นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ.ชลัยธร นันทสุภา

---

ภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลกและนำไปสู่การเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะหายใจลำบากและหยุดหายใจขณะหลับ เป็นต้น

ภาวะน้ำหนักเกิน พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมักเป็นปัญหาที่ถูกมองข้าม เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ภาวะอ้วน ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อมารดาและบุตร นอกจากนี้ สตรีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด ภาวะอ้วน ยังมีความเสี่ยงสูงขึ้นในระหว่างการผ่าตัด รวมถึงความเสี่ยงภายหลังการผ่าตัดที่มากกว่าสตรีทั่วไป ดังนั้น สูตินรีแพทย์จึงควรเข้าใจหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน โดยควรดูแลและให้คำปรึกษาตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ระหว่างการตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอด เช่นเดียวกันกับการดูแลสตรีที่มีภาวะอ้วนที่ต้องได้รับการผ่าตัด แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆที่อาจเกิดขึ้น และมีการดูแลรักษา หรือป้องกันความเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสม ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ระหว่าง และภายหลังการผ่าตัด

การวินิจฉัยภาวะน้ำหนักตัวเกิน

ภาวะน้ำหนักตัวเกิน (โรคอ้วน) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีการสะสมไขมันในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มากเกินปกติ

การวินิจฉัยโรคอ้วนที่แม่นยำ คือ การวัดปริมาณไขมันในร่างกายว่ามีมากน้อยเพียงใด แต่การวัดปริมาณไขมันในร่างกายนี้ต้องใช้เครื่องมือพิเศษและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย อนามัยโลก (World Health Organization) ได้กำหนด เกณฑ์ค่าระดับดัชนีมวลกาย (Body Mass Index : BMI) เพื่อใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน (Table 1)(1) โดยคำนวณจาก

ตารางที่ 1 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย โดย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)

การจัดกลุ่มน้ำหนัก	ดัชนีมวลกาย (กก./ม.2)
น้ำหนักน้อย (Underweight)	น้อยกว่า 18.5
น้ำหนักปกติ (Normal weight)	18.5-24.9
น้ำหนักเกิน (Overweight)	25.0-29.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 1 (Obesity class I)	30.0-34.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 2 (Obesity class II)	35.0-39.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 3 (Obesity class III)	40.0 หรือมากกว่า

ดัดแปลงจาก: World Health Organization technical report series. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. 2000;894:i-xii, 1-253.

การศึกษาในกลุ่มประชากรทวีปเอเชีย ได้จัดกลุ่มดัชนีมวลกายตั้งแต่ 23.0-24.99 กก./ม.2 เป็นภาวะน้ำหนักเกิน และตั้งแต่ 25.0 กก./ม.2 เป็นต้นไปจัดเป็นภาวะอ้วน (ตารางที่ 2)(2)

ตารางที่ 2 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย ในกลุ่มประชากรเอเชีย

การจัดกลุ่มน้ำหนัก	ดัชนีมวลกาย (กก./ม.2)
น้ำหนักน้อย ระดับที่ 3ระดับที่ 2 ระดับที่ 1	น้อยกว่า 16.0 16.0-16.9 17.0-18.4
น้ำหนักปกติ	18.5-22.9
น้ำหนักเกิน	23.0-24.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 1 ระดับที่ 2 ระดับที่ 3	25.0-34.9 35.0-39.9 40.0 หรือมากกว่า

ดัดแปลงจาก: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. 2553

อุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในประเทศไทยและทั่วโลก

จากผลการสำรวจสุขภาพประชากรไทยช่วงอายุ 15-29 ปี ในปี ค.ศ. 2020 (3) พบว่าแนวโน้มอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนนั้น สูงขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับการสำรวจปี ค.ศ. 2014 (4) โดยพบว่า อุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥25 กก./ม.²) เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 25.8 เป็น ร้อยละ 31.6 ในเพศชายและจาก ร้อยละ 25.3 เป็น ร้อยละ 33.9 ในเพศหญิงตามลำดับ

จากข้อมูลของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) ปีค.ศ. 2020 (5) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) ในประชากรทั่วโลกที่อายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป มีแนวโน้มสูงขึ้นเช่นเดียวกัน เมื่อเทียบกับการสำรวจในปีค.ศ. 2014 จากร้อยละ 29.0 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 31.7 ในเพศชาย และจากร้อยละ 28.8 เป็นร้อยละ 32.1 ในเพศหญิง

