POP 1a
mis5726/12/2017

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

พญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือ การเคลื่อนต่ำของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลงไปในส่วนของช่องคลอด ได้แก่ มดลูก หรือผนังช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นบริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือบริเวณยอดช่องคลอดในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก ทำให้อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงเคลื่อนต่ำลงมาด้วย เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น(1) ภาวะดังกล่าวพบได้มากขึ้นในหญิงสูงอายุ ซึ่งพบอุบัติการณ์สูงสุดในหญิงอายุ 60-69 ปี (2)

อุบัติการณ์และความชุกของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละกลุ่มประชากร โดยพบความชุกเพียง 3-6% หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากอาการ แต่ความชุกจะเพิ่มสูงมากขึ้นถึง 50% เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย (2) เมื่อทำการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยในประเทศต่างๆ เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เก็บข้อมูลทางสถิติตั้งแต่ปี ค.ศ.2005-2010 พบผู้ป่วยหญิงที่มีอาการผิดปกติของอุ้งเชิงกราน 25%(3), การศึกษาในประเทศบราซิล ปี ค.ศ.2017 พบอุบัติการณ์มากถึง 52.3%(4) และสำหรับประเทศไทยได้มีการรายงานในปี ค.ศ. 2004(5) พบว่ามีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนถึง 43% และพบได้มากขึ้นในผู้หญิงสูงอายุที่หมดประจำเดือนไปแล้วเช่นกัน

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกรานอ่อนแรง และการที่เส้นประสาทถูกทำลาย โดยที่ปัจจัยเสี่ยงนั้นขึ้นอยู่กับ จำนวนการคลอดบุตร การคลอดบุตรทางช่องคลอด อายุ ภาวะอ้วน โรคหรือความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน วัยหมดประจำเดือน และภาวะท้องผูกเรื้อรัง(6) นอกจากนี้มีข้อมูลพบว่าหญิงที่มีประวัติพันธุกรรมในครอบครัวเป็นภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานก็เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 5 เท่า (7) ส่วนประวัติการผ่าตัดมดลูกนั้น เคยมีการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า ผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัดมดลูกนานถึง 30 ปี เกิดภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน 5.1% แต่ปัจจุบันได้มีการศึกษาพบว่า ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ได้เกิดจากภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ไม่ได้มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดังกล่าว(8)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ อาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง และมีการเจ็บในช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจจะขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษา หรือมีความอับอายจากภาวะดังกล่าว ทำให้มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยที่จะเข้ามาขอรับการรักษา

เนื่องจากปัจจุบัน มีแนวโน้มของจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น มีการคาดการณ์ว่าจะมีผู้ป่วยที่มีปัญหาอุ้งเชิงกรานหย่อนที่จำเป็นต้องรักษามากขึ้นถึง 48% ประมาณภายใน 30 ปี (7) ดังนั้น ภาวะดังกล่าวจึงเป็นปัญหาที่ทีมแพทย์ผู้รักษาควรให้ความสำคัญ เพื่อประเมินผู้ป่วยโดยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อัลตราซาวน์ เป็นต้น และให้การดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

การซักประวัติ (History taking)

– การซักประวัติเรื่องโรคประจำตัว ประวัติการผ่าตัด ปัญหาทางสูติกรรมและนรีเวช

– ปัญหาเกี่ยวกับก้อนที่หย่อนในช่องคลอด เช่น อาการปวดถ่วงในช่องคลอด ขนาดของก้อนที่โผล่จากช่องคลอด ก้อนสามารถดันกลับได้หรือไม่ กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะก้อนโผล่ออกจากช่องคลอด แผลบนก้อน มีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกผิดปกติหรือไม่ เป็นต้น

– ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย หรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องปัสสาวะคั่ง ทำให้ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นไตวาย เป็นต้น ซึ่งปัญหาเรื่องปัสสาวะที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ สามารถให้คำนิยามได้ดังนี้ (9)

  • Urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะออกแรง หรือใช้กำลังทางกายภาพ เช่น เล่นกีฬา หรือ ไอ จาม เป็นต้น
  • Urgency urinary incontinence (UUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดปัสสาวะ
  • Postural urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจและเกิดร่วมกับการเปลี่ยนท่าของร่างกาย เช่น ลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่านอน
  • Nocturnal enuresis หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยที่ไม่ได้ตั้งใจขณะนอนหลับ
  • Mixed urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ ร่วมกับเกิดความรู้สึกปวดปัสสาวะ และขณะออกแรงหรือใช้กำลังทางกายภาพ ไอ จาม
  • Continuous urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา
  • Insensible urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตระหนักว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร
  • Coital incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งอาจจะเกิดจากขณะสอดใส่ และขณะถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm)

อาการหรือความผิดปกติทางระบบปัสสาวะที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ (1)

  • Hesitancy หมายถึง อาการถ่ายปัสสาวะที่เริ่มเกิดขนึ้ล่าช้า
  • Slow stream หมายถึง อาการที่กระแสน้ำปัสสาวะไหลช้ากว่าที่เคยเป็นมาก่อนหรือเมื่อเปรียบเทียบกับผู้อื่น
  • Intermittency หมายถึง อาการที่การไหลของน้ำปัสสาวะมีการหยุดและไหลต่อ ตั้งแต่ 1 ครั้ง ในช่วงที่กำลังถ่ายปัสสาวะ
  • Straining to void หมายถึง อาการที่ผ้ปู่วยจำเป็นต้องพยายามโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่ง หรือกดบริเวณหนือหัวหน่าว เพื่อให้ปัสสาวะเริ่มต้นและไหลอยู่ต่อไปหรือทำให้ไหลดีขึ้น
  • Spraying/splitting of urinary stream หมายถึง อาการที่น้ำปัสสาวะไหลพุ่งเป็นฝอยๆ หรือแฉกๆ
  • Feeling of incomplete bladder emptying หมายถึง อาการรู้สึกว่าถ่ายปัสสาวะได้ไม่หมด เกิดขึ้นหลังถ่ายปัสสาวะเสร็จ
  • Need to immediately re-void หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องถ่ายปัสสาวะหลังจากถ่ายปัสสาวะเสร็จไม่นาน
  • Postmicturition leakage หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ตั้งใจ หลัจากปัสสาวะเสร็จสมบรูณ์แล้ว
  • Position-dependent micturition หมายถึง การที่ผ้ปู่วยต้องมีท่าเฉพาะในขณะถ่ายปัสสาวะ เพื่อทำให้สามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง หรือถ่ายปัสสาวะได้หมด
  • Splinting to micturition หมายถึง การใช้นิ้วดันช่องคลอดส่วนที่หย่อนลงมาเพื่อทำให้สามารถขับถ่ายปัสสาวะได้
  • Dysuria หมายถึง อาการแสบร้อนหรือรู้สึกปวดเกิดขึ้นขณะถ่ายปัสสาวะ
  • Urinary retention หมายถึง อาการที่ไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้ แม้จะได้พยายามแล้ว
  • Increase daytime urinary frequency หมายถึง อาการปัสสาวะบ่อยในช่วงเวลาตื่น โดยผู้ป่วยรู้สึกว่าจำนวนครั้งการถ่ายปัสสาวะบ่อยกว่าปกติที่เคยเป็น
  • Urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายปัสสาวะที่เกิดขึ้นทันทีและไม่สามารถทนรอต่อไปได้

ปัญหาเรื่องอาการปวด

  • Bladder pain หมายถึง อาการเจ็บปวด คล้ายมีแรงกดทับ หรือรู้สึกไม่สบายที่บริเวณเหนือหัวหน่าวหรือหลังกระดูกหัวหน่าว (retropubic) ซึ่งมักสัมพันธ์กับปัสสาวะเพิ่มขึ้น และอาการจะหายไปหลังการถ่ายปัสสาวะ
  • Urethral pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกอยู่ในท่อปัสสาวะและผู้ป่วยระบุว่าเกิดที่ท่อปัสสาวะ
  • Vulvar pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกในและรอบๆ อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
  • Vaginal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกภายในช่องคลอด
  • Perineal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกระหว่าง posterior fourchette กับทวารหนัก
  • Pelvic pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกเกิดขึ้นในอุ้งเชิงกราน ไม่สัมพันธ์กับอาการของทางเดินปัสสาวะ เพศสัมพันธ์ และการขับอุจจาระ หรือทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ
  • Pudendal neuralgia หมายถึง อาการแสบร้อนที่บริเวณช่องคลอดหรืออวยัวะสืบพันธุ์ภายนอก ที่อยู่ระหว่างคลิตอริสกับทวารหนัก ที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาท pudendal

– ปัญหาการขับถ่ายอุจจาระ

  • Anal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเล็ดราดหรือผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Fecal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเป็นก้อน หรือเหลว เล็ดราดโดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Passive fecal incontinence เช่น การที่มีอุจจาระเล็ดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยไม่มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
  • Coital fecal incontinence การที่อุจจาระเล็ดออกมาขณะที่มีเพศสัมพันธ์
  • Flatal incontinence หมายถึง อาการที่มีการผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Fecal urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายอจุจาระที่เกิดขนึ้ทันทีและไม่สามารถรอได้
  • Fecal urgency incontinence หมายถึง อาการที่มีอจุจาระเล็ดราดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดอุจจาระ
  • Straining to defecate หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องพยายามอย่างมากโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่งมาก เพื่อให้การขับถ่ายอจุจาระ เริ่มต้นและดำาเนินต่อไปได้ หรือเพื่อทำให้การขับถ่ายอุจจาระง่าย
  • Feeling of incomplete bowel evacuation หมายถึง อาการที่รู้สึกว่าขับถ่ายไม่หมด เหลือค้าง เกิดขึ้นภายหลังการขับถ่ายอุจจาระ
  • Diminished rectal sensation หมายถึง อาการที่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระลดลง หรือไม่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระเกิดขึ้นเลย
  • Constipation หมายถึง อาการที่มีการขับถ่ายอุจจาระด้วยความถี่ลดลง และ/หรือขับถ่ายไม่หมด และ/หรือจำเป็นต้องออกแรงเบ่งบ่อยๆหรือใช้มือช่วยในการ ขับถ่าย
  • Rectal prolapse หมายถึง อาการที่มีไส้ตรงยื่นออกมาภายนอกทวารหนัก
  • Rectal bleeding/mucus หมายถึง อาการที่มีเลือดหรือมูกออกมาจากไส้ตรง

– ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ อาจพบว่ามีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการเจ็บที่บริเวณปากช่องคลอดหรือเจ็บลึกๆ ในช่องคลอด การมีเพศสัมพันธ์ไม่ได้เนื่องจากมีก้อนที่หย่อนลงมา รู้สึกไม่กระชับในบริเวณช่องคลอด ความต้องการทางเพศลดลง การงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

การตรวจร่างกาย (Physical examination)

– การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจบริเวณหน้าท้องเพื่อหาสาเหตุเรื่องก้อนในช่องท้องที่อาจพบได้

