สันติภาพ ศรีสมบูรณ์

Assisted reproductive technology: general knowledge, preparation for couple
ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ และการเตรียมตัวสำหรับคู่สมรส

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์/
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่

---

ภาวะมีบุตรยาก เป็นภาวะที่สำคัญ และเป็นปัญหาสำหรับคู่สมรส ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ ครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันมีแนวทางการประเมินสาเหตุ และการรักษา รวมถึงการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ทำให้คู่สมรสที่มีบุตรยาก มีโอกาสที่จะมีบุตรได้มากขึ้น นอกจากนี้การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ยังสามารถใช้ในการวินิจฉัยโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ก่อนที่จะทำการฝังตัวของตัวอ่อนได้

นิยาม

ภาวะมีบุตรยาก (infertility) หมายถึง การที่คู่สมรสไม่ตั้งครรภ์หลังจากมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิด เป็นเวลา 1 ปี แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ

1. ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิ (primary infertility) คือการที่คู่สมรสไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน
2. ภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ (secondary infertility) คือการที่คู่สมรสเคยตั้งครรภ์มาก่อนแล้ว แต่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้อีกทั้ง ๆ ที่พยายามแล้ว เป็นเวลา 1 ปี

Subfertility หมายถึง คู่สมรสที่ตั้งครรภ์ หลังจากมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิด โดยใช้เวลา มากกว่า 1 ปี

Fecundability หมายถึง โอกาสตั้งครรภ์ใน 1 รอบเดือน โดยทั่วไป ประมาณร้อยละ 20 ในคู่สมรสปกติ

Fecundity หมายถึง โอกาสตั้งครรภ์ และคลอดทารกที่มีชีวิตใน 1 รอบเดือน

อุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยาก

ปัจจุบัน พบว่ามีอุบัติการณ์ที่มากขึ้นเนื่องจากคู่สมรสมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี โอกาสเกิดการตั้งครรภ์ที่สำเร็จจะลดลงตามอายุที่มากขึ้น ในสหรัฐอเมริกาพบจำนวนคู่สมรสร้อยละ 21 ที่ประสบปัญหามีบุตรยาก และพบความชุกของการมีบุตรยากได้ถึงร้อยละ 7.4 นอกจากนี้ยังพบว่าสตรีกว่า 7 ล้านคนในช่วงอายุ 22 ถึง 44 ปี ได้รับการใช้บริการที่เกี่ยวเนื่องกับการมีบุตรยาก {3}

สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก

ภาวะมีบุตรยากเกิดได้จากทั้งฝ่ายชาย และฝ่ายหญิง โดยเกิดจากฝ่ายชาย ร้อยละ 20-30 ฝ่ายหญิง ร้อยละ 40-55 เกิดจากสาเหตุร่วมทั้ง 2 ฝ่าย ร้อยละ 10-40 และ ไม่ทราบสาเหตุ ร้อยละ 10-20{3}

สาเหตุของฝ่ายชายเริ่มตั้งแต่ กระบวนการสร้างผิดปกติ การขนส่งอสุจิ การร่วมเพศ การหลั่งของน้ำเชื้อ ความสามารถในการเข้าไปปฏิสนธิกับไข่ แต่ละขั้นตอนเกิดความผิดปกติได้หลายชนิด

สาเหตุของฝ่ายหญิงเกิดจากความผิดปกติของไข่และการตกไข่ ซึ่งเกี่ยวข้องกับฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง และเกิดจากความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ ได้แก่ ท่อนำไข่ มดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด ได้

 

สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก (ร้อยละ)
ฝ่ายชาย	20 – 30
ฝ่ายหญิง	40 – 55
ทั้ง 2 ฝ่าย	10 – 40
ไม่ทราบสาเหตุ	10 – 20
สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิงโดยประมาณ (ร้อยละ)
ความผิดปกติของการตกไข่	20 – 40
ความผิดปกติของท่อนำไข่ และอุ้งเชิงกราน	20 – 40
สาเหตุอื่น ๆ เช่นความผิดปกติของมดลูก และปากมดลูก	10 – 15

ตารางที่ 1 สาเหตุของภาวะมีบุตรจาก (ดัดแปลงจาก Berek & Novak’s Gynecology, 15th edition)[3]

การประเมินภาวะมีบุตรยากจากคู่สมรส

ควรทำการประเมินร่วมกันทั้งฝ่ายหญิง และฝ่ายชาย โดยเริ่มจากการ ซักประวัติของฝ่ายหญิง ได้แก่ ประวัติทางนรีเวช ประวัติโรคประจำตัว และการผ่าตัด ประวัติรอบเดือน และอาการปวดประจำเดือน รวมถึงการปวดท้องน้อย ประวัติโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ประวัติการได้รับสาร Diethylstilbestrol (DES) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา ประวัติโรคทางระบบต่อมไร้ท่อ

ประวัติของฝ่ายชาย ได้แก่ ประวัติการผ่าตัด หรืออุบัติเหตุเกี่ยวกับอวัยวะเพศ ประวัติการติดเชื้อ เช่น คางทูม ประวัติโรคประจำตัวและการใช้ยาต่าง ๆ

ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ของทั้ง 2 ฝ่าย ลักษณะการหลั่ง อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และความผิดปกติขณะมีเพศสัมพันธ์

ประวัติโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมของทั้ง 2 ฝ่าย

ทำการตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจภายในของฝ่ายหญิง ตรวจดูลักษณะอวัยวะเพศ ลักษณะการเจริญทางเพศ ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และตรวจดูถุงอัณฑะของฝ่ายชาย เพื่อดูความผิดปกติที่สามารถพบเจอได้

พิจารณาส่งตรวจเบื้องต้นเพื่อใช้ในการประเมินและการรักษาคู่สมรสที่มีบุตรยาก ได้แก่

1. การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (semen analysis)
2. การประเมินภาวะการตกไข่ของสตรี เพื่อยืนยันว่ามีการตกไข่จริง
3. ส่งตรวจเพิ่มเติม เพื่อประเมินท่อนำไข่ และพยาธิสภาพอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานของสตรี

หากการส่งตรวจเบื้องต้น ตรวจพบสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก ก็สามารถทำการแก้ไขได้ตามแต่ละสาเหตุต่อไป การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ก็เป็นอีกวิธีหนึ่ง ที่จะช่วยให้คู่สมรสสามารถตั้งครรภ์ได้

นอกจากนี้ ควรเจาะเลือดพื้นฐาน เพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์ ในฝ่ายหญิง ได้แก่ค่าความเข้มข้นของเลือด การตรวจการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซิฟิลิส HIV หมู่เลือด และ หมู่ Rh การตรวจคัดกรองคู่เสี่ยงโรคเลือดจางธาลัสซีเมีย รวมถึงการตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อโรคหัดเยอรมัน (Rubella IgG) และในฝ่ายชายได้แก่ การตรวจการติดเชื้อ HIV

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ

เป็นการตรวจที่ง่ายและไม่มีอันตราย องค์การอนามัยโลก(WHO) แนะนำให้ฝ่ายชายงดการหลั่งอสุจิเป็นเวลาอย่างน้อย 2 วัน แต่ไม่เกิน 7 วันก่อนการตรวจ ควรเก็บน้ำอสุจิมาตรวจด้วยวิธีการช่วยตัวเอง ไม่แนะนำให้เก็บโดยวิธีการร่วมเพศแล้วใช้การหลั่งนอก เนื่องจากปริมาณน้ำอสุจิจากส่วนต่าง ๆ ภายในร่างกายมีความเข้มข้นไม่เท่ากัน (ส่วนแรกจากหลอดเก็บน้ำอสุจิและต่อมลูกหมาก มีความเข้มข้นสูง ส่วนท้ายที่มาจากต่อมสร้างน้ำเลี้ยงอสุจิมีความเข้มข้นต่ำ) มีความผันแปรได้ในน้ำอสุจิที่ได้มาในเวลาต่างกัน ดังนั้นจึงควรทำอย่างน้อย 2 ครั้งจึงจะสรุปได้ว่ามีความผิดปกติโดยเก็บห่างจากครั้งแรกไม่ต่ำกว่า 7 วัน อสุจิที่เก็บตรวจควรส่งตรวจถึงห้องปฏิบัติการภายใน 1 ชั่วโมง และหลีกเลี่ยงไม่ให้อสุจิถูกความเย็น ความร้อน หรือตากแดด

 