ภาวะอ้วนกับการดูแลด้านสูติกรรม

ผลของภาวะอ้วนต่อการตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแท้ง 1.2 เท่า และมีโอกาสเกิดการแท้งซ้ำสูงขึ้น เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติในกลุ่มอายุเดียวกัน (6)

เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ยังเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบต่างๆ ในระบบประสาท เช่น neural tube defect ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ปากแหว่ง เพดานโหว่ แขนขาสั้น อย่างไรก็ตาม พบว่าโอกาสเกิด gastroschisis ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (7)

จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกา ยังพบว่าความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด (stillbirth) เพิ่มสูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) โดยความเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ และความเสี่ยงยังเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนตามดัชนีมวลกายของมารดาช่วงก่อนตั้งครรภ์ที่เพิ่มสูงขึ้นตามลำดับ (8) โดยพบว่า ความเสี่ยงของทารกตายคลอดสูงถึง 3 เท่า ในสตรีมีดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์มากกว่า 50 กก./ม.² เมื่อเทียบกับสตรีที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กก./ม.²

ผลของภาวะอ้วนต่อการคลอด

ภาวะอ้วนในสตรีครั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การคลอดบุตรทางช่องคลอดล้มเหลว การผ่าตัดยาก โอกาสเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อ และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (9,10)

ผลของภาวะอ้วนต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอด

พบว่าร้อยละ 46 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์เกินเกณฑ์ที่กำหนดโดย Institute of Medicine (IOM) pregnancy weight gain guideline (11) โดยน้ำหนักที่ขึ้นเกินเกณฑ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อน้ำหนักที่ยังคงสูงในมารดาหลังคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ metabolic dysfunction ภาวะอ้วนในครรภ์ถัดไป การหยุดให้นมบุตรไว ภาวะซีดหลังคลอดและภาวะซึมเศร้า (12-14)

ผลของภาวะอ้วนต่อทารกหลังคลอด

ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะทารกตัวโต (macrosomia) และการเจริญเติบโตผิดปกติ (17-18) โดยทารกจะมีสัดส่วนของไขมันในร่างกาย มากกว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติ ซึ่งเมื่อติดตามในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิด metabolic syndrome (26) และภาวะอ้วนในเด็ก ก็เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (19) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า บุตรของมารดาที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงต่อโรคหอบหืด (20) รวมถึงความผิดปกติทางพฤติกรรมต่างๆ ได้แก่ กลุ่มอาการออทิซึม (autism spectrum disorder) พัฒนาการช้า และ โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) (21)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีก่อนตั้งครรภ์

เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการควบคุมน้ำหนักคือช่วงก่อนตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการศึกษาว่าการลดน้ำหนักเพียงเล็กน้อยก่อนตั้งครรภ์ ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีต่อการตั้งครรภ์ และยังช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์อีกด้วย (22)

มีการศึกษาพบว่าการเสริมสร้างแรงจูงใจ (motivational interview) ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ สามารถช่วยลดน้ำหนักได้ แต่ไม่สามารถลดดัชนีมวลกายได้อย่างมีนัยยะสำคัญ เนื่องจากการลด น้ำหนักจนให้ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก อย่างไรก็ตาม การลดน้ำหนักได้ แม้เพียงร้อยละ 5-7 สามารถช่วยทำให้สุขภาพในด้านการเผาผลาญอาหารในร่างกายดีขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ ช่วยลดระดับของอินซูลิน (23,24) โดยเป้าหมายของการเสริมสร้างแรงจูงใจ คือ การช่วยให้ผู้ป่วยเอาชนะกับพฤติกรรมที่ไม่ดีต่อสุขภาพของตนเองได้ ไม่ว่าจะเป็นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร หรือ การออกกำลังกายที่มากขึ้น (23,24)

The U.S. Preventive Services Task Force แนะนำให้สตรีที่มีภาวะอ้วนทุกรายลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดทารกในครรภตัวใหญ่ (LGA) ได้ โดยสตรีที่อายุ 18 ปีขึ้นไป ร่วมกับมีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กก./ม.² ควรส่งพบทีมปรึกษาทางด้านพฤติกรรมสุขภาพ (25) และไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก ในช่วงวางแผนตั้งครรภ์และระหว่างตั้งครรภ์ เพราะอาจมีผลข้างเคียงและมีผลต่อความปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์ (26,27)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์

