การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
นพ. อนุชิต อินตา
อ. พญ. ชลัยธร นันทสุภา
ปัจจุบันมีผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่อยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์เพิ่มมากขึ้น ทำให้แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีรายละเอียดแตกต่างจากการรักษาตามแบบมาตรฐานทั่วไป เนื่องจากยังต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อการมีบุตรในอนาคต หลายองค์กรแนะนำว่า การให้ข้อมูลทางเลือกในการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในสตรีอายุน้อยควรเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำก่อนการรักษา ทั้งนี้ ผู้ป่วยแต่ละราย ควรได้รับการประเมินที่เหมาะสมก่อนเริ่มตัดสินใจรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่อาจต้องรับการรักษาเพิ่มเติมภายหลัง หรือความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของโรค แพทย์ควรอธิบายโอกาสที่ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technologies) และความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์
บทความนี้จะกล่าวถึงการรักษามะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รวมถึงการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
มะเร็งปากมดลูก
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวโน้มอายุที่น้อยลง ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(1) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยที่ตรวจพบรอยโรคอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก ซึ่งเป็นระยะที่มีผลการรักษาที่ดี และมีอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษา 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91.8 ดังนั้นการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จึงเป็นทางเลือกที่แพทย์ผู้ทำการรักษาสามารถให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา
วิธีการรักษาแบบมาตรฐาน
การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะแรกที่เซลล์มะเร็งยังอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก มักใช้การผ่าตัดรักษาเป็นหลัก มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 การรักษามารตรฐาน คือ การผ่าตัดมดลูกแบบปกติ (simple hysterectomy) แต่ถ้าเป็นระยะ IA2 ขึ้นไป จะรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง (radical hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)
ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้
- มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ถึง IB1
- เป็นมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma หรือ adenocarcinoma
- ไม่พบรอยโรคที่สงสัยการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะที่อยู่ไกลออกไป
- ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์
มะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma เป็นชนิดของเซลล์มะเร็งปากมดลูกที่พบได้บ่อย และมีผลการรักษาที่ดีโดยเฉพาะเมื่อเป็นมะเร็งในระยะเริ่มต้น ส่วนมะเร็งชนิด adenocarcinoma เป็นชนิดที่พบบ่อยรองลงมา ซึ่งก็พบผลการรักษาที่ดี มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำภายหลังการรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไม่แตกต่างจากชนิด squamous cell carcinoma (2) อย่างไรก็ตาม มะเร็งปากมดลูกชนิด small cell neuroendocrine, gastric type adenocarcinoma, clear cell adenocarcinoma และ adenoma malignum มักมีความรุนแรง มีโอกาสแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งได้มาก จึงไม่ควรรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (3)
การผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
วิธีการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก จะพิจารณาจากขนาด และระยะของมะเร็ง เมื่อมะเร็งมีระยะที่สูงขึ้น โอกาสที่เซลล์มะเร็งจะลุกลามไปในชั้นลึกของเนื้อเยื่อปากมดลูก หรือลามออกไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบบริเวณปากมดลูกมากขึ้น ทำให้การผ่าตัดต้องทำเป็นบริเวณที่กว้างขึ้น โดยวิธีการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของมะเร็งปากมดลูกมีดังต่อไปนี้
- มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (no lymphovascular space invasion)
ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง ที่ยังต้องการมีบุตร สามารถให้การรักษาโดยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) หรือการผ่าตัดปากมดลูกด้วยห่วงลวดไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure: LEEP) ก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง ซึ่งทางเครือข่ายมะเร็งครบวงจรแห่งชาติของประเทศสหรัฐอเมริกา (National Comprehensive Cancer Network: NCCN) แนะนำให้ใช้วิธีตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยมากกว่า
จากการศึกษาพบว่า ผลการรักษาด้วยวิธีเหล่านี้ดีไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยการตัดมดลูก และพบว่าร้อยละ 98 ของผู้ป่วยไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคในระยะเวลา 5 ปี
