ศรันยา ชิตตระกูล

Do we know about Radical hysterectomy?

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Introduction

Radical hysterectomy คือการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างหรือผ่าตัดแบบถอดรากโคน เป็นที่คุ้นเคยกันดีในการรักษา ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (Early-stage disease) การผ่าตัดมดลูกแบบกว้างได้เริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1895 โดย Clark ที่ John Hopkins Hospital จากนั้นก็มีคนพัฒนาการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างต่อมาเรื่อยๆ ซึ่งคนแรกที่ได้ทำการศึกษาและเก็บรวบรวมเคสรายงานตีพิมพ์คนแรกคือ Werthiemแพทย์ชาวเวียดนามได้ทำการศึกษาที่ประเทศออสเตรีย ถัดจากนั้นก็มีการศึกษาของ Okabayashiที่ประเทศญี่ปุ่น และโดย Meigsที่ประเทศสหรัฐอเมริกา

Radical hysterectomy หมายความว่า การตัดในส่วนของมดลูกรวมทั้งเนื้อเยื่อข้างๆมดลูก (Parametriumie, round, broad, cardinal and uterosacral ligaments)และ ช่องคลอดส่วนบนหนึ่งส่วนสามถึงหนึ่งส่วนสองของความยาว ซึ่งมักจะทำร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy) อาจจะทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง (Laparotomy) ผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้อง (Laparoscopy)หรือผ่านหุ่นยนต์ผ่าตัด (Robotic assist) ในบางรายอาจมีการพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด RHPL ( Neoadjuvant chemotherapy , NACT)การผ่าตัดแบบนี้ต้องอาศัยความชำนาญและประสบการณ์ค่อนข้างมาก เพราะต้องตัดให้กว้างเพื่อเอาส่วนที่มักจะมีการกระจายของมะเร็งได้บ่อยออกให้พอ ซึ่งก็จะต้องระมัดระวังกับอวัยวะข้างเคียงที่มักได้รับการบาดเจ็บ เช่น ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ใหญ่, เส้นเลือดในอุ้งเชิงกราน และมักมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้มากกว่าการผ่าตัดมดลูกธรรมดา⁽¹⁾

Indications⁽¹⁾

Non-malignancy

• Pelvic endometriosis
• Pelvic tuberculosis

Malignancy

• Stage IB or IIA of cervical cancer
• Selected stage II adenocarcinoma of endometrium
• Upper vaginal carcinoma, uterine or cervical sarcomas
• Salvage therapy in irradiation cervical cancer with develop small central pelvic recurrence or central area persistent disease.

Indications

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

Patient selection⁽¹⁾

ผู้ป่วยที่เหมาะกับการผ่าตัด RH ในอุดมคติเลยจะเป็นผู้ป่วยอายุน้อย รูปร่างผอม ไม่มีโรคประจำตัว มีความพร้อมที่จะทำกิจกรรมหลังการผ่าตัดได้เร็ว อย่างไรก็ตามก็ยังสามารถให้ทางเลือกนี้ในรายที่อายุมากและไม่มีโรคประจำตัว และประเมินดูแล้วมีความพร้อมต่อการผ่าตัด และรับมือกับภาวะแทรกซ้อนได้ ในคนอ้วนเป็นเพียง Relative contraindication

Anatomy review⁽³⁾

ความสำคัญที่จะทำให้แพทย์ผู้ผ่าตัดลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการทำ Radical Hysterectomy คือการมีความรู้ด้านกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของบริเวณที่อยู่นอกเยื่อบุช่องท้อง (Retroperitomeumspace) เส้นเลือดสำคัญที่มีบทบาทในการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน เส้นประสาทและกลุ่มของแขนงประสาทที่มักถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด และท่อไตทั้งสองข้าง

การใช้ International Anatomical Nomenclature มีบทบาทสำคัญในการสรุปการแบ่ง Radical Hysterectomy Classification ที่จะกล่าวต่อไป หมายถึงว่าการใช้ศัพท์เกี่ยวกับการบอกถึงกายวิภาคให้เป็นสากล ใช้เหมือนกันทั่วโลก โดยการระบุตำแหน่งที่เปลี่ยนไปคือ ให้เลิกใช้คำว่า Anterior-Posterior, Deep-Superficial , Internal-Externalและเปลี่ยนเป็น Ventral-Dorsal, Cranial-Caudal, Medial-Lateral.และคำศัพท์อื่นๆ คือ

–Paracervix : Tissue that dorsolateral attachment of cervix, Replace Cardinal or Mackenrodt’s ligament .

-Parametrium :refers to tissuesthat surround the uterine artery between the uterinecorpus and pelvic sidewall cranial to the ureter,correspondingto the superficial uterine pedicle (uterineartery and superficial uterine vein) and related connectivetissue and lymph channels.

-Paracolpos/Paracolpium : is included in the paracervix

-Lateral ligament of bladder and rectum : lateral attachment of bladder and rectum

Classification⁽³⁾

Querleu and Morrow Classification of Radical Hysterectomy

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

ข้อดีของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. การทราบระยะที่แน่นอนของมะเร็งสามารถตรวจการแพร่กระจายและการลุกลามของมะเร็งได้โดยเฉพาะการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองและการลุกลามparametrium
2. การอนุรักษ์รังไข่สามารถเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมนได้
3. การอนุรักษ์ผนังช่องคลอดหลังผ่าตัดผนังช่องคลอดยังคงมีความยืดหยุ่นไม่แห้งหรือตีบแข็ง
4. ก้อนมะเร็งบางชนิดที่อาจดื้อต่อรังสีรักษาการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกสามารถลดปัญหาการคงอยู่และการคืบหน้าของมะเร็งปากมดลูกที่รักษาไม่หายด้วยรังสีได้
5. ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาสั้นกว่าการผ่าตัดใช้เวลาในการรักษาและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ10-14 วันในขณะที่การรักษาด้วยรังสีจะใช้ระยะเวลาประมาณ6-8 สัปดาห์
6. การรักษาโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วยถ้ามีโรคทางนรีเวชที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอยู่แล้วเช่นเนื้องอกมดลูกหรือเนื้องอกรังไข่ก็สามารถรักษาไปพร้อมกันในการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก
7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดมักเกิดในระยะแรกหลังการผ่าตัดและสามารถรักษาแก้ไขได้เช่นการติดเชื้อและการตกเลือดเป็นต้นในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามักเกิดขึ้นในระยะหลังและรักษาไม่ค่อยหายขาดเช่นการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดจากการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดจากการอักเสบของลำไส้ตรง (radiation proctitis) เป็นต้น
8. ความพึงพอใจผู้ป่วยบางคนรู้สึกพึงพอใจที่ก้อนมะเร็งได้ถูกผ่าตัดออกไปจากร่างกายในขณะที่การรักษาด้วยรังสีปากมดลูกและมดลูกยังคงอยู่ที่เดิม

ข้อเสียหรือข้อด้อยของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. ระยะของมะเร็งไม่สามารถรักษามะเร็งปากมดลูกได้ทุกระยะสามารถใช้รักษาได้ในระยะที่I ถึงระยะIIA บางรายเท่านั้น
2. ความพร้อมของการผ่าตัดสามารถใช้รักษาได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมในการผ่าตัดมะเร็งเท่านั้นเช่นมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยานรีเวชวิสัญญีแพทย์อุปกรณ์ผ่าตัดและคลังเลือด