ลักษณะ	ปริมาณ
ปริมาตร	≥ 1.5 มิลลิลิตร
pH	7.2 – 7.8
ความเข้มข้นของตัวอสุจิ	≥15 ล้านตัว/มิลลิลิตร
จำนวนตัวอสุจิทั้งหมด	≥ 39 ล้านตัว
รูปร่างปกติ	≥ 4% (อาศัยเกณฑ์ strict, Tygerberg method)
ตัวอสุจิมีชีวิต	≥ 58%
การเคลื่อนไหว	เคลื่อนไหวไปข้างหน้า (progressive) > 32%
การเคลื่อนไหวทั้งหมด	≥ 40%
จำนวนเม็ดเลือดขาว	น้อยกว่า 1 ล้านตัว/มิลลิลิตร
Immunobead test หรือ mixed antiglobulin reaction test	< 50%

ตารางที่ 2 ค่าปกติของน้ำอสุจิ (องค์การอนามัยโลก; WHO 2010)

หากการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิมีความผิดปกติ จะต้องหาสาเหตุของความผิดปกติเพิ่มเติม ร่วมกับการตรวจร่างกายอย่างละเอียดต่อไป ในกรณีที่ไม่มีอสุจิในน้ำเชื้อเนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำเชื้อหรือสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่เกิดจากการที่อัณฑะไม่สามารถสร้างอสุจิ อาจใช้วิธีการเก็บอสุจิจากการผ่าตัดบริเวณเฉพาะที่ได้ แต่ในรายที่ฝ่ายชายมีความผิดปกติที่อัณฑะไม่สามารถสร้างอสุจิได้ ก็อาจจะต้องใช้อสุจิจากผู้บริจาค

การประเมินภาวะการตกไข่ของสตรี

การที่ฝ่ายหญิงไม่ตกไข่ จัดเป็นสาเหตุของการมีบุตรยากได้ร้อยละ 20 – 40 โดยทั่วไปในสตรีที่ตกไข่ทุกเดือน การมีเพศสัมพันธ์ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ มักจะทำให้อยู่ในช่วงเวลาที่พอดีของการตกไข่ และไข่มาผสมกับอสุจิได้ อสุจิสามารถอยู่ในช่องคลอดได้ถึง 6 วันหากมีมูกปากมดลูกที่เหมาะสม

การประเมินการตกไข่ทำได้โดย

1. การบันทึกอุณหภูมิกาย(basal body temperature: BBT): ให้วัดอุณหภูมิทางปากทุกวัน ในช่วงตื่นนอนตอนเช้าก่อนลุกจากเตียง เริ่มตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือนมา หลังการตกไข่จะมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น 0.5 – 1 oF คาดคะเนว่าการตกไข่เกิดขึ้นประมาณ 3 วันก่อนที่อุณหภูมิจะสูงขึ้น ข้อเสียของวิธีนี้คือใช้ทำนายการตกไข่ไม่ได้ แต่มีประโยชน์ในการมองย้อนหลัง การวัดอุณหภูมิที่ไม่ถูกต้องอาจทำให้ค่าแปรปรวนได้
2. การตรวจมูกปากมดลูก: ในช่วงตกไข่จะมูกใส ๆ ปริมาณมาก ปากมดลูกจะนุ่มและเปิดออก มูกสามารถยืดให้ยาวได้(spinnbarkeit) และเมื่อทิ้งให้แห้งจะตกผลึกเป็นรูปเฟิร์น หลังตกไข่แล้วปากมดลูกจะปิดและแข็ง มูกมีลักษณะแห้งข้น
3. การตรวจ LH surge ในปัสสาวะ: หลัง LH surge ภายใน 2 ชั่วโมง จะสามารถตรวจพบ LH ในปัสสาวะได้ ดังนั้นการใช้ชุดตรวจ LH ในปัสสาวะ สามารถทำได้ง่ายและสะดวก เชื่อว่าหาก LH surge แล้ว ภายใน 48 ชั่วโมงจะมีการตกไข่เกิดขึ้น
4. การตรวจดูระดับโปรเจสเตอโรนในช่วง midluteal (หลังตกไข่): ระดับโปรเจสเตอโรนในช่วงวันที่ 21-23 ของรอบเดือนจะสูงขึ้นหลังการตกไข่ หากค่าสูงมากกว่า 3 ng/mL จะช่วยยืนยันการตกไข่ได้ แต่หากค่าต่ำกว่า 3 ng/mL ไม่ได้บอกถึงว่าไม่มีการตกไข่
5. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง: การตรวจทางช่องคลอด ในช่วงก่อนตกไข่แล้วเห็นฟองไข่ขนาด 17-19 mm แล้วติดตามการตรวจซ้ำ เห็นขนาดฟองไข่ที่ลดลง ช่วยบ่งบอกการตกไข่ได้

หากไม่มีการตกไข่ ควรตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม โดยการส่งตรวจ ระดับ FSH, prolactin และ TSH และในรายที่สตรีมีอายุมาก ควรประเมินปริมาณไข่ที่เหลือ เช่นการส่งตรวจระดับ AMH รวมถึง antral follicle count ร่วมด้วย

การประเมินท่อนำไข่และอุ้งเชิงกราน

การทดสอบการอุดตันของท่อนำไข่เป็นการประเมินเบื้องต้นถึงสาเหตุของการมีบุตรยากได้ ในรายที่มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรืออุ้งเชิงกรานอักเสบสามารถส่งผลให้ท่อนำไข่ผิดปกติได้ สามารถประเมินได้โดยวิธีดังนี้ การฉีดสีดูท่อนำไข่และโพรงมดลูก(hysterosalpingography:HSG) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) การส่องกล้องตรวจในโพรงมดลูก(hysteroscopy) และ การเจาะท้องส่องกล้อง(diagnostic laparoscopy)

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ หมายถึงกรรมวิธีที่ช่วยให้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น โดยนำเซลล์สืบพันธ์ของทั้งฝ่ายชาย และฝ่ายหญิง ได้แก่ อสุจิ และไข่ ออกจากร่างกาย และนำมาใส่ในท่อนำไข่ หรือโพรงมดลูก หรือทำให้ปฏิสนธินอกร่างกาย แล้วค่อยย้ายตัวอ่อนกลับเข้าไปในโพรงมดลูก วิธีที่ได้ยินกันบ่อย ๆ และใช้กันบ่อย ๆ ในปัจจุบัน ได้แก่

1. IVF (in vitro fertilization) หรือการทำเด็กหลอดแก้ว คือการนำไข่และอสุจิมาผสมให้เกิดการปฏิสนธิในห้องทดลอง จากนั้นจึงนำตัวอ่อนที่เกิดขึ้น ใส่กลับเข้าไปในมดลูกผ่านปากมดลูกเข้าไปฝังตัวในเยื่อบุโพรงมกลูก
2. ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) คือการฉีดเชื้ออสุจิเพียง 1 ตัวเข้าไปในไข่ (Ooplasm) ใช้ในกรณีที่อสุจิของฝ่ายชายมีปริมาณและลักษณะที่ผิดปกติ ไม่สามารถผสมกับไข่เองได้
3. GIFT (gamete intrafallopian transfer) คือการนำไข่(หลายใบจากการกระตุ้น)และอสุจิ ใส่กลับเข้าไปในท่อนำไข่ข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้างโดยให้ไข่และอสุจิผสมกันเป็นตัวอ่อนและฝังตัวในโพรงมดลูก เชื่อว่าเป็นวิธีที่เลียนแบบธรรมชาติ การย้ายไข่และอสุจิเข้าไปในท่อนำไข่ จะต้องทำโดยการเจาะท้องส่องกล้องซึ่งเจ็บตัว และผู้ที่จะใช้วิธีนี้ได้จะต้องมีท่อนำไข่ที่ดี
4. ZIFT (zygote intrafallopian transfer) คือการย้ายตัวอ่อนระยะเซลล์เดียว เข้าไปในท่อนำไข่ เพื่อให้มีการฝังตัวในโพรงมดลูก
5. Cryopreserved embryo transfers คือการย้ายตัวอ่อนที่เก็บตัวอ่อนไว้

ปัจจุบัน การทำ IVF เป็นที่นิยมมากกว่า GIFT และ ZIFT เนื่องจากอัตราการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกัน การทำ GIFT อาจเหมาะกับคู่สมรสบางรายตามความเชื่อทางศาสนาเพราะการปฏิสนธิเกิดขึ้นภายในร่างกาย

ข้อบ่งชี้ของการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ปัจจุบันที่นิยมได้แก่การทำเด็กหลอดแก้ว หรือ IVF โอกาสสำเร็จของการทำ IVF ขึ้นกับอายุมารดาเป็นหลัก พบว่ามารดาที่อายุมากขึ้นมีโอกาสตั้งครรภ์สำเร็จลดลง และมีการแท้งบุตรที่มากขึ้น การทำ IVF มีข้อบ่งชี้ต่าง ๆ ดังนี้