– การตรวจเส้นประสาทบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ตรวจความผิดปกติทางระบบประสาทโดยเฉพาะระดับที่ S2-4 ด้วยการตรวจรับความรู้สึกบริเวณผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศและต้นขา

– การตรวจภายใน เพื่อประเมินอวัยวะเพศภายนอกและช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะเยื่อบุช่องคลอดฝ่อ การระคายเคืองบริเวณผิวหนัง และบาดแผลต่างๆ(6)

– การใส่เครื่องมือเพื่อตรวจดูในช่องคลอด จะทำให้การประเมินอวัยวะในช่องคลอดที่หย่อนลงมาได้ชัดเจนมากขึ้น เช่น การใส่ Graves speculum หรือ Baden retractor เพื่อประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนยอดที่หย่อนลงมา หรือเป็นส่วนหน้าด้านข้างที่หย่อนลงมา ก็สามารถใช้อุปกรณ์เฉียง 45 องศาเพื่อดูผนังช่องคลอดด้านข้างได้ ส่วนในกรณีที่ต้องการประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนด้านหน้าหรือด้านหลังที่หย่อนลงมา ควรใช้ Univalve Sims speculum

– การตรวจช่องคลอดและทวารหนัก (Rectovaginal examination) ใช้ในการแยกอวัยวะอุ้งเชิงกรานด้านหลังที่หย่อนลงมา บริเวณของลำไส้เล็กที่หย่อนทางด้านส่วนยอด หรือ อาจจะเกิดร่วมกันได้ ขณะทำการตรวจควรให้ผู้ป่วยออกแรงเบ่ง ซึ่งจะทำให้มีอวัยะวะอุ้งเชิงกรานหย่อนลงมาได้มากที่สุด เพื่อที่จะสามารถประเมินได้อย่างถูกต้อง หรือในบางรายหากข้อมูลไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย อาจทำการตรวจในท่ายืนซึ่งจะทำให้สามารถประเมินได้มากขึ้น

อาการแสดงของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจพบอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนอาจจะพบความผิดปกติของผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือส่วนยอด หรือพบความผิดปกติมากกว่าหนึ่งด้านได้ ดังนี้(1)

POP 1a  POP 1b

POP 1c  POP 1d

รูปที่ 1 ภาพแสดงอาการแสดงภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ก. ผนังช่องคลอดด้านหน้าหย่อน ข.มดลูกหย่อน ค.ผนังช่องคลอดด้านหลังหย่อน ง. ช่องคลอดหย่อน

– Pelvic organ prolapse Quantification system (POP-Q) เป็นการตรวจประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่ได้รับการยอมรับจาก International Continence Society เป็นข้อมูลมาตรฐานที่สามารถใช้ในการสื่อสารในเวชปฏิบัติหรือในการศึกษาวิจัยได้ (10)

POP 2

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งสมมติของ อวัยวะในอุ้งเชิงกรานในการตรวจ POP-Q

การตรวจ POP-Q จะแบ่งตำแหน่งต่างๆ ในช่องคลอดและปากช่องคลอดออกเป็น 9 ตำแหน่ง โดยใช้เยื่อบุพรมจรรย์(Hymen) เป็นจุดอ้างอิงหรือจุด O โดยการวัดจะใช้หน่วยเป็นเซนติเมตร โดยกำหนดให้จุดที่เหนือกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขจะเป็นค่าลบ ส่วนจุดที่ต่ำกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขที่ได้จะเป็นค่าบวก (9)

ตำแหน่ง

คำจำกัดความ

พิสัย

Aa

ผนังด้านหน้า 3 เซนติเมตร เหนือเยื่อบุพรหมจรรย์

-3 เซนติเมตร ถึง +3 เซนติเมตร

Ba

ส่วนต่ำสุดของผนังด้านหน้าที่เหลือ

-3 เซนติเมตร ถึง +ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

C

ปากมดลูกหรือส่วนของช่องคลอดที่ถูกเย็บปิดหลังผ่าตัดมดลูก

+/- ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

D

ผนังช่องคลอดด้านหลังปากมดลูก

+/- ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

Ap

ผนังด้านหลัง 3 เซนติเมตร เหนือเยื่อพรหมจรรย์

-3 เซนติเมตร ถึง +3 เซนติเมตร

Bp

ส่วนต่ำสุดของผนังด้านหลังที่เหลือ

-3 เซนติเมตร ถึง +ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

gh

วัดจากจุดกึ่งกลางของรูเปิดท่อปัสสาวะด้านนอกไปยังแนวกลางของเยื่อพรหมจรรย์ด้านหลัง

 

pb

วัดจากขอบหลังของรูเปิดของปากของช่องคลอด ไปยังกลางรูเปิดทวารหนัก

 

TVL

ความยาวของช่องคลอดขณะที่ผู้ป่วยไม่เบ่ง

ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

ตารางที่ 1 แสดงความหมายของสัญลักษณ์ตัวอักษรใน POP-Q

POP 3aPOP 3b

POP 3c

รูปที่ 3 แสดงระยะต่างๆ ของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน(1, 9)

ระดับความรุนแรง

คำอธิบาย

ระดับ 0

ไม่ปรากฎภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ตำแหน่ง Aa, Ap, Ba, Bp เท่ากับ -3 และ ตำแหน่ง C  อยู่ระหว่าง TVL  และ – (TVL- 2 เซนติเมตร)

ระดับ 1

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดสูงกว่า  1  เซนติเมตร เหนือเยื่อพรหมจรรย์ หรือพิสัยน้อยกว่า  -1

ระดับ 2

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดอยู่ระหว่าง -1  และ +1 จากเยื่อพรหมจรรย์ หรือพิสัยน้อยกว่าหรือเท่ากับ -1  มากกว่าหรือเท่ากับ +1

ระดับ 3

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดมากกว่า 1 เซนติเมตร  หย่อนพ้นเยื่อพรหมจรรย์ แต่ไม่เกินความยาวทั้งหมดของช่องคลอด -2  เซนติเมตร

ระดับ 4

ช่องคลอดปลิ้นออกมาหมดหรือเกือบหมด ตำแหน่งต่ำสุดยื่นต่ำเกินความยาวทั้งหมดของช่องคลอด -2  เซนติเมตร

 ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

– การตรวจกล้ามเนื้อ Levator ani และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกราน

ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่สำคัญที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ควรทำประเมินขณะทำการตรวจภายในด้วย โดยจะประเมินกล้ามเนื้อ puborectalis และ pubococcygeus ซึ่งอยู่ตำแหน่งบริเวณ 4 และ 8 นาฬิกา ภายในด้านในของเยื่อบุพรหมจรรย์ ในขณะภาวะปกติและช่วงที่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ รวมไปถึงการตรวจบริเวณ Arcus tendinous fascia pelvis ซึ่งเป็นบริเวณที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะยึดจากกระดูกหัวหน่าวไปยังก้นกบและบางส่วนติดกับพังผืดที่ยึดกระดูกเชิงกราน สามารถทำการตรวจโดยใช้นิ้วมือคลำในช่องคลอดบริเวณใต้ต่อกระดูกหัวหน่าวและด้านข้างของท่อปัสสาวะ ว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือไม่ เนื่องจากพบว่า(11) ในรายที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ตรวจพบการฉีกขาด (Avulsion) ของกล้ามเนื้อ Levator ani ถึง 39% ซึ่งหากพบว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อทั้งสองข้าง มักจะสัมพันธ์ระยะของโรคที่รุนแรงมากขึ้น

ปัจจุบันการใช้อัลตราซาวน์สามมิติ (Translabial 3D ultrasonography) เข้ามาช่วยประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ซึ่งหากพบว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) จะสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ (12) นอกจากนี้ควรมีการตรวจช่องคลอดและทวารหนัก เพื่อประเมินกล้ามเนื้อหูรูดบริเวณทวารหนักร่วมด้วย

– การตรวจระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อทำการตรวจประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในขณะพักและในขณะที่ออกแรงขมิบ โดยประเมินตาม Modified Oxford Grading(13)

ระดับ

ความหมาย

0

ไม่มีการหดตัว

1

อ่อนแรงมาก

2

อ่อนแรง

3

ปานกลาง สามารถยกนิ้วผู้ตรวจได้เล็กน้อย

4

แข็งแรง สามารถยกนิ้วผู้ตรวจได้

5

แข็งแรงมาก สามารถยกนิ้วและรู้สึกมีแรงต้านจากผนังช่องคลอดที่นิ้วได้

 

ตารางที่ 3 แสดงระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตาม Modified Oxford Grading

– การตรวจบริเวณท่อปัสสาวะ

  • Cough test การทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยไอ เพื่อดูว่ามีการปัสสาวะเล็ดหรือไม่ หากมีปัสสาวะเล็ด ให้ทำการตรวจ Reducing test ใช้นิ้วดันผนังช่องคลอดด้านหน้าที่หย่อนกลับเข้าไปตำแหน่งเดิม แล้วให้ผู้ป่วยไออีกครั้ง เพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดอีกหรือไม่ หากยังมีปัสสาวะเล็ดอยู่จะคิดถึงภาวะปัสสาวะเล็ดซ่อนเร้น (Occult stress incontinence)
  • Q-tip (urethral) testing ทำโดยใช้ปลายของสำลีมีก้านชุบเบตาดีนและยาชาเฉพาะที่แบบเจลใส่ในบริเวณท่อปัสสาวะ ที่ตำแหน่งรอยต่อของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ (Urethrovesical junction) แล้วใช้เครื่องมือวัด (Goniometer) วัดมุมของท่อปัสสาวะเมื่อเทียบกับแนวราบ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน จะพบว่ามีการเคลื่อนที่ท่อปัสสาวะได้มากกว่าปกติ โดยมุมของท่อปัสสาวะจะยกตัวขึ้นมากกว่า 30 องศา

การตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม

การตรวจประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

ผู้ป่วยที่ภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มักจะมีปัญหาเรื่องทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย ในรายที่มีอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนในระดับรุนแรง จะทำให้ท่อปัสสาวะมีการหักโค้งงอได้ ทำให้เกิดปัญหาปัสสาวะไหลซึม จึงควรมีการตรวจประเมินเรื่องการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เช่น การตรวจปัสสาวะเพื่อหาสาเหตุจากการติดเชื้อ การตรวจปริมาตรของปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (Postvoid residual volume) ซึ่งหากพบว่า เหลือปริมาตรของปัสสาวะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 มิลลิลิตร ถือว่าปกติ แต่หากพบว่าปริมาตรของปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิลิตร แสดงว่า มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ หรือสามารถตรวจปริมาตรของปัสสาวะได้จากการทำอัลตราซาวน์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยการคำนวณจาก ความกว้างxความยาวxความสูงx 0.7 ซึ่งจะมีผลคลาดเคลื่อนประมาณ 21% และนอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนระดับ 2 ขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการรับรู้ของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย(6) เพื่อประเมินและหาสาเหตุของอาการดังกล่าว

การตรวจอัลตราซาวน์

ใช้ในการประเมินความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ประเมินหลังการได้รับการรักษาภาวะอุ้งเชิงกราน ประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) หรือไม่ ซึ่งจะสัมพันธ์กับภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนที่กลับเป็นซ้ำได้

