ภาวะแท้งซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss)
ภาวะแท้งซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss)
พญ. หรัดปพร ปิยะเวชการ
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร
คำจำกัดความ(1)
ภาวะแท้งซ้ำ หมายถึง การแท้งบุตรขณะที่อายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 สัปดาห์หรือทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 500 กรัมอย่างน้อยสามครั้งติดต่อกัน โดยไม่รวมถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก และการตรวจพบการตั้งครรภ์จากระดับฮอร์โมนเบต้าเอชซีจีเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามมีคำนิยามที่แตกต่างจากนิยามดังกล่าว เช่น การรวมถึงการตั้งครรภ์อ่อนๆ ที่ล้มเหลวซึ่งวินิจฉัยได้จากการตรวจระดับฮอร์โมนที่มีความไวสูง, มีภาวะแท้งติดต่อกันเพียงสองครั้ง หรือมีภาวะแท้งอย่างน้อยสามครั้งแบบไม่ติดต่อกัน โดยสมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ของสหรัฐอเมริกาได้ให้คำนิยามไว้ว่าภาวะแท้งซ้ำหมายถึงการแท้งบุตรมากกว่าหรือเท่ากับสองครั้งติดต่อกัน(2) (วินิจฉัยการตั้งครรภ์จากการอัลตราซาวด์หรือการตรวจทางจุลกายวิภาค ) โดยทำการประเมินหาสาเหตุบางส่วนภายหลังการแท้งบุตรแต่ละครั้งและประเมินอย่างละเอียดอีกครั้งภายหลังการแท้งบุตรครั้งที่สองเป็นต้นไป(3) การเริ่มค้นหาสาเหตุอาจพิจารณาเป็นรายๆ ไป ขึ้นกับอายุของหญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ที่แท้ง ประวัติโรคประจำตัวและการใช้ยา รวมถึงความกังวลของคู่สามีภรรยา Malpas และ Eastman กล่าวว่าหากมีการแท้งซ้ำติดต่อกัน 3 ครั้ง ครรภ์ต่อไปมีโอกาสแท้งร้อยละ 73-84
ปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุ
1. ปัจจัยด้านพันธุกรรม
ความผิดปกติทางพันธุกรรมพบได้บ่อยถึงร้อยละ 50 ของการแท้งในช่วงไตรมาสที่ 1 และเป็นร้อยละ 30 ของการแท้งในช่วงไตรมาสที่ 2 โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครงสร้างและจำนวนโครโมโซม(1) นอกจากนี้อาจมีความผิดปกติของยีนเดี่ยว, โรคถ่ายทอดทางโครโมโซมเพศ, และความผิดปกติจากหลายปัจจัยด้วย ความผิดปกติที่พบบ่อยคือ autosomal trisomy, monosomy X, triploidy, tetraploidy และ mosaics(4)
ร้อยละ 3-5 ของคู่สามีภรรยาที่มีภาวะแท้งซ้ำ พบว่ามีการเรียงตัวใหม่ของโครโมโซมที่ผิดปกติ ส่วนใหญ่เป็น balance translocation โดยเฉพาะชนิด reciprocal translocation ส่วน inversion พบได้น้อยกว่า การที่ไม่มีประวัติครอบครัวผิดปกติหรือบุตรผิดปกติมาก่อน ไม่สามารถตัดความผิดปกตินี้ออกได้ คู่สมรสที่เป็น balanced translocation อาจจะมีบุตรปกติที่มีโครโมโซมปกติหรือ balanced เหมือนบิดามารดาหรือมีบุตรผิดปกติที่มีโครโมโซม unbalanced หรือแท้งบุตรที่เป็นโครโมโซม unbalanced ก็ได้ balanced translocation พบในผู้หญิงได้มากกว่าผู้ชาย และมักเกิดการแท้งได้มากกว่าหากตัวอ่อนรับยีนมากจากมารดา แต่ทั้งนี้การตรวจพบความผิดปกติของการเรียงตัวของโครโมโซมในพ่อแม่อาจไม่ได้เป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ ดังนั้นยังจำเป็นที่จะต้องค้นหาสาเหตุอย่างสมบูรณ์เช่นเดียวกัน(4)
2. ปัจจัยจากมดลูกและความผิดปกติทางกายวิภาค
ความผิดปกติของมดลูกทั้งชนิดที่เป็นแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังสามารถส่งผลต่อการแท้งซ้ำได้ร้อยละ 10-50
2.1 ความผิดปกติของตัวมดลูก
ส่วนใหญ่เกิดจากความพิการแต่กำเนิด คือเกิดจากความผิดปกติของการสร้าง mullerian duct หรือผิดปกติของการเชื่อมหรือมีการเชื่อมไม่สมบูรณ์ทำให้มดลูกและช่องคลอดมีพัฒนาการที่ผิดปกติไป ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการแท้งในไตรมาสแรกแต่อย่างไรก็ตามสามารถพบการแท้งในไตรมาสอื่นหรือพบการคลอดก่อนกำหนดได้เช่นกัน ที่พบว่าเกิดภาวะแท้งซ้ำซากได้บ่อยที่สุดคือ septate uterus สตรีที่มี septate uterus มีโอกาสแท้งสูงถึงร้อยละ 76 ความผิดปกติชนิด unicornuate, didelphys และ bicornuate มีผลเพิ่มอัตราการแท้งเพียงเล็กน้อย ส่วนความผิดปกติชนิด arcuate ไม่มีผลชัดเจนในการเพิ่มอัตราการแท้ง(4)
พังผืดในโพรงมดลูกหรือ asherman syndrome สาเหตุเกิดจากการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นบริเวณกว้าง เช่น การขูดมดลูกหรือขูดขณะมีการติดเชื้อในโพรงมดลูกซึ่งมีผลเพิ่มอัตราการแท้งได้จากโพรงมดลูกตีบแคบหรือขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่มีพังผืด ตัวอ่อนจะฝังตัวได้ไม่ดีหรือทำให้รกเจริญผิดปกติได้(1, 5)
เนื้องอกมดลูก พบได้ในประชากรส่วนใหญ่และเป็นสาเหตุของภาวะแท้งได้โดยเฉพาะถ้าอยู่บริเวณตำแหน่งเกาะตัวของรก เนื้องอกมดลูกชนิด submucous ถ้ามีขนาดใหญ่จะมีผลลดอัตราการตั้งครรภ์คือทำให้โพรงมดลูกตีบแคบหรือขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณเนื้องอกมดลูก ถ้ามีการฝังตัวเกิดขึ้นตัวอ่อนจะเจริญเติบโตได้ไม่ดี(4)
2.2 ความผิดปกติของปากมดลูก
ภาวะปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์(cervical insufficiency) เป็นสาเหตุของการแท้งในช่วงไตรมาสที่สองแต่ไม่ส่งผลในไตรมาสแรก(6)
3. ปัจจัยจากโรคต่อมไร้ท่อ
พบว่าเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำร้อยละ 8-12 แบ่งเป็นสาเหตุต่างๆ คือ
3.1 ความบกพร่องของระยะลูเตียล
ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ โปรเจสเตอโรนมีส่วนสำคัญในการฝังตัวของตัวอ่อนและช่วยทำให้การตั้งครรภ์ดำรงต่อไปได้ ความบกพร่องของการทำงานของคอร์ปัสลูเตียมทำให้การสร้างโปรเจสเตอโรนลดลงทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมกับการฝังตัวและส่งผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาภาวะดังกล่าว(7)
