Amen

ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

จัดทำโดย  พญ. อรพิน  จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์ พญ. ทวิวัน  พันธศรี


ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

คือ สตรีที่เคยมีระดูมาก่อน มีภาวะขาดระดูไป นานมากกว่าเท่ากับ 6 เดือน หรือมากกว่าเท่ากับ 3 รอบของรอบระดูที่เคยมีมาก่อน [1-4]

สาเหตุของการขาดระดู (Etiology) [4]

การตั้งครรภ์ (Pregnancy) เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบได้บ่อยของภาวะขาดระดู ดังนั้นในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมีเพศสัมพันธ์แล้ว ควรตรวจ Pregnancy test เพื่อแยกภาวะการตั้งครรภ์ออกไปก่อน แล้วจึงมาพิจารณาสาเหตุอื่นๆ ซึ่งความผิดปกติขึ้นอยู่กับระดับของกายวิภาคที่ควบคุมรอบระดู ได้แก่

  1. .ความผิดปกติที่ระดับ Hypothalamus – 35 %
  2. ความผิดปกติที่ระดับต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) – 19 %
  3. ความผิดปกติที่ระดับรังไข่ (Ovary) – 40 %
  4. ความผิดปกติที่ระดับมดลูก (Uterus) – 5 %
  5. ความผิดปกติอื่นๆ – 1 %

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของการขาดระดูจำแนกตามระดับของกายวิภาคที่ควบคุมรอบระดู [4]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Abnormality Causes
Hypothalamic dysfunction
  • Congenital Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) deficiency
  • Functional hypothalamic amenorrhea
    • Weight loss, eating disorders
    • Exercise
    • Stress
    • Severe or prolonged illness
    • Heterozygous mutations: FGFR1, PROKR2, KAL1
  • Inflammatory or infiltrative diseases
  • Brain tumors – e.g. Craniopharyngioma
  • Cranial irradiation
  • Traumatic brain injury
  • Other syndromes: Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedi
Pituitary dysfunction
  • Hyperprolactinemia including lactotroph adenomas
  • Other pituitary tumors – acromegaly, corticotroph adenomas (Cushing’s disease)
  • Other tumors– meningioma, glioma, germinoma
  • Genetic causes of hypopituitarism
  • Empty sella syndrome
  • Pituitary infarct or apoplexy
Ovarian dysfunction
  • Polycystic ovary syndrome
  • Premature ovarian failure (Primary ovarian insufficiency)
    • Surgical
    • Autoimmune, genetic, ovarian toxins, idiopathic
Others
  • Hypothyroidism
  • Hyperthyroidism
  • Diabetes mellitus
  • Exogenous androgen use

 

แนวทางในการตรวจวินิจฉัยภาวะขาดระดู (Diagnosis)

ขั้นตอนที่ 1 (Step 1) : การซักประวัติ (History) [2-5]

  • ประวัติการมีระดูมาก่อน อายุที่เริ่มมีระดูครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ระยะเวลาที่ขาดระดูลักษณะที่ผิดปกติของระดู และอาการปวดระดู
  • ประวัติการแต่งงาน การคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ การคลอด การแท้งบุตร การให้นมบุตร การตกเลือดหลังคลอด การขูดมดลูก และการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
  • การเจริญเติบโตของร่างกาย และพัฒนาการของลักษณะเพศขั้นที่ 2
  • น้ำนมไหล
  • สิว ผิวมัน ขนดกเสียงห้าว
  • อาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกง่าย
  • อาการปวดศีรษะ โรคทางสมอง ความรู้สึกในการดมกลิ่น และความผิดปกติทางสายตา
  • ภาวะเครียด
  • ลักษณะการรับประทานอาหาร
  • การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัวเพิ่ม หรือลดลงมากผิดปกติ
  • ประวัติการออกกำลังกาย และการเล่นกีฬา
  • การได้รับรังสี หรือสารพิษ
  • โรคประจำตัวอื่นๆ และการใช้ยาเช่น ยาในกลุ่ม Psychotropic, Hormone
  • ประวัติการเจ็บป่วยที่ผ่านมาในอดีต และประวัติการรักษา
  • ความพิการแต่กำเนิด
  • ประวัติการผ่าตัดโดยเฉพาะการผ่าตัดที่มดลูก และช่องคลอด
  • การมีโรคในครอบครัวหรือคนในครอบครัวมีอาการผิดปกติเช่นเดียวกับผู้ป่วย

ขั้นตอนที่ 2 (Step 2) : การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2-5]

  • น้ำหนัก ส่วนสูง และ Body mass index (BMI)
  • สัญญาณชีพ (Vital signs) โดยเฉพาะชีพจร (Pulse rate)
  • ลักษณะภายนอก การเติบโตสมวัย ลักษณะหนวดเครา หรือขนขึ้นดกสิว ผิวมัน
  • Striae, Acanthosisnigricans, Vitiligo, Easy bruisability
  • พัฒนาการของลักษณะเพศขั้นที่ 2 เช่น ขนรักแร้ เต้านม และขนบริเวณอวัยวะเพศโดยใช้ระบบ Tanner staging
  • ตรวจเต้านม บีบหัวน้ำนมทั้ง 2 ข้างเพื่อดูลักษณะน้ำนมไหลผิดปกติ
  • ต่อมไทรอยด์
  • ต่อม Parotid บวม และ Erosion of dental enamel บ่งบอกถึงภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร (Bulimia nervosa)
  • การตรวจภายใน สังเกตลักษณะเยื่อบุช่องคลอด ตำแหน่งและลักษณะปากมดลูก และมูกปากมดลูก ขนาดและตำแหน่งของมดลูก และปีกมดลูก และความผิดปกติอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน

ขั้นตอนที่ 3 (Step 3) : การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory testing) และการประเมินผู้ป่วยขาดระดู

1. Serum hCG or Urine hCG pregnancy test [2-4]

ในสตรีวัยเจริญพันธุ์และมีเพศสัมพันธ์แล้ว ต้องนึกถึงภาวะการตั้งครรภ์ไว้ก่อน ซึ่งสามารถแยกได้ง่ายโดยการตรวจ Pregnancy test เมื่อแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์จึงเริ่มสืบค้นตามขั้นตอนต่อไป

2. การตรวจวัดระดับฮอร์โมน [2-6]

  • Serum prolactin (PRL) – เพื่อตรวจหาภาวะ Hyperprolactinemia
    • ตรวจในผู้ที่มีภาวะขาดระดูและควรตรวจในผู้ที่มีภาวะน้ำนมไหล (Galactorrhea) ร่วมด้วยอย่างยิ่ง เนื่องจากจะพบภาวะ Hyperprolactinemia ได้บ่อยขึ้น
    • ค่าปกติของ PRL ในสตรีวัยเจริญพันธ์อยู่ระหว่าง 20 – 27 ng/ml (20 – 27 mcg/L)
    • การตรวจ Serum PRL แนะนำให้ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยเฉพาะในรายที่ PRL สูงขึ้นเพียงเล็กน้อย (ไม่เกิน 50 ng/ml) เนื่องจาก PRL สามารถสูงขึ้นได้บางภาวะ เช่น ภาวะเครียด (Stress) ภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร (Eating disorders) การกระตุ้นหัวนม (Nipple stimulation) หรือการใช้ยาบางอย่าง เป็นต้น
    • สตรีทุกคนที่ได้รับการตรวจ PRL ควรตรวจ Serum TSH ร่วมด้วย เนื่องจากภาวะ Hypothyroidism ทำให้เกิดภาวะ Hyperprolactinemia ได้เนื่องจากภาวะ Hypothyroidism ชักนำให้เกิดการลดระดับของ Dopamine ทำให้ Dopamine ไม่สามารถยับยั้ง PRL ได้ เกิดHyperprolactinemia ตามมา ไม่ตกไข่และขาดระดูได้
    • ในรายที่ตรวจพบว่ามีภาวะ Hyperprolactinemia จริง คือ เมื่อ Serum PRL > 100 ng/ml ควรทำการตรวจ Pituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) ต่อ ถึงแม้ว่าจะเจอสาเหตุที่อธิบายได้แล้วก็ตาม เช่น Hypothyroidism, Antipsychotic drug use เป็นต้น เพื่อประเมินพยาธิสภาพที่ Hypothalamus และ Pituitary เช่น Prolactinoma, Other sellar masses เป็นต้น
  • Serum thyroid stimulating hormone (TSH) – เพื่อตรวจหาภาวะ Hypothyroidism
    • ความผิดปกติของรอบระดูทั้งรอบระดูผิดปกติ และการขาดระดู พบได้ในภาวะ Hypothyroidism และ Hyperthyroidism แต่จะพบได้บ่อยในภาวะ Hypothyroidism มากกว่าซึ่งเป็นสาเหตุที่รักษาได้ง่ายถ้าตรวจพบและได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะกลับมามีรอบระดูปกติได้ในเวลาอันรวดเร็ว
    • การตรวจหา Thyroxine (T4) หรือ T3 ไม่เพียงพอเพราะ T4 หรือ T3 อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ทั้งๆ ที่ TSH เพิ่มสูงขึ้นแล้ว ทำให้ไม่ตกไข่ และขาดระดูได้แล้ว

3. การประเมินระดับเอสโตรเจนในร่างกาย (Assessment of estrogen status) [2-5]

  • การทดสอบ Progestogen challenge test (PCT, Progesterone withdrawal test) – ควรทำในระหว่างรอผลการตรวจวัดระดับ PRL หรือ TSH การทดสอบนี้เพื่อประเมินระดับ Estrogen ในร่างกายว่าเพียงพอหรือไม่ และทดสอบช่องทางระบายออกของเลือดระดู (Outflow tract) ว่าปกติหรือไม่ วิธีการทำได้โดยใช้สาร Progestational agents [5] ที่ไม่มีฤทธิ์ของ Estrogen ได้แก่
    • Medroxyprogesterone acetate10 mg Oral 7 – 10 days or
    • Norethindrone 5 mg Oral 7 – 10 days or
    • Progesterone 200 mg IV single dose or
    • micronized progesterone gel (4 or 8 %)   intravaginally everyday 6 applications
    • Micronized  400 mg Oral 7 – 10 days

ภายในเวลา 2 – 7 วันหลังการให้ยา ให้สังเกตว่ามีเลือดออก (Withdrawal bleeding) หรือไม่ ถ้ามีแสดงว่าเป็นภาวะไม่มีการตกไข่ (Anovulation) และแสดงว่า

    • ช่องทางระบายออกของเลือดระดูเป็นปกติ เยื่อบุโพรงมดลูกปกติ และไม่มีการอุดตันของปากมดลูก และช่องคลอด
    • รังไข่สร้าง Estrogen ได้เพียงพอ ซึ่งระดับที่ทำให้มี Withdrawal bleeding มักสูงกว่า 40 pg/ml
    • Pituitary gland สร้าง Gonadotropins ได้เพียงพอที่จะกระตุ้นให้รังไข่สร้าง Estrogen ได้
    • ไม่มีการตั้งครรภ์
  • การทำ Ultrasound – เพื่อวัด Endometrial thickness
  • Serum estradiol – มีความแปรปรวนมาก ไม่นิยมนำมาใช้ประเมินระดับ Estrogen ในร่างกาย

ทั้ง 3 วิธียังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดดีที่สุด แต่วิธีที่ใช้แพร่หลาย และทำได้ง่าย คือ Progestin challenge test

  • การทดสอบด้วย Estrogen ร่วมกับ Progestogen (Estrogen & Progestogen challenge test) [5]

ถ้าการทดสอบ PCT พบว่าไม่มี Withdrawal bleeding แสดงว่า

    • รังไข่สร้าง Estrogen ไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้เจริญได้ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง Progestin ที่ให้เข้าไปก็ไม่สามารถทำให้เกิด Withdrawal bleeding ได้
    • อาจเกิดจากความผิดปกติของช่องทางระบายออกของเลือดระดู เช่น มีพังผืดในโพรงมดลูก ปากมดลูกตีบตัน เป็นต้น

