วิทวัส เชยพันธ์

การติดเชื้อมาลาเรียระหว่างตั้งครรภ์ (Malaria in Pregnancy)

 นพ. วิทวัส เชยพันธุ์
อาจารย์ สุพัตรา ศิริโชติยะกุล ที่ปรึกษา

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก พบว่าในแต่ละปีมีหญิงตั้งครรภ์อาศัยอยู่บริเวณพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียประมาณ 50 ล้านคน มีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตประมาณ 200,000 ราย และทารกเสียชีวิตประมาณ 10,000 ราย จากการติดเชื้อมาลาเรียระหว่างตั้งครรภ์ สาเหตุส่วนใหญ่ของการเสียชีวิต ได้แก่ ภาวะเลือดจางรุนแรงในมารดา ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย

ส่วนในประเทศไทยสามารถพบเชื้อมาลาเรียได้ในเขตป่า โดยเฉพาะตามเขตชายแดนติดกับประเทศเพื่อนบ้านเช่น ชายแดนไทย-พม่า ชายแดนไทย-กัมพูชา โดยจังหวัดที่มีการรายงานพบผู้ป่วยมาลาเรียเป็นจำนวนมากคือ จังหวัดตาก กาญจนบุรี ตราด ราชบุรี แม่ฮ่องสอน เป็นต้น โดยจะพบในเขตพื้นที่ที่เป็นป่าเขาเท่านั้น ไม่พบมาลาเรียในเขตเมือง

โรคมาลาเรีย เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว ชื่อ พลาสโมเดียม (Plasmodium) 4 ชนิด (Species) คือ

1. Plasmodium falciparum ทำให้เสียชีวิตมากที่สุดและในประเทศไทยพบเชื้อชนิดนี้บ่อยที่สุด
2. Plasmodium vivax พบเชื้อชนิดนี้รองลงมา
3. Plasmodium ovale
4. Plasmodium malariae

โดย falciparum และ malaria จะทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงทุกระยะ แต่ vivax และ ovale นั้นจะทำลายเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ยังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์เท่านั้น (Reticulocyte)

ยุงพาหะนำโรคมาลาเรีย ในประเทศไทย คือ ยุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) เพศเมีย

สาเหตุที่ทำให้โรคมาลาเรียเป็นปัญหาทางสาธารณสุขอยู่ต่อเนื่อง

1. การดื้อยารักษาโรคมาลาเรียเพิ่มขึ้น
2. ยุงก้นปล่องซึ่งเป็นพาหะนำโรคดื้อต่อยาฆ่ายุงเพิ่มขึ้น
3. ระบบนิเวศน์และสภาพภูมิอากาศที่เปลี่ยนแปลงไป
4. การเดินทางท่องเที่ยวไปบริเวณที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียเพิ่มขึ้น โดยนักท่องเที่ยวไม่มีภูมิคุ้มกัน

โดยจากการศึกษาในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียพบว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีการติดเชื้อมาลาเรียสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เคยตั้งครรภ์มากก่อนถึงสองเท่า และหญิงตั้งครรภ์ที่เคยตั้งครรภ์มาหลายครั้งพบว่าการติดเชื้อมาลาเรียลดลงตามจำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากหญิงตั้งครรภ์ในท้องแรกยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียต่ำไม่พบความแตกต่างในการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ทั้งในท้องแรกหรือเคยตั้งครรภ์มาก่อน

แต่ในหญิงตั้งครรภ์ก็ยังมีการติดเชื้อที่สูงกว่าหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยพบว่ามีอาการและภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่า เช่น ภาวะน้ำตาลต่ำ ภาวะแทรกซ้อนระบบหายใจ เป็นต้น เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์พบว่าจะมีระบบภูมิคุ้มกันที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้สูญเสียภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อโรคมาลาเรียไป

อาการของโรคมาลาเรีย

ระยะฟักตัว ของโรคมาลาเรีย คือ ตั้งแต่ถูกยุงก้นปล่องกัดจนกระทั่งเกิดอาการ โดยทั่วไปใช้เวลา 10-14 วัน แต่อาจนานถึง 4 สัปดาห์ได้ อาการที่ปรากฏเริ่มแรกจะไม่จำเพาะ อาจคล้ายโรคไข้หวัดทั่วไป รู้สึกไม่สบายเนื้อไม่สบายตัว อ่อนเพลีย ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ และปวดศีรษะ ซึ่งบางคนอาการปวดศีรษะอาจรุนแรงได้

