การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

นพ. อนุชิต อินตา
อ. พญ. ชลัยธร นันทสุภา


ปัจจุบันมีผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่อยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์เพิ่มมากขึ้น ทำให้แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีรายละเอียดแตกต่างจากการรักษาตามแบบมาตรฐานทั่วไป เนื่องจากยังต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อการมีบุตรในอนาคต หลายองค์กรแนะนำว่า การให้ข้อมูลทางเลือกในการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในสตรีอายุน้อยควรเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำก่อนการรักษา ทั้งนี้ ผู้ป่วยแต่ละราย ควรได้รับการประเมินที่เหมาะสมก่อนเริ่มตัดสินใจรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่อาจต้องรับการรักษาเพิ่มเติมภายหลัง หรือความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของโรค แพทย์ควรอธิบายโอกาสที่ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technologies) และความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์

บทความนี้จะกล่าวถึงการรักษามะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รวมถึงการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

มะเร็งปากมดลูก

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวโน้มอายุที่น้อยลง ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(1) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยที่ตรวจพบรอยโรคอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก ซึ่งเป็นระยะที่มีผลการรักษาที่ดี และมีอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษา 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91.8 ดังนั้นการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จึงเป็นทางเลือกที่แพทย์ผู้ทำการรักษาสามารถให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา

วิธีการรักษาแบบมาตรฐาน

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะแรกที่เซลล์มะเร็งยังอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก มักใช้การผ่าตัดรักษาเป็นหลัก มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 การรักษามารตรฐาน คือ การผ่าตัดมดลูกแบบปกติ (simple hysterectomy) แต่ถ้าเป็นระยะ IA2 ขึ้นไป จะรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง (radical hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)

ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ถึง IB1
  2. เป็นมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma หรือ adenocarcinoma
  3. ไม่พบรอยโรคที่สงสัยการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะที่อยู่ไกลออกไป
  4. ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์

มะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma เป็นชนิดของเซลล์มะเร็งปากมดลูกที่พบได้บ่อย และมีผลการรักษาที่ดีโดยเฉพาะเมื่อเป็นมะเร็งในระยะเริ่มต้น ส่วนมะเร็งชนิด adenocarcinoma เป็นชนิดที่พบบ่อยรองลงมา ซึ่งก็พบผลการรักษาที่ดี มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำภายหลังการรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไม่แตกต่างจากชนิด squamous cell carcinoma (2) อย่างไรก็ตาม มะเร็งปากมดลูกชนิด small cell neuroendocrine, gastric type adenocarcinoma, clear cell adenocarcinoma และ adenoma malignum มักมีความรุนแรง มีโอกาสแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งได้มาก จึงไม่ควรรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (3)

การผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

วิธีการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก จะพิจารณาจากขนาด และระยะของมะเร็ง เมื่อมะเร็งมีระยะที่สูงขึ้น โอกาสที่เซลล์มะเร็งจะลุกลามไปในชั้นลึกของเนื้อเยื่อปากมดลูก หรือลามออกไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบบริเวณปากมดลูกมากขึ้น ทำให้การผ่าตัดต้องทำเป็นบริเวณที่กว้างขึ้น โดยวิธีการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของมะเร็งปากมดลูกมีดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (no lymphovascular space invasion)

ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง ที่ยังต้องการมีบุตร สามารถให้การรักษาโดยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) หรือการผ่าตัดปากมดลูกด้วยห่วงลวดไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure: LEEP) ก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง ซึ่งทางเครือข่ายมะเร็งครบวงจรแห่งชาติของประเทศสหรัฐอเมริกา (National Comprehensive Cancer Network: NCCN) แนะนำให้ใช้วิธีตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยมากกว่า

จากการศึกษาพบว่า ผลการรักษาด้วยวิธีเหล่านี้ดีไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยการตัดมดลูก และพบว่าร้อยละ 98 ของผู้ป่วยไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคในระยะเวลา 5 ปี

หลังจากการผ่าตัดปากมดลูก ผลทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อจะถูกนำมาประเมิน เพื่อพิจารณาการดูแลต่อไป โดยถ้าไม่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (free margin) ร่วมกับไม่พบการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง สามารถติดตามการรักษาหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิดต่อไปได้ กรณีที่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive margin) ควรทำการผ่าตัดปากมดลูกซ้ำหรือพิจารณาทำการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) เพื่อยืนยันระยะของโรค

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง (positive for lymphovascular space invasion) ระยะ IA2 และระยะ IB1

การรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถปฏิบัติได้ 2 วิธี ได้แก่

  • การผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
  • การผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (cold knife conization) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกกลุ่มนี้ มีโอกาสแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองได้สูงขึ้น จึงควรได้รับการผ่าตัดประเมินการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองทุกราย โดยอาจพิจารณาทำด้วยวิธีผ่าตัดส่องกล้อง ร่วมกับการทำ sentinel lymph node mapping

จากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่มีขนาดของก้อนเล็กกว่า 2 เซนติเมตร ร่วมกับไม่พบการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง หรือกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อปากมดลูกน้อยกกว่าร้อยละ 50 นั้น พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อด้านข้าง (parametrial invasion) น้อยกว่าร้อยละ 1 (4) ทำให้การผ่าตัดในผู้ป่วยลักษณะดังกล่าว อาจพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือสามารถพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกแบบปกติ (simple trachelectomy) ได้ โดย พบว่ามีผลการรักษาที่ดีและมีโอกาสตั้งครรภ์สำเร็จภายหลังการรักษาสูงขึ้น

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IB2

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 ที่ต้องการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะการเจริญพันธุ์อาจทำได้ โดยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง หรืออาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งก่อนแล้วจึงทำการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ อย่างไรก็ตามควรมีการคัดเลือกผู้ป่วยในกลุ่มนี้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากมีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยต้องกลับมารับการรักษาเพิ่มเติมภายหลังจากการผ่าตัด (adjuvant therapy) เนื่องจากผลทางพยาธิมักพบความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง อ้างอิงจาก Sedlis ดังแสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีโอกาสการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลืองสูง

สำหรับช่องทางการผ่าตัดปากมดลูกสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางช่องคลอด การผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือการผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง แต่ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร ควรทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องเพื่อที่จะสามารถผ่าตัดเนื้อเยื่อบริเวณข้างปากมดลูกออกได้มากขึ้น เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง

การรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะ IA1 ที่มีการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง จนถึงระยะ IB1 ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้างร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลือง ควรได้รับการประเมินผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาเพิ่มเติมดังนี้

  • ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำสูง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Peter คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) พบการลุกลามของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง (2) พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive surgical margin) (3) พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrial invasion) การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด
  • ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำปานกลาง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Sedlis คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) ก้อนมะเร็งขนาดมากกว่า 4 ซม. (2) พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (positive LVSI) (3) Deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามตารางที่ 1 การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน อาจร่วมกับการฝังแร่

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งโดยอ้างอิงตามเกณฑ์ของ Sedlis’ criteria (5)

LVSI Stromal Invasion Tumor size (Clinical palpation, cm)
+ Deep 1/3 Any
+ Middle 1/3
+ Superficial 1/3
Middle or deep 1/3

หากพบว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูก อาจพิจารณาผ่าตัดเพื่อย้ายรังไข่ขึ้นไปในช่องท้องส่วนบน (ovarian transposition) เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากรังสี โดยมีการรายงานว่าสามารถช่วยคงการทำงานของรังไข่ได้ถึงร้อยละ 88.6 (6)

ภาวะการณ์เจริญพันธุ์หลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยร้อยละ 10-15 พบว่ามีการตีบของปากมดลูกหลังจากการผ่าตัดปากมดลูกทางช่องคลอด ซึ่งถือเป็นความผิดปกติของปากมดลูกที่เป็นสาเหตุของการมีบุตรยากหลังการรักษาถึงร้อยละ 40-75 และยังมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่ (7)

นอกจากนั้นผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังจากที่ได้รับการรักษาโดยการตัดปากมดลูกมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรในไตรมาสที่สองสูงขึ้นถึงร้อยละ 9.5 เมื่อเทียบกับร้อยละ 4 ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ และยังมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นถึงร้อยละ 25-34 ซึ่งขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่หลังจากรับการรักษา (8)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกถูกพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ในกลุ่มมะเร็งทางนรีเวช และเป็นอันดับที่ 6 ในมะเร็งทั้งหมดในสตรีทั่วโลก และมีแนวโน้มจะเกิดมะเร็งชนิดนี้เพิ่มมากขึ้นทุกปีเฉลี่ยร้อยละ 1-2 ต่อปีโดยเฉพาะในปะเทศที่พัฒนาแล้ว ผู้ป่วยโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนใหญ่มักมีอาการแสดง คือ เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด จึงช่วยให้การวินิจฉัยและการรักษามักทำได้ตั้งแต่ระยะต้น อีกทั้งโอกาสการลุกลามแพร่กระจายของโรคค่อนข้างต่ำ จึงทำให้ส่วนใหญ่มีผลการรักษาที่ดี และทำให้โอกาสการรอดชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้สูง

วิธีการรักษาตามมาตรฐาน

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาตรฐาน ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างรวมถึงการประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง อย่างไรก็ตามมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีอายุน้อย สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้ได้ หากมีการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญที่ต้องตระหนักคือ โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์มักมีความเกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม เช่น Lynch syndrome ที่เกิดจาก germline mutation ใน mismatch repair (MMR) genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 รวมไปถึงมะเร็งรังไข่ที่อาจพบร่วมกัน (synchronous ovarian cancer) ที่สัมพันธ์กับ BRCA gene mutation อาจต้องระมัดระวังเป็นพิเศษซึ่งการพิจารณาการรักษาอาจต่างจากกรณีทั่วไป

