Urinary tract injury in gynecologic surgery

Urinary tract injury in gynecologic surgery

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง


ระบบสืบพันธุ์และระบบเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีลักษณะทางกายวิภาคที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกัน การผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะได้ อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการผ่าตัดที่ช่องเชิงกรานในผู้หญิงพบเกือบ 1%(1) การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(bladder injury)พบได้บ่อยกว่าการบาดเจ็บต่อท่อไต(ureteral injury)(2) ซึ่งการวินิจฉัยโดยใช้การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) จะพบอัตราการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะมากกว่าการดูด้วยตาเปล่าขณะผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายหลังการตัดมดลูก(hysterectomy)ทันทีเทียบกับวิธีอื่น พบอัตราการวินิจฉัยได้มากกว่าทั้งบาดเจ็บต่อท่อไต (15 -18 เทียบกับ 0.2 – 7 ใน 1000ราย) และการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(17 – 29 เทียบกับ 0.3 – 6 ใน 1000ราย)(2-4) อัตราการบาดเจ็บเดินปัสสาวะแบ่งตามช่องทางการผ่าตัด ต่อ 1,000 รายได้เป็น (2-5)

  • ผ่าตัดทางหน้าท้อง(Abdominal) ท่อไตบาดเจ็บ 3 ถึง 22 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 9 ถึง 25
  • ผ่าตัดทางช่องคลอด(Vaginal) ท่อไตบาดเจ็บ 14 ถึง 26 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 6 ถึง 63
  • Laparoscopic ท่อไตบาดเจ็บ 0 ถึง 15 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 1 ถึง 33

การผ่าตัดรักษาอาการกลั้นปัสสาวะลำบาก(urinary incontinence) อุ้งเชิงกรานหย่อน(pelvic organ prolapse)และมะเร็ง พบว่ามีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดอื่น การผ่าตัด pelvic organ prolapse หรือ urinary incontinence พบการบาดเจ็บ 26 ถึง 80 ต่อ 1,000 หัตถการ(2, 6-10) radical hysterectomy พบ 3 ถึง 37 ต่อ 1,000 หัตถการ(11)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะในการผ่าตัดทางนรีเวชขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยและหัตถการ(1-3)ด้านลักษณะของผู้ป่วยได้แก่ ลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ แยกเนื้อเยื่อได้ไม่ชัดเจน(obscure tissue planes) มองโครงสร้างของระบบทางเดินปัสสาวะได้ไม่ชัดเจน หรือมีลักษณะที่บาดเจ็บได้ง่ายอยู่แล้ว รวมถึงเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานมาก่อน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผิดปกติ (เช่น duplicated ureter, pelvic kidney) ประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน อ้วน และก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่(3, 4) ปัจจัยด้านลักษณะหัตถการ การผ่าตัดใหญ่ที่ตัดบริเวณใกล้กับท่อไตและกระเพาะปัสสาวะมีโอกาสเกิดบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดเล็กเช่นส่องกล้องดูโพรงมดลูก หรือทำหมัน ความยากของการผ่าตัด พบว่าประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดมีส่วนลดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้(12)

ANATOMY

ท่อไต(ureters) เป็น retroperitoneal structures ที่ต่อจาก renal pelvis ถึงกระเพาะปัสสาวะ(bladder) ในการผ่าตัดทางนรีเวชตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บบ่อย ได้แก่ (13)

  1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis ตรง pelvic brim วิ่งพาดข้ามจากด้านนอกเข้าสู้ด้านใน หน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries ตรงตำแหน่งนี้ท่อไตจะวิ่งด้านในต่อ ovarian vessels
  2. ท่อไตตรงตำแหน่งที่ทอดลงสู่ pelvisอยู่ภายใน peritoneal sheath (ureteric fold) ติดกับตำแหน่ง medial leaf ของ uterine broad ligament
  3. ตำแหน่งใต้ต่อ internal cervical os เป็นตำแหน่งที่ท่อไตลอดใต้ uterine arteries ใน cardinal ligamentไปที่ tunnel of areolar tissue ที่ด้านหน้าและข้างต่อปากมดลูก
  4. ท่อไตตรงตำแหน่งที่พาดใกล้กับด้านหน้าและข้างต่อ fornix ของ vagina และเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะวางอยู่ด้านหน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง มี vesicouterine fold หรือ pouch เป็น anterior peritoneum ที่อยู่ระหว่างยอดของกระเพาะปัสสาวะกับด้านหน้าของมดลูกส่วนล่าง ด้านล่างระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับปากมดลูกและช่องลอดมี vesicocervical และ vesicovaginal fascia ตามลำดับ กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็น dome อยู่ด้านบนและ base อยู่ด้านล่าง baseจะมี trigone ซึ่งมีท่อไตมาเปิดเข้าด้านหลัง มีท่อปัสสาวะอยู่ใต้ต่อกระเพาะปัสสาวะ

PATHOGENESIS

กลไกการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ มีหลายทางทั้งขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด การบาดเจ็บของท่อไตอาจเกิดจาก(3) แรงบีบจากclamp ถูกผูกด้วยไหมหรือstapleหนีบ แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ(Laceration)หรือถูกตัดขณะ sharp หรือ blunt dissection ถูกทำลายเส้นเลือดหรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยง บาดเจ็บจากความร้อนที่มาจาก electrosurgery หรือแหล่งพลังงานอื่น เช่น laser หรือ harmonic scalpel ซึ่งพบได้บ่อยต่อบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะ(14, 15) thermal spread จากอุปกรณ์ Traditional bipolarได้ไกล 2 ถึง 22 มิลลิเมตร

กลไกการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ ตัดถูกกระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ (Laceration) ที่ผนังกระเพาะปัสสาวะอาจจะเข้าหรือไม่เข้า bladder lumen ถูกdevascularization หรือ denervation อุบัติเหตุเย็บผูกหรือ stapleเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ(intravesical)ซึ่งการเย็บผูกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจแสดงหรือไม่แสดงอาการขึ้นอยู่กับตำแหน่ง การติดเชื้อ หรือการก่อให้เกิดนิ่ว

ผลที่ตามมาของการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาจเกิด ureteral obstruction ทำให้เกิด hydronephrosis ตามมาซึ่งอาจแก้ไขไม่ได้ หากเกิดสองข้างอาจทำให้เกิด renal failureตามมาได้ เกิดgenitourinary fistula และ urinomaได้ (16-18)

การป้องกัน แบ่งเป็น 3 ระดับ

  1. ปฐมภูมิ(Primary prevention) คือป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ที่สำคัญคือการหา ระบุตำแหน่งกระเพาะปัสสาวะ ท่อไตขณะผ่าตัด และระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว รวมไปถึงการส่งตรวจเพิ่มเติมในรายที่ทราบหรือคิดว่าจะมีโอกาสที่จะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ รวมถึงการใส่ ureteral catheters เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตในรายที่เหมาะสม
  2. ทุติยภูมิ(Secondary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการการผ่าตัด หากมีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดให้หาตำแหน่งและรีบซ่อมแซม การวินิจฉัยและการจัดการที่ถูกต้องจะช่วยป้องกันผลที่จะตามมาเช่น การอุดตันท่อไต ureterovaginal หรือvesicovaginal fistula แพทย์ผู้ผ่าตัดรวมถึงผู้ช่วยควรตรวจบริเวณที่ตัดผูก ตรวจบริเวณทางเดินปัสสาวะและตระหนักถึงสัญญาณที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น พบน้ำปัสสาวะใน field ผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) ก็เป็นทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย
  3. ตติยภูมิ(Tertiary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะภายหลังการผ่าตัด

PREOPERATIVE EVALUATION

การตรวจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดและการเตรียมผู้ป่วยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ เริ่มจาก Informed consent ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานแนะนำให้มีการบันทึกและเซ็นยินยอมด้วยทุกครั้ง ซักประวัติที่สำคัญเกี่ยวกับการเคยผ่าตัดมาก่อน การฉายแสง การติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis) ประวัติความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่เกิด เช่น duplicated ureters, pelvic kidney การส่งตรวจทางรังสีวิทยา การฉีดสีและดูท่อไตหรือ computed tomography urography มีส่วนช่วยในการประเมินผู้ป่วยที่ทราบหรือคาดว่าน่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ(13)

OPERATIVE SET-UP

การจัดท่าผู้ป่วย ท่าdorsal lithotomy ดีกว่าท่า supine สามารถประเมินทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) หรือประเมินท่อปัสสาวะได้ง่าย การใส่ bladder (Foley) catheterจะช่วยในการทำหัตถการที่มีโอกาสในการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ถ้ามีความเสี่ยงสูงในการบาดเจ็บการใส่ triple lumen (three-way) catheter สามารถฉีดสี(contrast material) ช่วยประเมินในกรณีบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ และการที่มีปัสสาวะเป็นสีเลือดออกทาง catheterตลอดควรจะต้องมีการประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ

Prophylactic ureteral catheters ไม่แนะนำให้ใส่เพื่อป้องกันในทุกราย(19, 20) มีrandomized trial ในผู้หญิง3,141 คน ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชเทียบระหว่างใส่ bilateral ureteral catheters กับไม่ใส่ พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเกิดบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ (1.2 %กับ 1.1%)(20) Ureteral catheters จะมีส่วนช่วยในรายที่ทราบหรือคาดว่ามีพังผืดหรือแผลเป็นรอบท่อไต เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง(severe endometriosis) เคยมีประวัติฉายแสง Ureteral catheters จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดคลำพบท่อไตได้ง่ายก่อนจะหนีบ ตัด หรืผูกบริเวณใกล้กับท่อไต

OPERATIVE TECHNIQUE

หลักสำคัญของการป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะคือ แยกอวัยวะของทางเดินปัสสาวะออกจากอวัยวะที่จะผ่าตัดตาม tissue planes การมีกายวิภาคที่แตกต่างไปในบางคนและการมีพยาธิสภาพจะบดบัง tissue planes ทำให้ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ(2)