การดูแลระหว่างการฝากครรภ์

การซักประวัติ และตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน

สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก แพทย์ควรพิจารณา ถึงดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อตรวจหาภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน และนอกจากการซักประวัติคัดกรองความเสี่ยงทั่วไปแล้ว ควรมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานที่อาจเป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ (ในรายที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติ) และ ซักถามอาการที่บ่งชี้ถึงโรคหยุดหายใจขณะหลับ เช่น นอนกรน รู้สึกนอนไม่พอ ง่วงมากในเวลากลางวัน มีพยานผู้พบเห็นว่ามีการหยุดหายใจเป็นพักๆในขณะนอนหลับ หรือพบภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำจากเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (15) เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ สูติแพทย์ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อทำการวินิจฉัยและดูแลต่อไป (16)

ตามแนวทางของ IOM แนะนำน้ำหนักที่ควรขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของหญิงที่มีภาวะน้ำหนักเกินและภาวะอ้วน ดังตารางที่ 3 (28,29)

ตารางที่ 3 คำแนะนำ ของ the Institute of Medicine น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของสตรีชาวเอเชีย

การจัดกลุ่มน้ำหนักของชาวเอเชียตามดัชนีมวลกาย (กก./ม.2 )	น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ (กก.)
น้ำหนักน้อย (น้อยกว่า 18.5)	12.5-18.0
น้ำหนักปกติ (18.5-22.9)	11.5-16.0
น้ำหนักเกิน (23.0-24.9)	7.0-11.5
ภาวะอ้วน (25.0 หรือมากกว่า)	5.0-9.0

ดัดแปลงจาก: Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009

ไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์จนน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนด เนื่องจากจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อาจทำให้มีภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย และเป็นผลเสียต่อทารกแรกเกิด (30)

นอกจากการตรวจหาความเสี่ยงของโรคอื่นๆในระหว่างตั้งครรภ์ และตรวจติดตามเรื่องน้ำหนักของทั้งมารดาและทารกแล้ว เนื่องจากภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด จึงมีคำแนะนำให้ทำ fetal surveillance สัปดาห์ละครั้ง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ 40 กก./ม.² และเริ่มที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 35-39.9 กก./ม.² (36)

ข้อจำกัดในการตรวจวินิจฉัยระหว่างฝากครรภ์ในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา ภาวะอ้วน ทำให้การตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์จากการอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้นจากหน้าท้องที่หนา อาจต้องมีเทคนิคในการตรวจเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าทางของมารดา การใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดช่วย เพื่อดูความผิดปกติของทารกในไตรมาสแรก หรือ ดูอวัยวะของที่ทารกส่วนที่อยู่ใกล้กับบริเวณปากมดลูก (31) อาจการใช้หัว probe ที่ใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดผ่านคลื่นอัลตราซาวด์ทางสะดือของมารดา (32) การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) สามารถช่วยแก้ไขปัญหาได้ แต่เนื่องจากราคาที่สูงและข้อจำกัดในด้านการเข้าถึง จึงไม่แนะนำให้ใช้ภาพวินิจฉัยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าตรวจกันโดยทั่วไป (33)

นอกจาก การตรวจวินิจฉัยหรือคัดกรองความผิดปกติต่างๆ จากการอัลตราซาวด์จะทำได้ยากขึ้นแล้ว ภาวะอ้วนยังส่งผลต่อการแปลผลทางเลือดอีกด้วย โดยพบว่า การตรวจหา cell free DNA ในกระแสเลือดของมารดาที่มาภาวะอ้วน ล้มเหลวได้บ่อย เนื่องจาก cell free DNA ซึ่งประกอบด้วย DNA ของทั้งมารดาและทารก ต้องใช้ fetal fraction ประมาณร้อยละ 2-4 ในการวินิจฉัย (ค่าเฉลี่ยของ fetal fraction ที่ อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ คือร้อยละ 10) ดัชนีมวลกายที่เพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการลดลงของ fetal fraction พบว่าร้อยละ 10 ของสตรีที่มีน้ำหนักเกินกว่า 113 กก. อาจมี fetal fractionเพียงแค่ร้อยละ 4 (35)