หลังจากนั้นจะเริ่มมี ไข้สูง และประมาณ 6-7 วัน ไข้จะเริ่มเกิดเป็นเวลา โดยถ้าเป็นเชื้อ Plasmodium vivax และ Plasmodium ovale จะทำให้เกิดไข้ทุกๆ 2 วัน ในขณะที่เชื้อ Plasmodium malariae จะทำให้เกิดไข้ทุกๆ 3 วัน ส่วนเชื้อ Plasmodium falciparum มักไม่ค่อยมีไข้เป็นเวลา แต่ถ้าเป็นเวลาก็จะเป็นทุกๆ 2 วัน การที่มีไข้เป็นเวลา เพราะเป็นไปตามระยะเวลาที่เชื้อแต่ละชนิดใช้ในการแบ่ง ตัวจนเต็มเซลล์เม็ดเลือดแดง จนกระทั่งแตกออก ซึ่งช่วงที่เม็ดเลือดแดงแตกออกนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการที่จำเพาะของโรคมาลาเรีย ประกอบด้วย

• ระยะหนาวสั่น ผู้ป่วยจะปากและตัวสั่น ดูซีด อาจจะเกิดขึ้นนานประมาณ 15 – 60 นาที ระยะนี้ตรงกับการแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรีย
• ระยะร้อน จะมีไข้สูง อาจถึง 40 องศา หน้าแดง อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-6 ชั่วโมง
• ระยะเหงื่อออก ไข้จะลดลงและมีเหงื่อออกทั่วตัว

ผู้ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียตลอดทั้งปี มีความชุกของโรคสูงมาก และเคยมีการติดเชื้อมาลาเรียบ่อยๆ ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกัน (Antibody) ที่จำเพาะต่อโรคมาลาเรีย ภูมิคุ้มกันชนิดนี้ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อมาลาเรีย แต่ช่วยป้องกันไม่ให้โรคมีความรุนแรงเมื่อติดเชื้อซ้ำอีก ผู้ป่วยเหล่านี้มักตรวจพบมีม้ามโตประมาณ 10-23% ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียที่อาศัยอยู่ในพื้นที่นี้ส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง จะมีเฉพาะภาวะเลือดจางซึ่งเป็นอาการที่พบได้บ่อย และทารกในครรภ์ก็จะเสี่ยงต่อภาวะน้ำหนักตัวน้อย

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย Plasmodium falciparum จะมีอาการรุนแรงกว่าหญิงทั่วไปถึงสองเท่า และพบภาวะแทรกซ้อนได้บ่อยกว่า

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาเลเรีย Plasmodium vivax อาจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เหมือนการติดเชื้อ Plasmodium falciparum แต่พบได้น้อยและความรุนแรงน้อยกว่า

การติดเชื้อมาลาเรียที่รก (Placental malaria) พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกประมาณ 30-40% และการติดเชื้อมาลาเรียที่รกอาจจะไม่มีเชื้อมาลาเรียในเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย พบได้ประมาณ 46%

จากการศึกษาหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีการติดเชื้อมาลาเรียที่รก พบว่าส่วนใหญ่มีภาวะขาดธาตุเหล็กทำให้สันนิษฐานว่าการขาดธาตุเหล็กอาจจะช่วยป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียที่รกได้