สาเหตุสำคัญของท่อไตบาดเจ็บคือการตัดโดยบังเอิญหรือเลาะอวัยวะข้างเคียง ขณะตัดรังไข่(oophorectomy) หรือ ตัดมดลูก(hysterectomy) ขั้นตอนที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อไตมากที่สุดได้แก่ การตัดผูก ovarian vesselsและuterine vessels การเย็บปิดมุมของ vagina cuff ตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ ตำแหน่งที่อยู่ใกล้ uterine arteries

การตัดผูก ovarian vessels การระวังท่อไตขณะตัดผูก ovarian vessels(รูปที่ 1) เมื่อจะตัดรังไข่ มีหลายวิธีในการหาท่อไตเช่น เปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรง การมองผ่าน peritoneum หรือคลำท่อไต ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพดีกว่าในการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต อย่างไรก็ตามการเปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรงหรือร่วมกับคลำท่อไตก่อนที่จะตัดผูก ovarian vessels เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการหาและป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต ในการผ่าตัดรังไข่ผ่านทางช่องคลอด(vaginal approach)นั้นการมองหาท่อไตและป้องกันเป็นเรื่องยากการตัดผูก ovarian vessels ควรตัดชิดรังไข่มากที่สุด

วิธีการเปิด retroperitoneum เริ่มจากการตัด round ligament และเปิด broad ligament คลำ external iliac arteryจากนั้น blunt dissectionเพื่อเปิด broad ligament ที่อยู่ด้านข้างต่อ external iliac artery และข้างขนานไปกับ ovarian vessels (ที่อยู่ภายใน infundibulopelvic ligament) ระมัดระวังการใช้จี้ไฟฟ้าบริเวณใกล้กับท่อไต ระยะ 2 ถึง 22 มิลลิเมตรซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บการความร้อนได้ จากนั้น dissect ท่อไตจากบริเวณรอบๆ ซึ่งทอดข้ามผ่านเส้นเลือดและอยู่ด้านในของ broad ligament (medial leaf of broad ligament) การมองเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็น

ท่อไตจริง

วิธีการมองและการคลำท่อไต เมื่อเทียบกับการเปิด retroperitoneum ในการหาท่อไตจะผิดพลาดมากกว่า ในการผ่าตัดโดยการส่องกล้อง(laparoscopy)การมองเห็นท่อไตผ่าน peritoneum ที่แสงส่องผ่านจะเห็นได้ชัดเจนร่วมกับการเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็นท่อไตในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตจะผิดพลาดได้บ่อยหากหากคลำพบอวัยวะที่มี consistency คล้ายกัน แต่ในสภาวะที่ไม่สามารถเห็นได้เช่น เลือดออกใน field ผ่าตัดเราก็ใช้วิธีคลำในการหาท่อไต โดยท่อไตจะมี consistency คล้ายหนังยาง “rubber-band” และขณะคลำจะไม่มีการเคลื่อนไหว

รูปที่1: แสดงตำแหน่งของท่อไต ซึ่งต้องหาก่อนจะตัด ovarian vessels และ uterine arteries

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การตัดผูก uterine arteries ก่อนจะตัด uterine vessels ต้อง skeletonizedก่อน(รูปที่ 2) หากสามารถแยกเส้นเลือดออกเดี่ยวๆได้ ก็ไม่จำเป็นต้องเลาะจนเห็นท่อไต เมื่อจะ clamp เส้นเลือดก่อนตัดผูกต้องระวังว่า clamp เฉพาะเส้นเลือดจริงๆ การเลาะและเลื่อนกระเพาะปัสสาวะจากปากมดลูกด้านหน้าไปด้านล่างจะทำให้ท่อไตเลื่อนลงด้านล่างต่อ uterine arteries ท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine vesselsและเมื่อตัดผูกเส้นเลือดนี้ท่อไตจะเลื่องลงไปใต้และด้านข้างต่อตำแหน่งที่ตัดผูก จากนั้นตัด cardinal ligament โดย clamp ด้านในต่อตอของ uterine artery ที่ตัดไปจะเป็นการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตได้

รูปที่ 2: แสดงการหาและเลาะแยก uterine ก่อนจะตัดผูก

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การเย็บปิด Vaginal cuff ท่อไตเปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อผนังช่องคลอดด้านหน้า (รูปที่ 3) ดังนั้นการเย็บปิด vaginal cuff ต้องระวังท่อไตทั้งสองข้างและกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกระเพาะปัสสาวะถูกเลาะออกจากปากมดลูกและผนังช่องคลอดลงทางด้านล่างจะเป็นการเลื่อนท่อไตลงสู่ด้านล่างด้วย ทำให้บริเวณ vaginal cuff ที่จะเย็บซึ่งอยู่ด้านบนกว่าปลอดภัย

การระวังการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะอาจเกิดขณะเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกด้านล่าง ปากมดลูกและผนังช่องคลอดในตอนตัดมดลูก(hysterectomy) ซึ่ง tissue planeบริเวณนี้ตามปกติสามารถเลาะแยกได้ง่ายยกเว้นกรณีเคยผ่าตัดคลอดหรือเคยผ่าตัดบริเวณนี้มาก่อนจะทำให้มีพังผืดและแผลเป็น ทำให้เลาะแยกได้ยากมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดแบบส่องกล้องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการใส่ trocar ตัวที่สอง ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการใส่ trocar ตัวที่สองภายใต้ direct visualization และต้องแน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะว่างก่อนจะใส่ trocar

รูปที่ 3: แสดงตำแหน่งท่อไตที่เปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

Pelvic kidney พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500 ถึง 1 ต่อ 3000 คน ในการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียวอยู่ retroperitoneal รูปร่างไม่สม่ำเสมออาจพบที่ตำแหน่งใดก็ได้ใต้ pelvic brim เลือดที่มาเลี้ยงส่วนใหญ่เป็นแขนงมาจาก aorta, common, external หรือ internal iliac vessels เส้นเลือดที่มาเลี้ยงอาจมาจากทั้งสองด้านของ pelvis การหาpelvic kidney ถือว่าสำคัญเพราะจะได้ไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง pelvic kidney ขณะผ่าตัดหากพบก้อนที่retroperitoneal หรือกายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกติผู้ป่วยอาจจะมี pelvic kidney ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้องอาจยืนยัน pelvic kidneyได้โดยการคลำ และหาตำแหน่งที่ท่อไตออกจาก pelvic kidney(21) การทำ sonographyขณะผ่าตัดสามารถใช้ระบุ pelvic kidneyได้

INTRAOPERATIVE EVALUATION

การคัดกรองการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)ในขณะผ่าตัดทุกรายที่ผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชเป็นการป้องกันทุติยภูมิ(3, 22) พบว่าการตรวจด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าการตรวจด้วยการมอง(Visual inspection) มีการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยการมองไม่สามารถวินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บได้ 87-93 % และไม่สามารถวินิจฉัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บได้ 62-65% เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะในทุกราย(3, 4) อย่างไรก็ตามการพบการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะไม่ได้จำเป็นต้องซ่อมแซมในทุกรายหากไม่มีผลกระทบหรือมีผลเสียตามมา เช่น เย็บไหมละลายเข้าชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่มีข้อมูลสรุปว่าการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายมีความคุ้มค่าหรือไม่ ขึ้นอยู่กับทรัพยากรของแต่ละท้องที่ การส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเป็นหัตถการที่ง่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยแต่มีการฝึกในสูตินรีแพทย์น้อย โดย The American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำให้ส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเพื่อประเมินการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและท่อไตขณะผ่าตัดในกรณีรักษาเกี่ยวกับอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือกลั้นปัสสาวะลำบากที่มีความเสี่ยง และแนะนำในรายที่มีความเสี่ยงเช่น เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ มีประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน(23, 24)

ในขณะผ่าตัดหากพบสิ่งที่คาดว่าจะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น รอยแผลตัดท่อไต รอยแผลที่กระเพาะปัสสาวะ เห็น bladder catheter เห็นmucosaของกระเพาะปัสสาวะ clamp ผูก หรือstapleอยู่ใกล้ติดกับท่อไต เห็นน้ำปัสสาวะใน fieldผ่าตัด ปัสสาวะเป็นเลือดไม่จาง ในการผ่าตัดผ่านกล้องอาจเห็นแก็สใน bladder catheterได้ ควรตรวจเพิ่มเติมว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะหรือไม่

การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะหรือทางเส้นเลือดเพื่อประเมินสีที่ออกในน้ำปัสสาวะที่รั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดจะช่วยยืนยันว่ามีกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตบาดเจ็บและช่วยบอกตำแหน่งได้ หากไม่พบสีในน้ำปัสสาวะรั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดไม่สามารถตัดภาวะการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะออกไปได้ การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะ(Intravesical) ใช้สี methylene blue(2-3หยดใน saline) ฉีดเข้าทาง bladder catheterประมาณ 200 to 500 mL เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ แต่ไม่สามารถประเมินท่อไตที่อยู่ไกลจากกระเพาะปัสสาวะได้ อีกวิธีคือการฉีดสีเข้าทางเส้นเลือด(Intravenous) ใช้ Indigo carmine (2.5 mL ของ 0.8 % solution)ฉีดเข้าทางเส้นเลือดจากนั้นฉีดน้ำตาม จัดผู้ป่วยอยู่ในท่า reverse Trendelenburg อาจให้ diuretic (furosemide 20 mg) ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ Methylene blue ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเพราะ cumulative dose >7 mg/kg ทำให้เกิด methemoglobinemia ได้ การฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดจะสามารถประเมินการบาดเจ็บต่อท่อไตและกระเพาะปัสสาวะได้

การประเมินโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ หลังจากฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดและติดตามการไหลของสีออกจากรูเปิดของท่อไตสู่กระเพาะปัสสาวะ หากไม่พบหรือมีการไหลที่ผิดปกติ(delayed หรือ sluggish)จากข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างแสดงว่าอาจมีการอุดตันหรือตัดที่ท่อไต

Ureterography วินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บด้วย intraoperative contrast (เช่น retrograde ureterography หรือ intravenous pyelography) การเห็น contrast อยู่นอกท่อไตจะยืนยันบาดเจ็บต่อท่อไต

