Vulva01a

Benign disease of vulva

Benign disease of vulva

พ.ญ.หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร


Anatomy of vulva (3, 10)

Vulva หรือ ปากช่องคลอด คืออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของสตรี ทางด้านหน้า( Anterior) เป็นส่วนของ mons pubis ด้านข้าง (Laterally) อยู่ระหว่างร่องพับขา (inguinogluteal folds) และทางด้านหลัง(Posterior) เป็นส่วนของทวารหนัก (Anus) โครงสร้างของ vulva ประกอบไปด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, hymen, clitoris, vestibular, urethra, Skene’s gland, Bartholin’s gland และ vestibular bulbs ผิวหนังบริเวณนี้จะมีด้วยกัน 2 ชนิดคือ keratinized squamous epithelial ซึ่งอยู่บริเวณ laterally ต่อ Hart line ซึ่งเป็นบริเวณที่เยื่อบุ 2 ชนิดมาบรรจบกัน และอีกชนิดคือ nonkeratinized squamous epithelial จะอยู่ภายใน Hart line ซึ่งใกล้กับส่วนของ vagina มากกว่า

 Vulva01a

รูปที่ 1 vulva and perineum (7)

 

Vulva01b

รูปที่ 2 The Hart line คือขอบนอกของ vulva vestibule (7)

 

เส้นประสาทของ vulva ได้แก่ ilioinguinal, genitofemeral, femoral cutaneous nerve และ perineal nerve (Branch of pudendal) ส่วนหน้าของ labia majora จะมี ilioinguinal และ pudendal nerveมาเลี้ยงด้านข้าง และด้านหลังจะมี posterior femoral cutaneous nerve เลี้ยง

ส่วนของ blood supply จะมี internal pudendal artery เป็นหลอดเลือดหลักบริเวณนี้และยังมี external pudendal artery ซึ่งเป็น สาขาของ femoral artery เลือดจะไหลกลับคืนผ่าน internal และ external pudendal vein

Terminology and Classification of vulvar disease

โรคของปากช่องคลอด เป็นโรคที่พบได้บ่อย และมักจะสร้างความรำคาญให้แก่คนไข้ แต่การเข้าใจโรค การวินิจฉัยรอยโรคของโรคทางปากช่องคลอดยังเป็นที่ไม่เข้าใจและลำบากในการวินิจฉัยสำหรับแพทย์ และเจ้าหน้าที่ที่ดูแลทางด้านนี้ โดยการวินิจฉัยจะอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย ดูลักษณะรอยโรคและการตรวจทางพยาธิวิทยา (pathology) เพื่อวินิจฉัย (15)

The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD)(16) เป็นองค์กรที่ถูกจัดตั้งขึ้นเมื่อปี ค.ศ. 1970 เพื่อศึกษาเกี่ยวกับ vulvovaginal disease เกี่ยวกับตัวโรคและประชุมเพื่อออกแนวทางการรักษา หรือ guideline ต่างๆเพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและการรักษาของ vulvovaginal disease ซึ่งสำหรับ vulvar disease นั้นได้มีการจะทำ ” 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis” เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัย โดยอาศัยเพียงการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยดูจากรอยโรคทางผิวหนัง (dermatological disorder) เพื่อสะดวกและง่ายต่อการวินิจฉัยทางคลินิก โดย ISSVD ได้แนะนำการ classification และบรรยายรอยโรคโดยมีขั้นตอน 5 ขั้นตอนดังนี้(16)

Step 1 : บรรยายลักษณะรอยโรคหลัก (Define the lesion by choosing 1 or more of following nouns )

  • Blister : ตุ่มน้ำที่ยกนูนจาก skin หรือ mucosa (fluid-filled)
  • Bulla : ตุ่มน้ำที่มีขนาดใหญ่กว่า 0.5 cm
  • Cyst : ถุงที่เป็นลักษณะปิดด้วยเยื่อบุ (Closed cavity lined by epithelium ) และภายในมี fluid หรือ seminal material
  • Edema : ผิวที่ยกนูนขอบเขตไม่ชัดเจนจากการมีการสะสมของ fluid ในชั้น dermis และ/หรือ subcutaneous tissue ผิวหนังอาจจะมีสีชมพูหรือสีแดง
  • Erosion : skin surface มีการหลุดลอกตื้นๆ มีการขาดหายไปของชั้น epidermis จนถึงชั้น basement membrane แต่ชั้น dermis ปกติดี (intact dermis)
  • Excoriation : erosion /ulcer ที่เกิดจากการขีดข่วน
  • Fissure : thin line erosion of skin surface
  • Lesion : ผิวหนังที่มองเห็นหรือคลำได้ว่ามีความผิดปกติ
  • Macule : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด < 1.0 cm และไม่ยกนูน
  • Papule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดเล็ก < 1.0 cm
  • Nodule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดใหญ่ > 1.0 cm
  • Patch : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด > 1 cm และไม่ยกนูน
  • Plaque : Large (>1 cm) elevated, palpable and flat topped lesion
  • Pustule : ตุ่มหนอง (Pus-filled blister)
  • Rash : Numerous or diffuse abnormalities
  • Ulcer : แผลลึก(deep defect) ที่ไม่มี epidermis และบางส่วนของ dermis
  • Vesicle : ตุ่มน้ำขนาดเล็ก < 0.5 cm

Step 2: เลือกลักษณะของรอยโรคเพิ่มเติมเพื่ออธิบายรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น (Choose appropriated adjectives to modifly the noun(s) chosen previously

  • Color: สีที่ใช่ส่วนใหญ่คือ Red, white, brown, blue, gray, black
  • Surface: smooth, rough, palpation
  • Margination: ขอบเขตชัด (well-circumscribed) หรือไม่ชัด (poorly marginated lesion)

Step 3: โรคที่อาจจะเป็นได้ (Formulate a list of differential diagnosis)

เรียงรายชื่อโรคที่อาจจะเป็นไปได้ตามรอยโรคที่ตรวจพบ(step1+stap 2) ตามการแยกโรค 8 ลักษณะตามตารางที่ 1 และใช้ข้อมูลความรู้อื่นที่ร่วมด้วย

Step 4: ลดจำนวนโรคที่อาจจะเป็นได้ (Reduce of the number of differential diagnosis)

อาศัยแหล่งข้อมูล Textbook เพื่อช่วยในการวินิจฉัยร่วมกับข้อมูลที่ได้จากประวัติและรอยโรคจากผู้ป่วย

Step 5: Confirm a clinical diagnosis : อาศัย laboratory testing เพื่อ confirm diagnosis

ตารางที่ 1 : 2011 ISSVD Clinical Classification of Vulvar Dermatological Disorders (16)

1) Skin-colored lesions

A. Skin-colored papules and nodules

1. Papillomatosis of the vestibule and medial labia minora

(a normal finding; not a disease)

2. Molluscum contagiosum

3. Warts (HPV infection)

4. Scar

5. Vulvar intraepithelial neoplasia

6. Skin tag (acrochordon, fibroepithelial polyp)

7. Nevus (intradermal type)

8. Mucinous cysts of the vestibule and medial labia minora

(may have yellow hue)

9. Epidermal cyst (syn. epidermoid cyst; epithelial cyst)

10. Mammary-like gland tumor (hidradenoma papilliferum)

11. Bartholin gland cyst and tumor

12. Syringoma

13. Basal cell carcinoma

B. Skin-colored plaques

1. Lichen simplex chronicus and other lichenified disease

(see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous

and Lichenified Diseases)

2. Vulvar intraepithelial neoplasia

2) Red lesions: patches and plaques

A. Eczematous and lichenified diseases (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases)

1. Allergic contact dermatitis

2. Irritant contact dermatitis

3. Atopic dermatitis (rarely seen as a vulvar presentation)

4. Eczematous changes superimposed on other vulvar disorders

5. Diseases clinically mimicking eczematous disease (candidiasis,

Hailey-Hailey disease, and extramammary Paget disease)

6. Lichen simplex chronicus (lichenification with no preceding skin lesions)

7. Lichenification superimposed on an underlying preceding

pruritic disease

B. Red patches and plaques (no epithelial disruption)

1. Candidiasis

2. Psoriasis

3. Vulvar intraepithelial neoplasia

4. Lichen planus

5. Plasma cell (Zoon) vulvitis

6. Bacterial soft-tissue infection (cellulitis and early necrotizing fasciitis)

7. Extramammary Paget disease

3) Red lesions: papules and nodules

A. Red papules

1. Folliculitis

2. Wart (HPV infection)

3. Angiokeratoma

4. M. contagiosum (inflamed)

5. Hidradenitis suppurativa (early lesions)

6. Hailey-Hailey disease

B. Red nodules

1. Furuncles (‘‘boils’’)

2. Wart (HPV infection)

3. Prurigo nodularis

4. Vulvar intraepithelial neoplasia

5. M. contagiosum (inflamed)

6. Urethral caruncle and prolapse

7. Hidradenitis suppurativa

8. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum)

9. Inflamed epidermal cyst

10. Bartholin duct abscess

11. Squamous cell carcinoma

12. Melanoma (amelanotic type)

4) White lesions

A. White papules and nodules

1. Fordyce spots (a normal finding; may sometimes have a yellow hue)

2. M. contagiosum

3. Wart

4. Scar

5. Vulvar intraepithelial neoplasia

6. Squamous cell carcinoma

7. Milium (pl. milia)

8. Epidermal cyst

9. Hailey-Hailey disease

B. White patches and plaques

1. Vitiligo

2. Lichen sclerosus

3. Postinflammatory hypopigmentation

4. Lichenified diseases (when the surface is moistVsee definitions in

Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases)

5. Lichen planus

6. Vulvar intraepithelial neoplasia

5) Dark-colored (brown, blue, gray, or black) lesions

A. Dark-colored patches

1. Melanocytic nevus

2. Vulvar melanosis (vulvar lentiginosis)

3. Postinflammatory hyperpigmentation

4. Lichen planus

5. Acanthosiaas nigricans

6. Melanoma in situ

B. Dark-colored papules and nodules

1. Melanocytic nevus (includes those with clinical and/or

histological atypia)

2. Warts (HPV infection)

3. Vulvar intraepithelial neoplasia

4. Seborrheic keratosis

5. Angiokeratoma (capillary angioma, cherry angioma)

6. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum)

7. Melanoma

6) Blisters

A. Vesicles and bullae

1. Herpesvirus infections (herpes simplex, herpes zoster)

2. Acute eczema (see definitions in Discussion of Terms Related

to Eczematous and Lichenified Diseases)

3. Bullous lichen sclerosus

4. Lymphangioma circumscriptum (lymphangiectasia)

5. Immune blistering disorders (cicatricial pemphigoid, fixed drug

eruption, Steven-Johnson syndrome, pemphigus)

B. Pustules

1. Candidiasis (candidosis)

2. Folliculitis

 

7) Erosions and ulcers

A. Erosions

1. Excoriations (see the disorders in group 2A)

2. Erosive lichen planus

3. Fissures arising on normal tissue (idiopathic, intercourse related)

4. Fissures arising on abnormal tissue (candidiasis, lichen simplex

chronicus, psoriasis, Crohn disease, etc.)