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)

ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้

  1. Well-differentiated endometrioid adenocarcinoma grade 1 ซึ่งชิ้นเนื้อพยาธิที่นำไปตรวจนั้นควรมาจากการขูดมดลูก (fractional curettage) และได้ทบทวนผลทางพยาธิวิทยาโดย แพทย์พยาธิวิทยา
  2. มะเร็งจำกัดอยู่เพียงบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งแนะนำให้ประเมินจาก การเอ๊กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
  3. ไม่พบรอยโรคที่สงสัยว่าเป็นระยะแพร่กระจายของมะเร็งจากภาพรังสีวินิจฉัย
  4. ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์
  5. แพทย์ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเป็นอย่างดีว่า การรักษาด้วยวิธีนี้ยังไม่ใช่การรักษาตามมาตรฐาน เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรในอนาคต และยอมรับความเสี่ยงของการหลงเหลือรอยโรค หรือโอกาสกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งภายหลังการรักษาแบบอนุรักษ์การเจริญพันธุ์

นอกจากนี้ ยังไม่แนะนำวิธีการรักษาดังกล่าว ในรายที่ทราบว่าเป็น Lynch syndrome (9)

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

  1. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยฮอร์โมนโปรเจสติน (local and systemic progestins)

ฮอร์โมนโปรเจสตินถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยสูงในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ วิธีการให้ยาฮอร์โมนโปรเจสตินที่นิยมมีอยู่ 3 แบบ คือ การให้ medroxyprogesterone acetate (MPA) 500-600 มก.ต่อวัน หรือ megestrol acetate (MA) 160 มก.ต่อวัน หรือ การใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel (LNG) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 วิธีการใช้ฮอร์โมน progestin ชนิดต่างๆ และผลการรักษา (10-11)

ชนิดฮอร์โมน ขนาดที่ใช้(ต่อวัน) อัตราการตอบสนองต่อโรค (ร้อยละ) อัตราการกลับเป็นซ้ำ(ร้อยละ) อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษา(ร้อยละ)
ขนาดที่มีการศึกษา ขนาดที่แนะนำ
MPA 10-1800 มก 200-500 มก 75-82 24-41 35-53
MA 40-400 มก 160-320 มก
LNG-IUD 20-65 มคก/วัน 20 มคก/วัน 33-73

 

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่า MA หรือ MPA มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงประสิทธิภาพในการรักษาควบคู่ไปกับผลข้างเคียงของยาด้วยเสมอ ซึ่งได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือด อารมณ์แปรปรวน ปวดศีรษะ น้ำหนักขึ้น และอาการปวดเต้านม ดังนั้นแนะนำว่าควรใช้ฮอร์โมนขนาดต่ำที่สุดที่จะสามารถรักษาโรคได้

การติดตามการรักษา โดยทั่วไปแพทย์ควรเก็บชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำ ในระยะเวลา 3 เดือนหลังเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมน และหลังจากผลพยาธิวิทยาให้ผลปกติติดต่อกัน 2 ครั้ง สามารถแนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มการตั้งครรภ์ได้

ในรายที่ยังไม่มีความต้องการตั้งครรภ์ในขณะนั้น และยังมีความเสี่ยงต่อโรค เช่น ภาวะอ้วน สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดมีฮอร์โมน LNG ต่อไปได้ แต่กรณีที่ตรวจติดตามการรักษาแล้วยังพบมีเซลล์ผิดปกติที่ 3 เดือน แนะนำให้เพิ่มขนาดฮอร์โมนโปรเจสติน หลังจากปรับการรักษาแล้ว ควรเก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำในอีก 3 เดือน ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรพิจารณา ผ่าตัดมดลูกและกำหนดระยะโรคตามมาตรฐาน

  1. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

2.1 การผ่าตัดเนื้อมะเร็งผ่านการส่องกล้องโพรงมดลูก (hysteroscopic resection) วิธีนี้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดระยะเวลาในการรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินได้ ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีรอยโรคเพียงรอยโรคเดียว

2.2 การผ่าตัดมดลูกโดยการเก็บรักษารังไข่ (hysterectomy with ovarian preservation) จาก สถาบันมะเร็งวิทยาแห่งทวีปยุโรป (European Society for Medical Oncology : ESMO 2018) ได้แนะนำเกณฑ์ในการพิจารณา ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี, ระยะ IA, ไม่พบการแพร่กระจายของมะเร็งนอกโพรงมดลูก และไม่มีประวัติเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในครอบครัว (12) และทาง NCCN ได้ให้คำแนะนำว่าสามารถทำ การเก็บรักษารังไข่ ได้ในระยะต้น คือ IA และ IB (13)

มะเร็งรังไข่

มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่มักพบในสตรีวัยสูงอายุ แต่ในปัจจุบันพบว่ามีจำนวนของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์มากขึ้น ซึ่งถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรก (IA หรือ IB) ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์จะมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91 ซึ่งมากกว่าผู้ป่วยสูงอายุที่ระยะโรคเดียวกัน

วิธีการรักษาตามมาตรฐาน

โรคมะเร็งรังไข่ ควรได้รับการผ่าตัดรักษาเพื่อกำหนดระยะของโรค เรียกว่า complete surgical staging ซึ่งประกอบไปด้วย การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างโดยพยายามไม่ให้ก้อนแตก การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและบริเวณรอบหลอดเลือดใหญ่ aorta ร่วมกับการเก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้องหรือล้างน้ำในช่องท้องเพื่อส่งตรวจทางเซลล์วิทยา และการตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) หลังจากนั้นจึงพิจารณาการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัด ตามความเสี่ยงของโรค

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (selection criteria)

การรักษามะเร็งรังไข่เพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ มีปัจจัยสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ชนิดของมะเร็งรังไข่ โดยทั่วไปสามารถผ่าตัดรักษาได้ทั้งชนิด germ cell ที่เกิดจากส่วน sex cord หรือ stroma ทุกระยะ และในกลุ่ม borderline tumor รวมถึงในชนิดมะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ระยะ IA และ IB ซึ่งในมะเร็งไข่แต่ละชนิดอาจจะมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ที่แตกต่างกันออกไป

การรักษามะเร็งรังไข่แบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian tumors)

การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว พิจารณาทำได้กรณีที่สงสัยมะเร็งรังไข่ระยะต้น (IA หรือ IB) การผ่าตัดประกอบด้วย การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ด้านที่เป็นมะเร็ง (unilateral salpingo-oophorectomy) ร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยาของน้ำในช่องท้อง (peritoneal washing) การตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) การประเมินต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือด aorta และตัดเนื้อเยื่อบุผนังช่องท้องตำแหน่งที่พบความผิดปกติ (peritoneal biopsy)

หลังจากผ่าตัดรักษาต้องประเมินระยะของโรคและชนิดของเซลล์มะเร็งจากผลเนื้อพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาหลังจากการผ่าตัด ดังนี้ (14)

  • ระยะ IA, IB Grade 2 endometrioid สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB Grade 3 endometrioid พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB High-grade serous carcinoma : ให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB Mucinous carcinoma, grade 1 endometrioid, low-grade serous carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดได้
  • ระยะ IA clear cell carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum

จากที่กล่าวมาข้างต้นจะพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดภายหลังการผ่าตัด โดยพบว่ายาเคมีบำบัดมักทำให้จำนวนของ mature follicle ลดลงอย่างมาก และทำให้จำนวนของ primordial follicle ลดลงเล็กน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี มักเกิดภาวะขาดประจำเดือนในช่วงแรก และกลับมามีประจำเดือนในระยะเวลาหลายเดือน หรือหลายปีหลังจากหยุดยาเคมีบำบัดไปแล้ว แต่จากการศึกษาก็พบว่าในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด สามารถตั้งครรภ์ได้โดยไม่มีรายงานเรื่องความผิดปกติของทารก (15)

มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell

มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell พบได้ร้อยละ 3-5 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ซึ่งมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ อีกทั้งยังมีความจำเพาะหลายประการ ที่สำคัญคือ มะเร็งชนิดนี้มักจะมีการขยายขนาดของก้อนที่รวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้เร็ว จึงมักวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะต้น แตกต่างจากมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มักตรวจพบได้ในระยะต้นและมีรอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณรังไข่เพียงข้างเดียว หากได้รับการผ่าตัดและได้รับยาเคมีบำบัดที่เหมาะสม ก็จะมีโอกาสหายจากโรคได้สูงขึ้น ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรหรือต้องการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ควรทำการตรวจ Frozen section ของเนื้องอกในระหว่างการผ่าตัดทุกราย หากผลการตรวจยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ก็สามารถทำการผ่าตัดด้วยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ซึ่งพบว่าประสิทธิภาพการรักษาใกล้เคียงกับการผ่าตัดแบบมาตรฐาน อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี สูงถึงร้อยละ 85 (16) ทั้งนี้การรักษาและการพยากรณ์โรคยังขึ้นกับชนิดและ grade ของเซลล์มะเร็ง

การรักษาหลังจากผ่าตัด

  • Dysgerminoma

ระยะ IA ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ระยะ IB, IC พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen อย่างไรก็ตามเริ่มมีรายงานว่า dysgerminoma ทุกระยะอาจไม่ต้องได้รับยาเคมีบำบัด

  • Non-dysgerminoma

ระยะ IA grade 1 immuture teratoma ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ระยะ IA grade 2,3 immuture teratoma, ระยะ II-IV immuture teratoma, รวมถึงทุกระยะของ embryonal tumor และ yolk sac tumor ควรได้รับ adjuvant treatment ด้วยยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen

จากข้อมูลพบว่าร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดนี้เมื่อผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จะพบภาวะมีบุตรยากหลังจากการรักษา เนื่องจากผลกระทบจากการผ่าตัด ยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษา และอายุผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น การเก็บเซลล์ไข่(oocyte cryopreservation) จึงเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้แก่ผู้ป่วย

