SSI 1

Prevention of surgical site infection

Prevention of surgical site infection

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.นพ. สิทธิชา สิริอารีย์


บทนำ

Surgical site infection หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกกว่านั้น เช่น ชั้นไขมัน กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน(1) ภายใน 30 วันหลังจากผ่าตัด(2 ) หรือหากเป็นการผ่าตัดที่ใส่ Implants ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด

SSI 1

ภาพที่ 1 แสดงระดับของการติดเชื้อ

อาการและอาการแสดง แผลผ่าตัดมีการบวม แดงและร้อน ปวดบริเวณแผล อาจจะมีหนองไหลหรือแผลแยก ร่วมกับมีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้น อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

European center for disease prevention and control รายงานว่า อัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นประมาณ 9.5% coronary artery bypass graft 3.5% การผ่าตัดคลอด 2.9% และการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4%(3)

โดยทั่วไป surgical site infection เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ แต่ถ้าเกิดขึ้นมักจะมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้ รวมถึงเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากขึ้น

โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยรวม เกิดจาก Staphylococcus aureus 30.4% Coagulase-negative staphylococci 11.7% Escherichia coli 9.4% และ Enterococcus faecalis 5.9% (4)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Surgical site infection แบ่งเป็น(5)

ปัจจัยภายในตัวผู้ป่วย (Endogeneous) เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว(เบาหวาน, โรคติดเชื้อ HIV) ภาวะโภชนาการ ความอ้วน สูบบุหรี่ และอายุ เป็นต้น

ปัจจัยภายนอกตัวผู้ป่วย (Exogeneous) เช่น ขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด ชนิดของหัตถการ ระยะเวลาในการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะ การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มาตรการควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลและการดูแลหลังการผ่าตัด เป็นต้น

แผลผ่าตัด(surgical wound) แบ่งบอกเป็น 4 ระดับ (6)

  1. Clean แผลผ่าตัดที่สะอาดไม่ติดเชื้อ โดยที่ต้องไม่ใช่การผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ เป็นแผลชนิดปิด หรือ Closed drainage หรือ แผล Blunt trauma
  2. Clean-contaminated แผลผ่าตัดสะอาด กึ่งปนเปื้อน เป็นแผลผ่าตัดที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ รวมถึงการผ่าไส้ติ่ง ระบบทางเดินน้ำดี ช่องคลอดและบริเวณภายในลำคอ โดยปราศจากการติดเชื้อหรือการปนเปื้อนขณะผ่าตัด
  3. Contaminated แผลผ่าตัดปนเปื้อน เป็นแผลเปิดสด แผลจากการได้รับอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัดที่ส่งผลต่อความสะอาดของแผล หรือ แผลที่มีการปนเปื้อนมาจากระบบทางเดินอาหาร แผลที่เกิดจากการอักเสบไม่เป็นหนอง
  4. Dirty or infected แผลสกปรกหรือติดเชื้อ เป็นแผลที่ได้รับอุบัติเหตุมาก่อน มีเนื้อตาย มีการติดเชื้อ หรือมีการแตกรั่วของลำไส้

การป้องกันการเกิด surgical site infection นั้น ยังไม่ปรากฏแนวทางอย่างชัดเจน ทั้งนี้ ต้องอาศัยกระบวนการตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและการดูแลหลังการผ่าตัด โดยอาศัยความร่วมมือของทีมผ่าตัดได้แก่ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ พยาบาลผู้ช่วยผ่าตัด และผู้ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการดูแลผู้ป่วย รวมถึงห้องผ่าตัดมีความเหมาะสม

การรักษาความสะอาดห้องผ่าตัดและการทำความสะอาดอุปกรณ์ผ่าตัด

การรักษาสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ห้องผ่าตัดต้องมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอในทุกวัน มีการถ่ายเทและกรองอากาศอย่างเหมาะสมเพื่อไม่ให้แผลสกปรกจากอากาศที่ไม่ได้รับการกรอง(7)

ในทุกเช้าของวันผ่าตัด ห้องผ่าตัดควรได้รับการทำความสะอาดปราศจากเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และหลังผ่าตัดแต่ละครั้ง ต้องถูทำความสะอาดบริเวณที่เปื้อนเลือดหรือสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วยที่เกิดจากการผ่าตัดก่อนหน้าให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาด ซึ่งขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล

หลักการทั่วไปในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมของห้องผ่าตัด

  • การทำความสะอาดกำจัดสิ่งสกปรกในห้องผ่าตัด
  • น้ำยาทำความสะอาดที่เป็นกลาง เพื่อลดการก่อตัวของไบโอฟิล์มและเพิ่มประสิทธิภาพของน้ำยาทำความสะอาด
  • ผสมน้ำยาทำความสะอาดอย่างเหมาะสม
  • ให้เริ่มทำความสะอาดจากบริเวณที่สะอาดที่สุดก่อน ต่อด้วยทำความสะอาดที่บริเวณสกปรกกว่า และทำจากบนลงล่าง
  • ไม่ควรนำน้ำยามาใช้ซ้ำ
  • หลีกเลี่ยงวิธีการทำความสะอาดที่ก่อให้เกิดการฟุ้งกระจายฝุ่นละออง หรือฝุ่น เช่น การกวาดถูแห้ง การใช้สเปรย์หรือการปัดฝุ่น เป็นต้น
  • โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องสำรวจเรื่องของความสะอาด ยกเว้น หากมีระบาดของเชื้อเป็นจำนวนมากเกิดขึ้น

สำหรับ Cycle of decontamination of a reusable surgical instrument

SSI 2

การทำความสะอาดเครื่องมือนั้น โดยทั่วไปเริ่มจากล้างคราบเลือดหรือคราบสารคัดหลั่งก่อน หลังจากนั้นจึงทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วนำไปอบให้ปราศจากเชื้อโรคและสิ่งสกปรก และนำไปเก็บไว้ในตู้ที่สะอาดและแห้ง หากต้องการนำมาใช้ให้เปิดใช้แบบ sterile technique

การป้องกัน surgical site infection ประกอบไปด้วย

  1. Pre-operative period
  2. Pre-operative period and/or intra-operative period
  3. Post-operative period

1. Preoperative period

  • Preoperative bathing การอาบน้ำชำระร่างกายก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ เพื่อลดปริมาณแบคทีเรีย โดยเฉพาะบริเวณที่จะผ่าตัด โดยทำความสะอาดก่อนผ่าตัดหรือ 1 วันก่อนผ่าตัด โดยใช้สบู่ทั่วไปหรือมี Chorhexidine gluconate(CHG)เป็นองค์ประกอบ มีรายงานว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิด surgical site infection ส่วนมากจะใช้สบู่ฆ่าเชื้อ 4% CHG สำหรับการใช้ CHG -impregnated cloths การศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนั้นขณะนี้ข้อมูลน้อยมาก ยังไม่สามารถสรุปได้
  • Decolonization with mupirocin ointment for the prevention of Staphylococcus aureus infection in nasal carriers undergoing surgery การใช้ 2% mupirocin ointment ใส่เข้าในโพรงจมูก ในผู้ป่วยที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ที่ภายในโพรงจมูกมีการนำพาเชื้อ S. aureus พบว่า ลดอัตราการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับการผ่าตัดชนิดอื่นนั้น อาจจะมีประโยชน์เช่นกัน ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้คัดกรองการนำพาเชื้อ S. aureus ในผู้ป่วยที่จะผ่าตัดทุกราย เนื่องจากเป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณ ยกเว้นรายที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล หลักการใช้ mupirocin ointment ยังไม่ชัดเจน บางคำแนะนำให้ใช้ 5-7 วันก่อนผ่าตัด หรือให้ใช้ 1 วันก่อนผ่าตัด
  • Screening for extended-spectrum beta-lactamase colonization and the impact on surgical antibiotic prophylaxis ยังไม่แนะนำให้ทำในขณะนี้ เนื่องยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ แต่อาจจะพิจารณาทำในที่ที่มีความชุกของเชื้อ ESBL มากกว่า 10% ถ้าหากคัดกรองในทุกรายที่ผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ครอบคลุมเชื้อมาก ซึงจะทำให้เกิดภาวะดื้อยาได้ในอนาคต
  • Optimal timing for preoperative surgical antibiotic prophylaxis การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ก่อนผ่าตัด เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยให้ก่อนลงมีด 120 นาที โดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตและเภสัชจลนศาสตร์ เพื่อให้ยามีความเข้มข้นในเลือดและในเนื้อเยื่อได้ระดับในขณะที่ลงมีดหรือก่อนที่จะมีการปนเปื้อนเกิดขึ้น(8) สามารถลดอัตราการติดเชื้อได้เมื่อเทียบกับได้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด (9) สำหรับ เวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น มีการศึกษา พบว่า การให้ในช่วง 0-30 นาที 30-60 นาที และ60-120 นาทีก่อนผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างกันในการป้องกันการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญ สำหรับ ความเห็นจากผู้ออกแนวปฏิบัติ ให้พิจารณาจากค่าครึ่งชีวิต หากมีค่าครึ่งชีวิตสั้นควรให้ในเวลาใกล้ลงมีด เพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดและในเนื้อเยื่อเหมาะสม เช่น cefazolin cefoxitin และ penicillin ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตสั้น จะพิจารณาให้ก่อนลงมีด 60 นาที นอกจากนี้ ควรพิจารณาจากโรคประจำตัว อายุ การทำงานของไต และระดับโปรตีนในกระแสเลือด เป็นต้น สำหรับ การให้ยาฆ่าเชื้ออีครั้งหลังจากให้ครั้งแรก American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) แนะนำให้ในกรณีที่ระยะเวลาในการผ่าตัดยาวนานกว่า 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตหรือเสียเลือดมากระหว่างการผ่าตัด สำหรับ cefazolin นั้นจะให้ซ้ำเมื่อการผ่าใช้เวลา 3-4 ชั่วโมงหลังลงมีด
  • Mechanical bowel preparation and the use of oral antibiotics สำหรับการผ่าตัดเกี่ยวลำไส้นั้นแนะนำให้ทานยาปฏิชีวนะร่วมกับการเตรียมลำไส้โดย polyethylene glycol and sodium phosphate สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด surgical site infection ได้ การเตรียมลำไส้ ทำให้ลดปริมาณอุจจาระในลำไส้ และปริมาณแบคทีเรียในทางเดินอาหารได้ รวมถึงลดการเกิดลำไส้ก่อกวนระหว่างผ่าตัดได้ สำหรับ การเลือกชนิดยาปฏิชีวนะชนิดทาน ควรดูดซึมผ่านทางเดินอาหารน้อย ทำให้ความเข้มข้นของยาสูงในลำไส้ เพื่อต่อต้านเชื้อที่อยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Gram negative bacilli, S. aureus และ yeast เป็นต้น ได้แก่ Erythromycin, Metronidazole และ Aminoglycoside ร่วมกับ ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ เช่น cefotaxime เป็นต้น อาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนและอาจจะมีการปวดบิดท้องได้
  • Hair removal ไม่ควรกำจัดขนออก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ โดยใช้ปัตตาเลี่ยนหรือ hair clipper แต่ไม่ควรใช้วิธีโกน เนื่องจากอาจจะทำให้บาดเจ็บผิวหนังได้ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ(10) โดยแนะนำให้ทำก่อนผ่าตัด
  • Surgical site preparation แนะนำให้ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้ CHG ที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนผสมในการทำความสะอาด เพื่อลดเชื้อโรคบริเวณที่จะผ่าตัด ซึ่งประสิทธิภาพในการป้องกัน surgical site infection มากกว่าการใช้ Providine สำหรับ CHG ไม่แนะนำให้ใช้ในทารกหรือการผ่าตัดตา หูส่วนกลางและสมอง เป็นต้น บางรายอาจจะมีอาการระคายเคือง ถ้าหากแพ้ CHG-Alc สามารถใช้ povidone-iodine with alcohol แทน(11) สำหรับหัตการทางสูติศาสตร์และนรีเวชบางครั้ง จะต้องทำความสะอาดช่องคลอด(Vaginal preparation) สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine หรือ 4% chlorhexidine gluconate(12) แต่สำหรับการใช้ chlorhexidine สามารถลดจำนวนเชื้อเฉพาะที่ได้มากกว่าและสามารถทำความสะอาดได้ดีแม้มีเลือดปน ประสิทธิภาพของทั้งสองไม่แตกต่างกัน
  • Antimicrobial skin sealant หลักการ เชื่อว่าป้องกันเชื้อโดยรอบเข้าสู่บริเวณที่ผ่าตัดหลังจากทำความสะอาดผิวหนัง แต่การศึกษาพบว่าไม่ช่วยลดsurgical site infection จึงไม่แนะนำให้ใช้ในขณะนี้ และบางรายอาจจะระคายเคืองหรือเกิดอาการแพ้ได้
  • Surgical hand preparation การทำความสะอาดล้างมือ เป็นการกำจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคก่อนการใส่ถุงมือ แนะนำให้ทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือใช้ Alcohol-based handrub ก่อนสวมถุงมือ sterile เพื่อลดโอกาสปนเปื้อนบริเวณที่ผ่าตัดให้น้อยที่สุด(13) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ถุงมือรั่วระหว่างผ่าตัด การใช้ Alcohol-based handrub ทำความสะอาดได้เทียบเท่ากับการล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ อาจทำให้เกิดการระคายเคืองผิว ผิวแห้ง หรือผิวหนังอักเสบได้ แต่โอกาสเกิดค่อนข้างน้อย สำหรับ สุขลักษณะของมือนั้น ควรตัดเล็บให้สั้น ถอดเครื่องประดับหรือเล็บปลอมออก ทำความสะอาดเล็บและมือด้วยแปรงขัด หลังจากนั้นทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือ Alcohol-based handrub โดยทำความสะอาดโดยสบู่ฆ่าเชื้อตั้งแต่มือไปจนถึงบริเวณข้อศอกเป็นเวลา 2-5 นาที แต่หากใช้ Alcohol-based handrub ให้ทำความสะอาดขณะมือและแขนแห้ง เป็นเวลา 1.5 นาที รอจนแห้ง หลังจากนั้นจึงใส่ชุดและถุงมือปราศจากเชื้อ