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนนั้น สามารถทำได้โดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน และการใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดนั้น สามารถผ่าตัดแก้ไขได้หลายวิธีไม่ว่าจะเป็นทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยพิจารณาจากความผิดปกติที่เกิดขึ้น ประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้ สถานะสุขภาพของผู้ป่วย เป็นต้น(1)

สรุป ปัจจุบันภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมีแนวโน้มพบได้สูงมากขึ้น และมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่ต้องการรับการรักษา แม้ว่าภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจะไม่ได้เป็นภาวะที่เสี่ยงอันตรายต่อชีวิต แต่ก็เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย สุขภาพจิต และการเข้าสังคม ดังนั้นหากผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับความรู้ความเข้าใจ และได้รับการตรวจประเมินและให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ย่อมส่งผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84.
  2. Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1783-90.
  3. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstetrics and gynecology. 2014;123(1):141-8.
  4. Horst W, do Valle JB, Silva JC, Gascho CLL. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Int Urogynecol J. 2017;28(8):1165-70.
  5. Chuenchompoonut V, Bunyavejchevin S, Wisawasukmongchol W, Taechakraichana N. Prevalence of genital prolapse in Thai menopausal women (using new standardization classification). Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(1):1-4.
  6. Practice Bulletin No. 185: Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics and gynecology. 2017;130(5):e234-e50.
  7. Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(4):326-35.
  8. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ, 3rd, Schleck CD, Babalola EO, Zinsmeister AR, et al. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):664.e1-7.
  9. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5-26.
  10. Boyd SS, O’Sullivan D, Tulikangas P. Use of the Pelvic Organ Quantification System (POP-Q) in published articles of peer-reviewed journals. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1719-23.
  11. Yu CH, Chan SSC, Cheung RYK, Chung TKH. Prevalence of levator ani muscle avulsion and effect on quality of life in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2017.
  12. Notten KJB, Vergeldt TFM, van Kuijk SMJ, Weemhoff M, Roovers JWR. Diagnostic Accuracy and Clinical Implications of Translabial Ultrasound for the Assessment of Levator Ani Defects and Levator Ani Biometry in Women With Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(6):420-8.
  13. Ferreira CH, Barbosa PB, de Oliveira Souza F, Antonio FI, Franco MM, Bo K. Inter-rater reliability study of the modified Oxford Grading Scale and the Peritron manometer. Physiotherapy. 2011;97(2):132-8.

 

Read More
mis5717/09/2017

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์ (Obesity in pregnancy)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์ (Obesity in pregnancy)

พญ. วรรณพร สิงห์น้อย
ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

ภาวะอ้วนเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ เป็นปัญหาที่มักจะถูกละเลย เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งควรได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการดูแลเรื่องอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการให้การดูแลรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ก็ควรจะได้รับการดูแลตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอดจากผู้เชี่ยวชาญ เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม

องค์การอนามัยโลกหรือ World Health Organization (WHO) (1) ได้จำแนกระดับดัชนีมวลกายหรือ Body mass index (BMI) แบ่งเป็น 6 ระยะ ดังแสดงในตารางที่ 1

BMI (kg/m2)

< 18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

30.0-34.9

35.0-39.9

>40

ชนิด

Underweight

Normal weight

Overweight

Obesity Class I

Obesity

Class II

Obesity

Class III

ตารางที่ 1 แสดงการจำแนกระดับดัชนีมวลกายตามองค์การอนามัยโลก

จากการสำรวจของข้อมูล National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ของประชากรในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2013-2014 พบความชุกของอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในหญิงเจริญพันธุ์ 40.4%(2) โดยพบภาวะอ้วนระดับ 3 และพบว่ามีแนวโนมเพิ่มสูงขึ้นจากฐานข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ.2005 ถึงปี ค.ศ.2014

สำหรับการศึกษาในประเทศไทยในปี ค.ศ. 2005 และ 2013 (3) ก็พบข้อมูลว่ามีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์ปกติ 1.82 เท่า เมื่อเทียบกับปี ค.ศ.2005 พบ 1.53 เท่า และพบว่าภาวะอ้วนสูงขึ้น 3.20 เท่าเมื่อเปรียบเทียบของข้อมูลเดิม 2.47 เท่า ซึ่งข้อมูลดังกล่าวมีความสอดคล้องกัน แสดงให้เห็นว่าภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะสูงเพิ่มมากขึ้นในไทยด้วยเช่นกัน

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะแท้ง (Pregnancy loss) (4)

ภาวะอ้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 1.2 เท่า (95% CI, 1.01-1.46) และภาวะแท้งซ้ำซาก 3.5 เท่า (95% CI, 1.03-12.01) เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของบริเวณไขสันหลัง ภาวะสมองบวมน้ำ ระบบหลอดเลือดและหัวใจ กระดูกบริเวณปากและใบหน้า และความผิดปกติบริเวณระยางค์แขนขา นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ Syetematic review และ Meta-analysis พบว่า เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิดอีกด้วยเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะอ้วน แต่กลับพบความเสี่ยงของผนังของช่องท้องผิดปกติชนิดที่ไม่มีเยื่อหุ้ม (Gastroschisis) ลดลง 0.17 เท่า (95% CI, 0.10-0.30)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum complication)

พบว่าในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ความผิดปกติของการคลอด เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง การทำงานของระบบหัวใจผิดปกติ ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ภาะไขมันพอกตับชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับแอลกอฮอล์ และภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยพบว่า 40%(5) ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน พบว่ามีภาวะตายคลอด 1.4 เท่า พบภาวะตายคลอดได้สูงมากขึ้นตามระดับของภาวะอ้วน ได้แก่ ภาวะอ้วนระดับ I มีภาวะทารกตายคลอด 1.3 เท่า , ภาวะอ้วนระดับ II มีภาวะทารกตายคลอด 1.4 เท่า , และ ภาวะอ้วนระดับ III มีภาวะทารกตายคลอด 1.9 เท่า ซึ่งหญิงตั้งครรภ์ผิวดำที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงที่จะมีทารกตายคลอดมากกว่าอีกด้วยถึง 1.9 เท่า

ได้มีรายงานการศึกษา retrospective cohort(6) ถึงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI กับภาวะทารกตายคลอด พบว่า BMI ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับภาวะทารกตายคลอดที่มากขึ้น และเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์อีกด้วย โดยพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI อย่างน้อย 50 kg/m2 พบทารกตายคลอด 1.40 -1.69 , 2.95-3.20 และ 3.30-8.95 เท่าตามลำดับที่อายุครรภ์ 30-33 สัปดาห์ , 37-39 สัปดาห์ และ 40-42 สัปดาห์ เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI ปกติ พบความเสี่ยงของทารกตายคลอดมากถึง 5.7 เท่าที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และเสี่ยงมากขึ้นถึง 13.6 เท่าเมื่อมีอายุครรภ์ถึง 41 สัปดาห์

นอกจากนี้ยังได้มีการศึกษา Systematic review และ Meta-analysis(7) ถึงความสัมพันธ์ BMI ที่เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ กับภาวะทารกตายคลอด ทารกตายปริกำเนิด หรือทารกหรือเด็กเสียชีวิตหลังจากนั้น พบว่า BMI ที่เพิ่มขึ้นทุก 5 kg/m2 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Fetal death 1.21 เท่า (95% CI, 1.09-1.35) , Stillbirth 1.24 เท่า (95% CI, 1.18-1.30) , perinatal death 1.16 เท่า (95% CI, 1.00-1.35) , Neonatal death 1.15 เท่า (95% CI, 1.07-1.23) และ Infant death 1.18 เท่า (95% CI, 1.09-1.28) ดังแสดงตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI ของหญิงตั้งครรภ์กับความเสี่ยง (Absolute risk) ของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(7)

 

Maternal BMI (kg/m2)

20

25

30

Fetal death

Still birth

Perinatal death

Neonatal death

Infant death

76

40

66

20

33

82 (95%CI, 76-88)

48 (95%CI, 46-51)

73 (95%CI, 67-81)

21 (95%CI, 19-23)

37 (95%CI, 34-39)

102 (95%CI, 93-112)

59 (95%CI, 55-63)

86 (95%CI, 76-98)

24 (95%CI, 22-27)

43 (95%CI, 40-47)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างช่วงเจ็บครรภ์คลอด (Intrapartum complication)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกคลอดก่อนกำหนดแต่ข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจน รวมไปถึงเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดทางหน้าท้อง, ภาวะล้มเหลวจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอด , ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ , แผลฉีกขาดหรือแผลแยก และเส้นเลือดดำอุดตัน รวมไปถึงได้มีข้อมูลรายงานในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดบุตร พบว่ามีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 2 เท่า และพบความเสี่ยงมากถึง 5 เท่า(8) ที่ทารกจะได้รับบาดเจ็บจากการคลอดดังกล่าว

ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดและผลกระทบระยะยาว (Postpartum complication and long term outcome)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนพบว่า มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกินกว่าปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 46% และพบความเสี่ยงที่จะมีภาวะน้ำหนักเกินกว่าปกติในช่วงหลังคลอดด้วย ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงในกลุ่มโรคของเมตาบอลิก มีน้ำหนักเกินกว่าปกติก่อนการตั้งครรภ์ต่อไปในอนาคต นอกจากนี้ยังพบว่ามีความสัมพันธ์กับการหยุดให้นมบุตรก่อนปกติ ภาวะซีดหลังคลอด และภาวะซึมเศร้าได้(4)

ภาวะแทรกซ้อนของทารกและเด็กที่คลอดจากมารดาที่มีภาวะอ้วนในขณะตั้งครรภ์ (Fetal complications and childhood morbidities)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงแก่ทารกตัวโตมากกว่าปกติและมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ โดยพบว่าทารกกลุ่มนี้มีส่วนของไขมันมากกว่าเด็กที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวปกติ และมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มโรคของเมตาบอลิกและภาวะอ้วนในเด็กได้ในอนาคตด้วย ซึ่งเมื่อติดตามเด็กที่เกิดจากมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ที่กำหนดไปประมาณ 3 ปี พบว่า เด็กกลุ่มนี้มีภาวะอ้วนถึง 2.39 เท่า (9)

มีการศึกษาใหญ่ในสแกนิเนเวีย พบความสัมพันธ์ระหว่างมารดาที่มี BMI สูงกับโรคหอบหืดในเด็กที่มากขึ้น รวมไปถึงการเกิดภาวะออทิสติก พัฒนาการของเด็กที่ช้ากว่าปกติ และความผิดปกติด้านความสนใจของเด็กจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นด้วยเช่นกัน แตข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากพบว่ายังมีเรื่องของสภาพเศรษฐกิจ ฐานะสังคม พฤติกรรม อาหารและกิจกรรมต่างๆ ที่อาจจะมีผลต่อปัญหาดังกล่าวได้