3.2 ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ
ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำซากได้จากภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำทั้งที่มีอาการและไม่มีอาการ มีการศึกษาพบว่าหญิงที่มีระดับ thyroid antibody สูงจะพบอัตราการแท้งบุตรสูงด้วยถึงแม้จะมีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติก็ตาม(1)
3.3 โรคเบาหวาน
สตรีที่เป็นเบาหวานชนิดดื้อต่ออินซูลินซึ่งควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดีและมีค่า HbA1C สูงในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์จะพบอัตราการแท้งสูงกว่าคนปกติ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า ยิ่งระดับ HbA1C สูงจะยิ่งเพิ่มอัตราการแท้งและความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก(1, 8)
3.4 ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ
พบได้สูงถึงร้อยละ 40 ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอ้วน มีฮอร์โมนเพศชายและ LH สูงกว่าปกติ มีความผิดปกติในการควบคุมระดับน้ำตาลและภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เกิดการแท้งซ้ำซากโดยรบกวนการทำงานของ fibrinolysis ซึ่งมีความสำคัญต่อการฝังตัวของตัวอ่อน หรืออาจเกิดจากการไหลเวียนของเส้นเลือดแดง uterine ผิดปกติ ในรายที่เบาหวานมีความรุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนของเส้นเลือดดำทำให้ตัวอ่อนฝังตัวได้ไม่ดี ในรายที่ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตรพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งซ้ำซากอย่างชัดเจน(1, 4)
4 ปัจจัยจากภูมิคุ้มกัน(1, 4)
4.2 Autoimmunity
พบประมาณร้อยละ 3-15 มีโรคหลายชนิดที่ส่งผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี แต่โรค antiphospholipid syndrome เป็นโรคเดียวที่มีภาวะแท้งซ้ำเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโดยสาเหตุที่ทำให้มีการแท้งเกิดจาก antiphospholipid antibodies เป็นภูมิต้านทานที่สร้างขึ้นและจับกับ phospholipid ทำให้เกิด platelet aggregation เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด thrombosis และ vasoconstriction ที่เส้นเลือดของรกทำให้เนื้อรกตาย และพบว่าอาจเกิดจากการลุกล้ำของ endovascular trophoblast เข้าสู่เส้นเลือดในชั้น decidual ที่ผิดปกติร่วมด้วย
สตรีที่เป็น systemic lupus erythematosus(SLE) พบว่าเกิดการแท้งร้อยละ 20 โดยจะพบช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับการตรวจพบ antiphospholipid antibody หากมีการกำเริบหรือเริ่มเป็นโรคตอนช่วงเริ่มตั้งครรภ์หรือมีโรคไตร่วมด้วยจะเพิ่มอัตราเสี่ยงในการแท้งรวมทั้งมีโอกาสเกิดครรภ์เป็นพิษและคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้นด้วย
4.3 Alloimmunity
ทำให้เกิดการแท้งซ้ำซากได้น้อยกว่าร้อยละ 3 ภาวะแท้งซ้ำเกิดขึ้นได้โดยกลไลเดียวกับการเกิดการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่าย blastocyst ที่เจริญเติบโตปกติจะถูกปกป้องจากเซลล์ trophoblast แต่หากเจริญเติบโตผิดปกติจะทำให้ร่างกายของมารดาสร้างภูมิคุ้มกันมาต่อต้านเกิดกลไกปฏิเสธตัวอ่อนได้ นอกจากนี้มารดาที่มีภาวะแท้งซ้ำอาจมีความบกพร่องของภูมิคุ้มกันในการปกป้องตัวอ่อน ทำให้เกิด maternal-fetal interface ซึ่งส่งผลต่อการเจริญเติบโตของ trophoblast และรกได้
5 ปัจจัยด้านการแข็งตัวของเลือด
การตั้งครรภ์เป็นภาวะที่เกิดการแข็งตัวของเลือดได้ง่ายกว่าปกติ การแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกตินี้ทำให้เกิดการแท้งซ้ำซากจากการมีลิ่มเลือดอุดตันภายในหลอดเลือดบริเวณมดลูกและรก ชักนำให้เกิด trophoblast apoptosis มีรายงานพบว่าสตรีที่มี factor V leiden mutation จะเกิดการแท้งซ้ำซากได้สูงขึ้นทั้งในระยะแรกและระยะหลังของการตั้งครรภ์ ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการแท้งซ้ำซากที่แตกต่างกันคืออุบัติการณ์ของการมี factor V leiden mutation ที่ต่างกันในแต่ละเชื้อชาติทำให้อัตราการเกิดภาวะแท้งซ้ำซากแตกต่างกัน
6 การติดเชื้อที่ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
พบได้ร้อยละ 0.5-5 หากมีการติดเชื้อลุกลามเข้าไปในโพรงมดลูกและระบบการไหลเวียนเลือดจะเกิดการแท้งตามมาได้ เชื้อไวรัสเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่ cytomegalovirus, herpes simplex virus type I และ type II, coxsackieviruses, parvoviruses, rubella และ measles เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุได้แก่ chlamydia tracomatis, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum และ bacterial vaginosis
7 อื่นๆ
การได้รับสารพิษ เช่น โลหะหนักกลุ่มตะกั่ว, ปรอท, ตัวทำละลายสารอินทรีย์, ยาเคมีบำบัด, ยาดมสลบ, สารรังสี เป็นต้น ทำให้เกิดการแท้งซ้ำซากได้แต่การศึกษาในปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของภาวะแท้งซ้ำซากกับสารดังกล่าว
การสูบบุหรี่, การดื่มสุราและการดื่มกาแฟ ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่คาดว่าส่งผลให้เกิดอัตราการแท้งเพิ่มขึ้น
โรคประจำตัวของมารดาโดยเฉพาะที่มีผลต่อเส้นเลือดแดงเช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคปอดเรื้อรัง โรคไต โรคเลือดบางชนิดเช่น factor XII deficiency, thrombocytosis, thrombocytopenia
การประเมินและค้นหาสาเหตุ(1, 9)
สตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซากควรได้รับการสืบค้นสาเหตุอย่างละเอียด โดย RCOG แนะนำให้ส่งตัวไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อสืบค้นหาสาเหตุต่อไป(10) ในปัจจุบันแนะนำให้เริ่มสืบค้นสาเหตุเมื่อมีการแท้งเองเกิดขึ้น 2 ครั้งติดต่อกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีที่มีอายุเกิน 35 ปีขึ้นไป
1. การซักประวัติ: ต้องถามทั้งสามีและภรรยาดังนี้
- ประวัติการแท้งในครั้งก่อน อายุครรภ์ขณะแท้ง น้ำหนักทารกที่แท้ง อาการนำก่อนแท้ง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลชิ้นเนื้อ หรือภาพรังสีจากครรภ์ก่อน
- ประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โรคต่อมไทรอยด์ ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ
- ประวัติการได้รับสารพิษในสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นผลต่อการเจริญของตัวอ่อนในครรภ์ การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา กาแฟ การใช้สารเสพติด ประวัติการใช้ยา
- ประวัติการติดเชื้อระบบสืบพันธุ์
- ประวัติการทำหัตถการที่อาจจะเป็นสาเหตุให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูก
- อาการของ antiphospholipid syndrome และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น ครรภ์เป็นพิษ เกล็ดเลือดต่ำ ก้อนเลือดอุดตันในหลอดเลือด เป็นต้น
- ประวัติประจำเดือน รอบประจำเดือน ความสม่ำเสมอ รวมถึงประวัติการมีน้ำนมไหลเพื่อช่วยยืนยันว่าอาจมีการทำงานของต่อมไร้ท่อที่ผิดปกติ
- ประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว ความผิดปกติของร่างกายแต่กำเนิดหรือความผิดปกติทางโครโมโซม การแต่งงานในหมู่พี่น้อง การแท้งซ้ำซากในครอบครัว ทารกตายในครรภ์ ทารกพิการแต่กำเนิดของคู่สามีภรรยา
- มีการตรวจพบตัวอ่อนหรือการทำงานของหัวใจตัวอ่อนหรือไม่ เนื่องจากภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นก่อนที่จะตรวจพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อนบ่งบอกถึงการมีความผิดปกติของโครโมโซม
- ประวัติการมีบุตรยากและการรักษาเรื่องมีบุตรยากก่อนหน้านี้
2. การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ พยายามมองหาลักษณะความบกพร่องของต่อมไร้ท่อและความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เช่น ภาวะอ้วนหรือผอมผิดปกติ, ภาวะขนดก, ต่อมไทรอยด์และตรวจเต้านมว่ามีน้ำนมไหลหรือไม่ ตรวจภายในเพื่อหาอาการแสดงของการติดเชื้อ ความผิดปกติของช่องคลอด ปากมดลูก ขนาดและรูปร่างของมดลูก และปีกมดลูก ร่องรอยการได้รับบาดเจ็บที่ปากมดลูก
3. การส่งตรวจที่มีประโยชน์(1, 4)
3.1 โครโมโซม
การตรวจโครโมโซมของคู่สามีภรรยา จุดประสงค์เพื่อตรวจหา reciprocal หรือ robertsonian translocation หรือ mosaicism ถึงแม้จะเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำร้อยละ 2-4 แต่แนะนำให้ตรวจโครโมโซมทั้งคู่สามีภรรยาโดยเฉพาะในรายที่ภรรยามีอายุเกิน 35 ปี มีการศึกษาพบว่าครึ่งหนึ่งมีความผิดปกติแบบ balanced reciprocal translocation 1 ใน 4 ส่วนเป็น robertsonian translocation และร้อยละ 12 เป็นความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิงแบบ mosaicism หรือ klinefelter syndrome ซึ่งโครโมโซมผิดปกติเหล่านี้เป็นสาเหตุของการแท้งติดต่อกัน แต่ทั้งนี้ความผิดปกติทางโครโมโซมของบิดามารดาอาจจะบอกถึงความผิดปกติของตัวอ่อนโดยตรงไม่ได้ ดังนั้นจึงมีท่านผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนำให้ตรวจโครโมโซมจากตัวอ่อนที่แท้ง ซึ่งถ้าพบโครโมโซมปกติอาจหมายถึงมีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ และหากตรวจพบความผิดปกติของตัวอ่อนที่แท้งแนะนำให้ตรวจโครโมโซมของบิดามารดาด้วย(10)
3.2 การตรวจความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก
ในรายที่มีการแท้งซ้ำซากในไตรมาสแรกหรือแท้งตั้งแต่ 1 ครั้งเป็นต้นไปในไตรมาสที่ 2 แนะนำให้อัลตราซาวด์ทุกรายเพื่อดูความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูก และหากสงสัยว่ามีความผิดปกติแนะนำให้ตรวจเพิ่มเติม เช่น การส่องกล้องโพรงมดลูกหรือการอัลตราซาวด์แบบ 3 มิติเพื่อยืนยันการวินิจฉัย(10)
- Sonohysterography: การฉีดน้ำเข้าในโพรงมดลูกและอัลตราซาวด์ทำให้เห็นถึงโครงร่างภายในของโพรงมดลูก และโครงร่างภายนอกรวมทั้งผนังของมดลูกด้วย สามารถประเมินการอุดตันของท่อนำไข่และทำให้เห็นความแตกต่างของมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูก
- Hysterosalpingogram: การฉีดสีและเอกซเรย์ท่อนำไข่และมดลูก สามารถเห็นความผิดปกติได้ใกล้เคียงกับการอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด และสามารถบอกถึงลักษณะทางกายวิภาคและการอุดตันของท่อนำไข้ได้ดี แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่สามารถบอกถึงรูปร่างภายนอกของมดลูกได้และไม่สามารถเห็นความแตกต่างระหว่าง มดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูกได้
- Hysteroscopy: การส่องกล้องโพรงมดลูก เป็นวิธีที่มาตรฐานเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของมดลูกและยังสามารถให้การรักษาความผิดปกติของโพรงมดลูกบางอย่างไปพร้อมกันได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ไม่สามารถบอกความแตกต่างระหว่างมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติหรือมีแผ่นกั้นมดลูกได้ และเนื่องจากเป็นหัตถการที่ลุกล้ำและมีค่าใช้จ่ายสูงจึงเอาไว้ใช้สำหรับรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีอื่นหรือรายที่มีความผิดปกติภายในโพรงมดลูกและต้องการการส่องกล้องโพรงมดลูกร่วม