2. Pre-operative and/or Intraoperative period

  • Enhanced nutritional support ภาวะขาดสารอาหารส่งผลให้ภูมิคุ้มกันร่างกายลดลง มีโอกาสเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง ทำให้ฟื้นตัวช้า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมากขึ้น และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่น้ำหนักต่ำกว่ามาตรฐานคือ ค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 ที่กำลังได้รับการผ่าตัดใหญ่ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอไม่ว่าจะทางการรับประทานหรือทางเส้นเลือดดำตามความเหมาะสม อาหารที่แนะนำเป็นสารจำพวก arginine, glutamine, omega-3 fatty acids และ nucleotides กรณีที่ใส่ NG tube ต้องคำนึงถึงความไม่รู้สึกไม่สบายของผู้ป่วย และอาจจะทำให้เกิดภาวะไซนัสอักเสบหรือผนังกั้นจมูกทะลุตามมาได้
  • Perioperative discontinuation of immunosuppressive agents สำหรับยากดภูมิคุ้มกันนั้น ส่วนมากใช้ในกรณีป้องกันอวัยวะที่ปลูกถ่ายปฏิเสธตัวผู้ป่วยหรือใช้ในกรณีรักษาภาวะอักเสบจากโรค เช่น Rheumatoid arthritis หรือ inflammatory bowel disease เป็นต้น อาจจะทำให้แผลหายช้าและเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(14) แต่หากหยุดยาอาจจะทำให้โรคกำเริบขึ้น หรือทำให้ร่างกายตอบสนองต่อยาได้ไม่ดีหรือเกิดภาวะดื้อต่อยาได้(15) ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ แนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันเพื่อจุดประสงค์ป้องกัน surgical site infection สำหรับ methotrexate นั้นมีการศึกษาว่าการให้ต่อเนื่องหรือหยุดช่วงผ่าตัด พบว่า ส่งผลต่อการเกิด surgical site infection ไม่ต่างกัน(16) ซึ่งต่างจาก tumor necrotic factor inhibitor (anti-TNF) การหยุดช่วงผ่าตัดนั้นสามารถลด surgical site infection ได้ แต่การศึกษายังค่อนข้างน้อยยังไม่สามารถสรุปได้ ทั้งนี้ ควรคำนึงถึงความเสี่ยงในการหยุดยาและสถานะของโรค
  • Perioperative oxygenation สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดด้วยการดมยาสลบและใส่ท่อช่วยหายใจนั้น ควรควบคุมระดับ fraction of inspired oxygen(FiO2) ให้มากกว่า 80% หรือ hemoglobin saturation มากกว่า 95% ตั้งแต่ขณะดมยาสลบจน2-6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยมีรายงานว่าสามารถลดการเกิด surgical site infectionได้ 30-35
  • Maintaining normal body temperature (normothermia) การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม คือ ไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infection ได้เมื่อเทียบกับการที่ผู้ป่วยอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังลดการเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ การเสียเลือด หรือความต้องการในการเติมเลือด ปัจจัยอื่นที่มีผลต่ออุณหภูมิร่างกาย ได้แก่ การเปลือยของบริเวณผิวหนัง การให้สารน้ำที่อุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิร่างกาย(17) หรือการได้รับยานอนหลับบางชนิด เป็นต้น แต่หากสิ่งแวดล้อมมีอุณหภูมิสูงขึ้นนั้น อาจจะส่งผลต่อความไม่สุขสบายของผู้ผ่าตัด และอาจจะเพิ่มการติดเชื้อจากการที่เหงื่อหยดลงบริเวณผ่าตัดอีกด้วย สำหรับ อุปกรณ์ที่ให้ความอบอุ่น ได้แก่ forced-air warming, circulating hot water devices, radiant blankets, radiant warmers และ electric blankets เป็นต้น สำหรับ การวัดอุณหภูมิร่างกายระหว่างผ่าตัดจะวัดทาง nasopharynx, oesophagus และ urinary bladder(18)
  • Use of protocols for intensive perioperative blood glucose control การผ่าตัด เปรียบเสมือนการกระตุ้นภาวะเครียดของร่างกาย ส่งผลให้หลั่งร่างกายหลั่ง Catabolic hormone และ ยับยั้งการทำงานของอินซูลิน ทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้นแม้ว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานก็ตาม(19) การควบคุมน้ำตาลในช่วงผ่าตัด สามารถลดการเกิด surgical site infection ได้ทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคเบาหวาน เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการควบคุมเป็นอย่างดี โดยควรควบคุมให้อยู่ในระดับที่น้อยกว่า 150 มก./ดล. แต่ไม่ควรต่ำกว่า 40-80 มก./ดล. เนื่องจากภาวะhypoglycemia เป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
  • Maintenance of adequate circulating volume control/normovolemia การใช้ goal-directed fluid therapy(GDFT)ในช่วงที่ผ่าตัดนั้น สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infectionได้เมื่อเปรียบเทียบกับการให้สารน้ำตามปกติ หลักการเพื่อให้ tissue perfusion ดี ไม่เกิดภาวะ hypoxia การที่ปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยมากหรือน้อยเกินไปนั้นส่งผลต่อเสียต่อร่างกายและอาจจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้
  • Drapes and gowns การใช้ผ้าปูที่ปราศจากเชื้อคลุมร่างกายผู้ป่วยให้เหลือเพียงบริเวณที่จะผ่าตัดและการใส่เสื้อกาวน์เป็นการช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด(20) แนะนำให้เพื่อลดการเกิด surgical site infection และไม่แนะนำให้ใช้แผ่นติดพลาสติกที่มีหรือไม่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อปิดบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า อาจเพิ่มการเพาะเชื้อของแบคทีเรียบริเวณผิวหนังได้
  • Wound protector devices การใช้ wound protector devices นั้นในแผลผ่าตัดชนิด clean contaminated หรือ ชนิด dirty โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่าตัดทางเดินอาหารและน้ำดี จะช่วยลดการเกิด surgical site infection แต่อาจจะมีข้อเสีย คือ แผลผ่าตัดอาจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ เพิ่มระยะเวลาในการผ่าตัดและอาจทำให้การผ่าตัดยากขึ้น สำหรับช่วงที่เอาเครื่องมือออกนั้นเป็นช่วงที่สำคัญเพราะเป็นช่วงที่แผลอาจจะได้รับการปนเปื้อนได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดในรายที่เป็น diffuse peritonitis
  • Incisional wound irrigation การชะล้างแผลก่อนเย็บปิด ช่วยให้แผลมีความชุ่มชื้น ชะล้างเนื้อตายหรือเชื้อโรคที่เกาะอยู่บริเวณแผลออก ทำให้ปริมาณเชื้อโรคลดลง สามารถลดอัตราการเกิด surgical site infectionได้(21) สำหรับการใช้ normal saline ยังไม่มีการศึกษาใด บอกว่า เป็นผลเสียต่อแผล แต่ก็ไม่มีการศึกษาใดแนะนำเพื่อใช้ในการล้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่วนการใช้สารละลาย providine ในการล้างแผลผ่าตัดก่อนเย็บปิดนั้น สามารถป้องกันsurgical site infection ในแผลผ่าตัดชนิด clean หรือ clean-contaminatedได้อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะไม่แนะนำให้ใช้ล้างแผลก่อนเย็บปิดเพียง เพื่อลด surgical site infection เนื่องจากการศึกษายังไม่ชัดเจน
  • Prophylactic negative pressure wound therapy การใช้ negative pressure wound therapy พิจารณาทำในรายที่แผลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เพื่อป้องกัน surgical site infection โดยแผลที่มีความเสี่ยงสูงนั้น ได้แก่ แผลที่เลือดไปเลี้ยงได้ไม่ดีจากการที่เนื้อเยื่อหรือผิวหนังถูกทำลาย การเสียเลือดมากหรือเกิดจากการคั่งของเลือด มีพื้นที่ว่าง(dead space) หรือ เกิดการปนเปื้อนสูงระหว่างผ่าตัด เป็นต้น ราคาค่อนข้างแพง การใช้ควรให้แรงดันลบอยู่ระหว่าง 75-125 มม.ปรอท โดยใส่เป็นเวลา 24 ชั่วโมงจนถึง 7 วัน ยังไม่มีคำแนะนำชัดเจน ปัจจุบัน มีการใช้เทคนิคดังกล่าวในรายที่ผ่าตัดกระดูกหักชนิดแผลเปิด แผลเบาหวาน แผลเปิดหน้าท้อง และเพื่อป้องกัน surgical site infection
  • Use of surgical gloves สำหรับการใส่ถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อนั้น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด หากมีการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัดไม่ควรทำความสะอาดโดยแอลกอฮอล์แล้วนำกลับมาใช้ใหม่ ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนเปรียบเทียบระหว่างการใส่ถุงมือสองชั้น หรือการใส่ชั้นเดียวแล้วเปลี่ยนหากมีการปนเปื้อนภายหลัง หรือการใช้ถุงมือชนิดพิเศษเพื่อป้องกัน surgical site infection ส่วนมากแพทย์ผู้ผ่าตัดมักใส่ถุงมือสองชั้น เชื่อว่าป้องกันการปนเปื้อนในกรณีที่ถุงมือรั่ว และป้องกันการได้รับบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดได้ในระดับหนึ่ง และหากผ่าตัดเป็นระยะเวลาทียาวนานหรือมีการรั่วของถุงมือก็จะเปลี่ยนถุงมืออีกครั้ง ถึงอย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาชัดเจนสำหรับแนวปฏิบัติที่ทำกันอยู่ในขณะนี้
  • Changing of surgical instruments ไม่มีแนวปฏิบัติชัดเจน โดยทั่วไปจะเปลี่ยนเครื่องมือในการเย็บปิดแผลหลังจากที่การผ่าตัดเป็นชนิด contaminated เช่น colorectal surgery หรือ diffuse peritonitis เป็นต้น
  • Antimicrobial-coated sutures สำหรับการใช้ไหมเย็บแผลที่มีสารฆ่าเชื้อเคลือบนั้น หวังผลป้องกันการก่อตัวของแบคทีเรียบริเวณแผล ทำให้ลดการเกิด surgical site infection โดยแนะนำให้ใช้ Triclosan-coated suturesในการเย็บปิดแผล เพื่อลด surgical site infection ไม่ขึ้นอยู่กับชนิดของแผลผ่าตัด ซึ่งได้ผลดีกว่าการเย็บแผลด้วยไหมปกติ(22) Triclosan นั้นเป็นสารฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดกว้างซึ่งมีการใช้กันมานาน แต่สำหรับสำหรับไหมที่เคลือบด้วยสารชนิดอื่นนั้นยังไม่มีรายงานในขณะนี้ ถึงอย่างไรก็ตามควรคำนึงค่าใช้จ่ายและการหายของแผล
  • Laminar airflow ventilation systems in the context of operating room ventilation ไม่แนะนำให้ใช้เพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection ในการผ่าตัด arthroplasty เนื่องจากผลที่ได้ไม่แตกต่างจาก conventional ventilation systems สำหรับการใช้ Laminar airflow ventilation system นั้น โดยหลักการแล้วจะพิจารณาใช้ในการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงมากหากมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคหรือฝุ่น เช่น orthopaedics implant surgery เป็นต้น