การดูแลในระยะคลอด

จากการศึกษา พบว่าความเสี่ยงของการตกเลือดหลังการคลอดทางช่องคลอด จากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี (uterine atony) สูงขึ้นในสตรีที่เป็นโรคอ้วนระยะที่ 3 ประมาณร้อยละ 5.2 แต่ไม่แตกต่างกันในการผ่าตัดคลอด(38)

เนื่องจากภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือในรายที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ hypercapnia หรือเสียชีวิตได้ จึงควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ ก่อนการเจ็บครรภ์คลอดหรือตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (39, 40)

กรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอด สิ่งที่ควรพิจารณาและวางแผนก่อนผ่าตัดคลอด ได้แก่

1.วิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด

แนะนำการทำ epidural หรือ spinal anesthesia เพื่อระงับความเจ็บปวดขณะคลอด แต่อาจทำได้ยากเนื่องจากขนาดตัวที่หนาและ ทำให้ตรวจคลำตำแหน่งที่จะทำหัตถการไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรพิจารณาใส่ epidural catheter ตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยการใส่ epidural catheter ช่วยลดระยะเวลา decision-to-incision ในการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (41)

การดมยาสลบไม่ใช่ข้อห้าม ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอก่อนดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมและเตรียม fiberoptic laryngoscope ไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้น (42)

2.การให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด

แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มที่ครอบคลุม (Broad spectrum antibiotic) ในเคสผ่าตัดคลอดทุกราย โดยมีคำแนะนำในเรื่องของขนาดของยาฆ่าเชื้อ และการบริหารยา ที่แตกต่างออกไป ตามคำแนะนำของ American Journal of Health System Pharmacy ปี ค.ศ. 2013 แนะนำให้ใช้ Cefazolin ตามน้ำหนักตัว โดย หากน้ำหนักตัว 120 กก.ขึ้นไป แนะนำให้เพิ่มขนาด cefazolin เป็น 3 กรัม ก่อนการลงมีดผ่าตัด (43) มีการศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ในปี ค.ศ. 2015 ในกลุ่มที่มีดัชนีมวลกาย อย่างน้อย 30 กก./ม.² กลับพบว่า ไม่ว่าจะเป็น cefazolin 2 หรือ 3 กรัม ความเข้มข้นของยาในเลือดที่ให้กลับไม่แตกต่างกัน จึงยังไม่ได้มีคำแนะนำชัดเจนในการเพิ่มขนาดของยาฆ่าเชื้อตามน้ำหนักตัว (44) นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาพบว่าการให้ยาฆ่าเชื้อรับประทานต่อจนถึง 48 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดการเกิดแผลติดเชื้อในสตรีที่มีภาวะอ้วนได้ (45)

3.การลงแผลผ่าตัด

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการลงแผลผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคลอด มีการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 2-3 พบว่าการลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งอาจเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน เช่น แผลติดเชื้อ การเกิดเลือดคั่งหรือน้ำเหลืองคั่ง และแผลแยก เป็นต้น แต่หลังจากตัดปัจจัยรบกวนของงานวิจัยพบว่า ภาวะแทรกซ้อนต่างๆของแผลแนวตั้ง ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (46)

การเย็บแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่หนามากกว่า 2 เซนติเมตร ช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้(47) แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร พบว่าไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น (48)

การดูแลหลังคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติถึง 5.3 เท่า (49) จึงแนะนำใช้ pneumatic compression ก่อนและหลังผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน (50) นอกจากนี้ แพทย์ควรหมั่นตรวจติดตามแผลจากช่องทางคลอดเป็นระยะ และดูแลภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือโรคร่วมต่างๆที่อาจเกิดร่วมกับภาวะอ้วนอีกด้วย

ภาวะอ้วนกับการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะอ้วนและความเสี่ยงในการผ่าตัด

มีการศึกษาพบว่าภาวะอ้วนมีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมดลูกทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (open abdominal hysterectomy) พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดที่มากขึ้นขณะผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น ส่วนการผ่าตัดมดลูกแบบส่องกล้อง (laparoscopic hysterectomy) พบความเสี่ยงในด้านระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะถูกเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (convertion to laparotomy) แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้นขณะผ่าตัด (51)

ภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด เช่น แผลแยก แผลติดเชื้อ และเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ อีกด้วย ดังนั้นจึงควรมีการให้คำแนะนำและเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด โดย มีคำแนะนำของแคนาดา (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; SOGC) แนะนำไว้ ดังนี้ (52)

การให้คำปรึกษาก่อนการผ่าตัด

นอกจากการให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัด ในสตรีที่มีภาวะอ้วน สิ่งที่สูตินรีแพทย์ต้องแนะนำเพิ่มเติมคือ โอกาสเสียเลือดขณะผ่าตัดที่มากขึ้น ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น โอกาสเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดขณะผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนของแผลที่มีโอกาสสูงกว่าผู้ป่วยปกติ

การประเมินและการเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด

เนื่องจากภาวะอ้วนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคร่วมที่รุนแรงได้ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือโรคหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้นก่อนผ่าตัด จึงควรประเมินหาโรคร่วมของผู้ป่วย และพิจารณาปรึกษาวิสัญญีแพทย์และอายุรแพทย์ต่อไป

การเลือกวิธีการผ่าตัดในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา meta-analysis เปรียบเทียบการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery (MIS) hysterectomy ได้แก่ การผ่าตัดส่องกล้อง การใช้หุ่นยนต์ หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด กับ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ระยะที่ 2-3 พบว่าการผ่าตัดแบบ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ มีอัตราการเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อมากกว่า และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า (53) ดังนั้นจึงแนะนำหากเป็นไปได้ควรเลือกการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery

ภาวะอ้วนและการลงแผลผ่าตัดแบบต่างๆ

การพิจารณาลงแผลหน้าท้องในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน ควรพิจารณารูปร่าง และการกระจายของไขมันในร่างกาย โดยเฉพาะ ขนาดของไขมันส่วนที่เป็นรอยพับที่บริเวณหน้าท้อง (panniculus, pannus) แพทย์ผู้ผ่าตัด ควรคำนึงถึง exposure ในระหว่างผ่าตัด การปวดแผลภายหลังผ่าตัด ความแข็งแรงของแผล และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดในแบบต่างๆ การลงแผลผ่าตัดผ่าตัดในผู้ป่วยอ้วน มีหลายวิธี (54) ได้แก่

– การลงแผลใต้ต่อ panniculus โดยการยก panniculus รั้งขึ้นไปทางศีรษะของผู้ป่วยด้วยเทป หรือ retractor จากนั้น ลงแผลเป็น suprapubic low-transverse incision (Pfannenstiel incision) หรือ low-midline incision ข้อเสียคือแผลบริเวณใต้ต่อรอยพับไขมันนี้ อยู่ในบริเวณที่อับชื้น จึงมีโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ

– การลงแผล supraumbilical incision ซึ่งสามารถลงแผลได้ทั้งแบบ transverse incision (เหมาะในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 181 กก. ทำให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ดี หรือการลงแผลแบบ midline incision และพิจารณาดึงรอยพับลงไปในทางเท้าของผู้ป่วย ดังรูป อย่างไรก็ตาม ข้อเสียการลงแผล supraumbilical incision คืออาจมองเห็นบริเวณของมดลูกส่วนล่างได้ไม่ชัดเจนนัก

ที่มา: Victoria L.Handa, Linda Van Le. Te Linde’s Operative Gynegology, 12 th Edition. (P.232,140141).

การผ่าตัดส่องกล้อง ก็มีความแตกต่างเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน เนื่องจากผู้ป่วยอ้วนจะมีความหนาของผนังหน้าท้องที่มากขึ้น และตำแหน่งของสะดือจะอยู่ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเพิ่มโอกาสล้มเหลวของการแทง port กล้องผ่านทางหน้าท้อง จึงมีคำแนะนำ (55) คือ

1.ผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่รอยพับที่หน้าท้อง และระดับสะดืออยู่ต่ำกว่าปกติ แนะนำให้แทง port กล้องในระดับเหนือสะดือหรือตำแหน่งด้านบนซ้ายของหน้าท้อง (Palmer’s point) ซึ่งเป็นตำแหน่ง 3 ซม. ใต้ต่อขอบล่างของกระดูกซี่โครงซ้าย, midclavicular line

อย่างไรก็ตาม การแทง port กล้องในตำแหน่ง Palmer’s point มีข้อห้าม ดังต่อไปนี้

– มีตับม้ามโต

– มีประวัติเคยผ่าตัดกระเพาะอาหาร หรือ ม้าม

– มีก้อนเนื้อที่บริเวณกระเพาะอาหารหรือตับอ่อน

– ผู้มีภาวะความดันระบบหลอดเลือด portal สูง (portal hypertension)

ที่มา : The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Laparoscopy in the Morbidly Obese: Physiologic Consideration and Surgical Techniques to Optimize Success. P.189, Vol.21, No.2, March/April 2014.