Operative technique⁽¹⁾

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Modified dorsal lithotomy
• แพทย์ผ่าตัดที่ถนัดมือขวาให้ยืนด้านซ้ายมือของผู้ป่วยและมีตำแหน่งบริเวณระหว่างขาของผู้ป่วยที่จะมีประโยชน์สำหรับแพทย์ผ่าตัดเวลาเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ
• การลงแผลที่หน้าท้องอาจลงแบบแนวขวางหรือแนวยาวตรงกลางก็ได้ แผลแนวขวางก็สามารถทำผ่าตัดได้ในรายที่รูปร่างผอม แต่โดยทั่วไปแผลแนวกลางจะสามารถทำผ่าตัดได้ดีที่สุด แต่จะมีปัญหาด้านความสวยงามมากกว่าในบางรายที่ลงแผลแนวขวางอาจใช้วิธีตัดหรือเลาะแยกกล้ามเนื้อหน้าท้องเพื่อช่วยให้ทำการผ่าตัดได้ง่ายขึ้น (Transverse muscle-splitting)
• เมื่อเปิดเข้าในช่องท้องได้แล้ว ควรสำรวจอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด ว่ามีการกระจายของมะเร็งหรือไม่ เท่าที่ทำได้ การผ่าตัดควรหยุดเมื่อตรวจพบมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง จากการสำรวจหรือจากการส่งชิ้นเนื้อให้พยาธิแพทย์ขณะผ่าตัด (Frozen section)หรือตรวจพบที่อวัยวะในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น^(4-6)

1. ภาวะแทรกซ้อนในขณะผ่าตัดได้แก่

• การตกเลือดจากการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของเส้นเลือด
• การบาดเจ็บต่ออวัยวะในเชิงกรานเช่นท่อไตและกระเพาะปัสสาวะเป็นต้น

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้แก่

2.1 ภาวะแทรกซ้อนของกระเพาะปัสสาวะ

• การทำหน้าที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (bladder dysfunction)
• รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

2.2 ภาวะแทรกซ้อนของท่อไตอาจเกิด

• รูรั่วระหว่างท่อไตกับช่องคลอดผู้ป่วยจะมีปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดประมาณ1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• การตีบแคบของท่อไต(ureteric stricture) ทำให้ท่อไตและไตบวมน้ำจนไตทำงานบกพร่องได้

2.3 ถุงน้ำเหลือง (lymphocyst) เกิดจากการสะสมของสารน้ำในช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้อง

2.4 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(febrile morbidity) พบได้ประมาณร้อยละ25-30 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะการติดเชื้อในเชิงกรานการติดเชื้อของแผลผ่าตัดและภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

2.5 ภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด (venous thrombosis)

2.6 ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดในปอด (pulmonary embolism) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะvenous thrombosis มีประวัติembolism และมีvaricose vein

2.7 การตกเลือดหลังผ่าตัดพบได้น้อย

What is nerve-sparing surgery

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างที่ทำให้ผู้ป่วยมักต้องประสบปัญหาที่เกิดตามภายหลังการผ่าตัด ปัญหาที่สำคัญก็คือการปัสสาวะ ภาวะช่องคลอดแห้งหรือความยาวช่องคลอดสั้นลง และบางรายอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบขับถ่าย เนื่องจากการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ, การคั่งของเส้นเลือดที่ผนังช่องคลอด และการทำงานของลำไส้ใหญ่อาจเสียไป จากการที่เส้นประสาทถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด จึงได้มีการศึกษาวิธีการเพื่อช่วยให้ลดการทำลายต่อเส้นประสาทกลุ่มนี้ ก็คือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เส้นประสาท โดยแพทย์ที่ทำผ่าตัดต้องมีความรู้และประสบการณ์ในการที่จะระบุตำแหน่งที่เส้นประสาทเหล่านั้นทอดผ่านในอุ้งเชิงกราน และสามารถที่จะตัดเฉพาะเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างเคียงโดยเลี่ยงไม่ตัดกลุ่มเส้นประสาทสำคัญที่มาเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะ, ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่^(7,8)

^{{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}}

จากตารางแสดงชนิดของการผ่าตัดที่สัมพันธ์กับตำแหน่งเส้นประสาทที่มักได้รับบาดเจ็บ⁽⁷⁾ ผลจากการทำลายหรือบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาทในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิดปัญหาหลังการผ่าตัด แบ่งเป็น

1. Bladder dysfunction ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างคือ ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Function disorder of lower urinary tract) พบประมาณ 5-76% ⁽⁷⁾ pathogenesis ของbladder dysfunction เกิดจาก Multifactorial แต่ก็ไม่มีการสรุปที่ชัดเจน อาการผิดปกติแบ่งเป็นสองระยะ ระยะที่1.Hypertonic phase: เกิดจากระบบพาราซิมพาเทติกที่ทำงานเด่นขึ้นมา ทำให้มีลักษณะของ transient spastic bladder มักเกิดในช่วงหลังผ่าตัดใหม่ๆ 2.Hypotonic phase: ในระยะนี้จะเกิดภาวะ overdistended bladder ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาปัสสาวะไม่ออก หรือออกได้ไม่สุด มักต้องสิ้นสุดด้วยการสวนปัสสาวะเป็นครั้งๆไป

2. Sexual dysfunction ผู้ป่วยมักมีปัญหาทั้งทางกายภาพและการทำงานของช่องคลอด ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่สำคัญและมีผลกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากกว่า 50% ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยกว่า 50 ปี และมากกว่า 90% ของผู้ป่วยไม่มีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และมีระยะเวลาปลอดโรคที่ยืนยาว การบาดเจ็บหรือทำลายเส้นประสาท Inferior hypogastric plexus ทำให้เกิดผลกระทบกับการควบคุมหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผนังช่องคลอด ซึ่งเป็นตัวตอบสนองให้ช่องคลอดมีเลือดมาคั่งและสร้างสารคัดหลั่งเวลามีสิ่งกระตุ้น^(9,10)

3. Anorectal dysfunction ข้อมูลศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบต่อการทำงานของลำไส้ยังมีอยู่น้อยการศึกษาที่มีอธิบายว่าเกิดจากการที่เลาะตัด paracervix ด้าน Dorsal และ Lateral และเกิดจากการกันให้ลำไส้พ้นจากบริเวณที่ต้องการผ่าตัดได้ไม่เพียงพอ จึงเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่มาเลี้ยงลำไส้ อาการที่พบได้ เช่น ปวดเบ่ง ท้องผูก ถ่ายไม่สุด ท้องเสีย แต่ก็มีบางรายงานบอกว่าการผ่าตัดไม่มีผลให้การทำงานของลำไส้ผิดปกติ จะเห็นว่าการแบ่ง classification ล่าสุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง ก็มีการพูดถึงการอนุรักษ์เส้นประสาท ใน class C1 เพราะหากมีการอนุรักษ์เส้นประสาทก็ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ทั้งนี้การทำผ่าตัดก็ต้องเป็นแพทย์ที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์การทำมาก่อนเพราะการระบุตำแหน่งของเส้นประสาทถ้าไม่คุ้นเคยก็อาจจะทำให้ได้รับบาดเจ็บต่อเส้นประสาทได้.