3. Postoperative measures

  • Surgical antibiotic prophylaxis prolongation ไม่แนะนำให้ให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องนานขึ้นหลังผ่าตัดเพื่อลด surgical site infection เนื่องมีหลายการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างจากการให้ยาฆ่าเชื้อแบบ single dose แต่มีบางการศึกษารายงานวว่า การให้ยาฆ่าเชื้อต่อหลังผ่าตัดเป็นเวลายาวนานขึ้นช่วยลด surgical site infection ได้ในกรณีผ่าตัด cardiac, vascular และ orthognathic เป็นต้น คำแนะนำ ส่วนมากมักให้หยุดยาฆ่าเชื้อภายใน 24-48ชั่วโมงหลังผ่าตัด ข้อเสียของการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะดื้อยา และทำให้เกิด pseudomembranous colitisได้ สำหรับ single dose หมายความว่าเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัดเท่านั้น หรืออาจจะให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดในกรณีที่การผ่าตัดยาวนานเกินค่าครึ่งชีวิตของยาฆ่าเชื้อ หรือเสียเลือดปริมาณมากระหว่างผ่าตัด
  • Advanced dressings การทำแผลช่วยลดการปนเปื้อนของเชื้อจากผิวหนังบริเวณรอบนอกและช่วยดูดซึม exudateที่เกิดขึ้น ทำให้แผลไม่แฉะ ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ ไม่แนะนำให้ทำแผลแบบ advanced dressing หลังจากเย็บปิดแผลเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากไม่พบว่ามีความแตกต่างจากการทำแผลปกติ แนะนำไม่ให้เปิดแผลภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัด ยกเว้น กรณีที่แผลซึมเปื้อน(23) สำหรับ advanced dressing ได้แก่ การทำแผลด้วย hydrocolloid, hydroactive, silver-containing (metallic or ionic) และpolyhexamethylene biguanide (PHMB) เป็นต้น อาจทำให้เกิดการแผลหรือระคายเคืองผิวหนังได้โดยเฉพาะชนิดที่มี silver เป็นส่วนประกอบ
  • Antibiotic prophylaxis in the presence of a drain and optimal timing for wound drain removal จุดประสงค์ของการใส่ drain นั้นเพื่อระบายเลือดหรือน้ำเหลืองไม่ให้คั่งบริเวณแผลซึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ผู้ออกแนวทางปฏิบัติไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain ต่อออกมาจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากมีบางการศึกษา รายงานกว่าการให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain อยู่นั้นไม่ได้เกิดผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วยในกรณีให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่ข้อมูลค่อนข้างน้อย สำหรับระยะเวลาที่เหมาะสมในการเอา drian ออกนั้น ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ไม่มีระยะเวลาแน่นอนในขณะนี้ หากนำ drain ออกเร็วเกินไปอาจจะทำให้เกิด seroma หรือ hematoma ได้ โดยทั่วไปที่ปฏิบัติกันนั้น จะพิจารณาเอา drain ออกเมื่อปริมาณของเหลวที่ระบายออกมาน้อยกว่า 30 หรือ 100 มล. เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องจนกว่าจะนำ drain ออก

ยาฆ่าเชื้อสำหรับใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการทำหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวช(24,25)

เพื่อป้องกันเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ Enteric gram-negative bacilli, anaerobes, group B Streptococcus และ enterococci

Procedure

preferred regimens

alternative regimens

Hysterectomy

  • Abdominal
  • Vaginal
  • Laparoscopic
  • Robotic

Urogynecology procedures including those involving mesh

Cefazolin:

<120 kg: 2 g IV

120 kg: 3 g IV

Cefoxitin or cefotetan:

2 g IV

Regimen:

-Ampicillin-sulbactam 3 g IV

Regimen:

-Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose)

plus

-Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight)

or Aztreonam 2 g IV

or Fluoroquinolone(Ciprofloxacin 400 mg IV OR levofloxacin 500 mg IV OR moxifloxacin 400 mg IV)

Regimen:

-Metronidazole 500 mg IV

plus

-gentamicin or fluoroquinolones as above

Cesarean section

Cefazolin:

<120 kg: 2 g IV

120 kg: 3 g IV

Regimen:

-Ampicillin-sulbactam 3 g IV

Regimen:

-Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose)

plus

-Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight)

or Aztreonam 2 g IV

Regimen:

-Metronidazole 500 mg IV  plus

-gentamicin as above

Abortion, surgical

-Doxycycline

100 mg orally one hour before procedure and 200 mg orally after procedure

-Metronidazole500 mg orally twice daily for five days

or

-Azithromycin 1 g orally one hour before procedure

Hysterosalpingogram or chromotubation

-Doxycycline

100 mg orally twice daily for five days

*patients with history of pelvic inflammatory disease or if the procedure demonstrates dilated fallopian tubes. No prophylaxis is indicated for patients without dilated tube

Laparoscopy

  • Diagnostic
  • Tubal sterilization
  • Operative except for hysterectomy

Other transcervical procedures

  • Hysteroscopy (diagnostic or operative, including hysteroscopic sterilization)
  • Intrauterine device insertion
  • Endometrial biopsy
None

Fluoroquinolone ไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือสตรีให้นมบุตร

สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ จะให้ก่อนผ่าลงมีด 60 นาที หากใช้ vancomycin หรือ fluoroqiunolones ให้เป็นเวลา 60-90 นาที ก่อนลงมีด 60-120 นาที

สำหรับ Alternative regimen ควรให้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Beta-lactam agents ชนิดรุนแรง