1. คู่สมรสที่มีบุตรยากจากสาเหตุของท่อนำไข่(tubal factor infertility): ท่อนำไข่ส่วนปลายที่ตันเล็กน้อย อาจสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดแก้ไขได้ แต่สำหรับท่อนำไข่ส่วนปลายที่ตันแบบรุนแรง และไม่สามารถทำการแก้ไขได้ การทำเด็กหลอดแก้วจัดเป็นการรักษาที่เหมาะสม ในรายที่ตรวจพบท่อนำไข่ส่วนต้นตันนั้น อาจเกิดจากการตรวจ HSG ที่ผิดจากท่อนำไข่ส่วนต้นหดเกร็ง(cornual spasm) ได้ ซึ่งจะต้องทำการตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ แต่หากยังไม่สามารถตั้งครรภ์ภายใน 6-12 เดือน การทำเด็กหลอดแก้วก็เหมาะสม และในรายที่จำเป็นที่จะต้องทำเด็กหลอดแก้วนั้น การตัดท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้างออกกรณีที่ท่อนำไข่โป่งพองเป็นถุงน้ำ ก่อนทำการย้ายตัวอ่อน ช่วยให้การตั้งครรภ์สำเร็จได้มากขึ้นถึง 2 เท่า
2. เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis) รวมถึง chocolate cyst: เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สามารถทำให้เกิดพังผืดที่ส่งผลให้อวัยวะต่าง ๆ อยู่ในรูปร่างที่ผิดปกติ และลดการสร้างไข่ที่ปกติได้ การผ่าตัดแก้ไขภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ สามารถช่วยให้การตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้เอง แต่การทำเด็กหลอดแก้วก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ ทางเลือกในการรักษาขึ้นกับแต่ละบุคคล ผลสำเร็จหลังการผ่าตัด ความรุนแรงของโรค และอายุของสตรี
3. คู่สมรสที่มีบุตรยากจากสาเหตุของฝ่ายชาย(male factor infertility): ในรายที่น้ำเชื้อของฝ่ายชายมีความผิดปกติ รวมถึงการรักษาด้วยวิธีการฉีดน้ำเชื้อเข้าโพรงมดลูก(IUI) แล้วยังไม่ตั้งครรภ์ การเตรียมน้ำเชื้อสำหรับการทำเด็กหลอดแก้วโดยทำให้น้ำเชื้อมีความเข้มข้นมากขึ้น และผสมกับไข่ มีโอกาสทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ แต่ในรายที่น้ำเชื้อมีความเข้มข้นของตัวอสุจิน้อยมาก(น้อยกว่า 5 ล้านตัว/มิลลิลิตร) ควรใช้วิธี ICSI
4. คู่สมรสที่มีบุตรยากจากสาเหตุของการตกไข่(ovulatory dysfunction): ปัญหาของการไม่ตกไข่ เช่น ภาวะ hypogonadotropic hypogonadism, polycystic ovary syndrome, โรค thyroid, โรคฮอร์โมนโปรแลกตินสูง เป็นต้น ส่งผลให้มีบุตรยากได้ การรักษาโดยการทำเด็กหลอดแก้ว สามารถใช้ยาช่วยกระตุ้นให้ตกไข่ และตั้งครรภ์ได้
5. คู่สมรสที่มีบุตรยากแบบไม่ทราบสาเหตุ(Unexplained infertility): ในคู่สมรสที่ไม่ทราบสาเหตุ อาจใช้การทำเด็กหลอดแก้วเพื่อช่วยให้ตั้งครรภ์ได้
6. มีบุตรยากจากรังไข่ล้มเหลว และไข่เหลือน้อย(ovarian failure and diminished ovarian reserve): ในรายที่ปริมาณรังไข่เหลือน้อย ที่อายุมากกว่า 42 ปี สามารถใช้รังไข่ที่ได้จากการบริจาคเพื่อทำเด็กหลอดแก้ว และช่วยให้ตั้งครรภ์ได้
7. ข้อบ่งชี้อื่น ๆ ที่จำเป็นจะต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่นผู้ป่วยมะเร็งที่จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด และการฉายแสง สามารถเก็บไข่ไว้ก่อนการรักษาได้ หรือในรายที่มีโรคประจำตัวที่รุนแรง ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ อาจเก็บไข่ และทำเด็กหลอดแก้ว แล้วย้ายตัวอ่อนให้แม่อุ้มบุญ ซึ่งกรณีนี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันทางด้านจริยธรรม