Facilities and equipment considerations

ในช่วงระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดและคลอด จำเป็นต้องจัดหาเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย เช่น ขนาดอุปกรณ์สำหรับวัดความดันโลหิต เก้าอี้ เตียงสำหรับรอคลอด และมีเครื่องติดตามผู้ป่วยในช่วงระหว่างคลอด

สำหรับการผ่าตัดคลอดบุตรนั้น ควรจะต้องมีการเตรียมเตียงสำหรับการผ่าตัดที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ซึ่งโดยปกติแล้วเตียงผ่าตัดสามารถรับน้ำหนักได้ถึง 205 กิโลกรัม หรือบางเตียงอาจรับน้ำหนักได้ถึง 455 กิโลกรัม การจัดหาอุปกรณ์ผ่าตัดที่มีขนาดยาวเพื่อที่จะสามารถทำการผ่าตัดได้สะดวกมากขึ้น ส่วนเรื่องการจัดท่าผู้ป่วยขณะทำการผ่าตัดนั้นก็ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัดและวิสัญญีแพทย์ในช่วงระยะเวลาผ่าตัดนั้น และในระหว่างที่ทำการผ่าตัดควรป้องกันภาวะ กดทับของเนื้อเยื่อและการได้รับการบาดเจ็บของเส้นประสาท โดยการปรับระดับสายรัดตัวของผู้ป่วยให้เหมาะสม และใช้แผ่นเจลในการป้องกันการเคลื่อนที่ของผู้ป่วยด้วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยก่อนคลอดและระหว่างตั้งครรภ์(4)

  • ควรมีการดูแลควบคุมน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นรักษาด้วยการผ่าตัดหรือวิธีอื่นๆ ซึ่งพบว่าการลดน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์เพียงเล็กน้อยก็จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์
  • มีการศึกษาแบบ Randomized ในการปรับทัศนคติเรื่องของการลดความอ้วน พบว่า สามารถลดน้ำหนักได้ แม้ว่าการลดน้ำหนักลงมากกว่า 5-7% จะช่วยทำให้ภาวะเมตาบอลิกดีขึ้นได้แต่ BMI ที่ลดลงไม่มีผลนัยสำคัญทางสถิติ
  • The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ได้ให้คำแนะนำแก่ประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี BMI ≥30 kg/m2 ควรจะได้รับการส่งต่อแก่ผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่ างเหมาะสม
  • ไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อควบคุมน้ำหนัก เนื่องจากอาจมีผลต่อความปลอดภัยและผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
    • การใช้ยาที่มีผลต่อการหลั่งของสารสื่อประสาท ซึ่งจะช่วยลดความอยากอาหารลงได้
    • การใช้ยาที่มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ของตับอ่อน ซึ่งจะลดการดูดซึมของไขมันบริเวณที่ลำไส้เล็ก
    • การใช้ยาเมทฟอร์มิน (Metformin) ที่ช่วยในการลดการสร้างน้ำตาลที่ตับ และมีผลในการลดน้ำหนักได้
  • ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มักจะเป็นการดูแลรักษาเบื้องต้นในการควบคุมน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ แต่ได้มีการศึกษา Meta-analysis(10) เรื่องการควบคุมอาหารและการทำกิจกรรมต่างๆ ระหว่างตั้งครรภ์ พบว่า หญิงตั้งครรรภ์สามารถลดน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ได้ 0.90 เท่า และน้ำหนักของทารกลดลง 0.94 แต่ผลดังกล่าวไม่ได้ความสำคัญทางนัยสถิติ นอกจากนี้ยังมีหลักฐานพบว่า สามารถลดการผ่าตัดคลอดบุตรได้ 0.91 เท่าอีกด้วย

การควบคุมน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์สำหรับผู้ที่มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติและภาวะอ้วน

น้ำหนักที่ควรเพิ่มในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ควรประเมินจากระดับ BMI ก่อนการตั้งครรภ์ ตามแนวทางปฏิบัติของ IOM ได้แนะนำว่า หากหญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (BMI 25-29.9) น้ำหนักที่ควรเพิ่มทั้งหมดขณะตั้งครรภ์ 6.8-11.3 kg (11) และสำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (BMI ≥ 30 kg/m2) ควรมีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นทั้งหมด 5.0-9.1 kg ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 ตารางคำแนะนำสำหรับน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ตามดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์ (12)

ประเภทของน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์

BMI (kg/m2)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์  (kg)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ต่อสัปดาห์  (kg/wk)

น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ

ภาวะอ้วน

< 18.5

18.5-24.9

25-29.9

≥ 30

12.71-18.14

11.34-15.88

6.80-11.34

5-9.07

0.45 (0.45-0.59)

0.45 (0.36-0.45)

0.27 (0.23-0.32)

0.23 (0.18-0.27)

 น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 0.5-2 kg ในช่วงไตรมาสที่ 1

ตามแนวทางการปฏิบัติของ IOM ยังไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักที่น้อยกว่าที่กำหนด เนื่องจากอาจจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด แม้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับผลกระทบระยะสั้นและระยะยาวต่อมารดาและทารกแรกคลอดก็ตาม มีการรายงานว่าพบทารกในครรภ์น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ (Small gestational age, SGA) ในมารดาที่มีภาวะอ้วนและพยายามลดน้ำหนักอย่างมากและจำกัดเรื่องน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ แต่ก็พบว่าสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตร ลดความเสี่ยงเรื่องของทารกน้ำหนักเกินกว่าอายุครรภ์ และภาวะน้ำหนักของมารดาที่ค้างอยู่หลังคลอดบุตร

จากการศึกษาของ Centers for Disease Control and Prevention Pregnancy Nutrition Surveillance System พบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 1 ที่ไม่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์หรือมีน้ำหนักลดลงถึง 4.9 kg เพิ่มความเสี่ยงของ SGA 1.2 เท่า นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า หากหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 5 kg ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่ามี SGA 9.6 % เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 5 kg พบ SGA 4.9% คิดเป็น 2.6 เท่า รวมไปถึงมีน้ำหนักแรกคลอด ความยาวของเด็กทารก ปริมาณไขมันในตัวเด็ก และเส้นรอบวงของศีรษะจะน้อยกว่าเกณฑ์ปกติด้วย
การศึกษา Systemic review ก็พบว่าการที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนที่มีน้ำหนักลดลงในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าความเสี่ยงของ SGA ที่น้อยกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10 1.76 เท่า (95% CI, 1.45-2.14) และมี SGA น้ำหนักน้อยกว่า เปอร์เซนต์ไทล์ที่ 3 1.62 เท่า (95% CI, 1.19-2.20) จากหลักฐานการศึกษาทั้งหมด พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ไม่ควรควบคุมน้ำหนักลดลงมากผิดปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีผลกระทบต่อน้ำหนักของทารกในครรภ์ได้

การตรวจคัดกรองความพิการแต่กำเนิดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการพบความผิดปกติของทารกในครรภ์หรือความพิการแต่กำเนิดได้ ดังนั้น การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวน์จึงมีความจำเป็นมาก แต่เนื่องจากการที่มี BMI เพิ่มมากขึ้น กลับพบว่าการตรวจพบความผิดปกติจะลดลง ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ (13)

BMI (kg/m2)

อัลตราซาวน์แบบมาตรฐาน

อัลตราซาวน์แบบเฉพาะจุด

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ (< 25)

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (25-29.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 1 (30-34.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 2 (35-39.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 3 ≥ 40

66%

49%

48%

45%

22%

97%

91%

75%

88%

75%

 

จากการศึกษาแบบ Retrospective cohort (13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ พบว่า BMI ของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้น จะทำให้การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ลดลงอย่างน้อย 20% เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ ซึ่งการใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก MRI สามารถแก้ปัญหานี้ได้ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโดยทั่วไปเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายที่สูงและยังไม่แพร่หลาย

การตรวจคัดกรองเรื่องโครโมโซมผิดปกติจากอัลตราซาวน์ เช่น การตรวจเนื้อเยื่อบริเวณต้นคอของเด็กทารกที่หนาตัวขึ้น (nuchal fold), ลำไส้ที่ภาพขาวขึ้นมากผิดปกติ(echogenic bowel), จุดขาวบริเวณหัวใจของทารก (echogenic cardiac foci) ไม่ได้สัมพันธ์กับ BMI ที่เพิ่มมากขึ้น แต่เมื่อใช้ความผิดปกติหลายอย่างรวมกันในการประเมินความผิดปกติของทารกจะทำให้ความไวในการตรวจพบลดลง 22% และเพิ่มผลลบลวงมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน 78% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์นอกจากจะมีผลในเรื่องของการตรวจอัลตราซาวน์แล้ว ยังมีผลต่อการการตรวจคัดกรองความผิดปกติโดยใช้ซีรั่มด้วย เนื่องจากมีปริมาตรของเลือดที่เพิ่มมากขึ้น จะทำให้ค่าผิดปกติในซีรั่มลดลง ซึ่งเมื่อใช้น้ำหนักมาคำนวณหาความผิดปกติแล้ว จะช่วยในการตรวจคัดกรองความผิดปกติของ ไขสันหลังและโครโมโซม 18 ได้ดีขึ้น แต่ไม่ได้ มีผลต่อการตรวจเรื่องดาวน์ซินโดรม

ส่วนในการตรวจคัดกรองความผิดปกติบริเวณหัวใจของทารกในครรภ์พบว่า โอกาสการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่นกัน 8.3% (21.6% ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า BMI < 25 kg/m2) และเพิ่มโอกาสในการตรวจผลผิดปกติทั้งที่ไม่เป็นโรคสูงถึง 91.7% (78.4% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI < 25 kg/m2) การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์โดยทั่วไป ก็พบว่าการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่น 0.7 เท่า

ความผิดปกติของกลุ่มเมตาบอลิกในหญิงตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคกลุ่มเมตาบอลิกมากขึ้น ภาวะดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นซึ่งจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ เช่น การทำงานของหัวใจและเมตาบอลิซึมที่ผิดปกติแต่ไม่แสดงอาการ ภาวะครรภ์เป็นพิษเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้ ดังนั้นควรมีการตรวจคัดกรองเพื่อหาความผิดปกติดังกล่าวเมื่อผู้ป่วยมาฝากครรภ์ตั้งแรก

ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เมื่อพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการนอนกรน นอนหลับมากในช่วงกลางวัน มีภาวะการหยุดหายใจหรือภาวะขาดออกซิเจนโดยไม่ทราบสาเหตุ ควรสงสัยภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับและส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ ยวชาญเพื่อทำการดูแลรักษาต่อไป เนื่องจากภาวะนี้พบว่า สัมพันธ์กับการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ 2.5 เท่า , ภาวะชักจากความดันโลหิตสูง 5.4 เท่า , กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ 9 เท่า , ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด 4.5 เท่า และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล 5.28 เท่า นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า ภาวะดังกล่าวส่งผลต่อทารกในครรภ์ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติ การคลอดเร็วและภาวะตายคลอดได้ แต่ก็ยังไม่เป็นข้อสรุปที่ชัดเจน