5. Vulvar intraepithelial neoplasia, eroded variant

6. Ruptured vesicles, bullae and pustules (see all of

the disorders listed in group 6 ‘‘blisters’’)

7. Extramammary Paget disease

B. Ulcers

1. Excoriations (related to eczema, lichen simplex chronicus)

2. Aphthous ulcers (syn. aphthous minor), aphthous major,

Lipschu¨ tz ulcer (occurring either as an idiopathic process or secondary to other diseases such as Crohn, Behc¸ et, various viral infections)

3. Crohn disease

4. Herpes virus infection (particularly in patients who

are immunosuppressed)

5. Ulcerated squamous cell carcinoma

6. Primary syphilis (chancre)

8) Edema (diffuse genital swelling)

A. Skin-colored edema

1. Crohn disease

2. Idiopathic lymphatic abnormality (congenital Milroy disease)

3. Postradiation and postsurgical lymphatic obstruction

4. Postinfectious edema (especially staphylococcal and

streptococcal cellulitis)

5. Postinflammatory edema (especially hidradenitis suppurativa)

B. Pink or red edema

1. Venous obstruction (e.g., pregnancy and parturition)

2. Cellulitis (primary or superimposed on already existing edema)

3. Inflamed Bartholin duct cyst/abscess

4. Crohn disease

5. Mild vulvar edema may occur with any inflammatory

vulvar disease

 

Common benign vulvar disease

1. Skin – colored lesion

• Epidermal inclusion cyst / keratinous cyst (3)

เป็น cyst ที่คลุมด้วย stratified squamous epithelium มักพบที่ vulva และ perineal skin อาจจะเกิดตามหลังการบาดเจ็บเช่น female circumcision หรือเกิดจากการอุดตันของรูเปิดของต่อมไขมัน (pilosebaceous duct and gland) อาการและอาการแสดงมักจะมาด้วย คลำได้ก้อนที่ปากช่องคลอดและไม่มีอาการ บางส่วนอาจจะมาด้วยการติดเชื้อที่ก้อน (infected epidermal cyst) ด้วยอาการปวด บวมที่ก้อนและอาจจะมีน้ำที่มีกลิ่นเหม็นหรือ cheeselike drainage ออกจากก้อน ลักษณะของ epidermal cyst ที่ตรวจได้เป็นลักษณะ multiple nodules, mobile และ ไม่เจ็บหากไม่มีการติดเชื้อ และที่บริเวณก้อนจะมีรูเปิดจากก้อน (small opening)

Vulva03

รูปที่ 3(3): epidermal cyst บริเวณepisiotomy

Vulva04

รูปที่ 4(3): multiple epidermal cyst with opening

 

การรักษา ส่วนใหญ่มักไม่ต้องการรักษา แต่ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าเป็นแค่ benign โอกาสที่จะกลายเป็น malignancy น้อยมาก การผ่าตัดก้อนจะแนะนำทำในช่วงที่ไม่มีอาการหรือไม่มีการติดเชื้อ แต่หากมีการติดเชื้อควรได้รับยาปฏิชีวนะประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด

• Skene duct cyst(3)

คือ cyst ของ Skene glands ซึ่งอยู่ใกล้กับ urethral meatus แต่อยู่ใน vulvar vestibule (Periurethral cyst) เกิดจาก congenitial หรือเป็นภายหลังจากการอุดตันของท่อเช่นการอักเสบ ลักษณะจะเป็น bilateral single มีรูปเปิดอยู่ข้าง urethral meatus อาจจะมาด้วยอาการปวดปัสสาวะ หรือลักษณะของลำปัสสาวะเปลี่ยนไป ส่วนมากไม่มีอาการ การรักษาสังเกตอาการของก้อนว่าโตขึ้นมากกทำให้มีอาการจึงพิจารณา Excision

Vulva05

รูปที่ 5(3): skene duct cyst

• Wart/ condyloma acuminatum หรือหูด(3, 15, 17)
เป็น benign neoplasm ของผิวหนังชนิดหนึ่งที่เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) มักเกิดจากสายพันธุ์ 6 และ11 ซึ่งติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ อาจจะพบทั้งที่ vulvar, vagina และ cervix ได้ หูดสามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงได้ไม่แนะนำให้ทำ HPV test หรือพิจารณา biopsyเมื่อสงสัยว่าเป็น invasive lesion เท่านั้น ซึ่งอาการและอาการแสดงมักจะไม่มีอาการมาก่อน อาจจะมาด้วยมีก้อนหรือผิวหนังโตผิดปกติที่บริเวณปากช่องคลอดหรือมาตรวจภายในแล้วแพทย์ตรวจพบ โดยที่ลักษณะเป็น white, exophytic, หรือ papillomatous growth (typical lesion) หรือลักษณะ skin color ,small, form like, cauliflower like mass อาจจะเป็น unifocal หรือ multiple lesion
การรักษา แนะนำให้รักษาโดย medication หากไม่ได้ผลพิจารณา surgical treatment ซึ่งยาที่แนะนำเป็น 1st line ได้แก่ imiquimod 3.75% cream โดยมี clearance rate 27-29% (17) แต่ไม่มีหลักฐานเรื่องความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตรและผู้ป่วย immunosuppressed และการป้องกันการติดเชื้อ HPV โดยการให้ HPV vaccine

ตารางที่ 2 : Recommended and Alternative Regimens for Treatment of External Anogenital Warts(17)

VulvaT2

Vulva06

รูปที่ 6(1)  condyloma acuminate of vulva

Vulva07

รูปที่ 7(8) : condyloma acuminate of vulva

 

• Bartholin cyst/abscess(13)

เป็น most common disorder of Bartholin’s gland มักจะเกิดในวัยเจริญพันธ์ เกิดจากการอุดตันของท่อ โดยส่วนใหญ่มีขนาดเล็กประมาณ 1-3 cmและไม่มีอาการ แต่ถ้าขนาดใหญ่มากกว่า 5 cm อาจจะทำให้มีอาการปวดตึงจากก้อนได้ Bartholin abscess เกิดจากติดเชื้อของก้อนภายในจะเป็นหนองทำให้มีอาการปวด บวม แดงเชื้อที่ก่อโรคได้แก่ N. gonorrhoeae ,C. trachomatis และ E. coli

การรักษา Bartholin abscess รักษาโดยการ Marsupialization ซึ่งได้ประสิทธิภาพมาก ส่วน Bartholin cystsหากมีอาการพิจารณา Removal gland และในกลุ่ม postmenopausal พิจารณาส่ง biopsy สงสัย adenocarcinoma of Bartholin’s gland

Vulva08

รูปที่ 8(13): Bartholin cyst   (ซ้าย)

Vulva09

รูปที่ 9(14): Marsupilizarion  (ขวา)

2. Red lesion: patch and plaque

• Psoriasis(15)

โรคสะเก็ดเงิน เป็นโรคผิวหนังเรื้องรัง พบร่วมกับผิวหนังบริเวณหนังศีรษะ บริเวณextensor surfaceของแขนและขา ลำตัวและที่vulva และอาจจะเป็นส่วนเดียวที่มีรอยโรค รอยโรคส่วนใหญ่มักจะเป็นปื้นหนาขอบเขตชัด แห้ง แดง และมีสะเก็ดสีเงินที่รอยโรค(silver scaly crusts) รักษาโดยการให้ Topical corticosteroid

Vulva10

รูปที่ 10(5): Psoriasis : intense erythema and peripheral scale,shaply demarcated

• Eczema (Atopic dermatitis)(3)

เป็นการอักเสบของผิวหนัง ส่วนของ vulva อาจจะพบได้ไม่บ่อยแต่หากมาด้วยอาการมีผื่นคันที่ vulva จะต้องนึกถึงไว้เสมอ eczemaส่วนใหญ่มักเกิดจากการสัมผัส allergen พบได้ทั้ง acute, subacute และ chronic อาการจะมาด้วยผื่นคันที่ปากช่องคลอด ลักษณะผื่นมีได้หลายลักษณะได้แก่ ตุ่มน้ำเล็กๆ(vesicular eruption) ผื่นแดงขอบเขตไม่ชัดเจนและมีขุ่ย อาจจะมีลักษณะรอยการเกาเป็นแบบ thickened skin และ plaquelike

Vulva11

Vulva12

รูปที่11(3) : chronic eczema

การรักษา hydration and lubrication และใช้ Topical steroid ในกลุ่ม subacute และ chronic

• Lichen planus (3, 15)