หลักการของการทำ IVF

1. ป้องกันไม่ให้เกิดการตกไข่(Prevention of a premature LH surge): ทำได้โดยการให้ GnRH agonists หรือ GnRH antagonists ซึ่งเป็นการใช้ยาที่มีสูตรโครงสร้างเลียนแบบ GnRH ซึ่งเป็น hormone ที่กระตุ้นให้เกิดการสร้าง FSH และ LH แต่การให้ยา GnRH agonists หรือ GnRH antagonists จะมีผลยับยั้งไม่ให้มีการสร้าง FSH และ LH โดยธรรมชาติ ซึ่งจะป้องกัน premature LH surge ไม่ให้เกิดการตกไข่ก่อนเวลาที่จะเก็บไข่
2. กระตุ้นการเจริญของฟองไข่(Follicle growth): ทำได้โดยการให้ยากลุ่ม gonadotropins เป็นฮอร์โมน FSH จากภายนอก (exogenous FSH) ซึ่งได้แก่ urinary FSH, recombinant FSH, และ urinary menotropins โดยการให้ยานี้จะทำให้มีการเจริญของฟองไข่เกิดขึ้น
3. การเตรียมตัวก่อนเข้าสู่การทำ IVF (Pretreatment): เป็นการให้ยาเม็ดคุมกำเนิด เพื่อช่วยคุมรอบเดือนและกำหนดวันที่จะเริ่มยาที่ป้องกันไม่ให้เกิดการตกไข่ได้อย่างเหมาะสม และยังช่วยลดการสร้างถุงน้ำรังไข่ได้
4. 4. การใช้ยาเพิ่มเติมเพื่อช่วยการทำ IVF (Adjunctive medications): สามารถให้วิตามินบำรุงครรภ์ เช่น folate ได้ รวมถึงให้ยาฆ่าเชื้อได้แก่ doxycycline หรือ azithromycin ในคู่สมรส เพื่อลดเชื้อก่อโรคเฉพาะที่ และอาจให้ยาเพิ่มเติมในกลุ่มเฉพาะโรค เช่น glucocorticoids ในกลุ่ม autoimmune, metformin ในกลุ่ม PCOS
5. กระตุ้นให้ตกไข่และเจริญโดยสมบูรณ์ (Oocyte maturation/ovulation triggering): เนื่องจาก GnRH agonists หรือ GnRH antagonists ที่ได้ไปนั้นมีผลยับยั้ง FSH และ LH ของร่างกาย ฟองไข่ที่เกิดขึ้นเจริญจาก exogenous FSH แต่ฟองไข่ตามปกติที่เจริญตามธรรมชาตินั้นต้องอาศัย LH เพื่อให้เจริญโดยสมบูรณ์ จึงมีการใช้ hCG 5,000-10,000 IU IM ซึ่งมีโครงสร้างคล้าย LH เพื่อทำให้ฟองไข่เจริญอย่างสมบูรณ์และพร้อมต่อการเก็บไข่ต่อไป จะให้ hCG เมื่อมีการเจริญของฟองไข่ขนาด 17-18 mm (แต่ไม่เกิน 24 mm) จำนวนอย่างน้อย 3 ฟอง และเยื่อบุโพรงมดลูก หนามากกว่าหรือเท่ากับ 8 mm
6. เก็บไข่(Oocyte retrieval): โดยทั่วไปทำหลังจากให้ hCG แล้ว 36-37 ชั่วโมง ทำโดยการใช้เข็มเบอร์ 16-17 เข้าไปเก็บไข่แต่ละใบโดยการดูดไข่ออกมา ร่วมกับการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดช่วยเล็งตำแหน่งไข่ ก่อนทำการเก็บไข่จะต้องให้ยาที่ทำให้ผู้ป่วยซึมหลับไปก่อน และให้ยาฆ่าเชื้อเป็น ceftriaxone 2 gm iv ร่วมด้วย การทำความสะอาดภายในช่องคลอดก่อนการเก็บไข่ใช้การล้างด้วยน้ำเกลืออย่างเดียว ภายหลังการเก็บไข่อาจมีเลือดออกจากจุดที่แทงเข็มได้ ซึ่งหยุดได้ด้วยการกดบริเวณที่เลือดออกไว้ ในรายที่รุนแรงสามารถเกิดก้อนเลือดคั่ง(hematoma) จากการที่เข็มไปโดนหลอดเลือดแดง uterine artery และ ovarian artery ได้ ซึ่งเกิดได้ค่อนข้างน้อย การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานตามหลังการเก็บไข่นั้นเกิดน้อย
7. ให้ฮอร์โมนช่วยในช่วงหลังเก็บไข่ (Luteal support): มีการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนช่วยภายหลังการเก็บไข่ โดยอาจจะให้หลังให้ hCG 3-4 วัน ไม่เกินช่วงภายใน 5 วันหลังเก็บไข่ ซึ่งสามารถให้ในรูปแบบ ยากิน ยาฉีดกล้ามเนื้อ หรือยาสอดช่องคลอดก็ได้ และให้ไปจนอายุครรภ์ 8-9 สัปดาห์ เนื่องจากการให้ GnRH agonist หรือ antagonist จะยับยั้ง LH ของร่างกาย ทำให้ไม่เพียงพอต่อการสร้าง corpus luteum ตามปกติ ซึ่ง corpus luteum จะสร้างโปรเจสเตอโรนตามธรรมชาติ และช่วยให้การตั้งครรภ์ดำเนินไปได้ ดังนั้นจึงต้องให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อช่วยให้การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการทำเด็กหลอดแก้วดำเนินไปตามปกติ
8. ผสมตัวอ่อน (Fertilization by IVF or ICSI): หลังจากเก็บน้ำเชื้อ และไข่แล้ว น้ำเชื้อจะถูกเพาะเลี้ยงเพื่อกระตุ้นการสร้างประจุเป็นเวลา 3-4 ชั่วโมง เพื่อให้น้ำเชื้อสามารถนำไปใช้ได้ และมีการทำให้ความเข้มข้นของน้ำเชื้อรวมถึงจำนวนอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวมีความเข้มข้นมากขึ้น จากนั้นทำการผสมเด็กหลอดแก้วโดยนำน้ำเชื้อที่มีความเข้มข้นสูง ฉีดเข้าสู่กลุ่มไข่หลาย ๆ ใบที่เก็บมาได้ และรอให้มีการผสมของอสุจิและไข่ต่อไป ในรายที่อสุจิมีความผิดปกติ เช่นไม่มีการเคลื่อนไหว หรือจำนวนอสุจิน้อยมาก จะใช้การทำ ICSI ซึ่งจะเป็นการฉีดอสุจิเข้าไปผสมภายในไข่โดยตรง
9. เพาะเลี้ยงตัวอ่อน (In vitro embryo culture): ภายหลังการผสมของไข่และอสุจิแล้ว จะได้ลักษณะของตัวอ่อนที่เปลี่ยนแปลงไปโดยมี 2 pronuclei และ second polar body ตัวอ่อนที่มีการเปลี่ยนแปลงจะถูกนำมาเพาะเลี้ยงต่อจนเข้าสู่ระยะ blastocyst ซึ่งจะอยู่ที่ประมาณวันที่ 5 หรือ 6 ซึ่งตัวอ่อนในระยะ blastocyst จะใช้สำหรับการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก หรือจะใช้ตัวอ่อนในระยะ cleavage-stage embryos ซึ่งจะอยู่ที่ประมาณวันที่ 3 ในการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกได้
10. ย้ายตัวอ่อน (Transfer of fresh embryos): ตัวอ่อนที่ได้จะทำการแยกและแบ่งตามคุณภาพ และลักษณะการเจริญเติบโตที่เหมาะสมของตัวอ่อน แล้วจึงค่อยทำการย้ายตัวอ่อน โดยทั่วไปจะย้ายตัวอ่อนเพียงตัวเดียว เนื่องจากการตั้งครรภ์ที่มีทารกตั้งแต่ 3 คนขึ้นไป มีความเสี่ยงสูงมากต่อมารดาและทารก และการย้ายตัวอ่อนเพียงตัวเดียวก็อาจทำให้เกิดครรภ์แฝดได้ ในรายที่มีปริมาณไข่ที่มีคุณภาพมาก และอายุน้อยกว่า 35 ปี ควรย้ายตัวอ่อนเพียงตัวเดียว หลักการย้ายตัวอ่อนที่เหมาะสมตามแนวทางปฏิบัติของ สมาคมอเมริกันเพื่อเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์(ASRM) ดังตารางที่ 3
11. เก็บตัวอ่อนที่เหลือ (Cryopreservation of surplus embryos): หากมีตัวอ่อนที่เหลือ สามารถทำการเก็บตัวอ่อนโดยการแช่แข็งได้ ซึ่งหากจะนำมาใช้ต่อไปในอนาคต จะมีการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกให้เหมาะสมก่อนการย้ายตัวอ่อน โอกาสที่จะตั้งครรภ์สำเร็จจากการใช้ตัวอ่อนที่แช่แข็งไว้ มีโอกาสในการตั้งครรภ์ที่ดีกว่ารอบที่ย้ายตัวอ่อนภายหลังการกระตุ้นไข่ทันที เนื่องจากมีความเป็นธรรมชาติมากกว่า
12. ดูแลการตั้งครรภ์ในระยะไตรมาสแรก (First trimester pregnancy monitoring): สามารถใช้การติดตามค่าการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน hCG ในการดูการตั้งครรภ์ได้ หากค่าอยู่ที่ 200 mIU/mL ในวันที่ 12 หลังย้ายตัวอ่อนจะมีโอกาสตั้งครรภ์สูง

 

ระยะของตัวอ่อน	อายุ
	< 35 ปี	35 – 37 ปี	38 – 40 ปี	41 – 42 ปี
Cleavage-stage embryos
ตัวอ่อน euploid	1	1	1	1
เหมาะสม(other favorable)	1	1	≤ 3	≤ 4
อื่น ๆ	≤ 2	≤ 3	≤ 4	≤ 5
Blastocyst
ตัวอ่อน euploid	1	1	1	1
เหมาะสม(other favorable)	1	1	≤ 2	≤ 3
อื่น ๆ	≤ 2	≤ 2	≤ 3	≤ 3

 

ตารางที่ 3 แนวทางปฏิบัติสำหรับการย้ายตัวอ่อนที่เหมาะสม ASRM ปี 2017

แนวทางในการกระตุ้นการเจริญของไข่ และป้องกันการตกไข่

การที่จะได้ฟองไข่มาใช้สำหรับการทำ IVF หรือ ICSI นั้น มีได้หลายวิธี โดยส่วนใหญ่จะมีการใช้ยากระตุ้นไข่ (exogenous FSH; gonadotropin) และยาป้องกันการตกไข่(GnRH agonists หรือ GnRH antagonists) เพื่อให้ได้ไข่หลายใบ และในรายที่มีปัญหาการตกไข่ผิดปกติ ก็จำเป็นจะต้องใช้ยากระตุ้น สำหรับรายที่มีการตกไข่อยู่ตลอด การเก็บไข่โดยใช้การตกไข่ของร่างกายเอง หรือวิธีธรรมชาติ (natural cycle) สามารถทำได้ แต่ค่อนข้างยาก เนื่องจากต้องมาเฝ้าระวังการตกไข่และเก็บไข่ก่อนที่จะเกิด LH surge และจะได้ไข่ฟองเดียวเท่านั้น วิธีนี้ไม่จำเป็นต้องใช้ยา และสามารถป้องกันภาวะที่ไข่ถูกกระตุ้นมากเกินได้ (ovarian hyperstimulation syndrome)

วิธีต่อมาในการเก็บไข่คือ การใช้ยา Clomiphene Citrate ซึ่งเป็นวิธีที่เคยใช้ในอดีตแต่ปัจจุบันไม่ค่อยนิยมใช้แล้ว ตัวยาจะออกฤทธิ์โดยไปยับยั้ง negative feedback ของ estrogen receptor ที่ไฮโปทาลามัส ส่งผลให้มีการสร้าง gonadotropins (FSH, LH) ที่มากขึ้น โดยการใช้ Clomiphene Citrate 100 mg ต่อวัน เป็นเวลา 5-8 วัน เริ่มตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบเดือน จะทำให้เกิดการเจริญของฟองไข่มากกว่า 1 ใบได้ในสตรีที่ตกไข่ตามปกติ ปริมาณไข่ที่ได้จะน้อยกว่าวิธีการใช้ยากระตุ้นไข่ และยาป้องกันการตกไข่ ทั้งนี้ การเก็บไข่ต้องเก็บก่อนที่จะเกิดการตกไข่ หรืออาจให้ exogenous hCG ในกรณีที่ฟองไข่เจริญเติบโตดี ร่วมกับให้ GnRH antagonists แล้วค่อยเก็บไข่ก็ได้ และในบางรายอาจให้ร่วมกับการใช้ gonadatropin เพื่อให้ฟองไข่เจริญได้มากขึ้น