POSTOPERATIVE RECOGNITION OF INJURY

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดคือหากมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัย ควรรีบตรวจเพิ่มเติม การตรวจพบวินิจฉัยได้เร็วและรีบรักษาจะทำให้การการบาดเจ็บนั้นหายเร็วส่วนมากจะมีอาการภายใน 2 สัปดาห์ หลังผ่าตัด อาการแสดงที่สงสัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดได้แก่(13, 22)

  • Leakage of urine from the vagina or abdominal incision
  • Unilateral or bilateral flank pain
  • Hematuria
  • Oliguria
  • Anuria
  • Abdominal pain or distension
  • Nausea with or without vomiting
  • Ileus
  • Fever

การอุดตันและบาดแผลต่อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด การอุดตันทั้งหมดของท่อไตมักมีอาการปวดบริเวณสีข้าง(flank pain)ข้างที่มีพยาธิสภาพส่วนใหญ่แสดงอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด บางครั้งการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจบดบังอาการปวดดังนั้นควรตระหนักถึงเรื่องนี้และเฝ้าระวังไว้ด้วย การที่ปัสสาวะค้าง(stasis)จะทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไตได้ บางครั้งการอุดตันท่อไตบางส่วนอาจไม่แสดงอาการแต่เมื่อเวลาผ่านไปการอุดตันอาจเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอุดตันทั้งหมดส่งผลให้สูญเสียการทำงานของไตข้างนั้นได้

การรั่วของน้ำปัสสาวะจากท่อไตและกระเพาะปัสสาวะที่บาดเจ็บเข้าสู่ peritoneal cavity จะทำให้มีอาการปวดท้องและเกิดน้ำในช่องท้อง(ascitis)ได้ อาจเกิด peritonitis เกิดสำไส้ไม่ทำงาน(ileus)จากการระคายเคืองจากน้ำปัสสาวะ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดหรือแผลผ่าตัด หากปล่อยไว้อาจกลายเป็น vesicovaginal หรือ ureteral vaginal fistula หากมีการรั่วสู่ retroperitoneum มีการสะสมเกิดเป็น urinomaได้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้จากการติดเชื้อและการอักเสบ

อาการปัสสาวะเป็นเลือดภายหลังการถอดสายสวนปัสสาวะนั้นเกิดได้แต่จะไม่ออกเป็นเลือดนาน หากอาการคงอยู่อาจเกิดจากการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาการปัสสาวะไม่ออกเลยถือว่ามีความสำคัญบอกถึงท่อไตอุดตันทั้งสองข้างหรือเกิดความผิดปกติกับไตต้องรีบตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม

การตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ(Vital signs)ประเมินภาวะ hemodynamic และไข้ ปริมาณปัสสาวะที่ออกใน 24ชั่วโมงดูปัสสาวะว่ามีเลือดปนหรือไม่ ตรวจท้องหา signs ของ peritonitis ascites ฟัง bowel sounds ประเมินแผลผ่าตัด ตรวจบริเวณอุ้งเชิงกรานดูก้อน จุดกดเจ็บ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดว่ามีหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ Serum electrolytes ตรวจ blood urea nitrogen และ creatinine การอุดตันทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้างทำให้เกิด acute renal failureได้ หากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine อาจขึ้นเพียงเล็กน้อยจากการทำงานของไตอีกข้างทดแทน มีการศึกษาว่าหากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine จะขึ้นเฉลี่ย 0.8 mg/dL จากค่าเดิมก่อนผ่าตัด (ค่าเฉลี่ยคนที่มีการอุดตัน: 0.3 ถึง 1.4 mg/dLเทียบกลุ่มควบคุมที่ไม่มีการอุดตัน: -0.2 ถึง0.3 mg/dL)(25) Urinalysis ส่งเพื่อตรวจการติดเชื้อหรือเลือดในปัสสาวะ ส่ง Urine culture หากสงสัยน้ำปัสสาวะในช่องท้อง(urine ascites) การเจาะน้ำในช่องท้อง(paracentesis)เพื่อส่งตรวจ มีวิธีแยกจากน้ำในช่องท้อง โดย ฉีด indigo carmineเข้าทางเส้นเลือด (2.5 mLของ0.8 %solution) ก่อนเจาะหากน้ำในช่องท้องมีสีฟ้าแสดงว่าเป็นน้ำปัสสาวะ หรือตรวจ urea nitrogen และcreatinineของน้ำในช่องท้อง เทียบกับurea nitrogen และcreatinineในซีรัมและในน้ำปัสสาวะ หากเป็นน้ำปัสสาวะจะมีค่าใกล้เคียงกับน้ำปัสสาวะมากกว่าซีรัม ปกติค่า creatinineจากน้ำในช่องท้องปกติ จะสูงกว่าในซีรัมแต่ต่ำกว่าในปัสสาวะ

การตรวจเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ใช้การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)หรือการตรวจทางรังสีวิทยา ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและสิ่งที่ตรวจพบ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy)ทำในกรณีสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บและตรวจการทำงานของท่อไต หากสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจะส่ง cystogram ต่อเมื่อทำ cystoscopy ไม่ได้เพราะ cystogram จะพบรอยแผลฉีกขาดและสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ แต่จะไม่พบรอยโรคที่เล็กเช่น transmural suture รอยโรคบริเวณ bladder mucosa(26, 27) เมื่อสงสัยท่อไตบาดเจ็บการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) จะช่วยประเมิน hydronephrosis หรือ retroperitoneal collection การส่งตรวจ computed tomography with renal contrast หรือ cystoscopy with retrograde intravenous pyelography ช่วยในการวินิจฉัยเช่นกันหากมีการตรวจได้

MANAGEMENT

การทราบว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัดและซ่อมแซมย่อมดีกว่าการทราบภายหลังผ่าตัดแล้วมีการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัดว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะสิ่งแรกที่ต้องทำคือการแก้ไขบริเวณที่อุดตัน รักษาการติดเชื้อ และรักษาการรั่วของปัสสาวะ การซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะควรทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะหรือแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะ บางกรณีการรักษาการอุดตันอาจใส่ ureteral stents บางกรณีอาจต้องผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเข้าไปแก้ไข ให้ Antibiotic prophylaxis ใช้ cephalosporins gentamicin หรือ fluoroquinolones คลุมเชื้อ gram-negative bacilli ซึ่งพบได้บ่อย ควรใส่ bladder catheterทิ้งไว้ในกรณีบาดเจ็ดต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนท่อไตบาดเจ็บภายหลังการซ่อมแซมมักใส่ ureteral stent ไว้

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การแก้ไขขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ตำแหน่งที่อาจบาดเจ็บได้แก่ dome supratrigonal trigone และใต้ต่อ trigone การบาดเจ็บบริเวณ dome หรือ supratrigonal อาจเย็บด้วย one-layered หรือ two-layered running closure ด้วยไหมละลาย เช่น Monocryl™, Vicryl™ รอยตัดที่กระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) หากขนาดเล็ก<2 mm สามารถ expectant ขนาด <1 cm อาจเย็บซ่อมหรือใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 5-7วัน แล้วตรวจติดตามด้าย cystogramเพื่อดูว่าไม่มีรอยรั่ว ใช้ one layer สำหรับรอยที่เล็ก(<2 cm) two layer สำหรับรอยที่ใหญ่ หากมีรอยแผลมากกว่าหนึ่งตำแหน่งที่อยู่ห่างจากtrigone อาจตัดรอยเล็กๆเหล่านั้นให้รวมเป็นรอยเดียวแล้วเย็บซ่อม และหลังจากเย็บเสร็จให้ตรวจสอบโดยฉีดสีเข้าทางสายสวนปัสสาวะเพื่อดูว่าไม่มีน้ำรั่วออกมาจากรอยที่ซ่อมแซม กระเพาะปัสสาวะจะ reepithelialize ใช้เวลา 3-4วัน มีความแข็งแรงตามปกติใช้เวลา 21 วัน(28, 29) ดังนั้นควรคาสายสวนปัสสาวะไว้ 5-14 วัน ขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของแผล หลังถอดสายสวนปัสสาวะควรทำ cystogram เพื่อยืนยันว่าแผลหายดีและไม่มีน้ำปัสสาวะรั่วออกมา การบาดเจ็บบริเวณ trigone หรือใต้ต่อ trigone อาจมีการบาดเจ็บต่อท่อไตหรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย การซ่อมแซมบริเวณนี้จะยากกว่าเพราะมีรูเปิดของท่อไตและท่อปัสสาวะ การซ่อมแซมต้องทำโดยผู้มีความชำนาญ

การบาดเจ็บต่อท่อไตการแก้ไขขึ้นกับความรุนแรงหากบาดเจ็บเล็กน้อยสามารถใส่ ureteral stent และวาง closed-suction drain ไว้ หากมีบาดแผลฉีกขาดต่อท่อไตเล็กน้อยสามารถเย็บด้วย interrupted 4-0 delayed absorbable suture แต่หากมีการหายไปของท่อไตบางส่วนอาจพิจารณา Ureteroureterostomy หรือ Ureteroneocystostomy แล้วแต่กรณี