มะเร็งรังไข่ชนิด Sex cord stromal tumor

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors มีส่วนน้อยที่เป็นมะเร็ง ชนิดที่พบบ่อยได้แก่ granulosa cell tumor และ sertoli-leydig cell tumor เนื้องอกกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่ดี อัตรารอดชีวิตของทุกระยะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 75-90 โดยมักตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะต้น ปัจจัยที่มีผลต่ออัตรารอดชีวิต คือ เป็นระยะที่ I-II , อายุน้อยกว่า 50 ปี, ขนาดของก้อนมะเร็งน้อยกว่า 10 เซนติเมตร และไม่หลงเหลือรอยโรคหลังผ่าตัด

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors ที่เป็นมะเร็งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรค (surgical staging) เพื่อบอกการดำเนินไปของโรคและเลือกวิธีการรักษาหลังการผ่าตัดที่เหมาะสม คือทำเช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิว แต่การเลาะต่อมน้ำเหลืองไม่มีความจำเป็น (omitted lymphadenectomy) เนื่องจากพบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก

การผ่าตัดรักษาสามารถเลือกวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ แต่ต้องพิจารณาทำ endometrial sampling ในกรณีที่สงสัยมะเร็งชนิด granulosa cell เพื่อประเมินว่ามีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่

แนวทางการรักษาหลังการผ่าตัด

ในกลุ่มที่ต้องการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์สามารถเลือกทำได้ในกรณีที่รอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะในรังไข่

  1. ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงต่ำ
  • Granulosa cell tumor IA: ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด และควรได้รับการติดตามด้วยคลื่นความถี่สูง
  • Sertoli-leydig cell IA well/intermediate differentiated tumor: ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด
  1. ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงสูง
  • Granulosa cell tumor IC หรืออยู่ในระยะ I แต่มีขนาดใหญ่เกิน 10 เซนติเมตร หรือเป็นชนิด poorly-differentiated tumor อาจพิจารณาให้การติดตามการรักษา หรือรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
  • Sertoli-leydig cell ระยะ I poorly differentiated tumor ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
  1. ผู้ป่วยระยะ II-IV ทุกราย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ ส่วนการให้รังสีรักษา (radiation therapy) เป็นทางเลือกในกรณีมีรอยโรคที่หลงเหลืออยู่ในอุ้งเชิงกรานอย่างเดียว

จากที่กล่าวมาข้างต้นผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา จากการศึกษาพบว่าปัจจัยที่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา ได้แก่ อายุในช่วงที่ได้รับการรักษา ขนาดของยาเคมีบำบัด หรือปริมาณรังสีที่ใช้ ชนิดของยาเคมีบำบัด และบริเวณที่ได้รับรังสี โดยสตรีอายุน้อยที่ได้รับเคมีบำบัด มีโอกาสที่รังไข่จะกลับมาทำงานได้มากกว่าสตรีที่รับการรักษาเมื่ออายุมาก เนื่องจากยังมีปริมาณไข่อ่อนเหลือมากกว่า นอกจากนี้ การฉายรังสีบริเวณท้องและอุ้งเชิงกรานในขนาดที่มากกว่า 6-10 Gy มักทำให้ไข่อ่อนถูกทำลาย เยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกฝ่อและทำให้เกิดพังผืด โดยเฉพาะรังสีที่มีขนาดมากกว่า 20 Gy ทำให้เกิดภาวะรังไข่ทำงานบกพร่องก่อนกำหนดและไม่สามารถมีบุตรได้ในอนาคต

ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ นอกจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงของโรคแล้วนั้น แพทย์ผู้ดูแลต้องพิจารณาขั้นตอนการรักษาโดยให้ความสำคัญต่อผลของการรักษา ซึ่งไม่ควรส่งผลต่อการรักษาหลัก หรือทำให้เกิดความล่าช้าของการรักษามะเร็ง การบอกถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดเพิ่มขึ้นทั้งช่วงก่อนตั้งครรภ์จนถึงช่วงตั้งครรภ์ให้แก่ผู้ป่วยรับทราบถือเป็นข้อที่ต้องปฏิบัติ และควรให้ความสำคัญ อย่างไรก็ตามการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ถือเป็นทางเลือก และเป็นหัวข้อสำคัญที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาควรให้คำแนะนำ เพื่อความปลอดภัยและประโยชน์ที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Wright JD, NathavithArana R, Lewin SN, et al. Fertility-conservativing surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Obstet Gynecol 2010; 115:585-590.
  2. Plante M, Evolution in fertility-preservating options for early-stage cervical cancer:redical trachelectomy, simple trachelectomy , neoadjuvant chemotherapy. Int J Gynecol Cancer 2013;23:982-9.
  3. Park JY. Joo WD, Chang SJ, Kim DY, Kim JH, Kim YM, et al. Long term outcomes after fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early stage cervical cancer: an Asan Gynecologic Cancer Group(AGCG) study. J Surg Oncol 2014;110:252-7.
  4. Jolley JA, Battisa L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systemic review of the literature. Am J Perinatol 2007;24:531-9.
  5. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected pateints with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999;177-183.
  6. Taylan E, Oktay K. Fertility preservation in gynecologic cancers. Gynecol Oncol 2019;155:522-9.
  7. Johensen G, Lonnerfors C, Falconer H, Persson J. Repoductive and oncologic outcome following ropot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2016;141:160-5.
  8. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321-5.
  9. Joshua P Kesterson M. Fertility preservation in women with endometrial carcinoma. 2019 2019 Jun 05[cited 2019 Dec 12]. In: UpToDate [Internet]. Waltham(MA), [cited 2019 Dec 12]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/fertility-preservation-in-women-with-endometrial-carcinoma?souce=autocomplete&index=0~4&seach=fertility%20preservation.
  10. Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: A literature review. Gynecol Oncol 2004;95:133-138.
  11. Erkani S, Ayhan A. Fertility-sparing therapy in young women with endometrial cancer: 2010 update. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1170-1187.
  12. Columbo N, Creutzberg C, Querleu D, Barahona M, Sessa C. Appendix 5: Endometrial cancer: eUpdate published online 8 June 2017 (www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers). Ann Oncol 2017;28:iv153-iv6.
  13. Wright JD, Buck AM, Shah M, et al. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Oncol 2009;27:1214-1219.
  14. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990;322. 1021-1027.
  15. Zapardiel I, Diestro MD, Aletti G. Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes. Eur J Surg Oncol 2014;40:387-93.
  16. Jeffrey J. H. Low, Lewis C. Perrin, Alex J. Crandon, Neville F. Hacker. Conservative surgery to preserve ovarian function in pateints with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 case. Cancer 2000;89:391-8.

 

Read More

Common Doppler Studies in General Obstetrics

Common Doppler Studies in General Obstetrics

นพ. อนุชิต อินตา
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ


บทนำ

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงชนิดดอปเพลอร์ มีบทบาทสำคัญต่อการดูแลมารดาและทารกในครรภ์ ปัจจุบันการใช้คลื่นเสียงดอปเพลอร์สามารถช่วยประเมินสุขภาพทารกในครรภ์จากภาพที่สะท้อนการไหลเวียนของเลือด โดยบอกถึงความเร็วและปริมาณการไหลเวียนของเลือด ซึ่งสามารถประเมินได้จากการวิเคราะห์รูปแบบของคลื่นเสียงดอปเพลอร์ และถือเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในปัจจุบัน

หลักการของคลื่นเสียงดอปเพลอร์

  1. ปรากฏการณ์ Doppler Effect

ความสัมพันธ์ระหว่างความเร็วจากการเคลื่อนที่ของวัตถุ กับค่าความถี่ (Frequency) และความแรง (Amplitude) ของรูปคลื่นเสียงดอปเพลอร์ ซึ่งเมื่อมีการไหลเวียนของเลือดเคลื่อนที่เข้าหา transducer หรือแหล่งกำเนิดคลื่นเสียง ค่าความถี่และ ความแรงของรูปคลื่นเสียงจะมีค่าเพิ่มขึ้น แต่เมื่อมีการไหลเวียนของเลือดออกจาก transducer ค่าความถี่และความแรงจะมีค่าลดลง (ดังรูป 1)

Diagram Description automatically generated

A picture containing diagram Description automatically generated

รูปที่ 1 : A แสดงความสัมพันธ์ระหว่างทิศทางการไหลเวียนของเลือดกับค่าความถี่และความแรงของรูปคลื่นดอปเพลอร์ B แสดงสมการการคำนวณหาค่า Frequency shift (Fd)

  1. Frequency shift

คือ ความถี่ของคลื่นเสียงดอปเพลอร์ที่เปลี่ยนแปลงหลังจากคลื่นเสียงแรกที่ส่งมาจาก transducer กระทบกับวัตถุแล้วเกิดการสะท้อนกลับมา ยิ่งค่า frequency shift สูง คุณภาพของรูปคลื่นดอปเพลอร์ก็จะเพิ่มมากขึ้น โดยค่า frequency shift (Fd) สามารถคำนวณได้จากสมการ

Fd  = 

โดย Fc แสดงถึงคลื่นความถี่ที่ส่งมาจาก transducer;  V คือ ความเร็วของกระแสเลือด;  C คือ ค่าคงที่ของความเร็วใน tissue

  1. Ultrasound flow modes

Graphical user interface Description automatically generated

รูปที่ 2 : แสดงการใช้ Color flow ในการวัดดอปเพลอร์ สีแดงแสดงถึงทิศทางของการไหลเวียนเลือดวิ่งเข้าหาแหล่งกำเนิดคลื่นเสียง สีน้ำเงินแสดงทิศทางการไหลเวียนเลือดวิ่งออกจากแหล่งกำเนิดเสียง (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

การประเมินผลของรูปคลื่นดอปเพลอร์จะต้องอาศัย Ultrasound flow 2 แบบร่วมกัน คือ Color flow และ Spectral Doppler หรือ pulsed wave Doppler