1. GnRH Agonist Down-regulation Gonadotropin Stimulation – The long Protocol

เป็นวิธีการใช้ยาที่นิยมใช้มากที่สุด เพื่อกดการสร้าง gonadotropins ที่ร่างกายสร้างเองเพื่อป้องกันภาวะ LH surge หรือการตกไข่ก่อนกำหนด และเป็นการกระตุ้นไข่ให้เจริญโดย exogenous gonadotropin ที่ให้เข้าไป การให้ยาเริ่มดังนี้

• GnRH agonist เริ่มตั้งแต่หลังวันตกไข่ของรอบที่แล้ว 1 สัปดาห์ (midluteal phase) โดยใช้ leuprolide 1 mg เป็นเวลา 10 วัน แล้วลดเหลือ 0.5 mg จนกระทั่งถึงวันที่ให้ hCG
• Gonadotropin เริ่มตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบเดือน โดยให้ urinary FSH หรือ recombinant FSH หรือ urinary menotropins ขนาด 150 – 300 IU โดยสามารถเริ่มจากขนาดต่ำ ๆ แล้วเพิ่มขนาดยา หรือ เริ่มจากขนาดสูง ๆ แล้วค่อย ๆ ลดขนาดยาก็ได้ ขึ้นกับการตอบสนองของฟองไข่ ซี่งโดยทั่วไปจะใช้เวลา 7-12 วันจึงจะมีการเจริญของฟองไข่ที่เหมาะสม เมื่อมีฟองไข่เฉลี่ยขนาด 17-18 mmอย่างน้อย 3 ฟอง จึงจะทำการให้ hCG และเข้าสู่การเก็บไข่ต่อไป นอกจากนี้ จะต้องดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย โดยความหนาที่เหมาะสม คือ 8-9 mm หรือมากกว่า
• hCG ให้ขนาด 5,000-10,000 IU เพื่อให้ไข่เจริญไปสู่ระยะสุดท้าย

ในรายที่การตอบสนองดีเกินไป (high responders) หรือน้อยเกินไป (low responder) จะต้องมีการปรับยาอย่างเหมาะสม หรืออาจยกเลิกในรอบนี้แล้วรอกระตุ้นไข่อีกในรอบถัดไป

รูปที่ 1 หลักการให้ยากระตุ้นไข่ แบบ The long protocol
(จาก Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th edition.) [1]

2. GnRH Agonist Flare Gonadotropin Stimulation Protocol

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ได้ โดย อาจจะใช้ในกลุ่ม low responder ซึ่งการใช้วิธีนี้อาจจะให้ผู้ป่วยคุมรอบเดือนและกดการเจริญของไข่โดยทานยาเม็ดคุมกำเนิดก่อน การให้ยาเริ่มดังนี้

• GnRH agonist เริ่มตั้งแต่วันที่ 2-4 ของรอบเดือน โดยใช้ leuprolide 1 mg ในวันที่ 2-4 แล้วลดเหลือ 0.5 mg จนกระทั่งถึงวันที่ให้ hCG หากในรายที่ใช้ยาคุมกำเนิดมาก่อน อาจจะใช้ยาลดลงเหลือ 0.4 mg ได้
• Gonadotropin เริ่มตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบเดือน หรือให้หลังลดขนาด GnRH agonist ลง โดยให้ urinary FSH หรือ recombinant FSH หรือ urinary menotropins ขนาด 225 – 400 IU โดยสามารถเริ่มจากขนาดต่ำ ๆ แล้วเพิ่มขนาดยา หรือ เริ่มจากขนาดสูง ๆ แล้วค่อย ๆ ลดขนาดยาก็ได้ มีการปรับขนาดยาตามการเจริญของไข่
• hCG ให้ขนาด 5,000-10,000 IU เพื่อให้ไข่เจริญไปสู่ระยะสุดท้าย

การใช้วิธีนี้ นิยมใช้ในรายที่เคยเป็น low responder โดยให้ร่วมกับการทานยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งการเพิ่มขนาดของ FSH จะทำให้กระตุ้นไข่ได้สำเร็จมากขึ้น

รูปที่ 2 หลักการให้ยากระตุ้นไข่ แบบ GnRH Agonist Flare Gonadotropin Stimulation Protocol

(จาก Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th edition.) [1]

3. GnRH Antagonist Gonadotropin Stimulation Protocol

GnRH Antagonists ออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ได้เร็วกว่า กดการสร้าง gonadotropins ที่ร่างกายสร้างได้ดีกว่า และออกฤทธิ์สั้นกว่า GnRH agonists จึงสามารถนำไปใช้ในวันที่ 5-6 หลังจากได้ gonadotropin ได้ การให้ยาเริ่มดังนี้

• คุมรอบเดือนด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดแล้วให้ Estradiol 2 mg 2 ครั้งต่อวัน เพื่อกด FSH ที่ร่างกายสร้าง
• Gonadotropin เริ่มตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบเดือน (หยุด Estradiol หลังได้ gonadotropin หรือ 3 วัน หลังได้ gonadotropin ก็ได้)
• GnRH antagonist 0.25 mg ทุกวัน เริ่มหลังจากได้ gonadotropin 5-6 วัน
• hCG ให้ขนาด 5,000-10,000 IU เพื่อให้ไข่เจริญไปสู่ระยะสุดท้าย

รูปที่ 3 หลักการให้ยากระตุ้นไข่ แบบ GnRH Antagonist Gonadotropin Stimulation Protocol

(จาก Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th edition.) [1]

การเก็บน้ำเชื้อ หรืออสุจิ

ในเพศชายที่อสุจิมีความผิดปกติโดยทราบสาเหตุ เช่น การหลั่งน้ำอสุจิย้อนทาง(Retrograde ejaculation) สามารถใช้ยาในกลุ่มยากระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติคในการรักษาได้ หรือเก็บอสุจิในน้ำปัสสาวะภายหลังจากการช่วยตัวเอง โดยจะต้องทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง

ในรายที่ไม่สามารถหลั่งน้ำอสุจิเองได้ เช่นได้รับการบาดเจ็บต่อไขสันหลังระดับต่ำกว่า T6 สามารถใช้เครื่องสั่นกระตุ้นให้หลั่งอสุจิได้ (vibratory stimulation and electroejaculation) หากไม่ตอบสนองสามารถใช้เครื่องกระตุ้นทางทวารหนักได้

ในรายที่ผ่าตัดทำหมันชายไปแล้ว หรือมีความผิดปกติของหลอดนำอสุจิแต่กำเนิด (congenital bilateral absence of the vas deferens; CBAVD) สามารถเก็บน้ำอสุจิได้ด้วยวิธีการดูดน้ำอสุจิจากบริเวณหลอดเก็บตัวอสุจิ (microsurgery epididymal sperm aspiration; MESA)

ในรายที่ตรวจไม่พบตัวอสุจิเลย และใช้วิธี MESA ไม่ได้ เช่น ไม่มีการเจริญของอสุจิจากถุงอัณฑะ (testicular failure) หรือไม่มีอสุจิหลังจากรับยาเคมีบำบัด สามารถใช้การตัดเนื้อเยื่อที่ถุงอัณฑะไปดูตัวอสุจิ (microsurgical testicular sperm extraction; TESE) และนำมาใช้ทำการผสมกับไข่ด้วยวิธี ICSI ได้

การวินิจฉัยความผิดปกติทางพันธุกรรมก่อนการฝังตัว(Preimplantation Genetic Diagnosis)

ปัจจุบันมีการวินิจฉัยความผิดปกติทางพันธุกรรมก่อนการฝังตัวอ่อนได้ โดยมีข้อบ่งชี้ในการทำสำหรับคู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกที่มีความผิดปกติ ซึ่งสามารถทำได้จากการนำบางส่วนของ polar bodies จากเซลล์ของไข่ก่อนที่จะทำการผสมกับอสุจิไปตรวจดู DNA ก่อนนำมาผสมได้ และหากทำการผสมไข่กับอสุจิแล้วสามารถนำบางส่วนของตัวอ่อนระยะ cleavage-stage รวมถึงระยะ blastocyst (ประมาณวันที่ 3-5หลังการผสมไข่และอสุจิ) ไปใช้ในการส่งตรวจดู DNA ได้เช่นกัน