References

  1. Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al. Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):360-4.
  2. Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72.
  3. Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, Nieves M, Busangu F, Nolan TE. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):6-10.
  4. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, Shobeiri SA, Echols KT, Gist R, et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1599-604.
  5. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. Jul;26(7):1741-51.
  6. Jabs CF, Drutz HP. The role of intraoperative cystoscopy in prolapse and incontinence surgery. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1368-71; discussion 72-3.
  7. Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP, Yoon H, Bump RC, Addison WA. The value of intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol. 1997 Dec;177(6):1367-9; discussion 9-71.
  8. Pettit PD, Petrou SP. The value of cystoscopy in major vaginal surgery. Obstet Gynecol. 1994 Aug;84(2):318-20.
  9. Shoemaker ES, Wilkinson PD. Teloscopy after bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):261-3.
  10. Tulikangas PK, Weber AM, Larive AB, Walters MD. Intraoperative cystoscopy in conjunction with anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 1):794-6.
  11. Mendez LE. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4):897-923.
  12. Leung PL, Tsang SW, Yuen PM. An audit on hysterectomy for benign diseases in public hospitals in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2007 Jun;13(3):187-93.
  13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005 Jun;66(6):329-34.
  14. Shehmar M, Gupta J, Burton C, Tootz-Hobson P. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared to vaginal and abdominal procedures. BJOG. 2009 Sep;116(10):1415; author reply 6.
  15. Leonard F, Fotso A, Borghese B, Chopin N, Foulot H, Chapron C. Ureteral complications from laparoscopic hysterectomy indicated for benign uterine pathologies: a 13-year experience in a continuous series of 1300 patients. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2006-11.
  16. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol. 1988 Sep;72(3 Pt 1):313-9.
  17. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):501-6.
  18. Sakellariou P, Protopapas AG, Voulgaris Z, Kyritsis N, Rodolakis A, Vlachos G, et al. Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Mar 10;101(2):179-84.
  19. Tanaka Y, Asada H, Kuji N, Yoshimura Y. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):67-72.
  20. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jun;20(6):689-93.
  21. Bader AA, Tamussino KF, Winter R. Ectopic (pelvic) kidney mimicking bulky lymph nodes at pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):873-5.
  22. Chan JK, Morrow J, Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1273-7.
  23. ACOG Committee Opinion. Number 372. July 2007. The Role of cystourethroscopy in the generalist obstetrician-gynecologist practice. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):221-4.
  24. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):717-29.
  25. Stanhope CR, Wilson TO, Utz WJ, Smith LH, O’Brien PC. Suture entrapment and secondary ureteral obstruction. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1513-7; discussion 7-9.
  26. Dowling RA, Corriere JN, Jr., Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912-5.
  27. Mann WJ. Intentional and unintentional ureteral surgical treatment in gynecologic procedures. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jun;172(6):453-6.
  28. Hastings JC, Van Winkle W, Barker E, Hines D, Nichols W. The effect of suture materials on healing wounds of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975 Jun;140(6):933-7.
  29. Hepperlen TW, Stinson W, Hutson J, Bartone FF. Epithelialization after cystotomy. Invest Urol. 1975 Jan;12(4):269-71.
Read More

Update American Cancer Society Guidelines for Screening Cervical Cancer

Update American Cancer Society Guidelines for Screening Cervical Cancer (1)

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์


บทนำ

แนวทางล่าสุดในการคัดกรองรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (precancerous lesions) และมะเร็งปากมดลูก

ในบทความนี้จะอ้างอิงของ American Cancer Society (ACS) ซึ่งมาจากการประชุมทบทวนอย่างเป็นระบบ(systematic evidence review) ของผู้เชี่ยวชาญจาก 25 องค์กร ทั้งจาก ACS, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP) และ American Society for Clinical Pathology (ASCP) ซึ่งจะกล่าวถึงแนวทางการคัดกรองโดยแบ่งตามกลุ่มอายุ(age-appropriate screening) การใช้เซลล์วิทยา การใช้ HPV testing การติดตามการรักษา การจัดการถ้าผลคัดกรองเป็นบวก ระยะห่างในการคัดกรอง อายุในการหยุดคัดกรอง และการคัดกรองในผู้ที่ได้รับวัคซีน HPV 16,18 การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกถือว่าประสบความสำเร็จในการลดอุบัติการณ์และอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกเนื่องด้วย 1) เพิ่มการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก (early stages) ยิ่งเพิ่มอัตราการอยู่รอดในระยะ 5 ปี ได้ถึงเกือบ 92% 2) การตรวจพบและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งทำให้ลดอัตราการเกิดมะเร็งปากปากมดลูกลงได้

เนื่องจากสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งหรือชนิดความเสี่ยงสูงที่

ปากมดลูก โดยพบ HPV type 16 เป็นสาเหตุมากที่สุดถึง 55 – 60% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด พบ HPV18 รองลงมาประมาณ 10 – 15% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมดและเป็นชนิดความเสี่ยงสูงอื่นๆ 25 – 35%ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด อีกทั้งได้มีการศึกษาและเข้าใจเกี่ยวกับ ระบาดวิทยาและการก่อโรคของการเชื้อ HPV ทราบรูปแบบการก่อมะเร็ง (model cervical carcinogenesis) ว่าต้องมีการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรังแล้วจึงเกิดรอยโรคก่อนมะเร็ง และเกิดมะเร็งตามมา

(HPV acquisition, HPV persistence(vs clearance), progression to precancer, and invasion) อีกทั้งในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่สามารถตรวจ Human papillomavirus (HPV) DNA testing ที่มีความแม่นยำสูงและมีการศึกษาทำให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกใหม่ๆ ACS จึงได้มีการประชุมปรับปรุง แนวทางในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามกลุ่มอายุ (age-appropriate screening) ขึ้น ดังตารางที่ 1 ข้อแนะนำนี้ใช้ได้กับประชากรทั่วไป ยกเว้นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่

  1. มีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูก
  2. ได้รับสาร Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์
  3. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV

ตารางที่ 1 : Summary of Recommendations

ที่มา : ดัดแปลงจาก (1)

Recommendations

ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี

เริ่มคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่อายุ 21 ปี ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองแม้ว่าจะมีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น เพราะมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อยมากในกลุ่มนี้ รอยโรคที่ปากมดลูกในกลุ่มนี้มักหายได้เอง และตรวจคัดกรองในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปีจะนำไปสู่การส่งตรวจ หัตถการและรักษาที่เกินจำเป็น อาจเกิดผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ได้ ในกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นไปที่การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการฉีดวัคซีน HPV ก่อนการเริ่มมีเพศสัมพันธ์

ผู้หญิงอายุ 21-29 ปี

คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี ไม่ควรใช้ HPV testing อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับเซลล์วิทยา (cotest)ในการคัดกรอง เพราะในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปีอัตราการเกิด HPV สูงและเป็นแบบชั่วคราว การใช้ HPV testing ในการคัดกรองจึงไม่เหมาะสมและยังก่อให้เกิดผลเสียจากการส่งตรวจและรักษาที่เกินจำเป็นอีกด้วย ส่วนระยะเวลาในการตรวจคัดกรอง จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในการลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกและรอยโรค

ขั้นสูง (CIN3+) ในกลุ่มที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกปี ทุก 2 ปี และ ทุก 3 ปี จึงแนะนำให้คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปีในกลุ่มนี้ หากพบผลตรวจคัดกรองผิดปกติให้ทำตาม ASCCP guidelines

ผู้หญิงอายุ 30-65 ปี

แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) ร่วมกับการใช้ HPV testing (cotesting) ทุก 5 ปี หรือตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี

การตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวถ้าผลการคัดกรองปกติหลังจากนั้นอีก 3 ปีจึงพบเซลล์ผิดปกติ แต่ถ้าเว้นระยะห่างนานทุก 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกจึงแนะนำว่าถ้าจะตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียว ให้ตรวจทุก 3 ปี

HPV testing และ cytology (cotest) จะเพิ่มความไวในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (CIN3+) และมะเร็งปากมดลูก มีคุณค่าในการทำนายผลลบสูงมากเกือบ 100% หากผลปกติจะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกน้อยมาก สามารถยืดระยะห่างของการตรวจคัดกรองอย่างปลอดภัยได้ทุก 5 ปี แต่หากใช้ cotest ตรวจบ่อยกว่าทุก 5 ปีหรือในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปี จะมีข้อด้อยคือเพิ่มการตรวจคอลโปสโคปสูงขึ้นในสตรีที่ HPV testing มีผลเป็นบวก แต่ผลเซลล์วิทยาปกติซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีรอยโรคขั้นสูง

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และ Cytology-Negative

ควรติดตามการรักษาตาม ASCCP guidelinesโดย

  1. ตรวจ Cotest ซ้ำอีก 12 เดือน หรือ
  2. ตรวจ HPV genotype-specific testing สำหรับ HPV16 อย่างเดียวหรือ HPV16/18 ทันที

หากผล Cotest ซ้ำอีก 12 เดือนผลบวกไม่ว่าจะเป็น HPV test หรือ cytology ผล LSIL ขึ้นไปควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลลบ HPV test เป็นลบ และcytology ผล ASC-US หรือผลลบให้ตรวจคัดกรองตามปกติ (routine screening) หากเลือกตรวจ HPV genotype-specific testing ทันทีแล้วมีผลบวกของ HPV16 หรือ HPV16/18 ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลของ HPV16 หรือ HPV16/18 เป็นลบ ให้ตรวจ cotest ซ้ำอีก 12 เดือน

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Negative และผล Cytology-ASC-US

ควรคัดกรองตามปกติตามกลุ่มอายุ (routine screening as per age-specific guidelines) มีข้อมูลที่แสดงว่ากลุ่มที่ HPV test ผลลบและเซลล์วิทยาผลเป็น ASC-US มีความเสี่ยงต่อรอยโรคก่อนมะเร็ง(precancerous) น้อยมากและมีคุณค่าไม่ต่างจาก cotest ที่มีผลเป็นลบ

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และผล Cytology-ASC-US ขึ้นไป

ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

กรณีคัดกรองด้วย HPV Test อย่างเดียว

ในกลุ่มผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ไม่ควรคัดกรองด้วย HPV test อย่างเดียว ถึงแม้ HPV test จะมีความไวในการตรวจหารอยโรคได้สูงแต่มีความจำเพาะต่ำ ผลจะบวกในกรณีรอยโรคที่เป็นชั่วคราวได้ด้วย หากตรวจ HPV test อย่างเดียวจะเกิดผลเสียในการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยและรักษาโดยไม่จำเป็น

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

หญิงอายุมากกว่า 65 ปี หากมีประวัติผลคัดกรองปกติคือตรวจคัดกรองเซลล์วิทยาปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งหรือ 2 ครั้งภายใน 10 ปี และผลคัดกรองครั้งสุดท้ายไม่เกิน 5 ปี ไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ภายใน 20 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3, หรือ Adenocarcinoma In Situ

ควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

หญิงที่ตัดมดลูก (Hysterectomy) และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ( CIN2+)

หญิงที่ตัดมดลูกพร้อมทั้งตัดปากมดลูก และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่ แต่หากมีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติมากกว่า CIN2+ขึ้นไปควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

การตรวจคัดกรองในกลุ่มที่ได้รับ HPV vaccination

ให้ตรวจคัดกรองตามกลุ่มอายุเหมือนสตรีทั่วไป

Referance

1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 ;62(3):147-72.