2.คนอ้วนที่ไม่มีรอยพับที่หน้าท้อง ที่ชัดเจนหรือระดับสะดืออยู่ในระดับปกติ พิจารณาแทง port กล้องผ่านสะดือ โดยทำมุมตั้งฉาก 90 องศากับแนวราบ

 

การพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อ ในผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช ไม่แตกต่างกันกับการพิจารณาให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอด รวมถึงการพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ อาจพิจารณาใช้เกณฑ์ Caprini score ร่วมกับประเมินความเสี่ยงของภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการใช้ mechanical pneumatic compression หรือการใช้ยา

การดูแลหลังการผ่าตัด

เนื่องจากปัญหาด้านการหายใจ เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยอ้วน ดังนั้น การบรรเทาอาการเจ็บแผลหลังผ่าตัด ควรหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid เนื่องจากยากลุ่มนี่มีฤทธิ์กดการหายใจ โดยมีวิธีการหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid ดังนี้

• การระงับความรู้สึกด้วย epidural analgesia
• การใช้ยากลุ่ม NSAIDs
• การใช้ยากลุ่ม opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น

ควรกระตุ้นการเคลื่อนไหว(Ambulation) เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และ ควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด

บทสรุป

ภาวะอ้วน จัดเป็นกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่นำไปสู่ความเสี่ยงต่อโรคร่วมต่างๆ ทั้งทาง metabolic function การหายใจ ภาวะทางอารมณ์ รวมไปถึงมีผลต่อการเจริญพันธุ์ และความเสี่ยงเมื่อตั้งครรภ์ สูตินรีแพทย์จึงไม่ควรมองข้ามปัญหาเหล่านี้ และควรให้คำปรึกษาเบื้องต้น หรือส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลโดยแพทย์ต่อมไร้ท่อได้ถ้าจำเป็น นอกจากนี้ แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆ ในสตรีที่มีภาวะอ้วน มีการซักประวัติ การประเมินโรคร่วม เพื่อการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
2.สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. (2553). แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. (น.2). ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จํากัด
3.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2564). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 6 ปี 2562-2563. (น.172). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
4.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2559). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี 2557. (น.134). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
5.Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Overweight & Obesity. สืบค้น 9 สิงหาคม 2565. จากhttps://nccd.cdc.gov/dnpao_dtm/rdPage.aspx?rdReport=DNPAO_DTM.ExploreByTopic&islClass=OWS&islTopic=&go=GO
6. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent mis- carriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004;19:1644–6. (Level II-3)
7. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anom- alies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636–50. (Meta-analysis)
8. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obe- sity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. Perinatal Research Consortium. Am J Obstet Gy- necol 2014;210:457.e1–e9. (Level II-2)
9. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Net- work. Obstet Gynecol 2006;108:125–33. (Level II-2)
10.Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev 2007;8:385–94. (Meta-analysis)
11. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
12 Baker JL, Michaelsen KF, Sorensen TI, Rasmussen KM. High prepregnant body mass index is associated with early termination of full and any breastfeeding in Danish women. Am J Clin Nutr 2007;86:404–11. (Level II-2)
13 Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prepreg- nancy BMI increases the risk of postpartum anemia. Obes Res 2004;12:941–8. (Level II-2)
14. Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Ob- stet Gynecol 2014;123:857–67. (Meta-analysis)
15.Pien GW, Pack AI, Jackson N, Maislin G, Macones GA, Schwab RJ. Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax 2014;69:371–7. (Level II-2)
16.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
17.Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean body mass, is asso- ciated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1100–3. (Level II-2)
18.Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neo- nate birthweight and body composition. Am J Obstet Gy- necol 2008;198:416.e1–e6. (Level II-2)
19.Catalano PM, Farrell K, Thomas A, Huston-Presley L, Mencin P, de Mouzon SH, et al. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. Am J Clin Nutr 2009;90:1303–13. (Level II-3)
20.Patel SP, Rodriguez A, Little MP, Elliott P, Pekkanen J, Hartikainen AL, et al. Associations between pre-pregnancy obesity and asthma symptoms in adolescents. J Epidemiol Community Health 2012;66:809–14. (Level II-3)
21.Krakowiak P, Walker CK, Bremer AA, Baker AS, Ozon- off S, Hansen RL, et al. Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disor- ders. Pediatrics 2012;129:e1121–8. (Level II-2)