เอกสารอ้างอิง

1. Up to date
2. Te Linde’s Operative Gynecology 10th edition.
3. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.
4. จตุพล ศรีสมบูรณ์. มะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยและการรักษา. กรุงเทพฯ : พี.บี.ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์, 2547 : 1-227.
5. Randall ME, Michael H, Long HIII, Tedjarati S. Uterine cervix. In: Barakat RR, Markman ME, Randall ME, editors.Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:623-81.
6. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010 : 341-95.
7. Lukas R, Michael H, Helena R. Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer. Lancet Oncol 2010; 11: 292-301.
8. Ngan HYS. FIGO Cancer Committee guidelines for early cervical cancer management. In: Global guidance for cervical cancer prevention and control. FIGO 2009: 69-70.
9. Pieterse QD, Kuile CP, Deruiter MC, Trimbos JB. Vaginal blood flow after radical hysterectomy with and without nerve sparing.A preliminary report. Int J Gynecol Cancer 2008; 18: 576–83.
10. Benedetti-Panici PL, Zullo MA, Muzii L, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:467–70.

Common Doppler Studies in Obstetrics

พ.ญ. ศรันยา ชิตะตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา: น.พ. ธีระ ทองสง

Fetal circulation

รูปที่ 1 รูปแสดงระบบไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์

ระบบการไหลเวียนเลือดของทารก เริ่มจาก Umbilical vein ที่รับเลือดที่มีออกซิเจนสูงจากรก วิ่งเข้าสู่ทารก ก็จะแบ่งส่วนหนึ่งเข้าตับทาง Portal sinus มาเชื่อมกับ Portal vein อีกส่วนหนึ่งแยกเข้าDuctus venosus เพื่อไปเชื่อมกับ Inferior vena cava นำเลือดเข้าสู่ Right atrium ขณะเดียวกันก็รับเลือดที่กลับจากศีรษะหรือ Superior vena cava เลือดที่มีออกซิเจนสูงส่วนใหญ่จะผ่าน Foramen ovale เข้าสู่ Left atrium จากนั้นลงไปLeft ventricle ออกจากหัวใจไปทาง Aorta และไปเลี้ยงอวัยวะบริเวณคอและศีรษะ ส่วนเลือดจาก Right atrium ที่ลงไป Right ventricle ก็จะออกไปยัง Pulmonary artery เพื่อไปที่ปอดแต่ปอดทารกยังไม่ทำงานมีความต้านทานสูงเลือดไหลไปได้น้อย ดังนั้นเลือดส่วนใหญ่จึงผ่าน Ductus arteriosus เข้าสู่ aorta ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจะผ่านทาง Hypogastric artery ออกจากทารกเป็น Umbilical artery กลับเข้าแลกเปลี่ยนออซิเจนและสารอาหารที่รก(1)

Doppler ultrasound

คลื่นเสียงความถี่สูงชนิด Dopplerได้มีการใช้มานานแล้ว ปัจจุบันมีการพัฒนาการใช้คลื่นเสียง Doppler มาช่วยในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ จากภาพที่สะท้อนถึงการไหลเวียนของเลือด ที่สามารถบอกถึงความเร็วและปริมาณเลือดที่ไหลผ่าน การประเมินการไหลเวียนเลือดด้วย Doppler วิเคราะห์ได้ 2 วิธีคือ 1.วัดปริมาณไหลเวียนเลือดโดยตรง เป็นวิธีที่มีข้อจำกัดด้านการวัด มีความคลาดเคลื่อนได้มาก จึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้ 2.การประเมินทางอ้อมโดยการวิเคราะห์รูปคลื่น Doppler waveform เป็นที่นิยมมากกว่า ไม่ขึ้นกับการทำมุมของลำคลื่นเสียง(1)

การวิเคราะห์และแปลผล Doppler waveforms จากรูป wave form ข้างล่างนี้แสดงให้เห็นว่าความเร็วของเลือดในหลอดเลือดพุ่งแรงขณะ systole (แทนด้วย s waveform) และเลือดไหลช้าลงขณะคลายตัว (D waveform) ที่เส้น baseline แทนค่าเป็น 0 คือไม่มีความเร็วหรือเลือดหยุดนิ่ง นิยม set ให้ค่าที่อยู่เหนือ baseline เป็นค่าบวก คือความเร็วที่มีทิศทางไปข้างหน้า ส่วนใต้ต่อ baseline ความเร็วเป็นลบ หรือทิศทางไหลย้อนกลับ ในรูปตัวอย่างนี้ แสดงให้เห็นว่าขณะที่หัวใจบีบตัวเลือดพุ่งแรงไปข้างหน้า (S) ขณะคลายตัวเลือดไหลช้าลง (D) แต่ยังคงไหลไปข้างหน้า ไม่ย้อนกลับ ยังคงอยู่เหนือ baseline

รูปที่ 2  รูปแสดงรูปคลื่น Doppler indice ของเส้นเลือดแดงสายสะดือ: mean เป็นค่าคำนวณจากรูปคลื่นโดยคอมพิวเตอร์ (D= diastole; S=systole)

Doppler Index (DI)

• S/D Ratio = S/D
• Pulsatility Index (PI) = S-D/A
• Resistance (Pourcelot) Index (RI) = S-D /S
  • S = Peak systolic frequency shift
  • D = End – diastolic frequency shift
  • A = Mean frequency shift

DoppIer indexต่างๆจะลดลงในตอนท้ายของการตั้งครรภ์ปกติมีการวิเคราะห์และแปลผลเส้นเลือดในทารกและมดลูกซึ่งมีหลากหลายเส้น(2) ในที่นี้จะกล่าวถึงเส้นเลือดที่มีความสำคัญและมีการนำมาใช้บ่อย คือ

• Umbilical artery
• Middle cerebral artery
• Ductus venosus
• Uterine artery

1. Umbilical arteries (UA)

เป็นเส้นเลือดที่สัมพันธ์โดยตรงกับสุขภาพทารกในครรภ์ เหมาะสมกว่าเส้นอื่นๆในการตรวจ Uteroplacental insufficiency สามารถตรวจหาได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องเห็นตำแหน่งของสายสะดือ

หลักการ:ในรายที่ทารกมีปัญหามักสัมพันธ์กับการไหลเวียนของเลือดมาที่รกลดลง มีความต้านทานที่รกเพิ่มมากขึ้น จากรูปคลื่น Doppler จะเห็นว่าการไหลในช่วง Diastole ลดลงมากกว่าปกติรูปคลื่น Doppler ของ Umbilical artery จะมียอดคลื่นในช่วงหัวใจบีบตัว (Systole) และ End-diastolic velocity (EDV)ในปริมาณมาก ซึ่งแสดงถึงความต้านทานในรกต่ำ(3)

วิธีตรวจ ให้มารดานอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย ยกศีรษะสูงเล็กน้อยวาง Doppler ที่หน้าท้องมารดาปรับหาตำแหน่ง Umbilical artery จนกระทั่งได้สัญญาณทั้งภาพและเสียงที่ชัดเจน การทำมุมของคลื่นเสียงกับเส้นเลือดควรทำไม่ต่ำกว่า 30 องศา และไม่เกิน 55 องศาการประเมินรูปคลื่นควรมีรูปคลื่นให้แปลผลอย่างน้อยที่สุด 3-5 คลื่นซึ่งได้มาจากต่างมุมกัน ทารกต้องอยู่ในภาวะสงบและไม่หายใจ เพราะ การหายใจของทารกทำให้ cardiac cycle สั้นเข้า มีผลให้การวัดคลาดเคลื่อน

