SLE 1

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


1. Introduction

โรค Systemic lupus erythematosus หรือ SLE ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 โดยกล่าวถึงลักษณะผื่นเท่านั้น และในอีกกว่าร้อยปีต่อมาเราจึงเรียนรู้ว่าโรคนี้เป็นโรคของทุกระบบ(systemic disease) และเกิดจากการแพ้ภูมิตัวเองของร่างกาย โดยอุบัติการณ์ของโรคนั้นมีรายงานตั้งแต่ 20-150/100,000 โดยพบมากที่สุดที่ประเทศบราซิล ซึ่งพบมากในสตรีเพศและสามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์(1) ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อโรคนี้มีมากมาย เช่น พันธุกรรม ซึ่งพันธุกรรมเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น single gene deficiency หรือเป็นผลจาก gene หลายๆตัวที่แสดงผลร่วมกัน เช่น complements C4 และ C1q โดยที่แต่ละ allele นั้นมีผลเพียงเล็กน้อย ปัจจัยจากสภาวะแวดล้อมต่างๆ การสูบบุหรี่ การอยู่ในแสง ultraviolet เป็นเวลานาน ไวรัสบางตัวเช่น EBV มีส่วนส่งผลให้เกิด SLE อีกปัจจัยหนึ่งคือฮอร์โมนเพศหญิงซึ่งการที่มี X chromosomes ส่งผลให้เกิดโรคมากขึ้นและรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะ CD40 gene ที่อยู่บน X chromosome การตั้งครรภ์ทำให้โรครุนแรงมากขึ้นดังนั้น oestrogen และ progesterone อาจส่งผลต่อการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค ปัจจัยถัดมาคือ Epigenetic regulation of gene expression โดยยาบางตัวเช่น hydralazine, procainamide ยับยั้ง DNA methylation จึงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ regulatory regions ของ gene บางตัวได้รับการรายงานว่ามีการ hypomethylation จึงทำให้เกิดโรคขึ้น และปัจจัยสุดท้ายคือระบบภูมิคุ้มกันโดย Antigen-receptor-mediated activation มีความเปลี่ยนแปลงไป ใน T และ B cells ทำให้เพิ่มการเกิดโรคขึ้น
การวินิจฉัยโรค SLE นั้นใช้ criteria ของ systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) ซึ่งต้องมีมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ข้อ โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อจาก clinical และ laboratory criteria หรือ biopsy-proven LN ที่มี positive ANA or Anti-DNA โดย Clinical criteria ประกอบไปด้วย Acute cutaneous lupus, Chronic cutaneous lupus, Oral or nasal ulcers, Non-scaring alopecia, Arthritis, Serositis, Renal, Neurologic, Haematologic anaemia, Leukopaenia, Thrombocytopaenia และ Immunologic criteria ซึ่งประกอบไปด้วย ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, Antiphospholipid antibodies, Low complement (C3, C4, CH50), Direct Coomb’s test (not corresponds to haemolytic anaemia)

2. การวางแผนการตั้งครรภ์

การวางแผนการตั้งครรภ์ทำให้ความเสี่ยงในการ flare ลดลงในขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่รับการวางแผน โดย The European League Against Rheumatism (EULAR) ได้ออกคำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE ดังนี้(2)

ตารางที่ 1 แสดง SLE specific risks จากคำแนะนำของ EULAR(2)

SLE specific risk factors

Active SLE

Clinical signs and symptoms in 6-12 months before conception

Serological activity

anti-dsDNA , C3/C4 levels increase risk of flares

LN

Active LN and past history of LN increase adverse maternal and foetal outcomes

Anti-Ro and Anti-La antibodies

Risk of neonatal lupus and congenital heart block

aPL positivity and APS

Risk of thrombosis and pregnancy morbidity; history of previous adverse pregnancy outcome or vascular events increase risk of pregnancy morbidity

Organ damage

Organ damage can worsen to end-organ failure

อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเสี่ยงทั่วไปของมารดาด้วย ได้แก่ อายุของมารดา ภาวะความดันสูง เบาหวาน น้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ โรคไทรอยด์ และอื่นๆที่อาจส่งผลให้เกิด adverse pregnancy outcomes ต่อไป

Contraception ที่สามารถใช้ได้ในสตรีกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่พร้อมได้แก่ progestin-only pills, DMPA, และ IUD โดยการใช้ barrier method นั้นมีโอกาสที่จะ Failure สูง ส่วนการใช้ oestrogen-containing oral pills มีรายงานการเพิ่ม thrombotic risks(3)

โดยใน preconception evaluation นั้นควรมีแผนการต่อไปนี้(3)

SLE 1

ในสตรีที่เป็นโรคที่มีข้อห้ามที่ไม่ควรตั้งครรภ์ ได้แก่(3)

  1. Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)
  2. Severe restrictive lung disease (Forced vital capacity < 1 L)
  3. Advanced renal insufficiency (Creatinine > 2.8 mg/dL)
  4.  Advanced heart failure
  5. Previous severe preeclampsia or HELLP despite therapy

การตั้งครรภ์ควรเว้นออกไปก่อนในสตรีดังต่อไปนี้(3)

  1. Severe disease flare within last 6 months
  2. Active lupus nephritis
  3. Stroke within the previous 6 months

หากผู้ป่วยมีแผนว่าจะตั้งครรภ์ควรพบแพทย์หลายแผนกเพื่อประเมินความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ rheumatologist และ สูติแพทย์ และหากผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และประสงค์ที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจต่อไปนี้ก่อนการตั้งครรภ์ aPL: lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein, Anti-Ro/SSA and anti-La, Renal function: Cr, urinalysis, spot urine protein/Cr ratio, CBC, LFT, Anti-dsDNA, Complement (CH50, C3, C4), Uric acid

3. การตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการแพทย์ที่รุดหน้าและการรักษาที่จำเพาะมากขึ้นทำให้ภาวะแทรกซ้อนจากโรค SLE ที่มีต่อการตั้งครรภ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น foetal loss ลดลงจาก 40% ในอดีตเป็น 17% ในปัจจุบัน(4) โดยEarly foetal loss นั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โครโมโซม กายวิภาคผิดปกติ ความผิดปกติของฮอร์โมน อายุ เชื้อชาติ และภาวะแวดล้อมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่ส่งเสริม foetal loss ในกลุ่มผู้ป่วย SLE ตั้งครรภ์ได้แก่ proteinuria, thrombocytopaenia, aPL positivity, systemic arterial hypertension และ SLE disease activity (clinical scores และ serological aspects)(5)

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรคแย่ลงได้แก่ โรคที่กำลัง active อยู่ การมีโปรตีนในปัสสาวะรั่ว การมี aPL มีความดันสูง มีเกร็ดเลือดต่ำ และมี Lupus nephritis โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ Hypertensive complications โดยเฉพาะในรายที่เป็น APS และ LN เช่น PIH, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome และ Early foetal loss, Late pregnancy loss, Neonatal death, Preterm deliveryและ IUGR/SGA

Disease activity ทั้งทางด้าน clinical และ serology ของผู้ป่วยเป็น prognostic factors ที่สำคัญในการทำนาย pregnancy outcomes และความเสี่ยงต่อการเกิด SLE flares โดยอวัยวะที่ active ก่อนตั้งครรภ์นั้นก็เป็นตัวบ่งบอกที่สำคัญว่าอวัยวะใดจะเกิดการ Flare ขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ไต ระบบไหลเวียนโลหิต และ ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง lupus nephritis นั้นถือว่าเป็น red flag sign เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด adverse outcomes มากกว่าและรุนแรงมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น เสียชีวิต โดยสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการติดเชื้อฉวยโอกาส(6)