หลังจากการผ่าตัดปากมดลูก ผลทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อจะถูกนำมาประเมิน เพื่อพิจารณาการดูแลต่อไป โดยถ้าไม่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (free margin) ร่วมกับไม่พบการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง สามารถติดตามการรักษาหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิดต่อไปได้ กรณีที่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive margin) ควรทำการผ่าตัดปากมดลูกซ้ำหรือพิจารณาทำการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) เพื่อยืนยันระยะของโรค
- มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง (positive for lymphovascular space invasion) ระยะ IA2 และระยะ IB1
การรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถปฏิบัติได้ 2 วิธี ได้แก่
- การผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
- การผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (cold knife conization) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกกลุ่มนี้ มีโอกาสแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองได้สูงขึ้น จึงควรได้รับการผ่าตัดประเมินการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองทุกราย โดยอาจพิจารณาทำด้วยวิธีผ่าตัดส่องกล้อง ร่วมกับการทำ sentinel lymph node mapping
จากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่มีขนาดของก้อนเล็กกว่า 2 เซนติเมตร ร่วมกับไม่พบการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง หรือกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อปากมดลูกน้อยกกว่าร้อยละ 50 นั้น พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อด้านข้าง (parametrial invasion) น้อยกว่าร้อยละ 1 (4) ทำให้การผ่าตัดในผู้ป่วยลักษณะดังกล่าว อาจพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือสามารถพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกแบบปกติ (simple trachelectomy) ได้ โดย พบว่ามีผลการรักษาที่ดีและมีโอกาสตั้งครรภ์สำเร็จภายหลังการรักษาสูงขึ้น
- มะเร็งปากมดลูกระยะ IB2
การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 ที่ต้องการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะการเจริญพันธุ์อาจทำได้ โดยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง หรืออาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งก่อนแล้วจึงทำการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ อย่างไรก็ตามควรมีการคัดเลือกผู้ป่วยในกลุ่มนี้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากมีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยต้องกลับมารับการรักษาเพิ่มเติมภายหลังจากการผ่าตัด (adjuvant therapy) เนื่องจากผลทางพยาธิมักพบความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง อ้างอิงจาก Sedlis ดังแสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีโอกาสการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลืองสูง
สำหรับช่องทางการผ่าตัดปากมดลูกสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางช่องคลอด การผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือการผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง แต่ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร ควรทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องเพื่อที่จะสามารถผ่าตัดเนื้อเยื่อบริเวณข้างปากมดลูกออกได้มากขึ้น เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง
การรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด
ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะ IA1 ที่มีการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง จนถึงระยะ IB1 ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้างร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลือง ควรได้รับการประเมินผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาเพิ่มเติมดังนี้
- ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำสูง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Peter คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) พบการลุกลามของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง (2) พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive surgical margin) (3) พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrial invasion) การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด
- ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำปานกลาง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Sedlis คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) ก้อนมะเร็งขนาดมากกว่า 4 ซม. (2) พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (positive LVSI) (3) Deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามตารางที่ 1 การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน อาจร่วมกับการฝังแร่
ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งโดยอ้างอิงตามเกณฑ์ของ Sedlis’ criteria (5)
LVSI | Stromal Invasion | Tumor size (Clinical palpation, cm) |
+ | Deep 1/3 | Any |
+ | Middle 1/3 | |
+ | Superficial 1/3 | |
– | Middle or deep 1/3 |
