากกว่า 75 ปี: ให้พิจารณาเป็นรายๆ ตามความเหมาะสม

การป้องกันโดยการใช้ยา (chemoprevention)

Tamoxifen

จากการศึกษาพบว่าการรับประทานยา Tamoxifen ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA2 จะช่วยลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งเต้านมลงประมาณร้อยละ 62 (6) แต่จะไม่ลดความเสี่ยงในกลุ่มที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 โดยมีการศึกษาพบว่า Tamoxifen ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ดีกว่า Raloxifene (7) ผลข้างเคียงของยา เช่น vasomotor symptoms, ตกขาว, ช่องคลอดแห้งและคัน, เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) และเพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

Raloxifene

Raloxifene หากใช้ในระยะเวลาที่มากกว่า 5 ปีจะช่วยลดอัตราการเกิด Invasive breast cancer ได้ (relative risk [RR], 0.44; 95% CI, 0.27–0.71]) เมื่อเทียบกับการใช้ยาหลอก (7) ผลข้างเคียงของยา เช่น vasomotor symptoms, ปวดเกร็งขา, เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia), น้ำหนักขึ้น เป็นต้น

ยาทั้งสองชนิดทั้ง Tamoxifen และ Raloxifene สามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่ estrogen receptor-positive ได้ แต่ไม่ลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่ estrogen receptor-negative

การผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงมะเร็งเต้านม (risk reducing surgery)

Risk reducing mastectomy (RRM)

Bilateral mastectomy ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ได้ถึง 85–100%(1) ขึ้นกับชนิดของการทำ Mastectomy และการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมด้านตรงข้าม หรือ contralateral prophylaxis mastectomy (CPM) ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA นั้น พบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเต้านมได้ถึงร้อยละ 48 (8) โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 20 ปี สูงถึงร้อยละ 88 เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการผ่าตัดพบมีอัตราการรอดชีวิตเพียงร้อยละ 66 และในอีกการศึกษาพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเต้านมด้านตรงข้ามร่วมด้วยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี ร้อยละ 89 ซึ่งสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดที่พบอัตรารอดชีวิตเพียงร้อยละ 71 อย่างมีนัยสำคัญ

Risk reducing salpingo-oophorectomy (RRSO)

การตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้ง 2 ข้าง นอกจากช่วยลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ ยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมได้ด้วย โดยลดความเสี่ยงได้ร้อยละ 37-100 (9) บางการศึกษาพบว่า การผ่าตัดรังไข่ก่อนวัยหมดประจำเดือนมีความเกี่ยวข้องกับการป้องกันมะเร็งเต้านมก่อนวัยหมดประจำเดือน (ก่อนอายุ 50 ปี) ในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 แต่ไม่ช่วยลดความเสี่ยงในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 (10)

ขั้นตอนการทำผ่าตัด risk-reducing Bilateral salpingo-oophorectomy (RRSO)

ขั้นตอนการทำผ่าตัดเริ่มจากสำรวจช่องท้อง ผิวลำไส้ omentum ไส้ติ่ง มดลูก รังไข่และท่อนำไข่ หากพบบริเวณที่ผิดปกติให้ตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ ล้างน้ำในช้องท้อง (peritoneal washing) ด้วยสารละลาย normal saline 50 มิลลิลิตรส่งตรวจ ตัดรังไข่และท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง โดยตัดตั้งแต่ infundibulopelvic ligament ขึ้นไป 2 เซนติเมตร ตัดรังไข่ และท่อนำไข่ออกจนถึง cornu รวมถึง peritoneum รอบๆ รังไข่และท่อนำไข่ โดยระมัดระวังให้มีการกระทบกระเทือนต่อชิ้นเนื้อให้น้อยที่สุดเพื่อป้องกันการกระจายของเซลล์ หากผ่าตัดผ่านกล้องควรนำออกโดยใช้ endobag ส่งรังไข่และท่อนำไข่ตรวจทางพยาธิวิทยาอย่างละเอียด หากพบมะเร็งหรือ serous tubal intraepithelial carcinoma ให้ทำการรักษาตามมาตรฐานต่อไป

การรักษามุ่งเป้า (targeted therapy)

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA 1 หรือ 2 ทั้งชนิด germline และ somatic

หากได้รับการรักษาด้วยยาพุ่งเป้ากลุ่ม poly ADP-ribose polymerase (PARP) inhibitor ภายหลังการรักษาที่ตอบสนองด้วยยาเคมีบำบัดกลุ่มแพลทตินัม พบว่าระยะเวลาปลอดโรคเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว(11) Poly ADP-ribose polymerase (PARP) inhibitors ได้แก่ olaparib, niraparib และ rucaparib สำหรับประเทศไทยในขณะนี้มี olaparib เพียงชนิดเดียว สามารถใช้รักษาได้ทั้งการรักษาเสริม (Adjuvant treatment) และการรักษามะเร็งกลับเป็นซ้ำ (Recurrent treatment) โดยให้รับประทาน 300 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน เป็นระยะเวลา 24 เดือนหรือจนกว่าจะพบการลุกลามของมะเร็ง (progression)

Reference:

  1. American College of Obstetrician and Gynecologists. (2017). ACOG Practice Bulletin No. 182: Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. Obstetrics and Gynecology.
  2. National Cancer Institute. (n.d.). Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer. Retrieved July 31, 2024, from https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html
  3. National Cancer Institute. (n.d.). Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Retrieved July 31, 2024, from https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html
  4. National Comprehensive Cancer Network. (2024). NCCN Guidelines® Insights: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic, Version 3.2024. Journal of the National Comprehensive Cancer Network.
  5. ข้อเสนอแนะการตรวจยีน BRCA1/BRCA2 ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมและญาติสายตรงที่มีประวัติครอบครัวตรวจพบยีนกลายพันธุ์. พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ: สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณะสุข.
  6. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286:2251–6.
  7. Nelson HD, Smith ME, Griffin JC, Fu R. Use of medica- tions to reduce risk for primary breast cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:604–14.
  8. Metcalfe K, Gershman S, Ghadirian P, Lynch HT, Snyder C, Tung N, et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations: retrospective analysis. BMJ. 2014;348:g226.
  9. Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. Risk assessment, genetic counsel- ing, and genetic testing for BRCA-related cancer: sys- tematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Evidence Synthesis No. 101. AHRQ Publication No. 12-05164-EF-1. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.
  10. Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation car- riers. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. J Natl Cancer Inst 2016;109:1–7.
  11. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al. Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med. 2018;379:2495-505.

 

Views: 4,764