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(14) ปัจจุบันได้แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายในช่วงอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วนทุกราย (BMI >25 kg/m2 หรือ BMI >23 kg/m2 ในชาวเอเชีย) และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ ไม่ได้ทำกิจกรรมต่างๆ ประวัติญาติสายตรงเป็นเบาหวาน , เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงสูง (แอฟริกันอเมริกัน ละติน อเมริกัน เอเชียอเมริกัน และชาวเกาะแปซิฟิก ) ประวัติคลอดบุตรที่มีน้ำหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 4000 กรัม, ประวัติโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน , ความดันโลหิตสูง , ไขมันในเลือดผิดปกติ (HDL <35 mg/dl, Triglyceride >250 mg/dl) , มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ , เคยตรวจพบความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดหรือมีความเสี่ยงเป็นเบาหวาน , HbA1C ≥ 5.7% , ภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น BMI >40 kg/m2 , Acanthosis nigricans เป็นต้น และประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจ ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาตรวจฝากครรภ์ หากผลปกติควรได้รับการตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาะวะแท้งและภาวะตายคลอดสูงขึ้น แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในเรื่องของการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในการเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์ ดังนั้น ในปัจจุบันจึงยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนทุกราย

การดูแลรักษาผู้ป่วยในระหว่างคลอด

ภาวะอ้วนเพียงอย่างเดียวไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการชักนำการคลอด แต่อย่างไรก็ตามภาวะอ้วนก็จะส่งผลทำให้เกิดระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นและความเสี่ยงทำให้เกิดการชักนำการคลอดเกิดขึ้นได้ โดยพบว่า ระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นเกิดขึ้นในช่วงระยะที่ 1 ของการคลอด ซึ่งนี่อาจจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดการผ่าตัดคลอดมากขึ้นด้วย ตามที่มีรายงานการศึกษาจำนวนมากพบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดบุตรมากขึ้น 1.46 เท่า 2.05 เท่าในภาวะอ้วน และจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 2.89 เท่าเมื่อมีภาวะอ้วนที่รุนแรง เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ (15)

ตารางที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์และอัตราการเกิดความสำเร็จจากการคลอดบุตรทางช่องคลอดหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร (16)

BMI (kg/m2)

Vaginal birth after C/S rate

<19.8

19.8-26

26.1-29

> 29

83.1

79.9

69.3

68.2

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและมีประวัติการผ่าตัดคลอดบุตร มักจะมีความเสี่ยงจากการเกิดการคลอดบุตรทางช่องคลอดสูงมากขึ้นกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ เช่น ทำให้นอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มดลูกฉีกขาดหรือแยกได้ การบาดเจ็บต่อทารกทำให้กระดูกหัก และแขนงเส้นประสาทบริเวณแขนได้รับบาดเจ็บหรือฉีกขาดได้ นอกจากนี้ยังพบว่า ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดมากขึ้นเมื่อคลอดบุตรทางช่องคลอด แต่ไม่ได้มีผลเปลี่ยนแปลงเมื่อผ่าตัดคลอดบุตร

ความเสี่ยงของการผ่าตัดและการดมยาขณะผ่าตัดจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย ดังนั้นควรมีการเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการวัดความดันโลหิตสูง การเจาะเลือดผู้ป่วย และป้องกันภาวะหยุดหายใจขณะผ่าตัด ซึ่งหากมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับร่วมด้วยอยู่แล้วจะมีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูงและอาจจะเสียชีวิตกระทันหันได้

การให้ยาระงับปวดทางบริเวณน้ำไขสันหลัง (Epidural หรือ Spinal anesthesia) เป็นสิ่งที่แนะนำเพื่อระงับอาการเจ็บปวดในขณะคลอด แต่เนื่องจากเทคนิคดังกล่าวอาจจะทำได้ยากขึ้น เนื่องจากตัวของผู้ป่วยที่น้ำหนักมากและไม่มีจุดกำหนดที่ชัดเจนในการฉีดยาเข้าบริเวณไขสันหลัง ดังนั้น จึงเพิ่มโอกาสไม่ประสบความสำเร็จในการให้ยาระงับปวดแบบนี้ได้ พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับ 3 อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและเสียงหัวใจของทารกต่ำกว่าปกติ หลังจากที่ได้รับยาหรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงอยู่เดิม รวมไปถึงการใช้ Spinal anesthesia จะทำให้เกิดการทำงานของระบบทางเดินหายใจผิดปกติมากถึง 2 ชั่วโมง หลังจากการทำหัตถการ

การดมยาสลบ ก็เพิ่มความเสี่ยงด้วยเช่นกัน เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อที่มากกว่าปกติและบวม แต่การดมยาสลบไม่ได้เป็นข้อห้ามในภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนก่อนการดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม และเตรียมอุปกรณ์พวกไฟเบอร์ออฟติกในการใส่ท่อช่วยหายใจไว้หากเกิดภาวะฉุกเฉิน

การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แนะนำให้ยาแบบครอบคลุมเชื้อในรายที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทุกราย โดยได้แนะนำให้ยา cefazolin 2 กรัม ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม และจะเพิ่มยาเป็น cefazolin 3 กรัม หากน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม แต่ก็ได้มีการศึกษา Double-blind RCTs ในรายที่มี BMI ≥ 30 kg/m2 พบว่าไม่ได้มีผลต่อระดับยาในไขมันที่แตกต่างกันในการให้ขนาดยา Cefazolin 2 กรัมและ 3 กรัม และยังไม่มีผลการศึกษาเรื่องการลดอัตราการติดเชื้อเมื่อให้ยาที่ขนาดสูงขึ้นด้วย ดังนั้น จึงยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการให้ยาปฏิชีวนะตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วยในปัจจุบัน

แผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่ควรพิจารณาในการผ่าตัดคลอดบุตรหญิงที่มีภาวะอ้วน พบว่า การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งจะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน ไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อ การเกิดของเหลวคั่งในชั้นใต้ผิวหนัง การมีเลือดคั่งใต้ผิวหนัง แผลแยกหรือแผลปลิ้นได้ ส่วนในการเย็บปิดแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตร จะช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้ แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้สายระบายในชั้นไขมันใต้ผิวหนังในการเย็บปิดแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังพบว่า การทำความสะอาดบริเวณแผลก่อนผ่าตัดด้วยชนิดต่างๆ เทคนิคของการเย็บปิดแผลผ่าตัด การให้ออกซิเจน ไม่ได้มีประโยชน์ในการช่วยลดอัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยในหลังคลอด

หลังคลอด ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนจะมีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าคนทั่วไปถึง 5.3 เท่า จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ก่อนที่จะทำการผ่าตัดคลอดจนถึงหลังคลอดแก่ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ได้รับการให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน และให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดได้หากไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ หรือได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ควรจะพิจารณาใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ร่วมด้วย นอกจากภาวะอ้วนแล้ว การไม่เคลื่อนไหวของร่างกาย ครรภ์เป็นพิษ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ การติดเชื้อและการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ยังเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้อีกด้วย จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้ Enoxaparin 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว โดยจะเริ่มให้ 12 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร หาก BMI 40-59.0 kg/m2 ใช้ Enoxaparin 40 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และเพิ่มขนาดยาเป็น 60 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หาก BMI >60 kg/m2 (17) โดยหากได้ค่า Anti-Xa อยู่ระหว่าง 0.2-0.6 IU/ml ซึ่งจะเพียงพอต่อการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้ นอกจากนี้ยังได้มีคำแนะนำว่าการให้ยา Enoxaparin ตามน้ำหนักตัวอาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากับปรับยาตาม BMI ในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ III

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนพบได้ 18.4% สูงขึ้น 1.43 เท่า เมื่อเทียบกับหลังคลอดที่มีปกติ โอกาสเกิดการติดเชื้อยังเพิ่มสูงขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้นไปด้วย พบการติดเชื้อ 1.6 เท่าในรายที่มีน้ำหนักเกินปกติ, 2.4 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ 1 และสูงขึ้นถึง 3.7 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนตั้งแต่ระดับ 2 ขึ้นไป ซึ่งหากการติดเชื้อดังกล่าวอยู่บริเวณผิวและไม่พบหนอง สามารถให้การรักษาแบบประคับประคองและให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวได้ แต่หากการติดเชื้อค่อนข้างลึก จำเป็นที่จะต้องมีการเปิดแผล ทำการตกแต่งแผล และเย็บปิดแผลในภายหลัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยหลังคลอดและก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป (4)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินกว่า IOM แนะนำพบว่า จะมีน้ำหนักตัวคงอยู่หลังคลอด 3.06 กิโลกรัมหลังคลอดไปแล้ว 3 ปี และเพิ่มขึ้น 4.72 กิโลกรัม หลังคลอด 15 ปีขึ้นไป ส่วนในรายที่มีการเพิ่มของน้ำหนักน้อยปกติ จะมีน้ำหนักลดลง 3 กิโลกรัมใน 6 เดือนหลังคลอด บางการศึกษาพบว่าหญิงที่มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกิน 20 กิโลกรัม จะมีความเสี่ยงที่น้ำหนักตัวจะคงอยู่หลังคลอดถึง 6 เท่า ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 10-15 กิโลกรัม ดังนั้นการที่มีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์จะทำให้น้ำหนักตัวเหลือคงอยู่หลังคลอดเพิ่มมากขึ้นด้วย

การศึกษา Cochrane review พบว่า การควบคุมอาหารเพียง หรือการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกำลังกายหลังคลอด จะช่วยลดน้ำหนักหลังคลอดได้ และควรมีการส่งเสริมให้มีการควบคุมอาหาร ควบคุมน้ำหนัก และออกกำลังกายเพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป

สรุป ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เป็นปัญหาที่สำคัญที่อีกอย่างหนึ่งในเวชปฏิบัติ ไม่ว่าจะมีความเสี่ยงจากการตั้งครรภ์เอง จากตัวผู้ป่วย โรคร่วมที่อาจจะตรวจพบในขณะตั้งครรภ์ การคลอด หรือการผ่าตัดคลอด และหลังคลอด ซึ่งจะทำให้เกิดผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้ ดังนั้น การดูแลรักษาและให้คำแนะนำในการควบคุมอาหาร ควบคุมน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ จะช่วยความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในขณะตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

  1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
  2. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Trends in Obesity Among Adults in the United States, 2005 to 2014. Jama. 2016;315(21):2284-91.
  3. Yiengprugsawan V, Rimpeekool W, Papier K, Banwell C, Seubsman SA, Sleigh AC. Relationship between 8-year weight change, body size, and health in a large cohort of adults in Thailand. Journal of epidemiology. 2017;27(10):499-502.
  4. Practice Bulletin No. 156: Obesity in Pregnancy: Correction. Obstetrics and gynecology. 2016;128(6):1450.
  5. Salihu HM, Dunlop AL, Hedayatzadeh M, Alio AP, Kirby RS, Alexander GR. Extreme obesity and risk of stillbirth among black and white gravidas. Obstetrics and gynecology. 2007;110(3):552-7.
  6. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obesity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;210(5):457.e1-9.
  7. Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2014;311(15):1536-46.
  8. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2006;108(1):125-33.
  9. Diesel JC, Eckhardt CL, Day NL, Brooks MM, Arslanian SA, Bodnar LM. Is gestational weight gain associated with offspring obesity at 36 months? Pediatric obesity. 2015;10(4):305-10.
  10. Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2017;358:j3119.
  11. ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2013;121(1):210-2.
  12. Institute of M, National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US) National Academy of Sciences.; 2009.
  13. Dashe JS, McIntire DD, Twickler DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. Obstetrics and gynecology. 2009;113(5):1001-7.
  14. Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology. 2017;130(1):e17-e37.
  15. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2007;8(5):385-94.
  16. Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, Tocce K, Stone JL. Effect of body mass index and excessive weight gain on success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2005;106(4):741-6.
  17. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.
Read More
mis5701/06/2017