รูปคลื่นของ Umbilical artery มีลักษณะเฉพาะคือ S/D ratio ค่อยๆลดลง เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น สะท้อนถึงความต้านทานที่รกลดลง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ S/D ratio เท่ากับ 4.0 และลดลงเรื่อยๆ ประมาณ 30 สัปดาห์ S/D ratio ควรจะต่ำกว่า 3.0(4) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: -มีภาวะ Absent end-diastolic velocityหรือ Reversed end-diastolic velocity

-Flow index มีค่ามากเกิน 2 SD ของแต่ละอายุครรภ์

Umbilical artery wave form

รูปที่ 3 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงสายสะดือ(3) (A: Normal diastolic flow; B: Absent of End-diastolic flow; C: Reverse End diastolic flow)

2. Middle cerebral artery (MCA)

เป็นเส้นเลือดในสมองของทารกที่หาง่ายและได้รับการศึกษามากที่สุด มีความแรงและเร็วของการไหลเวียนเลือดมาก

หลักการ: end-diastolic flow ที่พบได้ตั้งแต่ 10-12 สัปดาห์ ซึ่งจะต่ำจาก ความต้านทานในเส้นเลือดที่สูง และจะลดลงเรื่อยๆ ตามอายุครรภ์ หากทารกที่มีปัญหา hypoxia หรือ IUGRจะมีการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นไปยังอวัยวะสำคัญ หรือที่เรียกว่าbrain sparing effectการวัดนี้จึงมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะ IUGRสำหรับทารกที่มีปัญหาเรื่องซีด จากสาเหตุใดก็ตาม การขาดออกซิเจนของทารก ส่งผลให้มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นความเร็วของเลือดในเส้นเลือดจะเพิ่มขึ้น พบว่า Peak systolic velocity (PSV)สูงขึ้น

รูปที่ 4 เส้นเลือด middle cerebral artery ที่ระดับ circle of Willis

วิธีตรวจ : เริ่มจากการหาตำแหน่งของ Circle of Willis ที่ axial plane ของศีรษะทารกระดับต่ำกว่าระดับที่วัด BPD ใส่ Color หรือ Power flow จะสามารถเห็นเส้นเลือดได้ควรขยายภาพให้ใหญ่ขึ้นไม่น้อยกว่า 50 % ของหน้าจอ วาง Sample volume ที่ส่วนต้นของเส้นเลือดที่ออกมาจาก Internal carotid artery ประมาณ 1-2 mm. โดยให้มุมของลำคลื่นเสียงกับเส้นเลือดใกล้ 0 องศามากที่สุด โดยกำหนด Sample volume ขนาด 1 mm.วางอยู่กลางเส้นเลือด การตรวจควรวัดอย่างน้อย 3ครั้งและแต่ละครั้งควรได้ 15-20 waveform และเลือกเอาค่า PSV ที่สูงที่สุด ทารกปกติค่า PSV จะสูงขึ้นตามอายุครรภ์ ส่วน PI จะต่ำในช่วง 15-20 สัปดาห์ และจะสูงเมื่อเข้าช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 เริ่มเข้าไตรมาสที่ 3(4)

เกณฑ์วินิจฉัยผิดปกติ:

• IUGR : PI สูง, RI ต่ำ(ต่ำกว่า umbilical a. RI)
• cerebral/umbilical ratio < 1.1 หรือ < 5th centile at GA นั้นๆ
• Fetal anemia : MCA-PSV>1.5 MoM (Multiple of median) (4)

รูปที่ 5 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ MCA(5) (A.Normal MCA waveform; B. Abnormal MCA doppler flow with increased diastolic flow)

3. Ductus venosus

Ductus venosus คือเส้นเลือดดำที่นำ High oxygenated blood จากรกผ่านทาง Umbilical vein ผ่าน Foramen ovale เพื่อไปยัง left Atrium มีการไหลเวียนของเลือดเร็ว Doppler ของ Ductus venosus สามารถบอกการทำงานของ right ventricle ได้(4)

หลักการ: ขณะที่ ventricular systole จะแสดงเป็น S wave และเมื่อ ventricular diastole จะแสดงเป็น D wave ซึ่งจะมีการไหลของเลือดผ่าน Ductus venosus ช่วง end diastolic filling จะมี right atrial contraction ให้เลือดไหลลง right ventricle ทำให้แรงดันใน left atrium มากกว่า right atrium จึงทำให้ Foramen ovale ปิด resistance ก็เพิ่มขึ้น ลือดเข้าสู่หัวใจลดลง เกิดเป็น a wave(4) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: Absent หรือ Reverse flow of a wave ( Poor cardiac function

รูปที่ 6 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ Ductus venosus(5) (A. Normal ductus venosus waveform; B. Absent A wave; C. Reversed A wave)

4. Uterine artery

Uterine artery มีการศึกษาถึงการนำมาช่วยทำนายภาวะการเกิดความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย

หลักการ: จากEnd-diastolic velocity ที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ ซึ่งสะท้อนถึงการมี trophoblast บุกรุกเข้าผนัง spiral arteriolesทำให้มีการขยายตัวและความต้านทานลดลง หลัง 20 สัปดาห์ S/D ratio จะลดลงเล็กน้อย และ diastolic notch ซึ่งเคยเห็นในช่วงแรกๆของอายุครรภ์ก็ควรจะหายไป หากยังคงอยู่ก็ใช้ทำนายได้ว่ามีโอกาสเกิด ภาวะ PIH(5) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: Increase resistance flow PI > 95thcentile หรือ Development of diastolic notch

รูปที่ 7 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงมดลูก(3)

Doppler Velocimetry ในกรณีทารกโตช้าในครรภ์(3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_orange.css]}

IUGR มีความสัมพันธ์กับการลดลงของการไหลเวียนเลือดที่รก ความต้านทานที่รกสูงกว่าปกติ ค่า S/D ratio และ PI ของเส้นเลือดแดงสายสะดือสูงขึ้น umbilical RI เป็นสัดส่วนกับเส้นเลือดที่ผิดปกติในรกด้วย (เช่นมีการหนาตัว อุดตัน) ซึ่งแสดงถึงความต้านทานที่สูงขึ้น การเพิ่มขึ้นของ umbilical S/D ratio อาจเกิดนำมาก่อนการโตช้า และเมื่อตรวจพบว่าโตช้า ความต้านทานใน aorta และ renal artery ก็เพิ่มขึ้น การไหลเวียนเลือดที่ไตลดลง น้ำคร่ำน้อยลง ขณะเดียวกันมีการกระจายเลือดชดเชยด้วยการเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมอง (brain sparing effect) end-diastolic flow ของ MCA มากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับ oxygen saturation ที่ลดลง(6) ดอพเลอร์มีประโยชน์มากในการประเมินความเสี่ยงของทารกที่วินิจฉัย IUGR จากวิธีอื่น (real-time ultrasound) ความผิดปกติของ umbilical S/D ratio อาจทำนายภาวะทุพพลภาพของทารกแรกคลอดได้ดีกว่า NST(7) AEDV ที่พบในรายโตช้าสัมพันธ์กับการมี fetal distress ในระยะคลอดและการตายปริกำเนิดอย่างชัดเจน ทารก IUGR ที่มีดอพเลอร์ปกติจะมีความเสี่ยงน้อย แต่ความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงสายสะดือผิดปกติ (เช่น ความต้านทานมากขี้นเมื่อตรวจซ้ำ หรือมี AEDV) ซึ่งสัมพันธ์กับความต้านทานใน MCA เพิ่มขึ้น และความเสี่ยงยิ่งเพิ่มขึ้นเมื่อความต้านทานใน MCA กลับลดลงมาในภายหลัง และความเสี่ยงสูงสุดเมื่อหัวใจล้มเหลวมีการไหลย้อนกลับใน ductus venosus และ inferior vena cava มี pulsatile umbilical vein(8) ในบรรดาทารกที่เป็น IUGR แต่ดอพเลอร์ปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจสุขภาพถี่(9) บางการศึกษาสนับสนุนว่าทารกที่สงสัย IUGR แต่ umbilical Doppler ปกติ และน้ำคร่ำปกติ อาจไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากไม่พบว่ามี metabolic acidemia หรือ chronic asphyxia ในระยะคลอด(10) ในขณะที่การไหลเวียนเลือดที่เส้นเลือดสายสะดือยังลดลงไม่มากแต่ cerebroplacental ratio ผิดปกติแล้ว พยากรณ์จะแย่กว่ารายที่อัตราส่วนนี้ปกติอยู่ อัตราส่วนนี้ช่วยให้ทำนายผลลัพธ์การตั้งครรภ์ได้ดีกว่า umbilical Doppler เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์(11) ในทารกที่เป็น IUGR ที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดต่าง ๆ สัมพันธ์กับการเพิ่ม nucleated red blood cell count ขณะคลอด metabolic acidemia น่าจะเป็นปัจจัยหลักของการเพิ่มนี้(12)