Lichen planus เป็นโรคทางผิวหนัง (mucocutaneous) พบที่ vulva น้อย เป็น inflammatory disease ที่ไม่ทราบสาเหตุพบที่ ผิวหนังและmucosal surface มักไม่มีอาการอาจจะมาด้วย dyspareunia ลักษณะรอยโรคเป็น shaply marginated flat-topped papaule,velvety plaquelike และ erosive lesion ตรวจพบ oral lesion และผมร่วงได้ การรักษาเป็น Topical steroid ได้แก่ betamethasone,clobetasol หรือ hydrocortisone 25 mg vagina suppository ทุกวัน และTopical 0.1% tacrolimus ointment

Vulva13

รูปที่ 13(3): Lichen planus

• Candidiasis(3, 4, 18)

เป็น fungal infection เกิดจากเชื้อ Candida albicans อาการของโรค external dysuria, vulvar pruritus, pain, swelling และ redness อาการแสดงได้แก่ vulvar edema, fissures, excoriations และ thick curdy vaginal discharge ในบางกรณี candidiasis อาจเป็นอาการแสดงของเบาหวาน

การรักษา(4) ให้ short-course topical antifugal drug กลุ่ม azole drugเป็นยาที่ใช้รักษาได้ประสิทธิภาพกว่า nystatin ซึ่งทำให้บรรเทาอาการและ negative cuture ได้ถึง 80-90%

ตารางที่ 3: Recommended regimen for Treatment(4)

VulvaT3

Vulva14

3. Red lesion : papules and nodules

• Urethral caruncle (3, 19)

เกิดจากภาวะ hypoestrogenemic มีการปลิ้นออก(everted)ของ distal urethral mucosa ส่วนใหญ่ไม่มีอาการมักจะตรวจเจอพร้อมกับตรวจภายใน บางรายอาจจะมีอาการ dysuria ลักษณะจะเป็น pink or reddish exophytic lesion ที่ urethral meatus บางรายอาจจะเป็นสีม่วงเกิดจาก thrombosis การรักษา conservative therapy ได้แก่ warm sitz baths, topical estrogen creams และtopical anti-inflammatory drugs จะพิจารณาผ่าตัดในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่

Vulva15

รูปที่ 15(2) : Urethral caruncle

4. White lesion

• Lichen sclerosus(9, 15)

เป็น chronic inflammatory skin disease พบได้ทั้งสองเพศแต่พบในผู้หญิงมากกว่า และพบมากในกลุ่มอายุมากกว่า 60ปี หรือ postmenopausal สาเหตุไม่ทราบชัดเจนแต่พบว่ามี 10% ของผู้ป่วยจะมีญาติที่เป็น lichen sclerosus อาจะเกิดจาก local trauma และ estrogen deficit อาการมาด้วย คันบริเวณปากช่องคลอด(Pruitus) หรือ dyspareunia ลักษณะของผื่นจะเป็น whitish patch and nodules (hyperkeratpsos and sclerosis), atrophic skin,wrinkled,subepithelial hemorrhage จากการเกา อาจจะพบเป็นสีแดง(slight redness)ในช่วงแรก อาจจะพบ narrow vaginal introtus ทำให้มี dyspareunia นอกจากนั้นยังพบ perineal stenosis และถ่ายลำบาก ร่วมด้วย หากรอยโรคอยู่ใกล้กับ urethra meatus จะทำให้เกิด urethral stenosis หากรักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นยังมีรอยโรคอยู่ให้พิจารณา biopsy เพราะอาจจะเกิด malignant tranformation ได้

การรักษา

  • Potent topical steroid ได้แก่ clobetasole dipropionate 0.05% (Dermovate) เป็นเวลา 3เดือน จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และลดโอกาสเกิด malignant tranformation
  • ห้ามเกา ใส่เสื้อผ้าหลวมๆ และใช้ skin care product เป็น long term therapy
  • การผ่าตัดพิจารณาทำเพื่อรักษา introital narrowing

Vulva16

รูปที่ 16(9): White nodules and plaques in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora (2), perineal (3) and perianal (4)

Vulva17

รูปที่ 17(9): Atrophy and sclerosis of the skin in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora above the clitoris (2), ecchymosis of the right labium minus(3)

• Lichen Simplex Chronicus(3, 15)

เกิดจาก chronic irritation เช่น การใช้น้ำหอมของผ้าอนามัย หรือ infectionme ทำให้เกิด epithelial thickening และ hyperkeratosis หรือ chronic eczema อาการมาด้วยคันที่ปากช่องคลอดทำให้เกิดการเกาหรือถู ลักษณะรอยโรคเป็น irregular, plaquelike, white epithelium และ unilateral การBiopsy มีความจำเป็นเพื่อแยก intraepithelial neoplasia และ invasive tumor ให้ได้
การรักษา

  • ดูแลสุขภาพความสะอาดของบริเวณปากช่องคลอด
  • การใช้ lubricant ช่วยให้มีความชุ่มชื้น
  • Tropical medium potency steroid
  • oral antihistamine เพื่อช่วยลดอาการคัน

Vulva18

รูปที่ 18(3) : Lichen Simplex Chronicus

5. Dark-colored (Brown,blue,gray,or black)

• Vulva melanosis (Vulva lentiginosis)(3)

เป็น benign hyperpigmented macular lesion เกิดบริเวณ non-sun exposed skin และเป็น most common hyperpigmented lesion ที่เกิดที่ vulva เกิดจากการผลิต melaninมากเกิน ส่วนใหญ่พบในผู้สูงอายุ อาการมาด้วย hyperpigmented lesion ที่ vulva มักตรวจพบพร้อมกับตรวจภายใน ลักษณะรอยโรคเป็น multiple,brown flat,irregular border,uniformed pigmented ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กกว่า 4 mm ในรอย หากมีขนาดใหญ่มากกว่า 10mm และเกิดที่ mucous membraneให้สงสัย melanoma การวินิจฉัยใช้อาการและอาการแสดงเป็นหลักหากสงสัย melanoma พิจารณา biopsy

Vulva19

รูปที่ 19(3) : multiple hyperpigmented lesion typical of melanosis

• Seborrheic keratosis(3)

เป็น benign papular intraepithelial lesion มักเกิดในผู้สูงอายุ โดยส่วนใหญ่จะพบที่บริเวณลำตัวและใบหน้า อาจจะพบที่ปากช่องคลอดได้แต่พบได้น้อย มักจะไม่มีอาการ แต่หากโตเร็วและเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วอาจจะสัมพันธ์กับ Internal malignancy โดยเฉพาะ GI tract โดยลัษณะรอยโรคจะยกนูกจากผิวหนังเล็กน้อย well demarcated ,pigmented ,waxy surface การรักษาโดยการ Excision biopsy

Vulva20

รูปที่ 20(3): Seborrheic keratosis

 

6. Blisters

• Lymphangioma (12)

เป็นโรคที่เกิดจากการ dilatation of lymph vessles ที่บริเวณผิวหนังและ subcutaneous tissue สามารถพบได้ทุกอายุ พบที่บริเวณ vulva ได้น้อย ลักษณะเป็น papule,nodule,vesicle และมี clear/milky fluidออกจากรอยโรค การวินิจฉัยโดยการ biopsy การรักษา ปัจจุบันแนะนำการทำ vaporization ด้วย CO2 laser การผ่าตัดมักจะไม่ค่อยประสบความสำเร็จและเกิด rapid relapse ได้หลังการผ่าตัด

Vulva21

รูปที่ 21(12): Lymphangioma

7. Erosion and ulcer(11)

โรคในกลุ่มนี้มีทั้ง infectious และ non infectious ในกลุ่ม infectious ส่วนใหญ่เป็น Sexually transmitted infection (STIs) โดยที่ Herpes simplex virus infection และ Syphilis พบได้บ่อยที่สุด

ตารางที่ 4 : Diagnosis and Treatment of Genital/vulvar ulcer(4, 11)

Disease/Etiology

Clinical presentation

Diagnosis

Treatment

Infectious

Herpes simplex virus infection (HSV1,HSV2)

 

– Multiple vesicular lesion, painful,shallow ulcer

-Systemic symptom; fever, headache,malaise, lymphadenopathy in 1st time infections

– HSV culture/PCR of ulcer scraping or vesicle fluid aspirate

– Tzanck smear of ulcer scraping

– antiody titer

1st episode:

-acyclovir 400 mg orally tid

Or 200 mg orally 5 times/day

-valacyclovir 1 g orally bid

-Famciclovir 250 mg orally tid

(for 7-10days)

Recurrent episode

-acyclovir 400 mg orally tid or 800 mg orally bid for 5 days or 800 mg orally tid for 2 days

-valacyclovir 500 mg orally bid for 3 days or 1 g orally OD for 5 days

-Famciclovir 125 mg oral bid for 5 days or 1 g orally bid for 1 day or 5oo mg once then 250 mg orally bid for 2 days

Suppressive therapy

-acyclovir 400 gm orally bid

-Valacyclovir 500 mg orally OD or 1 g orally OD

– Famiciclovir 250 mg bid

 

Syphillis(primary): systemic diseas cause by Treponema pallidum

-Single,painless,well demarcated ulcer (Chancre) with clean base,indurated border

-Mild tender inguinal lymphadenopathy

T. pallidum identified on darkfield microscopy/direct fluorescent antibody

-serologic nontreponemal test(VDRL/TPHA)

Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose

Chancroid

Haemophilus

Ducreyi

-nonindurated,painful with seriginous border and friable base;covered with necrotic often purulent exudate

-tender,suppurative unilateral inguinal lymphadenopathy

-Gram stain: gram negative,rod/coccobacillus in a school of fish pattern)

-H. ducreyi culture

 

-Azithromycin 1 g orally in a single dose

-Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose

-Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days

Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days

Noninfectious

Behçet syndrome

-rare inflammatory disorder

Classic symptom triad 1.Recurrent oral apthae/ulcers

2.Recurrent genital apthae/ulceration

3.uveitis

-Consider Rheumatoid factor,ANA testing

-Biopsy:diffuse arteritis with venulitis

-clinical diagnosis (Triad)