    1. Color flow จะบอกถึงทิศทางและความแรงของการไหลเวียดเลือดโดยอาศัยลักษณะของสีมาอธิบาย คือ
  • ถ้าทิศทางการไหลเวียนของเลือดวิ่งเข้าหาแหล่งกำเนิดคลื่นเสียง จะแสดงเป็นสีแดง (ดังรูปที่ 2)
  • ถ้าทิศทางการไหลเวียนของเลือดวิ่งออกจากแหล่งกำเนิดคลื่นเสียง จะแสดงเป็นสีน้ำเงิน (ดังรูปที่ 2)
  • ส่วนระดับความแรงของการไหลเวียนเลือดจะอธิบายโดยใช้ระดับของสี ดังที่แสดงแถบสีบริเวณด้านซ้ายของรูป

– นอกจากนั้น color flow ยังใช้เพื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดและทิศทางการไหลเวียนเลือด และปรับองศาให้ เหมาะสมในการตรวจ ถ้าหลอดเลือดตั้งฉากกับหัวตรวจจะทำให้ไม่สามารถตรวจหาทิศทางการไหลของเลือดได้

3.2 Spectral Doppler จะใช้เพื่อแปลงคลื่นเสียงความถี่ออกมาเป็นรูปคลื่นดอปเพลอร์ โดยจะใช้โหมดนี้หลังจากได้ตำแหน่งและองศาของหลอดเลือดที่เหมาะสมจาก color flow นอกจากนี้ยังมีการใช้คลื่นดอปเพลอร์อีกหนึ่งวิธี คือ Power Doppler flow ข้อดี คือสามารถใช้กับหลอดเลือดที่มีการไหลเวียนช้าและมีขนาดเล็ก เช่น หลอดเลือดในก้อนเนื้องอก แต่ข้อเสีย คือ ไม่สามารถบอกทิศทางการไหลเวียนของเลือดได้

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการวัด Color flow Doppler and Spectral Doppler

  • Transducer frequency: คือ คลื่นความถี่ที่ปล่อยออกจากแหล่งกำเนิดคลื่น (transducer) ยิ่งมีค่าที่สูงจะทำให้ได้ภาพที่ชัดเจนขึ้น
  • Size of Color box: คือ ขนาดของพื้นที่ที่ใช้ในการตรวจ (รูปที่ 3) ควรปรับขนาดให้เล็กที่สุด ให้ box เหมาะสมกับบริเวณที่ต้องการตรวจ เพื่อให้ได้ Frame rate หรือจำนวนภาพที่ได้รับ ใน 1 วินาที มากขึ้น ค่า frame rate ในระดับตั้งแต่ 20-25 รูป/วินาที จะมีความไวมากและทำให้ภาพเหมือนจริงที่สุด
  • Color gain: คือ ความคมชัดของสีที่ปรากฏ ควรตั้งค่าให้ต่ำก่อนแล้วค่อยๆปรับขึ้น เพื่อให้ได้ความคมชัดของสีที่ปรากฏมากขึ้น และเพื่อลด background noise หรือ ความเปรอะของภาพพื้นหลังลง
  • Pulse repetition frequency (PRF): คือ ความถี่ของความเร็วคลื่นเสียงที่ถูกปล่อยออกมา มีหน่วยเป็นเซนติเมตรต่อวินาที การเลือกความถี่ของความเร็วให้เหมาะสมกับเส้นเลือดที่ต้องการตรวจมีความสำคัญมาก เช่น ถ้าใช้ PRF ที่ต่ำกับเส้นเลือดที่มีความไวสูง จะทำให้เกิด Aliasing หรือ ความกำกวมของสัญญาณคลื่น ซึ่งส่งผลให้ภาพเปรอะได้
  • Doppler angle: คือ มุมระหว่างทิศทางการไหลเวียดของเลือดกับสัญญาณคลื่นเสียง เพื่อให้ได้คุณภาพของ Doppler ที่ดี ควรพยายามทำให้คลื่นเสียงทำมุมกับหลอดเลือดน้อยกว่า 30 องศา
  • Sample volume: คือระยะความกว้างที่ใช้ในการวัด ควรปรับความกว้างให้เหมาะสมกับเส้นเลือดที่ต้องการตรวจ(รูปที่ 3)

A screenshot of a video game Description automatically generated with medium confidence

รูปที่ 3 : แสดงการวาง sample volume ( ที่มา: หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ )

วิธีการตรวจด้วยคลื่นเสียงดอปเพลอร์เพื่อให้ได้รูปคลื่นดอปเพลอร์ที่เหมาะสม

  1. ควรตรวจในช่วงที่ทารกในครรภ์ไม่หายใจ หรือไม่มีการขยับ หรือถ้าเป็นไปได้อาจให้มารดากลั้นหายใจชั่วขณะ
  2. ปรับภาพ 2D Ultrasound ให้เหมาะสม โดยใช้ high frequency 5-8 MHz
  3. Color flow mapping ช่วยในการระบุตำแหน่งหลอดเลือด
  4. Ultrasound beam ควรขนานกับหลอดเลือดให้มากที่สุด เนื่องจาก angle จะเข้าใกล้ 0 องศา
  5. ควรปรับความกว้างของ Volume / Sample gate ให้พอดีกับหลอดเลือดที่ต้องการจะตรวจ ถ้าหาก sample volume กว้างไปจะทำให้ไปซ้อนกับหลอดเลือดเส้นอื่น หรือถ้าหากแคบไปความเร็วที่วัดได้อาจจะไม่เหมาะสม
  6. ปรับ PRF ให้เหมาะสมต่อหลอดเลือดที่ต้องการจะประเมิน เช่น ถ้าหากจะประเมินหลอดเลือดที่มีความเร็วสูง ก็ต้องปรับ PRF เพิ่มขึ้น และในหลอดเลือดที่มีความเร็วต่ำ ก็ปรับ PRF ลดลง โดยรูปคลื่นดอปเพลอร์ที่ดีควรจะมีขนาดประมาณ ร้อยละ 75 ของจอภาพ

การวิเคราะห์และแปลผลรูปคลื่นเสียงดอปเพลอร์

รูปที่ 4

Chart Description automatically generated

4.1 แสดงรูปคลื่นเสียงดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดง

รูปที่ 4

Diagram Description automatically generated

4.2 แสดงรูปคลื่นเสียงดอปเพลอร์หลอดเลือดดำ

ค่าดัชนีคลื่นเสียงดอปเพลอร์ที่ใช้บ่อยในเวชปฏิบัติ

  • สัดส่วนการไหลเวียนในช่วงบีบตัวและคลายตัว (S/D Ratio) = S/D
  • ดัชนีการไหลเวียน (Pulsatility Index, PI) = S-D/M
  • ดัชนีความต้านทาน (Resistance (Pourcelot) Index, RI) = S-D /S

S = Peak systolic frequency shift

D = End – diastolic frequency shift

M = Mean frequency shift

ค่าดัชนีของดอปเพลอร์ทุกตัวจะลดลงในตอนท้ายของการตั้งครรภ์เนื่องจากมีความต้านทานหลอดเลือดของรกลดลง โดยปกติค่าดัชนี S/D, PI, RI ควรจะมีค่าน้อยกว่า 95 th centile แต่ถ้ามีค่าที่สูงกว่า 95 th centile หรือมีลักษณะของ absent end-diastolic velocity (AEDV) หรือ reverse end diastolic velocity(REDV) ก็จะถือว่ามีความผิดปกติซึ่งจะได้กล่าวต่อไป นอกจากนี้โดยปกติจะมีการวิเคราะห์และแปลผลหลอดเลือดในครรภ์หลากหลายเส้น ซึ่งจะกล่าวถึงหลอดเลือดที่ใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไป ดังต่อไปนี้

หลอดเลือดแดงสายสะดือ (umbilical arteries, UA)

เป็นหลอดเลือดที่ใช้ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยเฉพาะทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน (Fetal asphyxia) หรือในรายที่มีการเสื่อมของรก (Uteroplacental insufficiency)

หลักการในการวัดคลื่นเสียงดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงสายสะดือ: ปกติรูปคลื่นดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงสายสะดือจะมียอดคลื่นในช่วงหัวใจบีบตัว (systole) และช่วงปลายของหัวใจคลายตัว end-diastolic velocity (EDV) ในปริมาณมาก ซึ่งแสดงถึงความต้านทานในรกต่ำ (รูปที่ 5) แต่ในรายที่ทารกมีปัญหามักสัมพันธ์กับการไหลเวียนของเลือดมาที่รกลดลงเนื่องจากมีความต้านทานที่รกเพิ่มมากขึ้น (รูปที่ 6) จะเห็นว่าการไหลของเลือดในช่วงหัวใจคลายตัว (diastole) จะลดลงมากกว่าภาวะปกติ โดยอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการตรวจ คือ หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แต่สามารถใช้ได้ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้

F:\20210416_Auralasana\3927807_Tipparak_Auralaksana\20210416_083925\20210416_Auralasana_8.jpg

รูปที่ 5 แสดง normal umbilical artery waveform (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

Graphical user interface, website Description automatically generated

รูปที่ 6 แสดงการไหลเวียนขอเลือดช่วง Diastole ลดลง ซึ่งบอกถึงความต้านทานที่รกสูงขึ้น (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

วิธีการวัดค่าดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงสายสะดือ

1. ให้มารดานอนตะแคงซ้ายร่วมกับยกศีรษะสูงขึ้นเล็กน้อย

2. วาง transducer บริเวณหน้าท้องของมารดาและเปิด color flow เพื่อปรับหาตำแหน่งของหลอดเลือดแดงสายสะดือ จนกระทั่งได้สัญญาณทั้งภาพและเสียงที่ชัดเจน