Read More

Stress urinary incontinence in menopause

Stress urinary incontinence in menopause


      พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม

อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

 

บทนำ

วัยทองเป็นวัยที่มีการเสื่อมถอยอย่างมากในกระบวนการทางกายภาพ การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นกับอวัยวะทุกระบบ รวมถึงระบบขับถ่ายปัสสาวะ(Urogenital system)(1) อวัยวะเพศสตรีและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เจริญมาจากต้นกำเนิดทาง embryology เดียวกันคือ urogenital sinus ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็น vagina, urethra, bladder และ pelvic floor อวัยวะทั้งหมดนี้มี estrogen receptor อยู่มากมาย(1-4) การเจริญและความสมบูรณ์ของอวัยวะเหล่านี้ต้องอาศัยฮอร์โมน estrogen พบว่าในส่วนของ lower urinary organs มีการเปลี่ยนแปลง cytological และ urodynamic ในแต่ละช่วงของวงรอบประจำเดือน การตั้งครรภ์ และหลังจากหมดประจำเดือนเช่นเดียวกับมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดด้วย(4)

หลังจาก menopause ระดับของ estrogen ในกระแสเลือดจะลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว แต่กว่าจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ urogenital function ต่อเมื่อระดับของ estrogen ลดลงอย่างมากซึ่งกินเวลา 4-5 ปีขึ้นไป คือช่วงอายุ 55-65 ปี(4, 5) การเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดจะเห็นได้ก่อนและมีอาการชัดเจนกว่า จากนั้นจึงเห็นการเปลี่ยนแปลงและอาการของกระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ(4)   อาการที่พบบ่อยของ urogenital tract ใน menopause ได้แก่ อาการปัสสาวะแสบ ขัด ปัสสาวะลำบาก อาการทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อย กลุ่มอาการปัสสาวะเล็ด (Urinary Incontinence) คันปากช่องคลอด ช่องคลอดอักเสบบ่อย ๆ มีอาการเจ็บจากมีเพศสัมพันธ์ (1, 4, 6)

มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะวัยหมดประจำเดือนและ Stress Urinary Incontinence อย่างชัดเจน(7) ซึ่งการปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) เข้าห้องน้ำไม่ทัน เป็นปัญหาก่อให้เกิดผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ไม่กล้าเดินทาง ไมสามารถมีกิจกรรมนอกบาน สูญเสียความมั่นใจในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน มีปัญหาทางสังคม นอกจากนั้นยังอาจจะเกิดปัญหาโรคแทรกซ้อนเช่น ผื่น ผิวหนังอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ(4, 8) การศึกษาผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ในผูสูงอายุไทยพบวา ผูสูงอายุหญิงในช่วงวัยหมดประจําเดือนที่รับการติดตามในคลินิกวัยทองพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่เลวลงอย่างชัดเจน โดยเฉพาะผู้ที่มีสาเหตุ เนื่องจาก overactive bladder หรือเป็นทั้งจาก stress incontinence ร่วมกับ overactive bladder (9, 10)

 

ความหมาย

Urinary incontinence (UI) ตามนิยามของ International Continence Society (ICS)   หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะไหลเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้  ‘any involuntary leakage of urine’ (11, 12)

Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม ซึ่งเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์มากที่สุด(12, 13) (ภาพที่ 1)

 

                             ภาพที่ 1 : แสดงการเกิด Stress urinary incontinence (ที่มา : www.mayoclinic.org)

 

ระบาดวิทยา

ความชุกของอาการปัสสาวะเล็ด (urinary incontinence) ในวัยทองแตกต่างกันไปจากการศึกษาแต่ละที่ เพราะมีมากรายที่มีอาการแต่ไม่ไปรับการรักษา ตัวเลขแต่ละที่จึงได้แตกต่างกัน (14) ในทวีปเอเชียความชุกของหญิงที่มี urinary incontinence อยู่ในช่วงร้อยละ 4 – 17 ความชุกในประเทศไทยร้อยละ 17 (15) ความชุกของ stress urinary incontinence ในหญิงไทยพบมากร้อยละ 41(16) ความชุกของภาวะปัสสาวะเล็ดในหญิงวัยหมดประจำเดือนของประเทศไทยจากรายงานของคลินิกวัยทองโรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น พบร้อยละ 38.86 เป็น stress urinary incontinence ร้อยละ 12.36 ผลการศึกษานี้ยังพบว่าการคลอดทางช่องคลอด ภาวะหมดประจำเดือนก่อนอายุ 50 ปี และการไม่ได้รับฮอร์โมนรักษาในสตรีวัยหมดประจำเดือนเป็นปัจจัยที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปัสสาวะเล็ด(17) และการศึกษาที่ในคลินิกวัยทอง ของโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พบความชุกของ urinary incontinence ร้อยละ 75.3 เป็น stress incontinence ร้อยละ 18.3 และพบว่าหญิงวัยหมดประจำเดือนมีเพียง 3.6% ที่เคยได้รักษาเรื่อง urinary incontinence(18)

 

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การ control urinary storage และ voiding ของมนุษย์ค่อนข้างซับซ้อน เพราะเป็น interaction ระหว่าง autonomic , neurogenic , behavioral และระดับอื่น ๆ ซึ่งรวมถึงการ support ของ bladder outlet ด้วย(4) โดยทั่วไปแบ่งการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ เป็น 3 ระยะคือ Filling/storage phase, Initiation phase และ Emptying/voiding phase โดยทั้ง 3 ระยะจะหมุนเวียนสลับกันไปเป็นวงจร (micturition cycle) ดังนี้(19)

 

Filling/storage phase

มีการกักเก็บปัสสาวะ ปริมาตรของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆโดยความดันภายในกระเพาะปัสสาวะไม่เปลี่ยนแปลง (normal compliance) จากความสามารถในการพองตัวเพิ่มขนาดของกระเพาะปัสสาวะ และมีการรับรู้ความรู้สึกเป็นปกติ Bladder neck และ sphincter ปิดสนิทแม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง และไม่มีการบีบตัวของ detrusor muscle (involuntary contraction)

Initiation phase

เป็นระยะที่จะเปลี่ยนเป็น non-voiding stage หรือ micturition เมื่อความต้องการจะถ่ายปัสสาวะมีมากก็ยังสามารถห้ามการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะต่อไปได้โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของสมอง ( voluntary) เมื่อถึงเวลา ท่าทาง และสถานที่ที่เหมาะสม จึงมีการเปลี่ยนแปลงแรงดันของกระเพาะปัสสาวะ

Emptying/voiding phase

มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่ผนังของกระเพาะปัสสาวะอยางสัมพันธ์กัน โดยมีความแรงและระยะเวลาเพียงพอที่จะขับเอาน้ำปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะ มีการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กับการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ

การทํางานของกระเพาะปัสสาวะถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic (Hypogastric nerve, T10-L2, predominate in storage phase) และ parasympathetic (pelvic nerve, S2-4, predominate in emptying phase) โดยมี micturition reflex center อยู่ที่ไขสันหลังระดับ S2-4 และ pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary) สัญญาณประสาทจากสมองจะสงลงมา inhibit micturition reflex เปรียบเหมือนสวิชเปิดปิดอนุญาตให้มีการปัสสาวะในสถานที่และเวลาที่เหมาะสม(20) (ภาพที่ 2)

       

      ภาพที่ 2 : แสดงการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ

     ที่มา http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap25/chap25.htm

ทฤษฎีการเกิด Stress urinary incontinence

ในระยะเวลาที่ผ่านมามีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายพยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence มีทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับและนำมาประยุกต์ใช้ในการรักษา(20) ได้แก่

 

  1. 1.ALTERATIONS IN THE URETHROVESICAL AXIS

ปี ค.ศ.1913 Howard Kelly ทฤษฎีว่าการกลั้นปัสสาวะได้ Urethra ต้องมีตำแหน่งอยู่เหนือ Pelvic floor ทำให้แรงดันที่ Bladder เท่ากับที่ Urethra ซึ่ง Stress urinary incontinence เกิดจากความผิดปกติทางกายภาพมีภาวะกระบังลมหย่อนทำให้การพยุง และตำแหน่งของ Urethra เคลื่อนเปลี่ยนมากเกิน(Urethral hypermobility) จะเกิดการเปิดของ vesical neck เกิดปัสสาวะเล็ด(20-22) (ภาพที่ 3)

 

  1. 2.INTRINSIC SPHINCTER DEFICIENCY (ISD)

ปี ค.ศ.1976 Edward McGuire ได้เสนอทฤษฎีว่า Stress urinary incontinence (SUI) เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง(Deficient sphincteric mechanism) โดยที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra มีการพยุงและอยู่ในตำแหน่งที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง(23-25) (ภาพที่ 3,4)โดยระบบนี้สรุปว่า SUI ที่มี Valsalva leak-point pressure (VLPP) < 60 cmH2O น่าจะเกิดจาก Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ถ้า VLPP > 90 cmH2O SUI น่าจะเกิดจากสาเหตุ anatomical มากกว่า ISD ถ้า SUI ในผู้ป่วยที่มีค่า VLPP 60 – 90 cmH2O น่าจะเกิดจากทั้ง anatomical defects และ ISD(26)

 

ภาพที่ 3 : แสดงทฤษฎี The Urethral Position. Increases in intra-abdominal pressure (p) จะส่งความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra ในรูป I หญิงปกติการเพิ่ม P จะส่งความดันไปเท่าๆกันที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra, ในรูป II Urethral hypermobility เมื่อเพิ่ม P ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B จะเลื่อนต่ำลงและอยู่นอก abdominal cavity จะมีการกระจายของความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra อย่างไม่สมดุลทำให้เกิด SUI, ในรูป III Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B มีการพยุงที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง แต่ bladder neck และ proximal urethra อ่อนแรงเอง( nonfunction) ทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