-Spontaneous regression

-Pegylated interferon alfa-2a(pegasys),6 million unit sc 3 times weekly for 3 months for mucocutaneous involvement

 

Vulva22

Vulva23

รูปที่ 22(11): Genital HSV; Painful, shallow ulcer

Vulva24

รูปที่ 24(11): Chancroid ulcer; painful, nonindurated with serpiginous border and friable base, covered with purulent exudate

Vulva25

รูปที่ 25(5): Behçet syndrome; genital apthae, oral apthae must be present

 

8. Edema (diffuse genital swelling)

• Cellulitis /abscess(20)

ผิวหนังอักเสบหรือ abscess เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus(64%) และเชื้ออื่นได้แก่ E. coli, Proteus, GBS (36%) ลักษณะผื่นจะบวม แดง ปวด อาจจะมีลักษณะ fluctuant mass การรักษาโดย antibiotic กลุ่ม penicillin(ceftriaxone) หรือ clindamycin ในกลุ่มที่รุนแรงพิจารณาให้ Vancomycin+piperacillin/tazobactam หรือ Penicillin+clindamycin

เอกสารอ้างอิง

  1. Human Papillomavirus. Available from: http://mizzouderm.weebly.com/virus.html.
  2. Saporta L. URETRAL CARUNCLE 2015. Available from: http://www.leonsaporta.com/en/conditions/female-urology/uretral-caruncle/.
  3. Wilkinson EJ. Atlas of vulvar disease. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
  4. Prevention CfDCa. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. 2015.
  5. Black MM, ed. Obstetric and gynecologic dermatology. 2nd ed. London: Mosby International; 2002.
  6. C. D. Female GU Lecture 1 Vulva vagina 2013. Available from: https://www.studyblue.com/notes/note/n/female-gu-lecture-1-vulva-vagina/deck/5382102.
  7. Mills SE, ed. Histology for pathologists 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
  8. Vaginal condylomata acuminata (genital warts) 2008. Available from: http://pictures.doccheck.com/com/photo/1270-vaginal-condylomata-acuminata-genital-warts.
  9. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Deutsches Arzteblatt international. 2016;113(19):337-43.
  10. ทองสง ธ. นรีเวชวิทยา : ฉบับสอบบอร์ด. 4th ed. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2559.
  11. Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. American family physician. 2012;85(3):254-62.
  12. Ucmak D, Aytekin S, Sula B, Akkurt ZM, Turkcu G, Agacayak E. Acquired vulvar lymphangioma circumscriptum. Case reports in dermatological medicine. 2013;2013:967890.
  13. Maldonado VA. Benign vulvar tumors. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2014;28(7):1088-97.
  14. Bartholin Cyst 2005-2016. Available from: https://www.netterimages.com/bartholin-cyst-unlabeled-gynecology-craig-mascaro-4349.html.
  15. Bornstein J. Benign Disorders of the Vulva & Vagina. In: Alan H. DeCherney ea, editor. Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2013.
  16. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, Stockdale C. 2011 ISSVD Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. Journal of lower genital tract disease. 2012;16(4):339-44.
  17. Park IU, Introcaso C, Dunne EF. Human Papillomavirus and Genital Warts: A Review of the Evidence for the 2015 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015;61 Suppl 8:S849-55.
  18. Prevention CfDCa. Genital / vulvovaginal candidiasis (VVC) 2014. Available from: http://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/genital/index.html.
  19. Sajadi KP. Urethral Caruncle 2015. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/443099-overview?pa=QOV8aNkOJ0HTLFXyxLDtBgw8XK9Ns%2FwmxV7K3jsQG1ycLrz96HeTaJhJraH5o0aN2aUKwFpH47ZoQEabxxABLMxINcH%2BsxRbWLj4dpGggpU%3D#a10.
  20. Wood SC. Clinical Manifestations and Therapeutic Management of Vulvar Cellulitis and Abscess: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Necrotizing Fasciitis, Bartholin Abscess, Crohn Disease of the Vulva, Hidradenitis Suppurativa. Clinical obstetrics and gynecology. 2015;58(3):503-11.
Read More
Preterm1

Update in Preterm labor

Update in Preterm labor

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อ. นพ. ธีระ ทองสง


อุบัติการณ์ และความสำคัญของการคลอดก่อนกำหนด

Preterm birth หรือการคลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของทารก (neonatal mortality) และเป็นสาเหตุของการนอนรพ.ของหญิงตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (antenatal hospitalization) (1) และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างต่อทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ซึ่งพบมากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด ได้แก่ ระบบประสาทที่ผิดปกติ (cerebral palsy, sensory deficit), พัฒนาการช้า และภาวะการหายใจที่ผิดปกติ (Respiratory illness) (2) ในทุกๆปีมีรายงานทารกคลอดก่อนกำหนดมากกว่า 1 คนต่อทารก 10 คนและในทุกๆปีทั่วโลกมีประมาณ 15ล้านคน (11%)ที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ในจำนวนนี้ทารกมากกว่า 1 ล้านคนเสียชีวิต(3, 4) ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตทั้งของทารกและมารดาที่ลดลง อีกทั้งยังเสียทรัพยากรในการดูและผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นจำนวนมากอีกด้วย

อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth rate)จะพบประมาณ 5% ถึง 7%ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีอุบัติการณ์ที่มากขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา(2) ประเทศที่มีจำนวนการคลอดก่อนกำหนดมากที่สุดคือประเทศอินเดีย (3,519,100) รองลงมาคือจีน (1,172,300) และไนจีเรีย (773,600)ตามลำดับ (5) สำหรับในประเทศไทยนั้นอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดในปี 2010 คิดเป็น 12% (จำนวน 100,700 คนจากทารกคลอดมีชีพทั้งหมด838,300คน) เป็นอันดับที่ 55 ของโลก(5) จากข้อมูลข้างต้นการคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะที่พบได้บ่อย มีความสำคัญทางด้านสูติศาสตร์และส่งผลให้เกิดผลเสียด้านต่างๆมากมายตามมา

ความหมายของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด

  • การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) (6)
    ภาวะที่มดลูกบีบตัวอย่างสม่ำเสมอ (Regular uterine contraction) ทำให้ปากมดลูกเปิด (Cervical change) ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
  • การคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) (6, 7) 
    ทารกที่คลอดอายุครรภ์20 -37 สัปดาห์) ซึ่งการกำหนดอายุครรภ์ขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน ในอายุครรภ์น้อยที่สุดที่สามารถเลี้ยงรอด (ทางประเทศตะวันตกถือหลัง 20 สัปดาห์ บางสถาบันถือที่ 24สัปดาห์) โดยแยกย่อยออกเป็น Late (หลัง 34 สัปดาห์) moderate (32-34 สัปดาห์) very (28-32สัปดาห์) และ extremely (ก่อน 28 สัปดาห์) โดยส่วนใหญ่ของการคลอดก่อนกำหนดจะอยู่ในช่วง GA 32-36สัปดาห์ (85%) รองลงมา GA 28-<32 สัปดาห์ (10%) และ GA<28 สัปดาห์ (5%)ตามลำดับ(8)
  • Spontaneous preterm birth คือการคลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีข้อบ่งชี้(maternal and fetal condition) อันได้แก่ preterm labor, preterm spontaneous rupture of membranes และcervical insufficiency(9)

 สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด (Cause of preterm birth) (10)

  1. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous unexplained preterm labor with intact membrane) (40-45%)
  2. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามหลังการแตกของถึงน้ำคร่ำ (idiopathic preterm premature rupture of membranes: PPROM) (30-35%)
  3. การคลอดก่อนกำหนดโดยความจงใจชักนำคลอดเนื่องจากมีข้อบ่งชี้ (delivery for maternal or fetal indications) (30-35%)
  4.  ครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาของทารกคลอดก่อนกำหนด(11, 12)

จากการพัฒนาการรักษาและป้องกันเรื่องของการคลอดก่อนกำหนดพบว่าอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามทารกกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆและพัฒนาการที่ผิดปกติตั้งแต่หลังคลอด ช่วงวัยเด็ก วัยเรียนและส่งผลต่อวัยรุ่นอีกด้วย ภาวะแทรกซ้อนที่พบ(12)

  1. Respiratory system : Respiratory distress syndrome (RDS,HMD), Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Pneumothorax, Pneumonia
  2. Sepsis
  3. Cardiovascular system: Patent ductus ateriosus (PDA)
  4. GI system: Necrotizing enterocolitis (NEC)
  5. Neurodevelopment sequelae : cerebral palsy, mental retardation, sensory impairment (visual and auditory deficit), Intraventricular hemorrhage (IVH), Periventricular hemorrhage
  6. Behavioural sequelae : dysfunction in cognitive area and emotional control, hyperactivity disorder

ความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

Risk factor for preterm birth

No partner

Polyhydramnios

Low socioeconomic status

Uterine anomaly

Depression

Preterm PROM

Life events

History of second-trimester abortion

Abdominal surgery during pregnancy

History of cervical surgery

Occupational issues

Premature Cervical dilatation/effacement      (short CL)

Multiple gestation

STD

Systemic infection, pyelonephritis, appendicitis, pneumonia

Bacteriuria

Periodontal disease

Vaginal bleeding, esp. more than one trimester

Previous preterm delivery

Substance abuse

smoking

Maternal age (<18 or >40)

African-American race

Substance abuse

Placenta previa, Placenta abruption

Environment factors (eg.heat,air,pollution)

Poor nutrition and low BMI

Inadequate prenatal care

Anemia (Hb<10g/dl)

Excessive uterine contractility

Low level of education  achievement

Maternal first-degree family of spontaneous preterm birth

Fatal anomaly

Fetal growth restriction

ตารางที่1: แสดงความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)(13)