- อัลตราซาวด์: การอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอดและการอัลตราซาวด์ผ่านทางหน้าท้องมีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะมีผนังกั้นมดลูกหรือความผิดปกติของไต ช่วยบอกตำแหน่งหรือขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูกได้ รวมทั้งยังช่วยประเมินความยาวของปากมดลูกและประเมินการมีชีวิตอยู่ของตัวอ่อนในครรภ์
- การเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า: จะช่วยแยกระหว่างมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติหรือมีแผ่นกั้นมดลูกได้ เป็นวิธีการที่ไม่ลุกล้ำและมีค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่าการส่องกล้อง การเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อวินิจฉัยภาวะแผ่นกั้นมดลูกมีความแม่นยำและความไวสูงกว่าการอัลตราซาวด์ 2 มิติ แต่มีประโยชน์ใกล้เคียงกับการอัลตราซาวด์ 3 มิติ(11)
3.3 การตรวจฮอร์โมนและตรวจดูความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ
การตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียล หากตรวจพบความผิดปกติให้ตรวจระดับ prolactin, 17-hydroxyprogesterone และ androgen ในเลือดเพื่อวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบด้วยเสมอ อย่างไรก็ตามพบว่าบทบาทของการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อหาสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำซากนั้นยังไม่ชัดเจน
การตรวจระดับโปรเจสเตอโรนในเลือดปัจจุบันยังไม่มีวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการตรวจเพื่อวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียลเนื่องจากระดับฮอร์โมนในช่วง luteal มีระดับไม่คงที่ตลอดทั้งวันและไม่ได้ช่วยทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์
การส่งตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการและประวัติของโรคไทรอยด์ การคัดกรองในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่พบว่ามีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่มีอาการ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปกติแต่มี thyroid peroxidase antibodies(TPO) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี antibody ดังกล่าวและยังพบว่าการให้ฮอร์โมนไทรอยด์เสริมในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวช่วยลดความเสี่ยงต่อการแท้งได้(12)
การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อหาภาวะเบาหวานแนะนำเฉพาะรายที่มีอาการเท่านั้น ไม่แนะนำให้ตรวจเป็นพื้นฐานทุกรายที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก(1)
3.4 การตรวจทางระบบภูมิคุ้มกัน
เพื่อหาภาวะ antiphospholipid syndrome โดยการตรวจ anticardiolipin และ lupus anticoagulant โดยหญิงที่มีการแท้งซ้ำซากในไตรมาสแรกหรือแท้งตั้งแต่ 1 ครั้งเป็นต้นไปในไตรมาสที่ 2 แนะนำให้ตรวจทุกรายก่อนการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป(10) ส่วนตัวอื่นเช่น antinuclear antibody ยังไม่มีข้อมูลที่มากพอจึงยังไม่แนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก เกณฑ์ในการวินิจฉัย antiphospholipid syndrome ประกอบด้วยอาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างน้อย 1 ข้อดังตาราง
ตารางที่ 1: เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ antiphospholipid syndrome(4, 13)
Clinical criteria
- Vascular thrombosis – arterial or venous (excluding superficial vein thrombosis)
- Pregnancy morbidity
- Unexplained pregnancy loss of a morphologically normal fetus 10 weeks’ gestation premature birth (<34 weeks’ gestation) due to (pre-)eclampsia or other cause of placental insufficiency
- 3 unexplained consecutive pregnancy losses < 10 weeks’ gestation
Laboratory criteria (ตรวจพบอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์)
- Lupus anticoagulant
- Anticardiolipin antibody (IgG/IgM)
- Anti-beta2 glycoprotein-1 antibody (IgG/IgM)
3.5 การตรวจการแข็งตัวของเลือด
จากการรวบรวมหลักฐานข้อมูลโดยองค์กร the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) และ the American College of Obestetricians and Gynecologists (ACOG) สรุปว่ายังไม่แนะนำให้ตรวจการแข็งตัวของเลือดเป็นพื้นฐานทุกรายที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก(10, 14)
3.6 การตรวจการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
แนะนำให้ตรวจในรายที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำหรือมีประวัติโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ไม่แนะนำให้ตรวจเป็นพื้นฐานทุกรายเนื่องจากการตรวจเพื่อแยกเชื้อที่เป็นสาเหตุทำได้ยากและหากมีการตรวจควรระบุเชื้อที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุ เช่น เพาะเชื้อจากปากมดลูกเพื่อหาเชื้อ mycoplasma, ureaplasma, herpes simplex virus ในรายที่สงสัยว่าจะเป็นสาเหตุของการแท้งซ้ำซาก เช่น มีประวัติการติดเชื้อในโพรงมดลูก น้ำเดินหรือมารดามีอาการแสดงของการติดเชื้อ
การจัดการและการรักษาภาวะแท้งซ้ำ
ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในการรักษาภาวะแท้งซ้ำซาก ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามสาเหตุ อย่างไรก็ตามพยากรณ์การตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ดี อัตราคลอดบุตรมีชีวิตสูงถึงร้อยละ 71 และ 77 ในรายที่พบสาเหตุและไม่พบสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำซากตามลำดับ(15) นอกจากการรักษาตามสาเหตุแล้วยังต้องให้การรักษาประคับประคองทางด้านจิตใจและให้คำปรึกษาแนะนำที่เหมาะสมแก่คู่สมรสด้วย(16, 17)
