เจษฎา ใจพรหม

Induction of labor : การชักนำการคลอด

นพ. เจษฎา ใจพรหม
ศ.นพ. ธีระ ทองสง

บทนำ

การชักนำการคลอดหรืออาจเรียกง่ายๆ ให้บุคคลทั่วไปเข้าใจว่า การเร่งคลอด หรือ การกระตุ้นคลอด ซึ่งหมายถึงการทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดโดยอาศัยเทคนิควิธีต่างๆ ในขณะที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ ส่วนใหญ่แล้วทำไปโดยต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งการคลอดหรือยุติการตั้งครรภ์นั้นมีผลดีมากกว่าให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ อาจมีบ้างที่แพทย์นัดหญิงตั้งครรภ์เพื่อชักนำการคลอดด้วยเหตุผลในความสะดวกของแพทย์เองหรือหญิงตั้งครรภ์ แต่ไม่เป็นที่แนะนำให้ปฏิบัติกันทั่วไป

ในปัจจุบันมีสถิติการชักนำการคลอดเพิ่มมากขึ้นอาจด้วยมาจากหลายๆ ปัจจัย เช่น ปัญหาสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ จากข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกา มีการชักนำการคลอดเพิ่มขึ้น 2 เท่า (1) ( 9.5% ในปี 1991 เพิ่มเป็น 23.2% ในปี 2011 ) อย่างไรก็ตามแม้การชักนำการคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยที่คำนึงถึงประโยชน์ของมารดาและทารกเป็นหลัก แต่เทคนิคต่างๆ ที่นำมาใช้ ล้วนมีผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ ดังนั้นแพทย์ต้องพิจารณาถึงข้อดี ข้อเสีย ของเทคนิคต่างๆ ก่อนตัดสินใจนำมาใช้ และดำเนินการชักนำการคลอดด้วยความระมัดระวัง

นิยามความหมาย

Induction of labor คือ การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด โดยทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวและหรือทำให้ปากมดลูกนุ่ม ซึ่งในขณะนั้นยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติเกิดขึ้น

Augmentation of labor คือ การส่งเสริมการเจ็บครรภ์คลอดที่มีอยู่ก่อนแล้วให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีขึ้น

Uterine tachysystole คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 5 ครั้ง ในเวลา 10 นาที เฉลี่ยในช่วงระยะเวลา 30 นาที

Uterine hypertonus คือ การที่มดลูกมีการหดรัดตัวนานกว่า 2 นาที ต่อ 1 ครั้ง

Uterine hyperstimulation คือ การเกิด tachysytole หรือ hypertonus ร่วมกับมี nonreassuring fetal heart rate pattern เกิดขึ้น

Indication (2)

ข้อบ่งชี้สำหรับชักนำการคลอดพิจารณาจากภาวะของมารดาและทารกเป็นสำคัญ ซึ่งได้แก่

• Postterm pregnancy
• Premature rupture of membrane
• Preeclampsia, eclampsia
• Gestational hypertension
• Chorioamnionitis
• Fetal demise
• Abruption placentae
• Maternal medical conditions : eg. Diabetes mellitus, renal disease, chronic pulmonary disease, chronic hypertension, antiphospholipid syndrome
• Fetal compromise : eg. Severe fetal growth restriction, isoimunization, oligohydramnios

Contraindication (2)

ข้อบ่งห้ามสำหรับชักนำการคลอดคล้ายกับข้อห้ามของการคลอดทางช่องคลอด

• Vasa previa
• Placenta previa
• Transverse fetal lie
• Umbilical cord prolapse
• Previous classical cesarean delivery
• Previous myomectomy entering the endometrial cavity
• Active genital herpes infection

การประเมินก่อนทำการชักนำการคลอด

ก่อนชักนำการคลอดควรมีการพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ ข้อห้าม โอกาสประสบความสำเร็จของการชักนำคลอด ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดคลอด เลือกเทคนิควิธีการชักนำคลอดที่เหมาะสม แล้วมีการให้คำแนะนำและอธิบายแก่หญิงตั้งครรภ์ฟังให้เข้าใจก่อนจะทำการเซ็นต์ยินยอมรับการรักษา นอกจากนี้ การยืนยันอายุครรภ์ที่ถูกต้องก็เป็นสิ่งสำคัญ และที่ขาดไม่ได้คือการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูก การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ พึงระลึกไว้ว่าการชักนำคลอดจะต้องทำในที่ที่สามารถตรวจประเมินสุขภาพทารกและการหดรัดตัวของมดลูกได้ตลอดเวลา สามารถผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้กรณีมีข้อบ่งชี้

การประเมินความพร้อมของปากมดลูก

ก่อนชักนำคลอดต้องมีการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูกเพราะสามารถนำมาใช้ในการทำนายความสำเร็จของการชักนำคลอดได้ โดยประเมินจาก 5 ข้อ ได้แก่ ความนุ่ม ตำแน่งของปากมดลูก การเปิดขยาย การบางตัว และตำแหน่งของส่วนนำทารก (รายละเอียดตามตารางที่ 1) คะแนนเต็มทั้งหมด 13 คะแนน คะแนนยิ่งมากโอกาสชักนำคลอดสำเร็จก็มากขึ้น โดยเฉพาะรายที่มีคะแนนตั้งแต่ 9 เป็นต้นไป ส่วนรายที่คะแนน 4 หรือน้อยกว่า ถือว่าปากมดมดลูกไม่พร้อมสำหรับชักนำคลอด (unfavorable cervix) (2) ซึ่งจำเป็นต้องทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนที่จะเริ่มชักนำคลอด