ค่า Doppler จะปกติในทารกขนาดตัวเล็กโดยธรรมชาติแต่ไม่เป็น IUGR แต่จะผิดปกติเฉพาะในรายที่เป็น IUGR อันเนื่องจากการเสื่อมของเส้นเลือดบริเวณรก Doppler จึงช่วยทำนาย IUGR มากกว่า SGA(13) และ Doppler ยังช่วยบอกถึงความสามารถของทารก IUGR ในการปรับตัวด้วย รายที่ปรับตัวด้วยการพัฒนาเพิ่ม capillary angiogenesis และพัฒนา terminal villi จะยังคงมี end-diastolic flow ให้เห็น ต่างกับรายที่ไม่พัฒนาดังกล่าวจะพบ reverse หรือ AEDV(14)

แนวทางในการดูแลรักษาทารกที่โตช้าในครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams obstetrics. 23 ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2010.
2. Hendricks SK, Sorensen TK, Wang KY, Bushnell JM, Seguin EM, Zingheim RW. Doppler umbilical artery waveform indices–normal values from fourteen to forty-two weeks. Am J Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):761-5.
3. (Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2012 Apr;206(4):300-8.
4. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. Fetal surveillance:From evidence to practice”; 2013 Mar 14-15; Chiangmai, Thailand. หน้า 69-79. 2013.
5. Ghi T, Youssef A, Piva M, Contro E, Segata M, Guasina F, et al. The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patients with late-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009 Jul;201(1):36-5.
6. Sutterlin MW, Seelbach-Gobel B, Oehler MK, Heupel M, Dietl J. Doppler ultrasonographic evidence of intrapartum brain-sparing effect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1):216-20.
7. Trudinger BJ, Cook CM, Jones L, Giles WB. A comparison of fetal heart rate monitoring and umbilical artery waveforms in the recognition of fetal compromise. Br J Obstet Gynaecol 1986 Feb;93(2):171-5.
8. Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, et al. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Aug;32(2):160-7.
9. McCowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, Ford C, Stewart AW. A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small-for-gestational-age fetuses with normal results of umbilical artery doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):81-6.
10. Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):154-8.
11. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, Oz U, Deren O, Copel J, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999 Mar;180(3 Pt 1):750-6.
12. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Harman CR, Weiner CP. Neonatal nucleated red blood cell counts in growth-restricted fetuses: relationship to arterial and venous Doppler studies. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1):190-5.
13. Bates JA, Evans JA, Mason G. Differentiation of growth retarded from normally grown fetuses and prediction of intrauterine growth retardation using Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1996 Jul;103(7):670-5.
14. Todros T, Sciarrone A, Piccoli E, Guiot C, Kaufmann P, Kingdom J. Umbilical Doppler waveforms and placental villous angiogenesis in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1999 Apr;93(4):499-503.

Quality of Life in Ovarian cancer

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์.ที่ปรึกษา อาจารย์มนัสวี มโนปัญญา

จากสถิติขององค์การอนามัยโลกพบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ พบได้บ่อยเป็นอันดับที่7ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก และถ้านับเฉพาะมะเร็งทางนรีเวช จะพบบ่อยเป็นอันดับ 3 (1) ในประเทศไทยก็พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งของมดลูก

อุบัติการณ์และอัตราตายของมะเร็งรังไข่สัมพันธ์กับอายุ โดยจะพบอัตราการตายสูงในผู้ป่วยอายุมาก(2) สถิติของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ร้อยละ 70 มีการแพร่กระจายแล้วและร้อยละ 18 อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค(3) การให้การรักษาทางการแพทย์จึงเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการต่างๆของผู้ป่วยเท่านั้น ดังนั้นผู้รักษาควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและภาวะจิตใจของผู้ป่วย

Quality of Life in Ovarian cancer

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่มักมาพบแพทย์ในระยะลุกลาม และมักมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการของโรค มีการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และผลข้างเคียงของการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัด ที่พบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตที่แย่ลง(4)

เนื่องจากพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือเพื่อให้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยน้อยที่สุด มีหลายงานวิจัยที่ได้เน้นการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระหว่างการรักษา และหลังการรักษา ซึ่งเป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความต้องการหรือเกิดความบกพร่องด้านใดบ้าง ภาพรวมคือดู 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย, ด้านสังคม, ด้านอารมณ์และจิตใจ และ ด้านการปฏิบัติกิจกรรม ในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มีเครื่องมือที่ใช้วัดที่ได้มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในหลายงานวิจัย ได้แก่ FACT-O ซึ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กันแพร่หลายในหลายประเทศ โดยพัฒนาจากแบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษามะเร็งทั่วไป (The Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G) (5,6) เป็นที่นิยมใช้วัดคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเป็นเครื่องมือวัดที่มีกระบวนการสร้างและพัฒนาอย่างเป็นระบบ มีค่าความตรงตามทฤษฏีสูง และสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกระยะของโรค(7) โดย FACT-O จะมีข้อคำถามเฉพาะโรคมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นจากข้อคำถามทั่วไปของ FACT-G

ในส่วนของ FACT-O ก็จะเพิ่มเติมคำถามเฉพาะเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ เช่น อาการที่พบได้บ่อยในมะเร็งรังไข่หรือผลจากยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา นอกจากนี้ก็มีแบบสอบถามอื่นๆ อีกที่มีใช้กันในปัจจุบัน เช่น European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) ประเมินทุกด้านทั่วไปคู่กับ EORTC QLQ-OV28 ที่จำเพาะกับมะเร็งรังไข่