สำหรับเทคนิคการผ่าตัด

  • Use of electrocautery การใช้จีไฟฟ้าหรือการใช้มีดนั้นยังไม่มีความแตกต่างกันชัดเจน เชื่อว่าหากจำนวนการกรีดมาก จะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อมากขึ้น นำมาซึ่งการเกิด surgical site infection การตัดเลาะชั้น subcutaneous tissue มากเกินความจำเป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น
  • Closure of subcutaneous tissue ไม่มีรายงานว่าการไม่เย็บปิดชั้น subcutaneous tissue นั้นจะเพิ่มแผลติดเชื้อหรือเพิ่มภาวะแทรกซ้อนของแผล แต่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดคลอดหากผู้ป่วยมีชั้น subcutaneous tissue หนากว่า 2 ซม. การเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดอัตราการเกิดแผลแยกได้(26)
  • Skin closure ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อนั้น แนะนำว่าให้เย็บปิดชั้นผิวหนังโดยใช้ straple หรือ เย็บแบบ vertical matress มากกว่าการเย็บแบบ subcuticular
  • Delayed closure แนะนำให้ทำในรายที่แผลติดเชื้อหรือปนเปื้อน มีการศึกษาพบว่า การ delay closure จะทำให้แผลหายเร็วขึ้นและลดจำนวนการมาโรงพยาบาล โดยมักจะเย็บปิดผิวหนังหลังจากมี granulation ขึ้น โดยปกติประมาณ 4-5 วันหลังผ่าตัดและเย็บก่อนที่แผลจะหดตัว(27) ทั้งนี้ หากเย็บหลังจากผ่าตัดเกิน 10 วันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลติดเชื้อ

เอกสารอ้างอิง

  1. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, accessed 1 December 2017
  2. European Centre for Disease Preventionand Control. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 120215_TED_SSI_protocol.pdf, accessed 16 August 2016
  3. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013
  4. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare- associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1-14.
  5. Buggy D. Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet. 2000;356(9227):355-7.
  6. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hicpac/SSI/table7-8-9-10- SSI.html, accessed 1 December 2017.
  7. Health technical memorandum (HTM) 03-01: heating and ventilation of health sector buildings. Leeds: Department of Health; 2007.
  8. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(1);73-156.
  9. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother.
  10. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD004122.
  11. High impact intervention: care bundle to prevent surgical site infection. London: Department of Health; 2011.
  12. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347:1647.
  13. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization; 2009.
  14. Berthold E, Geborek P, Gulfe A. Continuation of TNF blockade in patients with inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in 1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthop. 2013;84(5):495-501.
  15. Bafford AC, Powers S, Ha C, Kruse D, Gorfine SR, Chessin DB, et al. Immunosuppressive therapy does not increase operative morbidity in patients with Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47(6):491-5.
  16. Bridges SL, Jr., Lopez-Mendez A, Han KH, Tracy IC, Alarcon GS. Should methotrexate be discontinued before elective orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1991;18(7):984-8.
  17. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesthes Prog. 2010;57(1):25-32; quiz 3-4.
  18. Torossian A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22(4):659-68.
  19. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesthes. 2000;85(1):80-90.
  20. Rutala WA, Weber DJ. A review of single-use and reusable gowns and drapes in health care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(4):248-57.
  21. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Intra-operative peritoneal lavage–who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.
  22. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 74 “Prevention and treatment of surgical site infection” (2008). Evidence update 43 (June 2013). London/Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013.
  23. Owens P, McHugh S, Clarke-Moloney M, Healy D, Fitzpatrick F, McCormick P, et al. Improving surgical site infection prevention practices through a multifaceted educational intervention. Ir Med J. 2015;108(3):78-81.
  24. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
  25. ACOG practice bulletin No. 120: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol 2011;117:1472.
  26. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80:1013.
  27. Dodson MK, Magann EF, Meeks GR. A randomized comparison of secondary closure and secondary intention in patients with superficial wound dehiscence. Obstet Gynecol 1992; 80:321.

 

Read More
Rh-Fig1

Rhesus-D Negative in Pregnancy

Rhesus-D Negative in Pregnancy

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
ศ.นพ. ธีระ ทองสง


หมู่เลือด Rhesus เป็นหมู่เลือดหนึ่งที่ได้รับการตรวจในการฝากครรภ์ครั้งแรกนอกเหนือจากหมู่เลือด ABO ซึ่งเป็นหมู่เลือดที่มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผลหมู่เลือดเป็น Rh-D negative สามารถสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจนของหมู่เลือด Rh-D positive ได้ หรือ เรียกภาวะนี้ว่า Anti-D Alloimunization หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีดังกล่าวปริมาณมาก จะทำให้ทารกที่หมู่เลือด Rh-D positive เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia) หรือ Hemolytic disease of fetus or newborn(HDFN) เกิดภาวะทารกบวมน้ำ(Hydrops fetalis) และหากรุนแรงอาจเสียชีวิตได้ ซึ่งการเกิด HDFN จาก Anti-D immunization ประมาณ 1% และเป็นสาเหตุการตายทุกๆการเกิดของทารก 2,200 คน(1) หลังจากมีการนำ RhIG มาใช้เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าวทำให้ HDFNจาก Anti-D Alloimmunization เหลือเพียง 0.04%(3) ดังนั้น การป้องกันเกิด Anti-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

สาเหตุที่เกิด Anti-D Alloimunization แม้ว่าจะได้รับการป้องกันโดย RhIG(4)

  • ไม่ได้รับการป้องกันการเกิด Anti-D Alloimunization โดย RhIG
  • การให้ RhIG ปริมาณไม่เพียงพอในการป้องกัน
  • ความผิดพลาดของการทดสอบหมู่เลือด
  • ความผิดพลาดจากการเติมเลือดต่างหมู่

หมู่เลือด (Blood groups)

การจำแนกหมู่เลือดแบบ ABO และ Rh เป็นหมู่เลือดที่ได้รับการตรวจตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก

สำหรับ หมู่เลือด ABO มักเกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกหลังคลอด โอกาสเกิดขณะในครรภ์ค่อนข้างน้อยและไม่รุนแรง(5) เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกมีปริมาณแอนติเจนสำหรับหมู่เลือด A หรือ B น้อย และแอนติบอดีต่อแอนติเจน A และ B เป็นชนิดที่ผ่านรกได้น้อยและมักถูกดูดซึมบริเวณรกก่อนจะเข้าสู่ตัวทารก

สำหรับ หมู่เลือด Rh อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันตามเชื้อชาติ(6) พบว่าหมู่เลือด Rh-negative พบในอเมริกันผิวขาว 17.3% ละติอเมริกา 7.3% อเมริกันผิวดำ 7.1% และเอเชีย 1.7% หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh มีโอกาสเกิด Hemolytic disease of the fetus and newborn ได้

หมู่เลือดRh ชนิดย่อยจะแบ่งตามชนิดแอนติเจนผลผิวเม็ดเลือดแดง ได้แก่ C, c, D, E, e หากตรวจพบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD positive” และหากไม่พบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD negative” มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเมนเดล ลักษณะ Genotype จะเป็น “DD” หรือ “Dd” และ “dd” ตามลำดับ แต่ในปัจจุบันสาเหตุของ HDFN ที่พบบ่อยมากที่สุดคือ Anti-E Alloimmunization(7) อันดับถัดมาคือ Anti-D Alloimmunization ซึ่งจำนวนลดลงมากเนื่องจากมีแนวทางการให้ RhIG เพื่อป้องกันอย่างแพร่หลาย ส่วนหมู่เลือดอื่นไม่มีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Alloimmunization

นอกจากนี้ มีหมู่เลือดอื่นอีก เช่น Lewis, Duffy และ Kell เป็นต้น

การสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงหรือ “Anti-D Alloimmunization”

สาเหตุเกิดจาก(8)

  • การได้รับเลือดต่างกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยหมู่เลือด RhD-negative ได้รับเลือดผู้บริจาคหมู่เลือด RhD-positive
  • การได้รับการปนเปื้อนเลือดทารกหมู่เลือด RhD-positive ระหว่างตั้งครรภ์หรือขณะคลอดในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด RhD-negative

การตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันในการสร้างแอนติบอดีขึ้นกับปริมาณและจำนวนครั้งที่เลือดที่ปนเปื้อน และความสามารถในการตอบสนองของภูมิคุ้มกันในแต่ละคน

กลไกการเกิด Rh-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จะเกิดในกรณีสตรีตั้งครรภ์มีหมู่เลือด RhD-negative และทารกในครรภ์มีหมู่เลือด RhD-positive ในแต่ละการตั้งครรภ์นั้น หญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนเลือดทารกจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่ส่งเสริม

สำหรับครรภ์แรก หรือ กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่เกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเลือดทารกที่มีแอนติเจน RhD ปนเปื้อนสู่เลือดสตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD ซึ่งถือว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม จึงกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน RhD ในครั้งแรกจะสร้าง IgM อายุสั้นและไม่สามารถผ่านรกได้ และมีการสร้าง IgG แต่ปริมาณเล็กน้อย จึงไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์ หลังจากนั้น ระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำแอนติเจนดังกล่าว หากมีการกระตุ้นในครั้งต่อไป จะสร้างแอนติบอดีชนิด IgG ปริมาณมาก สามารถผ่านรกได้และอยู่ในร่างกายได้นาน ดังนั้น จึงส่งผลต่อทารกทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงทารกแตกและเกิดภาวะซีดตามมา หากรุนแรงมากจะเกิดภาวะทารกบวมน้ำและอาจเสียชีวิตได้(9) ซึ่งมักเกิดในครรภ์หลัง อธิบายกลไกการเกิดตามภาพประกอบที่ 1(10)

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวการณ์สร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง (Alloimmunization) แสดงตามแผนภูมิที่ 1

Rh-Fig1

แผนภูมิที่ 1 แสดงการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวะการสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง(2)

 

Rh-Fig2

ภาพประกอบที่ 1 (a) แสดงการเกิด Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกและครรภ์ที่สอง (b) แสดงการการป้องกัน Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกโดยใช้ RhIG(10)

การตรวจแอนติบอดีต่อ RhD ในสตรีตั้งครรภ์(2)