ผลเสียต่อไขกระดูกจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

ผลเสียต่อไขกระดูกจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
(Bone Marrow Toxicity from Chemotherapy)

พ.ญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ประภาพร สู่ประเสริฐ

ปัจจุบันยาเคมีบำบัดได้เข้ามามีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นการรักษาร่วมกับการรักษาด้วยการผ่าตัด หรือฉายแสง (combination therapy), ใช้เป็นการรักษาเพิ่มเติม (adjuvant chemotherapy) หรือการใช้ยาเคมีบำบัดก่อนการรักษาหลัก (neoadjuvant chemotherapy) ซึ่งผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดแต่ละชนิดอาจจะแตกต่างกันออกไป และสัมพันธ์กับปริมาณของยาที่ให้ โดยมักส่งผลกับอวัยวะที่มีการแบ่งตัวอยู่เสมอ ได้แก่ ไขกระดูก, เยื่อบุทางเดินอาหาร, รังไข่, รากผม เป็นต้น สำหรับกลไกหลักที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงของยา ก็จะเป็นกลไกเดียวกันกับที่ใช้ทำลายเซลล์มะเร็งที่มีการแบ่งตัวอยู่อย่างเสมอ จากการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดผลข้างเคียงจะเพิ่มขึ้น และรุนแรงมากขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ, ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ หรือผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะข้างเคียง ซึ่งภาวะที่เกิดได้บ่อยในผู้ป่วยนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinum base หรือกลุ่ม taxane คือ ภาวะการ กดไขกระดูก (bone marrow suppression) ซึ่งจะส่งผลทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะซีด, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้

ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้จากระดับเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลหรือ absolute neutrophil count (ANC) โดยแบ่งออกเป็น 3 ระดับ กล่าวคือ เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย (1000-1500 cell/mm3), เม็ดเลือดขาวต่ำในระดับปานกลาง (500-1000 cell/mm3) และเม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรง (<500 cell/mm3) ซึ่งโอกาสของการติดเชื้อจะมากขึ้นตามระดับความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ1 โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะมีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำที่สุดภายใน 6-12 วันหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด และปริมาณเม็ดเลือดขาวจะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 21 วัน4 หากพบว่าผู้ป่วยมีไข้ หรือมีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำมากกว่าปกติ ก็ควรรักษาผู้ป่วยแบบผู้ป่วยในเพื่อตรวจหาความผิดปกติ และเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด โดยทีมผู้รักษาควรมีมาตรการการป้องกันเพื่อลดการโอกาสเกิดการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยเหล่านี้โดยการล้างมือ, สวมเสื้อกาวน์หรือชุดสำหรับเยี่ยมผู้ป่วย, สวมถุงมือและหน้ากากอนามัยเมื่อพบปะผู้ป่วย และควรแยกผู้ป่วยออกจากผู้ป่วยรายอื่น1 ซึ่งตัวผู้ป่วยเองควรจะได้รับความรู้เพื่อปฏิบัติตนให้ปลอดภัยจากการติดเชื้อด้วย

ภาวะซีด (anemia) เป็นภาวะที่พบได้รองลงมาจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยจะตรวจพบว่าค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin, Hb) ≤ 11 gm/dL หรือค่า Hb ลดลง 2 gm/dl ในรายที่มีความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในเลือดสูง ซึ่งจะต้องหาสาเหตุของภาวะซีดเพื่อแยกโรคอื่นๆ ออกไปก่อน หากไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด ให้พิจารณาถึงภาวะซีดที่เกิดจากการได้รับยาเคมีบำบัดหรือจากโรคมะเร็งได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะซีด เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หายใจเร็ว เป็นต้น หรือในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่นมีโรคหัวใจ โรคปอด หรือโรคเส้นเลือดในสมอง พิจารณาให้การรักษาด้วยการเติมเลือดได้ โดยให้ระดับค่า Hb อยู่ที่ 8-10 gm/dl ส่วนการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (synthetic erythropoietin) พิจารณาให้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่รับการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น เนื่องจากพบว่าการให้ Erythropoietin จะมีผลต่อการลดอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งลงได้ 16

ส่วนภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) นั้น พบได้น้อยมาก โดยมักจะเกิดหลังจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำประมาณ 4-5 วัน และมักจะกลับมาเป็นปกติหลังจากที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวเข้าสู่ภาวะปกติแล้ว หากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดที่น้อยกว่า 100,000/mm3 อาจส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติได้ แต่ก็ยังไม่ได้มีข้อกำหนดที่ชัดเจนของการให้เกล็ดเลือดทดแทนแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้1 ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดโดยเฉพาะในทางเดินอาหารหรือสมอง ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทดแทนเพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว จนกว่าระดับเกล็ดเลือดจะมากกว่า 10,000/mm3 แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะตกเลือดอย่างรุนแรง มีโรคกระเพาะอาหารรุนแรงหรือต้องเข้ารับการผ่าตัด ก็ควรรักษาระดับเกล็ดเลือดของผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มากกว่า 50,000/mm3 หรือในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงหรือมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้รักษาระดับของเกล็ดเลือดให้มากกว่า 20,000 /mm3 4

การปรับขนาดของยาเคมีบำบัด 4

การปรับขนาดยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยแต่ละรายจะช่วยให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดปลอดภัยยิ่งขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละราย มีความทนทาน (tolerance) ต่อฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดไม่เท่ากัน ดังนั้นจึงควรปรับขนาดยาในการรักษาให้เหมาะสม ซึ่งวิธีที่สะดวกที่สุดคือการใช้ sliding scale โดยพิจารณาจากผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด สำหรับยาเคมีบำบัดที่ฤทธิ์กดไขกระดูกนั้น จะพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดก่อนเริ่มการรักษาในครั้งต่อไป

 

ระดับเม็ดเลือดขาว

ก่อนให้ยาครั้งต่อไป (Cell/mm3)

ขนาดยา

>4,000

3,000–3,999

2,000–2,999

1,000–1,999

0–999
  • ร้อยละ 100
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 50
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 25
  • ร้อยละ 50 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก     ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 25
  • งดให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

ระดับเกล็ดเลือด

ก่อนให้ยาครั้งต่อไป (/mm3)

ขนาดยา

 >100,000

50,000–100,000

<50,000
  • ร้อยละ 100
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 50
  • งดให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

 

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ (Febrile neutropenia)

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (febrile neutropenia) คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil <500 cell/mm3 หรือ <1,000 cell/mm3 แต่คาดว่าจะลดลงถึงระดับ <500 cell/mm3 ภายใน 48 ชั่วโมง ร่วมกับการมีอุณหภูมิร่างกายตั้งแต่≥ 38.3 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือ ≥38.0 องศาเซลเซียสขึ้นไปเป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง จากการวัดอุณหภูมิ ทางปาก 12

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องได้รับการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียดถี่ถ้วน เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อ รวมไปถึงการประเมินภาวะทางอายุกรรมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง, การใช้ยา, ประวัติการเดินทางหรือได้รับสิ่งกระตุ้นอื่นๆ นอกจากนี้ยังต้องได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือตรวจสารคัดหลั่งในกรณีที่สงสัยความผิดปกตินั้นๆ เพื่อหาสาเหตุร่วมด้วย เช่น complete blood count ร่วมกับ platelet, BUN, creatinine, liver function test, urinalysis, chest X-ray ในรายที่มีอาการผิดปกติของทางเดินหายใจ, การตรวจเพาะเชื้อในเลือด (blood culture 2 ขวด) ใช้ 2 sets สำหรับทางหลอดเลือดส่วนปลาย หรือจากสาย catheter ของผู้ป่วย รวมไปถึงการเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นที่สงสัยความผิดปกติ เช่น อุจจาระ, ผิวหนัง หรือในช่องปาก 9

ชนิดของเชื้อที่พบในผู้ป่วยที่มีภาวะไข้จากเม็ดเลือดขาวต่ำอาจแตกต่างกันออกไป ขึ้นกับว่าผู้ป่วยนั้นได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันมาก่อนหรือไม่ เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนจะพบแบคทีเรียชนิดแกรมลบมากกว่าแกรมบวก ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนมักจะพบการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกมากกว่า โดยเชื้อที่พบได้บ่อยคือ Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae เป็นต้น ส่วนเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกที่พบได้บ่อยคือ Coagulase negative staphylococci, Staphylococcus aureus และกลุ่ม Streptococci spp. 6

จากการศึกษาในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เกิดภาวะ febrile neutropenia ร่วมกับการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด พบว่า ร้อยละ 57 เกิดจากการติดเชื้อแกรมบวกเพียงชนิดเดียว ร้อยละ 34 เกิดจากการเชื้อแกรมลบเพียงชนิดเดียว และร้อยละ 9 เกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน โดยอัตราการเสียชีวิตจะแตกต่างกันออกไป ซึ่งเชื้อที่พบว่าเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้บ่อยที่สุด คือ เชื้อแกรมลบ โดยเฉพาะเชื้อ E.coli, Klebsiella spp. และ P.aeruginosa จะทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 18-31 ในขณะที่ถ้าเกิดจากการติดเชื้อแกรมบวก เช่น Coagulase negative staphylococci , S.aureus และกลุ่ม Streptococci จะพบอัตราการเสียชีวิตได้ประมาณร้อยละ 4-5 หรือพบร้อยละ 10 หากมีการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกหลายชนิด และจะพบมากขึ้นถึงร้อยละ 17 หากพบการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกและลบร่วมกัน 6

เนื่องจากผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือการฉายแสงมักจะเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น จึงทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย โดยความเสี่ยงและความรุนแรงของการติดเชื้อนั้น มักขึ้นอยู่กับระยะเวลาและระดับของความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่มีภาวะ febrile neutropenia จะมีโอกาสการติดเชื้อได้ถึงร้อยละ 50-60 และหากมีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ต่ำ <100 cell/mm3 จะมีโอกาสการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ถึงร้อยละ 10-20 และมีอัตราการเสียชีวิตได้ร้อยละ 5-31 6