ภาวะ SLE นั้นไม่ได้มีเพียงแต่ปัญหาของมารดาเพียงอย่างเดียว ทารกที่อยู่ในครรภ์ก็มีความเสี่ยงไม่น้อยยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจาก SLE ได้แก่ preterm birth, spontaneous abortion, IUGR, stillbirths และ neonatal deaths เป็นต้น(7) ความเสี่ยงที่ทำให้เกิด Foetal loss ขึ้นนั้น เกิดจาก arterial hypertension, Lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG antibodies, antibeta2 IgG antibodies และผลเลือดเป็นบวกต่อ APS lab ทั้งสามตัวยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้เกิด foetal loss มากยิ่งขึ้น(8) ซึ่งภาวะคลอดก่อนกำหนดนั้นเกิดมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE โดยเฉพาะในรายที่เป็น active disease, lupus nephritis, arterial hypertension, previous renal flare, increasing proteinuria และภาวะโตช้าในครรภ์นั้นพบได้ 30% ของสตรีที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับ 10% ใน general population โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้คือ active disease, lupus nephritis และ hypertension ส่วนการใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้มีรายงานว่าสามารถลดอัตรา small for gestational age ลงได้ ส่วนโรคที่รุนแรงที่สุดต่อทารกในครรภ์ในมารดาที่เป็น SLE คือภาวะ neonatal lupus อันเกิดจากการที่มี autoantibodies (anti-Ro, anti-La) จากมารดาส่งผ่านไปยังทารก เมื่อทารกตอบสนองก็จะแสดงอาการต่างๆออกมาเป็น spectrum of disease โดยโรคนี้เกิดใน 1-2% ของทารกที่เกิดมาจากมารดาที่เป็นโรคหรือมี positive antibodies เมื่อทารกเกิดมาจะมีอาการที่ทำให้สงสัยได้แก่ congenital heart block, typical rash, hepatic dysfunction, haematological manifestations ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่นๆ ใน Benign forms ของโรคนั้นทารกอาจมีอาการต่างๆ เช่น ผื่นที่จำเพาะ ค่าการทำงานของตับที่ขึ้นมากกว่าปกติเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และมีเม็ดเลือดต่ำ โดยผื่นที่ทำให้สงสัย neonatal lupus นั้นมักเกิดที่สัปดาห์ที่ 4-6 หลังคลอด โดยมักเกิดที่บริเวณหนังศรีษะและบริเวณรอบดวงตา มีลักษณะเป็น macules with slight central atrophy และมีขอบยกนูนขึ้น โดยปกติมักจะหายไปได้เองภายใน 15-17 สัปดาห์ และใน severe form ทารกจะมีภาวะ cardiac conduction defects โดย neonatal lupus นั้นเป็นสาเหตุของ congenital heart block ถึง 80-95% ซึ่งความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น CHB หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น cutaneous NL(9) ซึ่งอาการแสดงของทารกที่เป็นโรค Congenital heart block ได้แก่ Foetal bradycardia, CHF due to cardiomyopathy and endocardial fibroelastosis, Premature atrial contractions, Moderate pericardial effusion, Tricuspid regurgitation และอาการแสดงของโรค Neonatal lupus อื่นๆได้แก่ Hepatic manifestations (Asymptomatic elevated LFT, Mild hepatosplenomegaly, Cholestasis, Hepatitis), Haematologic manifestations (Anaemia, Neutropaenia, Thrombocytopaenia, Aplastic anaemia) และ CNS manifestations (Asymptomatic non-specific white matter change, Calcified at basal ganglion, Hydrocephalus)(10)

Prenatal screening นั้นควรทำในมารดาที่เคยมีบุตรคนก่อนเป็นโรค มารดาที่เป็นโรค SLE, Sjӧgren’s syndrome และโรค autoimmune อื่นๆ ส่วนในช่วงตั้งครรภ์การตรวจติดตามทารกนั้นทำได้โดยตรวจติดตาม Doppler สัปดาห์ละครั้งตั้งแต่ 18-26 สัปดาห์ และทุกสองสัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ระยะเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคืออายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ ซึ่งในช่วงนี้หัวใจที่เต้นปกติหรือ Normal sinus rhythm อาจเปลี่ยนเป็น complete heart block ได้ใน 7 วัน และการเปลี่ยนแปลงนี้มักไม่เกิดขึ้นหลังทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 30 สัปดาห์เป็นต้นไป ดังนั้นหลังจาก 32 สัปดาห์จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม Doppler เพื่อ Monitor เรื่อง CHB อีก(11) แต่ทว่าการตรวจนี้ยังควรทำด้วยข้อบ่งชี้อื่นเช่นใน IUGR และการตรวจอื่นๆที่อาจนำมาใช้ช่วยในการประเมิน ได้แก่ foetal magnetocardiography และ electrocardiography เป็นต้น(12, 13) และในช่วงหลังคลอดนั้นควรทำการตรวจ Postnatal screening โดยตรวจหา maternal antibodies ในมารดาที่มีทารกที่เกิดมามีอาการคือ ทารกที่มี heart block โดยไม่พบสาเหตุทาง structural causes และทารกที่เกิดมามี annular หรือ polycyclic rash ถึงอายุ 8 เดือนหลังเกิด (9, 14, 15)

4. Specific considerations

Exacerbation of SLE นั้นมีการศึกษาพบว่าในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้นโรค SLE ที่สงบอยู่มีโอกาส flare up ได้ 25-60% โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมได้แก่ โรคที่ active ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา เคยมีประวัติเป็น Lupus nephritis และหยุดใช้ยา Hydroxychroloquine ขณะตั้งครรภ์(6, 16-18) ซึ่งการที่โรคมา Flare up ในช่วงตั้งครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะแสดงอาการทางไตและระบบไหลเวียนโลหิต แต่ก็มีในบางรายที่อาการ flare นั้นออกอาการทาง musculoskeletal เช่น มี typical rash เป็นต้น (3)

ตารางที่ 2 การแบ่งแยก physiologic change ในช่วงตั้งครรภ์และ SLE flare (3)

Characteristics

Pregnancy-related changes

SLE flare

Mucocutaneous

Facial flush

Palmar erythema

Postpartum hair loss

Photosensitive rash

Oral or nasal ulcers

Musculoskeletal

Arthralgias

Myalgias

Inflammatory arthritis

Haematologic

Mild anaemia

Mild thrombocytopaenia

Leucopaenia, lymphopaenia

Immune haemolytic anaemia

Thrombocytopaenia

Renal

Physiologic proteinuria

<300 mg/day

Active urinary sediment

Proteinuria > 300 mg/day

Immunologic

Higher complements

Falling complements

Rising anti DNA levels

others

Fatigue

Mild oedema

Mild resting dyspnoea

Fever

Lymphadenopathy

Pleuritis

 

ตารางที่ 3 การแบ่งแยกภาวะ preeclampsia และ SLE flare (2)

 

SLE flare

Preeclampsia

Signs and symptoms

Fatigue, headache, extra-renal manifestations (rash, lymphadenopathy, serositis, arthritis)

Headache, confusion, visual change, stroke

BP

,

, 160/110 in severe PE

Anaemia

Possible haemolytic anaemia

Absent

Thrombocytopaenia

Absent or mild

Mod-severe in HELLP

Red cells casts

Present in LN

Absent

Proteinuria

++

++, even 5g/24 hours in severe PE

Cr

,

,

Uric acid

unless CKD

LFT

,

Complements

Anti-dsDNA

,

 

Lupus nephritis คือการมี renal involvement หรือ lupus nephritis นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น SLE โดย spectrum ของโรคนั้นมีตั้งแต่การมีอาการเล็กน้อยได้แก่ mild asymptomatic proteinuria จนถึง rapidly progressive renal failure โดยการตั้งครรภ์นั้นมีผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อตัวโรค เช่น การเกิด Lupus flare ในระยะสั้น หรือการ turn ไปเป็น ESRD ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Lupus nephritis ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์แบบต่างๆ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย และ การเสียชีวิตของมารดาและทารกจากการติดเชื้อ(3)

ตารางที่ 4 การแยกภาวะ Lupus nephritis ออกจาก preeclampsia (3)

Clinical and labs Preeclampsia Lupus nephritis
Hypertension After GA 20 weeks Anytime
Platelets Low-normal Low-normal
Complements Normal-low Low
Anti-dsDNA Absent or unchanged Rising titres
Creatinine Normal-raised Normal- raised
Serum uric acid Elevated (>5.5mg/dl) Normal
24 hours urine calcium <195 mg/dl >195 mg/dl
Urinary sediments Inactive Active
Other organs Occasionally CNS or HELLP Evidence of active non-renal disease
Response to steroids No Yes

 

Anti-phospholipid Syndrome เกิดจากการที่ aPL จับกับ beta2GPI ที่อยู่บนผนังเซลล์ trophoblast และทำให้การทำงานของเซลล์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น โดยการที่มี positive aPL นั้นมีผู้ป่วย 30-70% ที่พัฒนาไปเป็น APS(2) โดยในการวินิจฉัยนั้นต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจากทั้ง clinical และ laboratory criteria ด้วย Clinical Criteria ได้แก่ Vascular thrombosis และ Pregnancy morbidity ซึ่งประกอบไปด้วย 1 or more death of normal foetus at ≥ 10 weeks หรือ 1 or more premature birth at ≤ 34 weeks due to severe preeclampsia or placental insufficiency หรือ 3 ≥ consecutive abortions at < 10 weeks with other causes being ruled และ Laboratory Criteria อันประกอบด้วย Anti-Cardiolipin IgG and IgM, Lupus anticoagulant (LAC) และAnti-beta 2 glycoprotein 1 IgG and IgM (Medium – high titre (40 GPL or MPL or higher than P99) at least 12 weeks apart)