หากตรวจไม่พบ ให้พิจารณาให้ RhIG เพื่อป้องกันภาวะ RhD Alloimmunization

หากตรวจพบ ให้ทำการตรวจหาระดับแอนติบอดี เพื่อประเมินระดับของ RhD Alloimmunization หากระดับแอนติบอดีถึงระดับวิกฤต แสดงว่า มีโอกาสมากที่จะเกิดภาวะทารกบวมน้ำ จำเป็นต้องประเมินทารกด้วยวิธีการอื่นเพิ่มเติม เช่น การประเมินภาวะซีดของทารกจาก Peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery (MCA-PSV) หากระดับแอนติบอดีต่ำกว่าค่าวิกฤต ให้ตรวจทุก 1เดือน จนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ หลังจากนั้นตรวจทุก 2 สัปดาห์ และให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดหรือตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์อื่น

สำหรับ ระดับวิกฤตของแอนติบอดีต่อ RhD (Anti-D)หรือกลุ่มอื่น ส่วนมากใช้ค่าระดับวิกฤต มากกว่าหรือเท่ากับ 32 ยกเว้นแอนติบอดีต่อ Kell (Anti-Kell) ใช้ค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 8 ขึ้นอยู่กับสถาบันและวิธีการในการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ หากระดับต่ำกว่า

กรณีที่ครรภ์ก่อนมีภาวะ RhD Alloimmunization หรือเกิดภาวะ HDFN ไม่จำเป็นตรวจตรวจหาแอนติบอดีต่อ RhD เนื่องจากไม่ช่วยในการบอกความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ ให้พิจารณาประเมิน MCA-PSVเป็นระยะได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive

การตรวจความเหมือนกันของของยีนในบิดา(Paternal zygosity)(2)

หากสามีหมู่เลือด RhD-negative ทารกจะมีหมู่เลือด RhD-negative ทุกคน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ดังนั้น Paternal zygosity จะทำการตรวจเมื่อสามีหมู่เลือด RhD-positive

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่เหมือนกัน “DD” (Homozygous genotype) หรือพันธุ์แท้ โอกาสที่ทารกเกิดมาเป็น RhD-positive 100%

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่ต่างกัน “Dd” (Heterogenous genotype) หรือ พันธุ์ทาง โอกาสที่ทารกเกิดมามีหมู่เลือดเป็น RhD-negative หรือ positive อย่างละ 50% อาจจะเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อประเมินหมู่เลือดในทารก

การตรวจหมู่เลือดในทารก(2)

จะทำในกรณีที่เป็น Heterozygous paternal genotype หรือไม่ทราบข้อมูลของหมู่เลือดสามี โดยการตรวจมีสองวิธี คือ

  1. การตรวจ Polymerase chain reaction (PCR) จากการเจาะน้ำคร่ำ การเจาะตรวจชิ้นเนื้อรกหรือการเจาะเลือดจากสายสะดือ วิธีนี้จะเสี่ยงต่อการแท้งและเพิ่มโอกาสเกิด Alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์
  2. การตรวจ Cell free fetal DNA เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือและตรวจได้เร็วกว่า(11) เนื่องจากสามารถตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน และเป็นอันตรายต่อทารกน้อยกว่าเนื่องจากใช้เลือดสตรีตั้งครรภ์ในการตรวจ DNA ของทารก

หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive จำเป็นต้องอัลตราซาวนด์ดอพเลอร์ MCA-PSV ในทารกเป็นระยะ เพื่อประเมินภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก

Peak systolic floe velocity in the fetal middle cerebral artery

เพื่อประเมินภาวะซีดของทารกที่เป็นมาตรฐาน เป็นวิธีที่ไม่เป็นอันตรายต่อทารก(12) ไม่เสี่ยงต่อการแท้งลดการเกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเทียบกับการตรวจวิธีเดิมที่ใช้การเจาะน้ำคร่ำไปวิเคราะห์ระดับบิลลิรูบินโดยใช้ Queenan และ Liley curves

หากค่า MCA-PSV น้อยกว่า 1.5 multiples of median(MoM)ในอายุครรภ์นั้น ให้ทำการตรวจซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

หากค่า MCA-PSV มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 multiples of median(MoM) ในอายุครรภ์นั้น แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรง จำเป็นต้องเจาะสายสะดือลูกเพื่อตรวจหาความเข้มข้นของเลือดทารก(Fetal hematocrit)

  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% เป็นข้อบ่งชี้ในการเติมเลือดทารกในครรภ์
  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่ามากกว่า 30% ทำการประเมินซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

การเติมเลือดทารกในครรภ์(Intrauterine blood transfusion)

ข้อบ่งชี้ คือ ทารกมีภาวะซีดรุนแรง ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% หรือมีภาวะทารกบวมน้ำ หลังการเติมเลือดจะประเมินภาวะซีดเป็นระยะโดยใช้ MCA-PSA หากมากกว่า 1.32 MoM(13) จะถือว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดในระดับปานกลางถึงรุนแรง และควรหาระดับความเข้มเลือดทารกต่อไป

สามารถเติมเลือดทารกไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และชักนำการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์

พิจารณาให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานยา Phenobarbital ก่อนคลอด 7-10 วัน เพื่อกระตุ้นให้ตับสามารถคอนจูเกตบิลลิรูบิลได้ดีมากขึ้น ทำให้ลดจำนวนการเปลี่ยนถ่ายเลือดในทารกแรกเกิด(Neonatal exchange transfusion )ที่มีภาวะเหลืองได้(14)

เริ่มประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยใช้ Non-stress test(NST) หรือ Biophysical profile(BPP) ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์

Rhesus Immunoglobulin products(RhIG) หรือ Anti-D immunoglobulin(15)

เป็น Anti-D immunoglulin มีชื่อทางการค้าหลายชื่อ เช่น RhoGAM, HyperRHO S/D, Rhophalc และ WinRho-SDF เป็นต้น สกัดมาจากมนุษย์ซึ่งผ่านการกำจัดเชื้อไวรัสที่สามารถติดต่อทางเลือด เช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี เชื้อไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส และเชื้อพาโวไวรัส เป็นต้น จัดอยู่ในกลุ่ม Category C ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถให้ได้ในสตรีที่ให้นมบุตรเนื่องจากไม่ขับออกทางน้ำนม ค่าครึ่งชีวิต (T1/2; Half life) 24-30 วัน

โดยทั่วไป 1 vial ประกอบด้วย 1,500 IU of Rhesus immunoglobulin หรือ 300 มคก.

ผลข้างเคียง อาจจะเกิดอาการแพ้แต่เกิดค่อนข้างน้อย และค่าบิลลิรูบินสูงขึ้นจากการทำลายเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นน้อยมาก

ข้อบ่งห้ามในการใช้ ได้แก่ กรุ๊ปเลือด RhD positive กรุ๊ปเลือด RhD negativeที่เกิดภาวะ Alloimmunization และผู้ที่แพ้ต่อ RhIG

สามารถให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางเส้นเลือดดำ(2) ส่วนมากจะฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อแต่ไม่ควรเกิน 1,500 มคก.หากเกินกว่านี้แนะนำให้ฉีดทางเส้นเลือดดำ และแบ่งให้แต่ละครั้งไม่เกิน 600 มคก. ทุก 8 ชั่วโมง

ปัจจุบัน กำลังมีการศึกษา Rozrolimupab(16) เป็น recombinant monoclonal antibodies ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นจากบริษัทในประเทศสวีเดน ใช้ในการรักษา Idiopathic thrombocytopenic purpura และ ใช้เพื่อป้องกัน Hemolytic disease of the fetus and newborn โดยใช้ปริมาณเท่ากับ RhIG ในการศึกษา phase 1 ไม่พบผลข้างเคียงที่น่ากังวล ตอนนี้กำลังศึกษาอยู่ใน phase 2

การใช้ RhIG เพื่อป้องกัน Anti-D alloimunization ในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด Rh-D negative

ปริมาณของ RhIG ขึ้นอยู่กับ ช่วงเวลาและเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์

First Affected Pregnancy

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีเหตุการณ์ที่อาจจะทำให้เลือดทารกหมู่เลือด Rh-D positive ปนเปื้อนเข้าสู่กระแสเลือดมารดาหมู่เลือด Rh-D negative จะมีการประเมินแอนติบอดีในเลือดมารดาอย่างน้อย 2 ครั้ง ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(17) และอายุครรภ์ 40 สัปดาห์หากยังไม่คลอด เพื่อประเมินว่ามีการเกิดภาวะ Anti-D alloimmunization หรือไม่ หากมีการสร้างแอนติบอดีแล้ว การให้ RhIG จะไม่เกิดประโยชน์ การให้ RhIG ในการป้องกันภาวะดังกล่าวจะให้ปริมาณ 300 มคก. ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(18) หากไม่คลอดภายหลังจากได้ครั้งแรก 12 สัปดาห์ ควรได้รับ RhIG อีกครั้ง เป็นครั้งที่สอง โดยทั่วไปหลังได้รับ RhIG ปริมาณ titer จะขึ้นได้เล็กน้อย ประมาณ 1:2-1:4 ซึ่งไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์

หลังคลอด การให้ RhIG แนะนำให้คำนวณปริมาณการให้ RhIG ทุกครั้ง ซึ่งขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดทารกที่เข้ากระแสเลือดมารดา ตามสูตรใน รูปภาพที่ 1 เพื่อป้องกันการเกิด Anti-D Alloimmunization ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เวลาที่เหมาะสม คือ ภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด(18) ถ้าหากให้ภายใน 13 วัน(19) สามารถป้องกันได้บางส่วน ระยะเวลาช้าที่สุดที่คิดว่ายังมีประโยชน์คือ 28 วันหลังคลอด(20)

หากได้รับการป้องกันด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นแล้ว สำหรับในครรภ์ถัดไปหากตรวจไม่พบแอนติบอดีในการฝากครรภ์ครั้งแรกให้ดูแลเหมือนกรณี First Affected Pregnancy

นอกจากนี้ พิจารณาการให้ RhIG ในกรณีที่มีเหตุการณ์ดังต่อไปนี้

  • ช่วงแรกของการฝากตั้งครรภ์ เช่น Spontaneous abortion, Threatened abortion, Therapeutic abortion และ Ectopic pregnancy เป็นต้น เนื่องจากแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก เริ่มสร้างตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน ดังนั้น หากเกิดภาวะดังกล่าวหลังจากนี้ มีโอกาสที่จะเกิดภาวะ Alloimmunization 2-3% (21) นอกจากนี้
  • ได้รับการทำหัตถการ เช่น การทำเจาะน้ำคร่ำ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก เป็นต้น
  • ทารกตายในครรภ์ที่ไตรมาสที่สองหรือสาม
  • Partial hydatidiform mole สำหรับกรณีที่พิสูจน์แล้วว่าเป็น Complete hydatidiform mole ไม่จำเป็นต้องได้รับเนื่องจากไม่มีการปรากฏแอนติเจนเซลล์รก
  • ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
  • ได้รับบาดเจ็บถูกกระแทกบริเวณท้อง
  • ทำ External cephalic version