                         ภาพที่ 4 : แสดง Intrinsic sphincter deficiency (ISD), ท่อปัสสาวะ (urethra) อ่อนแรงไม่มีแรงต้านที่จะ กลั้นปัสสาวะได้

                                 ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

  1. 3.HAMMOCK THEORY

ปี ค.ศ.1994, Dr John Delancey กล่าวถึงการสูญเสียความยืดหยุ่นแข็งแรงของพื้นที่รองรับท่อปัสสาวะ ซึ่งก็คือ Endopelvic fascia และ ผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior vaginal wall) ที่ขึงติดกับ Arcus tendineus fascia และ levator ani muscle ทำให้เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้องกดทับลงบนท่อปัสสาวะที่วางอยู่บนพื้นรองรับที่นุ่มขาดแรงต้าน ท่อปัสสาวะก็ไม่มาสารถปิดได้อย่างสมบูรณ์ (27) (ภาพที่ 5,6)

 

 

ภาพที่ 5 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis, Urethra วางอยู่บน supportive layer ที่ประกอบด้วย    endopelvic fascia และ anterior vaginal wall เมื่อมีแรงจากการไอหรือจามกดลง (ลูกศร) Urethra จะปิด  ที่มา : เอกสารประกอบที่ 28 (28)

 

 

 

ภาพที่ 6 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis. A, The anterior vaginal wall และ pelvic fascia ทำหน้าที่เป็น‘hammock’ กด Urethra เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P). B, ถ้าขาด ‘hammock’(เส้นประ) เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P)ทำให้เกิดSUI. C,แสดง ‘hammock’ support, จะทำให้เกิดcystourethrocele อย่างเดียวและไม่ทำให้มี SUI เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P) จะเพิ่ม urethral resistance. ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

 

  1. 4.INTEGRAL THEORY

ปี ค.ศ. 1990 Petros and Ulmsten เสนอทฤษฎีว่า Anterior vaginal wall หย่อนทำให้เกิดการกระตุ้น stretch receptors ที่ bladder neck และ proximal urethra ทำให้เกิด micturition reflex ที่ไม่สมบูรณ์เกิด detrusor overactivity และเกิด Stress urinary incontinence จากการกระจายของแรงปิดท่อปัสสาวะ (dissipation of urethral closure pressures) ในสภาวะปกติ anterior pubococcygeus muscle จะยก anterior vaginal wall ให้กดกับ urethra และ bladder neck จะถูกปิด การหย่อยตัวของ pubourethral ligament และ anterior vaginal wall ทำให้เกิด hypermobility ของ bladder neck และ dissipation of pressure ทำให้เกิด SUI(29)

 

  1. 5.THE TRAMPOLINE THEORY

ปี ค.ศ.2006 Firouz Daneshgari และ Courtenay Moore เสนอว่าสรีระวิทยาของการกลั้นปัสสาวะเกิดจากหลายปัจจัย Stress urinary incontinence (SUI) ก็เป็นผลจากหลายปัจจัยทั้งกายวิภาคและพยาธิสรีระวิทยา ‘complex anatomical and physiological’ ที่เป็นผลมาจากกลไกการควบคุมทั้ง central และ peripheral control ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีใดเพียงอย่างเดียว(20) (ภาพที่ 7)

 

 

             ภาพที่ 7 : แสดง The ‘Trampoline’ theory. A , Intact ‘trampoline’; ฐานทั้งหมดทำงานได้ดีจะไม่เกิด SUI.

                   B , การทำงานได้ไม่ดี( malfunction) ของหลายปัจจัยทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence ในสตรีวัยหมดประจำเดือน

เมื่อ estrogen ลดลงจะมีการเปลี่ยนแปลงของ Urethra และ bladder มี epithelium แบบ transitional epithelium (ยกเว้นบริเวณใกล้ urethral orifice ซึ่งเป็น stratified epithelium เช่นเดียวกับ vagina) epithelium เหล่านี้มี estrogen receptor และมีการเปลี่ยนแปลงตามวงรอบของประจำเดือน เมื่อขาด estrogen ทำให้ mucosa ของ urethra และ periurethral tissue (ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อ , connective tissue และเส้นเลือด) บางตัวลง ทำให้ mechanism การปิดของ urethra เสียไป ทำให้เกิด stress incontinence และ prolapse ของ urethral mucosa ที่ urethral meatus mucosa ของ bladder และตัว bladder เองก็บางลงเช่นกัน ความต้านทาน infection ลดลง ทำให้เกิดภาวะ trigone hypersensitivity และ unstable ประกอบกับการหย่อนตัวของ pelvic floor ทำให้ anatomy บริเวณ bladder neck เสียไป ความสามารถของการกลั้นปัสสาวะจึงเสียไปด้วยเหตุต่าง ๆ ดังกล่าว ทำให้เกิด stress incontinence , urgency incontinence และ dysuria ได้ ความผิดปกติที่มี mucosa atrophy , recurrent urinary tract infection และ cystourethral dysfunction นี้มีชื่อเรียกว่า Urogenital Estrogen Deficiency Syndrome (UGEDS ) (4) ( ตารางที่ 1 )

1. Mucosal Atrophy:

  • Dysuria (painful micturition)
  • Dryness of the mucous membranes. Dyspareunia (painful coitus)
  • Itching and soreness around the urethral and vaginal orifices
  • Vaginal bleeding

2. Recurrent Urinary Tract infection

3. Bladder and Urethral Dysfunction:

  • Urinary incontinence:

– Stress incontinence (involuntary loss of urine during exercise (physical activity, coughing, sneezing, etc)

– Urge incontinence (involuntary loss of urine in association with a strong desire to void)

– Mixed incontinence (A mixture of stress and urge incontinence)

  • Urgency
  • Frequent micturition
  • Nocturia
 ตารางที่ 1 : Urogenital estrogen deficiency ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 4

 

ใน Aging Bladder พบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับ bladder capacity ทำให้ไม่สามารถยับยั้งการ contractions, ลด urinary flow rate และเพิ่ม post void residual volume (30)

 

การวินิจฉัย

ต้องซักประวัติ และตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัย Stress urinary incontinence แยกจาก Urinary incontinence สาเหตุอื่นเพราะการรักษาแตกต่างกัน(31)

 

การซักประวัติ

ผู้ป่วยจะมีประวัติปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม โดยไม่ได้มีความรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ จำนวนปัสสาวะที่ออกมามีปริมาณน้อย อาการมักจะหายไปในท่านอน ควรซักประวัติและประเมินสภาพทั่วไป การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ปริมาณน้ำดื่มในแตละชวงของวัน ปริมาณปัสสาวะราดในแตละครั้ง ความถี่ของปัสสาวะราด จํานวนแผนผาออมที่ใชในแตละวัน อาการรวมขณะถ่ายปสสาวะ ลักษณะการไหลของปสสาวะที่พุงออกมา กิจกรรมที่ผูวยกําลังกระทําขณะที่มีปสสาวะราด ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ ต้องเข้าห้องน้ำทันทีที่ปวดปัสสาวะ (Urgency) ปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) ปัสสาวะกลางคืนมากกว่า 1 ครั้งต่อคืน (Nocturia) ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ ( มากกว่า 8 ครั้งใน 24 ชั่วโมง) (Increased Daytime Frequency) เจ็บปวดขณะปัสสาวะ (Painful Urination) ปัสสาวะไหลรั่วตลอดเวลา (Continuous Incontinence) การคั่งค้างของปัสสาวะหรือปัสสาวะลำบาก (Urinary Retention with overflow)(13) การประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล การใช้ฮอร์โมนทดแทน อาการวัยหมดประจำเดือน อาการของความผิดปกติอื่นๆที่พบรวม ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเบาหวาน ระบบหลอดเลือด ทางเดินหายใจ การไอ จามตลอด ระบบประสาท ยาหรือสารเคมีที่ได้รับ ยาบางชนิดก็มีผลต่ออาการ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต

 

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายทั่วไปรวมถึงการตรวจอวัยวะเพศภายนอก/ภายใน(per vagina examination) การตรวจทางทวารหนัก(per rectum examination) และระบบประสาท

 

Simple Tests

Voiding diary หรือ Bladder diary

การตรวจประเมินความรุนแรงโดยให้ผู้ป่วยประเมินตนเองจากการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ  (Bladder diary หรือ simple frequency/volume chart) (ตารางที่ 2)

การตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อ (Urine analysis and culture)

การตรวจปัสสาวะ ตรวจเพื่อแยกโรคการติดเชื้อในระบบปัสสาวะซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปัสสาวะผิดปกติ  ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดแดงออกผิดปกติควรส่องกล้องตรวจในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

Cough stress test (Bonney’s test)

Cough stress test เป็นการตรวจทีใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากใช้ได้ง่ายและไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายและ จากผลการศึกษาพบว่าถ้าทําได้ถูกต้อง การตรวจ stress test จะมีความไว (sensitivity)ดีและมีความจําเพาะ (specificity) ต่อภาวะนี้มากกว่าร้อยละ 90(32) ตรวจผู้ป่วยในท่า Lithotomy และท่ายืนตรวจในขณะผู้ป่วยมีปริมาณปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ และให้ผู้ป่วยไอเพื่อประเมินปัสสาวะที่เล็ด ซึ่ง Stress Urinary Incontinence จะมีปัสสาวะเล็ดทันทีเวลาไอ ออกมาปริมาณไม่มาก และหยุดทันที หากมีปัสสาวะราดหลังจากการไอผ่านไปช่วงระยะเวลาหนึ่ง (delayed leakage) บ่งถึงพยาธิ สภาพชนิด Over active bladderที่อาจถูกกระตุ้นโดยการเบ่ง ดังนั้นขณะกําลังจะตรวจ stress test ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดปัสสาวะขึ้นมากะทันหัน (urgency) ก็ไม่ควรทําการตรวจ เพราะอาจทําให้เกิดผลบวกลวงได้ ในบางกรณี อาจทําให้เกิดผลลบลวงได้เช่น มีปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะไม่มากพอ ไอไม่แรงพอ กล้ามเนื้อ perineal ไม่ผ่อนคลายมากพอ หรือมี cystocele ขนาดใหญ่เมื่ออยู่ในท่าหัวสูงจะทําให้ท่อปัสสาวะพับงอ