การวินิจฉัย (Diagnosis of Preterm labor)

  • อาการ : เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น (True labor: Regular contraction and cervical change) อาจจะเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงเช่น ปวดเอวหรือหลัง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรือมี vaginal discharge
  • Cervical change : การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 cm ส่งเสริมให้วินิจฉัยว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)(14) ในกลุ่มสตรีที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ปากมดลูกเปิดแล้ว (asymptomatic cervical dilatation)หลังช่วง mid-pregnancy มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัย cervical insufficiency(10)
  • Fetal fibronectin คือ glycoproteinที่สร้างจากเซลล์หลายชนิด ซึ่งจะพบได้ที่ cervicovaginal secretions ของสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดที่ถุงน้ำไม่แตกมีการนำมาใช้เป็น marker for predicting of spontaneous preterm เพื่อใช้แยก True preterm, labor ออกจาก false labor (positive fFN concentration≥ 50 ng/ml)(10, 14) แต่มีการศึกษาการใช้ fetal fibronectin ในการคัดกรองสตรีที่ไม่มีอาการไม่ได้ช่วยในเรื่องของ neonatal outcomeให้ดีขึ้น และอีกทั้ง Positive predictive value of positive ของการใช้ fetal fibronectin เพียงอย่างเดียว ไม่ดีจึงไม่แนะนำใช้ในการคัดกรองและในสตรีที่มีอาการ(1, 10)
  • Vaginal Cervical length สามารถนำประเมินความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด หรือแยกระหว่างTrue labor / false labor ซึ่งถ้าในสตรีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และมีอาการของเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด การวัด cervical length < 20 mm ถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน แต่หาก cervical length > 30mmถือว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะคลอดภายใน 7 วัน(14) ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ Vaginal cervical length ร่วมกับ fetal fibronectin ในการแยก True labor ซึ่งสามารถลดการให้ยาโดยไม่จำเป็นได้(1)

แนวทางการรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Management of preterm labor)

•  Nonpharmacologic management

เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิด Preterm labor มีส่วนหนึ่งเกี่ยวกับการมีกิจกรรมต่างๆของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีการแนะนำว่าการลดกิจกรรมต่างๆ Bed rest และ hydration จะลด uterine activityได้ แต่จากการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการ Bed rest ไม่ได้มีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำใหญ่อุดตัน (Thromboembolic complication) 16 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่มที่ได้ restrict activity เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ทำกิจกรรมปกติ 1คนต่อ 1,000 คน(1)

• Tocolysis

การยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นๆไม่สามารถยืดอายุครรภ์ได้นานหนัก แต่มีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์มากที่สุด 48 ชั่วโมง เฉพาะกับหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้ประโยชน์จากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น 48 ชั่วโมง(1, 10) ได้แก่ Intrauterine transfer มายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพมากขึ้น และการได้ corticosteroid therapy ดังนั้นการให้ Tocolysis ควรที่จะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้รับประโยชน์จากการยืดอายุครรภ์อีก 48 ชั่วโมงและมีแนวโน้มจะคลอดคือมีการบีบตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ และปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือกับ 2 cm ในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกนั้น (Threatened preterm labor) มีเพียง18% ที่คลอดก่อนกำหนด ปัจจุบันการให้ Tocolytic therapy ในกลุ่ม Threatened preterm labor เพื่อจะช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยให้ neonatal outcomeดีขึ้นขณะนี้จึงยังไม่มีหลักฐานข้อมูลที่สนับสนุน(1, 15)
ก่อนที่จะเริ่มให้ Tocolytic agent จะต้องไม่มีข้อห้ามของการให้ Tocolysis ซึ่งได้แก่(1)

  • Intrauterine fetal demise
  • Lethal fetal anomaly
  • Nonreassuring fetal status
  • Severe preeclampsia or eclampsia
  • Maternal bleeding with hemodynamic instability
  • Preterm premature rupture f membrane (หากไม่มีการติดเชื้ออาจจะพิจารณาให้ได้ในกรณี Intrauterine transferหรือ corticosteroid therapy)
  • Maternal contraindication to tocolysis

จากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำ tocolytic agent ตัวแรกที่ควรใช้ได้แก่ beta-adrenegic receptor agonist, calcium channel blockerer หรือ NSAIDs และตามคำแนะนำของ WHO 2015 แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker (Nifedipine) และเป็นยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง(16) ในการยืดอายุครรภ์ระยะสั้น แต่การให้ tocolysis หลังจากการให้ในช่วงแรก (maintenance therapy) ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าช่วยเพิ่ม neonatal outcome ให้ดีขึ้น(1) ยายับยั้งการบีบตัวของมดลูกที่พบได้บ่อย ผลข้างเคียงจากยาและข้อห้ามในการให้แสดงดังตารางข้างล่างนี้ 

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

Agent /Class

Maternal side effect

Fetal Adverse effect

Contraindication

Dose

Calcium Channel blockers

Hypotension

Tachycardia

Dizziness

Flushing

Elevation of hepatic transaminases

No Known adverse effect

Hypotension and preload-dependent cardiac lesion (aortic insufficiency)

Nifedipine:

          10-30 mg oral as initial dose then 10-20 mg q 4-8 hr until contractions ceased/up to 48 hr

          20 mg oral initial dose then 10-20 mg q 4-8hr for up to 48 hr/transfer is completed

          Max 180 mg/day

 

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Nausea

Esophageal reflux

Gastritis

Platelet dysfunction (rarely)

In utero constriction of ductus arteriosis,  oligohydramnios, NEC,PDA in newborn

Platelet dysfunction/ bleeding

hepatic dysfunction

GI ulcerative disease

Renal dysfunction

asthma

Indomethacin

          Initial 50 to 100 mg loading dose, then 25 mg oral q 4 -6 hr

Beta-adrenergic receptor agonist

Tachycardia

Hypotension

Tremor

Shortness of breath

Chest discomfort

Pulmonary edema

Hypokalemia

hyperglycemia

Fetal tachycardia

Tachycardia-sensitive maternal cardiac disease and poorly controlled DM

Tubutaline

          Loading 0.25 mg IV stat then maintenance dose 10 to 25 mcg/min ,increasing by 2.5 to 5 mcg/min  q 20-30 min Max: 25 mcg/min

          0.25 mg (1/2amp) sc q 4 hr

Magnesium sulfate

Flushing, diaphoresis, Nausea, hyporeflexia, Respiratory depression and cardiac arrest

Neonatal depression

Myasthenia gravis

          Loading 4 g Iv slowly push 15-30min then continuous 2 g/hr

          Therapeutic level : 4-7 mEq/L

 ตารางที่ 2 : Tocolytic agent ที่พบบ่อย ผลข้างเคียงจากยาทั้งมารดาและทารก ขนาดยาที่ใช้(10, 16, 17)

  • การให้ Calcium-channel blockers และ beta-adrenergic receptor agonists ร่วมกับ Magnesium sulfate (MgSO4)ต้องระมัดระวัง แต่ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ indomethacin เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่ให้ร่วมกับ MgSO4
  • การให้ Calcium-channel blockers ร่วมกับ MgSO4 จะทำให้เกิดลดอัตราการเต้นของหัวใจ,การบีบตัวของหัวใจ และลด Left ventricular systolic pressure ร่วมกับเกิด Neuromuscular blockage
  • การใช้ MgSO4 สังเกตอาการและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาได้

• Antenatal corticosteroid

เป็น interventionที่ได้ประโยชน์ต่อทารกอย่างมีนัยสำคัญ (improve neonatal outcome) โดยช่วยให้สร้าง Lung maturity พบว่าสามารถลดทั้ง severity และfrequency ของ Respiratory disease syndrome (RR=0.66,95%CI 0.59-0.73), Intracranial hemorrhage(RR=0.54,95%CI 0.43-0.69) , NEC(RR=0.46, 95%CI 0.29-0.74) และการเสียชีวิตของทารก (RR=0.69, 95%CI 0.58-0.81)(1) ดังนั้นจากประโยชน์ของ Antenatal corticosteroid จึงแนะนำให้ใน Preterm deliveries ทุกคน

  • การให้ Antenatal corticosteroid (1)
    ACOG 2016 แนะนำให้ให้เป็น Single course of corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่อาจจะพิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงจะคลอดภายใน 7 วัน และแนะนำให้ซ้ำหรือ Single repeat course ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้ antennal corticosteroid นานอย่างน้อย 7 วันและมีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามการให้ซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง หรือ multiple course (มากกว่า 2ครั้ง) ไม่แนะนำให้ใช้ ประสิทธิภาพในการลด neonatal mortality จะต้องอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังได้ยาครั้งแรก (10)
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ (Dosage)
    • Betamethasone 12 mg IM q 24 hr x 2 doses
    • Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses
  • การให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm (GA 34-36+6wk)

การให้ antenatal corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์เป็นมาตรฐานที่แนะนำ แต่ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จะมาสนับสนุนไม่มาก แต่การคลอดก่อนกำหนด 70% อยู่ในช่วงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ ถึง 36+6 สัปดาห์ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ หลายการศึกษาพบว่าการให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm มีต่อ improve neonatal outcome จึงมีการรวบรวมข้อมูลมากขึ้น ซึ่ง SMFM (Society for maternal fetal medicine) ได้แนะนำดังนี้ (18)

  • ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว(Singleton) อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน แนะนำให้ Betamethasone (1 dose of 12 mg IM 24 apart)
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการของ preterm labor แนะนำให้ betamethasone เมื่อปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 cm effacement อย่างน้อย75%
  • ไม่แนะนำให้ใช้ Tocolytic agent สำหรับยืดอายุครรภ์ เพื่อรอให้ Betamethasone ครบ เนื่องจากประโยชน์ของการใช้ Tocolytic agent ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น indicated late preterm หรือมี medical condition ที่เป็นข้อบ่งชี้ของการคลอดไม่แนะนำให้ Betamethasone