22.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis [published erratum appears in JAMA 2005;293:1728]. JAMA 2004;292:1724–37. (Meta-analysis)
23.Armstrong MJ, Mottershead TA, Ronksley PE, Sigal RJ, Campbell TS, Hemmelgarn BR. Motivational interview- ing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of ran- domized controlled trials. Obes Rev 2011;12:709–23. (Meta-analysis)
24.Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010;170:1566–75. (Level I)
25. U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;320:1163–71.(level III)
26.Furber CM, McGowan L, Bower P, Kontopantelis E, Quenby S, Lavender T. Antenatal interventions for reduc- ing weight in obese women for improving pregnancy out- come. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD009334. DOI: 10.1002/14651858. CD009334.pub2. (Meta-analysis)
27.Grunvald E. Medical management of obesity: a compre- hensive review. Clin Obstet Gynecol 2014;57:465–84. (Level III)
28.Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
29.Weight gain during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 548. American College of Obstetricians and Gynecolo- gists. Obstet Gynecol 2013;121:210–2. (Level III)
30.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. A systematic review of out- comes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol 2009;201:339.e1. (Meta-analysis)
31.Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Fetal Imaging Workshop Invited Participants. J Ultrasound Med 2014;33:745–57. (Level III)
32.Weichert J, Hartge DR. Obstetrical sonography in obese women: a review. J Clin Ultrasound 2011;39:209–16. (Level III)
33. Racusin D, Stevens B, Campbell G, Aagaard KM. Obe- sity and the risk and detection of fetal malformations. Semin Perinatol 2012;36:213–21. (Level III)
35Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nico- laides KH. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:26–32. (Level II-3)
36.Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)
38.Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hem- orrhage. Obstet Gynecol 2011;118:561–8. (Level II-3)
39.Centre for Maternal and Child Enquiries, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of women with obesity in pregnancy. CMACE/RCOG Joint Guideline. London: CMACE; RCOG; 2010. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guide- lines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesity- pregnancya.pdf. Retrieved August 25, 2015. (Level III)
40.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
41.Dresner M, Brocklesby J, Bamber J. Audit of the influ- ence of body mass index on the performance of epidural analgesia in labour and the subsequent mode of delivery. BJOG 2006;113:1178–81. (Level II-3)
42.Mhyre JM. Anesthetic management for the morbidly obese pregnant woman. Int Anesthesiol Clin 2007;45: 51–70. (Level II-3)
43.Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Au- waerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70:195–283. (Level III)
44.Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;125:1205–10. (Level I)
45. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, et al. Effect of post-cesarean delivery oral cephalexin and metronidazole on surgical site infection among obese women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1026-34.
46.Marrs CC, Moussa HN, Sibai BM, Blackwell SC. The rela- tionship between primary cesarean delivery skin incision type and wound complications in women with morbid obe- sity. Am J Obstet Gynecol 2014;210:319.e1–4. (Level II-3)
47.Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol 1995;85:412–6. (Level I)
48. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, Lu GC, Ramin SM, Davies JK, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105: 967–73. (Level I)
49.Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Mater- nal smoking, obesity, and risk of venous thromboembo- lism during pregnancy and the puerperium: a population- based nested case-control study. Thromb Res 2007;120: 505–9. (Level II-3)
50.Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132e1–17. (Level III)
51.Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndahl JH, et al. Influence of the modifiable life-style factors body mass index and smoking on the outcome of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:65–73.
52. Yong PJ, Thurston J, Singh SS, Allaire C. Guideline No. 386-Gynaecologic Surgery in the Obese Patient. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Sep;41(9):1356-1370.e7.
53.Blikkendaal MD, Schepers EM, van Zwet EW, et al. Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients: a systematic review with cumulative analysis of comparative studies. Arch Gynecol Obstet 2015;292:723–38.
54.Richard P Porreco, Jean-Ju Sheen. Overview of issues for patients with obesity. www.uptodate.com. 2022 Jul
55.Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006583.