ตารางที่ 1 (3) Modified Bishop scoring system

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Pre-induction cervical ripening

1. Prostaglandins

ถือเป็นตัวยาที่ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในการทำให้ปากมดลูกพร้อมและชักนำการคลอดเพราะมีฤทธิ์ทำให้ปากมดลูกนุ่มและเปิดขยาย รวมทั้งกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพที่ดี โดยที่มีใช้กันแพร่หลายได้แก่

1.1 Prostaglandin E2 : dinoprostone เป็นยาที่มีหลายรูปแบบดังต่อไปนี้

Cervidil : เป็นเม็ดยาขนาด 10 mg ที่อยู่ในชุดอุปกรณ์โดยมีเม็ดยาอยู่ส่วนปลายใช้สอดช่องคลอดแล้วมีส่วนปลายต่อออกมาสำหรับใช้ดึงเมื่อถึงเวลาต้องเอาออกหรือชักนำคลอดสำเร็จ ชุดอุปกรณ์นี้จะค่อยๆปล่อยตัวยาออกมาช้าๆ ในอัตรา 0.3 mg/hr บริหารยาแบบ single dose โดยให้นอนราบอย่างน้อย 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมงหลังสอดยา เมื่อครบ 12 ชั่วโมงหรือเจ็บครรภ์คลอดจึงดึงปลายสายออกจากช่องคลอด

Prepidil : เป็นยารูปแบบเจล บรรจุในหลอดปริมาตร 2.5 ml มีตัวยาอยู่ 0.5 mg ใช้สอดเข้าไปฉีดเจลเข้าในรูปากมดลูก หลังจากฉีดเจลแล้วให้นอนราบ 30 นาที ให้ยาซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง โดยสามารถให้ซ้ำได้ 3 ครั้งในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

1.2 Prostaglandin E1 : misoprostol

ชื่อการค้าคือ Cytotec เป็นยาที่ถูกคิดค้นมาเพื่อรักษาป้องกันแผลในกระเพราะอาหารและลำไส้ แต่ต่อมาพบว่าทำให้มดลูกหดรัดตัวในหญิงตั้งครรภ์ จนกระทั่งมีการศึกษาและนำมาใช้ประโยชน์ในการชักนำคลอดกันอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา ขนาดเม็ดยา มี 100 และ 200 mcg ในประเทศไทยมีใช้ขนาด 200 mcg เท่านั้น

การบริหารยาทำได้ทั้งแบบรับประทานและสอดทางช่องคลอดโดยมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพและขนาดของยาที่ใช้ มากมาหลายการศึกษาด้วยกัน สรุปได้ดังนี้

การบริหารยาแบบสอดช่องคลอด

ACOG แนะนำให้เริ่มต้นโดยใช้ยา 25 mcg สอดไปที่ posterior fornix ให้ยาซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกระทั่งได้การหดรัดตัวที่เหมาะสมหรือปากมดลูกพร้อมสำหรับการชักนำคลอดด้วยวิธีอื่นต่อไป การใช้ยาในขนาด 50 mcg สามารถทำได้เช่นกันโดยสามารถลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มชักนำคลอดจนกระทั่งคลอดได้แต่จะเพิ่มโอกาสเกิด tachysyslole และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ต่อทั้งมารดาและทารก

การบริหารยาแบบรับประทาน

จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาพบว่าขนาดยาที่ได้ผลเทียบเท่ากับการสอดยาทางช่องคลอด 25 mcg เพื่อชักนำคลอดคือ รับประทานครั้งละ 100 mcg ให้ยาซ้ำได้ทุก 3-6 ชั่วโมง

2. Balloon catheter

การถ่างขยายปากมดลูกด้วยอุปกรณ์ที่มีปลายเป็นลูกบอลลูน สามารถทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงจนมีความพร้อมในการชักนำคลอดและอาจมีการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้น ซึ่งที่นิยมใช้กันก็คือ สายสวนปัสสาวะ (foley catheter) ทำได้โดยสอดปลายสายผ่านรูปากมดลูกเข้าไปจนบอลลูนพ้น internal os แล้วใส่ NSS 30-80 ml เข้าไปในบอลลูน จากนั้นดึงปลายด้านนอกลงเล็กน้อยเพื่อให้เกิดแรงดึงบริเวณปากมดลูกเล็กน้อย เมื่อปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและเปิดขยายสายสวนปัสสาวะก็จะหลุดออกมาเอง ต่อมามีการดัดแปลงเพิ่มเติมเทคนิคเรียกว่า Extra-amniotic saline infusion : EASI โดยการปล่อยน้ำให้ผ่านสายสวนปัสสาวะเข้าไป ในอัตรา 30-40 ml/hr เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอด

จากการศึกษาพบว่า การใช้เทคนิคนี้ทำให้ Bishop scores ดีขึ้นชัดเจน การใส่น้ำเข้าบอลลูน 80 ml ได้ผลดีมากขึ้น และเทคนิค EASI สามารถชักนำคลอดได้ผลดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งร่วมกับการให้ oxytocin

3. Hygroscopic dilator

วิธีนี้เป็นอุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกที่ทำจากสาหร่ายทะเลหรือสารสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติดูดซับน้ำมาจากปากมดลูกทำให้แท่ง dilator มีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถถ่างขยายปากมดลูกได้เมื่อเวลาผ่านไป และทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมในการชักนำคลอดในที่สุด เทคนิควิธีนี้มักใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 สำหรับประโยชน์ในการชักนำคลอด จากการศึกษาไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนมากเท่ากับเทคนิควิธีอื่นๆ (20)