3. การทำมุมระหว่างคลื่นเสียงกับหลอดเลือด ปกติควรทำมุมต่ำกว่า 15 องศา และไม่ควรเกิน 30 องศา การประเมินรูปคลื่นควรมีรูปคลื่นให้แปลผลอย่างน้อยที่สุด 3-5 คลื่นต่อเนื่องกัน

4. ทารกควรอยู่ในภาวะสงบและไม่หายใจ เพราะการหายใจของทารกทำให้ cardiac cycle สั้น และการเคลื่อนไหวจะมีผลต่อการจับสัญญาณ ทำให้รูปคลื่นผิดปกติและมีผลทำให้การวัดคลาดเคลื่อน

รูปคลื่นของหลอดเลือดแดงสายสะดือมีลักษณะเฉพาะคือ S/D ratio ค่อยๆลดลง เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น สะท้อนถึงความต้านทานที่รกลดลง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ S/D ratio เท่ากับ 4.0 และค่อยๆลดลง ประมาณ 30 สัปดาห์ S/D ratio ควรจะต่ำกว่า 3.0(4)

ตำแหน่งที่วัดสามารถวัดได้หลายตำแหน่ง เช่น บริเวณที่ติดกับทารก (Fetal end), บริเวณที่ติดกับรก (Placental end), และบริเวณที่ลอยอิสระในน้ำคร่ำ (free cord loop) โดยพบว่าตำแหน่งที่ติดกับทารกจะมีความต้านทานที่สูง อีกทั้งยังเป็นตำแหน่งที่พบ การหายไปของการไหลเวียนเลือดในช่วงปลายของหัวใจคลายตัว (absent end diastolic velocity) และการไหลเวียนย้อนกลับในช่วงปลายของหัวใจคลายตัว (reverse end diastolic velocity) ได้เป็นตำแหน่งแรก ส่วนตำแหน่งที่ติดกับรกจะมีความต้านทานต่ำ ทำให้การแปลผลมีความคลาดเคลื่อนแตกต่างกันออกไป

ปัจจุบันจึงแนะนำให้วัดในตำแหน่งที่ลอยอิสระในน้ำคร่ำ เพราะเป็นตำแหน่งที่หาง่าย ไม่จำเป็นต้องเห็นตำแหน่งของสายสะดือ แต่อย่างไรก็ตามในกรณีของการตรวจติดตามการรักษา ควรวัดในตำแหน่งเดิม เพื่อง่ายต่อการดูการเปลี่ยนแปลง จึงแนะนำให้วัดตรงตำแหน่งคงที่ คือ ตำแหน่งที่ติดกับทารก หรือตำแหน่งที่ติดกับรก รวมถึงในครรภ์แฝด แนะนำให้วัดบริเวณตำแหน่งที่ติดกับรก เนื่องจากอาจจะเกิดความสับสนในการวัดบริเวณ ที่ลอยในน้ำคร่ำ (1)

Two-vessel cord หรือ single umbilical artery อาจจะมีเส้นผ่านศูนย์กลางที่กว้างกว่า two umbilical arteries ซึ่งจะทำให้ค่าของการวัดดอปเพลอร์มีความคลาดเคลื่อนได้ ทั้งนี้ควรมีการปรับระยะความกว้างที่ใช้วัด (sample gate) ให้พอดีกับขนาดของหลอดเลือดเพื่อจะลดความคลาดเคลื่อนได้

การนำไปใช้ในเวชปฏิบัติ

เนื่องจาก Umbilical arteries เป็นเส้นเลือดที่สัมพันธ์โดยตรงกับสุขภาพทารกในครรภ์ และเหมาะสมกว่าหลอดเลือดอื่นในการตรวจภาวะรกเสื่อม ดังนั้นการวัดคลื่นดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงสายสะดือจึงเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและติดตามสุขภาพของทารก ที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการประเมินค่าดัชนีรูปคลื่นของ umbilical arteries ถือว่าเป็นการตรวจเดียวที่มีรายงานจากการศึกษาของ PORTO (4) ว่าสามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ในทารก จากภาวะโตช้าในครรภ์ได้

ความผิดปกติของค่าดัชนีรูปคลื่นของ umbilical arteries ที่ตรวจพบได้แก่ pulsatility index (PI) >95th centile, absent end-diastolic flow (AEDV) และ reversed end-diastolic flow (REDV) ซึ่งแสดงถึงการมีแรงต้านทานในรก (placental resistance) หรือมีแรงต้านในหลอดเลือด umbilical artery) จากภาวะรกเสื่อมที่เป็นสาเหตุของทารกโตช้าในครรภ์


รูปที่ 7 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery Doppler ในภาวะรกเสื่อม (placental insufficiency)

A คือ High S/D ratio; B คือ Absent end diastolic velocity (AEDV); C คือ Reverse end diastolic velocity (REDV)

นอกจากนี้ Umbilical arteries Doppler ยังเป็นค่าที่ใช้คาดคะเนกำหนดคลอด (timing of delivery) ของภาวะทารกโตช้าในครรภ์โดย

การพิจารณาเวลาที่เหมาะสมในการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์สถาบัน Society for Maternal-Fetal Medicine และ สถาบัน American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำว่า (2,3)

  • ให้คลอดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3 หรือทารกที่โตช้าในครรภ์ร่วมกับพบความผิดปกติ S/D ratio มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95
  • ให้คลอดที่อายุครรภ์ 33-34 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ AEDV ใน Umbilical artery Doppler
  • ให้คลอดที่อายุครรภ์ 31-32 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ REDV ใน Umbilical artery Doppler

หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีลีบรัล (Middle cerebral artery, MCA)

เป็นเส้นเลือดในสมองของทารกที่หาง่ายและได้รับการศึกษามากที่สุด ซึ่งมีความแรงและเร็วของการไหลเวียนเลือดสูง มีประโยชน์ในการทำนายภาวะซีดของทารกในครรภ์ และช่วยในการวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้

หลักการ: เมื่อทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจนจะมีการไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ และต่อมหมวกไตเพิ่มมากขึ้น โดยร้อยละ 80 ของเลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงสมองจะผ่านทางหลอดเลือด middle cerebral artery (MCA)

ในทารกที่มีภาวะซีดไม่ว่าจากสาเหตุใด จะมีการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ ส่งผลให้มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองและจะสามารถตรวจพบ Middle cerebral artery – peak systolic velocity (MCA-PSV)  เพิ่มสูงขึ้นได้

ในปี 1995  Mari G และคณะได้รายงานเกี่ยวกับค่า MCA-PSV ที่สูงขึ้น ในทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด ซึ่งพบว่า ค่าความจำเพาะ ๖(sensitivity) ของ MCA-PSV ในการทำนายภาวะซีดปานกลางถึงรุนแรงของทารกในครรภ์คิดเป็นร้อยละ 100 โดยที่พบผลบวกลวง (false-positive rate) เป็นร้อยละ 12 ซึ่งใช้ค่า cut off ที่ 1.5.multiples of the median (MoM) แต่ความน่าเชื่อถือจะลดลงถ้าอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ขึ้นไป(5)

หลอดเลือด middle cerebral artery เป็นหลอดเลือดในสมองที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดในการตรวจคลื่นความถี่สูงดอปเพลอร์ โดยมีวิธีการวัดหาค่าดอพเพลอ์ MCA-PSV ดังนี้

  1. เริ่มจากปรับหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงให้เป็นภาพตัดขวางของศีรษะทารกในระดับของ thalamus และ sphenoid bones ซึ่งจะอยู่ต่ำกว่าแนวระนาบที่ใช้หา biparietal diameter (BPD) ลงมา หรือในกรณีหายาก แนะนำให้เปิดโหมด color box เพื่อช่วยค้นหาได้
  2. ใช้โหมด color Doppler เพื่อค้นหา circle of Willis และขยายภาพให้เห็นหลอดเลือดได้อย่างชัดเจน ประมาณ ร้อยละ 50 ของหน้าจอ
  3. เลื่อน color box ให้อยู่ในตำแหน่งส่วนต้นของหลอดเลือด middle cerebral artery
  4. การวาง sample gate ให้วางอยู่บริเวณกลางเส้นเลือด และอยู่ในตำแหน่ง proximal third ของ middle cerebral artery ที่ใกล้กับจุดตั้งต้นที่แตกสาขามาจาก internal carotid artery มากที่สุด เนื่องจากการวัดที่ตำแหน่งไกลจากจุดตั้งต้นดังกล่าว จะทำให้ค่าที่ได้มี systolic velocity ลดลง
  5. เลือกหลอดเลือดที่ใกล้ ultrasound probe หรือถ้าจำเป็นอาจจะใช้ด้านตรงข้ามได้
  6. พยายามปรับมุมระหว่าง แนวคลื่นเสียงความถี่สูงกับ แนวเส้นทางการไหลของเลือด ให้ใกล้กับ 0 องศามากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และไม่ควรเกิน 15 องศา
  7. หลีกเลี่ยงการกด ultrasound probe ลงบนศีรษะเด็กมากเกินไป เนื่องจากจะทำให้ค่าของ PSV, และ PI เพิ่มขึ้นเมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการและสามารถแสดงรูปคลื่นได้แล้ว ให้เลือกตำแหน่งที่มีความเร็วขณะหัวใจบีบตัวสูงที่สุด โดยลักษณะของรูปคลื่นดอปเพลอร์ที่คุณภาพดีควรจะคล้ายกันในทุกรูปคลื่น
  8. ควรวัดอย่างน้อย 3 ครั้ง แล้วเลือกค่าที่วัด PSV ได้สูงสุด
  9. แนะนำให้ใช้ manual calipers เนื่องจากการวัดด้วยวิธี automated จะทำให้ค่า PSV ต่ำกว่าความเป็นจริงได้

Graphical user interface Description automatically generated with medium confidence

รูปที่ 8 แสดงตัวอย่างการวัด MCA-PSV (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

การนำไปใช้ในเวชปฏิบัติ

เนื่องจากหลอดเลือด MCA เป็นหลอดเลือดหลักที่นำเลือดมาเลี้ยงสมองซึ่งถือเป็นอวัยวะที่สำคัญ เมื่อทารกมีปัญหา เช่นมีภาวะขาดออกซิเจน หลอดเลือด MCA จึงเป็นหลอดเลือดที่มีการเปลี่ยนแปลง โดยมีความเร็วและแรงของเลือดที่วิ่งผ่านเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงสามารถใช้ประโยชน์ของการวัดค่า MCA-PSA ได้ในกรณีต่างๆ ดังนี้

  1. ทารกในครรภ์มีภาวะซีด(fetal anemia) ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น
  • โรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดฮีโมโกลบินบาร์ท (hemoglobin Bart’s disease)
  • การไม่เข้ากันระหว่างหมู่เลือดของมารดาและทารกในครรภ์(alloimmunization)
  • การติดเชื้อในครรภ์ TORCH infection รวมถึง Parvovirus B19
  1. ทารกแฝดที่มีปัญหา twin-twin transfusion syndrome(TTTS)
  2. ทารกโตช้าในครรภ์(fetal growth restriction : FGR)

View Image

รูปที่ 9 : แสดงความสัมพันธ์ของ MCA-PSV กับ อายุครรภ์ เส้นบนคือค่า MCA-PSV 1.5 MoM ซึ่งแสดงถึงภาวะซีดของทารกในครรภ์ (ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia : the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr; 25(4):323-30.)