ตารางที่ 5 การรักษาในผู้ป่วย positive aPL(2)

 

Medication

Clinical categories

LDA

  • +aPL with low risk aPL profile or without additional thrombotic risk factors

LDA+ LMWH (prophylactic)

  • +aPL with high risk profile or additional thrombotic risk factors
  • APS with previous history of early recurrent miscarriages, foetal death, preeclampsia
  • LMWH should be given to any + aPL up to 6 weeks PP

LDA+ LMWH (anticoagulant)

  • Thrombotic APS
  • Can be replaced with warfarin after 12 weeks

HCQ

  • Considered in refractory obstetric APS complications
  • Data still needed to be given to all + aPL women

5. การดูแลรักษาในขณะตั้งครรภ์

การรักษาและการดูแลที่สำคัญที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ให้การรักษาโดยเร็วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้และตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก SLE เริ่มจากการประเมินเบื้องต้นทั้งก่อนตั้งครรภ์และในช่วงการฝากครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการตั้งครรภ์ การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การเฝ้าระวัง preeclampsia และการรักษา active SLE(2)
การประเมินเบื้องต้นก่อนการตั้งครรภ์นั้นเริ่มจากตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยมุ่งเน้นไปที่อาการบวม deep tendon reflex และความดัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการไว้เป็น baseline ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, LFT, Complements, Uric, anti-Ro, anti-La, Lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein 1, และ anti-dsDNA (19) ตรวจติดตามผลเลือดบางตัวเป็นระยะๆ ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, Complements, และ anti-dsDNA ในรายที่โรคสงบอาจจะพิจารณาเจาะเลือดห่างออกเป็นทุกไตรมาส ส่วนในรายที่โรคไม่สงบหรือมีอาการนั้นสามารถเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ถี่มากขึ้น ส่วนการเจาะเลือด LFT และ Uric acid นั้นอาจพิจารณาเมื่อมี Clinical ที่อาจต้องเจาะเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรค(2)

ตารางที่ 6 แนวทางการปฏิบัติในช่วง Antenatal Monitoring (3)

 

Clinical

Investigations

Specific monitoring

Rheumatologist:

  • 4-6 weekly
  • more frequent if active disease or flare

Each visit: CBC, uric, Cr, electrolyte, LFT, UA, UPCI, complements, anti-dsDNA

+ anti-Ro: Foetal echo

  • Weekly from 16-26 weeks
  • Biweekly thereafter

Obstetrician:

  • Monthly until 20 weeks
  • 2 weekly until 28 weeks
  • Weekly thereafter

U/S:

  • early for dating
  • 16-20 weeks for anomaly screen
  • 4 weekly for growth

Preeclampsia :

Uterine artery Doppler

  • Start at 20 weeks then q 4 weeks

Foetal umbilical artery

  • Start 26 weeks then weekly

Foetal surveillance:

Weekly from week 26

IUGR and active disease: increase frequency of growth monitoring by U/S and NST

ตารางที่ 7 การใช้ยากลุ่มต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE (2)

 

Medications

Comments

Recommendation

NSAIDs

1st TM congenital anomalies, renal impairment

3rd TM premature closure of ductus arteriosus

Use with caution in 1st and 2nd TM

Stop in 3rd TM

Corticosteroid

  • Prednisolone/ pulse methylprednisolone
  • Fluorinated compounds (betamethasone/ dexamethasone)

High doses-> maternal complications

Impaired neuro-psychological development

Lowest possible dose

Pulse used in flares

Limit to 1 course for foetal lung maturity

Antimalarials

  • HCQ

risk of flare, CHB, NL

Continued in all SLE pregnancies

Immunosuppressants

  • Azathioprine
  • Calcineurin inhibitors (cyclosporine/tacrolismus)

Recent reports of late developmental delays

Limit azathioprine to 2mg/kg/day

Explain probability of late effects in child to mother

Anti-hypertensives

  • Methyldopa
  • Labetalol
  • Nifedipine
  • Hydralazine

Labetalol-> IUGR

Hydralazine-> utero-placental blood flow

Generally safe

ตางรางที่ 8 การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE (6)

 

Medications

Pregnancy

Breastfeeding

Category

NSAIDs

Yes, avoid after 32 weeks

Yes

B-D

Prednisolone

Yes

Yes

C

HCQ

Yes

Yes

N

Azathioprine

Yes

Yes

D

Cyclophosphamide

No (stop before conception, use during flares in 2nd & 3rd TM)

No

D

Cyclosporine

Yes

Yes

C

Immunoglobulins

Yes

Yes

C

Methrotrexate

No (stop> 3 months before conception)

No

X

Mycophenolate Mofetil

No (stop> 6 weeks before conception)

No

D

Tacrolimus

Yes

Yes

C

Low dose aspirin

Yes

Yes

D

Heparin

Yes

Yes

C

Warfarin

Yes (in 2nd and 3rd TM)

Yes

X

Belimumab

No ( stop 4 months before conception)

No

C

Rituximab

No (stop 6-12 months before conception)

No

C

การรักษาโรค SLE นั้นไม่ควรหยุดลงเมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ หากแต่ควรปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียของการรักษาและยาแต่ละตัวโดยเป้าหมายของการรักษาในช่วงนี้คือควบคุมโรคให้สงบมากที่สุด รักษาการ re-activation และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ Multidisciplinary approach(20) และโรค SLE นั้นสามารถ flare ได้ในช่วง Postpartum ดังนั้นการเจาะตรวจหลังคลอดมีส่วนช่วยในการรักษา เช่น UA, UPCI, Cr, CBC, anti-dsDNA, และ Complements(19)

6. บทสรุป

การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคควรได้รับการวางแผนอย่างละเอียดและโรคควรสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และควรการตรวจและประเมินก่อนการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่จำเป็น โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยาที่ใช้ควรได้รับการพิจารณาและไตร่ตรองว่าสามารถใช้ได้และปรับยาให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ และการมี Lupus nephritis ถือเป็น poor prognostic factor การรักษาโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมุ่งเน้นไปที่การทำให้อาการสงบลงและการตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการรักษาโรค

เอกสารอ้างอิง

  1. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2011;365(22):2110-21.
  2. Lazzaroni MG, Dall’Ara F, Fredi M, Nalli C, Reggia R, Lojacono A, et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of autoimmunity. 2016;74:106-17.
  3. Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(3):435-47.
  4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. The Journal of rheumatology. 2005;32(9):1709-12.
  5. Borella E, Lojacono A, Gatto M, Andreoli L, Taglietti M, Iaccarino L, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunologic research. 2014;60(2-3):170-6.
  6. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and rheumatism. 2005;52(2):514-21.
  7. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, Choi SK, Park YG, Park IY, et al. Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE. International journal of medical sciences. 2011;8(7):577-83.
  8. Moroni G, Doria A, Giglio E, Tani C, Zen M, Strigini F, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. Journal of autoimmunity. 2016;74:6-12.
  9. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nature clinical practice Rheumatology. 2009;5(3):139-48.
  10. Lee LA. Neonatal lupus: clinical features, therapy, and pathogenesis. Current rheumatology reports. 2001;3(5):391-5.
  11. Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(24):2778-84.
  12. Zhao H, Cuneo BF, Strasburger JF, Huhta JC, Gotteiner NL, Wakai RT. Electrophysiological characteristics of fetal atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(1):77-84.
  13. Gardiner HM, Belmar C, Pasquini L, Seale A, Thomas M, Dennes W, et al. Fetal ECG: a novel predictor of atrioventricular block in anti-Ro positive pregnancies. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(11):1454-60.
  14. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hornberger LK. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(1):130-7.
  15. Johansen AS, Herlin T. [Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block]. Ugeskrift for laeger. 1998;160(17):2521-5.
  16. Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, Romero GT, Cruz-Cruz P, Arias-Flores R, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clinical rheumatology. 2012;31(5):813-9.
  17. Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. The Journal of rheumatology. 2010;37(4):754-8.
  18. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2006;54(11):3640-7.
  19. Lockshin MD, Sammaritano LR. Lupus pregnancy. Autoimmunity. 2003;36(1):33-40.
  20. Andrade RM, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fernandez M, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford, England). 2006;45(11):1380-4.