Techniques for induction

1. Oxytocin

การให้ฮอร์โมน oxytocin ทางหลอดเลือดดำถือเป็นวิธีที่นิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายในการชักนำคลอด ก่อนที่จะเริ่มใช้วิธีนี้ในรายที่ปากมดลูกไม่พร้อมควรทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมเสียก่อน การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอดด้วยวิธีนี้เริ่มใช้ได้ผลในรายที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์เป็นต้นไปและจะตอบสนองมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ยิ่งในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดมาเองตามธรรมชาติอยู่ก่อนแล้ว จะมีการตอบสนองต่อ oxytocin มากเป็นพิเศษ (4) การที่มดลูกตอบสนองต่อยามากขึ้นตามอายุครรภ์นั้นอธิบายได้จากการที่มี receptor บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มจำนวนมากขึ้น (5)

การบริหารยา oxytocin นิยมให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ เพราะการรับประทานยาจะถูกย่อยสลายโดยเอนไซม์ในทางเดินอาหาร โดยทั่วไปมักจะผสมยา 10 units ในสารน้ำชนิด isotonic solution ปริมาณ 1,000 ml ผ่านทาง automatic infusion pump เพื่อความถูกต้องแม่นยำในการบริหารยา

การบริหารยามีหลากหลายรูปแบบดังตารางที่ 2 โดยควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูก 3-5 ครั้งใน 10 นาทีและหดรัดตัวแต่ละครั้ง นาน 40-60 วินาที

ตารางที่ 2 Examples of oxytocin infusion protocols

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Oxytocin should be administered by trained personnel who are familiar with its effects. It should be administered using an infusion pump that provides precise flow rate to ensure accurate minute to minute control. Most clinicians will not administer more than 40 milliunits/minute as the maximum dose.

ไม่ว่าจะบริหารยาแบบใดความสำเร็จในการชักนำคลอดนั้นใกล้เคียงกัน แต่ข้อมูลที่มีการศึกษานั้นบ่งชี้ว่า การให้ยาปริมาณสูงและปรับเพิ่มยาบ่อยๆ นั้น ช่วยลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาจนกระทั่งคลอดลงได้ เกิด chorioamnionitis น้อยลง การผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากน้อยลง แต่เกิด tachysystole บ่อยขึ้นและ เพิ่มการผ่าตัดคลอดจากการเกิด nonreassuring fetal heart rate pattern (6,7)

ข้อถกเถียงระหว่างการให้ oxytocin ต่อเนื่องจนกระทั่งคลอดหรือหยุดให้ยาเมื่อเข้าสู่ระยะเร่งของการคลอดนั้น ยังไม่เป็นที่ตกลงกันแน่ชัดเพราะผลการศึกษาที่ขัดแย้งกัน นั่นคือ การหยุดให้ oxytocin จะทำให้การดำเนินการคลอดยาวนานขึ้น แต่บางการศึกษาก็พบว่าการให้ยาแบบต่อเนื่องจนคลอดนั้นไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอดแต่กลับเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (11-14)

2. Amniotomy

การเจาะถุงน้ำคร่ำก็เป็นการชักนำคลอดและส่งเสริมการคลอดที่นิยมใช้กันแพร่หลายอีกวิธีหนึ่ง สามารถทำได้ง่าย ไม่ซับซ้อน เพียงต้องระวังเป็นอย่างมากว่าก่อนจะทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ ไม่มีเส้นเลือดทอดผ่านบริเวณที่จะทำหัตถการ ไม่มีสายสะดือลงมาต่ำกว่าส่วนนำของทารก ทั้งก่อนและหลังเจาะถุงน้ำคร่ำต้องทำการฟังเสียงหัวใจทารก ตรวจให้แน่ใจหลังเจาะว่าไม่มีสายสะดือย้อย

จากการศึกษาพบว่า การเจาะถุงน้ำคร่ำร่วมกับการให้ oxytocin สามารถชักนำคลอดได้ผลดีกว่าการเจาะถุงน้ำคร่ำแต่เพียงอย่างเดียว(8) และได้ผลดีกว่าการให้ oxytocin เพียงอย่างเดียว การเจาะถุงน้ำคร่ำควรจะตามด้วยการให้ oxytocin ทันทีโดยไม่ต้องรอ(9) นอกจากนี้การเจาะถุงน้ำคร่ำตั้งแต่ปากมดลูกเปิดช่วงแรกๆ คือ 1-2 cm แต่ไม่เกิน 4 cm สามารถลดระยะเวลาการการคลอดลงได้ 2-4 ชั่วโมง(10)

3. Membrane stripping/sweeping

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำถือเป็นการชักนำคลอดอีกวิธีที่ทำได้ง่าย สามารถทำแบบ OPD case ได้

มีความปลอดภัยและได้ผลดี หลังทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนไซม์ phospholipase A2 จาก endocervix และ ระดับ prostaglandin F2α จะสูงขึ้น(15) ซึ่งจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวตามมา

วิธีนี้ช่วยลดการตั้งครรภ์เกินกำหนด ลดการใช้ยากระตุ้นคลอด โดยไม่เพิ่มการติดเชื้อในทั้งมารดาและทารก ไม่เพิ่ม PROM ไม่เพิ่มการผ่าตัดคลอด แต่อย่างใด จากข้อมูลการศึกษาในหญิงที่อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ พบว่า 2/3 เกิดการเจ็บครรภ์คลอดตามมาใน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้จะต้องทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ 8 ราย เพื่อลดการใช้ยากระตุ้นคลอด 1 ราย(16)