สรุป

ปัญหาการมีบุตรยากต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมและใช้เวลาในการรักษาอย่างยาวนาน และมีการรักษาอย่างหลากหลายวิธี คู่สมรสควรมีความพร้อมทั้งทางด้านร่างกาย และจิตใจในการรักษา ต้องอาศัยความเข้าใจ และการแนะนำอย่างถูกต้อง การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยให้คู่สมรสประสบความสำเร็จได้และมีแนวทางปฏิบัติที่หลากหลายในปัจจุบัน

เอกสารอ้างอิง

1. Fritz MA, Speroff L. Assisted Reproductive Technologies In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 1331-82.
2. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. ภาวะมีบุตรยาก-infertility. 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 637-652
3. Aubuchon M, Burney RO, Schust DJ, Yao MW. Infertility and Assisted Reproductive Technology In: Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1133-89.
4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology. Role of assisted hatching in in vitro fertilization: a guideline. Fertil Steril 2014; 102:348.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Progesterone supplementation during the luteal phase and in early pregnancy in the treatment of infertility: an educational bulletin. Fertil Steril 2008; 89:789.
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: committee opinion. Fertil Steril 2017; 107:901.
7. Reproductive Technology. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98:1395.
8. Boulet SL, Mehta A, Kissin DM, Warner L, Kawwass JF, Jamieson DJ. Trends in use of and reproductive outcomes associated with intracytoplasmic sperm injection. JAMA. 2015;313(3):255-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602996
9. www.cdc.gov/art. (accessed August 10, 2017).

Sexually transmitted infections in pregnancy
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

บทนำ

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคที่สำคัญและพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ สามารถพบได้บ่อยเช่นกันในสตรีตั้งครรภ์ มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปและอาจเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ได้ จึงควรได้รับการตรวจค้น รักษา ป้องกัน และให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์อย่างถูกต้อง
ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ รวมถึงวิธีการรักษา แต่จะไม่ได้กล่าวถึงการติดเชื้อไวรัส HIV และไวรัสตับอักเสบบี

 

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

 

 

หน่วยงานป้องกันโรคติดต่อในสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ. 2558 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC 2015) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์ ดังนี้

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ มีคู่นอนหลายคนขณะตั้งครรภ์ อยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของ HIV สูง และมีคู่นอนที่ติดเชื้อ HIV) ต้องตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 (ก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์)
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAg) ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แม้ว่าจะได้รับวัคซีนมาแล้ว ถ้าหากไม่ได้ตรวจแล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีอาการตับอักเสบ ให้ทำการตรวจขณะที่มาคลอดบุตรด้วย และหากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถฉีดวัคซีนได้
• สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน
• สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ควรได้รับการตรวจคัดกรอง แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาในสตรีตั้งครรภ์ และยังไม่สามารถป้องกันการแพร่สู่ทารกได้
• สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ควรได้รับการทำ PAP test เช่นเดียวกับสตรีปกติ

ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางรอยฉีกขาดของผนังช่องคลอด และแพร่กระจายผ่านระบบหลอดเลือดและน้ำเหลือง ส่งผลให้มีการอักเสบของปลายหลอดเลือดเล็ก ๆ  ผนังหนาตัวและเกิดการอุดตันของรูหลอดเลือด ผิวหนังขาดเลือด ตายและเกิดแผล สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

ภาพที่ 1: Treponema pallidum จากการดูโดยใช้ dark-field microscope

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis)
2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis)
3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis)
4. ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ(tertiary or late syphilis)

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย มีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน ต่อมาแสดงอาการโดย มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ภาพที่ 2: ซิฟิลิสปฐมภูมิ เป็นแผลที่อวัยวะเพศ

2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ targetlike lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ อาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ได้ อาจพบแผลสีเทาขอบนูนในเยื่อบุผิว เช่นในช่องปาก เรียกว่า mucous patch อาจพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้นและอุ่น เช่นรักแร้ ขาหนีบ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ เรียกว่า condyloma lata และจะมีไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดตามข้อได้ สามารถพบความผิดปกติใน CSF ได้และ 1-2% พบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ อาการสามารถหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา อาจพบผื่นเป็น ๆ หาย ๆ ได้ในช่วง 1 ปีแรก

ภาพที่ 3: ซิฟิลิสทุติยภูมิ ซ้าย: ผื่นบริเวณฝ่ามือ กลาง: ผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกาย ขวา: condyloma lata

3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) เป็นระยะที่ต่อจากระยะปฐมภูมิ และทุติยภูมิ โดยไม่ได้รักษา จะไม่มีอาการแสดง แต่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือด แบ่งเป็น 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
3.2 ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ การวินิจฉัยควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนอยู่ และควรตรวจภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm

4. ซิฟิลิสตติยภูมิ(tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อบุ เรียกว่า Gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลาง เป็น granular material ล้อมรอบด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

ภาพที่ 4: ซิฟิลิส ตติยภูมิ ลักษณะเป็น gumma บริเวณจมูก

ผลต่อการตั้งครรภ์

ซิฟิลิสโดยกำเนิดมักจะเกิดกับการติดเชื้อหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ระบบสร้างภูมิคุ้มกันของทารกทำงานแล้วเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การรักษาซิฟิลิสจึงต้องรักษาทุกอายุครรภ์ ผลเสียของการติดเชื้อในมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาคือ เพิ่มอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน ทารกตายคลอด คลอดก่อนกำหนดและทารกในครรภ์โตช้า ทารกบวมน้ำ ทารกเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

ทารกบวมน้ำ เกิดจากระบบการทำงานของตับผิดปกติ ส่งผลให้มีภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในทารก มีน้ำในท้อง และเกิดการบวมน้ำได้

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test)  ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum  (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

สามารถประยุกต์ใช้การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ และจำเพาะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยแบ่งเป็น traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดังนี้

การตรวจน้ำไขสันหลัง  เพื่อวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เป็น reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะนำให้ทำทุกรายที่เป็นมามากกว่า 1 ปี(late latent syphilis) ที่มีอาการทางระบบประสาทเช่น ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน ตรวจพบ titer จากการทดสอบที่ไม่จำเพาะมากกว่า 1:32  ตรวจพบ gumma aortitis หรือ iritis มีการติดเชื้อ HIV และได้รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ penicillin
ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร

การรักษา

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml)
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization
  หรือให้ Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน
  หรือให้ Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน
  Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ  ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน
  หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

การรักษาผู้สัมผัสโรค ให้พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้สัมผัสโรคทุกรายและทำการรักษาตามระยะ  ในผู้ที่สัมผัสโรคภายใน 90 วัน กับผู้ป่วยซิฟิลิสปฐมภูมิ VDRL อาจให้ผลลบได้ ควรรักษาโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ

หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาใน 24 ชั่วโมง สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เรียกว่า Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกิดจากการหลั่งผลผลิตในเซลล์เชื้อที่แตกออกจากการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ได้ บางรายอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ หากมีอาการเกิดขึ้นสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin, ibuprofen และยาลดไข้ ได้แก่ paracetamol ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูก และเกิด fetal heart rate ผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างเหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง

การติดตามผลหลังการรักษา

ให้ติดตามที่ 6 และ 12 เดือน ระดับ titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงจากเดิม 4 เท่า หรือมากกว่า แต่ในซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย อาจต้องใช้เวลา 12-24 เดือน หากระดับของ VDRL หรือ RPR titer ไม่ลดลงตามเกณฑ์ หรือมี titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า(ติดตามค่าที่หลังรักษา 1 และ 3 เดือนร่วมด้วย) ถือว่าการรักษาล้มเหลว ควรรักษาซ้ำ ด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ หากการรักษาล้มเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพื่อแยก neurosyphilis
กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้วให้ตรวจนับ WBC ใน CSF ทุก 6 เดือน ถ้าไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โกโนเรียในสตรีตั้งครรภ์

โกโนเรีย หรือหนองใน เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มักพบการติดเชื้อร่วมกับ คลามิเดียได้ร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อจะอยู่ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง ได้แก่ ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และรอบ ๆ ท่อปัสสาวะ อาจลุกลามทำให้เกิดปีกมดลูกอักเสบได้(ค่อนข้างน้อยเนื่องจากมีถุงการตั้งครรภ์ และมูกปากมดลูกขัดขวางการกระจายของเชื้อ) สามารถกระจายตามกระแสเลือดทำให้เกิดข้ออักเสบได้