การประเมินปัจจัยเสี่ยง

สามารถแยกพิจารณาปัจจัยด้านต่างๆ ได้ ดังต่อไปนี้

  • ปัจจัยเกี่ยวกับผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี, เพศหญิง, สภาพร่างกายไม่แข็งแรง, มีภาวะทุพโภชนาการ, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือความเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น โรคตับ โรคปอด โรคหัวใจ ไต เบาหวาน มีแผลหรือกำลังมีการติดเชื้ออื่นๆ อยู่
  • ปัจจัยเกี่ยวกับโรคมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งระยะลุกลาม, มะเร็งลุกลามเข้าไขกระดูก
  • ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ได้แก่ ขนาดและชนิดของยาเคมีบำบัด, ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อนหลายชนิด, มีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำก่อนรักษา, ประวัติการได้รับรังสีรักษาบริเวณไขกระดูก

จากปัจจัยต่างๆ ที่กล่าวมาข้างต้น จะนำมาคำนวณเป็นคะแนนเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ febrile neutropenia เพื่อเป็นแนวทางการในดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้อย่างเหมาะสม โดยใช้ Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) Score

  • ไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อยของความรู้สึกเจ็บป่วย (5 คะแนน) ถ้ามีอาการปานกลาง (3 คะแนน)
  • ไม่มีความดันโลหิตต่ำ (5 คะแนน)
  • ไม่มีโรคปอดเรื้อรัง (4 คะแนน)
  • เป็น Solid tumor หรือไม่มีการติดเชื้อรา (4 คะแนน)
  • การรักษาแบบผู้ป่วยนอก (3 คะแนน)
  • ไม่มีภาวะขาดสารน้ำ (3 คะแนน)
  • อายุน้อยกว่า 60 ปี (2 คะแนน)

โดยหากได้คะแนนมากกว่า 21 คะแนนจากคะแนนเต็ม 26 คะแนน จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำ กล่าวคือ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 18 อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 3 แต่หากคะแนนน้อยกว่า 21 พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 49 อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 19 และหากคะแนนได้น้อยกว่า 15 จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นถึงร้อยละ 79 และอัตราเสียชีวิตถึงร้อยละ 36 3

ตารางแสดงชนิดของยาเคมีบำบัดที่ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชชนิดต่างๆ9

 

กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง

กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
  • Cervical cancer

                  Cisplatin/topotecan

                  Paclitaxel/cisplatin

                  Topotecan

                  Irinotecan

  • Ovarian cancer

                  Carboplatin/docetaxel

 

 

    ความเสียงเกิด febrile neutropenia อยู่ที่ร้อยละ 10–20

 
  • Ovarian cancer

                Topotecan

                 Paclitaxel

                 Docetaxel

  • Soft tissue sarcomar

                 MAID (mesna, doxorubicin,   

                 ifosfamide,dacarbazine)

                 Doxorubicin

                 Ifosfamide/doxorubicin

      ความเสี่ยงของ febrile neutropenia สูงมากกว่าร้อยละ 20

 

 

สำหรับ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2016 9 ได้มีการแบ่งระดับความเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งไว้เป็น 3 ระดับ โดยประเมินจากชนิดและภาวะของโรคมะเร็ง, ระยะเวลาที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ, ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน และความรุนแรงของยาเคมีบำบัดไว้ดังนี้

 

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง

กลุ่มความเสี่ยงสูง

กลุ่มที่ใช้ยาเคมีบำบัดโดยทั่วไปสำหรับ solid tumor และคาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำน้อยกว่า 7 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia จะน้อยกว่าร้อยละ 10

มะเร็งของระบบเม็ดเลือด, การใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม purine ที่ใช้เพียงชนิดเดียว และคาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำนาน 7–10 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia อยู่ที่ร้อยละ 10–20

มะเร็งเม็ดเลือดขาว, ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในกลุ่มที่ทำ stem cell transplantation graft-versus-host-disease ที่ทานยา steroids มากกว่า  20 mg/วัน  ผู้ป่วยที่คาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำนานกว่า 10 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia สูงมากกว่าร้อยละ 20
  • ไม่แนะนำให้ยาป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่มีความเสี่ยงต่ำ ยกเว้นมีประวัติติดเชื้อไวรัสมาก่อนหน้านี้
  • พิจารณาให้ fluoroquinolone เพื่อป้องกันในกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง การให้ยาป้องกันการติดเชื้อราในกรณีที่มี neutropenia และมี mucositis ให้ยาป้องกันกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii
  • พิจารณาให้ fluoroquinolone เพื่อป้องกันในกลุ่มความเสี่ยงสูง ให้ยาป้องกันการติดเชื้อรา (fluconazole 400 mg IV/oral ทุกวัน) ให้ยาป้องกันกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii
  • การให้ยาต้านไวรัส จะให้ในกรณีที่มี neutropenia สำหรับกลุ่มความเสี่ยงปานกลางและกลุ่มความเสี่ยงสูง (acyclovir 400-800 mg oral BID สำหรับ HSV/VZV, 800 mg oral QID สำหรับ CMV)

NCCN guideline 2016 ได้แบ่งผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย Febrile neutropenia ออกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้ 9

 

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงสูง
  • มีไข้ขณะเป็นผู้ป่วยนอก
  • ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นๆ ที่จำเป็นจำต้องได้รับการดูแลรักษาแบบผู้ป่วยใน หรือสังเกตอาการใกล้ชิด
  • ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า ≤100 cell/mm3เป็นเวลาน้อยกว่า 7 วัน
  • อาการทั่วไปปกติดี
  • ไม่มีการทำงานของตับผิดปกติ
  • ไม่มีการทำงานของไตผิดปกติ

 

หรือ

  • MASCC score >21

 
  • MASCC score < 21
  • มีไข้ขณะเป็นผู้ป่วยใน
  • มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นร่วมด้วย หรือมีอาการทางคลินิกไม่คงที่
  • ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า≤ 100 cell/mm3 เป็นเวลานานกว่า 7 วัน
  • ระดับเอนไซม์ตับผิดปกติ (มากกว่า ≥5 เท่าของค่าสูงสุดในระดับปกติ)
  • การทำงานของไตผิดปกติ (CrCl <30 ml/min)
  • โรคมะเร็งที่ควบคุมไม่ได้/มีการดำเนินโรครุนแรงมากขึ้น
  • โรคปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่ซับซ้อนอื่นๆ
  • ใช้ยา Alemtuzumab

             หรือ

  • มีเยื่อบุอักเสบระดับ 3–4

a โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ไม่ complete remission/โรคมะเร็งอื่นๆ ที่มีหลักฐานการดำเนินโรคมากขึ้นหลังให้ยาเคมีบำบัดมากกว่า 2 รอบการรักษา

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถให้การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ หรืออาจพิจารณารักษาในโรงพยาบาลหากมีความจำเป็น ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หรือให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ การประเมินผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยจะต้องไม่มีความผิดปกติของผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่อยู่ในขั้นวิกฤต นอกจากนั้นยังควรประเมินเรื่องความสามารถในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่บ้านด้วย ได้แก่ ผู้ป่วยต้องการรับการรักษาที่บ้าน, มีคนที่สามารถดูแลผู้ป่วยได้ 24 ชั่วโมง, มีโทรศัพท์ที่จะใช้ติดต่อสื่อสารได้ และสามารถให้การช่วยเหลือแบบฉุกเฉินได้, สภาพแวดล้อมภายในบ้านมีความปลอดภัย และใช้เวลาเดินทางจากบ้านมายังโรงพยาบาลหรือคลินิกประมาณ 1 ชั่วโมง และผู้ป่วยจะต้องไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนจากให้ยาปฏิชีวินะแบบรับประทาน และไม่เคยได้รับยาปฏิชีวินะกลุ่ม fluoroquinolone มาก่อนหน้านี้ 3

ก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยควรสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างน้อย 2-12 ชั่วโมง โดยประเมินความเสี่ยงว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำและอาการปกติดี และให้ผู้ป่วยรับประทานยาปฏิชีวานะครั้งแรกที่โรงพยาบาล และสังเกตดูปฏิกิริยาการตอบสนอง แล้วจึงวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย โดยแพทย์ควรให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติตนเองเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่มขึ้นแก่ผู้ป่วย และโทรติดตามอาการผู้ป่วยที่ 12-24 ชั่วโมง

NCCN Guideline 2016 ได้แนะนำยาปฏิชีวนะที่ควรให้ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำไว้ดังต่อไปนี้

  • Ciprofloxacin ร่วมกับ amoxicillin/clavulanate (I) ในรายที่แพ้กลุ่ม penicillin ให้ใช้ clindamycin แทน หรือให้ Levofloxacin, moxifloxacin (I)9 โดยผู้ป่วยควรได้รับการประเมินซ้ำทุกวัน โดยเฉพาะใน 72 ชั่วโมงแรกเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา และแนะนำให้กลับมาพบแพทย์เมื่อผลการเพาะเชื้อผิดปกติ หรือมีอาการผิดปกติต่างๆ เช่น มีไข้ 3-5 วัน, ไม่สามารถรับประทานยาได้ หรือจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล และให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำแบบครอบคลุม (รวมไปถึงเชื้อ Pseudomonas) โดยพิจารณาให้ยากลุ่ม bactericidal ร่วมกับการหาสาเหตุของการติดเชื้อ และประเมินอาการเจ็บป่วยอื่นๆ รวมไปถึงประวัติการแพ้ยา, ยาปฏิชีวนะที่เคยได้รับมาก่อนหน้านี้

สำหรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง (เลือกชนิดใดชนิดหนึ่ง) ได้แก่ imipenem/cilastatin (I), meropenem(I), piperacillin/tazobactam(I), cefexime (I)b, ceftazidime (IIB)

 

ยาปฏิชีวนะ

ขนาดยา

เชื้อที่ครอบคลุม

ข้อพึงระวัง

Imipenem/cilastatin  

500 mg IV ทุก 6 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,       แกรมลบ, Anaerobe  และเชื้อดื้อยา ESBL

ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง, แนะนำให้ใช้ Meropenem มากกว่าในกรณีสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท

Meropenem  

1 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

(2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง สำหรับเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)

Piperacillin/tazobactam  

4.5 gm IV ทุก 6 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,

แกรมลบ, Anaerobe  

ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง

Cefepime  

2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,

แกรมลบ  แต่ไม่คลุมเชื้อ Anaerobe และEnterococus spp.

สงสัยการติดเชื้อในระบบประสาท

มีการดื้อยามากขึ้นต่อเชื้อแกรมลบ

Ceftazidime  

2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวกได้ไม่ดี ไม่คลุม Anaerobe, Enterococus spp.