4. Breast stimulation

การกระตุ้นบริเวณเต้านมรวมทั้งหัวนม โดยการนวดคลึงหรือดูด จะกระตุ้นให้ร่างกายมีการหลั่ง oxytocin ข้อมูลการศึกษาที่มีพบว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้และปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้น(17) ช่วยให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดใน 72 ชั่วโมงกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม ในขณะที่รายที่ปากมดลูกยังไม่พร้อมการกระตุ้นเต้านมไม่มีประโยชน์ใดๆ ในการชักนำคลอด(18)

Complications

Oxytocin และ Prostaglandins

1. Tachysystole

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังอย่างมากในช่วงที่ชักนำการคลอดเนื่องจากสามารถทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะฉุกเฉินจากการขาดออกซิเจนจนมีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ในที่สุด

แนวทางการดูรักษา

ให้มารดานอนตะแคงซ้าย ให้สูดดมออกซิเจน

กรณีใช้ prostaglandin ให้นำเม็ดยาออก ส่วนถ้าเป็นแบบเจลอาจทำการสวนล้างเอาตัวเจลออกแต่มักไม่ช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกห่างออกไป

กรณีใช้ oxytocin ให้หยุดการให้ยาหรือลดปริมาณลง ขึ้นกับว่ามีหัวใจทารกเต้นผิดปกติหรือไม่ หาก tachysystole หายไปโดยที่หัวใจทารกเต้นปกติ สามารถเริ่มให้ยาใหม่ได้

หลังจากหยุดยาหรือเอาเม็ดยาออกแล้วยังมี tachysystole อยู่ แนะนำให้ แก้ไขด้วย tocolytic drugs เช่น terbutaline(Bricanyl) 0.25 mg ฉีดใต้ผิวหนังหรือทางหลอดเลือดดำ

หลังจากแก้ไขด้วยวิธีข้างต้นแล้วยังไม่สามารถแก้ไข tachysystole ที่เกิดร่วมกับ nonreassuring fetal heart rate ได้ ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

2. Uterine rupture

โอกาสเกิดมดลูกแตกนั้นค่อนข้างน้อย พบได้ในรายที่ใช้ prostaglandin หรือ oxytocin โดยส่วนใหญ่เกิดในรายที่เคยผ่าผ่าตัดบริเวณมดลูกมาก่อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งเคยผ่าตัดคลอด

Side effects

1. Oxytocin

Hyponatremia : เนื่องจาก oxytocin มีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ vasopressin ซึ่งเป็น antidiuretic hormone จึงสามารถออกฤทธิ์ได้เช่นเดียวกับ vasopressin ก่อให้เกิด severe hyponatremia จากการที่มี excessive water retension หากใช้ในขนาดที่สูง และ ผสมในสารน้ำชนิด hypotonic solution รวมถึงการให้ยาในปริมานรวมที่มากและระยะเวลานาน อาการก็คือ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ง่วงซึม การรู้ตัวลดลง หากเป็นรุนแรงมากจะมีอาการชักเกร็ง หรือ ระบบประสาทเสียหายรุนแรงได้ หากเกิดภาวะนี้ขึ้น ต้องหยุดยาทันทีรวมถึงหยุดสารน้ำชนิด hypotonic จำกัดการรับประทานน้ำ และแก้ไขภาวะ hyponatremia ด้วย hypertonic salline

Hypotension : เกิดในกรณีให้ยาทางหลอดเลือดดำในอัตราที่เร็วเกินไป แต่เป็นข้อมูลที่ได้จากการศึกษาใน ผู้ชาย หญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ และ หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามการใช้ยา oxytocin ก็ต้องให้ด้วยความระมัดระวังผ่าน infusion pump แบบช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด tachysystole และ hypotension ที่อาจเกิดขึ้นได้

2. Prostaglandins : ไข้ หนาวสั่น อาเจียน และ ถ่ายเหลว โดยความถี่ของการเกิดอาการข้างเคียง ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้ ขนาดยา และช่องทางการบริหารยา

Failed induction

การล้มเหลวของการชักนำคลอดมักจะสิ้นสุดที่การผ่าตัดคลอด คำนิยามที่ชัดเจนยังไม่เป็นที่ตกลงกัน ปัจจัยที่สำคัญก่อนจะตัดสินว่าการชักนำคลอดนั้นล้มเหลวคือการให้เวลาที่เหมาะสมสำหรับการทำให้ปากมดลูกพร้อมและรอให้การดำเนินการคลอดเข้าสู่ระยะเร่งอย่างแท้จริง

ในการทำ workshop ของ NICHD, SMFM และ ACOG ในปี 2012 ได้นิยามการล้มเหลวของการชักนำคลอดไว้ว่า การที่ไม่สามารถชักนำให้เกิดมดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอทุก 3 นาที และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกหลังจากให้ oxytocin ไปแล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก หากถุงน้ำคร่ำแตกแล้วให้ถือว่าการชักนำคลอดล้มเหลวเมื่อให้ยา oxytocin ไปแล้ว 12 ชั่วโมง ทั้งนี้เวลาดังกล่าวไม่นับรวมช่วงการเตรียมปากมดลูกก่อนเริ่มชักนำคลอด(18)