อาการแสดงของโกโนเรีย

ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ หรือจะมีอาการตกขาวเป็นหนอง คันปากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจพบปากมดลูกอักเสบหรือมีหนองที่ปากมดลูก ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อที่ทวารหนัก(มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนัก และเจ็บขณะถ่าย) มีการติดเชื้อที่ skene’s gland โดยรีดหนองออกมาจากท่อปัสสาวะได้ และติดเชื้อที่ Bartholin’s glands  อาจมีการติดเชื้อในปากและลำคอ

ผลต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อสามารถส่งผลเสียได้ในทุก ๆ ไตรมาสของการตั้งครรภ์หากไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการแท้งติดเชื้อ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด chorioamnionitis และการติดเชื้อหลังคลอดได้ นอกจากนี้ทารกสามารถติดเชื้อจากช่องทางคลอด โดยอาจไม่มีอาการรุนแรงหรือเกิด ophthalmia neonatorum

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดนการย้อมแกรมจากมูกหนองบริเวณคอมดลูก หรือเยื่อบุปากมดลูก จะพบ intracellular gram negative diplococci และหากทำการเพาะเลี้ยงเชื้อ จะต้องใช้ modified Thayer-Martin media และวางในตู้อบคาร์บอนไดออกไซด์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก และอาจเก็บจากทวารหนัก หรือในช่องปากร่วมด้วย

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 5: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ intracellular gram negative diplococci

การรักษา

• กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ติดเชื้อบริเวณ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ทวารหนัก และในคอ
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
  • หากไม่มี Ceftriaxone สามารถใช้ Cefixime 400 mg รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีติดเชื้อในเยื่อบุตาในผู้ใหญ่
  ตาม CDC 2015
  • Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
    ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีเชื้อหนองในแพร่กระจาย (Disseminated Gonococcal Infection) ควรให้รับการรักษาภายในโรงพยาบาล
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  กรณีติดเชื้อข้ออักเสบ และมี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง
  • Ceftriaxone 1 g IM หรือ IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • หรือใช้ Cefotaxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftizoxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง แทน Ceftriaxone
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 7 วัน สามารถปรับยาตาม sensitivity หรือใช้เป็นยาชนิดรับประทานได้
  • กรณีแพ้ Ceftriaxone สามารถให้การรักษาโดย gemifloxacin 320 mg ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรือ gentamicin 240 mg IM ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรืออาจใช้ spectinomycin 2 gm IM ครั้งเดียว ได้
• กรณีมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 10-14 วัน
• กรณี endocarditis
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และอาจตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์หลังการรักษาในรายที่ติดเชื้อภายในช่องปาก โดยวิธี NAAT test สำหรับแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้ตรวจซ้ำที่ 7 วัน และ 3 เดือนหลังรักษา โดยตรวจย้อมแกรมและทำการเพาะเชื้อ

คลามิเดียในสตรีตั้งครรภ์

คลามิเดีย เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype D ถึง K เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่สตรีที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ โดยจะมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณปากมดลูก บางรายอาจมีปัสสาวะแสบขัด และการติดเชื้อบริเวณต่อม Bartholin และการติดเชื้ออาจลุกลามจนทำให้มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ Chlamydia trachomatis เป็นเชื้อที่มีขนาดเล็กอยู่ในเซลล์ ย้อมแกรมไม่ติดสี

ผลต่อการตั้งครรภ์

อาจเกิดการติดเชื้อไปยังทารกได้โดยเฉพาะเยื่อบุตาอักเสบ และปอดอักเสบของทารกหลังคลอด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในมดลูกในระยะหลังคลอดได้โดยมีอาการ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้ต่ำ ๆ ปวดท้องน้อย และกดเจ็บบริเวณมดลูก ไม่ได้สัมพันธ์กับ chorioamnionitis และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด cesarean section

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดยการย้อมแกรมจะไม่พบเชื้อหนองใน และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัวต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก เป็นวิธีที่มีความไวมากที่สุด

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อคลามิเดีย(มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อคลามิเดีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 6: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ many white blood cells และ ไม่พบเชื้อหนองใน

การรักษา

• ในสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558  แนะนำให้รักษาดังนี้

Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว หรือ
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 500 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 250 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 400 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่รักษาตามตำรับยาที่แนะนำในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่หากยังมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้ออยู่ แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ฝีมะม่วง หรือกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง (lymphogranuloma venereum: LGV)

เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2, L3 มีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือ femoral อักเสบ กดเจ็บ มักเป็นข้างเดียว อาจแตกเป็นแผล และอาจมีแผลที่ทวารหนัก

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย Erythromycin base 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 21 วัน หรืออาจใช้ azithromycin 1 g รับประทานสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แต่ยังมีหลักฐานทางด้านประสิทธิภาพน้อย

เริมอวัยวะเพศ(Genital herpes)

เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก หลังจากที่ติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่เรื่อย ๆ บางทีไม่มีอาการแสดงแต่สามารถแพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ และติดต่อไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย

อาการแสดงของเริม

เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก จะมีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน ตุ่มใสแตกเป็นแผลได้  บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ และปัสสาวะขัดร่วมด้วยได้ อาจมีต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการจะหายไปได้เอง หลังจากอาการหายไปจะยังมีช่วง viral shedding ที่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการถูกแสงแดด ความเครียด ทำให้มีอาการของโรคปรากฏซ้ำได้ อาจมีอาการก่อนเกิดตุ่มได้ เช่นคัน ปวดแสบปวดร้อน
การดำเนินโรคแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

ภาพที่ 7: ลักษณะเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง และตุ่มแตกเป็นแผลได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

อัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นโดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อปฐมภูมิ สามารถติดเชื้อไปยังทารกในครรภ์ได้ โดยแบ่งออกเป็น

• การติดเชื้อโดยกำเนิด (congenital) หรือ ติดเชื้อในครรภ์ พบได้ร้อยละ 5 ของมารดาที่มี viremia ในช่วง 3 เดือนแรก พบ microcephaly, micropthalmia, retinal dysplasia, cerebral calcification
• การติดเชื้อปริกำเนิด (perinatal) พบได้บ่อยโดยติดในระยะคลอดร้อยละ 85 และหลังคลอดร้อยละ 10 ซึ่งทารกมีอัตราตายถึงร้อยละ 60 และรายที่รอดชีวิตมีการทำลายของระบบประสาท และตาได้รุนแรง ทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อเริมส่วนใหญ่ ไม่ได้มีประวัติว่ามารดาเป็นเริมมาก่อน ในมารดาที่เป็นเริมในช่วงระยะคลอดสามารถแพร่เชื้อไปยังทารกได้ร้อยละ 30-50 ส่วนในมารดาที่มีประวัติเคยเป็นเริมช่วงตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงที่จะแพร่ไปยังทารกน้อยกว่าร้อยละ 1

สตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีรอยโรคของการติดเชื้อซ้ำ ควรคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(cesarean section) เพื่อลดโอกาสที่ทารกในครรภ์จะได้รับเชื้อเริม แม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะไม่ได้กำจัดเชื้อได้ทั้งหมดก็ตาม

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การเพาะเชื้อ หรือ PCR เป็นการวินิจฉัยที่ดีสุด มีความถูกต้องสูง
• การทดสอบน้ำเหลือง ใช้ตรวจหา antibody (IgG) สามารถแยกชนิดของเชื้อได้
• Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell
• Pap smear พบ multinucleated giant cell, groundgrass appearance, eosinophilic intranuclear inclusion bodies มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น และผลลบเทียมได้

ภาพที่ 8: Tzanck test พบ multinucleated giant cell

การรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Acyclovir 200 mg รับประทานวันละ 5 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน
สามารทานยาต่อได้หากอาการยังไม่หายขาด

กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย Acyclovir 5-10 mg/น้ำหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
กรณีการติดเชื้อซ้ำ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 1 gm รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ
Famciclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) จะให้ในผู้ที่มีอาการบ่อย ๆ (มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งต่อปี) CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง (ประสิทธิภาพน้อยกว่า หากเป็นมากกว่า 10 ครั้งใน 1 ปี)
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

การติดตามผลหลังการรักษา

แนะนำให้ติดตามรักษาจนกว่าอาการของโรคจะดีขึ้น

แผลริมอ่อน (chancroid)

เกิดจากเชื้อ hemophilus ducreyi ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันพบได้น้อย  ระยะฟักตัว 3-5 วัน อาการแสดงช่วงแรกจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ อักเสบ เจ็บ ต่อมาจะกลายเป็นแผลและมีหลาย ๆ แผล ขอบแผลนุ่ม ขอบแผลไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก รอบ ๆ เป็นสีแดง กดเจ็บมาก มีเลือดซึมจากพื้นแผลได้ง่าย อาจลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเกิดเป็นถุงหนอง(bubo) กดเจ็บได้ ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่นอน