ปริมาณของ RhIG ที่เหมาะสม คือ 50 มคก. และ 300 มคก. หากอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ และมากกว่า 12 สัปดาห์ ตามลำดับ แม้ว่าจะได้รับ RhIG ในช่วงไตรมาสที่หนึ่งหรือสองแล้ว ควรที่จะได้รับ RhIG ที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เช่นเดิม

ในกรณีที่ทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้งนั้น การฉีด RhIG ป้องกัน Anti-D alloimmunization ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในกรณีที่รับเลือดไม่ตรงกลุ่มในกรณีฉุกเฉิน(22)

การคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ใช้ป้องกันภาวะ Alloimmunization(23)

ปริมาณการใช้ anti-D immunoglobulin นั้น จะขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดลูกที่มี่แอนติเจนผิวเม็ดเลือดแดงไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีแอนติเจนดังกล่าวเนื่องจากเป็นสิ่งแปลกปลอม ให้สร้างแอนติบอดี

Rosette screen ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโอกาสที่มารดาจะถูกกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดีต่อเลือดทารกซึ่งสามารถตรวจพบได้เมื่อมีปริมาณเม็ดเลือดลูก 10 มล. หรือ 0.2%เม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา หากให้ผลบวก จำเป็นต้องคำนวณปริมาณของเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดาโดยใช้ Kleihauer-Betke acid-elusion test หรือ Flow cytometry เพื่อคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ต้องใช้ในการป้องภาวะ Alloimmunization ผลที่ได้จะเป็น %เม็ดเลือดทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา

Kleihauer-Betke acid-elusion test(24) ใช้ความสามารถในการทนต่อกรดของเม็ดเลือด ฮีโมโกลบินทารก(Hemoglobin F: HbF) ทนต่อความเป็นกรดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับมารดา ตรวจโดยใช้ Blood smear จากเลือดมารดาที่ผ่านเหตุการณ์ที่คิดว่าจะเกิด Fetomaternal hemorrhage หรือหลังจากเด็กคลอดอย่างน้อย 30-60 นาที มาผ่านสารละลายที่เป็นกรด จะพบว่าเม็ดเลือดแดงของทารกจะติดสีชมพูเข้ม ส่วนเม็ดเลือดแดงมารดาจะถูกทำลาย ลักษณะจะซีดและขอบเขตไม่ชัดเจน หรือเรียกว่า Ghost (ผี) คำนวณเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงลูกต่อเม็ดเลือดแดงจากการนับเซลล์ทั้งหมด 2,000 เซลล์ (%fetal RBC)

Flow cytometry(25) เป็นการนับจำนวนเม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดาโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ ซึ่งเป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำและรวดเร็วกว่า แต่ราคาแพงกว่า

Fetal blood volume = ( Maternal blood volume x Maternal Hct x %Fetal blood) / Newborn Hct

สูตรในการคำนวณปริมาณเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดา หน่วยเป็น มล.

โดยทั่วไปปริมาณเลือดในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปที่มีความดันโลหิตปกติประมาณ 5,000 มล.
ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1 มคก. สามารถป้องกันการเกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันจากเลือดทารกได้ 1 มล. หรือ เม็ดเลือดแดงลูก 0.5 มล. ทางทฤษฎี

ในทางปฏิบัติ จะคำนวณเป็นจำนวน Vial ของ Anti-D immunoglobulin (1 vial : 300 mcg. of Anti-D immunoglobulin) หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ให้ปัดขึ้นแล้วเพิ่มอีก 1 vial หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่น้อยกว่า5 ให้ปัดลงแล้วเพิ่มอีก 1 vial

ตัวอย่างเช่น คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.7 vials จะใช้จริง 2+1= 3 vials
คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.3 vials จะใช้จริง 1+1= 2 vials

เอกสารอ้างอิง

  1. Moise KJ, Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2008;112(1):164-76.
  2. Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. In: Resnik R, editor. 7 ed: Elsevier Health sciences; 2014. p. 558-68.
  3. Baskett TF, Parsons ML, Peddle LJ. The experience and effectiveness of the Nova Scotia Rh program, 1964-84. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 1986;134(11):1259-61.
  4. Bennardello F, Coluzzi S, Curciarello G, Todros T, Villa S. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. Blood Transfusion. 2015;13(1):109-34.
  5. Basu S, Kaur R, Kaur G. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives. Asian Journal of Transfusion Science. 2011;5(1):3-7.
  6. Garratty G, Glynn SA, McEntire R. ABO and Rh(D) phenotype frequencies of different racial/ethnic groups in the United States. Transfusion. 2004;44(5):703-6.
  7. Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion. 2008;48(5):941-52.
  8. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of alloimmunization during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2006;108(2):457-64.
  9. Cunningham FG. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 306-20.
  10. Hypersensitivities [Internet]. 2017 [cited 27 July 2017]. Available from: https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/hypersensitivities/.
  11. Sbarsi I, Isernia P, Montanari L, Badulli C, Martinetti M, Salvaneschi L. Implementing non-invasive RHD genotyping on cell-free foetal DNA from maternal plasma: the Pavia experience. Blood Transfusion. 2012;10(1):34-8.
  12. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. The New England journal of medicine. 2000;342(1):9-14.
  13. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-Singh RO, Mari G. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(5):1048-51.
  14. Trevett TN, Jr., Dorman K, Lamvu G, Moise KJ, Jr. Antenatal maternal administration of phenobarbital for the prevention of exchange transfusion in neonates with hemolytic disease of the fetus and newborn. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;192(2):478-82.
  15. Medscape. Rho(D) immune globulin(Rx). 2017.
  16. Stasi R. Rozrolimupab, symphobodies against rhesus D, for the potential prevention of hemolytic disease of the newborn and the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Current opinion in molecular therapeutics. 2010;12(6):734-40.
  17. American Association of Blood Banks: Standards for blood banks and transfusion services,ed29. Bethesda,MD,2014.
  18. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1999;66(1):63-70.
  19. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology. 1975;28(2):349-57.
  20. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? American journal of obstetrics and gynecology. 1985;151(3):289-94.
  21. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(3):623-7.
  22. Gorman JG, Freda VJ. Rh immune globulin is indicated for Rh-negative mothers undergoing sterilization. American journal of obstetrics and gynecology. 1972;112(6):868-9.
  23. Kim YA, Makar RS. Detection of fetomaternal hemorrhage. American journal of hematology. 2012;87(4):417-23.
  24. Kleihauer E, Braun H, Betke K. [Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear]. Klinische Wochenschrift. 1957;35(12):637-8.
  25. Davis BH, Olsen S, Bigelow NC, Chen JC. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion. 1998;38(8):749-56.
Read More

Reproductive Options for HIV Couples

Reproductive Options for HIV Couples

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่


  • บทนำ
  • การมีบุตรโดยวิธีธรรมชาติของคู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี
  • บทบาทของการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
  • การประเมินความสามารถในการเจริญพันธุ์
  • ประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส
  • การเตรียมอสุจิ
  • คู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี (HIV serodiscordant couple)
  • Periconception pre-exposure prophylaxis (PrEP)
  • การตรวจติดตามสำหรับการใช้ PrEP
  • การตรวจติดตามในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่สามีติดเชื้อเอชไอวี
  • กรณีที่ทั้งคู่สามีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี (HIV seroconcordant positive couple)
  • เอกสารอ้างอิง

 

บทนำ

เอชไอวี จัดเป็นโรคติดต่อที่ร้ายแรง หากไม่ทำการรักษา จะนำไปสู่การเป็นโรคเอดส์ (AIDs) ซึ่งมีอัตราการเจ็บป่วยรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง เนื่องจากเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จึงต้องระวังการติดเชื้อไปยังคู่นอน และมักไม่แนะนำให้ตั้งครรภ์ แต่ในปัจจุบันเนื่องจากวิทยาการทางการแพทย์ที่ดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยส่วนมากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและมีช่วงชีวิตที่ยาวนานขึ้น อัตราการตายลดลง สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติ จึงมองเป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่ง พบว่าประมาณ 86% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ (อายุ 15-44 ปี) และหนึ่งในสามต้องการมีบุตร แต่มักจะมีความกังวลในเรื่องของการแพร่เชื้อไปสู่คู่ครองและทารก ซึ่งการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์สามารถช่วยลดการเกิดภาวะดังกล่าวได้

การมีบุตรโดยวิธีธรรมชาติของคู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี

กรณีสามีติดเชื้อเอชไอวี ภรรยามีโอกาสติดเชื้อประมาณ 4.3% (1) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคู่ที่ใช้ถุงยางอนามัยไม่สม่ำเสมอ และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นมากหากตรวจพบเชื้อเอชไอวีปริมาณมากร่วมกับมีแผลที่อวัยวะเพศ กรณีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี สามีมีโอกาสติดเชื้อประมาณ 2.2% (1)

การตั้งครรภ์โดยวิธีธรรมชาตินั้น ข้อดี คือ ไม่เสียค่าใช้จ่ายสำหรับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์และตอบสนองต่อความต้องการในรายที่ต้องการมีบุตรด้วยตนเอง ข้อเสีย คือ มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่คู่ครองและทารกได้ ในทางทฤษฎี การใช้ PrEP สามารถช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ในปัจจุบัน ไม่มีวิธีการใดเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับทรัพยากรและมาตรฐานทางการแพทย์แต่ละสถานที่ นำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสมในแต่ละคู่ (2)

บทบาทของการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

เป้าหมายสำคัญ คือ การมีเพศสัมพันธ์และการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัย (3) สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คู่ครองและทารกได้ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่ไม่เหมาะสม (2) สำหรับคู่ที่มีคนใดคนหนึ่งหรือทั้งสองติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก่อนที่จะเริ่มวางแผนตั้งครรภ์ (3)