Quality of Life Issue in Advanced and Recurrent Ovarian Cancer

PAIN

Pleural effusion

ส่วนมากแพทย์ที่ดูแลผู้ ป่วยมะเร็งรังไข่มักพบสาเหตุของอาการเหนื่อยมาจากน้ำในช่องปอด ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ปริมาณ Pleural effusion ก็มักจะลดลงด้วย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ แต่สำหรับในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือใน Palliative treatment จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเช่น เหนื่อย หอบ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ เป็นต้น วิธีรักษา ได้แก่ การใช้เข็มเจาะและดูดออกโดยตรง (Thoracocentesis) และ การใส่ท่อระบายช่องทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันว่าใส่ ICD (Intercostal Closed Drainage) ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ chemotherapy การรักษาได้แก่ การทำ Thoracostomy ร่วมกับ chemical pleurodesis(8) หรือการทำ surgical pleurectomy แต่ต้องทำในผู้ป่วยที่ Functional status ดี หรือประเมินเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียจากการทำแล้ว และหากยังเป็นซ้ำอีกก็มีผู้แนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt ซึ่งแม้ว่าจะให้ผลไม่ดีนักเนื่องจากยังมีปัญหาเกิดการอุดตันของ shunt ได้แต่ก็ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายได้ดีขึ้น

หลักการเลือกวิธีรักษา(9,10,11)

1. pleuroperitoneal shunt (Denver pleuroperitoneal shunt)เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสู่ช่องท้อง โดย shunt ที่ใช้เป็นท่อที่มี่รูพรุนทั้ง 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ที่มี one-way valve อยู่ตรงกลาง เทคนิคการผ่าตัดทำโดยผ่าตัดใส่ shunt ไว้ที่ชั้นใต้ผิวหนัง โดยวางกระเปาะไว้เหนือ ซี่โครง ปลายข้างหนึ่ง อยู่ในpleural cavity และอีกปลายอยู่ใน peritoneal cavity เนื่องจากความดัน ใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะต่างกันไม่มาก การระบาย effusion จึงต้องอาศัย การกด pump ที่กระเปาะให้ effusion ไหลผ่าน จากการที่ตัวกระเปาะมีขนาดเล็ก(ปริมาตร 2 ml) ทำให้ต้อง pump บ่อยถึง 200-400 ครั้งต่อวันภาวะแทรกซ้อนของpleuroperitoneal shunt คือ shunt อุดตัน การติดเชื้อ ข้อห้ามของการทำ pleuroperitoneal shunt คือการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ป่วยไม่สามารถดูแลและกด pump ได้
2. การใส่ท่อระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เป็นการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก โดยใส่ท่อระบายขนาดเล็ก เช่น pig tail catheter เข้าในช่อง เยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดูดระบายทุกวัน หรือ PleurX® catheter ต่อ ลงขวดที่มีแรงดูด (vacuum bottle) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มช่อง เยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ตัวท่อเป็นสิ่งแปลกปลอมจะทำให้เกิดการอักเสบ ช่วย ให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาท่อออกได้ในเวลาต่อมา ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ การติดเชื้อ และการอุดตันของท่อ
3. Open pleurectomy ควรเลือกใช้เป็นวิธีสุดท้ายในกรณีที่รักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีผลข้างเคียงและอัตราตายสูง (10 -19%) โดยเฉพาะในรายที่ functional statusไม่ดี ภาวะแทรกซ้อนที่ สำคัญคือ เลือดออก การติดเชื้อ และ cardiorespiratory failure

Small Bowel Obstruction มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยลุกลามเข้าในอวัยวะสำคัญ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยอาการลำไส้อุดตัน สาเหตุของการอุดตันก็อาจเกิดจากการถูกกดจากภายนอกของก้อนมะเร็ง หรือลำไส้เคลื่อนที่น้อยลงจากการที่เซลล์มะเร็งกระจายไปตาม mesenteryผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการปวดท้อง บทบาทการผ่าตัดรักษาภาวะลำไส้อุดตันจากก้อนมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด (12) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากการรักษาสูง และหลังจากผ่าตัดก็มักมีชีวิตรอดที่สั้นลง มีการศึกษาที่ผ่านมา โดยศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ประมาณ 700 รายที่มีอาการลำไส้อุดตันและได้รับการผ่าตัดรักษา มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงร้อยละ 32 เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดร้อยละ15 และมี Median survival ที่ 17 สัปดาห์ (13) นอกจากนี้ผู้ป่วยก็มักมีปัญหาทุพโภชนาการ ยิ่งทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับแผลผ่าตัดได้บ่อย(14) การจะเลือกวิธีผ่าตัดรักษาจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย ควรแนะนำภาวะแทรกซ้อนและผลของการรักษาที่ผู้ป่วยรับทราบก่อนตัดสินใจ เพราะหลายครั้งถึงแม้ทำผ่าตัดก็ไม่สามารถตัดต่อลำไส้ได้ เนื่องจากมีพังพืดหรือก้อนมะเร็งลุกลามมาก การใส่สาย gastrostomy เพื่อช่วยลดอาการก็อาจจะพอทำได้ และหลังการผ่าตัดผู้ป่วยก็สามารถมีโอกาสเป็นซ้ำได้ 10- 15 เปอร์เซ็นต์ (12) และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและรุนแรงก็คือ Intestinal fistula และ Anastomotic leakage มีหลายงานวิจัยได้ศึกษาปัจจัยที่ทำนายโอกาสการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดแต่ก็ไม่มีปัจจัยตัวใดที่ใช้บ่งบอกได้ (13) ในรายที่ดูแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้เพื่อบรรเทาอาการ ก็อาจพิจารณาทำ Percutaneous gastrostomy(15) การใส่ nasogastric tube ก็เป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อจะช่วยบรรเทาอาการอืดแน่นท้องและลดการเกิด aspiration

Malignant bowel obstruction

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้อง และมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งมักเป็นในระยะท้ายของโรค จากการทำ autopsy ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบว่า 79% พบลักษณะ Bowel obstruction แบบ multifocal lesion ในกลุ่มนี้ พบเป็น Small bowel 13% และ Large bowel 8% (16) กลไลการเกิดมีตั้งแต่ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้ มะเร็งที่กระจายมาในลำไส้ทำให้อุดตัน หรือมะเร็งที่กระจายไปยังเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ ส่งผลให้ลำไส้ไม่ทำงาน พยาธิสภาพจากการเกิดภาวะลำไส้อุดตัน อธิบายเป็น 4 กลไก คือ 1.มีน้ำย่อยจากกระเพาะ ลำไส้ และถุงน้ำดี มากระตุ้นลำไส้ให้สร้างน้ำย่อยเพิ่มขึ้นเหนือต่อบริเวณที่อุดตัน 2. การลดการดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 3.เพิ่มการหลั่งน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 4.การอักเสบของก้อนมะเร็งกระตุ้นให้มีการหลั่งสารน้ำ และการตอบสนองต่อการอักเสบ มีการบวมก็ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ กลไกเหล่านี้จะหมุนวนเป็น Vicious cycle คือลำไส้จะขยาย พอขยายมากขึ้นก็มีการหลั่งสารน้ำและน้ำย่อยต่างๆเพิ่มขึ้น ลำไส้ก็ยิ่งขยายออกมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดโตขึ้น (17)