1. การรักษาความผิดปกติทางพันธุกรรม
ควรได้รับการให้คำปรึกษาเฉพาะรายจากนักพันธุศาสตร์ โดยคู่สามีภรรยาที่มีโครโมโซมผิดปกติอาจจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำหรือเก็บชิ้นเนื้อรกเพื่อประเมินโครโมโซมของทารกในครรภ์ หากมีความผิดปกติอาจพิจารณาให้ทางเลือกโดยการยุติการตั้งครรภ์ได้ ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลในขณะนี้ยกเว้นกรณีของ robertsonian translocation ที่เกิดบนโครโมโซมซึ่งเป็น homologous กัน สามารถใช้ไข่หรือเชื้ออสุจิของคนอื่นมาผสมเทียมได้ ขึ้นอยู่กับว่าความผิดปกติเป็นของฝ่ายใดหรือใช้การวินิจฉัยก่อนฝังตัวของตัวอ่อนและคัดเลือกตัวอ่อนที่ปกติใส่กลับเข้าโพรงมดลูก แต่ในปัจจุบันยังมีข้อจำกัดจากความไม่แม่นยำของวิธีการวินิจฉัยก่อนฝังตัวของตัวอ่อน
การทำเด็กหลอดแก้วและการวินิจฉัยก่อนฝังตัวของตัวอ่อนสามารถนำมาใช้เพื่อหลีกเลี่ยงการฝังตัวอ่อนที่มีความผิดปกติและสามารถเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตัง้ครรภ์ในสตรีที่มีประวัติภาวะแท้งซ้ำซากได้
การใช้ไข่หรืออสุจิจากการบริจาค, การอุ้มบุญและการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมสามารถป้องกันการปฏิสนธิที่ได้ตัวอ่อนผิดปกติได้ แนวทางการเลือกขึ้นอยู่กับความผิดปกติและความต้องการของคู่สามีภรรยา
2. การรักษาความผิดปกติที่กายวิภาคของมดลูกและปากมดลูก
รักษาด้วยการการส่องกล้องผ่าตัดผ่านโพรงมดลูก ในหญิงที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกสามารถแก้ปัญหาเรื่องการแท้งได้ เช่น ภาวะแผ่นกั้นมดลูก, พังผืดในโพรงมดลูกหรือก้อนเนื้องอกมดลูกชนิด submucous ยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มเพื่อดูผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์หลังการรักษาโดยการผ่าตัด แต่มีการศึกษาแบบเฝ้าติดตามพบว่าหลังการรักษา bicornuate และ septate uteri ด้วยการผ่าตัดสามารถลดอัตราการแท้งได้จากร้อยละ 84 เหลือเพียงร้อยละ 12(18)
การศึกษาแบบ prospective เรื่องอัตราการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมีชีวิต หลังการรักษาด้วยวิธี hysteroscopic metroplasty โดยการใช้ resectoscope ตัดพังผืดภายในโพรงมดลูก พบว่าสูงกว่าสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากไม่ทราบสาเหตุอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 34.1 และ 18.9 ตามลำดับ)(6) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเพื่อดูผลลัพธ์ของการทำ IVF ในสตรีที่มีภาวะแผ่นกั้นมดลูกก่อนและหลังได้รับการรักษาโดย hysteroscopic resection และกลุ่มควบคุมที่ได้รับการเคลื่อนย้ายตัวอ่อนสองครั้งติดต่อกัน พบว่าสตรีที่มีแผ่นกั้นมดลูกขนาดใหญ่มีอัตราการคลอดบุตรมีชีวิตร้อยละ 2.7 ก่อนผ่าตัด, ร้อยละ 15.6 หลังผ่าตัดและร้อยละ 20.9 ในกลุ่มควบคุม ในขณะที่สตรีที่มีแผ่นกั้นมดลูกขนาดเล็กมีอัตราการคลอดบุตรมีชีวิตร้อยละ 2.8 ก่อนผ่าตัด, ร้อยละ 18.6 หลังผ่าตัดและร้อยละ 21.9 ในกลุ่มควบคุม(6)
ส่วนเรื่องการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อป้องกันการแท้งในสตรีที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกแต่ไม่เคยมีประวัติแท้งในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์นั้นยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ไม่แนะนำให้เย็บผูกปากมดลูกในสตรีที่ไม่มีภาวะปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์ นอกจากผลข้างเคียงจากการทำหัตถการแล้ว การเย็บผูกปากมดลูกอาจทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวได้ ดังนั้นจึงควรทำเฉพาะในรายที่ได้ประโยชน์จากการทำจริงๆ หากหญิงมีประวัติแท้งในไตรมาสที่2 และสงสัยว่ามีปากมดลูกอ่อนแอโดยที่ไม่เคยมีประวัติที่ต้องได้รับการเย็บผูกปากมดลูกแนะนำให้ตรวจติดตามอัลตราซาวด์เพื่อดูความยาวของปากมดลูก และหากความยาวของปากมดลูกน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรแนะนำให้เย็บผูกปากมดลูกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์(10) ส่วนการอุ้มบุญสามารถใช้เป็นทางเลือกในกรณีที่มดลูกมีความผิดปกติแบบไม่สามารถแก้ไขได้
การรักษาเนื้องอกมดลูก การศึกษาส่วนใหญ่ให้ความเห็นตรงกันว่าควรทำในกรณีที่เป็นชนิด submucous หรือชนิด intracavitary โดยการผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูกแบบส่องกล้อง หากก้อนเนื้องอกมดลูกมีขนาดเล็กและมีก้อนเดียวพบว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องจะได้ผลดี แต่หากก้อนขนาดใหญ่และมีหลายก้อนจะเพิ่มความเสี่ยงจากการผ่าตัดได้มากกว่าและยังเพิ่มการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกด้วย ส่วนกรณีที่ก้อนเนื้องอกมดลูกลึกลงไปถึง myometrium อาจผ่าตัดก้อนเนื้องอกบางส่วนแบบส่องกล้องหรือผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องก็ได้ หากก้อนเนื้องอกไม่ได้ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกอาจไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดหากผู้ป่วยไม่มีอาการ
3. การรักษาความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ
3.1 ความบกพร่องของระยะลูเตียล
มีการศึกษาแบบสุ่ม 2 การศึกษาเปรียบเทียบการให้ clomiphene กับ progesterone พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ 20-30) แต่ clomiphene citrate ไม่สามารถใช้ในรายที่มีการแท้งซ้ำซากได้เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนที่เยื่อบุโพรงมดลูก