 

Read More
UT01

การป้องกันการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดทางนรีเวช

การป้องกันการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดทางนรีเวช

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง


กายวิภาค

ท่อไต

เป็นอวัยวะแบบ retroperitoneal ที่ต่อมาจากกรวยไตเพื่อเดินทางไปที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีโอกาสบาดเจ็บได้ในบริเวณต่างๆ โดยท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานบริเวณที่จะเดินทางจาก lateral ไป medial และไปทางด้านหน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries และมาอยู่ข้างกับ ovarian vessels ต่อมาท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานใน peritoneal sheath ที่ต่อมาจาก broad ligament บริเวณ lateral pelvic side wall และเมื่อบริเวณใต้ต่อ cervical os ท่อไตจะรอดผ่าน uterine arteries ที่อยู่ใน cardinal ligament เพื่อไปออกด้านข้างของปากมดลูก และต่อไปเข้าด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะต่อไป

กระเพาะปัสสาวะ

อยู่หน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง

Vesicouterine fold เป็นลักษณะถุงที่เกิดจาก เยื่อบุช่องท้องบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะและ มดลูกส่วนล่าง

กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็นสองส่วน ส่วน dome และส่วน base โดยที่ส่วน base นั้นประกอบไปด้วย trigone ท่อไต และ ท่อปัสสาวะที่ออกทางด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ

UT01

UT02

 

Mechanisms of Injuries

1. โดนบีบโดย clamps
2. ผูกหรือมัดด้วยไหมหรือ staple
3. ฉีกขาดหรือบาดเจ็บจากการตัดโดยใช้จี้
4. Devascularization หรือ denervation
5. กระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจากการผ่าตัดโดยที่อาจไม่ทะลุ

โดย iatrogenic ureteral injuries เกิดจากหัตถการต่อไปนี้

1. Hysterectomy (54%)
2. Colorectal surgery (14%)
3. Abdominalvascular surgery (16%)
4. Other pelvic procedures (8%)
5. Transabdominal urethropexy (8%)

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัด

ท่อไตตีบตัน

  • Hydronephrosis
  • Urinoma

Genitourinary fistulas

การป้องกัน

ปฐมภูมิ

  • การป้องกันการบาดเจ็บ
  • การดูและหาท่อไตและกระเพาะปัสสาวะอย่างแน่ชัด
  • ป้องกันการบาดเจ็บด้วยเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องและชำนาญ
  • ประเมินผู้ป่วยก่อนทำการผ่าตัด โดยอาจเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะมาใส่ ureteral catheters

ทุติยภูมิ

  • การสังเกตการบาดเจ็บขณะผ่าตัด
  • การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างทันท้วงที
  • ความรู้เรื่องอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บในขณะทำการผ่าตัด
  • การใช้ cystoscopy เป็นทางเลือก

ตติยภูมิ

  • การวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะหลังทำการผ่าตัดเสร็จสิ้น

การเตรียมการผ่าตัด

Informed consent

แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทางเดินปัสสาวะ โดยบันทึกให้ชัดเจนในเวชระเบียน

Medical history

ข้อมูลที่จำเป็นและพึงรู้

  • การผ่าตัดในอุ้งเชิงการในอดีต
  • การฉายแสง
  • การติดเชื้อต่างๆในอุ้งเชิงกรานในอดีต
  • โรคและความรุนแรงของเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่

ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะ

  • ประวัติความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยและบุคคลในครอบครัว เช่น duplicated ureters และ pelvic kidneys

Imaging Studies

Contrast studies

  • ผู้ป่วยที่เคยมีหรือสงสัยว่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ

CT urography

  • เพื่อศึกษา structural abnormalities ของทางเดินปัสสาวะ

MRI

  • เพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่อาจส่งผลให้การผ่าตัดทำได้ยาก เช่น cervical fibroids, broad ligament fibroids, retroperitoneal masses

Operative set up

การจัดท่าผู้ป่วย

  • Dorsal lithotomy ให้การมองเห็นการบาดเจ็บของอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้ชัดกว่าในท่า supine หากจำเป็นต้องใช้หัตถการเพิ่มเติม เช่น cystoscopy
  • Lithotomy stirrups ในการผ่าตัดช่องท้อง
  • Self-retaining retractors ที่ไม่รบกวนบริเวณหน้าขา

Bladder catheters

  • การใส่สายสวนปัสสาวะอาจมีประโยชน์ในรายที่การทำหัตถการนั้นๆอาจมีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
  • หากการผ่าตัดนั้นมีโอกาสบาดเจ็บสูง การใส่ triple lumen อาจมีประโยชน์ เพื่อที่จะสามารถใส่สารทึบสีเข้าไปได้หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ
  • ปัสสาวะที่มีเลือดออกจางๆควรเป็นสัญญานให้มองหาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการผ่าตัด

Ureteral catheters

ไม่แนะนำเพื่อป้องกันในทุกรายที่ทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน แต่จะมีประโยชน์ในรายที่มีพังผืดของท่อไต เช่น ในสตรีที่มีประวัติของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือเคยได้รับการฉายแสงในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการใส่สายนั้นจะทำในห้องผ่าตัดก่อนที่จะทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานนั้นๆด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยการใช้ cystoscope เป็นตัวไกด์ โดยการใส่ catheters นั้นทำให้ผู้ผ่าตัดสามารถคลำท่อไตที่มีสายอยู่ก่อนที่จะทำการ หนีบ ผูก หรือตัด โดยการใส่สายนั้นจะช่วยให้ไม่ต้องเลาะพังผืดที่ยึดติดกับท่อไตดังนั้นสามารถลดโอกาสการบาดเจ็บท่อไตไปได้มาก

Surgical technique

สิ่งที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานคือการแบ่งแยกเนื้อเยื่อต่างๆออกจากกันเพื่อให้สามารถมองเห็นอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะทำการผ่าตัดอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน โดยการมี variation ของกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละคนอาจทำให้เกิดปัญหาดังนั้นอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต

สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บของท่อไตที่สำคัญที่สุดคือการผูกหรือตัดท่อไตโดยบังเอิญขณะที่กำลังผ่าตัดอวัยวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมองเห็นท่อไตอย่างชัดเจนในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด โดยโอกาสที่ทำให้ท่อไตขาดเลือดหรือเส้นประสาทโดนตัดขาดคือในระหว่างการทำ ureterolysis หรือการเลาะเนื้อเยื่อรอบๆท่อไต ดังนั้นหากไม่จำเป็นหรือในการผ่าตัดที่ไม่ยาก เช่นใน benign conditions การทำ ureterolysis อาจไม่มีความจำเป็น

UT03

ท่อไตมีโอกาสบาดเจ็บมากที่สุดในตำแหน่งและระหว่างการทำหัตถการต่อไปนี้คือ

การผูก ovarian vessels

มองหาท่อไตให้ชัดเจน โดยวิธีต่างๆ

  • เปิด retroperitoneum เพื่อให้สามารถมองหาท่อไตได้อย่างชัดเจน
  • มองหาท่อไตผ่าน peritoneum
  • คลำท่อไตด้วยมือในขณะผ่าตัด

ในการผ่าตัดทางช่องคลอด การมองหาท่อไตอาจจะทำได้ลำบากดังนั้นสิ่งสำคัญคือการหนีบ Ovarian vessels ให้ใกล้รังไข่มากที่สุด

การเปิด retroperitoneum ทางหน้าท้อง

  • ผูกมัดและแยก round ligament
  • คลำ external iliac artery
  • ทำการ blunt dissection หรือใช้จี้ในการเปิด broad ligament ข้างต่อ external iliac artery และขนานต่อ ovarian vessels ใน infundibulopelvic ligament
  • ในบริเวณที่ใกล้ต่อท่อไตควรจำกัดการใช้จี้ให้มากที่สุดโดย thermal spread อยุ่ระหว่าง 2-22 มม
  • เปิดให้เห็นบริเวณของ external iliac vessels
  • เปิดท่อไตออกจากอวัยวะข้างเคียงในขณะที่พาดผ่านเส้นเลือดและในบริเวณที่ติดกับ broad ligament
  • การเห็น peristalsis เป็นการยืนยันว่าเป็นท่อไตโดยระวังว่าจะไปรบกวนระบบเส้นเลือดและระบบประสาทของท่อไต
  • หากมองหรือคลำท่อไตจาก peritoneum โดยไม่ได้เปิดเข้า retroperitoneum อาจสับสนกับอวัยวะอื่นๆข้างเคียงได้

ในการผ่าตัดส่องกล้องอาจมองหาท่อไตผ่าน peritoneum ได้ โดยการเห็น peristalsis เป็นการยืนยันที่ชัดเจน ในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตอาจไม่แม่นยำเนื่องจากมีอวัยวะหลายๆอย่างในอุ้งเชิงกรานที่อาจมี consistency ใกล้เคียงกัน แต่หากในกรณีที่การมองเห็นอย่างชัดเจนเป็นไปได้ยาก การคลำท่อไตอาจทำได้แทนที่ โดยเมื่อคลำแล้วท่อไตจะมีลักษณะเป็น rubber-band snap แต่หากเป็นเส้นเลือดหรืออวัยวะอื่นจะไม่ได้ความรู้สึกเช่นนี้ เมื่อเทียบกับเส้นเลือด ท่อไตจะไม่มี pulsation เมื่อทำการคลำ