ภาวะแทรกซ้อนในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย

1. ภาวะซีด (Anemia) พบได้บ่อยที่สุดประมาณ 60% และมักจะรุนแรงในช่วงอายุครรภ์ 16 – 29 สัปดาห์ เกิดจากเชื้อมาลาเรียทำให้เม็ดเลือดแดงแตกตัว และภาวะตั้งครรภ์ที่ต้องการธาตุเหล็กและโฟเลตเพิ่มขึ้น ร่างกายจะสูญเสียเม็ดเลือดแดงทั้งเซลล์ที่มีเชื้อมาลาเรียและเซลล์ที่ไม่มีเชื้อ จากการที่ม้ามพยายามกำจัดเชื้อมาลาเรีย และการที่ไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงใหม่ไม่ทัน ภาวะซีดเป็นอันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมน้ำ การตกเลือดหลังคลอด และทำให้เสียชีวิต รวมทั้งภาวะซีดมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ด้วย
2. ภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) พบได้บ่อยในช่วงไตรมาสที่สองและสาม และหลังคลอด ซึ่งทำให้ระบบการหายใจล้มเหลว เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตสูงกว่า 80%
3.  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) พบได้บ่อยประมาณ 58% เกิดจากตับผลิตน้ำตาลให้ร่างกายลดลง และร่างกายต้องใช้น้ำตาลมากขึ้นในช่วงที่ป่วย โดยอาการ คือ มีใจสั่น หน้ามืด เหงื่อออก และถ้าระดับน้ำตาลต่ำมาก อาจซึมถึงขั้นโคม่า ซึ่งอาการจะเหมือนมาลาเรียขึ้นสมอง
4. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Renal Failure) เกิดจากการขาดน้ำในช่วงการติดเชื้อมาลาเรีย หรือเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียที่รุนแรงจนทำให้ไตวาย
5. การติดเชื้อหลังคลอด (Postpartum infection) ทั้งจากตัวเชื้อมาลาเรียเองที่มีความรุนแรงขึ้นจากเชื้อที่เคยอยู่บริเวณรกเข้าสู่กระแสเลือดผู้ป่วยในระหว่างการคลอด รวมทั้งการติดเชื้อใหม่เพิ่มเข้ามาซึ่งเชื่อว่าอาจจะสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกันที่มีการเปลี่ยนหลังคลอด

ผลต่อทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย

1. Miscarriage : การแท้งมักเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อแล้วไม่ได้รับยาต้านมาลาเรียมีโอกาสแท้งประมาณ 35% ส่วนที่ได้รับยาต้านมาลาเรียมีโอกาสแท้งประมาณ 27%
2. Fetal growth restriction : ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ พบได้ประมาณ 13-70%
3. Preterm birth (<37 weeks of gestation) : การคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์)
4. Low birth weight (LBW) (< 2,500 g at birth) : ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย(น้อยกว่า 2,500 กรัม) พบได้ประมาณ 8-14%
5. Perinatal death : การตายปริกำเนิด พบได้ประมาณ 3-8%
6. Congenital malaria

ทารกแรกเกิดได้รับเชื้อมาลาเรียจากมารดาโดยตรงในขณะตั้งครรภ์ และผ่านเข้าสู่ทารกในระหว่างคลอด เชื่อว่าผ่านทางรกขณะแยกตัวออกจากมดลูกระหว่างคลอด เชื้อมาลาเรียทุกชนิดสามารถผ่านเข้าสู่ทารกได้ แต่เชื้อที่พบบ่อยเป็นชนิด P.falciparum และ P.vivax ในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียสูงส่วนใหญ่จะพบเป็น P.falciparum ส่วนในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียต่ำจะพบ P.vivax มากกว่า จากรายงานพบว่าในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียสูงไม่ค่อยพบการติดเชื้อมาลาเรียไปยังทารก เนื่องจากสันนิษฐานว่าภูมิคุ้มกันจากมารดาผ่านเข้าสู่รกไปยังทารก

• โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภูมิคุ้มกันเชื้อมาลาเรีย มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 0.1-1.5%
• ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีเชื้อมาลาเรียอยู่ก่อนการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 0.1-1.5%
• หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยติดเชื้อมาลาเรียและไม่มีภูมิคุ้มกัน มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 7-10%
• เชื้อมาลาเรียจะพบที่รก (Placenta) เป็นส่วนใหญ่ประมาณ 74% พบในสายสะดือประมาณ 6% และพบในทารกประมาณ 3.6%

ทารกส่วนมากมีอาการได้ตั้งแต่หลังคลอดจนถึง 10 สัปดาห์ แต่โดยเฉลี่ยที่พบจะประมาณ 3 สัปดาห์ โดยมีอาการ ได้แก่ ไข้ ตับม้ามโต ซีด ตัวเหลือง ซึม ร้องกวน ไม่ดูดนม อาเจียน

ตารางเปรียบเทียบภาวะแทรกของโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่ที่มีการระบาดสูงกับต่ำ

การวินิจฉัยโรคมาลาเรีย

เนื่องจากอาการของโรคมาลาเรียในวันแรกๆจะไม่จำเพาะ อาการไข้ยังไม่จับเป็นเวลา และบางครั้งก็อาจไม่จับเป็นเวลาเลยก็ได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีไข้ ร่วมกับมีประวัติว่าอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย หรือได้เคยเดินทางไปยังพื้นที่เหล่านั้น จะต้องสันนิษฐานไว้ก่อนว่าอาจติดเชื้อมาลาเรียและต้องส่งเลือดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งได้แก่

1. การตรวจเม็ดเลือดแดง ที่เรียกว่าการทำ Thin smear และ Thick smear จะพบเชื้อมาลาเรียอยู่ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งเชื้อแต่ละชนิดจะมีรูปร่างหน้าตา และองค์ประกอบอื่นๆแตกต่างกันไป ทำให้สามารถแยกเชื้อแต่ละชนิดได้ ซึ่งจะมีผลต่อการให้ชนิดยารักษาต่อไป
2. การตรวจหาสารประกอบของเชื้อมาลาเรีย (Malaria-specific antigens) มีชุดตรวจสำเร็จรูปทำได้ง่ายและรวดเร็ว แต่ราคาอาจแพงกว่าการตรวจดูเม็ดเลือดแดง และใช้แยกชนิดเชื้อไม่ได้

วิธีการตรวจทั้ง 2 วิธีข้างต้นนี้ มีความไวของการตรวจไม่มาก จึงเกิด ผลลบลวง (ตรวจไม่พบโรค ทั้งๆที่ติดโรค) ได้บ่อย ดังนั้นถ้าการตรวจครั้งแรกไม่พบเชื้อ อาจต้องตรวจซ้ำอีกหลายๆ ครั้ง

ในหญิงตั้งครรภ์เชื้อมาลาเรียอาจไปอยู่เฉพาะที่บริเวณรก ไม่อยู่ในเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายทำให้การตรวจไม่พบ เป็นผลลบลวง เช่นกัน และยังไม่มีการตรวจสารเคมีในเลือดที่น่าเชื่อถือเพื่อจะทราบว่ามีการติดเชื้อมาลาเรียที่รก การวินิจฉัยจึงได้จากการตรวจทางจุลกายวิภาคศาสตร์ของรกหลังคลอด

การรักษาโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

1. ประเมินสภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อน ได้แก่ ไข้ ความดันโลหิต ภาวะซีด เหลือง และให้การรักษาตามอาการ ไม่ควรให้ผู้ป่วยมีไข้สูงเพราะมีผลต่อทารกในครรภ์
2. ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค ได้แก่ ฮีโมโกลบิน ตรวจนับเชื้อมาลาเรียในเลือด เอนไซม์ในตับ(AST, ALT) บิลิรูบิน การทำงานของไต (Creatinine) น้ำตาลในเลือด
3. วัดสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เจาะน้ำตาลในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง ตรวจนับเชื้อมาลาเรียและค่าฮีโมโกลบินทุก 12 ชั่วโมง วัดปริมาณน้ำที่เข้าและออกร่างกาย
4. ติดเครื่องเพื่อดูทารกในครรภ์(Fetal Monitor) เฝ้าระวังทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) และการคลอดก่อนกำหนด

การติดเชื้อมาลาเรียชนิด Plasmodium falciparum

1. ชนิดรุนแรง : Artesunate or Quinine + Clindamycin

Artesunate :

• 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด ให้ทันที
• จากนั้นให้ 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด ที่เวลา 12 และ 24 ชั่วโมง
• จากนั้นให้ 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด วันละครั้ง

Quinine dihydrochloride :

• 16.7 มก./กก. ใน 5%dextrose ให้ทางเส้นเลือด ในเวลามากกว่า 4 ชั่วโมง
• จากนั้นให้ 8.35 มก./กก. ให้ทางเส้นเลือด ในเวลามากกว่า 2 ชั่วโมง ที่เวลา 8 หรือ 12 ชั่วโมง
• ปริมาณยาต่อวัน 25 มก./กก./วัน