Malignant Bowel Obstruction : Vicious cycle

การรักษา

1. การผ่าตัดรักษา เป็นวิธีที่แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ใหม่(Intestinal resection) การตัดก้อนเนื้อออก(Debulking) การเชื่อมของลำไส้ใหม่(Intestinal bypass) การยกลำไส้ไว้หน้าท้อง (Colostomies) ซึ่งจะแนะนำในรายที่ไม่มีการกระจายมาก และผู้ป่วยต้องมีความพร้อมสามารถรับการผ่าตัดได้ ใน Cochrance review ได้พูดถึงบทบาทของการผ่าตัดรักษาลำไส้อุดตันในผู้ป่วยมะเร็งที่มีระยะลุกลาม ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ที่จะประเมินภาวะของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น จึงไม่มีบทสรุปชัดเจนว่าควรผ่าตัดทุกราย (18)
2. การใส่สายระบาย (Venting procedure) ในระยะหลังการรักษา malignant bowel obstruction มีแนวคิดว่า Drip and Suck หรือคือการ Decompression และให้สารน้ำทางหลอดเลือดอย่างเพียงพอและการแก้ไขปัญหา Electrolyte imbalanced วิธีการลดภาวะอืดแน่นก็โดยการใส่สายระบายลงไปในกระเพาะอาหาร หรือ Nasogastric tube (NGT) เพื่อช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักไม่ค่อยชอบวิธีนี้ เนื่องจาก สายมักมีการอุดตัน จำเป็นต้องมีการดูดล้างสาย และการคาสายไว้ตลอดก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ค่อยสบายตัวและมองดูไม่สวยงาม และในความเป็นจริงมีการศึกษาว่า การใส่ NGT ในผู้ป่วย 86% ไม่ได้ช่วยบรรเทาภาวะที่ลำไส้อุดตัน และการคาสายไว้นาน ก็มีโอกาสเกิด Nasal cartilage erosion , sinusitis , otitis media และเพิ่มโอกาสเกิด aspiration pneumonia (19)  ในรายที่ต้องการใส่สายระบายไว้ตลอดเวลา ก็อาจพิจารณาเป็น Percutaneous endoscopically placed gastrostomy (PEG) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องเสียงต่อการผ่าตัด และไม่รู้สึกอึดอัดจากการใส่ NGT คาไว้ PEG จะใส่โดยใช้การส่องกล้อง หรือการทำอัลตร้าซาวน์ หรือใช้เครื่อง fluoroscopic มีการศึกษาว่า PEG ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยได้ 83-93% แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีปัญหา Portal hypertension , large-volume ascites และ High bleeding risk นอกจากช่วยลดอาการอืดแน่นท้องแล้ว PEG ยังสามารถใช้ให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้เช่นกัน
3. Self-expanding metallic stents การใส่ขดลวดตาข่ายเพื่อถ่างขยายลำไส้ที่ตีบตัน การใส่จะใช้กล้องส่อง (Endoscopy) ร่วมกับการใช้รังสี (fluoroscopic guidance) วิธีนี้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงต่อการผ่าตัดอาศัยinterventional radiologist ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้วิธีนี้ คือ บางครั้งอาจไม่สามารถใช้กล้องส่องผ่านบริเวณที่ตีบตัน หรือตำแหน่งที่ตีบตันเข้าถึงได้ยาก หรือมีบริเวณที่ตีบตันหลายจุด ข้อห้ามของการใช้วิธีนี้คือ มี carcinomatosis ถัดจากบริเวณที่ตีบตัน และการมีบริเวณที่อุดตันหลายจุด มีหลายการศึกษาได้พยายามพิสูจน์ว่าการใช้วิธีนี้รักษา Malignant bowel obstruction ให้ผลการรักษาที่ดี แต่ก็มีถาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทำให้วิธีนี้ยังไม่มีที่ยอมรับกันแพร่หลายนัก โดยเฉพาะการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการใส่ขดลวด(20,21)อีกด้านที่มีคนศึกษาก็คือความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างการใส่ขดลวดขยายกับการผ่าตัดยกลำไส้ ก็พบว่าค่าใช้จ่ายของการใส่ขดลวดขยายถูกกว่าการผ่าตัด โดยมีส่วนต่างตั้งแต่ 2,000-30,000 เหรียญดอลล่าสหรัฐ (22,23,24)
   
   Self-expanding Metallic Stent
   
4. Medication การรักษาด้วยยาก็เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถผ่าตัด หรือทำหัตถการต่างๆได้ วิธีการก็คือการลดอาการอืดแน่นท้อง การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน, ยาลดการหดเกร็งของลำไส้, ยาต้านการหลั่งน้ำย่อยของระบบทางเดินอาหาร และยากลุ่ม สเตียรอยด์ จุดประสงค์หลักของวิธีนี้คือการประเมินเรื่องสารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาสมดุลกรดด่างในเลือด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องงดน้ำงดอาหารทางปาก การให้สารน้ำมากเกินไปจะส่งผลให้ลำไส้หลั่งน้ำย่อยออกมามากขึ้น ผู้ป่วยก็จะอาการแย่ลง นอกจากนี้การรักษาด้วยยาก็ยังต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เพื่อให้เหมาะสมกับอาการที่อาจแตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละคน ส่วนมากก็จะมียาที่เป็นหลัก ได้แก่ ยาแก้ปวดอย่างแรง (Parenteral opioid analgesics : Morphine, fentanyl, hydromorphone) ยาแก้บีบเกร็งลำไส้ (Antispasmodics : anticholinergics) ยาแก้อาเจียน ซึ่งมีที่แนะนำคือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Haloperidol (25)เป็นต้น ในรายที่เป็น partial bowel obstruction ยากลุ่ม Metoclopramide ก็มีประโยชน์มาก และอาการปวดบิดเกร็งจากลำไส้ ก็มักจะได้ผลดีจากการให้ Anticholinergics agent หรือ scopolamine , atropine และ Glycopyrrolate ยาในกลุ่ม Anticholinergics มีฤทธิ์แย่งจับกับ receptor ของ Acetylcholine มีผลให้ยับยั้งการทำงานของหลอดอาหาร และก็มีฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท Parasympathetic ส่งผลให้ลดการหลั่งของ GI fluid และลดการเกิด Peristalsis ของกล้ามเนื้อทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้อาเจียน ก็ควบคุมด้วยยาแก้คลื่นไส้อาเจียนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง และยา Somatostatin analogue ( Octreotide ;Table 1 ) ก็สามารถช่วยลดการหลั่งของ GI hormone ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และลดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะภายใน ( Splanchnic blood flow) Octreotide ออกฤทธิ์นานกว่า Somatostatin นอกจากนี้ Octreotide ยังทำหน้าที่เป็น Neurotransmitter และ Neurohormone มาออกฤทธิ์ที่ตับอ่อน โดยรวมแล้วก็ทำให้ลดน้ำย่อยต่างๆในทางเดินอาหาร และออกฤทธิ์ระดับเซลล์ผ่าน cAMP และ Calcium regulation ทำให้มีการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ทำให้ตัดวงจรของ Malignant bowel obstruction ขนาดที่ให้เป็นช่วงตั้งแต่ 200-900 microgram/day ขนาดสูงสุด 900 microgram ให้ทางหลอดเลือดดำ หรือ หยดทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดในชั้นไขมัน การปรับขนาดให้ปรับทุก 24 ชม. จนสามารถควบคุมอาการได้ (26) มีการศึกษาใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณสูงคือ 150 microgram/hr หรือ 3600 microgram/day แต่ก็ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง (27)ส่วนมากหลายงานวิจัยก็จะแนะนำให้ใช้ปริมาณที่ 300 microgram/day ผลข้างเคียงที่พบได้คือ ปากแห้ง อาการอื่น เช่นน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย หรือนิ่วในถุงน้ำดีอาจพบในกรณีใช้ระยะยาว (28) สำหรับยาสเตียรอยด์ก็มีบทบาทในภาวะนี้ แต่กลไลยังไม่ทราบแน่ชัด โดยเชื่อว่าช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดท้อง และลดการอักเสบหรือบวมของก้อนมะเร็งซึ่งจะส่งผลให้เกิดลำไส้อุดตัน การบริหารยา ได้ทั้งกิน, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, ให้ทางทวารหนักหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน การให้สเตียรอยด์ควรให้ประมาณ 4-5 วันแล้วประเมินการอาการหลังฉีด หากอาการไม่ดีขึ้นควรหยุดยา เพราะการให้ยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงมาก เช่น เกิดเชื้อราเจริญขึ้น , กล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง , เลือดออกในทางเดินอาหาร และ Cushingoid appearance