การผูกมัด uterine arteries

โดยเป็นตำแหน่งที่มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อไตส่วนปลายมากที่สุด ในตำแหน่งของ uterine arteries นั้น เส้นเลือดจะต้องได้รับการแยกเนื้อเยื่อออกให้ชัดเจนก่อนตัดเพื่อให้สามารถเห็นท่อไตได้อย่างชัดเจน หากว่าเส้นเลือดนั้นได้รับการแยกออกมาจากเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างชัดเจนแล้วก็อาจไม่มีความจำเป็นที่จะแยกท่อไตออกมา ในขณะที่ทำการหนีบเส้นเลือดก่อนที่จะผูกมัดเส้นเลือดนั้น ต้องมั่นใจว่ามีแต่เส้นเลือดเท่านั้นที่เข้ามาใน clamps การดันกระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างจากด้านหน้าของปากมดลูกจะทำให้ท่อไตลงตามไปด้วยทำให้การหนีบ uterine vessels ทำได้ง่ายมากขึ้น ท่อไตนั้นลอดใต้ต่อ Uterine vessels ดังนั้นหลังจากที่ทำการผูกและตัดเส้นเลือดไปแล้ว ท่อไตจะวิ่งอยู่ข้างและใต้ต่อ pedicle ของเส้นเลือดที่ถูกตัดไปแล้วนี้ ดังนั้นเพื่อป้องกันท่อไตไม่ให้ได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการตัด cardinal ligament นั้น จะต้องหนีบให้ medial ต่อ pedicle ของ uterine artery

การปิด vaginal cuff

ท่อไตนั้นเดินทางเข้ากระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังในบริเวณด้านหน้าผนังช่องคลอด ดังนั้นต้องระวังในขณะทำการเย็บปิด vaginal cuff เพื่อที่จะป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ ในขณะที่ทำการแยกกระเพาะปัสสวะออกไปจากผนังช่องคลอดและปากมดลูกโดยดึงลงไปทางด้านล่างนั้น ท่อไตจะลงตามกระเพาะปัสสวะไปทำให้สามารถเย็บปิด vaginal cuff ได้สะดวกมากยิ่งขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะนั้นอาจเกิดได้ขณะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนขณะทำการตัดมดลูก โดยplane ในการแยกและทำการผ่าตัดนั้นหาได้ค่อนข้างง่ายไม่ว่าจะผ่าตัดทางหน้าท้อง ทางการส่องกล้อง หรือทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยเคยผ่าตัดหน้าท้องโดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด และหากเคยผ่าตัดคลอดมากกว่า 1 ครั้งนั้นอาจทำให้เกิดพังผืดในช่องท้องทำให้การผ่าตัดและการแยก plane นั้นเป็นไปได้ยากมากยิ่งขึ้น และมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมากยิ่งขึ้นไปด้วย การใช้ sharp dissection มากกว่าที่จะใช้ blunt dissection ไม่ว่าจะใช้จี้หรือไม่ใช้จี้ก็ตามเป็นที่แนะนำเนื่องจากหากเกิดการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะนั้น รอยแผลที่เกิดจาก sharp dissection นั้นจะง่ายต่อการซ่อมแซมมากกว่าแบบ blunt dissection และรอยแผลจาก blunt dissection จะเพิ่มเลือดที่ออกมากกว่าอีกด้วย

ในการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดขึ้นขณะทำการสอดใส่ trocar ตัวที่สอง โดยการบาดเจ็บนี้อาจหลีกเลี่ยงได้โดยการสอด trocar ภายใต้การมองเห็นโดยตรง และต้องให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสวาะนั้นไม่มีปัสสาวะแล้วก่อนที่จะทำการสอดใส่อุปกรณ์

Intraoperative maneuvers

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น ให้ผู้ช่วยที่หนึ่งดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาในขณะที่ผู้ทำการผ่าตัดดันกระเพาะปัสสาวะลงไปและทำการผูกและตัด uterine arteries และ uterosacral ligaments ทำให้กระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างมากขึ้นและเป็นการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บไปด้วย

ในขณะผ่าตัดส่องกล้องนั้น ให้ผู้ช่วยคนที่สองดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาก็จะได้ผลลัพท์ออกมาเช่นเดียวกัน

Identifying a pelvic kidney

อุบัติการณ์ 1 ใน 500 ถึง 1 ใน 3000 ราย อาจพบขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช ซึ่งโดยปกตินั้น pelvic kidney นั้นจะเกิดขึ้นข้างเดียว เป็น retroperitoneal structure มีขอบไม่เรียบ และอยู่ใต้ต่อ pelvic brim เส้นเลือดที่มาเลี้ยงนั้นมาได้จากหลายที่เช่น aorta, common iliac, external iliac, internal iliac โดยเส้นเลือดนั้นอาจมาได้จากทั้งสองข้างของอุ้งเชิงกราน อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน เราสามารถทำ imaging ที่ชัดเจนและแม่นยำมากขึ้น ดังนั้นการพบ pelvic kidney ในขณะทำการผ่าตัดควรเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นน้อยลง

การพบ pelvic kidney นั้นมีความสำคัญที่จะต้องไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง ในขณะผ่าตัดนั้น การพบ retroperitoneal mass หรือ กายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกตินั้นอาจเป็นข้อสังเกตของ pelvic kidney โดยหากสงสัยอาจคลำ retroperitoneum ในตำแหน่งที่ควรจะมีไตอยู่ หากไม่มีก็อาจเป็นการช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ร่วมกับการมองหาท่อไตที่ออกมาจาก Pelvic kidney และตามไปจนถึงกระเพาะปัสสาวะหากทำได้ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงอาจช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ในขณะผ่าตัดได้เช่นเดียวกัน

Summary and Recommendations

การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะนั้นเกิดขึ้น 0.3-1% โดยขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัดและกายวิภาคของผู้ป่วย การใช้ cystoscope นั้นทำให้วินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับการมองด้วยตาเพียงอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะมากขึ้นได้แก่ การผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานก่อนหน้านี้ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด การผ่าตัดในรายที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดในรายที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน

ในรายที่สงสัยความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินก่อนทำการผ่าตัด

การบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้โดย บาดเจ็บจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดโดยตรง บาดเจ็บขณะเย็บหรือ stapling บาดเจ็บโดยการเกิด devascularization และ denervation

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะส่วนปลายเช่น การตีบตันของท่อไตทำให้เกิดไตเสื่อมตามมา ท่อเชื่อมระหว่างระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และ urinoma เป็นต้น

ไม่จำเป็นต้องใช้ Prophylactic ureteral catheters ในทุกเคสที่มาเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช (1B) แต่ใช้ในรายที่มีเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ชนิดรุนแรง หรือเคยได้รับการฉายแสงบริเวนอุ้งเชิงกรานมาก่อน (2C)

ควรทำการแบ่งแยก plane ของอวัยวะต่างๆในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ในขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช

ในขณะทำการผ่าตัดรังไข่ ตรงบริเวณ ovarian vessels นั้น หากท่อไตสามารถมองเห็นได้ชัดเจนผ่าน peritoneum การเปิดเข้า retroperitoneum นั้นอาจไม่จำเป็น

หากท่อไตไม่สามารถมองเห็นได้ชัดเจนควรเปิดเข้า retroperitoneum เพื่อหาท่อไต (2C)

ไม่ใช้การคลำเป็นการ identify ท่อไตเพียงอย่างเดียว (2C) แต่อาจจำเป็นในรายที่การมองทำได้ยากหรือทำไม่ได้

ในขณะผ่าตัดมดลูก บริเวณที่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตได้แก่ ท่อไตส่วนปลายในระดับuterine arteries ตำแหน่งที่ผูกมัดเส้นเลือดรังไข่ และบริเวณที่ทำการเย็บปิด vaginal cuff

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น การดึงมดลูกขึ้นเพื่อทำให้ท่อไตถูกดึงลงไปจะทำให้การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะเป็นไปได้ยากมากขึ้นขณะกำลังผูกตัด uterine arteries, cardinal ligaments และ uterosacral ligament complexes ในขณะเดียวกันควรแบ่งแยกเนื้อเยื่อของ uterine vessels ออกก่อนที่จะหนีบ ผูก ตัด และเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากผนังช่องคลอดในขณะเย็บปิด vaginal cuff