การตรวจเบื้องต้น ต้องอาศัย สหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยอายุรแพทย์ สูติแพทย์ กุมารแพทย์และจิตแพทย์ เพื่อประเมินการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี ความจำเป็นในการใช้ยาต้านไวรัส การตรวจคุณภาพอสุจิในผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยเฉพาะในรายที่เป็นโรคเอดส์มักจะมีความผิดปกติ เช่น ความเข้มของอสุจิ, ปริมาณอสุจิ, ตัววิ่งและรูปร่างปกติน้อยกว่าค่ามาตรฐาน ร่วมกับจำนวนเซลล์ตัวกลมเพิ่มขึ้นและปริมาณอสุจิมักจะแปรผันโดยตรงกับปริมาณ CD4 (4)

จาก Meta-analysis 2014 พบว่าการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในคู่สมรสที่ติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่พบมีการติดเชื้อใหม่ (seroconversion) เกิดขึ้นเลย

การประเมินความสามารถในการเจริญพันธุ์ (Fertility assessment)

เป็นสิ่งจำเป็นก่อนรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เพื่อใช้วางแผนวิธีในการให้การรักษา สิ่งที่ต้องประเมินประกอบด้วย การประเมินน้ำอสุจิ การทำงานของรังไข่ ความปกติของท่อนำไข่ (ยกเว้น ในรายที่วางแผนทำ IVF) และประเมินโพรงมดลูก

มีการศึกษาเปรียบเทียบความสามารถในการตั้งครรภ์ของสตรีในวัยและสภาวะแวดล้อมเดียวกัน พบว่า สตรีที่ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสตั้งครรภ์น้อยกว่าสตรีที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี (5)

สิ่งที่บ่งบอกว่าเป็นคู่ที่มีความเหมาะสมในการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คือ มีแรงกระตุ้นในการมีบุตร ทานยาต้านอย่างสม่ำเสมอมากกว่า 90% สามารถควบคุมการติดเชื้อได้อย่างดีมีปริมาณเชื้อน้อยกว่า 50-100 copies /ml

ประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส (Effective of Antiretroviral drugs) (3)

ช่วยลดปริมาณไวรัสในเลือดให้อยู่ในระดับที่ต่ำหรือจนไม่สามารถตรวจพบได้และยังช่วยลดปริมาณไวรัสในสารคัดหลั่ง ทำให้ลดอัตราการแพร่เชื้อขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ (6) แต่มีบางการศึกษารายงานว่าอาจจะตรวจพบเชื้อไวรัสในสารคัดหลั่งได้แม้ว่าระดับไวรัสในเลือดต่ำมาก เนื่องจากการแทรกซึมของยาเข้าไปในอวัยวะเพศค่อนข้างมีความแปรปรวน

ในการศึกษาแบบย้อนหลังในประเทศแอฟริกานั้น รายงานว่าปริมาณ HIV RNA ในสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศที่สูงสัมพันธ์กับการแพร่เชื้อไวรัสไปสู่คู่นอน โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณเชื้อในเลือด โดยที่ปริมาณ HIV RNA ที่เพิ่มขึ้น log10 จะเพิ่มโอกาสการแพร่เชื้อไปคู่นอน 1.7 เท่า ดังนั้น การใช้ยาต้านไวรัสสามารถลดการแพร่เชื้อไปสู่คู่นอนได้แต่ไม่ทั้งหมด หากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ใช้ถุงยางในการป้องกันร่วมด้วย

นอกจากนี้ ประโยชน์ของยาต้านในสตรีที่ติดเชื้อ จะช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกได้อีกด้วย

การเตรียมอสุจิ (Sperm preparation)

ในทางทฤษฎี เชื้อเอชไอวีสามารถตรวจพบในน้ำเลี้ยงอสุจิหรือสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศได้ แม้ว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในกระแสเลือดก็ตาม (6)

เชื้อเอชไอวีจะแพร่ผ่านทางน้ำเลี้ยงอสุจิ และเม็ดเลือดขาวที่ปนมากับน้ำอสุจิ แต่จะไม่พบเชื้อในตัวอสุจิ เนื่องจากตัวอสุจิไม่มีรีเซ็ปเตอร์ของไวรัส ดังนั้นการทำ sperm washing เพื่อกำจัดเซลล์ไวรัสอิสระ เม็ดเลือดขาวหรือเซลล์ที่ไม่ใช่สเปิร์มที่เป็นตัวพาเชื้อ ก่อนที่จะนำอสุจิไปใช้ในการทำ IUI หรือ IVF โดยใช้เทคนิค sequential density gradient และ swim-up techniques แล้วทำการตรวจ PCR for HIV RNA ซึ่งหากใช้เทคนิค sperm washing จะตรวจพบผลบวกน้อยกว่า 1%

นอกจากนี้ แนะนำให้ผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวี ตรวจคุณภาพอสุจิทุกราย เนื่องจากในผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวีและได้รับยาต้านไวรัส มักจะมีความผิดปกติของอสุจิ เช่น ความเข้มข้นของอสุจิน้อย, ปริมาณอสุจิที่วิ่งน้อย, ปริมาณอสุจิที่มีรูปร่างผิดปกติมากและปริมาณน้ำอสุจิน้อย เป็นต้น ซึ่งมีผลให้อัตราการตั้งครรภ์ลดลง เป็นผลให้ฝ่ายหญิงสัมผัสเชื้อมากขึ้นโดยไม่จำเป็นและเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มมากขึ้นด้วย (3)

คู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี (HIV-Serodiscordant couple)

สำหรับคู่ที่มีผลตรวจเชื้อไวรัสต่างกันนั้น โดยปกติแล้ว โอกาสการแพร่เชื้อไปสู่คนที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ประมาณ 1ใน 500 ถึง 1,000 ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย และโอกาสจะติดเพิ่มมากขึ้น หากมีการติดเชื้อ อักเสบหรือแผลถลอกบริเวณอวัยวะเพศ (7)

ดังนั้น ก่อนวางแผนตั้งครรภ์ ควรได้รับการรักษากับอายุรแพทย์ด้านโรคติดเชื้อ เพื่อรักษาด้วยยาต้านไวรัสในการควบคุมตัวโรคให้มีประมาณเชื้อไวรัสปริมาณน้อยมากหรือไม่สามารถตรวจเจอเชื้อ ควรได้รับการตรวจคัดกรองและรักษาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ก่อนที่จะวางแผนตั้งครรภ์ (3)

สำหรับคนที่ไม่ติดเชื้อ การใช้ยาต้านไวรัสก่อนการสัมผัสเชื้อเอชไอวี หรือ เรียกว่า “PrEP” (Pre-exposure prophylaxis) ก่อนและหลังมีเพศสัมพันธ์ 30 วัน เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ (3)

 คู่ที่ภรรยาติดเชื้อเอชไอวีแต่สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี (discordant couple with HIV infected women)

เป้าหมายคือ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ฝ่ายชาย

ฝ่ายหญิงที่ติดเชื้อควรที่จะได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ก่อนรักษาควรควบคุมโรคติดเชื้อให้ดีอย่างน้อย 3 เดือน โดยที่ปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวีอยู่ในระดับที่น้อยจนไม่สามารถตรวจพบได้ และจำนวน CD4 มากกว่า 250 cell/mm3 เพื่อลดการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในครรภ์

ทางเลือก

 Self- insemination เพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสของฝ่ายชายจากสารคัดหลั่งจากช่องคลอดฝ่ายหญิง เป็นวิธีที่สามารถทำได้เอง โดยฝ่ายชายจะทำการเก็บน้ำเชื้อลงในภาชนะที่สะอาด แล้วใช้ syringe ดูดน้ำเชื้อแล้วฉีดเข้าไปในช่องคลอดในระหว่างช่วงที่ไข่ตก ซึ่งเป็นช่วงเหมาะสมแก่การตั้งครรภ์ หากมีเพศสัมพันธ์นอกเหนือจากช่วงนี้ให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง

หากไม่ตั้งครรภ์ใน 6-12 เดือน ควรพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาต่อไป

สำหรับการกระตุ้นไข่ (Ovarian stimulation) ในสตรีที่ติดเชื้อเอชไอวี อาจต้องใช้ Gonadotropins ในปริมาณที่มากกว่าสตรีที่ไม่เป็นโรค เนื่องจากตอบสนองต่อ Hormone ได้ไม่ดี นอกจากนี้ หากเกิดครรภ์แฝด จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ทำให้เพิ่มความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก จากเหตุผลดังกล่าวจึงแนะนำให้ย้ายตัวอ่อนเพียงหนึ่งตัวเท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่อายุมากกว่า 40 ปี

 คู่ที่สามีติดเชื้อเอชไอวีแต่ภรรยาไม่ติดเชื้อเอชไอวี (discordant couple with HIV infected men)

เป้าหมาย คือ ป้องกันการแพร่กระจายไปสู่ภรรยาและทารก
ฝ่ายชายที่ติดเชื้อควรที่จะได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ก่อนรักษาควรควบคุมโรคติดเชื้อให้ดีอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวีอยู่ในระดับที่น้อยกว่า 50 copies/ml และปริมาณ CD4 มากกว่า 250 cell/mm3 (8)

ทางเลือก

 Donor insemination

เป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด คือ การใช้น้ำอสุจิจากผู้บริจาคที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยที่น้ำอสุจิบริจาคจะต้องถูกเก็บไว้อย่างน้อย 180 วันหรือ 6 เดือน เพื่อผ่านการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีในครั้งแรกและทดสอบซ้ำอีกหนึ่งครั้ง เมื่อผลปกติจึงสามารถนำน้ำอสุจิที่แช่ไว้ไปใช้ได้
หากไม่สามารถยอมรับในการใช้น้ำอสุจิผู้บริจาคได้ วิธีที่แนะนำคือ

 IUI (intrauterine insemination) with sperm preparation

เป็นการฉีดน้ำอสุจิที่ผ่านกระบานการ sperm washing เข้าสู่โพรงมดลูกฝ่ายหญิงระหว่างช่วงที่ไข่ตก ซึ่งเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพ สะดวกและราคาไม่แพง หากฝ่ายหญิงไม่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ท่อนำไข่ปกติ และน้ำอสุจิฝ่ายชายมีคุณภาพปกติ ในหลายปีที่ผ่านมา ไม่พบว่าฝ่ายหญิงติดเชื้อ หรือมีการแพร่เชื้อไปสู่ทารกจากการใช้วิธีนี้