มี systemic review 4 การศึกษาพบว่า การให้ hCG ในสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก 180 รายสามารถลดอัตราการแท้งได้อย่างมีนัยสำคัญโดยเฉพาะสตรีที่มีประวัติประจำเดือนมาน้อย แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในการให้ hCG เพื่อป้องกันการเกิดการแท้งซ้ำในสตรีที่มีการแท้งไม่ทราบสาเหตุ(10)
การรักษาที่นิยมมากที่สุดคือการให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดเพื่อเป็น luteal support โดยให้เริ่มต้น 3-4 วันหลังตกไข่จนถึงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์
จากหลักฐานการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันพบว่าการรักษาความบกพร่องของระยะลูเตียลไม่ได้ป้องกันการแท้ง แต่มีประโยชน์ช่วยลดการแท้งในสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซากได้
3.2 ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ
ในรายที่มีอาการของภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำชัดเจน การให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนจนระดับ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติจะช่วยรักษาภาวะแท้งซ้ำซากได้ แต่ในรายที่มีภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำที่ไม่มีอาการยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ อย่างไรก็ตามการรักษาภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำที่ไม่มีอาการแต่พบ antithyroid antibody มีแนวโน้มที่จะมีประโยชน์จากการให้ฮอร์โมนไทรอยด์
สตรีที่มีระดับไทรอยด์ปกติแต่มีระดับ TPO antibody ในเลือดสูง การรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนไทรอยด์ในช่วงตั้งครรภ์จะช่วยลดความเสี่ยงในการแท้งและการคลอดก่อนกำหนด มีการศึกษาแบบสุ่มเรื่องการให้ levothyroxine ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสแรกที่มีระดับไทรอยด์ปกติแต่มีระดับ TPO antibody สูงพบว่าสามารถลดอัตราการแท้งได้อย่างมีนัยสำคัญ จากร้อยละ 13.8 เหลือเพียงร้อยละ 3.5 นอกจากนี้ยังสามารถลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดด้วย(19)
3.3 ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง
ระดับที่โปรแลคตินที่ปกติในกระแสเลือดมีบทบาทสำคัญในการดำรงอยู่ของการตั้งครรภ์ในระยะแรก ระดับโปรแลคตินที่สูงจะพบมากในสตรีที่มีการแท้ง มีการศึกษาหญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำร่วมกับมีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง 64 รายโดยให้ bromocriptine ในการรักษาภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงเทียบกับไม่ได้รับการรักษาพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สำเร็จเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ(ร้อยละ 86 และ 52 ตามลำดับ) การรักษาทำได้โดยให้ bromocriptine รับประทานจนระดับ prolactin กลับมาปกติ(20)
3.4 โรคเบาหวาน
สตรีที่เป็นเบาหวานควรได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีก่อนตั้งครรภ์ รวมทั้ง HbA1C น้อยกว่าร้อยละ 6.5
3.5 ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ
สตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบพบว่ามีอัตราการแท้งถึงร้อยละ 20-40 และร้อยละ 40-50 จะพบมีภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมด้วย การรักษาโดยให้ metformin รับประทานจะช่วยลดระดับอินซูลินและแอนโดรเจนในเลือดซึ่งอาจทำให้อัตราการแท้งในช่วงไตรมาสแรกลดลง แต่ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่เพียงพอในการใช้ metformin เพื่อป้องกันการแท้ง(10) ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและอ้วนการลดความอ้วนจะช่วยลดอัตราการแท้งได้(21)
4. การรักษาความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
4.1 Antiphospholipid syndrome
การให้ aspirin ร่วมกับ heparin สามารถช่วยทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย antiphospholipid syndrome ที่มีภาวะแท้งซ้ำซากดีขึ้นได้ แต่ไม่ช่วยในรายที่ตรวจไม่พบ antiphospholipid antibody(6) แนะนำให้ร่วมกันทั้ง aspirin และ heparin เนื่องจากประสิทธิภาพดีกว่าการให้ aspirin เพียงอย่างเดียว โดยควรให้หลังจากตรวจพบว่าตั้งครรภ์ไปตลอดการตั้งครรภ์ การรักษาได้ผลประมาณร้อยละ 75 แต่จะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ ทารกโตช้าในครรภ์ ทารกตายในครรภ์และครรภ์เป็นพิษ ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือเลือดออกจากทางเดินอาหาร กระดูกบาง รกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนการให้ยาสเตียรอยด์หรือ intravenous immunoglobulin นอกจากไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราคลอดบุตรมีชีวิตแล้วยังส่งผลเสียกับมารดาและทารกในครรภ์ด้วย(10)
มีการศึกษาของ Sheng-Long Ye และคณะพบว่าการให้ยาต้านการอักเสบร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีประสิทธิภาพมากกว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดเพียงอย่างเดียว โดยพบอัตราการเกิดการแท้งซ้ำได้น้อยกว่า(22)
4.2 Alloimmunity
การรักษาด้วย Paternal cell immunization, third-party donor leucocytes, trophoblast membranes and intravenous immunoglobulin ไม่ได้เพิ่มอัตราการคลอดบุตรมีชีพ(10) นอกจากไม่พบว่ามีประโยชน์ที่ชัดเจนแล้วบางชนิดยังพบว่าเป็นโทษ(23)
5. การรักษาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอาจมีประโยชน์กับมารดาในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน แต่ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนในการป้องกันภาวะแท้งซ้ำซากเนื่องจากยังมีความเห็นที่ขัดแย้งกัน โดย RCOG พบว่าการรักษาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติด้วย heparin อาจจะมีประโยชน์ในรายที่มีการแท้งซ้ำซากในไตรมาสที่ 2 แต่ไม่มีประโยชน์สำหรับการแท้งในไตรมาสแรก(10) แต่ ACOG ไม่แนะนำให้รักษาเนื่องจากยังไม่พบว่ามีประโยชน์เพื่อป้องกันการแท้งซ้ำซาก(14)