หากพบว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูก อาจพิจารณาผ่าตัดเพื่อย้ายรังไข่ขึ้นไปในช่องท้องส่วนบน (ovarian transposition) เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากรังสี โดยมีการรายงานว่าสามารถช่วยคงการทำงานของรังไข่ได้ถึงร้อยละ 88.6 (6)
ภาวะการณ์เจริญพันธุ์หลังการผ่าตัด
ผู้ป่วยร้อยละ 10-15 พบว่ามีการตีบของปากมดลูกหลังจากการผ่าตัดปากมดลูกทางช่องคลอด ซึ่งถือเป็นความผิดปกติของปากมดลูกที่เป็นสาเหตุของการมีบุตรยากหลังการรักษาถึงร้อยละ 40-75 และยังมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่ (7)
นอกจากนั้นผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังจากที่ได้รับการรักษาโดยการตัดปากมดลูกมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรในไตรมาสที่สองสูงขึ้นถึงร้อยละ 9.5 เมื่อเทียบกับร้อยละ 4 ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ และยังมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นถึงร้อยละ 25-34 ซึ่งขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่หลังจากรับการรักษา (8)
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกถูกพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ในกลุ่มมะเร็งทางนรีเวช และเป็นอันดับที่ 6 ในมะเร็งทั้งหมดในสตรีทั่วโลก และมีแนวโน้มจะเกิดมะเร็งชนิดนี้เพิ่มมากขึ้นทุกปีเฉลี่ยร้อยละ 1-2 ต่อปีโดยเฉพาะในปะเทศที่พัฒนาแล้ว ผู้ป่วยโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนใหญ่มักมีอาการแสดง คือ เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด จึงช่วยให้การวินิจฉัยและการรักษามักทำได้ตั้งแต่ระยะต้น อีกทั้งโอกาสการลุกลามแพร่กระจายของโรคค่อนข้างต่ำ จึงทำให้ส่วนใหญ่มีผลการรักษาที่ดี และทำให้โอกาสการรอดชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้สูง
วิธีการรักษาตามมาตรฐาน
การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาตรฐาน ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างรวมถึงการประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง อย่างไรก็ตามมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีอายุน้อย สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้ได้ หากมีการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญที่ต้องตระหนักคือ โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์มักมีความเกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม เช่น Lynch syndrome ที่เกิดจาก germline mutation ใน mismatch repair (MMR) genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 รวมไปถึงมะเร็งรังไข่ที่อาจพบร่วมกัน (synchronous ovarian cancer) ที่สัมพันธ์กับ BRCA gene mutation อาจต้องระมัดระวังเป็นพิเศษซึ่งการพิจารณาการรักษาอาจต่างจากกรณีทั่วไป
เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)
ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้
- Well-differentiated endometrioid adenocarcinoma grade 1 ซึ่งชิ้นเนื้อพยาธิที่นำไปตรวจนั้นควรมาจากการขูดมดลูก (fractional curettage) และได้ทบทวนผลทางพยาธิวิทยาโดย แพทย์พยาธิวิทยา
- มะเร็งจำกัดอยู่เพียงบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งแนะนำให้ประเมินจาก การเอ๊กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
- ไม่พบรอยโรคที่สงสัยว่าเป็นระยะแพร่กระจายของมะเร็งจากภาพรังสีวินิจฉัย
- ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์
- แพทย์ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเป็นอย่างดีว่า การรักษาด้วยวิธีนี้ยังไม่ใช่การรักษาตามมาตรฐาน เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรในอนาคต และยอมรับความเสี่ยงของการหลงเหลือรอยโรค หรือโอกาสกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งภายหลังการรักษาแบบอนุรักษ์การเจริญพันธุ์
นอกจากนี้ ยังไม่แนะนำวิธีการรักษาดังกล่าว ในรายที่ทราบว่าเป็น Lynch syndrome (9)
การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
- การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยฮอร์โมนโปรเจสติน (local and systemic progestins)
ฮอร์โมนโปรเจสตินถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยสูงในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ วิธีการให้ยาฮอร์โมนโปรเจสตินที่นิยมมีอยู่ 3 แบบ คือ การให้ medroxyprogesterone acetate (MPA) 500-600 มก.ต่อวัน หรือ megestrol acetate (MA) 160 มก.ต่อวัน หรือ การใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel (LNG) ดังแสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 2 วิธีการใช้ฮอร์โมน progestin ชนิดต่างๆ และผลการรักษา (10-11)
ชนิดฮอร์โมน | ขนาดที่ใช้(ต่อวัน) | อัตราการตอบสนองต่อโรค (ร้อยละ) | อัตราการกลับเป็นซ้ำ(ร้อยละ) | อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษา(ร้อยละ) | |
ขนาดที่มีการศึกษา | ขนาดที่แนะนำ | ||||
MPA | 10-1800 มก | 200-500 มก | 75-82 | 24-41 | 35-53 |
MA | 40-400 มก | 160-320 มก | |||
LNG-IUD | 20-65 มคก/วัน | 20 มคก/วัน | 33-73 |
ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่า MA หรือ MPA มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงประสิทธิภาพในการรักษาควบคู่ไปกับผลข้างเคียงของยาด้วยเสมอ ซึ่งได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือด อารมณ์แปรปรวน ปวดศีรษะ น้ำหนักขึ้น และอาการปวดเต้านม ดังนั้นแนะนำว่าควรใช้ฮอร์โมนขนาดต่ำที่สุดที่จะสามารถรักษาโรคได้
การติดตามการรักษา โดยทั่วไปแพทย์ควรเก็บชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำ ในระยะเวลา 3 เดือนหลังเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมน และหลังจากผลพยาธิวิทยาให้ผลปกติติดต่อกัน 2 ครั้ง สามารถแนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มการตั้งครรภ์ได้
ในรายที่ยังไม่มีความต้องการตั้งครรภ์ในขณะนั้น และยังมีความเสี่ยงต่อโรค เช่น ภาวะอ้วน สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดมีฮอร์โมน LNG ต่อไปได้ แต่กรณีที่ตรวจติดตามการรักษาแล้วยังพบมีเซลล์ผิดปกติที่ 3 เดือน แนะนำให้เพิ่มขนาดฮอร์โมนโปรเจสติน หลังจากปรับการรักษาแล้ว ควรเก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำในอีก 3 เดือน ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรพิจารณา ผ่าตัดมดลูกและกำหนดระยะโรคตามมาตรฐาน
- การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
2.1 การผ่าตัดเนื้อมะเร็งผ่านการส่องกล้องโพรงมดลูก (hysteroscopic resection) วิธีนี้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดระยะเวลาในการรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินได้ ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีรอยโรคเพียงรอยโรคเดียว
2.2 การผ่าตัดมดลูกโดยการเก็บรักษารังไข่ (hysterectomy with ovarian preservation) จาก สถาบันมะเร็งวิทยาแห่งทวีปยุโรป (European Society for Medical Oncology : ESMO 2018) ได้แนะนำเกณฑ์ในการพิจารณา ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี, ระยะ IA, ไม่พบการแพร่กระจายของมะเร็งนอกโพรงมดลูก และไม่มีประวัติเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในครอบครัว (12) และทาง NCCN ได้ให้คำแนะนำว่าสามารถทำ การเก็บรักษารังไข่ ได้ในระยะต้น คือ IA และ IB (13)
มะเร็งรังไข่
มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่มักพบในสตรีวัยสูงอายุ แต่ในปัจจุบันพบว่ามีจำนวนของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์มากขึ้น ซึ่งถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรก (IA หรือ IB) ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์จะมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91 ซึ่งมากกว่าผู้ป่วยสูงอายุที่ระยะโรคเดียวกัน
วิธีการรักษาตามมาตรฐาน
โรคมะเร็งรังไข่ ควรได้รับการผ่าตัดรักษาเพื่อกำหนดระยะของโรค เรียกว่า complete surgical staging ซึ่งประกอบไปด้วย การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างโดยพยายามไม่ให้ก้อนแตก การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและบริเวณรอบหลอดเลือดใหญ่ aorta ร่วมกับการเก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้องหรือล้างน้ำในช่องท้องเพื่อส่งตรวจทางเซลล์วิทยา และการตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) หลังจากนั้นจึงพิจารณาการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัด ตามความเสี่ยงของโรค
เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (selection criteria)
การรักษามะเร็งรังไข่เพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ มีปัจจัยสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ชนิดของมะเร็งรังไข่ โดยทั่วไปสามารถผ่าตัดรักษาได้ทั้งชนิด germ cell ที่เกิดจากส่วน sex cord หรือ stroma ทุกระยะ และในกลุ่ม borderline tumor รวมถึงในชนิดมะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ระยะ IA และ IB ซึ่งในมะเร็งไข่แต่ละชนิดอาจจะมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ที่แตกต่างกันออกไป
การรักษามะเร็งรังไข่แบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์
มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian tumors)
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว พิจารณาทำได้กรณีที่สงสัยมะเร็งรังไข่ระยะต้น (IA หรือ IB) การผ่าตัดประกอบด้วย การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ด้านที่เป็นมะเร็ง (unilateral salpingo-oophorectomy) ร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยาของน้ำในช่องท้อง (peritoneal washing) การตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) การประเมินต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือด aorta และตัดเนื้อเยื่อบุผนังช่องท้องตำแหน่งที่พบความผิดปกติ (peritoneal biopsy)
หลังจากผ่าตัดรักษาต้องประเมินระยะของโรคและชนิดของเซลล์มะเร็งจากผลเนื้อพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาหลังจากการผ่าตัด ดังนี้ (14)
- ระยะ IA, IB Grade 2 endometrioid สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
- ระยะ IA, IB Grade 3 endometrioid พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
- ระยะ IA, IB High-grade serous carcinoma : ให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
- ระยะ IA, IB Mucinous carcinoma, grade 1 endometrioid, low-grade serous carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดได้
- ระยะ IA clear cell carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
จากที่กล่าวมาข้างต้นจะพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดภายหลังการผ่าตัด โดยพบว่ายาเคมีบำบัดมักทำให้จำนวนของ mature follicle ลดลงอย่างมาก และทำให้จำนวนของ primordial follicle ลดลงเล็กน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี มักเกิดภาวะขาดประจำเดือนในช่วงแรก และกลับมามีประจำเดือนในระยะเวลาหลายเดือน หรือหลายปีหลังจากหยุดยาเคมีบำบัดไปแล้ว แต่จากการศึกษาก็พบว่าในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด สามารถตั้งครรภ์ได้โดยไม่มีรายงานเรื่องความผิดปกติของทารก (15)
มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell
มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell พบได้ร้อยละ 3-5 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ซึ่งมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ อีกทั้งยังมีความจำเพาะหลายประการ ที่สำคัญคือ มะเร็งชนิดนี้มักจะมีการขยายขนาดของก้อนที่รวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้เร็ว จึงมักวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะต้น แตกต่างจากมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว
มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มักตรวจพบได้ในระยะต้นและมีรอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณรังไข่เพียงข้างเดียว หากได้รับการผ่าตัดและได้รับยาเคมีบำบัดที่เหมาะสม ก็จะมีโอกาสหายจากโรคได้สูงขึ้น ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรหรือต้องการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ควรทำการตรวจ Frozen section ของเนื้องอกในระหว่างการผ่าตัดทุกราย หากผลการตรวจยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ก็สามารถทำการผ่าตัดด้วยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ซึ่งพบว่าประสิทธิภาพการรักษาใกล้เคียงกับการผ่าตัดแบบมาตรฐาน อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี สูงถึงร้อยละ 85 (16) ทั้งนี้การรักษาและการพยากรณ์โรคยังขึ้นกับชนิดและ grade ของเซลล์มะเร็ง
การรักษาหลังจากผ่าตัด
- Dysgerminoma
ระยะ IA ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด
ระยะ IB, IC พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen อย่างไรก็ตามเริ่มมีรายงานว่า dysgerminoma ทุกระยะอาจไม่ต้องได้รับยาเคมีบำบัด
- Non-dysgerminoma
ระยะ IA grade 1 immuture teratoma ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด
ระยะ IA grade 2,3 immuture teratoma, ระยะ II-IV immuture teratoma, รวมถึงทุกระยะของ embryonal tumor และ yolk sac tumor ควรได้รับ adjuvant treatment ด้วยยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen
จากข้อมูลพบว่าร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดนี้เมื่อผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จะพบภาวะมีบุตรยากหลังจากการรักษา เนื่องจากผลกระทบจากการผ่าตัด ยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษา และอายุผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น การเก็บเซลล์ไข่(oocyte cryopreservation) จึงเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้แก่ผู้ป่วย
มะเร็งรังไข่ชนิด Sex cord stromal tumor
เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors มีส่วนน้อยที่เป็นมะเร็ง ชนิดที่พบบ่อยได้แก่ granulosa cell tumor และ sertoli-leydig cell tumor เนื้องอกกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่ดี อัตรารอดชีวิตของทุกระยะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 75-90 โดยมักตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะต้น ปัจจัยที่มีผลต่ออัตรารอดชีวิต คือ เป็นระยะที่ I-II , อายุน้อยกว่า 50 ปี, ขนาดของก้อนมะเร็งน้อยกว่า 10 เซนติเมตร และไม่หลงเหลือรอยโรคหลังผ่าตัด
เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors ที่เป็นมะเร็งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรค (surgical staging) เพื่อบอกการดำเนินไปของโรคและเลือกวิธีการรักษาหลังการผ่าตัดที่เหมาะสม คือทำเช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิว แต่การเลาะต่อมน้ำเหลืองไม่มีความจำเป็น (omitted lymphadenectomy) เนื่องจากพบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก
การผ่าตัดรักษาสามารถเลือกวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ แต่ต้องพิจารณาทำ endometrial sampling ในกรณีที่สงสัยมะเร็งชนิด granulosa cell เพื่อประเมินว่ามีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่
แนวทางการรักษาหลังการผ่าตัด
ในกลุ่มที่ต้องการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์สามารถเลือกทำได้ในกรณีที่รอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะในรังไข่
- ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงต่ำ
- Granulosa cell tumor IA: ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด และควรได้รับการติดตามด้วยคลื่นความถี่สูง
- Sertoli-leydig cell IA well/intermediate differentiated tumor: ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด
- ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงสูง
- Granulosa cell tumor IC หรืออยู่ในระยะ I แต่มีขนาดใหญ่เกิน 10 เซนติเมตร หรือเป็นชนิด poorly-differentiated tumor อาจพิจารณาให้การติดตามการรักษา หรือรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
- Sertoli-leydig cell ระยะ I poorly differentiated tumor ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
- ผู้ป่วยระยะ II-IV ทุกราย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ ส่วนการให้รังสีรักษา (radiation therapy) เป็นทางเลือกในกรณีมีรอยโรคที่หลงเหลืออยู่ในอุ้งเชิงกรานอย่างเดียว
จากที่กล่าวมาข้างต้นผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา จากการศึกษาพบว่าปัจจัยที่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา ได้แก่ อายุในช่วงที่ได้รับการรักษา ขนาดของยาเคมีบำบัด หรือปริมาณรังสีที่ใช้ ชนิดของยาเคมีบำบัด และบริเวณที่ได้รับรังสี โดยสตรีอายุน้อยที่ได้รับเคมีบำบัด มีโอกาสที่รังไข่จะกลับมาทำงานได้มากกว่าสตรีที่รับการรักษาเมื่ออายุมาก เนื่องจากยังมีปริมาณไข่อ่อนเหลือมากกว่า นอกจากนี้ การฉายรังสีบริเวณท้องและอุ้งเชิงกรานในขนาดที่มากกว่า 6-10 Gy มักทำให้ไข่อ่อนถูกทำลาย เยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกฝ่อและทำให้เกิดพังผืด โดยเฉพาะรังสีที่มีขนาดมากกว่า 20 Gy ทำให้เกิดภาวะรังไข่ทำงานบกพร่องก่อนกำหนดและไม่สามารถมีบุตรได้ในอนาคต
ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ นอกจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงของโรคแล้วนั้น แพทย์ผู้ดูแลต้องพิจารณาขั้นตอนการรักษาโดยให้ความสำคัญต่อผลของการรักษา ซึ่งไม่ควรส่งผลต่อการรักษาหลัก หรือทำให้เกิดความล่าช้าของการรักษามะเร็ง การบอกถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดเพิ่มขึ้นทั้งช่วงก่อนตั้งครรภ์จนถึงช่วงตั้งครรภ์ให้แก่ผู้ป่วยรับทราบถือเป็นข้อที่ต้องปฏิบัติ และควรให้ความสำคัญ อย่างไรก็ตามการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ถือเป็นทางเลือก และเป็นหัวข้อสำคัญที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาควรให้คำแนะนำ เพื่อความปลอดภัยและประโยชน์ที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยมากที่สุด
เอกสารอ้างอิง
- Wright JD, NathavithArana R, Lewin SN, et al. Fertility-conservativing surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Obstet Gynecol 2010; 115:585-590.
- Plante M, Evolution in fertility-preservating options for early-stage cervical cancer:redical trachelectomy, simple trachelectomy , neoadjuvant chemotherapy. Int J Gynecol Cancer 2013;23:982-9.
- Park JY. Joo WD, Chang SJ, Kim DY, Kim JH, Kim YM, et al. Long term outcomes after fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early stage cervical cancer: an Asan Gynecologic Cancer Group(AGCG) study. J Surg Oncol 2014;110:252-7.
- Jolley JA, Battisa L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systemic review of the literature. Am J Perinatol 2007;24:531-9.
- Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected pateints with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999;177-183.
- Taylan E, Oktay K. Fertility preservation in gynecologic cancers. Gynecol Oncol 2019;155:522-9.
- Johensen G, Lonnerfors C, Falconer H, Persson J. Repoductive and oncologic outcome following ropot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2016;141:160-5.
- Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321-5.
- Joshua P Kesterson M. Fertility preservation in women with endometrial carcinoma. 2019 2019 Jun 05[cited 2019 Dec 12]. In: UpToDate [Internet]. Waltham(MA), [cited 2019 Dec 12]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/fertility-preservation-in-women-with-endometrial-carcinoma?souce=autocomplete&index=0~4&seach=fertility%20preservation.
- Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: A literature review. Gynecol Oncol 2004;95:133-138.
- Erkani S, Ayhan A. Fertility-sparing therapy in young women with endometrial cancer: 2010 update. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1170-1187.
- Columbo N, Creutzberg C, Querleu D, Barahona M, Sessa C. Appendix 5: Endometrial cancer: eUpdate published online 8 June 2017 (www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers). Ann Oncol 2017;28:iv153-iv6.
- Wright JD, Buck AM, Shah M, et al. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Oncol 2009;27:1214-1219.
- Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990;322. 1021-1027.
- Zapardiel I, Diestro MD, Aletti G. Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes. Eur J Surg Oncol 2014;40:387-93.
- Jeffrey J. H. Low, Lewis C. Perrin, Alex J. Crandon, Neville F. Hacker. Conservative surgery to preserve ovarian function in pateints with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 case. Cancer 2000;89:391-8.