เอกสารอ้างอิง

1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2011. Natl Vital Stat Rep 2013; 62.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
3. BISHOP EH. PELVIC SCORING FOR ELECTIVE INDUCTION. Obstet Gynecol 1964; 24:266.
4. Calderyro-Barcia, R, Sereno, JA. The response of human uterus to oxytocin throughout pregnancy. Oxytocin. Calderyro-Barcia, R, Heller, H (Eds), Pergamon Press, London 1959.
5. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:734.
6. Patka JH, Lodolce AE, Johnston AK. High- versus low-dose oxytocin for augmentation or induction of labor. Ann Pharmacother 2005; 39:95.
7. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999; 94:455.
8. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003250.
9. Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, et al. A randomised controlled trial of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:813.
10. Macones GA, Cahill A, Stamilio DM, Odibo AO. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:403.e1.
11. Girard B, Vardon D, Creveuil C, et al. Discontinuation of oxytocin in the active phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:172.
12. Diven LC, Rochon ML, Gogle J, et al. Oxytocin discontinuation during active labor in women who undergo labor induction. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:471.e1.
13. Daniel-Spiegel E, Weiner Z, Ben-Shlomo I, Shalev E. For how long should oxytocin be continued during induction of labour? BJOG 2004; 111:331.
14. Ustunyurt E, Ugur M, Ustunyurt BO, et al. Prospective randomized study of oxytocin discontinuation after the active stage of labor is established. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33:799.
15. McColgin SW, Bennett WA, Roach H, Cowan BD, Martin JN, Jr., Morrison JC. Parturitional factors associated with membrane stripping. Am J Obstet Gynecol 1993 Jul;169(1):71-7.
16. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451.
17. Elliott JP, Flaherty JF. The use of breast stimulation to ripen the cervix in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):553-6.
18. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003392.
19. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 2012; 120:1181.
20. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001233.

Thyroid disorders in pregnancy
ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ.เจษฎา ใจพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.ธีระ ทองสง

บทนำ

ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ถือเป็นโรคทางต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยโรคหนึ่งในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยมากจะได้รับการวินิจฉัยและรักษามาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ดังนั้นสูติแพทย์ จึงมักจะได้ดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่ผ่านการวินิจฉัยและรักษามาแล้วเสียเป็นส่วนใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามยังมีบางส่วนของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่งมามีอาการและอาการแสดงของภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ในขณะตั้งครรภ์ สูติแพทย์รวมทั้งแพทย์ทั่วไปควรมีความรู้ความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงของสรีระวิทยาเกี่ยวกับการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์และการให้การวินิฉัย การดูแลรักษา การตรวจติดตาม ที่ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อให้ผลการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นตามมา

กายวิภาค

ต่อมธัยรอยด์จัดเป็นต่อมไร้ท่อที่มีตำแหน่งการวางตัวอยู่บริเวณลำคอทางด้านหน้า อยู่หน้าต่อหลอดลม(trachea) และอยู่ใต้ต่อกล่องเสียง(larynx) ถือว่าเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างมาก ปกติจะมีขนาดประมาณ 10-20 กรัม ประกอบด้วยต่อมข้างซ้ายและขวา เชื่อมกันด้วยส่วนที่เรียกว่า isthmic part บางรายอาจมีส่วนที่เรียกว่า pyramidal lobe เพิ่มมาได้

การควบคุมการสร้างและหลั่งของธัยรอยด์ฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์

เริ่มจากสมองส่วน Hypothalamus หลั่ง thyrotropin-releasing hormone(TRH) ออกมากระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้ทำการหลั่ง thyrotropin หรือ thyroid stimulating hormone(TSH) เพื่อมากระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์สร้างและหลั่งธัยรอยด์ฮอร์โมน โดยธัยรอยด์ฮอร์โมนมี 2 ชนิดคือ thyroxine(T4) และ triiodothyronine(T3) หากระดับของฮอร์โมนสูงขึ้นจนถึงระดับที่เพียงพอ ก็จะเกิดการไปยับยั้งการหลั่งของ TRH และ TSH จาก hypothalamus และต่อมใต้สมองส่วนหน้าตามลำดับ

บทบาทของธัยรอยด์ฮอร์โมน

ในช่วงที่ยังเป็นทารกในครรภ์และช่วง 1 ปีแรกหลังคลอดธัยรอยด์ฮอร์โมนมีบทบาทเกี่ยวกับการพัฒนาและเจริญเติบโตของร่างกายโดยเฉพาะการเจริญและพัฒนาของระบบประสาท ส่วนในผู้ใหญ่จะมีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับระบบเมตาบอลิซึมต่างๆในร่างกาย

การเปลี่ยนเปลงทางกายวิภาคและสรีระวิทยาของต่อมธัยรอยด์ในขณะตั้งครรภ์

ต่อมธัยรอยด์จะมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อยประมาณ 12-15 ซีซี โดยทั่วไปแล้วมักจะไม่เห็นความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ชัดเจนนัก จากความต้องการพลังงานที่มากขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ร่างกายจึงต้องมีการเพิ่มเมตาบอลิซึมของร่างกายขึ้นตามไปด้วย ดังนั้นจึงต้องมีการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้น ขณะตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้นจะมีผลทำให้การสร้างและกำจัดโปรตีนที่เรียกว่า thyroxine binding globulin(TBG) เปลี่ยนแปลงไปจากปกติโดยมีการสร้างที่มากขึ้นและการกำจัดที่ลดลง ส่งผลให้ระดับ TBG ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโปรตีนตัวนี้ทำหน้าที่จับกับธัยรอยด์ฮอร์โมนผลที่ตามมาก็คือระดับ total T4,T3 สูงขึ้น

ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมน hCG ที่สูงขึ้นโดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ จะมีผลไปกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ เนื่องจากลักษณะโครงสร้างของฮอร์โมน hCG คล้ายคลึงกับ TSH จึงจับกับ TSH receptor แล้วกระตุ้นต่อมธัยรอยด์ได้ ระดับของ TSH ในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวจึงลดลงเล็กน้อยจากผลยับยั้งการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเพียงชั่วคราวในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวและไม่มีผลทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์ฮอร์โมนเกินแต่อย่างใด

ต่อมธัยรอยด์ของทารกในครรถ์

เริ่มทำงานในช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ สามารถสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้ มีการนำเอาสารไอโอดีนเข้าสู่ต่อมธัยรอยด์ได้ค่อนข้างดี ช่วงแรกการสร้างฮอร์โมนยังไม่เกิดขึ้นมากนักช่วงหลังของการตั้งครรภ์จะมีการสร้างฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น

การส่งผ่านรกของ ฮอร์โมน ยา และ เกลือแร่ ที่เกี่ยวข้อง จากมารดาสู่ทารกในครรภ์

• ฮอร์โมน TRH, ไอโอดีน, immunoglobulins, antibody, ยา PTU และ MMI สามารถผ่านรกได้
• ธัยรอยด์ฮอร์โมน คือ thyroxine, triiodothyronine สามารถผ่านรกได้เล็กน้อย
• ฮอร์โมน TSH ไม่สามารถผ่ารรกได้เลย

ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์

พบบ่อยในผู้หญิงอายุน้อยโดยเฉพาะหญิงวัยเจริญพันธุ์ ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีการทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ย่อมมีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ยาตัวใดที่มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของมารดาก็มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของลูกด้วยเช่นกัน จากข้อมูลที่มีการรวบรวมและศึกษาที่ผ่านมา พบว่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่การทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ทั้งภาวะธัยรอยด์เป็นพิษและภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน สัมพันธ์กับผลการตั้งครรรภ์ที่ไม่ดี นอกจากนี้ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อต่อมธัยรอยด์ ซึ่งภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นนั้น สามารถไปมีผลทั้งกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ มีผลยับยั้งการทำงานของต่อมธัยรอยด์ หรือ ทำให้เกิดการอักเสบบริเวณต่อมธัยรอยด์แล้วเกิดการทำลายเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์ตามมาภายหลัง นอกจากนี้ยังมีข้อมูลที่แสดงว่าภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นมาเหล่านี้ สันพันธ์กับการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

ภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ

อุบัติการณ์ 1 ใน 1,000-2,000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยคือ Graves’ disease ในระหว่างตั้งครรภ์ส่วนมากโรคมักสงบลง จากการที่ภูมิคุ้มกันทำงานลดลงช่วงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ จะสังเกตุได้จากปริมาณยาที่ใช้รักษาลดลง บางรายอาการดีขึ้นจนสามารถหยุดการรักษาได้

อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงภาวะธัยรอยด์เกินหรือธัยรอยด์เป็นพิษ

อาการ : ใจสั่น น้ำหนักลด กินจุ หิวบ่อย เหงื่อออกมาก ทนร้อนไม่ค่อยได้ ถ่ายอุจจาระบ่อย กระวนกระวาย นอนไม่หลับ

อาการแสดง : ชีพจรเต้นเร็ว ตาโปน ต่อมธัยรอยด์โตผิดปกติ ตรวจพบ tremor

การวินิจฉัย

รายที่สงสัยภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ ให้ตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ จะพบว่า ระดับ TSH ต่ำกว่าปกติหรือออาจจะตรวจไม่พบ แต่ระดับ free T4 ที่สูงขึ้นผิดปกติ บางรายที่มีอาการชัดเจนแต่ระดับ free T4 ปกติ ให้ตรวจระดับ free T3 เพราะอาจเกิดจาก T3 thyrotoxicosis

ในปัจจุบันสมาคมโรคต่อมธัยรอยด์แห่งอเมริกาแนะนำให้ใช้ค่าปกติของระดับ TSH เทียบในแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ที่เรียกว่า Trimester specific reference ranges แต่หากในแต่ละสถาบันยังไม่มีช่วงค่าปกติดังกล่าวใช้ สามารถใช้ช่วงค่าปกติดังที่จะกล่าวต่อไปนี้แทนได้

• ไตรมาสแรก : 0.1-2.5 mU/L
• ไตรมาสที่สอง : 0.2-3.0 mU/L
• ไตรมาสที่สาม : 0.3-3.0 mU/L

การรักษา

1. การรักษาด้วยยา

ถือเป็นการรักษาหลักในสตรีตั้งครรภ์ ยาที่ใช้คือยากลุ่ม Thioamide และ Beta-blocker

ยากลุ่ม Thioamides ได้แก่ Propylthiouracil(PTU) และ Methimazole(MMI)

ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์ PTU ยังมีผลลดการเปลี่ยนจาก T4 ไปเป็น T3 ผลข้างเคียงจากยาที่เกิดขึ้นได้แก่ agranulocytosis, hepatitis, thrombocytopenia, vasculitis อาการข้างเคียงเล็กน้อยอื่นๆ เช่น ผื่นคัน คลื่นไส้ เบื่ออหาร

เป้าหมายการรักษาด้วยยาคือให้ระดับ TSH อยู่ในระดับปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ยาในขนาดต่ำที่สุด เพื่อให้ทารกในครรภ์สัมผัสต่อยาให้น้อยที่สุด