เอกสารอ้างอิง

  1. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsh, 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
  2. Berek, J. Berek&Novak’s Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

 

Read More
Screen1

Cervical Cancer Screening and Prevention

Cervical Cancer Screening and Prevention

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์


Background

อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีนั้นส่วนใหญ่เกิดในสตรีที่ไม่เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือ สตรีที่คัดกรองไม่เพียงพอ 50% ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรอง และอีก 10% ขาดการคัดกรองในช่วง 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัย มาตรการทางเวชศาสตร์ชุมชนควรมุ่งเน้นในเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกด้วย

Natural History

Human papillomavirus แบ่งเป็นสองกลุ่ม

1)     Oncogenic

2)     Nononcogenic

การติดเชื้อ Oncogenic (High risk) HPV เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด squamous cervical neoplasia ดังนั้นมีเพียงสตรีบางคนเท่านั้นที่ได้รับการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้วต่อมาเป็นมะเร็งปากมดลูก modelการเกิดมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันนั้นแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อไวรัสนั้นเป็นได้ทั้งเพียงชั่วคราวหรือถาวร อย่างไรก็ตามการติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นเป็นเพียงชั่วคราวและมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งน้อยมาก แต่การติดเชื้อที่ติดต่อกันมากกว่า 1-2 ปีมีความเสี่ยงในการเกิดเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 สูงขึ้นในทุกอายุ

ปัจจัยที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อนั้นจะกลายไปเป็นมะเร็งหรือไม่ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด genotypeของ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ทำนายการคงอยู่ของไวรัสหรือการกลายไปเป็นมะเร็ง HPV 16 มีความสามารถกลายไปเป็นมะเร็งได้มากที่สุด และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 55-60% HPV18 มีความสามารถรองลงมาและเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูก 10-15% อีก 12 genotypes มีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งน้อย สาเหตุอื่นๆที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ทราบแล้วในปัจจุบัน เช่น การสูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดเชื้อ HIV การติดเชื้อ HPV มักเกิดในวัยรุ่นและสตรีวัย 20-30 ปี และน้อยลงเรื่อยๆเมื่อสตรีมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 21 ปี มีภูมิคุ้มกันที่มากพอที่จะสามารถจัดการกับการติดเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 8-24 เดือน เมื่อการติดเชื้อลดลง cervical neoplasia ลดลงด้วย

Natural history ของการติดเชื้อ HPV ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นในสตรีอายุ 30-65 ปี การติดเชื้อ HPV ใหม่นั้นมีโอกาสติดเชื้อแบบ persistent ค่อนข้างน้อยในสตรีที่อายุ มากกว่า 30 ปี อย่างไรก็ตามหากตรวจพบการติดเชื้ออาจเป็นการติดเชื้อที่ persists มาจากในอดีต สมมติฐานนี้สัมพันธ์กับการพบ HSIL ในอายุที่มากขึ้น

CIN 1 มักเป็นการบ่งบอกถึง acute infection และการกลับไปเป็น normal histology พบได้สูงมาก ดังนั้นจึงเป็นที่แนะนำให้ติดตามการรักษาไปก่อนในกลุ่มนี้

CIN 2 การรักษายังเป็น controversy อยู่เนื่องจากการวินิจฉัยอย่างถูกต้องยังเป็นปัญหา การวินิจฉัย CIN2 นั้นมี interobserver variability ค่อนข้างมาก ร่วมกับ prognosis ที่ไม่แน่นอนทำให้ ASCCP แยกออกเป็น LSIL และ HSIL

CIN 3 การกลายไปเป็นมะเร็งอยู่ที่ 30.1% ที่ 30 ปี เป็นหลักฐานที่ชัดเจนว่า CIN 3นั้นมี ความเสี่ยงในการ progression สูงมาก

Cervical Cytology Screening Techniques

Liquid-based และ conventional pap smear เป็นสองวิธีที่ได้รับการยอมรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ liquid-based มีข้อดีกว่าในการเก็บตัวอย่างทั้ง cytology และ HPV testing รวมถึงการติดเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia ในครั้งเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาด้วย meta-analysis และ randomized-controlled trial ไม่แสดงถึงความแตกต่างของ sensitivity และ specificity ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของทั้งสองวิธี

Cytologic Test Result Reporting

Screen1

Screen2

HPV Testing

ข้อบ่งชี้

  • Reflex testing: เพื่อประเมินความจำเป็นในการทำ Colposcopy ในผู้ป่วยที่ผลเป็น ASC-US
  • Cotesting: เป็น adjunct กับ cytology ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไป

การตรวจนั้นควรคัดกรองเฉพาะ High-risk HPV ไม่มีความจำเป็นในการคัดกรอง Low-risk HPV genotypes

HPV Genotyping

ในท้องตลาดมีการตรวจ HPV genotypes ที่ FDA approved สำหรับ HPV-16 และ HPV 18 โดยหลาย Guidelines แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ที่มาทำ cotesting และ negative pap smear แต่ผลการตรวจ HPV นั้น positive

HPV Vaccination

การเริ่มใช้วัคซีนที่ target genotypes ที่พบบ่อยนั้นกลายเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิของมะเร็งปากมดลูก ในประเทศออสเตรเลีย ซึ่งมีมาตรการฉีดวัคซีน population-based ที่มีอัตราการฉีดสูงมาก พบว่าภายในสามปีหลังเริ่มโปรแกรม high-grade cervical lesion ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ FDA approved วัคซีน 3 ชนิดในท้องตลาด

  • Bivalent vaccine; covers HPV-16, 18
  • Quadrivalent vaccine; HPV-16,18, 6, 11
  • 9-valent vaccine; HPV-16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58

สองชนิดแรกนั้นสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกจาก HPV ชนิดอื่นนอกจาก 16, 18 (Cross-protection) ได้เพียง 30% ชนิด 9-valent นั้นสามารถป้องกันเป็น cross-protection อีก 5 ชนิดเพิ่มได้อีกประมาณ 20%

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ของ CDC และ ACOG แนะนำการฉีดในสตรีอายุ 9-26 ปี

The Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents แนะนำการฉีดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุ 9-26 ปี เช่นเดียวกัน

ทั้ง Panel และ ACIP แนะนำว่าควรฉีดวัคซีนก่อนที่สตรีจะได้รับการ exposed ต่อ HPV อย่างไรก็ตามสตรีหลายคนมักได้รับการฉีดวัคซีนในภายหลัง มีการคาดคะเนไว้ว่าการลดลงของมะเร็งปากมดลูกจะยังไม่มีนัยสำคัญจนภายหลัง 20 ปีหลังการฉีดวัคซีนแพร่หลาย

ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีโดยไม่สนใจว่าเคยฉีดวัคซีนมาแล้วหรือไม่

การฉีด 9-valent HPV vaccine ซ้ำในสตรีที่เคยฉีด bivalent หรือ quadrivalent 3 ครั้งนั้น ยังไม่มี recommendation ชัดเจน หากสตรีนั้นได้เริ่มฉีดวัคซีนมาแล้ว สามารถได้รับการฉีดต่อจนครบด้วยวัคซีนชนิดใดก็ได้ และเนื่องจากการฉีดวัคซีนมีประโยชน์ในการลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกชัดเจน สตรีจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนชนิดใดก็ได้ที่มีอยู่ในขณะนั้น และการฉีดวัคซีนไม่ควรล่าช้าเพื่อรอวัคซีนชนิดใหม่อื่นๆ

Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็นเป้าหมายที่สำคัญของการตรวจคัดกรอง แต่เมื่ออุบัติการณ์ของโรคเริ่มลดลงแล้ว การพิจารณาภาวะอื่นๆเริ่มมีความสำคัญ เช่น ผลและผลข้างเคียงของการตรวจด้วย colposcopy และ biopsy และการรักษาที่มากเกินความจำเป็นในรอยโรคที่มีโอกาสสูงที่จะกลับกลายไปเป็นปกตินั้น อาจทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์เช่น ค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น และ reproductive outcomesที่อาจจะแย่ลง นอกจากนี้ ความวิตกกังวลและ stigma ในการติดเชื้อ HPV นั้นอาจมีผลต่อสตรีที่เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นได้รับการตรวจสอบและดัดแปลงมาแล้วหลายครั้งในช่วงทศวรรตที่ผ่านมา การดัดแปลงล่าสุดนั้นเกิดขึ้นจากการ balance ระหว่างความสามารถในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและผลเสียที่เกิดขึ้นจากการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพและช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถว่างเว้นจากการตรวจ guidelineปัจจุบันนั้นเน้นที่การตรวจ cytology ทุก3ปี ซึ่งการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในประชากรนั้นเป็นไปได้โดยการตรวจคัดกรองที่บ่อยมากขึ้น แต่นั้นก็หมายถึงความไม่สะดวกของผู้ป่วย ราคาในการใช้ การคัดกรองที่มากขึ้น และผลเสียอื่นๆที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา

Screen3

Clinical Considerations and Recommendations

ควรเริ่มคัดกรองเมื่อไหร่

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าสตรีรายนั้นจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ก่อน 21 ปีเพียงใดก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับ efficacy ในการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มอายุที่ต่ำกว่า 21 ปี อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.1% หรือ 1 คนใน สตรี 1,000,000 คน การศึกษาเพิ่มเติมจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาบ่งชี้ว่าการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มนี้ไม่ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก

การติดเชื้อ  HPV นั้นเกิดขึ้นบ่อยในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นจะถูกจัดการได้โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายภายใน 1-2 ปีโดยไม่ทำให้เกิด neoplastic change จากรายงาน 10,090 pap smears มีเพียง 5.7% ที่เป็น LSIL และ HSIL

การเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่อายุน้อยกว่านี้อาจทำให้เกิด ความวิตกกังวล morbidity และการใช้ทรัพยากรที่มากเกินความจำเป็น ผลต่อจิตใจของวัยรุ่นต่อการเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่คุ้มค่าเนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่มี self-image มาก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้คือ การฉีดวัคซีน และการให้ความรู้ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อลดการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์จะเหมาะสมมากที่สุด

ใช้การคัดกรองใด

สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการคัดกรองโดย cytology เท่านั้นและควรได้รับการตรวจทุก 3 ปี สตรีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cotest ทุก 5 ปี หรือ cytology ทุก 3 ปี ทั้ง  liquid-based และ conventional methods สามารถใช้ได้ทั้งคู่ในการตรวจ cytology อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคHIV มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว

การตรวจ HPV นั้นมีความ sensitive มากกว่าแต่ specific น้อยกว่าการตรวจ cytology ดังนั้นการตรวจ cotest จึงไม่แนะนำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เนื่องจากอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV ที่สูงมากและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำมากในสตรีวัยนี้

สตรีที่มีอายุมากกว่า 30 ปีที่มีการตรวจ cytology และ HPV ที่ปกตินั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกต่อมาน้อยมากใน 4-6 ปีต่อมานับจากการตรวจ มีการศึกษาที่ Northern California พบว่าการตรวจ cytology ที่ negative นั้นมีโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูก 0.26% ในขณะที่หาก HPV negative ร่วมด้วยโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูกลดลงเหลือเพียง 0.08%

การตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวนั้นสามารถ detect adenocarcinoma ได้ไม่เท่า squamous cancer ซึ่งcotestนั้นสามารถdetect adenocarcinoma ได้ดีกว่าการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว

การให้ความรู้สตรีในเรื่องการตรวจคัดกรอง ข้อจำกัดของการตรวจ และเหตุผลในช่วงเวลาที่นัดมาตรวจนั้นมีความจำเป็น และสตรีทุกคนควรได้รับการเน้นย้ำการมาตรวจภายในทุกปี ถึงแม้ว่าการมาตรวจในบางครั้งอาจจะไม่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยก็ตาม

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 21-29 ปี

จากการศึกษาต่างๆในอดีตที่ผ่านมาพบว่า การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุดังกล่าวทุกปี 2 ปี และ 3 ปีนั้น พบการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นที่ไม่มากนัก ไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและค่าใช้จ่ายในการตรวจเพิ่มเติม เช่น colposcopy ดังนั้นจึงได้รับการสรุปไว้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจทุก 3 ปีและไม่ควรได้รับการตรวจทุก 1 ปี

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 30-65 ปี

Cotest ควรทำทุกทุก5ปี และการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะด้วยวิธี liquid-based หรือ conventional ควรทำทุก 3 ปี การตรวจทุกปีไม่ควรปฏิบัติ

การตรวจด้วย cytology เพียวอย่างเดียวสามารถใช้แทนการตรวจ cotest ได้อย่างเป็นที่ยอมรับ และควรตรวจติดจามทุก 3 ปีจนอายุ 65 ปี ในการศึกษาต่างๆที่เคยทำมาในอดีตแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามทุก 1 ปีนั้นสามารถ detect มะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นเพียงเล็กน้อยและไม่คุ้มค่าต่อการเพิ่มขึ้นของการตรวจ colposcopy ที่ตามมา และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่มีน้ำหนักมากพอที่จะ recommend การตรวจมะเร็งปากมดลูกที่ความถี่อื่นในกรณีที่สตรีเคยมีผลการตรวจทาง cytology ผิดปกติมาก่อนในอดีต

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองทุกชนิดควรยุติที่อายุ 65 ปีในสตรีที่ได้รับการตรวจมาก่อนหน้านี้อย่างเพียงพอและผลการตรวจเป็นไม่เคยมี CIN2 หรือมากกว่า การตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้ที่เพียงพอคือการตรวจโดย cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง หรือการตรวจโดย cytology ทุก 3ปี 3 ครั้ง ใน 10 ปีที่ผ่านมาก่อนอายุ 65 ปีและการตรวจครั้งสุดท้ายไม่ควรเกิน 5 ปี

สตรีที่เคยตรวจพบ CIN2 CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจนถึง 20 ปีหลังจากที่ได้ทำการรักษาหรือ spontaneous regression ถึงแม้ว่าการตรวจนั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม

การเป็นมะเร็งปากมดลูกนั้นมักเกิดตามหลังการติดเชื้อ HPV 15-25 ปี ดังนั้นการคัดกรองในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีนั้นอาจป้องกันมะเร็งในสตรีกลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและจากการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายมหาศาลที่ต้องใช้ในการตรวจคัดกรอง การพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นน้อยมากในสตรีกลุ่มนี้จึงไม่มีความจำเป็นต้องกลับไปตรวจใหม่แม้ว่าผู้ป่วยจะมี sexual partner รายใหม่ที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งใหม่ก็ตาม

สตรีวัยหมดประจำเดือนนั้นมี epithelial atrophy ที่บริเวณปากมดลูกทำให้เกิด false positives ได้มากจากการตรวจทาง cytology และจากการศึกษาพบว่า positive predictive value ต่ำมากจาก abnormal cytology ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และอาจสร้างความวิตกกังวล และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ป่วย

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองในสตรีที่ตัดมดลูก

สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกชนิด total hysterectomy และไม่เคยได้รับการตรวจพบ CIN 2 หรือมากกว่าจากการตรวจก่อนผ่าตัดนั้นควรหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

Primary vaginal cancer นั้นอุบัติการณ์ต่ำมาก สตรีที่ไม่เคยมีประวัติการเป็น CIN2 หรือมากกว่านั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งช่องคลอดน้อยมาก จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจคัดกรองทาง cytology ต่อนั้นสามารถ detect มะเร็งช่องคลอดได้น้อยมากและไม่มีความคุ้มค่าแก่การตรวจ

สตรีที่เคยมี high-grade cervical intraepithelial lesions ก่อนการตัดมดลูกนั้นมีโอกาสเกิด intraepithelial neoplasia และ มะเร็งต่อไป ดังนั้นสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้วแต่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปี หรือเคยตรวจพบมะเร็ง ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอย่างน้อย 20 ปีหลังการรักษารอยโรคที่ผิดปกตินั้นๆ

การตรวจคัดกรองโดย HPV testing เพียงอย่างเดียว

ในอดีตการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แนะนำมากนัก เนื่องจากไม่มี guidelines และ triage algorithm รับรองที่จะนำไปสู่การตรวจในขั้นต่อไป เช่น colposcopy ต่อมามีการศึกษาอย่างมากมายในเรื่องนี้

ในปี 2015 มี recommendationชั่วคราวออกมาว่า cytology และ cotest ยังคงเป็น diagnostic tests of choices ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่าสามารถใช้การตรวจคัดกรองด้วย FDA-approved HPV testing เพียงอย่างเดียวได้ และหากใช้วิธีนี้การตรวจคัดกรองควรเป็นไปตาม Interim guidelines อย่างเคร่งครัด การตรวจนี้ไม่ควรกระทำในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี และการตรวจคัดกรองซ้ำหลังจากผลการตรวจ negative นั้นไม่ควรเกิน 3 ปี หากผลการตรวจเป็น positive เชื้อ HPV นั้นควรได้รับการตรวจ genotype ว่าเป็นชนิด HPV 16 หรือ HPV 18 หากผลการตรวจไม่ใช่ทั้งสองชนิดร่วมกับการตรวจ Cytology ที่ negative สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