 

ตารางที่ 2 : แสดงตัวอย่างการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ ที่มา:www.usadelaware.com/medical…/voiding_diary.pdf

Pad test

เป็นการให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับเพื่อประเมินปัสสาวะเล็ด โดยชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน แล้วออกกำลังเมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถวินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจาม หาก 1-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม และ 24-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 8 กรัม

Cotton swab test (Q-tip test)

เป็นการวัดมุมที่เปลี่ยนไปของท่อปัสสาวะในขณะที่ไอ หรือเบ่ง ถ้ามุมระหว่างพื้นราบกับปลายไม้พันสำลีมากกว่า 30 องศา แสดงว่ามีการเปลี่ยนตำแหน่งมากเกินของท่อปัสสาวะ

การวัดปริมาณปัสสาวะตกค้าง (Postvoid ResidualVolume)

อาจวัดได้โดยตรงจากการใส่ Catheterization หรือจาก Ultrasound ถ้าเหลือมากกว่า 30% ของปริมาตรกระเพาะปัสสาวะหรือมากกว่า 200 ml ถือว่าผิดปกติ

 

Advanced Testing

Urodynamics evaluation

การตรวจทางยูโรไดนามิกจะทำในสตรีที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์และใช้ประเมินก่อนหรือหลังการผ่าตัด

  1. 1.Uroflowmetry เปนการตรวจอัตราความเร็วของการไหลพุ่งของปัสสาวะ ค่าปกติมากกว่า 15 ml/sec มักใช้ในการประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน ความผิดปกติในการบีบตัวของกล้ามเนื้อdetrusor และภาวะ external sphincter dyssynergia
  2. 2.Cystoscopy เป็นการสองกลองเพื่อดูพยาธิสภาพในกระเพาะปัสสาวะ ใช้ในกรณีตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ ซึ่งอาจเกิดจากนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปสสาวะ
  3. 3.Urodynamic study เป็นการวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะระหว่างที่มีน้ำไหลเข้าตัวกระเพาะปัสสาวะ ขณะกําลังถ่ายปัสสาวะ อาการปัสสาวะราดขณะที่มีน้ำไหลเข้ากระเพาะปัสสาวะ และผลจากการเบ่งปัสสาวะ bladder sensitivity และ external sphincter activity
  4. 4.การตรวจชนิดอื่นๆไดแก cystometography, pressure voiding study, electromyography

 

การรักษา

  1. 1.การรักษาเชิงพฤติกรรม (Behavioral Therapy)

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ทำให้อาการเป็นรุนแรงขึ้น เช่น การลดน้ำหนัก การควบคุมปริมาณน้ำที่ดื่ม หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การหยุดสูบบุหรี่ และหยุดดื่มกาแฟ เป็นต้น

  1. 2.การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Exercise or Kegal exercise)

เป็นวิธีที่นิยมมากในการรักษาแบบ conservative นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation) มีข้อเสียคือความสม่ำเสมอและความถี่ในการบริหารจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป

  1. 3.การรักษาโดยการใช้ยา ( Pharmacological Therapy)

3.1 Estrogen

      การที่ให้ estrogen แล้วอาการ stress incontinence ดีขึ้นในบางรายนั้น นอกจากฮอร์โมนจะช่วยให้ urethra หนาตัวขึ้นแล้ว ยังทำให้ collagen tissue ซึ่งเป็นตัว support bladder และ urethra มีความยืดหยุ่นแข็งแรงมากขึ้น เพราะ cell เหล่านี้มี receptor ของ estrogen ด้วย(33) ในรายที่มี anatomical defect เช่น vaginal relaxation , uterine prolapse การแก้ไขด้วย hormone replacement therapy อย่างเดียวยัง controversy และในบางครั้งจะต้องใช้การผ่าตัดช่วยด้วย   ก่อนการรักษาควรพิจารณาว่า menopause ตั้งแต่เมื่อไร มีการใช้ hormone อยู่หรือเปล่า มีการรักษาวิธีอื่นมาก่อนหรือเปล่า ผลของอาการต่อการมีเพศสัมพันธ์และคุณภาพชีวิตประจำวัน การถามอาการอย่างละเอียดมีความสำคัญในการประเมิน เพื่อดูว่ามีความจำเป็นที่จะรักษาผู้ป่วยอย่างไรมากขนาดไหน ควรตรวจดูความรุนแรงของ mucosal atrophy และดูว่ามีร่วมกับ urogenital prolapse ด้วยหรือไม่ ก่อนการตรวจละเอียดดังกล่าวอาจให้ estrogen เฉพาะที่ 3-4 สัปดาห์ เพื่อดูว่าขณะที่ไม่ขาดฮอร์โมนลักษณะ เป็นอย่างไร และควรตรวจดูด้วยว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้ามีควรให้การรักษาการติดเชื้อร่วมไปด้วย (4) หลักการรักษาคือให้ estrogen ในระดับที่ต่ำที่สุดที่จะแก้ปัญหาได้ เช่นเดียวกับการให้ฮอร์โมนรักษาภาวะหมดประจำเดือนทั่ว ๆ ไป hormone estrogen ทุกชนิดไม่ว่าจะให้ทางใด (รับประทาน ทา สอดช่องคลอด) ก็ถูกดูดซึมเข้าร่างกาย และมีผลทาง systemic ได้ทั้งสิ้นถ้าให้ในขนาดที่มากพอ แต่เนื่องจากช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง มี receptor ต่อ estrogen มาก โดยเฉพาะถ้าอยู่ในภาวะ atrophic(34) จะ sensitive ต่อ estrogen มาก สามารถได้ผลเมื่อรักษาด้วย estrogen ในขนาดที่รักษา postmenopause ทั่วๆไปหรือในขนาดที่ต่ำกว่า optimum dose โดยทั่ว ๆ ไป เช่น 0.01 mg. ethinyl estradiol , 0.3-0.625 mg. conjugated estrogen , 0.5-1 mg. estradiol โดยการรับประทานวันละครั้ง นาน 1-3 เดือนก็จะได้ผล หลังจากนั้นให้เป็น intermittent dose คือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งก็พอ แต่ต้องให้ติดต่อกันไป ถ้าหยุดให้ยาอาการจะเกิดขึ้นมาใหม่ภายใน 6 เดือน หรือในกรณีที่เราไม่ต้องการ systemic effect ของ estrogen ทำให้ short acting estrogen คือ estradiol เริ่มต้นรับประทาน 2 mg/วัน นาน 2 สัปดาห์ต่อด้วย 1 mg/วัน อีก 2-3 เดือน หลังจากนั้น 1 mg. 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือจะให้เป็น estrogen เฉพาะที่ในขนาดน้อย ๆ ซึ่งมีหลายอย่างให้เลือก เช่น estradiol estrogen vaginal tablet 0.01-0.025 mg/วัน ( Vagifem ) conjugated estrogen vaginal cream 0.5-1 gm/วัน ( Premarin cream ) , estriol vaginal cream 0.5 gm/วัน , ฮอร์โมนให้เฉพาะที่เหล่านี้ recommend ให้ครั้งแรกทุกวันนาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ในรายที่มี Uterine prolapse การใช้ estrogen released vaginal ring ก็ได้ผลดี(4) ยาเฉพาะที่มีประโยชน์ในกรณีที่เราไม่ต้องการให้ยามีผลต่อร่างกายหรือ endometrium ในรายที่มี relative contraindication ต่อ estrogen เช่น ตับหรือไตทำงานไม่ดี มีปัญหา หรือความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็งเต้านม แต่มีอาการทาง urogenital organs อย่างไรก็ตามถ้าให้ขนาดมาก ๆ ก็มีการดูดซึมเข้า systemic ได้ทุกชนิด

3.2     Serotonin noradenaline reuptake inhibitor (Duloxetine)

     เป็นกลุ่มยาที่ใชรักษาอาการภาวะซึมเศรมีหลักฐานว่ามีประโยชน์ชัดเจนในการลดความถี่ของการกลั้นไม่อยู่ และที่มีรายงานถึงประสิทธิภาพองการรักษาดี

3.3     Alpha one adrenoreceptor agonists

                 ทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะช่วยรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดได้ แต่จาก Cochrene review พบว่ามีผลไม่ต่างจากยาหลอก (35)และมีผลข้างเคียงทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้

3.4     Imipramine

                            เป็นยาที่ใชรักษาอาการภาวะซึมเศรทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหูรูดท่อปัสสาวะ ผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการง่วงซึม

 

  1. 4.การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Therapy)

เนื่องจากมีหลายทฤษฎีพยายามอธิบายกลไกในการเกิด Stress urinary incontinence จึงมีการรักษาที่หลากหลาย(20) (ตารางที่ 3)

 

                      ตารางที่ 3 : แสดงวิธีการรักษา SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

RETROPUBIC SUSPENSIONS FOR CORRECTING URETHRAL POSITION

จากทฤษฎีตำแหน่งของท่อปัสสาวะที่ต้องอยู่เหนือ Pelvic floor จึงจะไม่เกิด Stress urinary incontinence การจะผ่าตัดแก้ไข SUI คือยกท่อปัสสาวะให้อยู่เหนือ Pelvis การตรึงคอปัสสาวะไม่ให้เคลื่อนตาม เวลามีการไอหรือจามจึงจะกลั้นปัสสาวะได้(36) Marshall-MarchettiKrantz (MMK) vesico-urethral suspension คือการเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ(urethral and periurethral vaginal wall) กับ periosteum ด้านหลัง pubis มีการผ่าตัดหลายอย่างดัดแปลงมาจาก Marshall-MarchettiKrantz (MMK) ล่าสุดคือ Burch colpocystourethropexy จะเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ (urethrovaginal tissue) กับ Cooper’s Ligaments

 