Ascites

มะเร็งที่อยู่ในช่องท้อง มักส่งผลให้เกิดภาวะน้ำในช่องท้อง มะเร็งรังไข่ก็เช่นเดียวกัน และส่วนมากมักจะพบในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค หรือโรคที่แย่ลงทำให้มีการกระจายมาที่เยื่อบุช่องท้อง มีความพยายามที่จะอธิบายกลไกการเกิดน้ำในช่องท้องมีความซับซ้อน และยังไม่มีข้อสรุป แต่หลายการศึกษาก็ได้พูดถึงกลไกหลักที่น่าจะเป็นไปได้ คือ การไปอุดกั้นการไหนเวียนของระบบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) จากการนำน้ำในช่องท้องที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมาตรวจ จะพบสารที่ทำให้ทั้งน้ำและสารโมเลกุลใหญ่สามารถผ่านหลอดเลือดได้ คือ Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ซึ่งไม่ค่อยพบในน้ำของช่องท้องที่มาจากสาเหตุอื่น (29,30) มีหลากหลายวิธีที่มาใช้รักษาภาวะนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปกลไกการเกิดที่แน่ชัด โดยหลักที่มีใช้กันก็คือ การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม ,การใช้ยาขับปัสสาวะและการเจาะระบาย ซึ่งการรักษาโดยใช้ยาขับปัสสาวะหรือการจำกัดปริมาณเกลือและสารน้ำ ไม่ได้ช่วยลดภาวะนี้แต่อย่างใด อาจเกิดอาการข้างเคียงจากยาเช่น ลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เลือดกลับสู้หัวใจน้อยลง มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (33)มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพเพียง 45% ในขณะที่การเจาะระบายน้ำเป็นระยะๆ มีประสิทธิภาพถึง 89% (31)

วิธีอื่นนอกจากที่กล่าวมาคือการทำสายระบายน้ำในช่องท้องเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ เริ่มแรกคือ LeVeen Peritovenous shunt เป็นลักษณะ One-way pressure activated shunt คือพยายามทำให้เหมือนกลไกของร่างกายมากที่สุด และพัฒนาต่อมาเพื่อแก้ปัญหา shunt อุดตัน เป็น Denver peritovenous shunt) (32) ซึ่งวิธีนี้ก็มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือด(Hematogenous metastasis) หรือเกิดภาวะผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Disseminated intravascular coagulation) ผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ Median survival time และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชหลังการผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยมะเร็งของระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ,การเกิด Superior vena caval thrombosis, bleeding from varices และ Pulmonary edema (33,34)

Denver Peritovenous Shunt (PVS)

ในปัจจุบันมีการศึกษาใช้โปรตีนต่อต้านเชื้อโรคในร่างกาย (Monoclonal antibodies)เพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็งที่สร้างน้ำในช่องท้อง (Ascites-specific malignant cells) และมีความจำเพาะกับโมเลกุลที่ผิวเซลล์มะเร็ง Epithelial cell adhesion molecule(EpCAM) (35,36) ซึ่งผลก็คือช่วยลดการสร้างน้ำในช่องท้องได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น Randomized controlled trial มาสนับสนุน นอกจากนี้ก็มีการใช้สาร VEGF antagonists เพื่อลดน้ำในช่องท้อง เพราะ VEGF ทำให้มีการสร้างน้ำในช่องท้องจากการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) (37)

การรักษามักไม่ค่อยได้ผลในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคร่วมกับมีอาการลำไส้อุดตันและน้ำในช่องท้อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป้าหมายของการรักษาก็เพื่อบรรเทาอาการให้ผู้ป่วย ใน Cochrane review 2010 ก็ไม่มีคำแนะนำหรือข้อสนับสนุนสำหรับการระบายน้ำในช่องท้อง เพราะไม่มีการศึกษาที่ยืนยัน

เอกสารอ้างอิง

1. http://globocan.iarc.fr.
2. Landen Jr CN, Birrer MJ, Sood AK, Early events in the pathogenesis of epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 2008;26:995-1005.
3. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 2010;119:7-17.
4. Kamnerdsupaphon P, Srisukho S, Sumitsawan Y, Lorvidhaya V. Cancers in Northern Thailand. Int J Biomed Imaging 2008; 4: e46.
5. Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACIT-G).[monograph on the Internet]; 2007 [cited 04, 6, 2010] Available from: http://www.rtog.org/pdf-document/QOL_PRO_Library/FACT-G.pdf.
6. Victorson D, Barocos J, Song J, Cella, D. Reliability across studies from the functional assessment of cancer therapy-general (FACT-G) and its subscales: a reliability generalization. Qual Life Res 2008; 17: 1137-46.
7. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE,Corona M, Vaquero M, Shimoto G, et al. Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer therapy quality-of-life instrument. Med Care 1998; 36: 1407-18.
8. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6.
9. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with UnknownEtiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33.
10. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2) :ii32-ii40.
11. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage 2005;30:75-9.
12. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002764.
13. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
14. Fink AS, Hutter MM, Campbell DC Jr, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007; 204:1127.
15. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
16. Dvoretsky PM, Richards KA, Angel C, et al.: Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer.Hum Pathol 1988, 19:57–63.
17. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N.Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000, CD002764.
19. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
20. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.: Pooled analysis of the effi cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004, 99:2051–2057.
21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.: Premature closure of the Dutch stent-in I study. Lancet 2006,368:1573–1574.
22. Johnson E, Thune A, Liedman B: Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 2004, 28:812–817.
23. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, et al.: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 2001, 53:329–332.
24. Siddiqui A, Khandelwal N, Anthony T, Huerta S: Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:1379–1386.
25. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.In ABC of Palliative Care. Edited by Fallon M, O’Neill B.London: BMJ Books; 1998:16–18.
26. Ripamonti C, Mercadante S: How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004,2:357–364.
27. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1993, 72:1543–1546.
28. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K, Sasaki Y: Clinical effi cacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2008, 38:354–359.
29. Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644-651.
30. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF.Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis.Angiogenesis 2008; 11: 109-119.
31. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage 1998;16: 96-101.
32. Lund RH, Newkirk JB. Peritoneo-venous shunting system for surgical management of ascites. Contemp Surg 1979; 14:31-45.
33. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malignant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:59-72.
34. Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: past, present, and future. J Am Coll Surg 2004; 198: 999-1011
35. Stuart GC, NationJG, Snider DD, Thunberg P. Intraperitoneal interferon in the management of malignant ascites. Cancer 1993;71:2027^30.
36. Adam RA, AdamYG. Malignant ascites: past, present,and future. JAm Coll Surg 2004;198:999^1011.
37. Cheung DK, Raaf JH. Selection of patients with malignant ascites for a peritoneovenous shunt. Cancer 1982; 50:1204-1209.