• Antibiotic (1)

Intrauterine bacterial infection เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด preterm labor แต่การให้ antibiotic เพื่อป้องกัน preterm birth และยืดอายุครรภ์ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ Antibiotic จึงไม่แนะนำให้antibioticใน preterm labor ทุกคน แต่แนะนำใช้ในกรณีPreterm RROM เพื่อ prolonged latency phase และในกลุ่ม Group B streptococci carrier

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection(1)

จาก observational study พบว่ามีความสัมพันธ์ของการได้ Magnesium sulfate ในช่วงก่อนคลอดในกลุ่มpreterm birth ช่วยลดการเกิดภาวะ neurologic morbidities จึงมีการศึกษาเรื่องของการใช้ Magnesium sulfate เพื่อ neuroprotection พบว่า สามารถลดการเกิด cerebral palsy (RR= 0.71, 95%CI 0.55-0.91) ดังนั้นจากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำว่า การให้ Magnesium sulfate สามารถลด severity และ risk ของ cerebral palsy ในทารกได้เมื่อคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากพิจารณาให้ Magnesium sulfate แล้วจะต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และแบบฟอร์มที่เป็นแนวทางในการให้ Magnesium sulfate เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้

แนวทางการรักษาภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (Management of preterm premature rupture of membrane: Preterm PROM)(19)

• Antenatal corticosteroid

  • การให้ Antenatal corticosteroid ใน preterm PROM พบว่าลด neonatal mortality, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage และ NECได้ อีกทั้งจากข้อมูลปัจจุบันการได้ corticosteroid ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ (maternal and neonatal infection)
  • ACOG 2016 แนะนำให้ Single course of corticosteroid ใน preterm PROM ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ และพิจารณาให้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
  • การให้ rescue/repeat course of corticosteroid ในกลุ่ม preterm PROM ยังไม่ชัดเจน

• Antibiotic for prolong latency

  • การให้ broad-spectrum antibiotics เพื่อยืดการตั้งครรภ์ สามารถลด maternal and neonatal infection และลดmorbidity จากข้อมูลส่วนใหญ่แนะนำให้ prophylaxis antibioticใน preterm PROM ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ อายุครรภ์ก่อนหน้า 24 สัปดาห์มีข้อมูลไม่มากพอ แต่ สามารถให้ antibiotic for prolong latency ได้ใน previable PROM ที่เลือก Expectant management แต่ไม่แนะนำให้ tocolytic
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ : 7 day course antibiotic
    • Ampicillin 2 g IV q 6hr ร่วมกับ Erythromycin 250 mg IV q 8hr ครบ 48 hr หลังจากนั้น เปลี่ยนเป็น oral antibiotic: Amoxicillin 250 mg oral q 8hr และ erythromycin 333 mg oral q 8hr

• Tocolysis

  • การให้ Tocolysis ใน Preterm PROM ยังไม่ชัดเจน แต่การให้ latency antibiotic และ corticosteroid ถือเป็น standard management ซึ่งการให้ Tocolysis สัมพันธ์กับ latency period ที่นานขึ้น และลดความเสี่ยงต่อการคลอดภายใน 48 ชั่วโมง แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ Chorioamnionitis เพิ่มขึ้น และไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อมารดาและทารก ดังนั้นอาจจะพิจารณาเป็นรายๆไป

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection

  • การให้ Magnesium sulfate เพื่อ fetal neuroprotection ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็น cerebral palsy
  • แนะนำให้ใน Preterm PROM ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายนำไม่ช้า แต่จะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวัง Magnesium toxicity

สรุปแนวทางการดูและภาวะภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

  • Early term and term (GA ≥ 37 wk )และ Late preterm (GA 34wk – 36+6wk)
    • พิจารณาให้คลอด
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Preterm (GA 24wk – 33+6wk)
    • Expectant management
    • Antibiotic to prolong latency ถ้าไม่มีข้อห้าม
    • Single course corticosteroids(10)
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Previable PROM (GA < 24 wk)
    • ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับพยากรณ์ของโรค
    • Expectant management / induction of labor
    • Antibiotic พิจารณาให้ในGA≥ 20 wk ใน expectant management
    • ไม่แนะนำให้ Tocolysis, GBS prophylaxis และ magnesium sulfate for fetal neuroprotection

แนวทางการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth prevention) (9, 10)

  • ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด preterm labor ในครรภ์ปัจจุบัน โดยการซักประวัติต่างๆ โดยเฉพาะประวัติของ prior spontaneous preterm birth เนื่องจากเป็นประวัติความเสี่ยงที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากมีโอกาสเกิด Recurrent preterm birth ได้ จึงเป็นกลุ่มที่ควรจะได้รับ intervention ต่างๆเพื่อป้องกัน preterm birth ดังนั้นอับดับแรกควรจะแยกให้ได้ว่าครรภ์ก่อนหน้านี้มีประวัติ spontaneous preterm หรือไม่

Preterm1

ตารางที่ 3 : Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome(10)

  •  Progesterone supplementation(9)
    • Progesterone มีความสำคัญในการรักษาภาวะ uterine quiescence ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งการให้ progesterone supplement จะช่วยป้องกันและลด rate of spontaneous singleton preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm labor มาก่อน
    • พิจารณาให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm เริ่มให้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์
      • Dosage: 17α-hydroxyprogesteroe caproate (250mg weekly injection) ให้จนกระทั้งอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะคลอด
    • หากไม่มีประวัติ prior spontaneous preterm และไม่มีอาการ แต่พบว่า short Cervical length (≤ 20mm ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) พิจารณาให้ vaginal progesterone การจากศึกษาพบว่าการให้ Progesterone vaginal gel 90 mg dailyสามารถลด spontaneous preterm birth อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์ได้ (RR,0.5;95%CI 0.33-0.92) และลด neonatal morbidity and mortality (RR,0.57;95%CI0.33-0.92)
      • Dosage: Progesterone 90 mg vaginal gel daily/ progesterone 200 mg vaginal capsules daily
  • Cervical cerclage
    • คือการเย็บปากมดลูกในรายที่มี short cervix และ มีภาวะ cervical incompetence
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm พิจารณาการวัด cervical length ทุก 2 สัปดาห์ (serial cervical length screening) เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16สัปดาห์จนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์
      • Cervical length < 25 mm ให้ถือว่า short cervix พิจารณาทำ cervical cerclarge
      • Cervical length 25-29 mm พิจารณา serial TVCL ทุก 1 สัปดาห์
    • การทำcervical cerclage มีด้วยกัน 3 สถานการณ์ (2 prophylaxis , 1 treatment)
      • The first prophylaxis cerclage พิจารณาทำในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ recurrent midtrimester losses และได้รับการวินิจฉัยเป็น cervical insufficiency
      • The second prophylaxis cerclarge ทำในรายที่ได้ultrasound พบว่า short cervix
      • The third indication “rescue cerclarge” เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องเย็บปากมดลูกในรายที่เป็น cervical incompetence ในภาวะ threatened preterm labor
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm birth ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การทำ cerclarge สามารถลดความเสี่ยงต่อ preterm birth GA < 35 สัปดาห์ ได้ถึง 30%
  • การทำ fetal fibronectin screening, bacterial vaginosis testing และ hone uterine activity monitoring ไม่แนะนำในการคัดกรองภาวะ preterm labor

Preterm2

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice Bulletin No. 159: Management of Preterm Labor. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e29-38.
  2. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88(1):31-8.
  3. <Born too soon acceleration action for prevention and care of 15million newborns born too soon.pdf>.
  4. Organization WH. Preterm birth 2015 [updated November 2015]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
  5. The Partnership of Maternal NCH. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012.
  6. Gynecologists TACoOa. Preterm (Premature) Labor and birth. 2015.
  7. ธีระ ทองสง: การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด. 5 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัทลักษมีรุ่ง จำกัด; 2555.
  8. Up to date:Incidence and mortality of the preterm infant [Internet]. 2016.
  9. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):964-73.
  10. Cunningham FG. Preterm labor. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  11.  Cunningam FG. The Preterm Newborn. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  12. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608):261-9.
  13. Up to date:Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction [Internet]. 2016.
  14. Up to date : Diagnosis of preterm labor and overview of preterm birth [Internet]. 2016.
  15. Roos C, Spaanderman MA, Schuit E, et al. Effect of maintenance tocolysis with nifedipine in threatened preterm labor on perinatal outcomes: A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(1):41-7.
  16. Organization WH. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 2015.
  17. Up to date:Inhibition of acute preterm labor [Internet]. 2016.
  18. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications C. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(2):B13-5.
  19. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e39-51.
Read More
AUB1

Management of AUB in hormonal contraception

Management of AUB in hormonal contraception 

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธะศรี


Introduction

การคุมกำเนิดมีด้วยกันหลายวิธีแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การคุมกำเนิดที่ไม่ใช้ฮอร์โมน (Non-hormonal contraception) และการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน (Hormonal contraception) ซึ่งจากสถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ.2008 คือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อยละ 17.3 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 16.7  (1)สำหรับในประเทศไทยข้อมูลทางสถิติปีพ.ศ.2552 สถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดคือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อนละ 35 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 23.7 และยาฉีดคุมกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 14 ตามลำดับ(2) จะเห็นได้ว่าการคุมกำเนิดในผู้หญิงส่วนใหญ่นั้นเป็นการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สังเคราะห์ขึ้น (synthetic estrogen and synthetic progesterone) ทำให้มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดี แต่ก็มีผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น คลื่นไส้อาเจียน สิว ลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปเช่น ไม่มีประจำเดือน หรือเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและความเสี่ยงต่อเส้นเลือดอุดตัน(1)

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (unscheduled bleeding /abnormal uterine bleeding) เป็นผลข้างเคียงจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนที่พบบ่อยที่สุด เป็นภาวะที่ไม่รุนแรง แต่สร้างความกังวลให้กับสตรีที่ใช้และเป็นสาตุหลักของการหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีนั้นๆ และนำไปสู่ภาวะตั้งครรภ์โดยไม่ได้ตั้งใจ เพราะสตรีส่วนใหญ่มักจะไม่คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหลังจากหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีเดิม (3)

ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะเกิดในกลุ่ม progestin only contraception มากกว่ากลุ่ม combined hormone โดยลักษณะของภาวะเลือดออกผิดปกติมีหลายลักษณะดังนี้(4)

Term

Bleeding pattern

Frequent bleeding

5 bleeding episode

Prolonged bleeding

1 bleeding episodes lasting 14day or more

Irregular bleeding

Between 3 and 5 episodes lasting with fewer than 3 bleeding-free intervals of length 14 days or more

Breakthrough bleeding

Bleeding at unexpected time during menstrual cycle require use of tampon or sanitary napkin

Spotting

Unexpected bleeding no require tampon or sanitary napkin

ตารางที่  1 แสดงลักษณะภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีอายุ 15-44 ปี 

 

กลไกออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Mechanism of action of hormonal contraception)(1, 3, 4) 

 ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills)

กลไกออกฤทธิ์

  • มีส่วนประกอบของ Ethinyl estradiol (20 to 50 mcg) และ synthetic progestin (e.g., norgestrel, norethindrone, levonorgestrel,desogestrel)
  • ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น ลดโอกาสที่อสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก

ผลข้างเคียง

  • เพิ่มความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) และโรคสมองอุดตัน (stroke) โดยเฉพาะสตรีที่มีอายุมากขึ้น
  • เนื่องจากในปัจจุบันมีการใช้ระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ low dose estrogen (ethinyl estradiol 20-30mcg/day) จึงทำให้ไม่เพียงพอต่อการรักษาความคงตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก จึงทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้บ่อย ซึ่งลักษณะมักจะเป็นแบบ Breakthrough bleeding
  • มักจะพบบ่อยในช่วง 3 เดือนแรกที่เริ่มรับประทานยา
  • การสูบบุหรี่และการติดเชื้อ C.trachomatis ในสตรีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีที่ใช้ฮอร์โมนชนิดรวมจะทำให้มีภาวะเลือดออกผิดปกติมากขึ้น โดยมีการศึกษาพบว่าการสูบบุหรี่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจน (antiestrogenic effects) มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 29 ของสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติจะตรวจพบ asymptomatic chlamydial cervicitis และ chronic endometritis (3)

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills

กลไกออกฤทธิ์

  • ทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้นดังนั้นตัวอสุจิไม่สามารถผ่านเข้าไปเจอไข่ทั้งยังเปลี่ยนผนังบุมดลูก และอาจยับยั้งการตกไข่แต่ละเดือนได้
  • เหมาะสมกับสตรีให้นมบุตร
  • POP ออกฤทธิ์สั้นจึงต้องรับประทานยาให้ตรงตามเวลาเสมอ

ผลข้างเคียง

  • มากกว่าครึ่งของสตรีที่ใช้ยาคุมชนิดโปรเจสโตเจนอย่างเดียวจะพบลักษณะของประจำเดือนจะเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปได้แก่ irregular cycle, short cycle และ amenorrhea

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)

กลไกออกฤทธิ์

  • Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) 150 mg IM ทุก 3 เดือนจะได้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดมากที่สุด
  • เนื่องจากเป็นโปรเจสตินระดับสูง จึงทำให้ยับยั้งการตกไข่

ผลข้างเคียง

  • ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมเริ่มจากเลือดออกผิดปกติแบบ spotting และ irregular intervals หลังจากนั้นส่วนใหญ่มักจะมีภาวะ amenorrhea เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 50 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 80 ภายใน 3 ปี
  • ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย คือน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
  • ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก หรือ persistent irregular vaginal bleeding เป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้เลิกคุมกำเนิดโดยใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด

ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin implants)

กลไกออกฤทธิ์

  • Levonorgestrel (Norplant),etonorgestrel (implanon)
  • ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น
  • เยื่อบุโพรงมดลูกเปลี่ยนไปเพื่อลดโอกาสของการฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง

  • ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนไป หรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก(unscheduled bleeding)

ลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (4)

ในแต่ละการคุมกำเนิดจะมีลักษณะของประจำเดือนต่างกันไป ก่อนที่จะเริ่มให้การคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทางสาธารณสุขควรจะมีการให้ข้อมูลสตรีก่อนจะเริ่มคุมกำเนิดดังที่แสดงในตาราง เพื่อที่จะได้เข้าใจผลของประจำเดือนที่เกิดจากการคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ หากผิดไปจากที่คาดการณ์ไว้ควรจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม

Contraceptive method Bleeding patterns in women in the first 3 months Bleeding patterns in women in the longer term
Combined hormonal contraception(pill, patch, ring) >20% มี irregular bleedingไม่แตกต่างระหว่าง pill and patch ภาวะเลือดออกผิดปกติจะดีขึ้น เป็นรอบประจำเดือน
Progestin-only pill 1 ใน 3 AUB, 1 ใน 10 จะมีลักษณะประจำเดือนมาบ่อยกว่าปกติ ภาวะเลือดออกผิดปกติจะดีขึ้นประมาณ 10-15%มีภาวะamenorrheaมากกว่า 50% regular bleeding30-40% irregular bleeding
Progestin-only injectable ลักษณะประจำเดือนมักจะเปลี่ยนแปลงแบบSpotting, light ,heavyหรือ prolonged bleedingมากกว่า 30% amenorrhea มากกว่า 70% มีภาวะ amenorrhea ภายใน 1 ปี
Progestin-only implant ลักษณะประจำเดือนมักจะเปลี่ยนแปลง หลังจาก 6 เดือน, 30% infrequent bleeding ,10-20%prolonged bleeding
Levonorgestrel-releasing IUD Irregular, light ,heavy bleeding พบได้บ่อยและมักจะเป็น 6 เดือนแรก 65% มีภาวะ amenorrhea/reduce bleeding ใน 1 ปี90% ปริมาณประจำเดือนลดลงในคนที่ใช้มากกว่า 12 เดือน

ตารางที่ 2 ตารางแสดงลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน(3-5)

ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติ เพื่อประเมินอาการ ความรุนแรงและที่สำคัญคือเพื่อแยกสาเหตุอื่นๆ นอกเหนือฤทธิ์จากฮอร์โมน

  • ประวัติวิธีการคุมกำเนิดที่ใช้อยู่ปัจจุบัน วิธีการใช้ ระยะเวลา และการคุมกำเนิดที่เคยใช้
  • ประวัติความเสี่ยงต่อ Sexually transmitted infection (STD) เนื่องจาก โรค STD บางโรคทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น Chlamydia trachomatis 80% ของสตรีที่ติดเชื้อ Chlamydia trachomatis จะมีอาการ asymptomatic abnormal bleeding ซึ่งความเสี่ยงต่อโรค STD คือ อายุน้อยกว่า 25 ปี และมีคู่นอนใหม่หรือมีคู่นอนมากกว่า 1 คนใน 1ปีที่ผ่านมา(4)
  • ประวัติการตรวจภายในและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
  • ประวัติโรคประจำตัว และอาการของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก
  • ตรวจภายในเพื่อหาสาเหตุอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น ปากมดลูกอักเสบ มะเร็งปากมดลูก เนื้องอกมดลูก (myoma uteri) เป็นต้น
  • โอกาสของการตั้งครรภ์ และตรวจการตั้งครรภ์ (Pregnancy test) ควรจะตรวจในสตรีการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนแบบผิดวิธีมีอาการเลือดออกผิดปกติทุกราย

Further investigation(4)

  • Endometrial biopsy : ทำเมื่อสงสัย endometrial cancer / hyperplasia ควรจะทำใน สตรีที่อายุ ≥ 45 ปีที่มีความเสี่ยงของ endometrial cancer เช่น PCOs ,obesity ที่มี persistent unscheduled bleeding หลังจากเริ่มคุมกำเนิดหรือเปลี่ยนวิธีคุมกำเนิดใหม่ 3 เดือน
  • Transvaginal ultrasound และ hysteroscopy พิจารณาทำในสตรีที่สงสัย uterine polyps, myoma uteri หรือ ovarian cysts
  • สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Cause of abnormal uterine bleeding) (ACOG 2013) (6)

 AUB1

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในสตรีที่คุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน(3-5)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills) (3, 4)

  • ช่วง 3 เดือนแรกของการใช้ ไม่จำเป็นต้องใช้การรักษาเพิ่มเติมให้ใช้ยาตัวเดิม เนื่องจากพบได้ในช่วงแรกของการใช้ ให้อธิบายให้คำแนะนำ โดยให้รับประทานยาอย่าสม่ำเสมอ และตรงเวลา สังเกตอาการต่อจนครบ 3 เดือน หากยังมีภาวะเลือดออกผิดปกติพิจารณารักษา
  • เพิ่มขนาดของ Ethinyl estradiol ใน COC เช่น เดิมใช้ EE ขนาด 20 mcg พิจารณาเพิ่มเป็น 30-35 mcg เพื่อให้มี regular cycle ที่ไม่ควรเกิน 35 mcg แต่จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานที่สนับสนุน แต่ยังเป็นที่แนะนำในทางปฏิบัติ
  • การเปลี่ยนชนิดของ Progestin ใน COC สามารถช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้
  • การใช้ biphasic และ triphasic COC ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในเรื่องของการลดภาวะเลือดออกผิดปกติ

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills(4)