Cerebroplacental ratio (CPR)

เป็นการคำนวณจากค่าของ pulsatility index ของ middle cerebral artery เทียบกับ umbilical artery (MCA-PI / UA-PI) เป็นค่าที่บ่งบอกว่ามีภาวะ fetal blood flow redistribution หรือ brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO (4) พบว่า ค่า CPR < 1 สัมพันธ์กับภาวะที่ไม่พึงประสงค์ของทารกและพบว่าการพัฒนาของระบบประสาทและพัฒนาการที่แย่กว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูง

หลอดเลือดแดงมดลูก (Uterine artery, Ut a.)

เป็นหลอดเลือดที่นำมาใช้เพื่อคัดกรองความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ โดยสามารถนำมาใช้คัดกรองได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 11 –13+6สัปดาห์ และในไตรมาสสอง คือ ช่วงอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์

หลักการ: การไหลเวียนของเลือดในช่วงปลายของหัวใจคลายตัว (end diastolic velocity) จะเพิ่มขึ้นในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ เนื่องจากมีเนื้อเยื่อรกเข้าไปช่วยสร้างหลอดเลือดของรก (spiral artery) ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดส่งผลให้ความต้านทานในหลอดเลือดของรกลดลง ซึ่งพบว่าในรายที่มีความเสี่ยงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษจะมีความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดของรก ทำให้ความต้านทานในหลอดเลือดสูงผิดปกติ แล้วเมื่อวิเคราะห์รูปคลื่นดอปเพลอร์ uterine artery จะพบค่าเฉลี่ย PI สูงมากกว่าเปอเซ็นไทล์ที่ 95 ของกลุ่มอายุครรภ์เดียวกัน

วิธีการวัดดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงมดลูก (Uterine artery) ในช่วงอายุครรภ์ 11-13+6 สัปดาห์

  1. เริ่มจากปรับหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงให้เป็นภาพตัดขวางของระดับปากมดลูก
  2. ใช้โหมด color flow เพื่อหาหลอดเลือด uterine artery
  3. ปรับแนวหัวตรวจให้เป็นภาพตัดผ่านปากมดลูก
  4. ใช้ sample gate ขนาด 2 มิลลิเมตร
  5. ปรับมุมระหว่างคลื่นเสียงกับหลอดเลือดไม่เกิน 30 องศา
  6. ตรวจวัดความเร็วของการไหลเวียนเลือดขณะหัวใจบีบตัว (PSV) ต้องมากกว่า 60 เซนติเมตรต่อวินาที
  7. ตรวจวัดให้ได้รูปคลื่นอย่างน้อย 3 คลื่น แล้ววัดค่าดัชนี PI เฉลี่ยของทั้ง 2 ข้าง

วิธีการวัดดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงมดลูกในช่วงไตรมาสสองและสาม

  1. วางหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในแนว longitudinal บริเวณด้านข้างของท้องน้อยและเอียงเข้ามาด้านใน
  2. ใช้โหมด color flow เพื่อหาหลอดเลือดบริเวณที่ทอดข้ามหลอดเลือดแดง external iliac
  3. วาง sample gate ห่างจากตำแหน่งทอดข้าม 1 เซนติเมตร
  4. วัดทั้งสองข้างแล้วนำมาหาค่าเฉลี่ย

เกณฑ์พิจารณาว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ คือ mean UtPI > 95 เปอร์เซ็นไทล์ ซึ่งโดยปกติค่า mean UtPI จะลดลงร้อยละ 15 ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ นอกจากนี้อาจใช้ลักษณะของรูปคลื่นเสียงดอปเพลอร์ที่พบเป็น notching ในหลอดเลือดทั้ง 2 ข้าง ซึ่งในไตรมาสแรก ปกติอาจพบ notching ได้ถึงร้อยละ 50 แต่ไม่ควรพบในไตรมาสสองและสาม

page5image2928094000

รูปที่ 10 แสดงตัวอย่าง notching ของหลอดเลือดแดงมดลูก (ที่มา ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2020, 58(2), 331-339)

หลอดเลือดดำดักตัส (Ductus venosus, DV)

Ductus venosus คือหลอดเลือดดำที่นำเลือดที่มีระดับออกซิเจนสูง (High oxygenated blood) จากรกผ่านมาทางหลอดเลือดดำสายสะดือ (Umbilical vein) ผ่านผนังกั้นหัวใจห้องบน เพื่อไปยังหัวใจห้องบนซ้าย และนำเลือดลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ

หลักการ: โดยปกติขณะที่หัวใขห้องล่างซ้ายบีบตัว (ventricular systole) จะแสดงเป็น S wave และเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัว (ventricular diastole) จะแสดงเป็น D wave  การไหลเวียนของเลือดผ่าน ductus venosus จะเกิดในช่วงระยะท้ายของการคลายตัว (end diastolic filling) พร้อมกับมีการบีบตัวของหัวใจห้องบนขวา (right atrial contraction) ให้เลือดไหลลงสู่หัวใจห้องล่างขวา ทำให้แรงดันในหัวใจห้องซ้ายบนมากกว่าห้องขวาบนจึงทำให้ผนังกั้นหัวใจห้องบนปิดปิดความต้านทานจึงเพิ่มขึ้น และส่งผลให้เลือดเข้าสู่หัวใจลดลง เกิดเป็น  positive a wave (รูปที่ 9) แต่เมื่อการทำงานของหัวใจเด็กมีปัญหา ความต้านทานก็ยิ่งสูงมากขึ้นจึงเกิดการไหลย้อนกลับของเลือดในหลอดเลือด (reverse a wave)

A screenshot of a video game Description automatically generated

รูปที่ 10 แสดง positive a wave ของ ductus venosus (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: เมื่อมี absent หรือ reverse flow of a wave ใช้บ่งบอกถึงภาวะ severe fetal growth restriction/ poor cardiac function ได้

ตามคำแนะนำของ ISUOG จะใช้ Doppler ของ ductus venosus เพื่อตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์

ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR)(6) และใช้เป็นเกณฑ์การพิจารณาการคลอด เนื่องจากเมื่อเกิด Reverse flow of a wave บ่งบอกว่ามีภาวะ poor hemodynamics ของ fetus ซึ่งมักเจอในรายที่มีความรุนแรงและใกล้จะเสียชีวิต

สรุป

ปัจจุบันพบว่าการวิเคราะห์รูปคลื่นดอปเพลอร์มีบทบาทที่สำคัญในการบอกถึงแนวทางการรักษา การคาดคะเนระยะเวลาคลอด รวมถึงใช้บอกความเสี่ยงต่อการเกิดโรค และใช้เป็นเครื่องมือในการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ดังนั้นการใช้คลื่นเสียงดอปเพลอร์ในเวชปฏิบัติจึงมีความสำคัญต่อการดูแลรักษามารดาและทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก ขั้นตอนและเทคนิคการวัดคลื่นเสียงดอปเพลอร์ เป็นสิ่งที่ควรศึกษาเพื่อทำความเข้าใจ เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผ้ป่วยมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2020, 58(2), 331-339

2. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021

3. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020

4. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.

5. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30

6. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction.Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312

Read More

Uterotonic drugs in postpartum hemorrhage

Uterotonic drugs in postpartum hemorrhage
(ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในภาวะตกเลือดหลังคลอด)

นพ. อนุชิต อินตา
อาจารย์ที่ปรึกษาผศ. พญ. อุษณีย์ แสนหมี่


 

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ให้นิยามของภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage; PPH) คือ การเสียเลือดสะสมปริมาณตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป หรือ มีการเสียเลือดร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะ Hypovolemia ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด โดยไม่คำนึงถึงช่องทางคลอด (1) ซึ่งนิยามนี้ต่างจากนิยามเดิมที่นิยมใช้มากกว่า คือ การเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือ มากกว่า 1,000 มิลลิลิตร หลังการผ่าตัดคลอด (2)

ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่พบได้บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 6 ของสตรีที่มาคลอดบุตรทั้งหมด ถือเป็นภาวะที่มีความสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีจากการตั้งครรภ์และการคลอด (Maternal death) ถึงร้อยละ 25 (3) โดยสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบมากที่สุดคือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) ซึ่งพบได้มากถึงร้อยละ70-80 ของภาวะตกเลือดหลังคลอด แต่ก็สามารถเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ได้ ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด (4)