Propylthiouracil(PTU)

ขนาดยาที่ใช้คือ 100-300 mg ต่อวัน ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ภาวะตับอักเสบรุนแรง

Methimazole(MMI)

ขนาดยาที่ใช้คือ 10-40 mg ต่อวัน ผลต่อเด็กที่สำคัญคือ มีรายงานการเกิด Aplasia cutis และ เกิด Choanal และ Esophageal atresia ได้

ดังนั้นสมาคมโรคต่อมธัยรอยด์แห่งอเมริกา จึงแนะนำให้

– ใช้ยา PTU ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลที่จะเกิดกับทารกในครรภ์

– เปลี่ยนมาใช้ยา MMI ในช่วงที่เหลือของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะตับอับเสบที่อาจจะเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์

ยา beta blocker

ยาที่ใช้บ่อยคือ propranolol ขนาดยาที่ใช้ 20-40 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ช่วยลดอาการใจสั่น ได้ผลดี แต่การใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานๆ โดยเฉพาะนานกว่า 2-6 สัปดาห์ พบว่าทำให้เกิด ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และ หัวใจทารกเต้นช้า

2. การรักษาด้วยการผ่าตัด

ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์ เพราะ เสี่ยงกับการแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด และสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นจึงเป็นการรักษาที่จะพิจารณาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แพ้ยา หรือมีผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษาด้วยยา โดยหากจำเป็นต้องผ่าตัดรักษาควรทำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรถ์เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่างๆดังที่กล่าวมา

3. การรักษาด้วยรังสี

การรักษาด้วยสารกัมมันตรังสี นั่นก็คือ I131 หรือที่เรียกกันทั่วไปว่าการกลืนแร่ ถือเป็นข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์ เพราะจะมีผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ที่รุนแรง โดย การสัมผัสต่อสารรังสีในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดการแท้งบุตร หากสัมผัสในช่วงที่มีการเจริญของอวัยวะต่างๆ ก็จะมีผลทำให้เกิดความพิการขึ้นกับทารกในครรภ์ ถ้าสัมผัสสารรังสีหลังจากที่ต่อมธัยรอยด์ของทารกเริ่มทำงาน จะเกิดการทำลายต่อมธัยรอยด์ของทารกในครรภ์ยังผลให้เกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารก ทารกในครรภ์จะเกิดมามีปัญหาของพัฒนาการทางสมองและสติปัญญา

ผลการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ

1. ผลต่อมารดา

• แท้งบุตร
• ภาวะครรภ์เป็นพิษ
• หัวใจล้มเหลว

2. ผลต่อทารกในครรภ์

• คลอดก่อนกำหนด
• ทารกโตช้าในครรภ์
• ทารกตายคลอด
• ธัยรอยด์เป็นพิษหรือพร่องธัยรอยด์ของทารกในครรภ์
• ธัยรอยด์โต

ภาวะธัยรอยด์เกินหรือธัยรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์

พบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในมารดาที่เป็น Graves’ disease ซึ่งลักษณะที่บ่งชี้ถึงภาวะนี้ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจทารกมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที ตรวจด้วย ultrasound พบมีการโตช้าในครรภ์ อายุกระดูกมากกว่าปกติ ในรายที่เป็นรุนแรง อาจพบภาวะทารกบวมน้ำและหัวใจล้มเหลว จึงมีการแนะนำให้ตรวจหาระดับแอนติบอดีต่อ TSH receptor ในผู้ป่วย Graves’ disease ที่ตั้งครรภ์ช่วง 20 – 24 สัปดาห์ หากพบว่ามีระดับที่สูงกว่าปกติโดยเฉพาะสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติควรได้รับการตรวจ ultrasound เป็นระยะ เพื่อตรวจหาลักษณะที่บ่งชี้ถึงธัยรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์ว่ามีหรือไม่ หากวินิจฉัยภาวะนี้ในทารกแล้ว รักษาโดยให้มากดารับประทานยาต้านธัยรอยด์กลุ่ม thioamides

การเจาะเลือดจากสายสะดือเพื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ทารก ไม่แนะนำให้ทำทุกราย แต่แนะนำในรายที่ตรวจพบว่าทารกในครรภ์มีต่อมธัยรอยด์โตแล้วอาการไม่ชัดเจนว่าทารกนั้นเป็นธัยรอยด์เกินหรือพร่องธัยรอยด์

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ช่วงก่อนคลอด

• ควรฟังเสียงของหัวใจทารกอย่างน้อยเป็นเวลา 1 นาที เพื่อหาว่ามี tachycardia หรือ bradycardia หรือไม่
• เริ่มทำ NST ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ในรายที่มารดายังควบคุมโรคได้ไม่ดี
• ตรวจด้วย ultrasound เพื่อหาว่าทารกมีการเจริญเติบโตช้าผิดปกติหรือมีต่อมธัยรอยด์โตหรือไม่

การดูแลในระยะให้นมบุตร

• การรับประทานยาต้านธัยรอยด์สามารถให้บุตรกินนมมารดาได้
• ในกรณีรักษาด้วยยา methimazole มากกว่า 20 mg ต่อวัน ควรตรวจการทำงานของธัยรอยด์ในทารกแรกเกิดที่อายุ 1 เดือนและ 3 เดือน
• กรณีรักษาด้วย I131 ให้งดการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างน้อย 120 วัน