 IVF/ICSI (in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection) with sperm preparation

ใช้ในกรณีที่ตรวจพบน้ำอสุจิไม่ได้คุณภาพ หรือมีปัญหาของท่อนำไข่ ในปัจจุบัน มีการนำวิธีนี้มาใช้แม้ว่าจะตรวจไม่พบภาวะมีบุตรยากในทั้งสองฝ่าย เนื่องจากเชื่อว่าลดโอกาสการสัมผัสเชื้อเอชไอวีในสตรีได้ แต่ไม่ได้ใช้เป็นมาตรฐานทุกราย เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง เช่น เพิ่มโอกาสเกิดครรภ์แฝด การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย เป็นต้น นอกจากนี้ การทำ IVF ยังมีราคาสูง อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ เช่น เลือดออก ติดเชื้อ หรือ อวัยวะภายในช่องท้องได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น ดังนั้นควรคำนึงถึงผลดังกล่าวด้วย ไม่ใช่เพียงคำนึงถึงข้อดีของการลดการติดเชื้อเพียงอย่างเดียว

ข้อดีของการใช้ sperm washing ร่วมกับตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในน้ำอสุจิ และการทำ ICSI (9)

  • ลดการสัมผัสกับน้ำเลี้ยงอสุจิ และใช้อสุจิ 1 ตัว ต่อไข่ 1 ฟองเท่านั้น
  • น้ำอสุจิที่ผ่าน sperm washing และตรวจไม่พบเชื้อเอชไอวี สามารถนำไปใช้ในรอบถัดไปได้ ถ้าถูกเก็บด้วยวิธีที่เหมาะสม
  • ใช้อสุจิปริมาณไม่มาก เมื่อเทียบกับ IUI
  • อัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการทำ IUI 3 เท่า
  • อัตราการตั้งครรภ์จากการทำ ICSI ไม่แตกต่างกันในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีกับผู้ที่ไม่ติดเชื้อ (10)

หากทั้งคู่สามีภรรยายืนยันว่าจะไม่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แนะนำให้ฝ่ายที่ติดเชื้อเอชไอวีทานยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสม กดปริมาณเชื้อไวรัสให้อยู่ในระดับต่ำมากหรือไม่สามารถตรวจพบได้ จะช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อแต่ไม่ทั้งหมด ส่วนฝ่ายที่ไม่เป็นโรคแนะนำให้ใช้ PrEP ในช่วงที่วางแผนตั้งครรภ์ (3)

Periconception pre-exposure prophylaxis (PrEP) : CAT B

การรับประทานยาหรือทายาต้านของคู่นอนที่ไม่เป็นโรค เพื่อให้ระดับยาคงอยู่ในเลือดและอวัยวะเพศ สามารถช่วยลดการติดเชื้อได้ มีหลายการศึกษาสนับสนุนว่า การใช้ PrEP ช่วยลดการติดเชื้อได้ทั้งชายและหญิง และยังช่วยลดการเกิดภาวะเชื้อดื้อยาได้ มีปริมาณน้อยรายที่ล้มเหลวจากการใช้ PrEP ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากไม่มีความสม่ำเสมอในการใช้ยา (3)

การใช้ PrEP ถือว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ช่วยให้การมีเพศสัมพันธ์ปลอดภัยยิ่งขึ้น และคู่สามีภรรยาควรใช้ถุงยางทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ยกเว้นในช่วงเวลาที่เหมาะสมแก่การตั้งครรภ์หรือช่วงกำลังตกไข่โดยที่ต้องไม่มีภาวะมีบุตรยาก

Food and Drug Administration (FDA) แนะนำให้ใช้ TDF (Tenofovir disoproxil fumarate) ร่วมกับ Emtricitabine เป็นยากลุ่ม Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) (3) เป็นยาที่ดี ค่าครึ่งชีวิตยาว สามารถอยู่ในเซลล์และในเลือดเป็นระยะเวลานาน และยาสามารถซึมเข้าไปอยู่ในสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศได้มากกว่าในเลือด (11) โดยรับประทานทุกวัน ในคนที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี

CDC แนะนำให้คู่นอนที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี รับประทาน TDF ร่วมกับ Emtricitabine ทุกวัน ก่อนที่จะวางแผนมีบุตรเป็นเวลา 1 เดือน และหลังจากตั้งครรภ์แล้ว 1 เดือน (3)

ข้อดีของการใช้ PrEP คือ ปลอดภัย สามารถลดการติดเชื้อประมาณ 63-75% ถ้าใช้อย่างสม่ำเสมอจะสามารถป้องกันได้สูงสุด 90% และสำหรับสตรีที่สามีติดเชื้อเอชไอวี การใช้ PrEP ในช่วงตั้งครรภ์และช่วงให้นมบุตรสามารถป้องกันการติดเชื้อต่อตนเองและทารกได้ (12)

ขณะนี้ การใช้ PrEP ไม่มีผลต่อสุขภาพในระยะสั้นต่อสตรีและทารกในครรภ์ รวมถึงสตรีให้นมบุตร แต่ในระยะยาวยังไม่มีการศึกษา

สำหรับสตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร จึงไม่ใช่ข้อบ่งห้ามในการใช้ PrEP ไม่มีรายงานเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของความผิดปกติของทารกแต่กำเนิดที่เกิดกับสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา TDF หรือ mtricitabineสำหรับสตรีตั้งครรภ์แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์เนื่องจากมีรายงานว่ามีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ (3)

นอกจากนี้ PrEP สามารถใช้ร่วมกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น หากใช้ร่วมกับ IUI ให้ทาน PrEP (300 mg TDF-FTC) ในวันที่ LH surge และให้ต่อหลังจากนั้นอีก 2 วัน (รวมทั้งหมด 3 วัน)

การตรวจติดตามสำหรับการใช้ PrEP(3)

แนะนำให้ตรวจการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 3 เดือน

ตรวจค่าการทำงานของไตในครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 6 เดือน ตรวจการตั้งครรภ์ครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 3 เดือน

แนะนำอาการที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อให้ไปพบแพทย์และตรวจยืนยันการติดเชื้อ

หากตรวจพบว่า ติดเชื้อเอชไอวี แนะนำให้หยุด PrEP เพื่อลดการเกิดภาวะเชื้อดื้อยา และหากมีการตั้งครรภ์ร่วมด้วยให้รักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ลูก หากไม่มีการตั้งครรภ์ให้หยุดยา PrEP และให้ไปรักษากับอายุรแพทย์เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ

ในกรณีที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย หากหยุดยา PrEP ให้เฝ้าระวังการเกิดภาวะตับอักเสบ

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติได้รับ PrEP ก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้ไปลงทะเบียนที่ Antiretroviral Pregnancy Registry เพื่อเก็บข้อมูลไปใช้ในการศึกษาในอนาคต

การตรวจติดตามในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่สามีติดเชื้อเอชไอวี (3)

ตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในครั้งแรก ครั้งที่สองไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และครั้งที่สาม ช่วงเข้าระยะคลอด (In labor)

หากมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ เช่น ไข้ คออักเสบ ผื่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ถ่ายเหลวและปวดหัว เป็นต้น ซึ่งเป็นเป็นอาการที่ควรไปพบแพทย์ เพื่อตรวจการติดเชื้อเอชไอวี หากได้ผลลบ ให้พิจารณาตรวจอีกครั้งถัดมา 2 สัปดาห์ เพราะอาจอยู่ในช่วง window period ได้

ควรใส่ถุงยางทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

ฝ่ายสามีควรรับประทานยาต้านเชื้อไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพ

หากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ให้ทำการประเมินและรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที เพื่อลดการแพร่กระจายจากแม่สู่ลูก

กรณีที่ทั้งคู่สามีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี (HIV Seroconcordant positive couple)

หากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยนั้น มีโอกาสแพร่เชื้อเอชไอวีต่างสายพันธ์ไปสู่คู่นอนได้ ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์จะช่วยในกรณีนี้ จึงไม่แนะนำให้ใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยทั่วไปให้รักษาภาวะมีบุตรยากเหมือนกับคู่ที่ไม่ติดเชื้อ
สำหรับในคู่ที่รับประทานยาต้านไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพ แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ในช่วงที่เหมาะสมแก่การตั้งครรภ์ ถือว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยที่ไม่ต้องคำนึงถึงการติดเชื้อซ้ำซ้อน(superinfection) หรือการดื้อยา หากพ้นช่วงดังกล่าวไปหรือไม่ต้องการตั้งครรภ์ให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ (3)

เอกสารอ้างอิง

  1. Melo MA, Meseguer M, Bellver J, Remohi J, Pellicer A, Garrido N. Human immunodeficiency type-1 virus (HIV-1) infection in serodiscordant couples (SDCs) does not have an impact on embryo quality or intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome. Fertility and sterility. 2008;89(1):141-50.
  2. Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion. Fertility and sterility. 2013;99(2):340-6.
  3. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2016.
  4. Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Human reproduction (Oxford, England). 2004;19(10):2289-97.
  5. Chen WJ, Walker N. Fertility of HIV-infected women: insights from Demographic and Health Surveys. Sexually transmitted infections. 2010;86 Suppl 2:ii22-7.
  6. Berhan Y, Berhan A. Meta-analyses of fertility desires of people living with HIV. BMC public health. 2013;13:409.
  7. ASRM. Human immunodeficiency virus(HIV) and inferlity treatment: a committee opinion. 2015.
  8. Sauer MV, Wang JG, Douglas NC, Nakhuda GS, Vardhana P, Jovanovic V, et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertility and sterility. 2009;91(6):2455-60.
  9. Mencaglia L, Falcone P, Lentini GM, Consigli S, Pisoni M, Lofiego V, et al. ICSI for treatment of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus-serodiscordant couples with infected male partner. Human reproduction (Oxford, England). 2005;20(8):2242-6.
  10. Santulli P, Gayet V, Fauque P, Chopin N, Dulioust E, Wolf JP, et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched control subjects. Fertility and sterility. 2011;95(2):507-12.
  11. Savasi V, Mandia L, Laoreti A, Cetin I. Reproductive assistance in HIV serodiscordant couples. Human reproduction update. 2013;19(2):136-50.
  12. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. The New England journal of medicine. 2012;367(5):399-410.
Read More