สาเหตุ

กระบวนการ

ปัจจัยเสี่ยง

Uterine atony

มดลูกขยายตัวมากเกินไป

ครรภ์แฝดน้ำ, ตั้งครรภ์ทารกหลายคน, ทารกในครรภ์ตัวโต

มดลูกหมดแรงบีบ

คลอดเร็ว, เคยคลอดหลายครั้ง , ได้รับ oxytocin นาน, มีเนื้องอกมดลูก

ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ

น้ำเดินนาน

Genital tract trauma

การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอดและฝี เย็บ

ใช้หัตถการช่วยคลอด, คลอดไหล่ยาก

Retain placental tissue

รกค้าง, รกติดแน่น

มีความผิดปกติของรก, เคยผ่าตัดบริเวณมดลูก, ทำคลอดรกผิดวิธี

Abnormalities of coagulation

เลือดออกง่าย หยุดยาก

ภาวะครรภ์เป็นพิษ

โรคประจำตัวของมารดา, โรคเลือด Von Willebrand, Hemophilia

การติดเชื้อรุนแรง

Amniotic fluid embolism

ทารกเสียชีวิตในครรภ์

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสิ่งสำคัญที่ควรต้องตระหนักถึง เพื่อเฝ้าระวัง, ประเมินหาสาเหตุและให้การรักษาได้อย่างรวดเร็ว แต่อย่างไรก็ตามพบว่าส่วนใหญ่ของสตรีที่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดนั้นไม่พบมีปัจจัยเสี่ยง จึงควรระวังในสตรีทุกรายที่มาคลอดบุตรแม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็ตาม

ยาที่ใช้เพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก (Uterotonic drugs) มีประโยชน์ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ที่มีสาเหตุมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) นอกจากนี้ยังนำมาใช้เพื่อป้องกันการตกเลือด ทำให้สามารถลดปริมาณการเสียเลือด และลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้

Uterotonic drugs

ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกมีหลายชนิด การจะเลือกใช้ยาตัวใดในผู้ป่วยรายใดนั้นขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วย ข้อจำกัดในการให้ยารวมถึงโรคประจำตัวบางอย่างของผู้ป่วยอาจเป็นข้อห้ามในการให้ยา ดังนั้นก่อนให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกจึงจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับชนิดยา ขนาดยา และวิธีการให้ยา และผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1. Oxytocin

เป็นฮอร์โมนที่มีอยู่ในร่างกาย ผลิตจาก hypothalamus และหลั่งจาก pituitary gland จำเป็นสำหรับการคลอดบุตรและการให้นมบุตร จึงมีการนำมาใช้เป็นยาเพื่อชักนำและเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในขบวนการคลอดบุตร (Augmentation of labour) รวมทั้งรักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวภายหลังจากการคลอดบุตร

oxytocin ออกฤทธิ์โดยการไปจับกับตัวรับบริเวณผิวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก กระตุ้นให้เกิดการหลั่งของแคลเซียมและส่งผลให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการบีบตัว ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของตัวรับ oxytocin ที่กล้ามเนื้อมดลูกของสตรีตั้งครรภ์และจะไม่พบในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งจะพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์เป็นต้นไป และพบมากขึ้นตามอายุครรภ์ ตัวรับ oxytocin นั้น กระจายไม่สม่ำเสมอ จะพบมากบริเวณยอดมดลูกและพบน้อยลงบริเวณมดลูกส่วนล่าง

การใช้ยา oxytocin ในสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดบุตร อาจทำให้เกิดภาวการณ์ลดการตอบสนองของตัวรับ (Receptor desensitization) เกิดขึ้น โดยทำให้ปริมาณตัวรับลดลงมากถึง 3 เท่า เป็นเหตุผลว่าทำไมผู้ป่วยที่ได้รับ oxytocin ขณะเร่งคลอด ต้องใช้ยา oxytocin ในขนาดสูงจึงจะมีการหดรัดตัวของมดลูกได้เพียงพอ และยังต้องการใช้ยาในกลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ แตกต่างกันออกไปร่วมด้วยในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขนาดและวิธีการใช้

Oxytocin ขนาด 10 – 40 ยูนิต ในสารน้ำ 500-1,000 มิลลิลิตร ให้หยดต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำ หรือให้ 10 ยูนิตเข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ

ผลข้างเคียง

  1. ผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต เป็นผลข้างเคียงที่สำคัญ สามารถทำให้ความดันโลหิตต่ำได้จากการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบหลอดเลือด เป็นเหตุผลว่าไม่ควรให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว
  2. คลื่นไส้ อาเจียน
  3. ภาวะน้ำในร่างกายมากผิดปกติจนเป็นพิษ (Water intoxication) เนื่องจาก oxytocin มีโมเลกุลคล้ายกับVasopressin ส่งผลให้เกิดการกักเก็บน้ำไว้ในร่างกาย (water retension) ซึ่งทำให้ปริมาณของโซเดียมในร่างกายต่ำ ดังนั้นควรต้องเฝ้าระวังการใช้ยา oxytocin ขนาดสูงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ

2. Carbetocin

เป็นสารสังเคราะห์ที่มีโมเลกุลคล้ายกับ oxytocin คือ1-desamino-1-monocarbo-(2-O-methylthyrosine)-oxytocin ออกฤทธิ์เหมือนกับ oxytocin คือ เพิ่มความแรงและความถี่ของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก จากโครงสร้างโมเลกุลที่แตกต่างของ carbetocin ทำให้มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration) ได้นานกว่า oxytocin โดยมี half life ของยายาวกว่า oxytocin 4-10 เท่า ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวได้นาน 2 นาที ตามด้วยการหดตัวเป็น จังหวะๆ ต่อนานถึง 60 นาทีเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว และเมื่อให้ทางกล้ามเนื้อจะออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดตัวนาน 11 นาที แล้วหดตัวเป็นจังหวะๆ นาน 120 นาที (4)

ขนาดและวิธีการใช้

Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำนานกว่า 1 นาที โดยขนาดที่ใช้มากสุดไม่เกิน 200 ไมโครกรัม โดยพบว่าการใช้ carbetocin ขนาด 100 ไมโครกรัม ลดความต้องการของการใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกตัวอื่นๆ และลดความจำเป็นในการนวดมดลูก (Uterine massage) แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดและปริมาณการเสียเลือดของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกกลุ่มอื่น (5)

ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงของ carbetocin พบได้เหมือนผลข้างเคียงของ oxytocin

3. ยากลุ่ม Ergot alkaloid

Ergometrine (อาจเรียก Ergonovine) หรือ Methylergometrine (Methergin) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นลำดับรองมาจาก oxytocin (4) ยากลุ่มนี้เป็น Alkaloid ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นผ่านทางช่องแคลเซียมในมดลูก Ergometrine เป็น partial agonist ของ Adrenagic, 5HT-1 และกระตุ้นตัวรับ Dopamine ในระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้มดลูกหดรัดตัวและค้างอยู่ (Sustained contraction) ออกฤทธิ์ทันทีเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำและออกฤทธิ์ใน 2-5 นาทีเมื่อให้ยาทางกล้ามเนื้อ ตัวยามีค่าครึ่งชีวิต ประมาณ 120 นาที

ขนาดและวิธีการใช้

Methylergometrine ขนาด 0.2 มิลลิกรัม ทางกล้ามเนื้อ ให้ซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมง โดยขนาดสูงสุดไม่เกิน 0.8 มิลลิกรัม ในกรณีจำเป็นเร่งด่วนต้องให้ทางหลอดเลือดดำ ต้องให้ช้าๆ ไม่ต่ำกว่า 60 วินาที และเฝ้าระวังระดับความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด

ผลข้างเคียง

  1. ผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้ความดันโลหิตสูง จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดในร่างกายจึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง หรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษ
  2. ไม่ควรใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจเดิม เพราะจะทำให้เกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดหัวใจ และทำให้ กล้ามเนื้อหัวใจตายได้
  3. คลื่นไส้ อาเจียน
  4. ควรเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่ได้รับยายับยั้ง CYP3A4 เช่น ยากลุ่ม protease inhibitors, ยากลุ่ม macrolides เช่น Erythromycin, ยากลุ่ม quinolones และยาฆ่าเชื้อรากลุ่ม azole เนื่องจากยาในกลุ่ม ergot alkaloids มีเมตาบอลิซึมผ่านทาง CYP3A4 จะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรงได้ (6)

4. ยากลุ่ม Prostaglandins

เป็นยาที่เลือกใช้ในกรณีที่การใช้ยา oxytocin ไม่ได้ผล ยากลุ่มนี้มีหลายชนิด ได้แก่ prostaglandin F2-alpha (Carboprost), prostaglandin E1 (Misoprosal), prostaglandin E2 (Salprostone)

ยากลุ่ม prostaglandins ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มความเข้มข้นของแคลเซียมในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก และกระตุ้นการทำงานของ myosin light chain kinase ส่งผลให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก นอกจากนั้น prostaglandins ยังสามารถเพิ่มระดับของ oxytocin ในร่างกายได้อีกด้วย (6)

ขนาดและวิธีการใช้

  • Prostaglandin F2-alpha (Carboprost) 250 ไมโครกรัม ทางกล้ามเนื้อ ซ้ำได้ทุก 15 – 90 นาที ไม่เกิน 8 ครั้ง
  • Prostaglandin E1 (Misoprostal) 600-1,000 ไมโครกรัม เหน็บทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก อมใต้ลิ้นหรือทางปาก
  • Prostaglandin E2 (Salprostone) 500 ไมโครกรัม ในสารน้ำ 250 -500 มิลลิลิตร ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เกิน 500 ไมโครกรัม ต่อชั่วโมง

ผลข้างเคียง

  1. ไข้หนาวสั่น
  2. คลื่นไส้ อาเจียน และมีถ่ายเหลวได้
  3. เพิ่มความดันในหลอดเลือดปอด
  4. Prostaglandin E2 (Salprostone) จะทำให้หลอดลมหดเกร็งรุนแรง จึงห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่เป็นหอบหืด