6. การรักษาการติดเชื้อที่ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
ควรให้ยาปฏิชีวนะหรือยาต้านไวรัสตามการตรวจพบเชื้อที่เป็นสาเหตุและตรวจติดตามก่อนการพิจารณาให้ตั้งครรภ์
ในรายที่ไม่พบสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำซาก มีทางเลือกในการรักษาดังนี้
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม: หลีกเลี่ยงการได้รับสารพิษต่างๆ งดการสูบบุหรี่ ดื่มสุราและกาแฟ รวมทั้งลดน้ำหนักโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายในผู้ป่วยอ้วนด้วย
- โปรเจสเตอโรน: ไม่แนะนำการให้ โปรเจสเตอโรนสอดทางช่องคลอดในสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซากเนื่องจากไม่ได้เพิ่มอัตราการคลอดบุตรมีชีวิต(24) มีการศึกษาสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก 800 รายเรื่องการให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดเทียบกับไม่ให้พบว่า 2 ใน 3 ของสตรีแต่ละกลุ่มคลอดบุตรมีชีวิตหลังอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ นอกจากนี้ยังพบว่าอัตราการดำรงการตั้งครรภ์, การแท้งนอกมดลูก, การแท้งหรือทารกตายคลอดไม่แตกต่างกัน(25)
- เด็กหลอดแก้วและการวินิจฉัยก่อนฝังตัวของตัวอ่อน: สตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซากโดยไม่ทราบสาเหตุพบว่าทารกในครรภ์มีความผิดปกติของโครโมโซม 13,16,18, 21, 22, X และ Y ได้มากกว่าคนทั่วไป ดังนั้นเทคโนโลยีการคัดเลือกตัวอ่อนอาจช่วยได้ แต่ยังไม่ได้มีข้อมูลหรือการพิสูจน์ที่ชัดเจน(6, 26)
- การรับบริจาคไข่: การที่ไข่ไม่มีคุณภาพพบว่าทำให้เกิดการแท้งได้ร้อยละ 25 การรับบริจาคไข่ช่วยเพิ่มอัตราการคลอดบุตรมีชีวิตเป็นร้อยละ 88 ในสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซาก(27)
- การอุ้มบุญ: — แนะนำในสตรีที่มีภาวะแท้งซ้ำซากหรือมีความล้มเหลวในการทำเด็กหลอดแก้วซึ่งเกิดจากการที่มีโครโมโซมผิดปกติแบบต่างๆ โดยก่อนเลือกใช้วิธีอุ้มบุญ ควรหาสาเหตุอื่นๆ ของภาวะแท้งซ้ำซากหรือมีความล้มเหลวในการทำเด็กหลอดแก้วก่อน
- การให้การรักษาแบบผสมผสาน : ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอว่าการรักษาแบบใดมีประโยชน์ แต่มีการศึกษาแบบติดตามผลเปรียบเทียบหญิงตั้งครรภ์ 50 รายก่อนและระหว่างรักษาด้วย prednisolone(20 mg/day), progesterone (20 mg/day), aspirin (100 mg/day) และ folate (5 mg every second day) เทียบกับหญิงตั้งครรภ์ 52 รายที่ไม่ได้รับการรักษา พบอัตราการแท้งในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรกร้อยละ 19 ในรายที่ได้รับการรักษาและร้อยละ 63 ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา อัตราคลอดบุตรมีชีวิตพบว่าแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 77 ในรายที่ได้รับการรักษาและร้อยละ 35 ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา)(28)
การติดตามหลังการตั้งครรภ์
หากพบมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นควรตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อยืนยันว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกจริงโดยในระยะแรกของการตั้งครรภ์ควรตรวจระดับ B-hCG ตั้งแต่เริ่มขาดประจำเดือนเป็นระยะๆ จนกระทั่งได้ประมาณ 1200-1500 mIU/ml จึงทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุก 2 สัปดาห์จนถึงช่วงอายุครรภ์ที่เคยแท้ง หากตรวจไม่พบทารกและการเต้นของหัวใจทารกที่ 6-7 สัปดาห์หรือถุงการตั้งครรภ์โตเกิน 15 มิลลิเมตร หรือ crown-rump length เกิน 5 มิลลิเมตรโดยไม่มีหัวใจเต้นถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ล้มเหลว ควรจะยุติการตั้งครรภ์และตรวจโครโมโซมเพื่อหาสาเหตุเสมอ เมื่ออายุครรภ์ 11-12 สัปดาห์ให้ตรวจ nuchal translucency ร่วมกับ serum screening ในช่วง 11-14 สัปดาห์หรือ 15-18 สัปดาห์เพื่อคัดกรอง Down syndrome และ trisomy อื่นๆ อาจจะเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมได้ถ้าอายุครรภ์เกินช่วงที่เคยแท้งมาแล้ว
โอกาสเป็นซ้ำและพยากรณ์โรค
ความเสี่ยงของการแท้งซ้ำ ขึ้นอยู่กับสาเหตุและจำนวนครั้งของการแท้งก่อนหน้านี้ หากเป็นครรภ์แรกความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรประมาณร้อยละ12 แต่หากครรภ์ก่อนแท้งบุตรแล้ว ความเสี่ยงจะเพิ่มสูงขึ้นเป็นร้อยละ 24 หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 2 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 26 แต่หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 3 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 32 อย่างไรก็ตาม อย่างไรก็ตามยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ เช่น
- อายุของมารดาที่เพิ่มขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง ทั้งในตัวอ่อนที่ปกติและผิดปกติ
- จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการแท้งบุตร
- ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ก่อนสามารถส่งผลดีและผลเสียต่อการตั้งครรภ์ครั้งนี้ได้ ความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรจะเพิ่มสูงขึ้นหากมีประวัติของการแท้งติดต่อกันมาก่อน(29)