ถ้าการทดสอบ PCT พบว่าไม่มี Withdrawal bleeding ให้ทำการทดสอบต่อ คือ Estrogen & Progestogen challenge test โดยการรับประทาน Conjugated equine estrogen (Premarin) 1.25 mg หรือ Estradiol valerate 2 mg/day เป็นเวลา 21 วัน สำหรับเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกก่อน และตามด้วย Progestogen เช่น Medroxyprogesterone acetate 10 mg/day เป็นเวลา 5 – 10 วันสุดท้าย หรือจะให้ Estrogen และ Progestogen ร่วมกันในเม็ดเดียว เช่น ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นเวลา 3 สัปดาห์ก็ได้ ถ้าไม่มีเลือดออกใน 1 สัปดาห์หลังการให้ยา ควรให้ฮอร์โมนในขนาดดังกล่าวซ้ำอีกครั้ง เพราะบางครั้งผู้ป่วยอาจขาดระดูมานาน และเยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก จนการกระตุ้นระยะเวลาสั้นๆ อาจไม่เพียงพอ ถ้าหลังการให้ยามีเลือดออก แสดงว่าเยื่อบุโพรงมดลูก และช่องทางระบายออกของเลือดระดูปกติ แปลผลว่าภาวะขาดระดูเกิดจากรังไข่สร้าง Estrogen ได้ไม่เพียงพอ ซึ่งจะทำการสืบค้นต่อไปในข้อที่ 4 แต่ถ้าหลังการให้ยาไม่มีเลือดออก แสดงว่ามีความผิดปกติที่ช่องทางระบายออกของเลือดระดู ได้แก่ เยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่น Asherman’s syndrome อาจให้การวินิจฉัยโดยการทำ Hysterosalpingogram (HSG) หรือ Hysteroscope ส่องเข้าไปดูภายในโพรงมดลูกโดยตรง

4.การตรวจวัดระดับฮอร์โมน FSH และ LH [2-6]

ในรายที่มีเลือดออกหลังจากการทดสอบ Estrogen & Progestogen challenge test แปลผลว่าภาวะขาดระดูเกิดจากรังไข่สร้าง Estrogen ได้ไม่เพียงพอจะต้องทำการสืบค้นต่อไปว่าความผิดปกติอยู่ที่ระดับใดตั้งแต่รังไข่ Pituitary gland หรือ Hypothalamus ที่เป็นสาเหตุทำให้รังไข่สร้าง Estrogen ไม่เพียงพอ ซึ่งการทดสอบด้วย Estrogen & Progestogen challenge test อาจมีผลทำให้ระดับของ Serum FSH และ LH เปลี่ยนแปลงได้ ทำให้การแปลผลผิดพลาด ดังนั้นการตรวจควรทำอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังการทดสอบ Estrogen & Progestogen challenge test

  • High serum FSH

แสดงถึงภาวะที่รังไข่ไม่สามารถสร้าง Estradiol และ Inhibin ได้เพียงพอ ทำให้มี feedback กลับไปทำให้ระดับ FSH สูง (มากกว่า 20 IU/L) ซึ่งบ่งบอกถึงภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร (Premature ovarian failure, POF or Primary ovarian insufficiency) เกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่บางสาเหตุควรทำการสืบค้นต่อ เช่น

    • Karyotype for Turner syndrome – ในผู้ป่วยที่มีภาวะรังไข่ล้มเหลวเกิดก่อนอายุ 30 ปี ควรเจาะเลือดตรวจโครโมโซมทุกราย ถ้าพบว่ามี Mosaicism ที่มี Y-chromosome ควรผ่าตัดเอาต่อมเพศออก เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้สูง แต่ถ้าอายุมากกว่า 30 ปี มักไม่จำเป็นต้องตรวจโครโมโซม เพราะมะเร็งของต่อมเพศมักไม่พบในคนที่อายุเกิน 30 ปีไปแล้ว
    • Fragile X prematuration test – เป็นการตรวจคัดกรองโรค Fragile X syndrome ซึ่งเป็นสาเหตุของ POF ประมาณ  10 – 20 % [2] ควรตรวจในรายที่มีประวัติคนในครอบครัวหมดระดูก่อนอายุ 40 ปี
    • สาเหตุอื่นๆ จะกล่าวต่อไปในภายหลัง
  • Normal or low serum FSH

ในรายที่ Serum FSH ปกติหรือต่ำ (น้อยกว่า 5 IU/L) ร่วมกับ Serum estradiol ต่ำ แสดงว่าความผิดปกติอยู่ที่ระดับ Pituitary gland หรือ Hypothalamus ควรทำการสืบค้นต่อด้วยการตรวจ Pituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีความผิดปกติของสายตา หรือมีอาการปวดศีรษะ ที่คาดว่าจะเป็นผลมาจากการขยายขนาดของก้อนเนื้องอก

ในรายที่ตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติทุกอย่าง ไม่ว่าจะเป็น FSH ต่ำหรือปกติ, PRL ปกติ, การฉายภาพรังสี Sella turcica ปกติ และไม่มี Withdrawal bleeding หลังการทำ PCT ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจติดตามอย่างน้อยปีละครั้ง โดยวัด PRL และทำฉายภาพรังสี Sella turcica หากปกติควรทำซ้ำทุก 2 – 3 ปี [3]

แผนภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยขาดระดู[5]

Amen

  

ตารางที่ 2 แสดงการแยกโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะขาดระดู [5]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Hyperprolactinemia Hypergonadotropic hypogonadism Hypogonadotropic hypogonadism Normogonadotropic hypogonadism
PRL ≤ 100 ng/ml

  • Altered metabolism
    • Liver failure
    • Renal failure
  • Ectopic production
    • Bronchogenic e.g. carcinoma
    • Gonadoblastoma
    • Hypopharynx
    • Ovarian dermoid cyst
    • Renal cell carcinoma
    • Teratoma
  • Breastfeeding
  • Breast stimulation
  • Hypothyroidism
  • Medications
    • OCPs
    • Antipsychotics
    • Antidepressants
    • Antihypertensive
    • Histamine H2 receptor blockers
    • Opiates, Cocaine

PRL > 100 ng/ml

  • -Empty sella syndrome
  • -Pituitary adenoma
  • Gonadal dysgenesis
  • Postmenopausal ovarian failure
  • Premature ovarian failure
    • Autoimmune
    • Chemotherapy
    • Galactosemia
    • Genetic
    • 17-hydroxylase deficiency syndrome
    • Idiopathic
    • Mumps
    • Pelvic radiation
  • Anorexia or bulimia nervosa -CNS tumor
  • Chronic illness
    • Chronic liver disease
    • Chronic renal insufficiency
    • Diabetes
    • Immunodeficiency
    • Inflammatory bowel disease
    • Thyroid disease
    • Severe depression or Psychosocial stressors
  • Cranial radiation
  • Excessive exercise
  • Excessive weight loss or malnutrition
  • Hypothalamic or pituitary destruction
  • Sheehan’s syndrome
  • Hyperandrogenic anovulation
    • Acromegaly
    • Androgen-secreting tumor (ovarian or adrenal)
    • Cushing’s disease
    • Exogenous androgens
    • nonclassical CAH
    • PCOS
    • Thyroid disease
  • Outflow tract obstruction
    • Asherman’s syndrome
    • Cervical stenosis  
  • Others
    • Pregnancy
    • Thyroid disease

 

5.การตรวจวัดระดับฮอร์โมนที่บ่งบอกภาวะ Hyperandrogenism [4, 5]

ในรายที่ตรวจ PRL ปกติและมี Withdrawal bleeding หลังการทำ PCT ร่วมกับมีอาการของภาวะ Hyperandrogenism เช่น สิว ผิวมัน ขนดก อ้วน เป็นต้น ควรนึกถึงภาวะ Polycystic ovary syndrome (PCOS) และ Androgen – secreting tumor ของ Ovary หรือ Adrenal gland ไว้ด้วย ฮอร์โมนที่ควรตรวจวัดเพื่อแยกทั้ง 2 ภาวะ ได้แก่ Serum testosterone, Serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) และ Serum 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) ดังแสดงในตารางที่ 3

 

ตารางที่ 3 แสดงระดับฮอร์โมนที่ใช้ตรวจแยกภาวะ Hyperandrogenism [5]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Findings Indications
Serum testosterone (normal : 20–80 ng/dl, 0.7–2.8 nmol/L)
≤ 200 ng/dl (6.9 nmol/L) > 200 ng/dl Consider hyperandrogenic chronic anovulation Evaluate for androgen-secreting tumor
Serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) (normal : 250-300 ng/dl, 0.7-0.8 µmol/L)
≤ 700 ng/dl (1.9 µmol/L) > 700 ng/dl Consider hyperandrogenic chronic anovulation Evaluate for androgen-secreting tumor
Serum 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) (normal : < 2 ng/ml, 6.1 nmol/L) 
> 4 ng/ml (12.1 nmol/L) Consider adrenocorticotropic (ACTH) stimulation test to diagnose CAH
Dexamethasone suppression test (if clinically indicated) 
Morning cortisol level > 5 µg/dl (138 nmol/L) Evaluate for cushing’s disease

 

โรคที่เป็นสาเหตุของภาวะขาดระดู (Differential diagnosis of secondary amenorrhea) [2-7]

1. ความผิดปกติที่ระดับ Hypothalamus (Hypothalamus dysfunction)

1.1.     Congenital gonadotropin-releasing hormone (GnRH) deficiency

กลุ่มโรคนี้เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม ผู้ป่วยจะมาด้วยปัญหา Primary amemorrhea ซึ่งเกิดจาก Complete GnRH receptor dysfunction จาก GnRH receptor mutation ทำให้เกิดภาวะไม่สามารถรู้กลิ่น (Anosmia) เรียกว่า Kallmann syndrome หรือมาด้วยปัญหา Secondary amenorrhea ก็ได้ ซึ่งเกิดจาก Incomplete GnRH receptor dysfunction เรียกว่า Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism

1.2.     Functional hypothalamic amenorrhea

เป็นโรคที่จะต้องแยก Pathologic diseases อื่นๆ ออกไปก่อน เกิดจาก Hypothalamus หลั่ง GnRH ลดลง ทำให้หลั่ง Gonadotropin ลดลง เกิดภาวะไม่ตกไข่ (Anovulation) และฮอร์โมน Estradiol อยู่ในระดับต่ำ ลักษณะของ Gonadotropin นั้น ฮอร์โมน FSH จะมีระดับสูงกว่าฮอร์โมน LH เหมือนกับช่วง Prepuberty สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคนี้ ได้แก่

  1. Eating disorders, Weight loss – เป็นภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร ทำให้มีน้ำหนักลด ส่วนใหญ่มักจะมีน้ำหนักลดลงมากกว่า 10% ของ Ideal body weight เช่น Anorexia nervosa, Bulimia nervosa
  2. Exercise – เป็นการออกกำลังกายอย่างหนัก พบบ่อยในนักกีฬา เช่น Ballet เรียกว่า Female athlete triad ได้แก่ Amenorrhea, Eating disordersและ Osteoporosis or osteopenia การเล่นกีฬาอย่างหนักเป็นภาวะเครียดที่ทำให้ CRH เพิ่มขึ้น ซึ่งจะมีผลเพิ่ม Endorphin และ Cortisol ส่งผลไปกด GNRH และ CRH และนักกีฬามักจะมีน้ำหนักลด ปริมาณไขมันในร่างกาย และระดับ Leptin ก็ลดลง ซึ่งไขมันในร่างกายมีความสำคัญต่อการควบคุมรอบระดู [2, 4]
  3. Stress – ความเครียด อาจถูกกระตุ้นโดยความเจ็บป่วยทางกายได้ เช่น Myocardial infarction, severe burns
  4. Systemic illness – เป็นความเจ็บป่วยที่มีอาการรุนแรงมากพอ หรือสัมพันธ์กับภาวะขาดสารอาหาร (Nutritional deficiencies) เช่น
    1. Type 1 diabetes mellitus – พบว่าผู้ที่มี HbA1C มากกว่า 7.6 % มักมีระดูผิดปกติได้
    2. Celiac disease – พบได้หลายปัญหา เช่น ระดูผิดปกติ มีบุตรยาก แท้งบุตร เป็นต้น
  5. Heterozygous gene mutation – เช่น KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR

1.3.   Infiltrative diseases

พบได้น้อย ได้แก่ Lymphoma, Langerhans cell histiocytosis, Sarcoidosis เป็นต้น มักจะมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย เช่น ปวดศีรษะรุนแรง นิสัยส่วนตัวเปลี่ยนแปลง อารมณ์แปรปรวน เป็นต้น

2. ความผิดปกติที่ระดับต่อมใต้สมอง (Pituitary dysfunction)

2.1  Hyperprolactinemia & Prolactinoma

Hyperprolactinemia คือ ภาวะ Prolactin (PRL) ในเลือดสูงกว่าปกติ ค่าปกติของ PRL ในสตรีวัยเจริญพันธุ์อยู่ระหว่าง 20 – 27 ng/ml (20 – 27 mcg/L) ผู้ป่วยจะมีปัญหาขาดระดู และน้ำนมไหลผิดปกติ (Galactorrhea) ได้PRL สูงขึ้นได้จากหลายภาวะเช่น ภาวะเครียด นอนหลับ ร่วมเพศ กระตุ้นหัวนม เป็นต้น ดังนั้นการตรวจ PRL ควรตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งถ้าตรวจพบว่าระดับ PRL มีค่าสูงขึ้น การหลั่ง PRL ถูกควบคุมโดยการยับยั้งของ Hypothalamic dopamine ถ้าขาดการยับยั้งของ Dopamine เกิดจาก Disruption ของ Pituitary stalk, trauma or tumor จะทำให้ระดับ PRL สูงขึ้น หรือในภาวะที่มี Estrogen สูง, Thyrotropic-releasing hormone (TRH) สูง หรือยาบางอย่างสามารถกระตุ้นให้หลั่ง PRL มากขึ้นได้ โดย PRL จะไปกดการหลั่ง Hypothalamic GnRH ทำให้หลั่ง Gonadotropins และ Estradiol ลดลง

Prolactinoma (Lactotroph adenoma, PRL-secreting pituitary tumor) คือ เนื้องอกต่อมใต้สมองที่สร้าง PRL ดังนั้นในผู้ที่ตรวจพบว่ามี Persistent hyperprolactinemia ควรตรวจPituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) ต่อ เพื่อตรวจหา Prolactinoma ซึ่งระดับ PRL ที่สูงขึ้นมักจะสัมพันธ์กับขนาดของเนื้องอก ถ้าตรวจพบว่า PRL สูงขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่ทำ MRI พบเนื้องอกขนาดใหญ่ เนื้องอกนั้นอาจเป็น Other sellar masses ได้

2.2 Other sellar masses

เนื้องอกอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุ เช่น Other types of pituitary adenoma, Craniopharyngioma, Meningiomas, Cyst เป็นต้น จะทำให้เกิดการหลั่ง Gonadotropin ไม่เพียงพอ ทำให้ขาดระดู และอาจมี Hyperprolactinemia หรือไม่มีก็ได้

2.3 Empty sella syndrome

เป็นภาวะที่ Diaphragm sella ไม่สมบูรณ์มาโดยกำเนิด ทำให้ Arachnoids space ยื่นขยายเข้าไปใน Pituitary fossa ทำให้ Pituitary gland ถูกแยกออกจาก Hypothalamus และแบนราบลง อาจเกิดจาก Radiation, Infarction หรือการผ่าตัดก็ได้ การตรวจภาพทางรังสีจะไม่พบต่อมใต้สมองใน Sella turcica ผู้ป่วยจะมีปัญหาขาดระดู น้ำนมไหล หรือ Hyperprolactinemia ได้

2.4  Other diseases of pituitary gland

Sheehan’s syndrome คือ ภาวะที่ต่อมใต้สมองสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้น้อยกว่าปกติ เนื่องจากเกิด Necrosis ซึ่งสัมพันธ์กับการตกเลือดมากของสตรีในขณะคลอดหรือหลังคลอด แต่ถ้าต่อมใต้สมองมี Necrosis ทำงานบกพร่องไป แต่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เรียกว่า Simmond’s disease

3. ความผิดปกติที่ระดับรังไข่ (Ovarian dysfunction)

3.1 Polycystic ovarian syndrome (PCOS)

คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการไม่ตกไข่เรื้อรังร่วมกับมีภาวะ Androgen เกิน ผู้ป่วยจะมีอาการขนดก เป็นสิว ขาดระดู ระดูมาผิดปกติ อ้วน มีภาวะ Insulin resistance ตรวจด้วย Ultrasound พบถุงน้ำรังไข่จำนวนมาก และตรวจวัดระดับฮอร์โมน Androgen เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และระดับ LH สูง แต่ FSH ต่ำหรือปกติ ซึ่ง LH ที่หลั่งมากนี้จะไม่ลดลงโดยเร็วเหมือนรอบระดูปกติ เพราะไม่มี Progesterone มายับยั้ง เพราะไม่มีการตกไข่

3.2  Premature ovarian failure (Primary ovarian insufficiency)

คือ ภาวะที่รังไข่มีจำนวนลดลง และหยุดทำงานก่อนอายุ 40 ปี อาจเรียกว่าวัยหมดระดูก่อนกำหนด (Premature menopause) ลักษณะของฮอร์โมนจะเป็นแบบ Hypergonadotropic hypogonadism คือ ขาด Negative feedback ของ Estradiol และ Inhibin ไปที่ Hypothalamus และ Pituitary gland ทำให้ระดับ FSH เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่

  • Unknown causes – พบได้บ่อยสุด
  • Loss of X chromosome (Turner syndrome) – Mosaicism
  • Fragile X syndrome (FMR1 premutation)
  • Autoimmune ovarian destruction – Autoimmune polyendocrinopathy syndrome (APS)
  • Gonadotropin resistant, Insensitive ovary syndrome or Savage syndrome – รังไข่ดื้อต่อ Gonadotropin
  • Galactosemia – ขาด Galactose-1-phosphate uridyltransferase (GALT) เนื่องจาก Galactose หรืออนุพันธ์ของมันทำลาย Follicle ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือขัดขวางการเดินทางของเซลล์เพศตอนเป็นตัวอ่อน ทำให้จำนวนฟองไข่ที่รังไข่มีน้อยตั้งแต่ต้น
  • ขาด 17-hydroxylase – รังไข่มี Follicle จำนวนมากแต่สร้าง Estrogen ไม่ได้
  • สารทำลายรังไข่ ได้แก่ เคมีบำบัด (โดยเฉพาะ Alkylating agents เช่น Cyclophosphamide) รังสีบำบัด การติดเชื้อคางทูม

3.3  Others – ovarian tumor

Fibrothecoma เป็นเนื้องอกรังไข่ที่สามารถหลั่ง Inhibin B ซึ่งจะส่งผลไปกดการหลั่ง FSH และ Estradiol ทำให้เกิดภาวะขาดระดูได้

4. Thyroid disease

Hypothyroidism – เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด Secondary amenorrhea และ Hyperprolactinemia ได้ พบได้บ่อยกว่า Hyperthyroidism บางครั้งทำให้ต่อมใต้สมองโตได้ เช่น Thyrotroph hyperplasia, Lactotroph hyperplasia

5. Uterine disorders – Asherman’s syndrome

เป็นภาวะขาดระดูที่เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลาย เกิดตามหลังการตกเลือดหลังคลอด หรือการติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก แล้วได้รับการขูดมดลูก ทำให้เกิดเป็นแผลหรือพังผืดภายในโพรงมดลูก ตรวจด้วย Estrogen-Progestogen challenge test ไม่มี Withdrawal bleeding ทำUltrasound ไม่เห็นแนวของ Normal endometrial stripe การรักษาทำโดยการส่อง Hysteroscope ตรวจในโพรงมดลูก

6. Post-pill amenorrhea (PPA)

คือ ภาวะขาดระดูหลังเลิกใช้ยาเม็ด หรือยาฉีดคุมกำเนิด เชื่อว่าเกิดจากการทำงานผิดปกติของ Hypothalamus ซึ่งอาจเนื่องจากยาคุมกำเนิดทำน้ำหนักเปลี่ยนแปลง แต่ไม่มีผลกระทบโดยตรงต่อภาวะเจริญพันธุ์หลังเลิกใช้ยาคุมกำเนิด ส่วนใหญ่ของสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดมักจะมีระดูกลับมาปกติหลังเลิกใช้ 1 – 3 เดือน แต่ถ้าหยุดยาเม็ดคุมกำเนิดมาแล้ว 6 เดือน หรือหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มสุดท้าย 12 เดือน ยังไม่มีระดูมา ควรพิจารณาสืบค้นหาสาเหตุ [2]

เอกสารอ้างอิง

  1. Leon Speroff, M.A.F., Clinical Gynecologic & Endocrinology & Infertility. 7th ed. Amenorrhea. 2005, North Carolina: Lippincott Williams & Wilkins.
  2. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 3rd ed. ภาวะขาดระดู (Secondary Amenorrhea). 2551, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. 25.
  3. ธีระพร, ว., เอนโดไครน์นรีเวช (Gynecologic Endocrinology). 1st ed. ภาวะขาดระดู (Amenorrhea). 2548, เชียงใหม่: วิทอินดีไซน์. 19.
  4. Corrine K Welt, M., Robert L Barbieri, MD, Etiology, diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea. 2014, uptodate.
  5. Master-Hunter, T. and D.L. Heiman, Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician, 2006. 73(8): p. 1374-82.
  6. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril, 2008. 90(5 Suppl): p. S219-25.
  7. Berek, J.S., Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Amenorrhea, ed. D.L. Berek. 2012, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 30.

 

 

Read More
CSt1

การผ่าตัดคลอดลูกแบบอิงหลักฐานประจักษ์ทางการแพทย์

การผ่าตัดคลอดลูกแบบอิงหลักฐานประจักษ์ทางการแพทย์
(Evidenced-Based Cesarean Section)

พ.ญ. อรพิน จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์


การผ่าท้องทำคลอด เป็นวิธีการคลอดอีกวิธีหนึ่งนอกเหนือจากการคลอดทางช่องคลอด ซึ่งปฏิบัติกันอย่างแพร่หลาย มีหลายเทคนิคที่กล่าวถึงวิธีต่างๆ ที่จะช่วยลด Morbidity และ Mortality ของมารดาและทารก ดังนั้นในหัวข้อนี้จึงขอรวบรวมการเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด และขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด

การเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด (Preoperative preparation)

1. การให้ยาปฏิชีวนะ (Prophylactic antibiotics)

ชนิดของยาปฏิชีวนะ – มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Ampicillin/sulbactam, Triple antibiotics (Ampicillin, Gentamicin and Metronidazole), Penicillin และ Cephalothin พบว่า Outcome ไม่ได้แตกต่างกัน [1] ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ Single dose ของ Ampicillin หรือ 1st generation cephalosporin เช่น Cefazolin ก็เพียงพอในการทำ Cesarean section [2, 3] (Recommendation A)

ระยะเวลาการให้ยา – การให้ยาปฏิชีวนะก่อนลงมีดผ่าตัดดีกว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังการทำ Cord clamp ในด้านลดการเกิด Postpartum endometritis และลดการติดเชื้ออื่นๆ ในมารดา แต่ในด้านภาวะแทรกซ้อนของทารกไม่ได้แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ก่อนลงมีด 15 – 60 นาที [2, 4, 5] (Recommendation A)

2. การทำความสะอาดภายในช่องคลอด (Vaginal preparation)

การทำ Vaginal povidone-iodine scrub จะช่วยลดการเกิด Postcesarean endometritis ได้ โดยเฉพาะในรายที่น้ำเดินแล้ว (Ruptured membrane) แต่ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น Postoperative fever, Wound infection, Readmission หรือ Sepsis ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำความสะอาดภายในช่องคลอด ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Vaginal povidone-iodine scrub ก่อนการทำ Cesarean section [2, 6, 7] (Recommendation B)

3. การใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ (Indwelling bladder catheterization)

จากการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะขณะผ่าตัด Cesarean section กลุ่มที่ใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และกลุ่มที่ถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) พบว่าการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (UTI) [8] การมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (Urinary retention) [9] และเวลาในการผ่าตัด (Operative time) ไม่มีความแตกต่างกันทั้ง 3 กลุ่ม ส่วนเรื่องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไต (Bladder or Ureteral injury) ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงแนะนำให้ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) ในการทำ Cesarean section [2, 10] (Recommendation C)

4. การให้ออกซิเจนแก่มารดา (Supplemental oxygen)

จากการศึกษาการให้ออกซิเจนแก่มารดาระหว่าง และหลังการผ่าตัด Cesarean section ในแง่ของการป้องกันการติดเชื้อ พบว่าการให้ออกซิเจนไม่ได้ช่วยลด Morbidity จากการติดเชื้อ จึงไม่แนะนำการให้ออกซิเจนแก่มารดา [2, 11] (Recommendation D)

Alternative cesarean section techniques

ตารางที่ 1 แสดงขั้นตอนของCesarean section techniques แบบต่างๆ [2]

CSt1

1. PKM = Pfannenstiel-Kerr method
2. JCM = Joel-Cohen method
3. MLM = Misgav-Ladach method
4. MMLM = Modified Misgav-Ladach method

ขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด (Cesarean section techniques)

1. การลงมีดผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Skin incision)

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัดความยากง่ายของการผ่าตัด ความกว้างของบริเวณผ่าตัด และการเข้าหามดลูก ทางเลือกในการขยายแผล แผลผ่าตัดเดิม การติดของแผล ความสวยงาม เป็นต้น

แนวการลงมีด (Skin incision type) [12] มี 2 แนว คือ

CS01

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangchongyang909_157618.htm

CS01b

http://www.uptodate.com/contents/search?search=cherney+incision&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=

ภาพที่ 1 แสดงแนวการลงมีด (Skin incision type)

1) แนวตั้งกลางตัว (Vertical midline incision) – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm

2) แนวขวาง (Transverse incision) – มีหลายวิธี ได้แก่

  1. Pfannenstiel incision – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm โค้งเล็กน้อยไปตาม Pubic hairline เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด
  2. Maylard incision – แนวการลงมีดอยู่ในระดับเดียวกับ ASIS และมีการตัด Rectus abdominis muscles ในแนวขวางอาจต้องห้ามเลือดจาก Inferior epigastric arteries ก่อน
  3. Cherney incision – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision ต่างกันที่ Cherney incision จะตัด Rectus tendons บริเวณ Insertion ที่ Symphysis pubis
  4. Joel-Cohen technique – แนวการลงมีดอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากเชื่อม ASIS ลงมา 3 cm
  5. Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Joel-Cohen technique
  6. Modified Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision

ขนาดของแผลผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Size of skin incision) – มีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้โดยง่าย ทั่วไปกว้างอย่างน้อย 12 – 15 cm [12]

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Vertical midline incision & Transverse incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Vertical midline incision Transverse incision
Postoperative pain Higher Less
Wound strength Less Greater
Fascial dehiscence or Incisional hernia rates Higher Less
Cosmetic result Poorer Better
Incision-to-delivery time Shorter & Faster Longer
Access operating space (exposure) Large (adequate) Limit
Infection risk Less Higher (fluid collect)
Blood loss Less Higher
Hematoma formation Less Higher
Neurological disruption Less Higher
Neonatal outcomes No difference

ตารางที่ 3 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Cesarean section techniques แบบต่างๆ [2, 12-14]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Pfannenstiel Joel-Cohen Misgav-Ladach
Postoperative fever Higher Less Less
Postoperative pain Higher Less Less
Use of analgesia Higher Less Less
Estimated blood loss Higher Less Less
Incision-to-delivery time Longer Shorter Shorter
Overall operative time Longer Shorter Shorter
Postoperative hospital stay Longer Shorter Shorter
Neonatal outcomes Insufficient data

2. การตัดเปิดผนังหน้าท้อง

ในขั้นตอนการผ่าตัดแต่ละขั้นตอน แนะนำการใช้ Scalpel (มีดผ่าตัด) สำหรับ Sharp dissection มากกว่าการใช้ Electrocautery [12]

CS02

CS02b

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 2 แสดงการตัดเปิดผนังช่องท้อง

ชั้น Subcutaneous tissue

สามารถทำได้ทั้ง Sharp dissection และ Blunt dissection แต่แนะนำ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือมากกว่า เนื่องจาก Operative time สั้นกว่า และโอกาสในการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดน้อยกว่า โดยเฉพาะ Superficial epigastric vessels จะอยู่ห่างจากแนว Midline มาหลาย cm อาจใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated with 3-0 Plain gut suture ก็ได้ [12]

ชั้น Fascia

ชั้นนี้ประกอบด้วย Aponeurosis 2 ชั้นประกอบกัน ได้แก่ Aponeurosis จาก External oblique muscle กับ Aponeurosis ของ Internal oblique และ Transverse abdominis muscles วิธีแยกชั้น Fascia ใช้มีดผ่าตัดลงแผลแนวขวางบริเวณแนว Midline จากนั้นขยายแผลไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยใช้กรรไกร หรือ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือขยายออกในแนว Cephalad-caudad คล้ายกับวิธี Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques ซึ่งขอบด้านข้างของ Rectus abdominis muscle มี Inferior epigastric vessels ดังนั้นการขยายแผลออกไปด้านข้างที่ค่อนข้างมาก ต้องระวังเส้นเลือดนี้ด้วย อาจหาเส้นเลือดนี้ก่อน และใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ป้องกันการเสียเลือด [12]

การตัด Fascia ออกจาก Rectus muscle

จากการศึกษาหนึ่งพบว่าการไม่ตัด Inferior fascia ออกจาก Rectus muscle จะช่วยลดการเสียเลือด และลดอาการปวด แต่ในแง่ของเวลาในการผ่าตัด และความยากง่ายในการทำคลอดทารกยังไม่มีข้อมูล [2] (Recommendation I) วิธีการ คือ ใช้ Clamps หนีบขอบล่างของ Fascia แล้วให้ผู้ช่วยยกขึ้น ส่วนผู้ผ่าตัดแยก Fascia ออกจาก Rectus muscle ด้วยวิธี Sharp or Blunt dissection ก็ได้ แยกไปจนถึงขอบบนของ Symphysis pubis เส้นเลือดบริเวณนี้ให้ใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ก็ได้ ส่วนขอบบนของ Fascia ทำในลักษณะเดียวกัน โดยแยกไปจนเกือบถึง Umbilicus บริเวณใต้ Fascia นี้ต้องทำการห้ามเลือดให้ดี เพื่อลดอัตราการเสียเลือด และการติดเชื้อ

ชั้น Rectus muscle

แยกชั้น Rectus abdominis และ Pyramidalis muscles โดยใช้ Blunt dissection หลีกเลี่ยงการตัด Muscle เพื่อคงความแข็งแรงของชั้นนี้ไว้ [2, 12]

ชั้น Transversalis fascia & Peritoneum

การแยกชั้น Peritoneum แนะนำวิธี Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บอวัยวะอื่นๆ โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรืออวัยวะอื่นๆ ที่มาติดอยู่ข้างใต้ Peritoneum ให้แยกบริเวณด้านบนของแผลผ่าตัดก่อน แต่วิธี Sharp dissection ก็สามารถทำได้ ใช้ Hemostat clamps 2 ตัว จับ Peritoneum ห่างกัน 2 cm แล้วยกขึ้น ใช้นิ้วมือคลำ Peritoneum ระหว่าง Clamps ว่ามี Omentum ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะมาติดอยู่หรือไม่ จากนั้นตัด Peritoneum ขยายแผลไปทางด้านบนก่อนให้เท่ากับขอบบนของแผลบริเวณผิวหนัง และขยายลงมาด้านล่างจนถึง Peritoneal reflection เหนือกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบทั้ง 2 วิธีไม่ได้มี Outcome ที่แตกต่างกัน ในเรื่องของ Maternal infectious morbidity, Further operative procedure or Blood transfusion [12]

Dense intraperitoneal adhesions

Dense adhesions ระหว่าง Anterior abdominal wall และ Anterior surface of uterus ให้แยกชั้น Peritoneum โดยใช้วิธี Blunt dissection ให้ชิด Upper abdomen ให้มากที่สุด ส่วน Sharp dissection สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังในบริเวณที่ตื้น และมองเห็นเท่านั้น (Shallow incision under direct invision) ถ้าการแยก Adhesions ออกจาก Lower segment of uterus มีความเสี่ยงที่จะบาดเจ็บต่อลำไส้ ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือเส้นเลือดใหญ่ และผู้ป่วยต้องการจะทำหมันแล้ว ให้หลีกเลี่ยงการแยก Adhesions ออก หรือแยกให้น้อยที่สุดที่จะสามารถทำ Hysterotomy บริเวณมดลูกที่เข้าถึงได้ และกว้างเพียงพอที่จะนำทารกออกมาได้ เช่น Fundus of uterus [12]

3. การแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก (Bladder flap)

Bladder flap คือ Visceral peritoneum ที่จุดเชื่อมต่อระหว่าง Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือขอบบนของกระเพาะปัสสาวะ และ Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือ Anterior lower uterine segment

จากการศึกษาเปรียบเทียบการแยก และไม่แยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก พบว่าการไม่แยกกระเพาะปัสสาวะใช้เวลาในการผ่าตัด (Incision-to-delivery time) น้อยกว่า และไม่ได้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ด้วย เช่น การเสียเลือด อาการปวดหลังการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ภาวะมดลูกอักเสบ (Endometritis) และกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ส่วนในเรื่องของการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)แต่สูตินรีแพทย์หลายท่านยังแนะนำให้แยก Bladder flap ในบางกรณี เช่น ศีรษะของทารกอยู่ลึกลงไปใน Pelvis หรือ Previous cesarean delivery ที่ Bladder flap ติดแน่นอยู่กับ Lower uterine segment เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะให้อยู่ห่างจากบริเวณ Uterine incision และในกรณีไม่เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) Lower uterine segment จะแยกได้ยาก การแยก Bladder flap จะช่วยบ่งบอกบริเวณ Lower uterine segment ได้

วิธีแยก Bladder flap ใช้ Forceps จับบริเวณ Reflection of peritoneum เหนือ Upper margin of bladder & overlying anterior lower uterine segment แล้วใช้กรรไกรตัดในแนวขวาง จากนั้นสอดกรรไกรไปอยู่ใต้ Vesicouterine serosa ของแต่ละด้าน แล้วตัดขยายออกไปทั้ง 2 ข้างตามขนาดของ Uterine incision โดยให้ปลายกรรไกรเฉียงขึ้นในแนว Cephalad เล็กน้อย ยกขอบล่างของ Bladder flap ขึ้น และแยกกระเพาะปัสสาวะออกจาก Myometrium ด้วย Blunt or Sharp dissection ไม่ควรเกิน 5 cm เนื่องจากมีโอกาสเข้า Vagina ด้านล่างของLower uterine segment ได้

CS03

CS03b

CS03c

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 3 แสดงการแยก Bladder flap

การแยก หรือไม่แยก Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D) ดังนั้นการแยก Bladder flap จึงขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัด ไม่ได้แนะนำให้แยก Bladder flap ในทุกราย [12]

4. การลงมีด และขยายแผลที่ผนังมดลูก (Uterine incision & expansion)

แนว Uterine incision มี 2 แนว แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกการลงมีดแบบใดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งและขนาดของทารก ตำแหน่งของรก ซึ่งทราบได้จากการตรวจ Leopold maneuvers หรือ Ultrasound การมีเนื้องอกมดลูก ตำแหน่ง Lower uterine segment เป็นต้น หลักสำคัญ คือ Uterine incision ต้องกว้างเพียงพอที่ทารกจะคลอดออกมาได้โดยไม่บาดเจ็บ

แนว Uterine incision [12] มี 2 แนวหลัก คือ

CS04

http://www.emedicinehealth.com/cesarean_childbirth/page11_em.htm

ภาพที่ 4 แสดงแนว Uterine incision

a) Transverse incision – เป็นการลงมีดบริเวณ Lower uterine segment (Monroe-Kerr or Kerr incision, 1921) เป็นวิธีที่แนะนำ และทำบ่อยที่สุดใน Cesarean delivery

b) Vertical incisions – ได้แก่ Low vertical incision (Kronig, De Lee or Cornell incision, 1912) และ Classical incision (Incision above lower uterine segment & reach uterine fundus)