BULKING AGENTS FOR ISD

จากทฤษฎี ISD Stress urinary incontinence เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง (Deficient sphincteric mechanism) ก็ได้มีการฉีด Bulking agents บริเวณ periurethral submucosa เพื่อไปแก้ไขให้ท่อปัสสาวะปิด สาร Bulking agents ที่ใช้มีหลายชนิด(37) เช่น bovine collagen (Contigen, Bard, UK);pyrolytic carbon-coated zirconium oxide beads (Durasphere TM or Durasphere-EXP TM) sodium carboxylmethylcellulose (trade name,Coaptite®) และ ethylene vinyl alcohol copolymer suspended in dimethyl sulphoxide (Tegress® solution) การศึกษาของประสิทธิภาพของสารที่ใช้แต่ละตัวก็หลากหลายตามแต่ละงานวิจัย(38)

 

NEEDLE SUSPENSIONS, PUBOVAGINAL SLINGS FOR THE HAMMOCK THEORY

Needle suspensions ได้ถูกออกแบบเพื่อแก้ไข SUI ที่สัมพันธ์กับ poorly supported และ hypermobile urethra โดยใช้ hammock support บริเวณตำแหน่ง bladder neck มีหลายวิธี วิธีที่ ลด complication rates ได้คือ Pereyra procedure(39) เป็นการเย็บ paraurethral fascia กับ anterior rectus fascia โดยใช้ Non-absorbable suture

Pubovaginal slings ดั้งเดิมจะใช้ autograft fascia วางที่ bladder neck และยึดกับ rectus muscle บ้างก็ดัดแปลงใช้ vaginal wall แทน autograft tissue และยึดกับ symphysis pubis หรือหลังต่อ symphysis rami แทน

MID-URETHRAL SLINGS FOR INTEGRAL THEORY

Suburethral slings ใช้เมื่อมีการล้มเหลวจากวิธีอื่นมาก่อน หรือมีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง หลักการจะวาง mesh บริเวณ mid-urethral area เพื่อทำหน้าที่พยุงคล้าย pubourethral ligament TVT (Tansion free Vaginal Tape) เป็นเทคนิคที่ใช้เทปสอดลอดใต้ท่อปัสสาวะ ช่วยค้ำจุนโดยมุ่งหวังให้ท่อปัสสาวะกลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติ TVT เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพสูง การศึกษาในหญิงไทยพบว่า ค่า Valsalva leak point pressure (VLPP) ต่ำกว่า 60 cm H2O มีความสัมพันธ์ เป็น 0.6 เท่าของโอกาสที่จะหายขาดหลังการผ่าตัด TVT (40) TOT (Trans – Obturator Tape) เป็นวิธีใส่ Polypropylene Sling ใต้ mid-urethral area โดยสอดเข็มรอบ Ischiopubic ramus ผ่าน Obturator foramens ทั้งสองข้าง

                                                        

TECHNOLOGICAL ADVANCES

Stress urinary incontinence มีสาเหตุจากหลายปัจจัย หลักๆจาก urethral hypermobility หรือ intrinsic sphincter deficiency (ISD) หรือทั้งสองอย่าง บริเวณ mid-urethra ประกอบด้วยกล้ามเนื้อลายทั้ง muscle fibers type I และ type II ประกอบเป็น external urethral sphincter (EUS) หรือที่เรียกว่า rhabdosphincter การรักษา Stress urinary incontinence ที่สามารถกระตุ้นการสร้างและซ่อมแซม (regeneration) rhabdosphincter ได้ คือการใช้ stem cells therapy ซึ่งแหล่งของ stem cells ได้จากทั้งจาก embryonic stem cells (ESCs) ซึ่งมีข้อจำกัดทางด้านจริยธรรม และ autologous adult stem cells ที่ได้จาก Bone-marrow stromal cells, muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) การเก็บ autologous multipotent stem cells จาก bone marrow stromal cells เป็นวิธีที่รุกล้ำ สร้างความเจ็บปวดมากกว่า muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) (41-43)

พบว่า skeletal muscle-derived cells (SkMDCs) สามารถซ่อมแซม sphincter musculature ได้ specific cell type ของ SkMDCs อยู่ที่ myoblasts, satellite cells, muscle progenitor cells หรือ muscle-derived stem cells ได้มีหลายการศึกษาเกี่ยวกับ stem cellsในการรักษา SUI โดยทดลองกับหนู โดยมีทั้ง Transurethral injection of stem cell, Periurethral injection และ Intravenous injection และประเมินผลการรักษาพบว่าได้ผลดี(44) และมีการศึกษาในคนแต่เป็นจำนวนที่น้อยและยังต้องมีการศึกษา พัฒนาต่อไป(43, 45)

 

Referance

1.      Rogerio A. Lobo JK, Robert Marcus. Menopause:Biology And Pathobiology. California, USA; 2000.

2.      Cardozo LD, Kelleher CJ. Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol Endocrinol. 1995 Mar;9(1):75-84.

3.      Iosif CS. Effects of protracted administration of estriol on the lower genito urinary tract in postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet. 1992;251(3):115-20.

4.      Tamrongterakul T. Urogenital Health During Midlife Second Phramongkutklao Menopause Training Course 2000 10 – 11 February 2000.

5.      Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrom D, Eriksson O. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the post-menopause. Maturitas. 1990 Jun;12(2):113-20.

6.      Sukwatana P, Meekhangvan J, Tamrongterakul T, Tanapat Y, Asavarait S, Boonjitrpimon P. Menopausal symptoms among Thai women in Bangkok. Maturitas. 1991 Sep;13(3):217-28.

7.      Salinas Casado J, Virseda Chamorro M, Teba del Pino F, Vazquez Alba D, Adot Zurbano JM. [Urinary incontinence in menopause]. Arch Esp Urol. 2000 May;53(4):349-54.

8.      Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology and classification of urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Apr;14(2):183-205.

9.      Bunyavejchevin S. The impact of overactive bladder, stress and mixed urinary incontinence on quality of life in Thai postmenopausal women. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):294-8.

10.    Wattanayingcharoenchai R, Manonai J, Vannatim N, Saritapirak S, Imsomboon C, Chittacharoen A. Impact of stress urinary incontinence and overactive bladder on quality of life in Thai women attending the urogynecology clinic. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):26-31.

11.    Abrams P CL, Fall M. . The standardization of terminology of lower urinary tract function : report from the standardization subcommittee of the International Continence

Society. Neurourol Urodyn p. 167-78.

12.    Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.

13.    Matthew Parsons LC. The classfication of urinary incontinence. Gynaecological Practice [Reviews ]. 2003 14 April 2003;3:57-64.

14.    Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 May 7;296(6632):1300-2.

15.    Lapitan MC, Chye PL. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(4):226-31.

16.    Kinchen K GJ, Obenchain R, Bump R. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community-dwelling women. Presented at the European     Association in Urology (EAU).Annual Meeting; Febuary 2002; Birmingham, UK. Eur Urol. 2002(1):85.

17.    Sakondhavat C, Choosuwan C, Kaewrudee S, Soontrapa S, Louanka K. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Khon Kaen menopausal women. J Med Assoc Thai. 2007 Dec;90(12):2553-8.

18.    Panugthong P, Chulyamitporn T, Tanapat Y. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Thai menopausal women at Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88 Suppl 3:S25-30.

19.    Stuart L Stanton AKM. Clinical Urogynaecology. 2 ed. Hilton P, editor. UK; 2000.

20.    Daneshgari F, Moore C. Advancing the understanding of pathophysiological rationale for the treatment of stress urinary incontinence in women: the ‘trampoline theory’. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:8-14; discussion 5-6.

21.    Kelly H. Incontinence of urine in women. . Urol Cutan Rev. 1913;17: 291-3.

22.    Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. . J Obstet Gynaecol Br Emp. 1923;30:358-65.

23.    Blaivas JG. Incontinence. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1455.

24.    McGuire EJ. The effects of sacral denervation on bladder and urethral function. Surg Gynecol Obstet. 1977 Mar;144(3):343-6.

25.    McGuire EJ. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin Biol Res. 1981;78:351-60.

26.    McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D, Sanvordenker J, Ritchey M, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1452-4.

27.    DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jun;170(6):1713-20; discussion 20-3.

28.    Delancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol EndocrinoI. 1994;170:1718.

29.    Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.

30.    Siroky MB. The aging bladder. Rev Urol. 2004;6 Suppl 1:S3-7.

31.    Bunyavejchevin S. Role of general Obstetricians-Gynecologists in the treatment of stress urinary incontinence in Thai woman. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 18(October 2010):145-7.

32.    Kong TK MJ, Robinson JM, Brocklehurst JC Predicting urodynamic dysfunction from clinical features in incontinent elderly women. Age Ageing 1990;19 257-63.

33.    Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, Matt DW, Bump RC. Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen-supplemented women. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):823-8.

34.    Nilsson K, Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen deficiency–a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Maturitas. 1992 Oct;15(2):121-7.

35.    Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, N’Dow J. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD001842.

36.    Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.

37.    Rechberger T, Donica H, Baranowski W, Jakowicki J. Female urinary stress incontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 May;49(3):187-91.

38.    Appell RA, Dmochowski RR, Herschorn S. Urethral injections for female stress incontinence. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:27-30; discussion 1.

39.    Ulmsten U, Falconer C. Connective tissue in female urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999 Oct;11(5):509-15.

40.    Bunyavejchevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the successful outcome of tension free vaginal tape (TVT) operation in Thai women with stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88(11):1493-6.

41.    Chancellor DNaMB. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics 2010 15 April 2010 29:S36-S41.

42.    Chancellor MCSMB. Muscle derived stem cell therapy for stress urinary incontinence. World J Urol 2008 10 May 2008;26:327-32.

43.    MINERVA MEDICA MCS, M. L. CHEN, M. B. CHANCELLOR Stem cell therapy for urethral sphincter regeneration. MINERVA UROL NEFROL. 2009 March 2009;61(1):27-40.

44.    Lin CS, Lue TF. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence: A Critical Review. Stem Cells Dev. Jan 13.

45.    Carr LK SD, Steele S, et al. 1-year follow-up of autologous musclederived stem cell injection pilot study to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:881-3.

 

 

Read More