นอกจากนี้ยังมียาที่นำมาใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ไม่ใช่กลุ่ม uterotonic drugs ที่ควรรู้จัก คือ Tranexemic acid เป็นยากลุ่ม antifibrinolytic จากข้อมูลที่มีในปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด จะให้เพื่อการรักษาเท่านั้น โดยแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดทุกราย ภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอด ในขนาด 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เร็วกว่า 10 นาที และ สามารถให้ซ้ำได้อีก 1 กรัม ถ้ายังมีการตกเลือดอยู่หลังจากที่ให้ครั้งแรกไป 30 นาที หรือมีเลือดออกใหม่ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากให้ครั้งแรก (7, 8) ยกเว้นมีข้อห้ามในการให้ยานี้ เช่น เกิดภาวะ thromboembolism ในช่วงตั้งครรภ์

ตารางที่ 2: เวลาการออกฤทธิ์ ของยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่ใช้บ่อย (9)

 

ยา(ชื่อการค้า)

เวลาการออกฤทธิ์

Oxytocin (Syntocinon)

   เริ่มออกฤทธิ์ใน 3-7 นาที เป็นระยะเวลานาน 1 ชั่วโมงถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

   เริ่มออกฤทธิ์ทันที นาน 30 นาที ถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Carbetocin (Duratocin)

   ออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัวนาน 11 นาที แล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 120 นาทีถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

   ออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัวภายใน 2 นาที นาน 6 นาทีแล้วหดตัวเป็นจังหวะๆ นาน 60 นาที ถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Methylergometrine

(Methergine)

   ออกฤทธิ์ ภายใน 2-3 นาที นาน 3 ชั่วโมงถ้าให้ทางกล้ามเนื้อ

   ออกฤทธิ์ ภายใน 1 นาที นาน 45 นาทีแล้วหดเป็นจังหวะๆ นาน 3 ชั่วโมงถ้าให้ทางหลอดเลือดดำ

Misoprosol (Cytotec)

   ดูดซึมภายใน 9-15 นาที หลังรับประทาน, เหน็บทางช่องคลอด/ทวาร

Salprostone (Nalador)

   ออกฤทธิ์ ภายใน 4 นาที และนาน 8 นาที เมื่อให้ทางหลอดเลือดดำ

แนวทางการใช้ Uterotonic drugs ในเวชปฏิบัติ

1. การให้ยาเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage)

ปัจจุบันมีแนวทางป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มีสาเหตุมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (atonic PPH) เรียกว่า Active Management of Third Stage Labour (AMTSL) (10, 11) โดยมีประโยชน์คือ สามารถลดปริมาณการเสียเลือดจากการคลอด และลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ ซึ่งประกอบไปด้วย

  1. การให้ยาส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก (Prophylactic uterotonic agent)
  2. การทำคลอดรกด้วยวิธีcontrolled cord traction
  3. การนวดมดลูกภายหลังการคลอดรก

การให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก ถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด และต้องปฏิบัติเป็นอันดับแรกในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยองค์การอนามัยโลก (WHO 2018) ได้ให้ข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดไว้ดังนี้ (9)

– แนะนำให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกในสตรีหลังคลอดทุกราย โดยเลือกสูตรใดสูตรหนึ่งตามความเหมาะสม ได้แก่

  1. Oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ
  2. Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
  3. Misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัม รับประทาน
  4. Ergometrine/ methylergometrine 200 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
  5. Oxytocin ร่วมกับ ergometrine ในขนาด 5 ยูนิต/ 500 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

– ยาที่แนะนำให้ใช้มากที่สุดคือ oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ เนื่องจากเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและผลข้างเคียงต่ำ การให้ oxytocin ร่วมกับ methylergometrine หรือ misoprostol ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดมากไปกว่าการให้ oxytocin เพียงตัวเดียว (12)

– ในกรณีที่ไม่มี oxytocin อาจพิจารณาใช้ยาฉีดชนิดอื่น เช่น carbetocin หรืออาจใช้ ergometrine/ methylergometrine ถ้าสตรีตั้งครรภ์ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง หรือให้ misoprosol รับประทานแทนได้

– ในสถานที่ ที่ราคาของ carbetocin ไม่แตกต่างกับยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกชนิดอื่น พิจารณาให้ carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำแทนยาชนิดอื่นได้

– ในกรณีที่ไม่มีบุคลากรสาธารณสุขที่สามารถฉีดยาได้ แนะนำให้ใช้ misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัมรับประทานทดแทน

สำหรับช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด คือ ภายใน 1 นาทีหลังจากทารกคลอด โดยต้องมั่นใจว่าไม่มีการคลอดติดไหล่เกิดขึ้น ในทางปฏิบัติจึงนิยมให้ในช่วงที่ไหล่หน้าของทารกคลอดแล้ว แต่จากข้อมูลที่มีพบว่าการให้ยาหลังตัดสายสะดือหรือหลังคลอดรกแล้วก็ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือด (13)

2. การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดฉับพลัน (Medical treatment)

ปัจจุบันมีกระบวนการสำหรับการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เรียกว่า TIME Protocol ซึ่งเป็นกระบวนการที่มีประสิทธิภาพ โดยมีเป้าหมายสำคัญคือ การรักษาชีวิตและลดอุบัติการณ์ของการตัดมดลูก กระบวนการ TIME ประกอบไปด้วย หลัก 4 ประการคือ (14)

1) การดูแลรักษาด้วยทีมที่มีประสิทธิภาพ (Team)

2) การเตรียมช่วยชีวิต (Initial resuscitation and investigation)

  • การนวดมดลูก
  • เปิดหลอดเลือดด้วยเข็มขนาดใหญ่ อย่างน้อย 2 เส้น และให้สารน้ำ crystalloid อย่างรวดเร็ว
  • ให้ oxygen ชนิด mask with bag 10 L/min
  • แนะนำให้ใส่สายสวนปัสสาวะทุกราย เพื่อประเมิน Hemodynamic status ของผู้ป่วย
  • เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจและ G/M PRC

3) การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน (Medical treatment) ในประเทศไทยมีให้ใช้ 5 ชนิด โดยแบ่งเป็นลำดับแรกคือ oxytocin, methylergometrine, tranexemic acid และยาลำดับที่สอง คือmisoprosol และ sulprostone สรุปวิธีการใช้ยาในตารางที่ 3

จากข้อมูลที่มีในปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ว่ายาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกตัวใดมีประสิทธิภาพสูงที่สุดในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (15) และบ่อยครั้งที่ต้องใช้ยาหลายตัวร่วมกันเมื่อให้ตัวใดตัวหนึ่งแล้วยังคงตกเลือดอยู่ ซึ่งต้องพิจารณาใช้ยาตัวอื่นอย่างรวดเร็ว

4) การหยุดเลือด (End of bleeding) หากการใช้ยาเพื่อกระตุ้นการหดรดตัวของมดลูกไม่ได้ผล จำเป็นจะต้องใช้หัตถการต่างๆ ในการหยุดเลือด ได้แก่

  • Conservative management เลือกใช้ในกรณีที่ Hemodynamic status คงที่ ได้แก่ การใช้บอลลูน, การผ่าตัดด้วย B-Lynch, การผ่าตัดเพื่อทำ uterineา artery ligation เป็นต้น
  • Definite management ในกรณีที่ Hemodynamic status ไม่คงที่และไม่สามารถรักษาด้วยวิธีconservative ได้ โดยทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูก

สรุป

การใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก มีความสำคัญที่ต้องศึกษาและทำความเข้าใจ ทั้งชนิดยา ขนาดยา วิธีการใช้ยา รวมถึงผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อสตรีที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดทั้งในแง่การป้องกันและลดปริมาณการเสียเลือด รวมไปถึงเพื่อลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด

ตารางที่ 3: สรุปยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกที่ใช้ในการป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ยา

ขนาดและวิธีใช้

ผลข้างเคียง

ป้องกัน

รักษา

Oxytocin

(Syntocinon)

10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำช้าๆ 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือ20-40 ยูนิต ในสารน้ำ 1 ลิตรโดยให้ 40-60 หยดต่อนาที ความดันโลหิตต่ำ ถ้าฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำเร็ว
Methylergometrine

(Methergine)

0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ 0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ ให้ซ้ำได้ 0.2 มิลลิกรัม ทุก 2-4 ชั่วโมง ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
Carbetocin

(Duratocin)

100 ไมโครกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำนานกว่า 1 นาที

คลื่นไส้ ปวดท้อง ปวดศีรษะ
Misoprostol

(Cytotec)

400 หรือ 600 ไมโครกรัมรับประทาน 600 – 1,000 ไมโครกรัมรับประทานหรืออมใต้ลิ้นหรือเหน็บทางทวารหนัก ท้องเสีย ไข้หนาวสั่น
Sulprostone

(Nalador)

500 ไมโครกรัม ในสารน้ำ 250 -500 มิลลิลิตร ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ไม่เกิน 500 ไมโครกรัม ต่อชั่วโมง ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืด

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Menard MK, Main EK, Currigan SM. Executive summary of the reVITALize initiative: standardizing obstetric data definitions. Obstet Gynecol. 2014;124(1):150-3.
  2. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039-47.
  3. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(6):999-1012.
  4. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-86.
  5. Jin B, Du Y, Zhang F, Zhang K, Wang L, Cui L. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):400-7.
  6. Vallera C, Choi LO, Cha CM, Hong RW. Uterotonic Medications: Oxytocin, Methylergonovine, Carboprost, Misoprostol. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):207-19.
  7. WHO Recommendation on Tranexamic Acid for the Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2017. .
  8. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(10):980-93.
  9. WHO recommendations Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.
  10. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-9.
  11. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012. .
  12. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013(10):Cd001808.
  13. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):Cd006173.
  14. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3):722-5.
  15. Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, Hartmann KE, Young JL, Carlson-Bremer D, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Management of Postpartum Hemorrhage. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015.

 

Read More