Indications ของวิธีนี้จะทำในกรณี ได้แก่

  1. Poorly developed lower uterine segment เช่น Extremely preterm breech presentation, Back down transverse lie เป็นต้น
  2. มีพยาธิสภาพบริเวณ Lower uterine segment เช่น Large leiomyoma, Anterior placenta previa or accreta
  3. Densely adherent bladder
  4. Postmortem delivery
  5. Bandl’s ring – Constriction ring between upper portion of uterus & lower uterine segment เกิดจาก Dystocia ซึ่ง Bandl’s ring ไม่ใช่ Absolute indication for vertical incision โดยวิธีการลงมีดผ่าน Ring อาจคลอดทารกได้ง่ายหรือยากก็ได้ การฉีด Nitroglycerin 50 – 200 mcg IV จะช่วยให้มดลูกคลายตัว ทำคลอดทารกได้ง่ายขึ้น

ตารางที่ 4 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของLow transverse incision และ Vertical incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Low transverse incision Vertical incision
Subsequent uterine rupture/dehiscence Less 0.2 – 1.5 % Higher; Classical incision 4 – 9 %; Low vertical incision 1 – 7 %
Incision-site bleeding Less Higher
Need for bladder dissection Less Higher
Extension Limit lateral extension & risk for laceration of vessels ; “J” “U” or inverted “T” extension Caudad extension to bladder, cervix or vagina
Bowel or omentum adherence to incision Less Higher
Reapproximation Easier Difficult

 

Low transverse incision [2]

CS05

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 5 แสดง Low transverse uterine incision

ตำแหน่งที่ลงมีด คือ 1 cm ต่ำกว่า Upper margin of peritoneal reflection แต่อาจลงมีดสูงกว่านี้ในกรณี Advanced or complete cervical dilatation แผลอาจแยกเข้าสู่ Cervix การเย็บซ่อมแซมต้องดูตาม Anatomy โดยใช้ Vesicouterineserosal reflection เป็นแนวทาง และการขยายแผลไปด้านข้างต้องระวัง Uterine arteries ด้วย

วิธีการลงมีด ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารก เสียเลือดให้น้อยที่สุด และขยายแผลได้กว้างเพียงพอ

  • ใช้มีดผ่าตัดลงแผลในแนวขวางบริเวณ Midline ของ Lower uterine segment ขนาด 1 – 2 cm ใช้ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ หรือ Hemostat clamp ทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกเข้าไป
  • ก่อนการลงมีดอาจใช้ Allis clamps จับขอบบนและขอบล่างของ Myometrial incision ก่อน แล้วยกขึ้น
  • ใช้ Suction จ่อไปที่ Myometrial incision เพื่อให้บริเวณผ่าตัดมองเห็นได้ชัดเจน
  • พยายามให้ Amniotic membranes ยังอยู่จนกระทั่งขยายแผลเสร็จ
  • ใช้ Surgical devices เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บต่อทารก เช่น C-safe

การขยายแผล (Uterine expansion) [2, 12]

CS06

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 6 แสดงการทำ Uterine expansion

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Blunt expansion และ Sharp expansion พบว่า Blunt expansion มี Maternal morbidity ในด้านการเสียเลือดที่น้อยกว่า ทำได้เร็วกว่า การบาดเจ็บในบริเวณที่ไม่ตั้งใจน้อยกว่า และการบาดเจ็บต่อทารกน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Blunt expansion ในแนว Cephalad-caudad [2] (Recommendation A)

Blunt expansion ใช้นิ้วชี้แต่ละมือสอดระหว่างแผลกล้ามเนื้อมดลูก ขยายแผลไปด้านข้างในแนวเฉียงขึ้นเล็กน้อย

Sharp expansion ใช้ในกรณี Lower uterine segment หนา ให้ใช้กรรไกร (Bandage scissors) ตัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางรองใต้กล้ามเนื้อมดลูกตามแนว uterine incision ขณะตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกบาดเจ็บ

ขนาดของ Uterine incision ต้องมีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องทะลุผ่านรก จะเกิด Severe fetal hemorrhage ดังนั้นการทำคลอดทารก และ Clamp cord ต้องทำให้เร็วที่สุด และถ้ามีความจำเป็นต้องขยายแผลผ่าตัด จะขยายไปทาง Upper portion of uterus เป็น “J” incision, “U” incision or inverted “T” incision ซึ่งมีผลให้เสียเลือดในการผ่าตัดมากขึ้น และการตั้งครรภ์ครั้งหน้าก็ไม่เหมาะสมที่จะให้คลอด Vaginal delivery ได้

5. การทำคลอดทารก (Delivery of fetus) [12]

CS07

http://uvahealth.com/services/womens-health/conditions-treatments/14798

ภาพที่ 7 แสดงการทำคลอดทารก

ทารกท่าศีรษะ (Cephalic presentation) ใช้มือใส่เข้าไปใน Uterine cavity ระหว่างศีรษะทารก กับ Symphysis pubis ทำคลอดศีรษะทารก โดยค่อยๆ ยกฝ่ามือ และนิ้วมือเล็กน้อยออกมาตาม Uterine incision โดยให้ผู้ช่วยทำ Transabdominal fundal pressure

ในกรณีที่ไม่ได้เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) ศีรษะทารกไม่มีการลงสู่อุ้งเชิงกราน (Head float) ศีรษะจะกลมทำให้การคลอดผ่าน Uterine incision ค่อนข้างยาก ดังนั้นอาจใช้ Forceps or Vacuum devices ในการช่วยคลอด

หลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว ให้คลำบริเวณรอบคอของทารก ถ้ามี Umbilical cord พันรอบคอ ให้ดึง Umbilical cord ออกมาทางด้านหน้าอ้อมศีรษะทารก แล้วหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว Occiput transverse ใช้ 2 มือจับศีรษะทารกดึงลงทำคลอดไหล่หน้าจนเห็นไหล่หน้าคลอดผ่าน Uterine incision จากนั้นดึงขึ้นทำคลอดไหล่หลัง และลำตัวตามมา ระหว่างการทำคลอดไหล่ระวังการเกิด Brachial plexus injury จากนั้น Suction ในปาก และจมูกทารก ยกเว้นมี Meconium ไม่ต้อง Suction

การตัดสายสะดือ (Cord clamping) [12]

Delayed cord clamping มีประโยชน์สำหรับทารก Preterm และ Term บางคน ในเรื่องของเพิ่ม Neonatal hemoglobin level แต่ก็มีความเสี่ยงที่ทารกจะเกิดภาวะ Jaundice ต้องได้รับ Phototherapy

6. การทำคลอดรก (Placental delivery)

CS08

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 8 แสดงการทำคลอดรก

แนะนำวิธี Spontaneous extraction โดยการทำ Gentle cord traction แล้วให้ Oxytocin ช่วยทำให้เกิด Uterine contraction ขับให้รกออกมา เปรียบเทียบกับการทำ Manual extraction พบว่า Manual extraction ทำให้เกิด Postoperative endometritis มากกว่า และเสียเลือดมากกว่า [12, 15] หลังจากรกคลอดให้ตรวจดูว่ารกคลอดครบโดยใช้ Swab เช็ดภายใน Uterine cavity เพื่อเอาเศษรก หรือ Membranes ออก อีกมือหนึ่งจับบริเวณ Fundus ไว้เพื่อ Stabilize uterus วิธีนี้จะช่วยให้ Uterine contraction ด้วย

Placental drainage คือ การทำ Milking umbilical cord after the cord is clamped and cut, prior to placental extraction สามารถช่วยลด Fetomaternal transfusion ได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Placental drainage [2, 12] (Recommendation I)

การทำ Cervical dilatation

จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ทำ Cervical dilatation ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำในเรื่องของการติดเชื้อ ทั้งในกรณี In labor และ Without labor แต่ในเรื่องของการมีเลือดคั่งในโพรงมดลูก (Hematometra) ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Cervical dilatation [2, 12, 16] (Recommendation D)

7. การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage) [2]

  1. การนวดมดลูก (uterine massage) – ทำหลังจากรกคลอด
  2. Oxytocin – ให้หลังจากทารกคลอด
    i) ขนาดยาที่มีประสิทธิภาพในการป้องกัน Uterine atony คือ Continuous infusion 10 – 40 IU in 1 L crystalloid over 4 – 8 hours
    ii) Bolus dose 0.5 – 5 IU over 30 minutes ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์ (Recommendation B)
  3. Misoprostol – จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว กับการใช้ Misoprostol ควบคู่กับ Oxytocin พบว่ากลุ่มที่ใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว ต้องการการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม และมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก เช่น ไข้ หนาวสั่น และ Metallic taste เป็นต้น ดังนั้น Misoprostol จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้เป็นยาที่ช่วยป้องกันการตกเลือดในลำดับแรกๆ และยังมีผลข้างเคียงค่อนข้างมากด้วย (Recommendation D)
  4. Tranexamic acid – การศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ Tranexamic acid 10 mg/kg IV ก่อนการผ่าตัด สามารถช่วยลดการเสียเลือด และลดการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม (Recommendation B)
  5. Carbetocin – คือ Long acting oxytocin agonist ใช้ Single dose 100 mcg IV หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับ Oxytocin ในด้านของการลดการเสียเลือด (Recommendation C)

8. การเย็บซ่อมแซมแผลมดลูก (Uterine repair) [17]

การยกมดลูกขึ้นมาเย็บซ่อมแซมบนผนังหน้าท้อง (Uterine exteriorization)

การเย็บมดลูกแบบ Extraabdominal uterine repair เปรียบเทียบกับแบบ Intraabdominal uterine repair พบว่ามีข้อดี-ข้อเสียไม่ได้แตกต่างกันมาก ดังนั้นสามารถทำวิธีใดก็ได้ขึ้นอยู่กับความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด [2, 12, 18, 19] (Recommendation C)

ตารางที่ 5 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Extraabdominal uterine repair และ Intraabdominal uterine repair [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Extraabdominal uterine repair Intraabdominal uterine repair
Exposure Better Poorer
Uterine repair Easier Difficult
Infection No difference
Operative time Controversial
Intraoperative nausea/vomiting Higher Less

Blunt Vs Sharp needles

จากการศึกษาแนะนำให้ใช้ Blunt needles เนื่องจากลดการเกิดอันตรายจากเข็มทะลุถุงมือได้ แต่ในเรื่องของ Maternal outcomes ไม่ได้แตกต่างจาก Sharp needles [2, 12, 20] (Recommendation A)

การเย็บปิดมดลูก (Closure of the uterine incision)

CS09CS09b

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 9 แสดงการเย็บปิดมดลูก

Material suture [12]

Material suture แต่ละชนิดไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ Maternal outcomes แต่ที่นิยมใช้ คือ Chromic cutgut หรือ Delayed absorbable synthetic suture เช่น Vicryl No. 0

วิธีการเย็บ (Techniques) [12]

ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับวิธีการเย็บ Continuous locked, Continuous nonlocked or Interrupted techniques ว่าวิธีใดดีกว่ากัน

Single Vs Double-layer uterine closure [2, 12]

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Single- กับ Double-layer uterine closure พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อ ระยะเวลาในการผ่าตัด อาการปวด ความต้องการการเติมเลือด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และการให้นมบุตร ส่วนในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกในท้องต่อไปยังไม่มีข้อสรุป ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเลือกวิธีใดก็ได้ สำหรับหญิงที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้วจึงไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดมดลูกด้วยวิธี Double-layer uterine closure [2] (Recommendation A)

ดังนั้น Low transverse uterine incision โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Double-layer uterine closure, continuous nonlocked closure ยกเว้นถ้ามี Arterial bleeding ให้เย็บแบบ Locked suture และปักเข็มเก็บ Endometrial layerและ Full thickness myometrial layer เพื่อหลีกเลี่ยง Bleeding จากขอบ Uterine incision [12]

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap)

จากการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap) พบว่าการเย็บปิด Bladder flap ทำให้หลังคลอดมีอาการปัสสาวะบ่อย และปัสสาวะเล็ดมากขึ้น แต่อาการเหล่านี้จะหายไปได้เองภายใน 6 เดือน

ดังนั้นการเย็บปิด หรือไม่เย็บปิด Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)

9. การล้างช่องท้อง (Intraabdominal irrigation)

จากการศึกษาพบว่าการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือก่อนการเย็บปิดผนังหน้าท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ระหว่างการผ่าตัดมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่ได้มีผลต่อการกลับมาทำงานของลำไส้ให้เร็วขึ้นหรือช้าลง ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการเสียเลือด ระยะเวลาการผ่าตัด การติดเชื้อ และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือ [2, 12] (Recommendation D)

10. การเย็บปิดผนังช่องท้อง (Abdominal wall closure)

CS10

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 10 แสดงการเย็บปิดผนังช่องท้อง

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง พบว่าผลการศึกษามีทั้งการเกิดพังผืดภายในช่องท้องไม่แตกต่างกัน และในกลุ่มที่ไม่เย็บปิดผนังช่องท้องเกิดพังผืดได้มากกว่า [21, 22] และในเรื่องของ Maternal infection ก็ไม่ได้แตกต่างกัน แต่ก็มีประโยชน์ในด้านอื่นๆ ได้แก่ ไข้หลังผ่าตัดน้อยกว่า ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่า และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำการไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง [12, 23] แต่แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกวิธีใดก็ได้ โดยต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ และความเสี่ยงดังกล่าว [2] (Recommendation C)

การเย็บปิดชั้น Rectus muscles

โดยทั่วไปเชื่อว่า Rectus muscles สามารถเข้ามาชิดติดกันได้เอง การเย็บชั้นนี้จึงไม่มีความจำเป็น เนื่องจากทำให้เกิด Postoperative pain มากขึ้น แต่บางการศึกษาพบว่าการเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดการเกิดพังผืด แต่ไม่ได้ประเมินเรื่องอาการปวด และการเกิด Hematoma [12]

การเย็บปิดชั้น Fascia

ชั้น Fascia ต้องมีความแข็งแรงเพียงพอ ขณะเย็บไม่ดึงแรงมากเกินไป เพราะจะทำให้ขาดเลือด [12]

วิธีการเย็บสำหรับแผล Midline [12, 24, 25] ได้แก่

  • Continuous nonlocked closure
  • ปักเข็มห่างจากขอบ ≥ 1 cm
  • ระยะห่างระหว่าง Stitch ≤ 1 cm
  • Delayed absorbable monofilament suture No. 1 or 2 (ex Polydioxanone)
  • Material suture มีความยาวเป็น 4 เท่าของความยาวแผล

วิธีการเย็บสำหรับแผล Transverse [12]

  • ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุด โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Continuous nonlocked closure
  • Delayed absorbable braided suture No. 0 or 1 (ex Vicryl, Polygalactin 910), Polydioxanone

การเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง (Subcutaneous closure) [26]

ชั้นไขมันผนังหน้าท้องที่มีความหนามากกว่าเท่ากับ 2 cm แนะนำให้เย็บปิดด้วยวิธี Interrupted suture โดยใช้ Delayed absorbable suture [2, 12] (Recommendation A)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง และการใส่ท่อระบาย (Subcutaneous closure Vs Drain) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของแผลผ่าตัดติดเชื้อ และการเกิดเลือด หรือน้ำเหลืองคั่งอยู่ภายใน (Hematoma or Seroma) ดังนั้นจึงไม่แนะนำการใส่ท่อระบายเนื่องจากไม่ได้ช่วยลดเรื่อง Wound morbidity [2, 12, 27, 28] (Recommendation D)

การเย็บปิดชั้นผิวหนัง (Skin closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Staples กับ Subcuticular suture มีข้อดี-ข้อเสียแตกต่างกัน ดังนั้นการเย็บปิดชั้นผิวหนังจึงยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [2, 12, 29] (Recommendation C)

ตารางที่ 6 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของการเย็บแบบ Staples และ Subcuticular sutures [12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Staples Subcuticular sutures
Operative time Shorter Longer
Wound infection Higher or similar Less
Wound separation Higher or similar Less
Postoperative pain Unclear
Cosmetic result Similar
Patient satisfaction Similar

ตารางที่ 7 แสดงคำอธิบายระดับของคำแนะนำ (Grade of recommendation) [2]

CSt2

ตารางที่ 8 แสดงสรุปคำแนะนำของขั้นตอนการทำ Cesarean section [2]

CSt3

เอกสารอ้างอิง

  1. Smaill, F.M. and G.M. Gyte, Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (1): p. CD007482.
  2. Dahlke, J.D., et al., Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 209(4): p. 294-306.
  3. Alfirevic, Z., G.M. Gyte, and L. Dou, Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (10): p. CD008726.
  4. Witt, A., et al., Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled trial. Arch Surg. 146(12): p. 1404-9.
  5. Sullivan, S.A., et al., Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(5): p. 455 e1-5.
  6. Haas, D.M., S. Morgan, and K. Contreras, Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 1: p. CD007892.
  7. Haas, D.M., et al., Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 202(3): p. 310 e1-6.
  8. Nasr, A.M., et al., Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. J Perinatol, 2009. 29(6): p. 416-21.
  9. Li, L., et al., Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG. 118(4): p. 400-9.
  10. Ghoreishi, J., Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2003. 83(3): p. 267-70.
  11. Scifres, C.M., et al., Supplemental oxygen for the prevention of postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 205(3): p. 267 e1-9.
  12. Berghella, V., Cesarean delivery: Technique. May 28, 2014, UpToDate.
  13. Belci, D., et al., Comparative study of the ”Misgav Ladach” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol, 2007. 59(3): p. 231-40.
  14. Gedikbasi, A., et al., Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet. 283(4): p. 711-6.
  15. Anorlu, R.I., B. Maholwana, and G.J. Hofmeyr, Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD004737.
  16. Liabsuetrakul, T. and K. Peeyananjarassri, Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD008019.
  17. Dodd, J.M., et al., Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 7: p. CD004732.
  18. Jacobs-Jokhan, D. and G. Hofmeyr, Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD000085.
  19. Walsh, C.A. and S.R. Walsh, Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2009. 200(6): p. 625 e1-8.
  20. Parantainen, A., et al., Blunt versus sharp suture needles for preventing percutaneous exposure incidents in surgical staff. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD009170.
  21. Shi, Z., et al., Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG. 118(4): p. 410-22.
  22. Cheong, Y.C., et al., To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009. 147(1): p. 3-8.
  23. Bamigboye, A.A. and G.J. Hofmeyr, Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2003(4): p. CD000163.
  24. Diener, M.K., et al., Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 251(5): p. 843-56.
  25. Ceydeli, A., J. Rucinski, and L. Wise, Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg, 2005. 62(2): p. 220-5.
  26. Anderson, E.R. and S. Gates, Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD004663.
  27. Hellums, E.K., M.G. Lin, and P.S. Ramsey, Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complications after cesarean delivery–a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2007. 197(3): p. 229-35.
  28. Gates, S. and E.R. Anderson, Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 12: p. CD004549.
  29. Mackeen, A.D., V. Berghella, and M.L. Larsen, Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 11: p. CD003577.
Read More

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)

จัดทำโดย พ.ญ. อรพิน จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ


นิยาม (Definition)

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy, Prolonged pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) หรือมากกว่า โดยเริ่มนับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (Last menstrual period : LMP) [1]

การกำหนดอายุครรภ์

การประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้องและแม่นยำ ถือเป็นสิ่งสำคัญในการวางแผนดูแลสตรีตั้งครรภ์เกินกำหนด จากนิยามอายุครรภ์จะนับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) ซึ่งจะตามหลังการตกไข่ประมาณ 2 สัปดาห์ [2] บางครั้งปัญหาการคำนวณอายุครรภ์ผิดพลาดเกิดขึ้นมาจากการจำประจำเดือนครั้งสุดท้ายผิดพลาด หรือการตกไข่ช้ากว่าปกติ ดังนั้นอายุครรภ์ที่แน่นอนจึงต้องนับจากวันที่ตกไข่ หรือวันที่ปฏิสนธิเท่านั้น แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลประวัติ หรือวิธีการตรวจที่บ่งบอกอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ จึงต้องอาศัยข้อมูลหลายอย่างประกอบกัน ได้แก่ ประวัติวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การได้ยินเสียงหัวใจทารกเต้นเป็นครั้งแรก [3, 4] ข้อมูลดังกล่าวสามารถคำนวณอายุครรภ์คลาดเคลื่อนได้ 2 สัปดาห์หรือมากกว่า [4] นอกจากนี้จากหลายการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) เพื่อประเมินอายุครรภ์ในไตรมาสแรก และไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ก็มีความคลาดเคลื่อนได้ตั้งแต่ 3 – 10 วัน แต่สามารถระบุอายุครรภ์ได้แม่นยำมากกว่าจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย [5-9] ดังนั้นจากข้อมูลทั้งหมดประกอบกันจะเป็นตัวกำหนดอายุครรภ์ และให้การดูแลรักษาครรภ์เกินกำหนดได้อย่างเหมาะสม

อุบัติการณ์ (Incidence)

การตั้งครรภ์เกินกำหนดพบประมาณร้อยละ 4 – 19 ของการตั้งครรภ์ [10]

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

สาเหตุ

สาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น Anencephaly ต่อมใต้สมองผิดปกติ ต่อมหมวกไตฝ่อ และการขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency [11, 12] ทำให้สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง จึงไม่มีอาการเจ็บครรภ์รวมถึงปากมดลูกไม่พร้อมที่จะนำไปสู่กระบวนการคลอด

ปัจจัยที่มีผลทำให้เกิดการตั้งครรภ์เกินกำหนด (Risk factors) [13-15]

  1. ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ (Prepregnancy body mass index : BMI) ≥ 25 kg/m2
  2. ครรภ์แรก (Nulliparity) พบได้มากกว่าครรภ์หลัง
  3. มีประวัติเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน

Postmaturity syndrome

จากรายงานของ Clifford [16] ได้อธิบายลักษณะทารกที่คลอดจากครรภ์เกินกำหนด (Postmature, Postmaturity syndrome) ดังนี้ ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และเล็บยาว ดังรูปภาพที่ 1 – 4 แต่ลักษณะดังกล่าวพบแค่ร้อยละ 10 – 20 ของทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนด แต่ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ตรวจพบได้สูงถึงร้อยละ 88 ของทารกที่มีลักษณะ postmature ทั้งหมด [17] ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากปัญหารกเสื่อมสภาพ (Uteroplacental insufficiency) ทำให้ทารกมีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ (Small-for-gestational-age : SGA) [18]

รูปที่ 1-4 ลักษณะของทารกที่คลอดจากครรภ์เกินกำหนด

รกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)

จากการศึกษาของ Smith และ Baker ในปี ค.ศ. 1999 พบว่าตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ขึ้นไปจะมีการตายของเซลล์รก (Placental apoptosis) มากขึ้น [19] และจากการศึกษาของ Jazayeri และคณะ ในปี 1998 ได้ทำการศึกษาระดับ Erythropoietin ในเลือดจากสายสะดือของทารกที่คลอดระหว่างอายุครรภ์ 37 – 43 สัปดาห์ พบว่าทารกที่คลอดหลังอายุครรภ์ 41 สัปดาห์มีระดับของ Erythropoietin สูงขึ้น แสดงถึงภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ซึ่งน่าจะเกิดจากการที่รกเสื่อมสภาพ [20]

ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) และน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) เป็นปัจจัยส่งเสริมทำให้สายสะดือถูกกด (Cord compression) และทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) [21] ซึ่งจะแสดงให้เห็นได้จากการตรวจติดตามด้วย Electronic monitoring จะพบว่ามีรูปแบบของ prolong fetal heart rate deceleration หรือ variable deceleration ดังรูปภาพที่ 5 และ 6 แต่ถ้าเป็น Late deceleration จะพบในภาวะรกเสื่อมสภาพ