  • ไม่มีข้อมูลหลักฐานในเรื่องของการรักษาที่ได้ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ AUB ที่เกี่ยวกับ minipill
  • มีการศึกษาการรักษาด้วย estrogen และ antiprogestin เปรียบเทียบกับ placebo มีผลในการรักษาเล็กน้อย ไม่สามารสรุปเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ได้
  • ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะดีขึ้นแม้จะไม่ได้รับการรักษาใดใด

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)(3-5)

  • Estrogen therapy(5)
    • มีการศึกษา AUB ในกลุ่มสตรีที่ใช้ DMPA  โดยศึกษาให้การรักษาโดย EE 50 mcg, estrogen sulphate 2.5 mg และ placebo มีพียง EE เท่านั้นที่สามารถหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ใน 14 วันของการรักษา และภายใน 3 เดือนยังมีประโยชน์ต่อAUBอยู่ แต่เพียงเล็กน้อยเท่านั้น
    • การให้ estrogen for prophylaxis : มีการศึกษาการใช้ estrogen (oral diethylstilbestrol(DES), oral quinesterol, 17 β estradiol transdermal patch และ vaginal ring release estradiol acetate) เพื่อลด irregular cycle ที่เกิดจากฤทธิ์ DMPA (5)
      • การให้ DES 1 mg daily ทำให้มีลักษณะประจำเดือนที่ยอมรับได้มากขึ้น (acceptable bleeding pattern: bleeding episode < 8 days)
      • การให้ vagina ring  ทำให้จำนวนวันที่มีประจำเดือนขณะการรักษาลดลง
      • จากการวิเคราะห์โดยรวมแล้วพบว่า การให้ estrogen for prophylaxis ยังไม่มีประสิทธิภาพพอที่ช่วยให้มีการใช้ DMPA อย่างต่อเนื่อง
  • Non- steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) : Mefenamic acid (5, 7)
    • การศึกษาแบบ RCT พบว่า Mefenamic acid (500 mg twice daily x 5วัน)  มีประสิทธิภาพในการลด Bleeding episode
    • 70% สามารถหยุดเลือดออกได้ภายใน 7 วันหลังเริ่มให้ยา Mefenamic acid(7)
    • เมื่อตามการรักษาไป 4 สัปดาห์หลังได้ยาจะพบว่าระยะเวลาที่ไม่มีประจำเดือน (bleeding free interval)ในกลุ่มที่ได้ Mefenamic acid นานกว่ากลุ่มควบคุม (16.1วัน กับ 12.39วัน) แต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(7)
    • ดังนั้นสรุปได้ว่า Mefenamic acid มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB จาก DMPA แบบ short term แต่ไม่มีประสิทธิภาพใน long term (7)
  • Antiprogestin / Mifepristone(5)
    • มีการศึกษาการให้ Mifepristone (50 mg ) 1 เม็ด ทุก 14 วันจะช่วยลดภาวะ irregular bleeding ในคนที่เริ่มใช้ DMPA และลดร้อยละของการมี Breakthrough bleeding อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
  • Doxycyclin(5)
    • มีการศึกษาให้ Doxycycline (100 mg ) twice daily ในสตรีที่มีปัญหา AUB จาก DMPA พบว่าการให้ Doxycycline ไม่มีประโยชน์ในการหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติภายใน 10 วันหลังได้การรักษา และยังพบว่ามีผลข้างเคียงจากยาอันได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียอีกด้วย
  • Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
    • จากการศึกษาหนึ่งแบบ RCT เปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (100o mg 5วัน) กับกลุ่ม placebo ในตรีที่มี irregular bleeding จากผลของ DMPA  พบว่า Tranexamic acid ช่วยลดจำนวนวันที่มีเลือดออก และภาวะเลือดออกกระปิดกระปอยได้อย่างมีนัยสำคัญภายใน 4 สัปดาห์หลังการรักษา
  • Combined estrogen and progestin(4, 5)
    • การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้ DMPA  และประจำเดือนหายไป 2 เดือน พบว่าเกิดภาวะamenorrhea น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ และมีจำนวนที่เลิกใช้ DMPA น้อยกว่า
    • การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้  DMPA และมีปัญหา AUB ยังไม่มีข้อมูลและหลักฐานมากพอ แต่ในแนวทางปฏิบัติก็มีการแนะนำการใช้ low dose COCs ไม่ว่าจะรักษาภาวะ light และ heavy bleedingได้
    • ตาม CEU guideline ของประเทศอังกฤษ แนะนำให้(4)
      • 1 st line option : combine oral contraceptive (COCs) ในสตรีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้ COCs โดยใช้ประมาณ 3 เดือนในขณะที่ยังใช้ DMPA สามารถให้ได้ทั้งแบบ cyclic manner คือมี withdrawal bleed หรือ continuously without pill free interval
      • ถ้ามีข้อห้ามในการใช้ COCs พิจารณาให้เป็น Mefenamic acid (500 mg twice or 3 times 5วัน)
  • ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin only implants) :ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการศึกษา Levonorgestrel implant (Norplant) ในส่วนของ etonogestrel Implant (Implanon) ยังมีข้อมูลไม่มากพอ(4)
    • Estrogen therapy(4, 5)
      • มีประโยชน์ในการหยุดเลือดออกผิดปกติในกลุ่มสตรีที่ใช้ Norplant และช่วยลด irregular bleeding ขณะให้การรักษา
      • เนื่องจากวิธีนี้มีผลข้างเคียงจาก estrogen (estrogenic effects) ที่พบได้บ่อยคือคลื่นไส้อาเจียน จึงทำให้มีการเลิกใช้วิธีการรักษานี้
    • Combined estrogen and progestin(5)
      • การให้ oral EE  ร่วมกับ oral levonorgestrel  พบว่า continued irregular bleeding ลดลงขณะให้การรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม placebo และลด unacceptable bleeding หลังจากรักษาแล้ว ร่วมด้วย และจำนวนของสตรีที่การเลิกใช้ Norplant พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับกลุ่ม placebo รวมถึงผลข้างเคียงจากยาไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญแต่พบมากกว่ากลุ่ม placebo
    • Progestin(5)
      • มีการศึกษาการให้ progestin เพิ่มในสตรีที่ใช้ Norplant โดยมีการศึกษาให้ 0.03 mg levonorgestrel tablet twice a day เป็นระยะเวลา 20 วันเริ่มหลังจากวันที่ 8 ของการเริ่มมี bleeding พบว่ามีการลดลงของจำนวนวันที่มีเลือดออกผิดปกติ (total number of bleeding days) และเลือดออกผิดปกติตลอดทั้งปีอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
    • Antiprogestin / Mifepristone(5)
      • การให้ mifepristone ในสตรีที่ใช้ Norplant และมี irregular bleeding พบว่าระยะเวลาของเลือดออกสั้นลง (shorter episode of bleeding) และความถี่ของภาวะเลือดลดลงหลังจากติดตาม 1 ปี แต่เมื่อติดตามหลังการรักษา 3 เดือนและ 6 เดือนหลังการรักษา พบว่าไม่มีความแตกต่างกันของจำนวนวันที่มีเลือดออก การเลิกใช้ Norplant ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่แตกต่างกัน
      • การศึกษาการให้ mifepristone กับ Implanon พบว่า การรักษาภาวะ irregular bleeding จาก Implanon ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
    • Non-steroid anti-inflammatory drug(5)
      • มีการศึกษาการใช้ NSAID หลายขนาดและหลายชนิด อันได้แก่ oral ibuprofen 800 mg tid 5 วัน, ibuprofen 800 mg oral bid 5วัน , oral mefenamic acid 500 mg bid 5วัน ,oral ASA 80 mg/day 10 วัน และ celecoxib 200 mg/day 5 วัน
      • ในรายงานช่วงแรกๆ การให้ ibuprofen สามารถ จำนวนวันเฉลี่ยที่เลือดออกผิดปกติในช่วงแรกหลังจากได้รับการรักษา และจำนวนวันที่เลือดออกหรือเลือดออกกระปิดกระปอยก็ลดลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี แต่ในรายงานต่อมา (Archer 2008) ในกลุ่มที่ได้ ibuprofen กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
      • การศึกษาการใช้ Mefenamic acid พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ Mefenamic acid มีจำนวนวันที่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ากลุ่ม placebo และร้อยละของสตรีที่มี unacceptable bleeding หลังจากการรักษาในกลุ่มที่ได้ mefenamic acid น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
      • การศึกษาหนึ่งใช้ celecoxib ในสตรีที่ใช้ Jadelle พบว่ามีภาวะ irregular bleeding น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
    • Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
      • มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (500 mg twice/day 5 วันกับ placebo พบว่าร้อยละของสตรีที่เลือดออกผิดปกติหยุดภายใน 7 วันหลังจากรักษามากกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
    • Doxycyclin(5)
      • มีการศึกษาการให้ Doxycycline 100 mg / twice daily ในสตรีที่ใช้ Implanon 2 การศึกษาพบว่าได้ผลที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาแรกพบว่า Doxycycline มีประสิทธิภาพในการรักษา irregular bleeding แต่ในการศึกษาต่อมาซึ่งมีกกลุ่มประชากรที่ใหญ่กว่าพบว่า ไม่มีความแตกต่างในเรื่องการรักษา irregular bleeding และจำนวนสตรีที่เลิกใช้ Implanon

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS. Berek & Novak ‘s Gynecology. 15 ed. Philadelphia,USA2012.
  2. รายงานการสำรวจอนามัยการเจริญพันธุ์ พ.ศ. 2552 สำนักงานสถิติแห่งชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร. 2552.
  3. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. American family physician. 2002;65(10):2073-80.
  4. Guidance FoSRHC. Management of Unscheduled Bleeding in woman using hormonal contraception. 2009.
  5. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;10:CD003449.
  6. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):891-6.
  7. Tantiwattanakul P, Taneepanichskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding in DMPA users. Contraception. 2004;70(4):277-9. 
Read More