ภาวะ thyroid storm

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นอันตรายต่อชีวิตค่อนข้างสูง แม้ว่าพบเพียงประมาณ 1 % เหตุปัจจัยกระตุ้นได้แก่ การติดเชื้อ การผ่าตัด หรือแม้กระทั่งการเจ็บครภ์และคลอดบุตร ดังนั้นจึงควรจะทำการวินิจฉัยภาวะนี้ได้รวมถึงสามารถรักษาได้ในกรณีฉุกเฉิน เพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์ การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ดังตารางที่ 1

หากรวมคะแนนได้

• มากกว่าหรือเท่ากับ 45 บ่งชี้สูงว่าเป็น
• 25 – 44 คะแนน บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้ว่าจะเป็น
• น้อยกว่า 25 คะแนน เป็นไปได้น้อยมากที่จะเป็น

การรักษา

ควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อตรวจติดตามอาการทั้งมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แก้ไขภาวะเกลือแร่ต่างๆที่ผิดปกติ กำจัดปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิด และที่สำคัญที่สุดคือการให้ยา

1. ให้ยา PTU เพื่อลดการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนและลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3

ขนาดยาคือ 600-800 mg ทางปากทันที ต่อด้วย 150-200 mg ทางปากทุก 4-6 ชั่วโมง

2. ให้สารที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบหลังจากเริ่ม PTU 1-2 ชั่วโมง

• NaI 500-1000 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง
• SSKI (saterated solution potassium iodide) 2-5 หยด ทางปาก ทุก 8 ชั่วโมง
• สารละลาย Lugol 8 หยด ทางปาก ทุก 6 ชั่วโมง
• ในรายที่แพ้ไอโอดีน สามารถให้ lithium carbonate 300 mg ทางปากทุก 6 ชั่วโมง

3. ให้ Dexamethasone ขนาด 2 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง 4 ครั้ง

4. ให้ยา Propranolol เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจ ขนาดยา 20-80 mg ทางปากทุก 4-6 ชั่วโมง

5. ให้ยา Phenobarbital ในกรณีที่มีอาการกระวนกระวายมาก ขนาดยา 30-60 mg ทางปากทุก 6-8 ชั่วโมง

Subclinical hyperthyroid

คือภาวะที่ตรวจพบระดับ TSH ต่ำ แต่ ระดับ T4 ปกติ ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ จากการศึกษาและรวบรวมข้อมูลที่ผ่านมา พบว่าไม่มีความสัมพันธุ์กับผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี จึงไม่จำเป็นต้องรักษา

ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน

คือการที่ต่อมธัยรอยด์สร้างฮอร์โมนน้อยผิดปกติ อุบัติการณ์ 2-3 ใน 1000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์คือ Hashimoto’ s thyroiditis นอกจากนั้นก็เป็นผลที่ตามมาจากการรักษาธัยรอยด์เป็นพิษโดยการผ่าตัดหรือกลืนแร่ อาการที่บ่งชี้ได้แก่ บวม น้ำหนักขึ้น ท้องผูก ทนอากาศหนาวไม่ค่อยได้ ผมร่วง ผิวแห้ง

การวินิจฉัย

• รายที่สงสัยจากมีอาการดังที่กล่าวไป เมื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์จะพบว่า ระดับ TSH จะสูง ส่วน free T4, T3 จะต่ำ เรียกว่า overt hypothyroidism
• ในรายที่ไม่มีอาการ แต่ตรวจพบว่า TSH สูง ส่วน free T4 ปกติ เรียกว่า subclinical hypothyroidism
• หากไม่มีอาการ ระดับ TSH ปกติ แต่ free T4 ต่ำ เรียกว่า isolated maternal hypothyroidism

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะที่มีผลต่อการตั้งครรภ์คือ overt hypothyroidism และ subclinical hypothyroidism ส่วน isolated maternal hypothyroidism ยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนชัดเจนว่ามีผลต่อการตั้งครรภ์ ซึ่งผลต่อการตั้งครรภ์เหล่านั้นได้แก่

• ภาวะครรภ์เป็นพิษ
• ภาวะรกลอกตัวก่อนทารกคลอด
• คลอดก่อนกำหนด
• ทารกโตช้าในครรภ์
• ทารกเสียชีวิตในครรภ์
• ความผิดปกติของพัฒนาการและสติปัญญา

การรักษา

รักษาด้วยยา levothyroxine ขนาดยาที่ใช้รักษาในช่วงตั้งครรภ์มักต้องเพิ่มขึ้น ประมาณ 1 ใน 3 ของขนาดยาที่เคยใช้ก่อนการตั้งครรภ์ จะทำการรักษาเมื่อ เป็น overt และ subclinical hypothyroidism โดยเป้าหมายของการรักษาคือให้ระดับของ TSH เป็นปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ค่าปกติแยกตามแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ดังกล่าวในข้างต้น

การตรวจติดตามทารกช่วงก่อนคลอด

• ให้ฟังเสียงหัวใจทารกอย่างน้อย 1 นาทีเพื่อดูว่ามี fetal bradycardia หรือไม่
• เริ่มทำ NST ที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ โดยรายที่เอยู่ในภาวะ euthyroid ไม่มีความจำเป็นต้องทำ
• รายที่มีอาการของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนควรทำ ultrasound ประเมินเรื่องการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และขนาดต่อมธัยรอยด์ของทารก

References

1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Thyroid disease in pregnancy. Practice Bulletin No. 37, August 2002
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Subclinical hypothyroidism in pregnancy. Committee Opinion No. 381, October 2007
3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:1081.
4. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.
5. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.