- อายุครรภ์ขณะแท้งบุตร เป็นปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงเพื่อหาสาเหตุและความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ ภาวะแท้งซ้ำมักเกิดในช่วงอายุครรภ์เดียวกันกับครรภ์ก่อน พบว่าความเสี่ยงต่อการแท้งซ้ำเพิ่มสูงขึ้น เมื่ออายุครรภ์ขณะแท้งบุตรเพิ่มขึ้น
มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำหากรักษาสาเหตุแล้วจะสามารถคลอดบุตรมีชีวิตได้หลังการรักษาความผิดปกติทางพันธุกรรมประมาณร้อยละ 20-80 ความผิดปกติทางกายวิภาคประมาณร้อยละ 60-90 ความผิดปกติของฮอร์โมนมากกว่าร้อยละ 90 และประมาณร้อยละ 70-90 ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรค antiphospholipid syndrome ดังนั้นถึงแม้ภาวะแท้งซ้ำ ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจะหาสาเหตุไม่ได้ซึ่งคาดว่าอาจมีปัจจัยหลายอย่างมาเกี่ยวข้องทั้งด้านสามีและภรรยา แต่โอกาสที่จะตั้งครรภ์และคลอดมีชีพสูงกว่าอัตราการแท้งในการตั้งครรภ์ถัดไป(4) โดยแนะนำให้เว้นระยะการตั้งครรภ์ประมาณ 6-9 เดือนหลังจากการแท้งครั้งแรกเพื่อลดความเสี่ยงและดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้(30)
เอกสารอ้างอิง
- Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8, editor. Lippincott williams & wilkins, a wolters kluwer business2011. 1191-221 p.
- Medicine PCotASfR. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss. FertilSteril. 2008;89:1603.
- Medicine PcotASfR. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: A committee opinion. FertilSteril. 2012.
- ฐิติมา สุนทรสัจ สตพส. การแท้งซ้ำซาก. 3 ed. ตันนิรันดร เอ, editor. กรุงเทพฯ: บริษัทพิมพ์ดี; 2556. 17-36 p.
- Ford HB SD. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:76-83.
- Management of couples with recurrent pregnancy loss [Internet]. 2017. Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-of-couples-with-recurrent-pregnancy-loss.
- Regan L RR. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res ClinObstetGynaecal. 2000;14:839.
- Greene MF HJ, Cloherty JP, et al. First-trimester hemoglobin A1 and risk for major malformation and spontaneous abortion in diabetic pregnancy. Teratology. 1989;39:225.
- Evaluation of couples with recurrent pregnancy loss [Internet]. 2017. Available from: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-couples-with-recurrent-pregnancy-loss.
- gynaecologists Rcoo. The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage. Green-top guideline. 2011(17).
- Pellerito JS MS, Doyle MB, et al. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MRI, endovaginalsonography, and hysterosalpingography. Radiology. 1992;183:795.
- Chen L HR. Thyroid autoimmunity and miscarriage: a meta-analysis. ClinEndocrinol (Oxf). 2011;74:513.
- Miyskis S LM, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
- gynecologists Tacooa. Early pregnancy loss. The american college of obstetricians and gynecologists practice bulletin clinical management guidelines for obsterician-gynecologists. May 2015.
- Harger JH AD, Marchese SG, et al. Etiology of recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies. Obstet Gynecol. 1983;62:574.
- Stray-Pedersen B S-PS. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:140.
- Liddell HS PN, Zanderigo A. Recurrent miscarriage—outcome after supportive care in early pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991;31:320.
- Heinonen PK SS, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61:157.
- Negro R FG, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2587.
- Hirahara F AN, Sawal K, et al. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treatment trials. FertilSteril. 1998;70:246.
- Glueck CJ WP, Goldenberg N, Seive-Smith L. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod. 2002;17:2858.
- Sheng‑Long Ye XKG, Li‑Yuan Tao. Efficacy of Different Treatment Regimens for Antiphospholipid Syndrome‑related Recurrent Spontaneous Abortion. Chinese Medical Journal. 2017;130(12):1395-9.
- Christiansen OB LE, Egerup P, et al. Intravenous immunoglobulin treatment for secondary recurrent miscarriage: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BJOG. 2015;122:500.
- Medicine PCotASfR. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion. FertilSteril. 2015;103:e27.
- Coomarasamy A WH, Truchanowicz E, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med. 2015;373:2141.
- TJ H. A cytogenic study of repeated spontaneous abortions. Am J Hum Genet. 1980;32:723.
- Remohi J GE, Levy M, et al. Oocyte donation in women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod. 1996;11:2048.
- Tempfer CB KC, Bentz EK, et al. A combination treatment of prednisolone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic recurrent miscarriage: a matched-pair study. FertilSteril. 2006;86:145.
- K C, R R, L R. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod. 1997;12(2):387.
- Christiane Kling JrH, Dieter Kabelitz. Fertility after recurrent miscarriages: results of an observational cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2017.