สามารถวินิจฉัยได้โดย ย้อมแกรมจากแผล พบแบคทีเรียแกรมลบ สั้น บางปลายมน เรียงเป็นแถวหรือกลุ่ม(school of fish) หรือทดสอบโดยวิธี indirect immunofluorescent แต่ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัยเมื่อพบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศและแยกได้ว่าไม่ใช่ซิฟิลิส

การรักษา ให้ดูดหนองจาก bubo ออก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว หรือ
Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว หรือ
Erythromycin base 500 mg กินวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

(แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ให้ใช้ Erythromycin base 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง นาน 7 -14 วัน และหากมีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ให้ใช้ Erythromycin base จนครบ 14 วันร่วมด้วย ตามหลังการใช้ azithromycin หรือ ceftriaxone ครั้งเดียว)

ภาพที่ 9: ซ้าย: แผลริมอ่อน ลักษณะเป็นแผลขอบไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก กลาง และขวา: ลักษณะ school of fish

หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata)

หูดหงอนไก่ เกิดจากการติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) ชนิดที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ สายพันธุ์ 6 และ 11 ติดต่อโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง

อาการแสดงของหูดหงอนไก่

ลักษณะเป็นติ่งเนื้อยื่น สีชมพูกระจายออกด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ หากมีอาการติดเชื้อซ้ำซ้อนจะทำให้คัน มีน้ำหนอง หรือมีกลิ่นเหม็นได้ บางรายอาจปัสสาวะลำบากหากมีหูดที่ท่อปัสสาวะ

ภาพที่ 10: หูดหงอนไก่ ลักษณะคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ กดไม่เจ็บ

ผลต่อการตั้งครรภ์

หูดหงอนไก่มีแนวโน้มขนาดใหญ่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ยุ่ย และฉีกขาดง่ายมากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น เชื่อว่าเมือกหรือความชื้นเฉพาะที่ส่งเสริมให้ขนาดโตมากขึ้น ส่วนใหญ่หากคลอดบุตรแล้วขนาดจะเล็กลง ในบางรายขนาดใหญ่มากจนขวางช่องทางคลอด และทำให้ตัดฝีเย็บยากได้
ระหว่างการคลอดทางช่องคลอด อาจมีการติดเชื้อไปยังทารก ทำให้เกิด recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ในทารกได้ ซึ่งจะทำให้ทารกมีหูดขึ้นที่บริเวณกล่องเสียง(larynx) เสียงแหบ และหายใจเหนื่อยได้ จำเป็นต้องมารักษาต่อเนื่องเรื้อรังในอนาคต หากขณะคลอดมีน้ำเดินเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2 เท่า การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องยังไม่ได้มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ใช้ลักษณะอาการทางคลินิก หรือการตัดชิ้นเนื้อไปดูผลทางพยาธิวิทยาหากลักษณะรอยโรคดูไม่ชัดเจน

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยใช้ cryotherapy with liquid nitrogen, laser ablation หรือผ่าตัดออก หรือใช้ 80-90% Trichloroacetic acid (TCA) จี้ภายในและภายนอกช่องคลอด แต่ห้ามจี้ที่ท่อปัสสาวะ สัปดาห์ละครั้ง หากไม่หายใน 6 สัปดาห์ให้เปลี่ยนวิธี(ไม่ควรจี้ต่อ)
ไม่ควรใช้ podophyllin, sinecatechins, profilox, imiquimod, interferon therapy ขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีพิษต่อมารดาและทารกได้

การติดตามการรักษา

ติดตามขนาดของโรค โดยส่วนมากจะหายใน 3 เดือน และควรทำการตรวจ PAP smear แบบสตรีทั่ว ๆ ไป วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) ยังไม่แนะนำให้ฉีดในช่วงตั้งครรภ์ หากอยู่ในช่วงระหว่างเข็มที่ฉีดวัคซีน ให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอดบุตรแล้ว

โรคที่เกี่ยวข้องกับอาการตกขาว

ได้แก่ Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis และ Vulvovaginal candidiasis ซึ่งจะพบอาการตกขาวเป็นหลัก สามารถพบได้ในช่วงตั้งครรภ์

Bacterial vaginosis

เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการติดเชื้อหลายจุลชีพ ไม่ได้มีการอักเสบเกิดขึ้น แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดเปลี่ยนแปลงไป บางรายเกิดจากการสวนล้างช่องคลอด อาการแสดงได้แก่ ตกขาวกลิ่นเหม็นคาวปลา ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็นหลังการร่วมเพศ อาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้โดยทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ Amsel criteria ซึ่งประกอบด้วย criteria 3 ใน 4 ข้อ คือ 1). ตกขาวเป็นเนื้อเดียวสีขาวบางเคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ 2). ตรวจ wet smear พบ clue cells มากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด 3). pH มากกว่า 4.5 4). amine test หรือ Whiff test: มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10%KOH

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard คือการย้อมแกรม พบ clue cells และพบ anaerobes มาก ไม่ค่อยมี gram positive bacilli และเม็ดเลือดขาว

ให้รักษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการตกขาว และได้รับการวินิจฉัย การรักษาให้ใช้ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 11: ภาพ clue cells ใน Wet smear

Trichomonas vaginitis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis ซึ่งมีรูปร่างกลม มีหนวด 4 เส้น และเคลื่อนไหวได้ อาการแสดงได้แก่ มีตกขาวน้ำสีขาว เทา เหลือง เขียว มีฟอง และมีกลิ่น รู้สึกแฉะ คันช่องคลอด และปากช่องคลอด บางรายมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตรวจภายในอาจพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า strawberry cervix ในสตรีตั้งครรภ์พบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนครบกำหนด และทารกน้ำหนักคลอดน้อย แต่การรักษาไม่ได้ลดผลเสียเหล่านี้

การวินิจฉัยทำได้โดย Wet smear ย้อมแกรม หรือตรวจ Pap smear พบตัว trichomonas ตรวจ Whiff test (หยด 10%KOH) มีกลิ่นเหม็นคาวปลา ตรวจ pH มากกว่า 6

การรักษาจะรักษาในรายที่ตรวจพบเชื้อเพื่อลดอาการ และลดการแพร่ไปสู่บุคคลอื่น และต้องรักษาคู่นอนด้วย โดยใช้

Metronidazole 2 g กินครั้งเดียว หรือ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 12: ซ้าย: Wet smear พบตัว trichomonas กลาง: ย้อมแกรม พบตัว trichomonas ขวา: strawberry cervix

Vulvovaginal candidiasis

เกิดจากการติดเชื้อรา Candida โดยส่วนใหญ่เป็น Candida albicans เกิดเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli จะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้า lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญได้เร็ว ปัจจัยที่ทำให้เป็นได้มากขึ้นคือ การเป็นเบาหวาน การทานยาเม็ดคุมกำเนิด การใช้ยาปฏิชีวนะ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงได้แก่ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด ตกขาวสีขาวข้นคล้ายคราบนม ติดแน่นในช่องคลอด ไม่มีกลิ่น พบลักษณะบวมแดงของ vulva vestibule และ labia

การวินิจฉัย ทำได้โดยใช้ 10%KOH preparation จะเห็นลักษณะ budding yeast  with pseudohyphae และ pH น้อยกว่า 4.5

การรักษา ให้ใช้ยารักษาเฉพาะที่ โดย CDC 2015 แนะนำให้ใช้ยาทาภายในช่องคลอด ดังนี้

Clotrimazole 1% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7-14 วัน หรือ
Clotrimazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 100 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 1,200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 1 วัน หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Terconazole 80 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน

หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 13 budding yeast  with pseudohyphae จากการย้อม KOH และ แกรม

โดยสรุป โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีหลาย ๆ โรค อาการแสดงแตกต่างกันไป ควรได้รับการรักษาและติดตามอาการอย่างเหมาะสม บางโรคส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้ และต้องมีการตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ การเลือกใช้ยาในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ ทำให้ยาบางอย่างไม่สามารถใช้ได้ การเลือกใช้ยารักษาควรพิจารณาตามความจำเป็นเพื่อประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York; 2014. p.1265-1286.
3. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2559. หน้า 195-223.
4. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ .สูติศาสตร์ (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2555. หน้า 523-42.
5. สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2558.

เอกสารอ้างอิง รูปภาพ:
Public Health Image Library (PHIL)[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention [cited 2016 Aug 25]. Available from: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp