วรุณสิริ หงส์ลดารมภ์

Trauma in Pregnancy

จัดทำโดย วรุณสิริ หงส์ลดารมภ์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

เมื่อหญิงตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตุ แสดงถึงว่ามีผู้ที่อยู่ในความเสี่ยงถึง สอง คน คือ ทั้งมารดาและทารกในครรภ์ ซึ่งการตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลง ทั้งทางด้านกายภาพ และ ทางสรีรวิทยา ไม่เหมือนบุคคลทั่วไป ดังนั้นจึงมีความแตกต่างกันในการประเมิน และการจัดการการช่วยชีวิต ปัจจุบันนี้อุบัติเหตุเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับสูติศาสตร์มากที่สุด

การดูแลจำเป็นต้องมีทีมที่รวมสหสาขาวิชา เช่น สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ แพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน ทีมที่เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ

เมื่อหญิงตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตุทีมผู้ดูแลควรคิดไว้เสมอว่ามีโอกาสเกิดสิ่งเหล่านี้ได้คือ การแท้ง โอกาสที่จะคลอดก่อนกำหนด การเกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และทารกเสียชีวิตในครรภ์ ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่ประสบอุบัติเหตุทั้งรุนแรงและเล็กน้อย

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของทารกในครรภ์

1. f irst trimesterการที่มารดาเกิดภาวะ Hypovolemic shock ทำให้มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกซึ่งมีผลต่อการพัฒนาของตัวอ่อน ดังนั้นจึงควรให้สารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อเพิ่มปริมาณของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก

3. Second and third trimesterทารกเริ่มปรับตัวได้ต่อการลดลงของ uterine blood flow ดังนั้นเลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญก่อนคือสมอง หัวใจ และต่อมหมวกไต และ fetal hemoglobin จับกับอ๊อกซิเจนได้ดีกว่า จีงอาจทนต่อการขาดอ๊อกซิเจนได้มากกว่า

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์

1. การเปลี่ยนแปลงอวัยวะสำคัญ

Cardiovascular system :

• มีการเพิ่มขึ้นของ Cardiac output ตั้งแต่ไตรมาสที่ 1
• ชีพจรเพิ่มขึ้น 15 ครั้งต่อนาที
• มีการลดลงของ Systolic pressure และ Diastolic Pressure ประมาณ 10 mmHg โดยความดันโลหิตจะลดต่ำที่สุดตอนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
• มี Left axis deviation 15 – 20 องศา
• EKG : transient ST segment and T wave change , Q wave and inverted T wave ใน Lead III , attenuated Q wave in lead AVF , inverted T waves in lead V1,V2

รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่มา Oxford CM, Ludmir J. Trauma in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology. 2009 Dec;52(4):611–29.

Pulmonary system

• มีการลดลงของ Functional residual capacity
• มีการเพิ่มขึ้นของ tidal volume
• Respiratory alkalosis เนื่องจาก Physiologic Hyperventilation with compensate metabolic acidosis
• มีการลดลงของ PaCO2 , มีการเพิ่มขึ้นของ PaO2 ,มีการลดลงของ bicarbonate concentration

รูปที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ ที่มา. Oxford CM, Ludmir J. Trauma in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology. 2009 Dec;52(4):611–29.

Hematological system

• plasma volume เพิ่มขึ้นประมาณ 45% เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 6 – 8 สัปดาห์
• ภาวะ Physiologic anemia
• มี Leukocytosis
• Fibrinogen concentration > 200 mg/dl

Gastrointestinal system

• มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Gastric aspiration
• มีการคลายตัวของหูรูดของหลอดอาหาร

Renal system

• มีการกรองของสารน้ำที่ไตมากขึ้น ระดับ Creatinineประมาณ 0.4 -0.5 mg/dl

รูปที่ 3 ภาพแสดงตำแหน่งของอวัยวะต่างๆที่มีการเปลี่ยนแปลงในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ที่มา Criddle BLM. Trauma in. 2009;109(11):41–7.

2. เพิ่มความเสี่ยงในการกดทับเส้นเลือด IVC

เมื่อระดับมดลูกโตขึ้น และผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย การกดทับ IVC ทำให้มีการลดลงของ Cardiac Output 30 % สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถปรับตัวได้จะมีอาการ หน้ามืด เป็นลม ความดันโลหิตต่ำลง

3. Cardiopulmonary Resuscitation การช่วยฟื้นคืนชีพ

การช่วยปั๊มหัวใจสำหรับผู้ที่หัวใจหยุดเต้นอาจจะลดประสิทธิภาพลงโดยเฉพาะไตรมาสที่สองและสาม เนื่องจากมีการกดทับของ Aortocaval ทำให้มีการลดลงของ Cardiac output ในบางเหตุการณ์อาจต้องพิจารณาผ่าตัดคลอดเพื่อการช่วยฟื้นคืนชีพที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น หลายการศึกษาแนะนำว่า การ CPR จะมีประสิทิภาพดีขึ้นถ้าได้ผ่าตัดคลอดภายใน 4-5 นาทีหลัง cardiac arrest แล้วการช่วยชีวิตยังไม่ได้ประสิทธิภาพดีพอ

4. มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนของเลือด

• เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Retroperitoneum Hemorrhage และถ้าเลือดไปเลี้ยง
• มดลูกลดลงอาจเกิดภาวะขาดอ๊อกซิเจนของทารกในครรภ์ได้

5. การเปลี่ยนตำแหน่งของอวัยวะในช่องท้อง

การที่มดลูกมีขนาดโตขึ้น ช่วยลดการบาดเจ็บต่อลำไส้ และอวัยวะในส่วนของ Retroperitoneum

การประเมินและการดูแล

Assessment การประเมินเบื้องต้น

• ประเมินAirway ,Breathing ,circulation

1. Airway

ผู้ดูแลควรจะต้องพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเร็วกว่าผู้ป่วยทั่วไป (low threshold) เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิด airway edema โดยพิจารณาเลือกท่อที่ internal diameter เล็กกว่าคนปกติ 0.5-1 mm

• พิจารณาทำ Rapid sequence induction ยกเว้นผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุทางสมอง
• พิจารณาทำ continuous cricoid pressure ในผู้ป่วยขณะ bag mask ventilation

2. Breathing ประเมิน chest wall ฟังเสียงหายใจ

3. circulation

• ภาวะ shock คือภาวะที่อ๊อกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์และอวัยวะอื่นๆไม่เพียงพอส่วนใหญ่มักจะเกิดเป็น Hypovolemic shock โดยปฏิบัติตาม ACLS protocol
• ยังไม่มีหลักฐานยืนยันผลกระทบต่อทารกในการทำ defibrillation
• chest compression ต้องจำไว้เสมอว่าตำแหน่งของหัวใจของหญิงตั้งครรภ์จะอยู่สูงกว่าตำแหน่งปกติ
  • • การให้ยาและการ defibrillation ไม่แตกต่างจากทั่วไป
  • • การเปิดเส้นเพื่อให้ยาไม่ควรให้ในตำแหน่งระยางค์ล่างเนื่องจากอาจถูกกดโดยตำแหน่งของมดลูก
  • • ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับของมดลูกต่อเส้นเลือด IVC
  • • ตรวจร่างกายคลำขนาดของมดลูก ประเมินอายุครรภ์ การมีชีวิตของทารกในครรภ์เพื่อช่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษามารดาและทารกต่อไป
• การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal monitoring)
  • อุบัติเหตุในมารดาเพิ่มความเสี่ยงต่อการที่มารดาอาจเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำทำให้ทารกขาดอ๊อกซิเจน ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก
• ควรตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• Respiratory support การช่วยการหายใจ
  • ควรประเมินวัด Oxygen saturation มากกว่า 95 % ถ้าน้อยกว่าควรประเมิน arterial blood gas โดย PaO2ควรมากกว่า 70 mmHg ถ้าประเมินแล้วยังไม่ดีขึ้นควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
  • หญิงตั้งครรภ์อาจจะมีการบวมของท่อทางเดินหายใจทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก การทำ Cricoid pressure จะช่วยลดการเกิด Aspiration
• การผ่าตัดคลอด
  พิจารณาเมื่อมารดามีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตทำการช่วยชีวิตโดยการCPR แล้วยังไม่ตอบสนองในเวลา4 นาทีตรวจพบnonreassuing fetal heart rate tracing ในมารดาที่ stable จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าถ้าทำการผ่าตัดคลอดภายในเวลา 4 นาที หลังมารดามีภาวะหัวใจหยุดเต้นหรือควรให้คลอดภายในเวลาอย่างน้อย 5 นาที ถ้าทำการช่วย CPR แล้วยังไม่ตอบสนองที่ดี
  *** สาเหตุเนื่องจาก
  • ถ้าขาดอากาศหายใจจะเกิดภาวะสมองตายแบบถาวร
  • เนื่องจากขณะตั้งครรภ์มีการลดลงของ functional residual capacity อาจทำให้เกิดภาวะขาดอ๊อกซิเจนได้เร็วกว่าหญิงไม่ตั้งครรภ์
  • ถ้ามดลูกโตระดับมากกว่าสะดือ 4 FB อาจจะทำให้การช่วยชีวิตไม่ได้ประสิทธิภาพเนื่องจากมีการกดaortocaval อย่างไรก็ตามการพิจารณาเรื่องการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาถึงโอกาสการอยู่รอดของทารกด้วย

Blunt abdominal trauma

• ควรอัลตร้าซาวด์ประเมินเรื่อง free fluid ในช่องท้อง

สาเหตุต่างๆทางสูติศาสตร์

เมื่อหญิงตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตุไม่ว่าจะเป็น major หรือ minor trauma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ซึ่งส่วนใหญ่จะมีอาการแสดงเช่นมีการหดรัดตัวของมดลูกมีเลือดออกทางช่องคลอดมีอาการปวดท้อง

Uterine rupture

มีโอกาสเกิดในคนที่ประสบอุบัติเหตุ blunt หรือ sharp abdominal trauma โดยจะมีอาการแสดงคือมีอาการshock ,มีการกดเจ็บที่มดลูก , nonreassuring FHR pattern, ตรวจพบ sign peritonitis , มีเลือดออกทางช่องคลอด

Penetrating abdominal trauma

Gunshot พบบ่อยกว่า stab wound ซึ่งโอกาสการเสียชีวิตจะน้อยกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ เนื่องจากมดลูกที่ขยายขนาดใหญ่ขึ้นทำให้อวัยวะภายในเปลี่ยนแปลงลดโอกาสโดนจุดที่สำคัญ

Abruptio placentae

มีรายงานเรื่องการเกิด abruption ในสตรีตั้งครรภ์ที่ประสบอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์โดย severe injury โอกาศเกิด 13% nonsevere มีโอกาศเกิด 7.4% และเคสที่ไม่ได้รับบาดเจ็บเลยมีโอกาสเกิด 8.5%

*ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บโดยตรงบริเวณหน้าท้องมีโอกาสเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดซึ่งอาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดnon reassuring FHR และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้

การเฝ้าระวังภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบต่อเนื่องมีการเสนอแนะตั้งแต่ระยะเวลา 4 ถึง 48 ชั่วโมงเนื่องจากอาจมี delay placental abruption ได้แต่ส่วนใหญ่จะ recommend ประมาณ 6 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุเนื่องจากการเกิด delay abruption ค่อนข้างน้อย การอัลตราซาวด์จะพบsubchorionic hematoma เพียง 25% จาก Up To Date แนะนำว่าอาจพิจารณาหยุด continuous monitor หลัง 4 ชั่วโมงเมื่อ

• มดลูกมีการหดรัดตัวน้อยกว่า 1 ครั้งใน 10 นาที
• ไม่มีเลือดออกจากบริเวณช่องคลอด
• ไม่มีอาการปวดท้อง
• Reassure FHR tracing

แนะนำให้ continuous FHR monitor อย่างน้อย 24 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่พบรอยฟกช้ำที่หน้าท้องมี Regular uterine contraction , vaginal bleeding , nonreassuring FHR tracing , สงสัยว่ามีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (low platelet หรือ fibrinogen < 200 mg/dl) หรือแพทย์มั่นใจว่าไม่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดเกิดขึ้น

Fetomaternal hemorrhage
มีเคสรายงานประมาณ 2.6-30% ของหญิงตั้งครรภ์ที่ประสบอุบัติเหตุ ส่วนใหญ่จะพบในหญิงตั้งครรภ์ที่รกเกาะอยู่ด้านหน้าหรือมีการกดเจ็บที่ตัวมดลูกซึ่งภาวะแทรกซ้อนนี้ทำให้เกิด fetal anemia , fetal death และ maternal isoimmunizationผู้เชี่ยวชาญหลายคนแนะนำให้ทำKleihauer-Betke test ในหญิงตั้งครรภ์ที่พบ abdominal trauma

การป้องกันและลดผลกระทบจากการเกิดอุบัติเหตุ

คาดเข็มขัดนิรภัย

ACOG แนะนำการคาดเข็มขัดนิรภัยในหญิงตั้งครรภ์ลด morbidity & mortality ทั้งทารกและสตรีตั้งครรภ์การคาดเข็มขัดนิรภัยใช้ three-point seatbelt โดยการคาดเหนือบริเวณหน้าอกและเส้นล่างคาดต่ำสุด โดยอยู่ตรงบริเวณสะโพกหรือต้นขา การคาดตรงบริเวณมดลูก ทำให้เพิ่มความดันตรงบริเวณยอดมดลูกทำให้เกิดการบาดเจ็บได้มากขึ้น

สรุป

หญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเนื่องจากประสบอุบัติเหตุแพทย์ผู้ดูแลพึงระลึก ว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดซึ่งควรต้องประเมินเพื่อป้องกันผลจากความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น นอกจากนี้ควรมีทีมผู้ดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพเพื่อเกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

สรุป

• การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาในหญิงตั้งครรภ์มีผลต่อการประเมินและการดูแล
• การประเมินและการดูแลควรให้ความสำคัญกับระบบหายใจและระบบหัวใจและหลอดเลือด การจะให้การรักษาใดๆก็ตามควรให้ความสำคัญกับชีวิตมารดาก่อน
• การช่วยฟื้นคืนชีพควรให้ระดับมดลูกเอียงไปด้านซ้ายเสมอเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava โดยเฉพาะในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ ในบางรายอาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดเพื่อช่วยชีวิตมารดา
• ถ้ามารดามีภาวะหัวใจหยุดเต้น ควรพิจารณาเรื่องการผ่าตัดคลอดภายในเวลา 5 นาที ซึ่งผลลัพธ์อาจจะดีที่สุด
• ถ้าอายุครรภ์สามารถเลี้ยงรอดได้ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

Bibliology

1. Chames MC, Pearlman MD. Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clinical obstetrics and gynecology. 2008 Jun;51(2):398–408
2. Oxford CM, Ludmir J. Trauma in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology. 2009 Dec;52(4):611–29.
3. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2009 Jul;114(1):147–60.
4. Criddle BLM. Trauma in. 2009;109(11):41–7.
5. Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees R a, Rouse DJ. Trauma in pregnancy: an updated systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. Mosby, Inc.; 2013 Jan 17;
6. Sarah J Kilpatrick, MD, PhD Charles J Lockwood, MD Trauma in pregnancy Up to Date current review Dec 2012
7. Carolyn M Zelop ,MD David L Hepner MD Management of Cardiopulmonary arrest in Pregnancy review current Dec 2012

Preconceptional Evaluation and Counseling

พ.ญ. วรุณสิริ หงส์ลดารมย์
อาจารย์ที่ปรึกษา  : ร.ศ. ดร. น.พ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

Preconception care (การดูแลก่อนการตั้งครรภ์) คือ การค้นหา (identify) และ การปรับเปลี่ยน (modify) ด้าน ชีวภาพ พฤติกรรม และด้านสังคม ของหญิงที่ต้องการตั้งครรภ์ เพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

Preconception Evaluation and Counseling คือ การค้นหาความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ของทั้งมารดาและทารก ให้ความเข้าใจมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงเหล่านั้น และให้การดูแลอย่างเหมาะสมก่อนที่จะมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ดี ควรจะมีการวางแผน ในเรื่องสุขภาพของมารดา เรื่องโภชนาการ การได้รับยา การป้องกันการสัมผัสกับสารพิษ แต่เนื่องจากการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่ได้เตรียมความพร้อมจึงมีปัญหาต่าง ๆ ตามมา

หน่วยงานด้านการปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ของ The Center for Disease Control แนะนำถึงโอกาสที่จะให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในสตรีดังนี้

• ผู้ที่มาปรึกษาตรวจร่างกายก่อนแต่งงาน
• ระหว่างการให้คำปรึกษาด้านการคุมกำเนิด
• ผู้ที่ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• หลังจากตรวจพบว่าไม่ได้ตั้งครรภ์
• สตรีวัยเจริญพันธ์ทุกคนที่มาตรวจสุขภาพประจำปี

Preconception Evaluation ประกอบด้วย 3 ประการดังนี้

1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์
2. ให้ความรู้ และความเข้าใจ เกี่ยวกับความเสี่ยง ทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยง ผลที่อาจเกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์
3. การค้นหาความเสี่ยง และจัดการความเสี่ยงนั้นเพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง เพื่อให้การป้องกันและหลีกเลี่ยงความเสี่ยง เช่น

• อายุ : มารดาอายุมากมีความเสี่ยง เช่น ปัญหาการมีบุตรยาก, fetal aneuploidy, Gestational Diabetes Mellitus , Preeclampsia
• ReproductiveHistory: ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ในอนาคต เช่น ประวัติการแท้ง, ประวัติการคลอดบุตรก่อนกำหนด, IUGR, Preeclampsia
• Congenital anomaly: ประเมินความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ถัดมากี่เปอร์เซนต์ เพื่อให้สามารถประเมินและหาวิธีที่ช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว
• Family History: โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น โรคธาลัสซีเมีย
• Substance Abuse: การสูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ สารเสพท์ติดต่าง ๆ ซึ่งอันตรายต่อ มารดาและทารก การสูบบุหรี่สัมพันธ์กับ การแท้ง คลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดน้อย สุรามีโอกาสเกิด Fetal Growth Retardation การพัฒนาด้านระบบประสาทของเด็กผิดปกติไป ซึ่งคาดการว่าสตรีวัยเจริญพันธ์ที่ไม่ได้คุมกำเนิด ส่วนใหญ่ มีการดื่มสุราร่วมด้วย
• Psychosocial issues: ควรประเมินปัญหาด้านสุขภาพจิต ภาวะเครียด ปัญหาด้านการเงิน มารดาที่มีปัญหาสุขภาพจิต ถ้าจำเป็นไม่ควรขาดยา เนื่องจากอาจมีผลเสียด้านอื่น ๆ ตามมา เช่น ความสม่ำเสมอในการฝากครรภ์ตามนัด ภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากไม่ทานอาหาร หรือทานมากเกินไป การใช้สารเสพติด การไม่มาฝากครรภ์ตามนัด ซึ่งมีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แต่ถ้ามีอาการเล็กน้อยค่อย ๆ หยุดยา และใช้วิธีอื่น เช่น Psychotherapy
• Caffeine: ในสังคมยุคปัจจุบัน คนทั่วไปนิยมดื่มกาแฟกันมาก ซึ่งมีการศึกษาแบบ observational studies พบว่าคาเฟอีนสัมพันธ์กับ ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น เพิ่มโอกาสแท้ง ทารกโตช้าในครรภ์ สตรีที่ต้องการตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์ควรลดปริมาณเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนลงเพื่อลดโอกาสในการเกิดเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อการตั้งครรภ์
• น้ำหนักมารดา: เป็นที่ทราบกันดีว่า มารดาที่มีภาวะอ้วนสัมพันธ์กับการมีบุตรยาก เพิ่มความเสี่ยงที่ทารกจะมีภาวะพิการแต่กำเนิด ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เช่น เบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ทารกตัวโต เพิ่มอัตราการผ่าคลอด การคลอดยาก ดังนั้นก่อนที่จะตั้งครรภ์ควรควบคุมน้ำหนักให้อยุ่ในค่าปกติของ BMI (Body Mass Index) เพื่อผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์

Environmental Exposure (3)

มีหลายการศึกษาที่บ่งชี้ว่า การเผชิญกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษในระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วง ไตรมาสแรก มีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน และส่งผลกระทบตลอดชีวิตของทารก

ดังนั้นหน่วยงานทางการแพทย์จึงมีบทบาทที่เรียกว่า Risk Communication คือการพูดคุยเกี่ยวกับความเสี่ยง และการลดโอกาสที่จะสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษ ทั้งในบ้าน ชุมชน และที่ทำงาน เพื่อป้องกันผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1. ปรอท (Mercury) : ส่วนใหญ่ถูกปล่อยจากโรงงานอุตสาหกรรม ลงสู่แหล่งน้ำ และถูกจุลินทรีย์ย่อยสลายกลายเป็น Methyl Mercury สะสมอยู่ในปลา ปรอทเป็นพิษต่อระบบประสาท(neurotoxin) จากเหตุการณ์ ที่เกาะมินามาตะ ประเทศญี่ปุ่น ในปี 1950 ซึ่งมีการรั่วไหลของสารปรอท ส่งผลให้มีเด็กที่เกิด ภาวะ cerebral palsy , mental retardation, ตาบอด และความผิดปกติทางระบบประสาทอื่น ๆ เพิ่มขึ้น ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานปลาที่มีสารปรอทเจือปน การใช้เครื่องสำอางที่ผลิตจากสารปรอท (เครื่องสำอางที่ไม่ผ่าน อย.) เนื่องจากปลาเป็นแหล่งของสารอาหารที่มีประโยชน์ เป็นแหล่งโปรตีนชนิดที่กรดไขมันต่ำ และ มีโอเมกา 3 (omega3) ซึ่งมีประโยชน์ในแง่ของ การเพิ่มอายุครรภ์และน้ำหนักตัวทารก The US Environmental Protection Agency แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานปลา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยมาจากแหล่งปลาที่เชื่อถือได้

2. ตะกั่ว (Lead) เป็นสารที่มีพิษต่อระบบประสาท (neurotoxic) จากการศึกษาพบว่า มารดาที่มีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 10 μg/dl สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ gestational hypertension, การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักตัวน้อย พบว่ามารดามีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 30 μg/dl มีความสัมพันธ์กับทารกมีลักษณะผิดรูปแต่กำเนิด การแท้ง และภาวะรกเกาะต่ำ และหญิงตั้งครรภ์ยังมีความเสี่ยงต่อการสลายตัวของกระดูกซึ่งถูกแทนที่ด้วยสารตะกั่ว การหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารตะกั่ว เช่น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสีสันจัดจ้าน การเข้าไปในบ้านที่กำลังซ่อมแซม เนื่องจากบ้านที่สร้างก่อนปี 1978 ใช้สีผสมสารตะกั่ว อาจทำให้สัมผัสกับผงฝุ่นที่มีสารตะกั่ว

3. ยาฆ่าแมลง (Pesticide) สารเคมีในกลุ่ม pesticides รวมถึง ยาฆ่าหญ้า (herbicide) ยาฆ่าแมลง (insecticide) ยาฆ่าหนู (rodenticide) สารเคมีเหล่านี้ ปนเปื้อนอยู่ในอาหาร ในบ้านเรือน ในน้ำดื่ม น้ำใช้ โดยอาจจะสัมผัสจากการรับประทานอาหาร การซึมผ่านผิวหนัง ซึ่งอาจสลายภายในเวลาเป็นชั่วโมง เช่น organophosphate หรืออาจคงอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบ ๆ ตัวเป็นระยะเวลาหลายปี เช่น organochorine ซึ่งจากการศึกษา แบบ Cohort Study พบว่าความเข้มข้นของสารเคมีในปัสสาวะของมารดาในขณะตั้งครรภ์ พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับสติปัญญาและการพัฒนาของระบบประสาท (Low IQ & developmental delay) ของบุตร(4) นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวของทารก (Leukemia) ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR) จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา(5) โดยให้นักเรียนรับประทานอาหารธรรมดาและทานอาหารประเภทปลอดสารพิษ (organic food) และ ตรวจปัสสาวะเพื่อดูสารปนเปื้อนพบว่า เมื่อรับประทานอาหารปลอดสารพิษตรวจไม่พบสารเคมีปนเปื้อนในปัสสาวะ แสดงให้เห็นว่าเราได้รับสารพิษปนเปื้อนปริมาณมากในชีวิตประจำวัน สตรีที่มีความประสงค์จะตั้งครรภ์จึงควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง

4. EDCs (Endocrine disrupting chemical) คือ สารเคมี ที่มีผลต่อระบบ Hormone ในร่างกาย และทำให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพในอนาคต เช่น diethylstillbestrol เป็นเอสโตรเจน สังเคราะห์ที่ใช้ป้องกันการแท้ง ในปี ค.ศ. 1940-1970 ซึ่งมีผลเสียต่อรุ่นถัดมา เช่น ปัญหาเรื่องมีบุตรยากของลูก การเกิดเป็น vaginal adenocarcinoma, hypospadias, cryptorchidism ในรุ่นหลาน ซึ่งในขณะนี้ห้ามใช้แล้ว แต่ยังมีสารเคมีประเภทเดียวกันนี้ที่ถูกนำมาใช้ในชีวิตประจำวันอยู่ เช่น biphenyl A ซึ่งสารเหล่านี้เป็นส่วนประกอบของพลาสติก กระป๋องสแตนเลสบรรจุอาหาร ใบเสร็จรับเงิน phthalates เป็นส่วนประกอบของพลาสติกที่ใช้บรรจุอาหาร และ polybrominated diethyl ether (PBDEs) ใช้เคลือบกันความร้อนเสื้อผ้าและเฟอร์นิเจอร์ เช่น เตียงนอน มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง (6) พบว่าสารเคมีเหล่านี้มีผลต่อรุ่นลูกของสัตว์ที่สัมผัสกับสาร EDC ทำให้เกิด ความผิดปกติต่อระบบสืบพันธ์ของทั้งเพศชายและหญิง พัฒนาการของระบบประสาทผิดปกติ แม้ยังมีหลักฐานในมนุษย์ค่อนข้างน้อย แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้สุกในกล่องพลาสติก ควรรับประทานอาหารสด อาหารปลอดสารพิษ

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์เป็นโอกาสอันดีในการที่จะพูดคุยให้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมที่จะลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ อย่างไรก็ตามหญิงในวัยเจริญพันธ์ก็ต้องให้ความสมดุลระหว่างความกลัวที่มากเกินไปกับการปฏิบัติตัวเพื่อลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ

โรคประจำตัวเรื้อรังของหญิงตั้งครรภ์ (Chronic Medical Conditions)(7)

ปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งอายุที่มากขึ้นนี้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคประจำตัวที่มากขึ้น ดังนั้นจึงควรให้คำปรึกษาหญิงวัยเจริญพันธ์ที่ต้องการมีบุตรที่มีโรคประจำตัว ในหัวข้อดังต่อไปนี้

1. ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
2. โอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิต (morbidity and mortality)
3. การพยากรณ์โรคที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ (prognosis)
4. การใช้ยาเพื่อควบคุมโรคประจำตัวในมารดาและผลกระทบต่อสุขภาพของทารกในครรภ์
5.  ถ้าตั้งครรภ์แล้วเวลาที่เหมาะสมที่จะให้คลอด

ซึ่งถ้าเป็นไปได้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มีโรคประจำตัว ควรจะควบคุมโรคให้อยู่ในระยะสงบ และสามารถเปลี่ยนยาที่รักษามาเป็นแบบที่ไม่มีผลต่อการสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์ (teratogenic effect) ในที่นี้จะกล่าวถึงโรคที่พบบ่อย และมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1.โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)

เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ สตรีวัยเจริญพันธ์ที่มีรูปร่างอ้วนในปัจจุบันมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานมากขึ้น และภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง การคลอดทารกตัวโต การคลอดยาก เพิ่มการผ่าตัดคลอด

• ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน :
  หญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไปมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติ (congenital malformation ) ประมาณ 2-3% ถ้ามารดาเป็นโรคเบาหวานจะมีโอกาสตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติประมาณ 6-12% โดยความเสี่ยงขึ้นอยู่กับการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนปฏิสนธิ และ ระหว่างตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 โดยสัมพันธ์กับความผิดปกติเหล่านี้ เช่น sacral agenesis, complex cardiac defect, spina bifida, anencephaly
• การตรวจคัดกรอง
  ตรวจคัดกรองในสตรีความเสี่ยงสูง เช่น อ้วน (BMI > 25 kg/m2) มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ตั้งครรภ์ครั้งก่อนเป็นเบาหวาน
• ประโยชน์ของการวางแผนก่อนการตั้งครรภ์
  The National Ambulatory Medical Care Survey (8) กล่าวไว้ว่า การควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ ช่วยลดความเสี่ยงในการแท้ง และ ความผิดปกติแต่กำเนิด ถึง 113,000 คน ในแต่ละปี ดังนั้นการควบคุมระดับน้ำตาลในช่วงการสร้างอวัยวะ จะช่วยลด congenital anomaly อย่างมาก
• การเลือกวิธีคุมกำเนิด
  การเลือกวิธีคุมกำเนิดเพื่อยืดระยะเวลาที่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์มีประโยชน์ โดย WHO เสนอให้ใช้ low dose combination contraception ทั้ง oral, injection, implantation, vaginal ring , skin patch โดยต้องเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียในแต่ละวิธีซึ่งอาจเพิ่ม insulin resistance ทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลได้แย่ลง FDA ไม่แนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดโดย copper T380A IUD ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เนื่องจากอาจเพิ่มการติดเชื้อได้
• Recommendation
  American Diabetes Association และ American College of OB & GYN เสนอแนะว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกคนควรได้รับคำแนะนำ ถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ การควบคุมน้ำหนัก การประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น vascular complication การเปลี่ยนชนิดของยาที่ใช้ก่อนการตั้งครรภ์ ในรอบเดือนที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรควบคุมระดับ HbA1C ให้อยู่ในระดับปรกติ เพื่อลดอัตราการเกิด congenital anomaly และ spontaneous abortion

2. Thyroid disease

พบเป็นอันดับ สอง ของโรคต่อมไร้ท่อที่พบบ่อย โดยโรคที่พบบ่อยคือ Grave disease

• Burden of suffering :
  แบ่งออกเป็น ความเสี่ยงด้านมารดา (maternal risk) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia , congestive heart failure , placental abruption
  ความเสี่ยงด้านทารก (fetal risk) : ทารกมีภาวะโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย
  • ในมารดาที่เป็น Hyperthyroid การควบคุมโรคที่ดีในมารดาสัมพันธ์กับ neonatal outcomeที่ดี ในมารดาที่เป็น Grave disease ถึงแม้ได้รับการรักษาแล้ว แต่ thyroid stimulating antibodies สามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทำให้ทารกในครรภ์ เกิดภาวะ thyrotoxicosis
  • ในมารดาที่มีภาวะ overt hypothyroid สัมพันธ์กับระดับสติปัญญาของทารกและภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์อื่น ๆ เช่น preeclampsia, anemia, postpartum hemorrhage
• Impact of preconception care
  มีหลักฐานยืนยันว่า การควบคุมโรคไทรอยด์ที่ดีมีผลดีมากต่อ pregnancy outcome ดังนั้น ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ควรแนะนำการคุมกำเนิด โดยสามารถเลือกใช้ได้ทุกวิธี
• Recommendation
  American college of OB & GYN และ American Association of Clinical Endocrinologist แนะนำให้อยู่ในภาวะ euthyroid ก่อนการตั้งครรภ์ โดยควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงทั้งด้านมารดาและ ทารกที่อาจจะเกิดขึ้น ในหญิงที่ได้รับการรักษาด้วย radioactive iodine ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 6 เดือน แต่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับผลต่อทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตามการควบคุมโรคไทรอยด์ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีมากต่อการตั้งครรภ์

3. โรคชัก (Seizure)

ทั้งตัวโรคเองและยาที่ใช้ในการรักษาโรคชักมีผลต่อการตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์มีโอกาสที่จะชักได้บ่อยขึ้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคชักไม่ว่าจะใช้ยากันชักหรือไม่ก็ตามมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทั้ง major congenital anomaly และ minor congenital anomaly เพิ่มขึ้นมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป 2-3 เท่า เช่น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด spontaneous abortion, คลอดทารกน้ำหนักน้อย, head circumference มีขนาดเล็กกว่าปกติ, ภาวะปัญญาอ่อน หรือทารกมีเลือดออกง่ายกว่าปกติ (anti-convulsant increase vitamin K deficiency) เป็นที่ทราบดีว่ายากันชักเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก (teratogenicity) เช่น neural tube defect, cleft lip cleft palate, cardiac anomalies, facial anomalies ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับยาที่รับประทาน ทั้งปริมาณและชนิดของยา

• Impact of preconception care
  มีหลายการศึกษาที่ยืนยันว่า ยากันชักเกือบทุกชนิดทำให้เกิดความผิดปกติของทารก โดยสัมพันธ์กับปริมาณยาที่รับประทานและชนิดของยา หมายความว่า ถ้ายังควบคุมโรคได้ไม่ดีและยังต้องใช้ยาหลายชนิดในปริมาณมากในการควบคุมโรค จะทำให้ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ออกมาไม่ดี ดังนั้นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์คือ การที่สามารถควบคุมได้ด้วยยาเพียงตัวเดียว และในขนาด dose ต่ำที่สุด
• การเลือกวิธีคุมกำเนิด Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญสำหรับคนไข้ที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ ช่วยเลื่อนระยะเวลาออกไปให้เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของการตั้งครรภ์ การใช้ combined oral contraceptive ไม่มีผลกระตุ้นการชัก แต่ประสิทธิภาพอาจจะลดลงได้ เนื่องจากยากันชักมีผลต่อ liver enzyme อาจทำให้ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดลดลง จึงควรเลือกยาคุมกำเนิดแบบ เอสโตรเจนชนิด high dose มากกว่า
• Recommendation
  สตรีที่เป็นโรคชักที่พร้อมจะตั้งครรภ์ควรได้รับการประเมินร่วมกันหลาย ๆ ฝ่าย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียวในขนาดที่ต่ำที่สุด และควรได้รับ folic acid เสริมอย่างน้อย 0.4 mg ต่อวัน ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์จนถึงสิ้นสุดไตรมาสแรก แต่ถ้าสามารถหยุดยากันชักได้ควรหยุดยาอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดต่อการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังต้องให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโอกาสที่จะชักบ่อยขึ้นระหว่างตั้งครรภ์และโอกาสที่ทารกจะมีความผิดปกติ

4. ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

สตรีวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ได้ หากตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงดังต่อไปนี้ ความเสี่ยงที่โรคเดิมจะรุนแรงขึ้น, preeclampsia, eclampsia, central nervous system, hemorrhage, heart failure และ renal failure ผลต่อทารก เช่น การคลอดก่อนกำหนด, ทารกมีปัญหาโตช้าในครรภ์, รกลอกตัวก่อนกำหนด pregnancy outcomes มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูงและการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ

• Currunt Treatment
  การได้ยาเพื่อลดความดันในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ช่วยป้องกัน long-term cardiovascular risk และลดโอกาสเป็น stroke หลายการศึกษายืนยันว่า การได้ยา methyldopa ช่วยลดความดันและปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์ ยา β- blocker อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ มีการศึกษายืนยันว่ายา calcium channel blocker ซึ่งมีการใช้มากในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ มีประสิทธิภาพที่ดีและปลอดภัย ส่วนการใช้ยา angiotensin II receptor blocker ถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากเพิ่มโอกาสแท้ง, fetal renal failure และทารกเสียชีวิตในครรภ์
• Contraception
  ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำวิธีการคุมกำเนิดโดย คนไข้ที่ควบคุมระดับความดันได้ดี (BP < 140-159/90-99) อาจเลือกใช้ low dose combined pill หรือ progestin–only pill ก็ได้ แต่ในผู้ป่วย moderate to severe hypertension ที่มีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ไม่แนะนำให้ใช้ combined pill ในการคุมกำเนิด WHO เสนอแนะให้ใช้ copper-T 380A เป็นทางเลือกหนึ่งในการคุมกำเนิดได้
• Recommendation
  ACOG และ National High Blood Pressure Education Program แนะนำการให้คำปรึกษากับผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง เช่น โอกาสที่จะเกิดภาวะ superimposed preeclampsia และภาวะแทรกซ้อนทั้งด้านมารดาและทารกอื่น ๆ การตรวจประเมินดู end organ damage เช่น ventricular hypertrophy, retinopathy, renal disease ซึ่งการตั้งครรภ์อาจเพิ่มโอกาสที่จะเกิด end organ damage ที่รุนแรงมากขึ้น เมื่อยืนยันว่าจะตั้งครรภ์อาจเปลี่ยนยาควบคุมความดันที่มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อย
  ACOG Practice Bulletin (9,10) กล่าวไว้ว่า ยังไม่มี evidence ว่าการให้ยารักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับ mild และ moderate จะสามารถช่วยเพิ่ม maternal และ fetal outcome ดังนั้นอาจจะหยุดยาความดันได้และจะเริ่มให้ต่อเมื่อ BP >150-160/100-110 ยกเว้นในรายที่มี end organ damage แล้ว

Systemic Lupus Erythematous(SLE)

เป็นโรค autoimmune ที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์ โดยการ flare up ของตัวโรค สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ โดยตัวโรคเพิ่มความเสี่ยง อาจทำให้เกิด spontaneous abortion, Still Birth, preeclampsia, IUGR และ preterm birth โดยพบว่า 10% ของผู้ป่วย SLE มี anti-Ro antibodies ซึ่งอาจทำให้เกิด neonatal Lupus แต่ถ้าตัวโรคอยู่ในระยะ remission phase อย่างน้อยร้อยละ 6 ของคนไข้จะมีการพยากรณ์โรคที่ดี

• Current Treatment
  ยารักษาโรค SLE นอกจาก prednisolone เช่น azathioprine และ cyclophosphamide เป็น teratogen จึงควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ ถ้าจำเป็นต้องได้รับยานี้ควรใช้วิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ ยา hydrochloroquine สามารถใช้ได้ปลอดภัย ถ้าหยุดยาตัวนี้อาจทำให้เกิดการ flare up ของ SLE
• Impact of Preconception Care
  ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงที่จะเกิด flare up ของโรคในระหว่างการตั้งครรภ์โดยในกลุ่มที่อยู่ในช่วง remission มีความเสี่ยง flare up 7-33% ส่วนในกลุ่ม active disease มีโอกาส 61-67% โดยระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ remission ก่อนตั้งครรภ์ยิ่งนานเท่าไร โอกาสที่จะตั้งครรภ์และไม่มีภาวะแทรกซ้อนยิ่งมากขึ้นเท่านั้น(11)
• Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ เพื่อยืดระยะเวลาให้เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์ ในผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงที่จะเกิด thromboembolism โดยเฉพาะคนที่มี antiphospholipid antibody จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ combined pill การใช้ progestin only pill จะปลอดภัยกว่า ส่วนการใช้ intrauterine device มีโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อได้มาก โดยเฉพาะคนที่ทานยา immunosuppressive

5.Chronic renal disease

ความรุนแรงของการดำเนินโรคขึ้นอยู่กับระดับของ creatinine โดยแบ่งเป็น

• Mild (Cr 0.9 – 1.4 mg/dl)
• Moderate (Cr 1.4 – 2.5 mg/dl)
• Severe (Cr 2.5 mg/dl)

โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น mild renal disease และระดับความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีโอกาสประมาณ 90 % ที่การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้โดยไม่มีปัญหาอะไร แต่ในระดับ moderate และ severe มีโอกาสที่การทำงานของไตจะแย่ลงระหว่างตั้งครรภ์ โดยถ้าระดับ creatinine > 2.0 มีโอกาสที่จะกลายเป็น end stage renal disease ถึง 23% ภายใน 6 เดือนหลังคลอด (12) โดยความเสี่ยงทางด้านมารดาจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็น Preeclampsia , Anemia , Chronic Hypertension, เพิ่มโอกาสที่จะผ่าตัดคลอด ความเสี่ยงทางด้านทารกมีโอกาสที่จะคลอดก่อนกำหนด, ทารกโตช้าในครรภ์ หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ยาที่ใช้ในการรักษาโรคไต เช่น ACEI และ ARBS เป็น Teratogen และเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารก

• Impact of Preconception care
  มีหลายการศึกษายืนยันว่า การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคไตที่การควบคุมโรคยังไม่ดี เช่น serum creatinine สูง ความดันโลหิตสูงและมีโปรตีนในปัสสาวะมาก เพิ่มความเสี่ยงในทำให้ตัวโรคเดิมรุนแรงมากขึ้นและเกิดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ดังนั้นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์จึงมีบทบาทสำคัญ โดยควรจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ การดำเนินโรคและยาที่ใช้ในการรักษาที่มีผลต่อการตั้งครรภ์ และถ้าต้องการตั้งครรรภ์ควรควบคุมความดันโลหิตให้ดีก่อนด้วย โดยถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำการคุมกำเนิดเพื่อรอระยะเวลาที่เหมาะสม โดยควรหลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดโดยใช้ combined pill ที่มีเอสโตรเจนด้วย แนะนำให้ใช้ progestin–only pill เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

6.Cardiovascular disease (โรคหัวใจ)

ผู้ป่วยโรคหัวใจแต่กำเนิดในช่วงวัยเจริญพันธ์มีปริมาณเพิ่มขึ้น เนื่องจากอยู่รอดกันมากขึ้น แต่การตั้งครรภ์มีผลต่อ physiologic change ซึ่งทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น อาจทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ การทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับโอกาสที่การดำเนินโรคจะแย่ลง การศึกษาของ Canadian Cohort of Pregnant Woman พบว่าในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้

1. ผู้ป่วยที่เคยมี cardiac event มาก่อน
2. มีภาวะ arrhythmia
3. NYHA class II ขึ้นไป
4. มี cyanosis heart disease
5. Systemic ventricular dysfunction
6. Left heart obstruction เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด cardiac event ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยถ้าไม่อยุ่ในกลุ่มเสี่ยงนี้โอกาสเกิด cardiac event 5% ถ้ามี 1 ข้อ จะมีความเสี่ยง 27% ถ้ามากกว่า 1 จะมีความเสี่ยง 75%(13) นอกจากนี้ต้องให้ข้อมูลเรื่องความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเป็น congenital Heart disease สูงกว่าปกติทั่วไป และความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์สูงกว่าปกติทั่วไป ในผู้ป่วยที่ NYHA Functional Class II ขึ้นไป, cyanosis heart disease, maternal left heart obstruction, multiple gestation, ใช้ยา anti-coagulant ระหว่างตั้งครรภ์ ข้อมูลเกี่ยวกับผลเสียของยา warfarin ที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารก การใช้ยา Heparin เป็นต้น

• Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ หรือเลื่อนการตั้งครรภ์ออกไปเพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมมากที่สุดในการตั้งครรภ์ การทำหมันในฝ่ายชายถือเป็นการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยที่สุด สามารถใช้ barrier method และ copper-T380A ได้ซึ่งปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ห้ามใช้ combined pill ในผู้ป่วยที่มี right to left shunt, ischemic heart disease , stroke หรือมีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ สามารถเลือกใช้ progestin–only pill หรือ progestin-release intrauterine device ได้

โรคหอบหืด (Asthma)

เป็นกลุ่ม obstructive lung disease ซึ่งมีการขัดขวางทางเดินหายใจ การดำเนินโรคขณะตั้งครรภ์ไม่สามารถทำนายได้ โดย 1/3 ดีขึ้น 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง 1/3 แย่ลง โดยการแย่ลงของโรคมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ โรคหอบหืดที่มีความรุนแรงในระหว่างการตั้งครรภ์สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งด้านมารดาและทารก โดยด้านมารดาเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนดังนี้ preeclampsia, hypertension, hyperemesis gravidarum ทางด้านทารกในครรภ์เพิ่มความเสี่ยง เช่น stillbirth, infant death, neonatal hypoxia, IUGR, preterm birth, low birth weight จากการศึกษาพบว่าการใช้ยารักษาโรคหอบหืดในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างปลอดภัย

การใช้ inhale corticosteroid, inhale beta-agonist, cromolyn และ theophylline ในผู้ป่วยโรคหอบหืด ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, congenital malformation, preterm birth และ low birth weight การใช้ยา oral corticosteroid อาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น preeclampsia, ช่วงไตรมาสแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cleft lip และ cleft palate อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้ยังคงสำคัญน้อยกว่าเมื่อเทียบกับภาวะ severe uncontrolled asthma

Preconception Care

คนที่มีภาวะหอบหืดชนิดรุนแรงสัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การควบคุมโรคหอบหืดมีความสำคัญมากก่อนการตั้งครรภ์ ดังนั้นจึงควรมุ่งเน้นไปยังการควบคุมโรคก่อนการปฏิสนธิ มีการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ inhale corticosteroid ก่อนการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกลับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ พบว่ากลุ่มที่ใช้ มีการลดลงของ adverse pregnancy outcome มากกว่า ในปี 2004 NAEPP Asthma and Pregnancy Guideline (National Asthma Education and Prevention) แนะนำให้ใช้ inhale corticosteroid สำหรับป้องกันในผู้ป่วยกลุ่ม persistence asthma ดังนั้น ผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคหอบหืดควรได้รับคำแนะนำที่จะคุมกำเนิด เพื่อรอเวลาที่พร้อมที่สุดที่จะตั้งครรภ์ คือช่วงเวลาที่ควบคุมโรคได้ดี

สรุป การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์มีประโยชน์ต่อทั้งสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป และสตรีที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มี

โรคประจำตัวควรได้รับการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อลดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยถ้าผู้ป่วยได้มีโอกาสทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งต่อตนเอง และทารก ถ้าไม่สามารถควบคุมโรคได้ระหว่างตั้งครรภ์ อาจจะให้ความสำคัญต่อเรื่องการคุมกำเนิดมากกว่านี้ ถ้าสามารถลดการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมลงได้จะมีผลดีต่อคุณภาพชีวิตของทั้งมารดา และทารก ครอบครัว สังคมและเศรษฐกิจของประเทศชาติได้ ดังนั้นแพทย์ทั่วไปที่มีโอกาสได้พูดคุยกับผู้ป่วยควรให้ความสำคัญถึงการคุมกำเนิด เพื่อตั้งครรภ์ในช่วงเวลาที่พร้อมที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, Boulet S, Curtis MG, CDC/ATSDR Preconception Care Work Group, Select Panel on Preconception CareMMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-6):1.
2. UP TO Date Preconceptional care. Joyce A Sackey, MD, FACP
3. Sathyanarayana S, Focareta J, Dailey T, Buchanan S. Environmental exposures: how to counsel preconception and prenatal patients in the clinical setting. American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Feb 14;:1–8.
4. Bouchard MF, Chevrier J, Harley KG, et al. Prenatal exposure to organophosphate pesti- cides and IQ in 7-year-old children. Environ Health Perspect 2011;119:1189-95.
5. Lu C, Toepel K, Irish R, Fenske RA, Barr DB, Bravo R. Organic diets significantly lower chil- dren’s dietary exposure to organophosphorus pesticides. Environ Health Perspect 2006;114: 260-3.
6. Stapleton HM, Eagle S, Anthopolos R, Wol- kin A, Miranda ML. Associations between poly- brominated diphenyl ether (PBDE) flame re- tardants, phenolic metabolites, and thyroid hormones during pregnancy. Environ Health Perspect 2011;119:1454-9.
7. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, Lu MC, James A, Shellhaas CS, et al. The clinical content of preconception care: women with chronic medical conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 Dec;199(6 Suppl 2):S310–27.
8. National Center for Health Statistics. Ambu- latory health care data: NAMCS description. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease and Con- trol and Prevention, National Center for Health Statistics; 2004. Available from: http://www. cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/namcsdes.htm. Accessed February 2, 2008.
9. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Pro- gram: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute; 2000. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guide- lines/archives/hbp_preg/hbp_preg_archive.pdf. Accessed May 5, 2004.
10. Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice bul- letin no. 29: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol
11. Mok CC, Wong RW. Pregnancy in sys- temic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001;77:157-65.2001;98:177-85.
12. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of preg- nancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:226-3
13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, et al. Prospective multicentre study of preg- nancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515-21.

Fetal Surveillance

 ผู้จัดทำ พ.ญ. วรุณสิริ หงส์ลดารมภ์

อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

จุดประสงค์หลักของการตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ คือ ค้นหาทารกในครรภ์ที่มี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด การบาดเจ็บ ต่อระบบประสาทในครรภ์ (neurologic injury) และการเสียชีวิต ซึ่งถ้าเป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ จะได้เฝ้าระวังมิให้เกิดขึ้น ในการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงทารกจะมีการปรับตัวเพื่อตอบสนองต่อภาวะขาด อ็อกซิเจนและภาวะเลือดเป็นกรด ซึ่งเป็น Physiologic change ที่สามารถตรวจพบได้

การปรับตัวของทารกที่ตอบสนองต่อภาวะขาดอ๊อกซิเจน

•  เลือดไปเลี้ยงสมอง หัวใจและต่อมหมวกไต (Vital organ) มากขึ้น ทำให้มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงไต
• ทำให้ปัสสาวะทารกออกลดลง — > ปริมาณน้ำคร่ำลดลง นำหลักการนี้มาใช้ Fetal surveillance โดยประเมินปริมาณน้ำคร่ำ
• ทารกลดการใช้พลังงานโดยการดิ้นลดลง ดังนั้นถ้ามารดารู้สึกทารกดิ้นน้อยลง อาจบอกถึงภาวะ fetal Hypoxia ได้
• Chemoreceptor ตอบสนองต่อ ภาวะขาดอ๊อกซิเจนโดย เกิด Vagally-mediated reflex ทำให้ FHR ช้าลงเกิด เป็น Late deceleration ที่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก

Intrapratum Fetal heart Rate Assessment ¹

การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ในระยะคลอด เป็นงานที่ท้าทาย สาเหตุที่จำเป็นจะต้องมีการติดเครื่องมอนิเตอร์การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHR) คือ ลักษณะการเต้นของหัวใจ เป็นเครื่องมือหนึ่ง (indirect marker) ที่บอกถึง การทำงานของหัวใจและการทำงานของสมองส่วน medulla ที่ตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายของทารก ภาวะเลือดเป็นกรด และการขาดอ็อกซิเจน

มีการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการฟัง FHR เป็นระยะๆกับการติดเป็น monitor เลยพบว่า ทั้งสองวิธีสามารถ ลดอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ได้ ไม่แตกต่างกัน แต่ยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการ monitor กับ ไม่ monitor เลย แต่ทั้งสองวิธีช่วยลด mortality rate ได้แน่นอน

ความสำคัญของการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วง Intrapartum

Primary Goal : เพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดอ๊อกซิเจน และเลือดเป็นกรดในทารก จะได้สามารถ ให้การ ช่วยเหลือได้ทัน เพื่อป้องกันการเสียชีวิต

Secondary Goal : เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดเจ็บต่อระบบประสาทของทารกในครรภ์

ในหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำอาจจะไม่มีความจำเป็นต้องติดเครื่องมอนิเตอร์อัตราการเต้นของหัวใจ

แนะนำให้ฟังเป็นระยะ ซึ่งในการตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำไม่ว่าจะใช้วิธีไหนก็ไม่แตกต่างกันทั้งในด้านการลด การเสียชีวิตของทารกใน ครรภ์ APGAR Score และ ผลกระทบต่อระบบประสาทของทารก ซึ่งการติด มอร์นิเตอร์สร้างความรำคาญให้ผู้ป่วย ได้มากกว่า

แต่ในหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง(High risk pregnancy)ควรจะได้รับการมอนิเตอร์อย่างต่อเนื่องในช่วงระยะคลอด

เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงระยะคลอด (Intrapartum FHR monitoring) ²

1. Intermittent auscultation ใช้เครื่องมือที่เรียกว่า Doppler Ultrasound หรือ fetal stethoscope

ในหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำ แนะนำ

• ช่วงการคลอดระยะที่ 1 (active phase 1st stage of labor) : แนะนำให้ฟังทุก 30 นาที
• ช่วงการคลอดระยะที่ 2 (second stage of labor) : แนะนำให้ฟังทุก 15 นาที

โดยการฟังครั้งละ 1-2 นาที ทั้งช่วงก่อนการบีบรัดตัวของมดลูก ระหว่างและหลัง การบีบรัดตัว จะทำให้ทราบ pattern ได้ ของการเปลี่ยนแปลง FHR ได้ ถ้ามีการลดลงของ FHR ตามหลังการหดรัดของมดลูก อาจนึกถึง Late deceleration จำเป็นต้องมอร์นิเตอร์แบบต่อเนื่องต่อ

2. Electronic FHR monitoring

External monitoring : มีความน่าเชื่อถือพอๆกับ Internal monitoring และเป็นทางเลือกแรกที่จะใช้ก่อน ยกเวันแต่เมื่อไม่สามารถแปลผลได้โดยพยายาม เปลี่ยนท่าทางแล้ว เฝ้าอย่างใกล้ชิดแล้ว จึงจะพิจารณาเปลี่ยนเป็น Internal monitoring

Internal monitoring : เป็นเครื่องมือที่ค่อนข้าง รบกวนต่อความสะดวกสบายของคนไข้ (invasive) จะใช้เฉพาะระยะคลอดเท่านั้น เนื่องจากต้องเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) เพื่อ ใส่ Bipolar spiral electrode ผ่านทางช่องคลอด ไปติดกับศรีษะเด็ก โดยเครื่องมือจะตรวจจับคลื่นไฟฟ้าหัวใจของทารกในครรภ์ (EKG) และ แปลผลด้วยใช้ความห่างระหว่าง R wave

ข้อดี ของวิธีนี้ คือแปลผลได้ชัดกว่า แต่ค่อนข้าง invasive จึงใช้เฉพาะในรายที่ไม่สามารถแปลผลโดยใช้ External monitoring ข้อบ่งห้าม ห้ามใช้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย มารดาติดเชื้อ HIV

มารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และซี

การแปลผล FHR ตามแบบ tracing National Institute of Child Health and Human Development

ซึ่งได้รับการรับรองโดย American College of OB and Gyn (ACOG)3-4

การอ่าน External fetal monitoring ประกอบด้วย

• การ Identify ชื่อผู้ป่วย วันที่และเวลา
• ความเร็วของกระดาษ แบบ 1 cm ต่อ นาที และแบบ 3 cm ต่อ นาที
• ดูลักษณะของ Uterine contracton ทั้งคุณภาพ ระยะห่าง และ เวลาที่มีการหดรัดตัวแต่ละครั้ง
• FHR Baseline
• variability
• acceleration
• deceleration
• จากนั้นนำมาจัดแบ่งเป็น Category เพื่อการ manage ได้อย่างเหมาะสม

1.Variability คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง (fluctuate) ที่ไม่สม่ำเสมอ ทั้ง amplitude และ ความถี่ (frequency)

Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ amplitude

Minimal :มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat / min

Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 beat/min

Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 beat/min

2. Baseline rate : ค่าเฉลี่ยของอัตราการเต้นของหัวใจทารก มีการเปลี่ยนแปลง 0 – 5 bpm ในระยะเวลา 10 นาที ไม่รวม การเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราว การเปลี่ยนแปลงที่มีลักษณะของ mark variability หรือช่วงระยะเวลาที่มีความแตกต่างกัน มากกว่า 25 bpm โดย baseline คงอยู่อย่างน้อย 10 นาที

• Bradycardia : อัตราการเต้นของหัวใจทารก น้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที
• Normal : อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ระหว่าง 110 ถึง 160 ครั้งต่อนาที
• Tachycardia : อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที

3. Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHR แบบทันที

ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ FHR สูงจาก baseline มากกว่า 10 bpm เป็นเวลามากกว่า 10 วินาที

หลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ FHR สูงจาก baseline มากกว่า 15 bpm เป็นเวลามากกว่า 15 วินาที

Prolong acceleration สูงจาก baseline เดิมเป็นเวลามากกว่า 2 นาที แต่น้อยกว่า 10 นาที ถ้ามากกว่า 10 นาที อาจจะ เป็นการเปลี่ยน baseline

4.Late Deceleration : FHR ค่อยๆลดลงและกลับเข้าสู่ Baseline สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยช่วงที่ต่ำที่สุด เกิดขึ้นตามหลังกับการหดรัดตัวของมดลูกที่สูงที่สุด Uteroplacental insufficiency , มารดามีความดันโลหิตที่ต่ำลง ทำให้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกไม่พอ ทารกขาดออกซิเจนในเลือด , Uterine hyperactivity