ถึงแม้ใน guidelines ไม่ได้กล่าวครอบคลุมแต่การปฏิบัติควรยึดถือดังนี้ด้วย

  1. การตรวจคัดกรองควรหยุดเมื่อสตรีอายุ 65 ปี โดยการตรวจในอดีตเป็น negative มาตลอด
  2. การตรวจนี้ไม่ควรใช้หากสตรีไม่มีปากมดลูกแล้ว
  3. การตรวจติดตามที่ 1 ปีหลังจากการตรวจ HPV positive แต่ genotype และ cytology negative นั้นไม่ได้รับการระบุแน่ชัด แต่การใช้ cotest นั้นสมเหตุสมผล
  4. การตรวจชนิดนี้ยังไม่แนะนำในสตรีที่มี immunocompromised
  5. FDA approve เพียง HPV test ชนิดเดียวที่ใช้ในการคัดกรอง

ASC-US และ negative HPV ควร manage อย่างไร

สตรีกลุ่มนี้มีโอกาสเกิด CIN 3 น้อยมาก แต่อย่างไรก็ยังสูงกว่ากลุ่มที่ cotest negative และควรได้รับการตรวจ cotest ในอีกสามปีต่อมา จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีผล cytology เป็น ASC-US และผล HPV test negative มีโอกาสเกิด precancerous lesion มากกว่าสตรีกลุ่มที่ cotest negative อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงพอๆกับกลุ่มที่ abnormal cytology เพียงอย่างเดียว ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ที่มีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 ปีแทนการตรวจทุก 5 ปี หากหลังการตรวจที่ 3 ปีเป็น negative สามารถกลับไปตรวจเช่นเดิมตามเกณฑ์อายุได้

Negative cytology แต่ positive HPV ควร manage อย่างไร

จากการศึกษาที่ผ่านมา findings เช่นนี้พบได้ 3.7% ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี ในหลายๆการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 12-month risk of CIN 3 ในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.9-4.1%. และการเป็นมะเร็งอยู่ที่ 0.34% ดังนั้นการตรวจด้วย colposcopy จึงเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ไม่ดีนักในกลุ่มนี้

การดูแลสตรีกลุ่มนี้ควรเป็นไปตาม guideline ใด guideline หนึ่งดังต่อไปนี้

  1. ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
  2. ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

HPV vaccine จะทำให้การตรวจคัดกรองเปลี่ยนไปหรือไม่

สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตามguidelines เดียวกันกับสตรีที่ไม่ได้รับการฉีด

Bivalent และ quadrivalent vaccine นั้นปกป้องมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV 16 และ 18 เท่านั้น ซึ่งคิดเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด 75% จากข้อมูลว่า vaccine สามารถป้องกันมะเร็งจาก HPV สองชนิดนี้ได้เกือบ 100% แต่การเกิดมะเร็งอีก 30% นั้นยังมีโอกาสเกิดขึ้นอยู่ 9-valent HPV vaccineสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มอีก 5 สายพันธุ์ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด recommendationปัจจุบันแนะนำการฉีดวัคซีนในสตรีจนถึงอายุ 26 ปี ซึ่งเป็นเวลาที่สตรีส่วนใหญ่ได้รับไวรัสเข้ามาแล้วและลด efficacy ของวัคซีนลง การฉีดวัคซีนในปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมสตรีทั้งหมด และ long-term efficacy ของวัคซีนนั้นยังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้วัคซีนจะเป็น step สำคัญในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติเฉกเช่นเดิม

การคัดกรองโดยกลยุทธ์อื่นในประชากรกลุ่มพิเศษ

สตรีกลุ่มต่อไปนี้ควรได้รับการคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีปกติ

  1. HIV infection
  2. Immunocompromised (solid organ transplant receiver)
  3. Exposed to DES in utero
  4.  Previously treated for CIN 2,3 or cancer

ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจตามอายุดังนี้

  1. การตรวจคัดกรองเริ่มต้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าจะติดเชื้อมาจากไหน และการตรวจคัดกรองไม่ควรเริ่มเกิน 21 ปี
  2. การตรวจคัดกรองดำเนินต่อไปตลอดชีวิต
  3. สตรีที่ได้รับการวินิจฉัย HIV infection ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีควรได้รับการตรวจ cytology เมื่อเริ่มได้รับการวินิจฉัย HIV infection หากการตรวจครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อด้วยการตรวจ cytology ทุก 3 ปี การตรวจ cotest นั้นไม่แนะนำในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุน้อยกว่า 30 ปี
  4. สตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีอายุ 30 ปีขึ้นไปสามารถตรวจติดตามได้โดย cytology หรือ cotest หากการตรวจครั้งแรกโดย cytology ปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อทุก 3 ปี สตรีกลุ่มนี้หากตรวจ cotest negative  1 ครั้งสามารถเว้นการตรวจ cotest ไปได้ 3 ปี
  5. สตรีที่ติดเชื้อ HIV หากตรวจพบว่า cytology negative แต่ HPV positive ควรได้รับการรักษาเหมือนประชากรปกติ
  6. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น LSIL หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
  7. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น ASC-US และตรวจ HPV positive ควรได้รับการตรวจ colposcopy หากไม่สามารถตรวจ HVP ได้ ควรได้รับการตรวจ cytology ซ้ำที่ 6-12 เดือน และหากผลเป็น ACS-US หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy

ในสตรีที่ immunocompromised จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HIV infection นั้น ยังไม่มีข้อแนะนำถึงการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ การตรวจด้วย recommendation เดียวกันกับสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection

ในสตรีที่ได้รับการ expose ต่อ DES in utero นั้นควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุกปี

ในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัย CIN2 หรือมากกว่านั้นยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด persistence หรือ recurrence อีก 20 ปีหลังจากได้รับการรักษาเนื่องจากการศึกษา meta-analysis ในอดีตพบว่าสตรีกลุ่มนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2.8 เท่าในการพัฒนาไปเป็น invasive disease ได้ถึง 20 ปีหลังจากได้รับการรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอีก 20 ปี ถึงแม้ว่าจะเกินอายุ 65 ปีไปแล้วก็ตาม

Screen4

Screen5

SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS

Level A

  • การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าจะเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกที่อายุเท่าไร ยกเว้นกรณีของสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
  • สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวและทำทุก 3 ปี cotest ไม่ควรทำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
  • สตรีอายุ 30-65 ปี ควรได้รับการตรวจโดย cytology และ HPV ทุก 5ปี หากได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวควรกระทำทุก 3 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
  • การตรวจ cytology ด้วย liquid-based หรือ conventional สามารถใช้ได้ทั้งคู่
  • ควรหยุดตรวจทุกชนิดในสตรีที่อายุ 65ปีขึ้นไปและเคยมีประวัติการตรวจคัดกรองเป็นประจำและไม่เคยมี lesion CIN 2 หรือมากกว่า
  • การตรวจคัดกรองที่มากเพียงพอก่อนหยุดตรวจคัดกรองคือ ผลการตรวจ negative ทาง cytology ทุก 3 ปีติดต่อกัน 3 ครั้ง หรือ cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง โดยครั้งล่าสุดก่อนหยุดตรวจไม่เกิน 5 ปี
  • ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดชนิด total hysterectomy (ไม่มีปากมดลูกแล้วนั้น) และไม่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่ามาก่อน ควรหยุดตรวจ cytology และ HPV และไม่ควรเริ่มตรวจใหม่ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม
  • สตรีกลุ่มดังต่อไปนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีทั่วไป
    • HIV infection
    • Immunocompromised
    • Exposed to DES in utero
    • Previously treated for CIN 2, CIN 3 or cancer

Level B

  • สตรีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจน 20 ปีหลังจาก spontaneous regression หรือหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง ถึงแม้ระยะเวลานั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
  • สตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปถึงแม้เคยผ่าตัด total hysterectomy แต่เคยมีประวัติ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาหรือ cancer เพียงครั้งหนึ่ง สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุก 3 ปี เป็นเวลา 20 ปีหลังจากการรักษา
  • ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่า การตรวจด้วย HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองนั้นสามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตาม conventional cytology และ cotest ยังเป็นการตรวจที่แนะนำมากกว่า
  • สตรีที่ได้รับการตรวจพบ ACS-US แต่ negative HPV test มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนไปเป็น CIN3 ต่ำมากแต่ยังมากกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วย cotest ในอีก 3 ปีต่อมา
  • สตรีที่ตรวจพบ negative cytology แต่ positive HPV testing ควรได้รับการติดตามด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
    • ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
    • ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

Level C

  • สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตาม guidelines เฉกเช่นสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin no. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2016;127(1)
Read More