Clindamycin:

• 20 มก./กก./วัน แบ่งกิน 3 เวลา โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

2. ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน : Quinine Sulfate + Clindamycin

Quinine sulfate :

•  ยาควินิน 300 มก. กิน 2 เม็ด เช้า-กลางวัน-เย็น โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

Clindamycin :

• 20 มก./กก./วัน แบ่งกิน 3 เวลา โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

แม้ทั่วไปแล้วยากลุ่ม doxycycline หรือ tetracycline ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงมีครรภ์ แต่ในบางกรณีหากทางเลือกอื่นๆ ไม่มีในโรงพยาบาลหรือคนไข้ไม่สามารถใช้ยาได้ แพทย์อาจพิจารณาเลือกใช้ยากลุ่มนี้ได้เช่นกัน ทั้งนี้ขึ้นกับการพิจารณาชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น

การติดเชื้อมาลาเรียชนิด Non-falciparum malaria

Chloroquine :

• Chloroquine phosphate ของ GPO ขนาด 250 mg
• Chloroquine phosphate 4 เม็ด กินทันที จากนั้นกิน 2 เม็ด ที่ 6, 24, 48 ชั่วโมง
• สำหรับ P. vivax และ P. ovale การให้ Primaquine phosphate ในการรักษามาลาเรียในระยะ hypnozoites ห้ามให้ในระหว่างตั้งครรภ์ ดังนั้น ให้ Chloroquine phosphate กิน สัปดาห์ละ 2 เม็ด จนกว่าจะคลอด และหลังคลอด กิน Primaquine phosphate (30 mg) 2 เม็ด วันละครั้ง กินต่อเนื่องเป็นเวลา 14 วัน

ยารักษาโรคมาลาเรียที่ห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ Primaquine, Tetracycline, Doxycycline

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

1. ภาวะซีด หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียในกรณีที่มีภาวะซีดรุนแรงฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7-8 g% หรือมีอาการจากภาวะซีด ควรได้รับการเติมเลือด การให้ยาบำรุงเลือดในช่วงที่ป่วยเป็นมาลาเรียไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย แนะนำว่าควรจะให้หลังจากรักษาโรคมาลาเรียแล้ว
2. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียจะพบมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ โดยอาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการรุนแรงถึงขั้นโคม่า ผู้ป่วยที่ควรเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลต่ำเป็นพิเศษ คือ ติดเชื้อมาลาเรียชนิด P.falciparum และได้รับยา Quinine ควรตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง อาจจะป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยการให้สารน้ำที่มี dextrose
3. ภาวะปอดบวมน้ำ ควรประเมินปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยให้เหมาะสม จากน้ำเกลือ/เลือดที่ให้และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา โดยเฉพาะเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอด แก้ไขภาวะซีด ถ้ามีภาวะปอดบวมน้ำควรให้ยาขับปัสสาวะ ให้ออกซิเจน หรืออาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจถ้ามีภาวะหายใจล้มเหลว
4. ภาวะไตวาย อาจเกิดจากภาวะขาดน้ำหรือเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียที่รุนแรง ควรประเมินปริมาณน้ำในร่างกายให้เหมาะสมเช่นกัน การรักษาให้ยาขับปัสสาวะหรือการฟอกไตเมื่อมีข้อบ่งชี้
5. การติดเชื้อหลังคลอด ผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนขึ้นได้หลังคลอด ควรเฝ้าระวังและตรวจหาการติดเชื้อแบคทีเรียในกรณีให้ยารักษามาลาเรียอาการไข้ยังไม่ดีขึ้น

การป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

ในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปท่องเที่ยวบริเวณพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย แต่ถ้ามีความจำเป็นต้องไปอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย ควรจะมีการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อมาลาเรีย ดังนี้