รูปภาพที่ 5 Prolonged deceleration [21]

รูปภาพที่ 6 Severe variable deceleration [21]

รูปภาพที่ 7 เปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำในแต่ละอายุครรภ์ [22]

ในการตั้งครรภ์ปกติปริมาณน้ำคร่ำจะลดลงหลังจากอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ดังรูปภาพที่ 7 ในรายที่ทารกถ่ายขี้เทาในครรภ์ ปัญหาน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) จะเสริมให้ขี้เทาที่ปนในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น ทำให้เกิดปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium aspiration syndrome) หลังคลอดตามมาได้ สาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดจากทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนดจะมีเลือดไปเลี้ยงที่ไต (Fetal renal blood flow) ลดลง ทำให้มีการสร้างปัสสาวะ (Fetal urine production) ลดลง [23]

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction)

จากการศึกษาของ Clausson และคณะ ในปี ค.ศ. 1999 พบว่า 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ และเกิดทารกตายคลอด (Stillbirth) จะเป็นทารกที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction) [18, 24]

ผลกระทบของการตั้งครรภ์เกินกำหนดต่อทารก (Perinatal risks)

1. Morbidity and Mortality

ทารกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์เพิ่มขึ้น ถ้าคลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ โดยจะเพิ่มเป็น 3 เท่าในอายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และเพิ่มเป็น 4 – 6 เท่าในอายุครรภ์ 44 สัปดาห์ [4] และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วที่อายุครรภ์ระหว่าง 41 – 42 สัปดาห์ [25] ดังรูปภาพที่ 8

รูปภาพที่ 8 กราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์ของทารกกับอายุครรภ์ [25]

จากการศึกษาของ Alexander และคณะ ในปี ค.ศ. 2000 เกี่ยวกับผลลัพธ์ของการคลอดที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์เปรียบเทียบกับการคลอดที่อายุครรภ์ 41 และ 42 สัปดาห์ พบว่าอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ ระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอดนานขึ้น อัตราการทำหัตถการทางสูติศาสตร์ทั้งผ่าตัดคลอดและช่วยคลอดด้วยคีมมากขึ้น ในอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ มีอัตราการชักนำคลอด การผ่าท้องทำคลอดจากสาเหตุการคลอดติดไหล่ และ fetal distress มากขึ้น และทารกคลอดต้องเข้ารับการรักษาใน Neonatal Intensive Care Unit (NICU) มากขึ้น อุบัติการณ์ของ Neonatal seizure และการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า ดังตารางที่ 1 จากผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ต้องเฝ้าระวังมากขึ้นเมื่ออายุครรภ์เกินกำหนด หรือมีการชักนำคลอดเมื่ออายุครรภ์ 42 สัปดาห์ [26]

ตารางที่ 1 แสดง Pregnancy outcomes ที่อายุครรภ์ 40, 41 และ 42 สัปดาห์ [26]

2. การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ (Abnormal fetal growth)

ได้แก่ Postmaturity syndrome, ทารกที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction) ดังที่ได้กล่าวถึงในข้างต้น และทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)

ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)

การเจริญเติบโตเพิ่มน้ำหนักของทารกในครรภ์จะสูงสุดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็ม ดังรูปภาพที่ 9 หลังจากนั้นการเจริญเติบโตจะช้าลง แต่ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้ทารกมีขนาดโตกว่าปกติ

รูปภาพที่ 9 กราฟแสดงอัตราการเจริญเติบโตของทารกตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น [20]

ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia) ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น มีภาวะผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (CPD) การคลอดไหล่ยาก ต้องใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ เกิดอันตรายต่อช่องทางคลอดของมารดา และเกิดอันตรายต่อทารก เช่น ภาวะเลือดออกที่เยื่อหุ้มสมองใต้กะโหลกศีรษะ (Cephalhematoma) กระดูกหัก และบาดเจ็บต่อเส้นประสาท Brachial plexus [27]

วิธีการคลอดของทารกตัวโตกว่าปกติ ถ้าคะเนน้ำหนักไม่มากเกินไป สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ ทั้งนี้ขึ้นกับการประเมินดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล ถึงแม้ว่าคะเนน้ำหนักทารกเกิน 5000 กรัม และมารดาไม่ได้เป็นเบาหวาน ก็ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด แต่แนะนำให้ผ่าท้องทำคลอดในรายที่คะเนน้ำหนักทารกเกิน 4500 กรัม และมีระยะที่ 2 ของการคลอดยืดเยื้อ (Prolonged second-stage of labor) หรือ Arrest of descent [28]

3. ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ และปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium staining and Pulmonary aspiration)

จากปัญหาขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ทำให้ทารกสำลักขี้เทา (Meconium aspiration syndrome) และปัญหาน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ยิ่งเสริมให้ขี้เทาที่ปนในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น [29] ในรายที่รุนแรงทำให้ทารกเสียชีวิตได้

การประเมินทารก และการดูแลรักษา (Fetal evaluation and management)

เมื่อทราบว่าทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนดมีความเสี่ยง สิ่งสำคัญจึงต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน และให้การดูแลรักษา โดยการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอดอย่างใกล้ชิด หรือการชักนำคลอด

การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอด (Antepartum fetal monitoring)

จากการศึกษาพบว่าภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นหลังอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ [10, 24, 30, 31] การศึกษาส่วนใหญ่จึงแนะนำให้เริ่มตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และทำการตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง [1, 30, 32, 33] ซึ่งพบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของทารกได้ [29, 34, 35] ส่วนการตรวจที่อายุครรภ์ก่อน 41 สัปดาห์นั้นยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการลดอัตราการเสียชีวิตของทารก วิธีการตรวจ และความถี่ในการตรวจที่เหมาะสม

วิธีการตรวจมีหลายวิธีสามารถใช้ประเมินร่วมกันได้แล้วแต่ดุลยพินิจของผู้ตรวจ ประกอบด้วย

  1. Non stress test (NST) [1, 33]
  2. Biophysical profile (BPP) หรือ Modified BPP [1, 33]
  3. Contraction stress test (CST) [1, 34]
  4. การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) [1, 33]

การวัด Doppler ultrasound ของเส้นเลือดสายสะดือของทารก (Umbilical artery) ยังไม่มีข้อมูลว่ามีประโยชน์ในการตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ที่อายุครรภ์เกินกำหนด [36] และจากการศึกษาของ Oz และคณะ ในปี ค.ศ. 2002 พบว่าการวัด Renal artery Doppler resistance index สามารถพยากรณ์ภาวะน้ำคร่ำน้อยได้ดีกว่าการวัด Umbilical artery Doppler resistance index [23]

วิธีการที่ใช้วัดปริมาณน้ำคร่ำยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน เนื่องจากมีข้อจำกัดจากตัวผู้วัดแต่ละคนแตกต่างกัน และมีหลากหลายเกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เกณฑ์ที่ดีที่สุดที่ใช้วินิจฉัย [37] คือ Amniotic fluid index (AFI) ≤ 5 หรือ Pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ ≤ 2 cm หากพบว่าน้ำคร่ำน้อยอาจนำไปสู่การทำหัตถการอื่นๆ เกินความจำเป็น แต่ช่วยบ่งบอกภาวะแทรกซ้อนและอันตรายที่อาจตามมา ได้แก่ สายสะดือถูกกด Fetal hypoxemia ทารกสำลักขี้เทา และอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ เกิดภาวะ fetal distress และนำไปสู่การผ่าท้องทำคลอด และความเสี่ยงที่ทารกจะต้องอยู่ใน Neonatal Intensive Care Unit (NICU) ดังรูปภาพที่ 10 ดังนั้นน้ำคร่ำน้อยจึงเป็นข้อบ่งชี้หนึ่งของการให้ยุติการตั้งครรภ์

รูปภาพที่ 10 กราฟแสดงการเปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำในสตรีอายุครรภ์เกินกำหนดกับ outcomes [37]

การชักนำคลอด (Induction of labor)

การชักนำคลอด คือ การทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างมีประสิทธิภาพ และปากมดลูกนุ่ม บางลง และถ่างขยาย

ปัจจัยที่ส่งผลให้การชักนำคลอดสำเร็จ (Prognostic factors for successful induction)

1. ความพร้อมของปากมดลูก (Cervical ripening)

การประเมินความพร้อมของปากมดลูก สามารถใช้ Bishop score ดังตารางที่ 2 เป็นเครื่องมือในการเลือกวิธีการชักนำคลอด การประเมินนี้เหมาะกับสตรีครรภ์แรกมากที่สุด

ตารางที่ 2 Bishop score [2]

คะแนนจาก Bishop score ที่น้อยกว่า 7 ถือว่าปากมดลูกอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสม (Unfavorable cervix) ต่อการชักนำคลอด มีโอกาสล้มเหลวสูงและอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนให้แก่มารดาและทารก ดังนั้นควรทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก [38]

วิธีการทำให้ปากมดลูกพร้อมต่อการชักนำคลอด

  • การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Sweeping or stripping of the membrane) จะเริ่มทำ Membrane stripping เมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้ และไม่เพิ่มการติดเชื้อของมารดาและทารกในครรภ์ด้วย [39] แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการปวด เลือดออกทางช่องคลอด และเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอได้ [40]
  • การใช้ยา Prostaglandin ACOG 2004 [1] แนะนำว่ายานี้ในรูปแบบ Gel สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในการตั้งครรภ์เกินกำหนด ได้แก่
    • Prostaglandin E2 : PGE2 (Dinoprostone หรือชื่อทางการค้า Prepidil และ Cervidil) ใช้สอดทางช่องคลอดหรือในรูปากมดลูก
    • Prostaglandin E1 : PGE1 (Misoprostol หรือชื่อทางการค้า Cytotec) ใช้สอดทางช่องคลอด หรือรับประทาน

ในปัจจุบันยังไม่มีขนาดยามาตรฐานที่ระบุให้ใช้ แต่ที่แนะนำ คือขนาดของยา Misoprostol คือ 25 µg ใช้สอดทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมง พบว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา Dinoprostone เล็กน้อย แต่มีโอกาสเกิด Uterine tachysystole ได้สูงกว่า [1, 40, 41] และการใช้ยาทั้ง 2 แบบมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม Bishop score และส่งผลให้เวลาที่ใช้ในการคลอดสั้นลง และโอกาสการชักนำคลอดล้มเหลวลดลงด้วย [42]

  • การใช้ Balloon catheter สอดทางช่องคลอด เพื่อถ่างขยายปากมดลูก พบว่ายังไม่มีการเปรียบเทียบวิธีนี้กับการใช้ยาในแง่ของโอกาสสำเร็จในการคลอด แต่วิธีนี้การเกิด Uterine hypercontractility น้อยกว่า [43] แต่เกิดการติดเชื้อในมารดาและทารกในครรภ์สูงขึ้น [40]
  • การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ถ้าปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว คือนุ่มลง บางลง และเริ่มถ่างขยาย การชักนำคลอดในทางปฏิบัติจะเริ่มจากการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) เป็นอันดับแรก เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการชักนำคลอด [4]
  • การให้ยา Oxytocin ทางกระแสเลือด เป็นการชักนำคลอดที่เหมาะสมเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว จะช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แต่ถ้าปากมดลูกยังไม่พร้อม จะไม่สามารถเจาะถุงน้ำคร่ำได้ และการให้ยา Oxytocin ก็จะไม่สามารถทำให้ปากมดลูกนุ่มลงได้ และไม่ง่ายต่อการชักนำ ถึงแม้ว่าการให้ยา Oxytocin จะกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก และส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ แต่อาจทำให้เกิดการคลอดยืดเยื้อ และนำไปสู่ Morbidity ได้แก่ เพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าท้องทำคลอด [4]

2. ระดับของส่วนนำ (Station of vertex)

เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่บ่งบอกความสำเร็จในการชักนำคลอดได้ จากการศึกษาหนึ่งพบว่าสตรีที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ที่ได้รับการชักนำคลอดมีอัตราการผ่าท้องทำคลอดสูงขึ้นตามระดับของส่วนนำที่อยู่สูงขึ้น [44]

การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ กับ การชักนำคลอด (Fetal monitoring Vs Induction of labor)

ถึงแม้ว่าการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ระยะก่อนคลอดจะสามารถลด Fetal morbidity และ mortality ได้ แต่ถ้ามีความกังวลผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อทารกในครรภ์ วิธีการชักนำคลอดเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนที่จะชักนำคลอด

จากการศึกษาของ Hannah และคณะ ในปี ค.ศ. 1992 พบว่าการชักนำการคลอดมีอัตราการผ่าคลอดจากภาวะ fetal distress น้อยกว่าในรายที่รอคลอด และตรวจติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด [45] และอีกการศึกษาหนึ่งยืนยันว่า fetal morbidity และ mortality ไม่แตกต่างกัน และอัตราการผ่าท้องทำคลอดก็ไม่แตกต่างกัน ดังนั้นทั้ง 2 วิธีการรักษาจึงมีประโยชน์ไม่แตกต่างกัน [46]

ข้อสรุปการดูแลรักษา [1]

1. กลุ่มที่ทราบอายุครรภ์แน่นอน

a. เมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์เต็ม

i. ร่วมกับไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ความดันโลหิตสูง ลูกดิ้นลดลง หรือน้ำคร่ำน้อย ให้เริ่มตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยใช้การตรวจด้วย NST หรือ BPP และการวัดปริมาณน้ำคร่ำ

ii. ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ให้ชักนำคลอดเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว

b. เมื่ออายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม ให้ชักนำคลอด ประมาณร้อยละ 90 จะเข้าสู่ระยะคลอดภายใน 2 วัน แต่ถ้าการชักนำคลอดครั้งแรกล้มเหลว ให้เริ่มชักนำคลอดครั้งที่ 2 ภายใน 3 วันถัดมา แต่ถ้ายังไม่คลอด สามารถเลือกได้ระหว่างการชักนำคลอดครั้งที่ 3 หรือการผ่าท้องทำคลอด

2. กลุ่มที่อายุครรภ์ไม่แน่นอน ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 1 ครั้งด้วย NST และการวัดปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าพบว่า AFI ≤ 5 cm หรือลูกดิ้นลดลง ให้ชักนำคลอด

รูปภาพที่ 11 แผนภาพแสดงข้อสรุปการรักษาสตรีที่ตั้งครรภ์เกินกำหนด [1]

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intrapartum management)

ระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของการตั้งครรภ์เกินกำหนด ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์เกินกำหนดควรมาโรงพยาบาลทันทีเมื่อเจ็บครรภ์คลอด เพื่อตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ตลอดเวลาด้วย Electronic Fetal Heart Rate Monitoring และตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกด้วย [47]

การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) มีทั้งข้อดีและข้อเสีย เนื่องจากการเจาะถุงน้ำคร่ำจะทำให้น้ำที่มีปริมาณอยู่ไม่มากลดปริมาณลงอีก มีโอกาสเกิดสายสะดือถูกกดได้ แต่ข้อดีคือสามารถดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ และสามารถทำ Internal Fetal Heart Rate Monitoring ได้ด้วย

การเติมน้ำคร่ำ (Amnioinfusion) ไม่มีประโยชน์ในรายที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ เนื่องจากไม่ได้ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium Aspiration Syndrome) [48] แต่ ACOG 2005, 2006 แนะนำให้ทำเมื่อมีลักษณะของ Repetitive Variable Deceleration ซึ่งเกิดจากปัญหาการกดสายสะดือ โดยไม่คำนึงถึงลักษณะของขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

การผ่าท้องทำคลอดอาจพิจารณาทำได้ เช่น น้ำคร่ำมีขี้เทาปนมากและคาดว่าใช้เวลาอีกนานกว่าทารกจะคลอด สงสัยภาวะการผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (Cephalopelvic disproportion) หรือการหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ

การดูแลทารกแรกคลอด [49]

ในปี ค.ศ. 2006 The American Academy of Pediatrics และ The American Heart Association กล่าวถึงแนวทางในการกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal resuscitation) ไว้ว่าทารกแรกคลอดทุกคนที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หลังจากศีรษะของทารกคลอดไม่ควรดูดเมือกออกจากปาก คอ จมูกของทารกก่อนจะคลอดไหล่ของทารก (Intrapartum suctioning) ดังเช่นแนวทางในการกู้ชีพทารกแรกเกิดเดิม ให้ทำคลอดไหล่และลำตัวของทารกต่อมา เนื่องจากการทำ Intrapartum suctioning ไม่ได้ช่วยป้องกันและเปลี่ยนแปลงการเกิด Meconium aspiration syndrome จากนั้นให้แพทย์ผู้ดูแลทารกแรกคลอดพิจารณา ถ้าทารกมีอาการหายใจช้า ติดขัด หรือไม่หายใจ (Non-vigorous) ให้ทำการดูดขี้เทาอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) แต่ถ้าทารกหายใจได้ดี (Vigorous) หมายถึงหายใจเองได้เต็มที่ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี และอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ให้ทำการกู้ชีพทารกแรกคลอดตามปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องทำการดูดขี้เทาผ่านท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) เนื่องจากจะทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเสียง

พัฒนาการของทารกที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด (Developmental effects of Postterm gestation)

จากการศึกษาพบว่าทารกที่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Growth-restricted neonate) โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ที่คลอด จะมีปัญหาเรื่องการเจ็บป่วยง่าย ปัญหาการนอนหลับ และปัญหาการเข้าสังคมตั้งแต่อายุ 1 ปี และทารกที่มีภาวะ fetal distress และ Birth asphyxia จะมีระบบประสาทที่ผิดปกติได้มากในช่วงแรกเกิด [50] และอีกการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์เกินกำหนดกับทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดพบว่าเมื่อทารกอายุ 1 ปี หรือ 2 ปีไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของระดับสติปัญญา และการเจ็บป่วย [51]

เอกสารอ้างอิง

  1.  ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6, October 1997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol, 2004. 104(3): p. 639-46.
  2. Cunningham, F.G., postterm pregnancy, in Williams obstetrics, K.D. Alyssa Fried, Editor. 2010. p. 832-841.
  3. Doherty, L. and E.R. Norwitz, Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol, 2008. 20(6): p. 519-27.
  4. Jamie L. Resnik, R.R., Post-term Pregnancy. 6th ed. CREASY AND RESNIK’S MATERNAL-FETAL MEDICINE: PRINCIPLES AND PRACTICE, ed. R.R. Robert K. Creasy, Jay D. Iams 2009, California: Saunders. 6.
  5. Bennett, K.A., et al., First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(4): p. 1077-81.
  6. Blondel, B., et al., Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and postterm birth. BJOG, 2002. 109(6): p. 718-20.
  7. Boyd, M.E., et al., Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol, 1988. 158(2): p. 334-8.
  8. Gardosi, J., T. Vanner, and A. Francis, Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104(7): p. 792-7.
  9. Taipale, P. and V. Hiilesmaa, Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual period in early gestation. Obstet Gynecol, 2001. 97(2): p. 189-94.
  10. Divon, M.Y. and N. Feldman-Leidner, Postdates and antenatal testing. Semin Perinatol, 2008. 32(4): p. 295-300.
  11. Macdonald, P.C. and P.K. Siteri, Origin of Estrogen in Women Pregnant with an Anencephalic Fetus. J Clin Invest, 1965. 44: p. 465-74.
  12. Taylor, N.F., Review: placental sulphatase deficiency. J Inherit Metab Dis, 1982. 5(3): p. 164-76.
  13. Mogren, I., H. Stenlund, and U. Hogberg, Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol, 1999. 28(2): p. 253-7.
  14. Oberg, A.S., et al., Maternal and fetal genetic contributions to postterm birth: familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol. 177(6): p. 531-7.
  15. Olesen, A.W., J.G. Westergaard, and J. Olsen, Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(11): p. 1338-41.
  16. Clifford, S.H., Postmaturity, with placental dysfunction; clinical syndrome and pathologic findings. J Pediatr, 1954. 44(1): p. 1-13.
  17. Trimmer, K.J., et al., Observations on the cause of oligohydramnios in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1990. 163(6 Pt 1): p. 1900-3.
  18. Clausson, B., S. Cnattingius, and O. Axelsson, Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol, 1999. 94(5 Pt 1): p. 758-62.
  19. Smith, S.C. and P.N. Baker, Placental apoptosis is increased in post-term pregnancies. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106(8): p. 861-2.
  20. Jazayeri, A., J.C. Tsibris, and W.N. Spellacy, Elevated umbilical cord plasma erythropoietin levels in prolonged pregnancies. Obstet Gynecol, 1998. 92(1): p. 61-3.
  21. Leveno, K.J., et al., Prolonged pregnancy. I. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol, 1984. 150(5 Pt 1): p. 465-73.
  22. Elliott, P.M. and W.H. Inman, Volume of liquor amnii in normal and abnormal pregnancy. Lancet, 1961. 2(7207): p. 835-40.
  23. Oz, A.U., et al., Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol, 2002. 100(4): p. 715-8.
  24. Divon, M.Y., et al., Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol, 1998. 178(4): p. 726-31.
  25. Hilder, L., K. Costeloe, and B. Thilaganathan, Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 1998. 105(2): p. 169-73.
  26. Alexander, J.M., D.D. McIntire, and K.J. Leveno, Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol, 2000. 96(2): p. 291-4.
  27. Usher, R.H., et al., Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 1988. 158(2): p. 259-64.
  28. Chatfield, J., ACOG issues guidelines on fetal macrosomia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician, 2001. 64(1): p. 169-70.
  29. Eden, R.D., et al., Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol, 1987. 69(3 Pt 1): p. 296-9.
  30. Guidetti, D.A., M.Y. Divon, and O. Langer, Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol, 1989. 161(1): p. 91-3.
  31. Nakling, J. and B. Backe, Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(6): p. 663-8.
  32. Bochner, C.J., et al., The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 1988. 159(3): p. 550-4.
  33. Mandruzzato, G., et al., Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med. 38(2): p. 111-9.
  34. Freeman, R.K., et al., Postdate pregnancy: utilization of contraction stress testing for primary fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol, 1981. 140(2): p. 128-35.
  35. Johnson, J.M., et al., Biophysical profile scoring in the management of the postterm pregnancy: an analysis of 307 patients. Am J Obstet Gynecol, 1986. 154(2): p. 269-73.
  36. Stokes, H.J., R.V. Roberts, and J.P. Newnham, Doppler flow velocity waveform analysis in postdate pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1991. 31(1): p. 27-30.
  37. Fischer, R.L., et al., Amniotic fluid volume estimation in the postdate pregnancy: a comparison of techniques. Obstet Gynecol, 1993. 81(5 ( Pt 1)): p. 698-704.
  38. Harris, B.A., Jr., et al., The unfavorable cervix in prolonged pregnancy. Obstet Gynecol, 1983. 62(2): p. 171-4.
  39. Boulvain, M., et al., Sweeping of the membranes to prevent post-term pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106(5): p. 481-5.
  40. Winer, N., [Different methods for the induction of labour in postterm pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 40(8): p. 796-811.
  41. Hofmeyr, G.J. and A.M. Gulmezoglu, Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2003(1): p. CD000941.
  42. Crane, J.M., et al., Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review. BJOG, 2006. 113(12): p. 1366-76.
  43. Boulvain, M., et al., Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001(4): p. CD001233.
  44. Shin, K.S., K.L. Brubaker, and L.M. Ackerson, Risk of cesarean delivery in nulliparous women at greater than 41 weeks’ gestational age with an unengaged vertex. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(1): p. 129-34.
  45. Hannah, M.E., et al., Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med, 1992. 326(24): p. 1587-92.
  46. A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol, 1994. 170(3): p. 716-23.
  47. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December 2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol, 2005. 106(6): p. 1453-60.
  48. Fraser, W.D., et al., Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med, 2005. 353(9): p. 909-17.
  49. ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol, 2007. 110(3): p. 739.
  50. Lovell, K.E., The effect of postmaturity on the developing child. Med J Aust, 1973. 1(1): p. 13-7.
  51. Shime, J., et al., The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol, 1986. 154(2): p. 341-5.
Read More