5. Early Deceleration : ค่อยๆลดลงและกลับเข้าสู่ Baseline สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกโดยช่วงที่ต่ำ ที่สุดเกิดขึ้นพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูกที่สูงที่สุดสาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจาก เป็นการเปลี่ยนแปลงแบบ Physiologic change ศรีษะของทารกถูกกด ส่วนใหญ่จะเกิดในช่วงที่มีการเปิดของปากมดลูก 4 ถึง 7 เซนติเมตร

6. Variable deceleration : มีการลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline โดย ลดลงมากกว่า 15 bpm เป็นเวลามากกว่า 15 วินาทีแต่น้อยกว่า 2 นาที โดย onset , ความลึก และระยะเวลา ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก สัมพันธ์กับภาวะที่สายสะดือของทารกถูกกด

7. Prolong deceleration : มีการลดลงของ FHS ต่ำกว่า baseline อย่างน้อย 15 bpm และเป็นเวลาอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที นับตั้งแต่เริ่มต่ำลงจนถึง กลับเข้าสู่ rate ปกติ

การแปลผล ถ้าแบ่งแบบ The 2008 National Institute of Child Health and Human development Workshop

1. Category I : บ่งบอกว่ามีโอกาสที่ทารกจะมีภาวะเลือดเป็นกรดน้อยมาก ในช่วงระยะเวลานั้น

(AT That point in Time )แต่ไม่สามารถบอกถึงอนาคตได้ จัดเป็น Category I ประกอบด้วย6

• FHR baseline อยู่ระหว่าง 110 ถึง 160 bpm
• ไม่พบลักษณะของ variable หรือ Late FHR deceleration
• Moderate FHR variability (6 ถึง 25 bpm)
• อายุครรภ์สัมพันธ์กับ FHR accerleration
• Early deceleration : เนื่องจากศรีษะทารกถูกกดทำให้เกิด vagally effect โดย FHR ต่ำประมาณ 100 – 110 bpm

ซึ่ง FHR acceleration และ moderate variability เป็น important finding คู่กัน ที่บ่งบอกถึง การทำงานของหัวใจและหลอดเลือดยังอยู่ในภาวะที่ปกติอยุ่ ณ เวลานั้น

2. Category III: สัมพันธ์กับสภาวะเลือดเป็นกรดของทารกในครรภ์ในช่วงเวลานั้น ควรได้รับการประเมิน สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ และ เพิ่มปริมาณเลือด และอ็อกซิเจน ที่ไปเลี้ยงมดลูกและรก (uteroplacental perfusion) จัดเป็น Category III ประกอบด้วย

• Absent หรือ Minimal variability with deceleration หรือBradycardia : การที่ไม่มี

variability บ่งบอกถึง ทารกในครรภ์มีภาวะสมองขาดอ็อกซิเจน (cerebral hypoxia) และบ่ง

บอกถึงการที่ทารกไม่สามารถ compensate ภาวะ Hypoxia แล้วตามด้วย7

ความผิดปกติของ FHR Pattern ดังต่อไปนี้ บ่งบอกถึงความผิดปกติของ ภาวะ กรด และด่างในร่างกายทารก

Recurrent Late deceleration คือ ลักษณะของFHR tracing ที่มีลักษณะของ Late deceleration มากกว่า 50% ของ Contraction เกิดจาก reflex ของระบบประสาทส่วนกลางที่ตอบสนองต่อภาวะ Hypoxiaและ ภาวะเลือดเป็นกรด

Recurrent variable deceleration คือ เกิดขึ้นเมื่อสายสะดือของทารกถูกกด ในกรณีที่มีน้ำคร่ำ น้อย มีภาวะ nuchal cord , หรือ umbilical vein มีผนังบางทำให้ง่ายต่อการถูกกด ภาวะที่สายสะดือถูกกด

เป็นครั้งคราว ทารกสามารถทนต่อภาวะนี้ได้ แต่ถ้าถูกกดบ่อยขึ้นและนานขึ้นอาจกลายเป็น Metabolic acidosis ได้

Bradycardia : FHR น้อยกว่า 110 bpm และ ไม่มี variability อาจทำให้ tissue perfusion ไม่เพียงพอต่อ ทารก สาเหตุเกิดจาก ภาวะ Hypothermia , การได้รับยาบางอย่าง เช่น β adrenergic blocker

Sinusoidal heart rate pattern : รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกมีลักษณะแบบมี variability ที่สม่ำเสมอ โดยมี period ประมาณ 3-5 รอบต่อนาที แบบ pattern ซ้ำๆ และมี amplitude 5 -40 bpm ไม่มีลักษณะของ deceleration และ acceleration ที่ตอบสนองต่อการดิ้นของทารก pattern แบบนี้สัมพันธ์กับ Fetal anemia ซึ่งทำให้เกิด fetal hypoxia FHR แบบนี้เชื่อกันว่าเป็น preterminal แต่ในระยะหลัง ถ้า pattern กลับสู่ปกติ เชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับ physiologic change ของ peripheral arterial resistance ของทารก , fetal sucking movement , มารดาได้รับยาประเภท narcotic ถ้าพบ sinusoidal pattern ควรหาสาเหตุที่แก้ไขได้ก่อน ควรหาสาเหตุของ fetal anemia

• Fetomaternal Hemorrhage
• Iatrogenic fetal bleeding
• Fetal bleeding from vasa previa , placental abruption
• Fetal Bart Hydrop

การทำ Ultrasound ช่วยแยกสาเหตุดังกล่าวข้างต้นได้ หรือ droppler Ultrasound อาจช่วยบอกภาวะ severe anemia ได้ sinusoidal pattern สามารถกลับสู่ปกติได้ แต่ถ้าแย่ลง อาจจะต้องพิจารณาให้คลอดทันที

3. Category II : คือลักษณะที่ไม่เข้าเกณฑ์ ทั้ง CAT I และ CAT II

• Intermittent Variable deceleration (< 50 % )
• Recurrent variable deceleration
• Recurrent late deceleration
• Fetal tachycardia
• Bradycardia
• Prolong deceleration
• Minimal variability
• Tachysystole

Three tier Approach

Category I เป็น normal tracing แสดงถึง ภาวะสมดุลของกรดและด่าง ในร่างกายของทารก ณ ขณะนั้น

Category II เป็น tracing ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ที่ผิดปกติชัดเจน ยังไม่สามารถบ่งบอกถีงภาวะผิดปกติของความเป็นกรดด่างได้ จำเป็นต้องได้รับการประเมินต่อไป

Category III เป็น tracing แสดงถึงความผิดปกติ ของสมดุลกรดและด่างในร่างกายทารก เมื่อเกิดภาวะนี้ขึ้น จำเป็นจะต้องประเมินหาสาเหตุ และ Intrauterine resuscitation เพื่อเพิ่มปริมาณ O2 ให้ทารกและ เพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่รก (Uteroplacental insufficiency) โดย

1. เพิ่มปริมาณอ๊อกซิเจน แก่มารดา On O2 canular
2. เปลี่ยนท่ามารดา เพื่อเพิ่มปริมาณ O2 ที่ไปเลี้ยงทารก
3. ให้ IV Fluid เพื่อ เพิ่มปริมาณเลือดที่ไปยังมดลูก
4. หยุดการให้ Oxytocin ชั่วคราว

แต่ถ้าไม่ดีขึ้นหลังจากนี้ ควรพิจารณาให้คลอดเลย

สรุป การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ คือ ค้นหาทารกในครรภ์ที่มี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด การบาดเจ็บต่อระบบ ประสาทในครรภ์ (neurologic injury) และการเสียชีวิต ซึ่งถ้าเป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ จะได้เฝ้าระวังมิให้เกิดขึ้น ดังนั้น แพทย์ผู้ตรวจจำเป็นต้องทาราบว่ามารดา คนใดมีความเสี่ยงสูง จะได้สามารถเฝ้าระวัง และให้การช่วยเหลือก่อนที่จะ มีความพิการเกิดขึ้น

Reference

1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD006066.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009; 114:192.
3. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.
4. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:661.
5. F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong. Intrapartum assessment In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 374-409.
6. Krebs, HB, Petres, RE, Dunn, LJ, et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring. I. Classification and prognosis of fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 1979; 133:762.
7. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.