1. หลีกเลี่ยงการออกไปข้างนอกในช่วงเวลาที่ยุงก้นปล่องออกหากิน หรือระมัดระวังเป็นพิเศษในช่วงเวลานั้น คือ ช่วงเวลาหลังพระอาทิตย์ตกดินและช่วงเช้ามืดก่อนพระอาทิตย์ขึ้น
2. สวมใส่เสื้อผ้าให้มิดชิด ให้เหลือพื้นที่ที่มีโอกาสโดนยุงกัดน้อยที่สุด ได้แก่ สวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาว สวมหมวก ผ้าพันคอ ถุงเท้า รองเท้าหุ้มส้น ไม่ควรใส่เสื้อผ้าสีดำหรือสีคล้ำ เพราะยุงชอบแสงสลัวๆ
3. คอยสังเกตว่ามียุงมาเกาะที่เสื้อผ้าหรือไม่ หลังจากออกไปข้างนอกแล้วจะกลับเข้าที่พัก
4. ใช้ยาทากันยุงที่มีประสิทธิภาพ คือ DEET (N, N-Diethyl-meta-toluamide) ยาทากันยุงชนิดหนึ่ง ใช้ทาได้ทั้ง ผิวหนัง และเสื้อผ้า โดยให้ทาทุก 4-6 ชั่วโมง บริเวณผิวหนังและเสื้อผ้า แต่ควรหลีกเลี่ยงการสูดดมยาจุดหรือยาฉีดกันยุงโดยตรง
5. นอนกางมุงเพื่อป้องกันยุง ควรเอาชายมุ้งสอดเข้าไว้ใต้ที่นอนด้วย

การกินยาป้องกันติดเชื้อมาเลเรีย (Malaria chemoprophylaxis)

1. Chloroquine : พบว่าช่วยลดการติดเชื้อมาลาเรียที่รกลงได้จาก 20% เหลือ 4%

• Chloroquine phosphate ของ GPO ขนาด 250 mg
• Chloroquine phosphate 2 เม็ด กินสัปดาห์ละครั้ง ให้ตรงวันกันทุกสัปดาห์ ก่อนเข้าไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย 1-2 สัปดาห์ กินต่อเนื่องระหว่างที่เข้าไปและหลังจากกลับออกมา ให้กินต่อเนื่องไปอีก 4 สัปดาห์

2. Mefloquine :

• Mefloquine 250 mg กิน 1 เม็ด กินสัปดาห์ละครั้ง ให้ตรงวันกันทุกสัปดาห์ ก่อนเข้าไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย 1 สัปดาห์ หรือถ้าเป็นพื้นที่ที่เชื้อมาลาเรียดื้อยาให้กินก่อน 2-3 สัปดาห์ กินต่อเนื่องระหว่างที่เข้าไปและหลังจากกลับออกมา ให้กินต่อเนื่องไปอีก 4 สัปดาห์
• เดิม Mefloquine เคยศึกษาพบว่ามีอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ปัจจุบันจากการศึกษามากขึ้นพบว่าไม่เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ CDC ได้แนะนำว่าสามารถให้ได้ทั้งการรักษาและการป้องกันเชื้อมาลาเรียทุกช่วงอายุครรภ์
• FDA องค์การอาหารและยาของอเมริกา ได้จัดให้ยา Mefloquine เปลี่ยนจาก category C เป็นcategory B

เอกสารอ้างอิง

1. Overview of malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.
2. Pregnancy and Malaria [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from:http://www.malariasite.com/malaria/Pregnancy.htm.
3. WHO. Malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: http://www.who.int/malaria/high_risk_groups/pregnancy/en/index.html
4. Meghna Desai, Feiko O ter Kuile, Franois Nosten, Rose McGready, Kwame Asamoa, Bernard Brabin, Robert D Newman. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007;7:93–104
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Infectious Diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1227-1228.
6. Bernard J Brabin, Marian Wasame, Ulrika Uddenfeldt-Wort, Stephanie Dellicour, Jenny Hill, Sabine Gies. Monitoring and evaluation of malaria in pregnancy – developing a rational basis for control. Malaria Journal 2008;7(Suppl 1):S6doi:10.1186/1475-2875-7-S1-S6.
7. WHO guidelines for the treatment of malaria. Geneva, World Health Organization, 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow Book for Traveler’s Health: 2012.http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm.
9. Treatment and prevention of malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.
10. Prevention of malaria infection in travelers [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.