สงสัยการติดเชื้อในระบบประสาท

มีการดื้อยามากขึ้นต่อเชื้อแกรมลบ

Vancomicin

15 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง

125 mg Oral ทุก 6 ชั่วโมง

(Clostridium difficile)

คลุมเชื้อแกรมบวก ยกเว้น VRE

ไม่ควรใช้เป็น Routine therapy

Ciprofloxacin

 

 

ให้ร่วมกับ Amoxicillin/ Clavulanate

500–750 mg Oral ทุก 12ชั่วโมง หรือ 400 mg IV ทุก 8–12 ชั่วโมง c

875 mg ทุก 12 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมลบ และAtypical

 

คลุมเชื้อแกรมบวกและ Anaerobe

 

หลีกเลี่ยงในรายที่เคยได้ยา  Fluoroquinolone มาก่อนหน้านี้

ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ

 

Levofloxacin

500–750 mg Oral/IV ทุกวัน c

คลุมเชื้อแกรมลบ และAtypical

การใช้เพื่อป้องกัน พบว่ามีการดื้อยามากขึ้น

Moxifloxacin

400 mg oral/Iv ทุกวัน

 

 

Gentamicin

Tobramycin

Amikacin

ให้ปรับยาตามความเหมาะสม

คลุมเชื้อแกรมลบ

มีผลต่อเสียต่อไตและหู

Trimethroprim/

sulfamethoxazole

15 mg/kg ของ TMP

1/ 2 ครั้ง ทุกวัน หรือ

2 ครั้งต่อวัน  (3 ครั้งต่อสัปดาห์)

คลุมเชื้อ P.jeroveccii

มีประสิทธิภาพสูงในการคลุมเชื้อ P.jeroveccii ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

(I) Recommendation category I , (IIB) Recommendation category IIB , b Meta-analysis reported increase mortality but FDA has determined appropriated therapy for its improved indication ,c Dose Adjustment in patient with renal insufficiency

หลังจากให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมแล้ว จะต้องการประเมินการตอบสนองของยาภายใน 72-120 ชั่วโมง หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี คือ ไข้ลดลง, อาการดีขึ้นหรือคงที่ และสัญญาณชีพปกติ ให้พิจารณาเปลี่ยนยาตามผลการเพาะเชื้อที่ตรวจพบ หรือหากไม่พบสาเหตุการติดเชื้อ ให้ประเมินจากเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil หากมีปริมาณ >500 cells/mm3 ให้พิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะได้ แต่หากปริมาณ <500 cells/mm3 ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อจนกระทั่งปริมาณเม็ดเลือดขาวเพิ่มกลับมาอยู่ในระดับปกติ3

ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียมากขึ้น รวมไปถึงเชื้อราด้วย นอกจากนั้นควรพิจารณาส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) และให้การรักษาด้วย G-CSF/GM-CSF ร่วมกับปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรมการติดเชื้อเพื่อให้การดูแลรักษาร่วมกัน3

การให้ myeloid growth factors (MGFs)

MGFs หรือ colony stimulating factors (CSFs) เป็น biological growth factors มีผลกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิดการ proliferation, differentiation และ activation ของ neutrophils ในไขกระดูก โดยลดระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงจาก stem cell ไปเป็น mature neutrophil ก่อนที่จะเข้าสู่กระแสเลือด และทำงานได้อย่างเต็มที่
ปัจจุบันยา MGFs มี 5 ชนิด ได้แก่ filgrastim (Granulocyte-colony stimulating factor: G-CSF), filgrastism-sndz, tbo-filgrastim, granulocyte-macrophage colony stimulating factors (GM-CSF) และ pegfilgrastim (Pegylated G-CSF: pG-CSF) โดยยา pG-CSF จะมีโมเลกุลของ polyethylene glycol อยู่ ทำให้ลดการขับยาออกทางไต และมีระดับยาอยู่ในกระแสเลือดนานขึ้น สำหรับการเลือกใช้จะเป็นยาชนิดใดก็ได้ เนื่องจากผลของการรักษาไม่ได้มีความแตกต่างกัน7 ส่วนอาการข้างเคียงจากการใช้ CSF ที่พบบ่อยได้แก่ ปวดกระดูก, ข้อและกล้ามเนื้อ, ปริมาณกรดยูริคและเอนไซม์ตับสูงขึ้น, ระดับน้ำตาลต่ำลง, ปริมาณเกล็ดเลือดต่ำลง, ซีด และม้ามโต เป็นต้น8 ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เช่น อาการแพ้ยารุนแรง ม้ามแตก เลือดออกในถุงลมปอด ไอเป็นเลือด ระบบหายใจล้มเหลว เป็นต้น9

แนวทางในการพิจารณาให้ CSFs ในกรณีต่างๆ ดังนี้ 9

การให้ CSFs เพื่อการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis)

  • แนะนำให้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากกว่าร้อยละ 20
  • พิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางระหว่างร้อยละ 10-20 และมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยอย่างน้อย 1 ข้อ เช่น ประวัติเคยได้รับยาเคมีบำบัดหรือได้รับการฉายแสงมาก่อน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเรื้อรัง มะเร็งแพร่กระจายเข้าสู่บริเวณไขกระดูก ประวัติพึ่งได้รับการผ่าตัดหรือมีแผลผ่าตัดอยู่ การทำงานของตับผิดปกติ (bilirubin >2.0) การทำงานของไตผิดปกติ (CrCl <50) อายุมากกว่า 65 ปี ที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบ dose intensity ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ เป็นต้น
  • ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยกว่าร้อยละ 10 ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินซ้ำหลังได้รับการรักษา

การให้ CSF เพื่อป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prophylaxis)

  • แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีปัญหาภาะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำจากการได้รับยาเคมีบำบัด โดยที่ไม่เคยมีประวัติได้รับยาป้องกันแบบปฐมภูมิมาก่อน ซึ่งการลดขนาดยาเคมีบำบัดอาจมีผลเสียต่ออัตราการรอดชีวิตหรือผลการรักษา ส่วนในรายที่มีประวัติการได้รับยาป้องกันปฐมภูมิมาก่อนนั้น พิจารณาให้ลดขนาดของยาเคมีบำบัดลง หรือเปลี่ยนชนิดของยาเคมีบำบัดที่ทำการรักษา

การให้ CSF เพื่อการรักษา (therapeutic)

  • แนะนำให้ G-CSF ต่อในผู้ป่วย febrile neutropenia ที่ได้รับยา filgratism, filgratism-sndz หรือ tbo-filgrastim มาก่อน
  • ไม่แนะนำให้ G-CSF ในผู้ป่วย febrile neutropenia ที่ได้รับยา pegfilgrastim มาก่อน
  • ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยา G-CSF มาก่อน พิจารณาให้เฉพาะรายที่มี febrile neutropenia ที่มีความเสี่ยงสูง และมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการติดเชื้อ หรือมีปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เช่น คาดว่าจะมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำนานกว่า 10 วัน, ANC < 100 cell/mm3, อายุมากกว่า 65 ปี, ปอดอักเสบหรือการติดเชื้ออื่นๆ , มีการติดเชื้อในกระแสเลือด, มีการติดเชื้อรา หรือมีไข้ในขณะที่นอนรักษาอยู่ในโรงพยาบาล

การให้ CSF ในกรณีอื่นๆ

  • สามารถให้ยาเคมีบำบัดแบบ dose-intensity หรือ dose-dense ได้ อย่างไรก็ตามการให้ยาเคมีบำบัดแบบนี้ยังไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบัน
  • หลีกเลี่ยงการให้ CSF ในรายที่ได้รับยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสง แต่ให้ได้ในกรณีที่เป็นการรักษาแบบรังสีรักษาอย่างเดียว
  • ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปี และได้รับยาเคมีบำบัดชนิด cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone

สำหรับ G-CSF ควรให้ยาไม่เกิน 3-4 วัน หลังได้รับยาเคมีบำบัด และควรให้ต่อเนื่องจนกระทั่งระดับneutrophil กลับคืนเป็นปกติหรือใกล้เคียงระดับปกติ ส่วนขนาดยาที่ให้ในผู้ใหญ่ คือ 5 mcg/kg/day ฉีดใต้ผิวหนัง ส่วน pG-CSF จะให้เพียงครั้งเดียว คือ 6 mg ฉีดใต้ผิวหนังในช่วง 24 ชั่วโมงหลังสิ้นสุดการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด หรือไม่เกิน 3-4 วันหลังได้รับยาเคมีบำบัด สามารถให้ได้ทุก 3 สัปดาห์
American Society of Clinical Oncology (ASCO) และ NCCN guideline 2016 ได้ให้คำแนะนำในการให้ CSFs ไว้ดังนี้ 9

  • พิจารณาให้ G-CSF/GM-CSF ในผู้ป่วย neutropenia ที่มีภาวะการติดเชื้อที่ภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง เช่น ปอดอักเสบ มีการติดเชื้อราแบบลุกล้ำ และการดำเนินการติดเชื้อมากขึ้น
  • พิจารณาให้ granulocyte transfusion ในกรณีที่มีการติดเชื้อราแบบลุกล้ำ หรือการติดเชื้อแกรมลบที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
  • พิจารณาให้ IVIG ในรายทีมีภาวะ hypogammaglobulinemia

ได้มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของการให้ CSFs ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด พบว่า สามารถลดการเกิดภาวะ Febrile neutropenia และลดอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อได้13 รวมไปถึงทำให้ระดับเม็ดเลือดขาวกลับคืนสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้นและลดระยะเวลาในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล14
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเรื่องการให้ยาปฏิชีวนะ เปรียบเทียบกับการให้ G-CSF เพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจำนวน 2 การศึกษา พบว่าไม่สามารถสรุปผลได้ เนื่องจากทั้งสองการศึกษามีผลการศึกษาที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามจากผลการศึกษาของทั้งสองการศึกษาพบว่า การให้ยาปฏิชีวนะมีผลป้องกันการติดเชื้อจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้ดีกว่าการให้ G-CSF แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ10

สรุป

แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดจะมีบทบาทมากในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช แต่ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดก็ยังคงมีอยู่ดังที่ได้กล่าวไปในข้างต้น ดังนั้นผู้ป่วย ผู้ดูแลใกล้ชิดรวมไปถึงทีมแพทย์ผู้รักษาควรจะช่วยดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เพื่อช่วยลดโอกาสการติดเชื้อและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Hoffmann BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al. Principle of Chemotherapy: Williams Gynecology,2012;2:707-710.
  2. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, et al. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 2005;4:471-476.
  3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. Version 1.0, 2013; Last accessed 5 February 2013. Avalilable from URL: http://williams. medicine.wisc.edu/infections.pdf
  4. Markman M. Chemotherapy. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Berek&Hacker’s gynecologic oncology. 6th ed.Philladelphia: William&Wilkins, 2015:58-82
  5. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, version 2.0. 2009; Last accessed 30 November 2010. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
  6. Klastersky J, Awada A. Prevention of febrile neutropenia in chemotherapy-treated cancer patients: Pegylated versus standard myeloid colony stimulating factors. Do we have a choice? Crit Rev Oncol Hematol 2011;78:17-23.
  7. Pinto L, Liu Z , Doan O, et al. Comparison of pegfilgrastim with filgrastim on febrile neutropenia, grade IV neutropenia and bone pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Med Res Opin 2007;23:2283-95.
  8. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Myeloid growth factors , version 2.0. 2016; Last accessed 8 April 2017. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/professionals /physician_gls/f_guidelines.asp.
  9. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, version 2.0. 2016; Last accessed 10 January 2016. Available from URL:http://oralcancerfoundation.org/wp-content/uploads/2016/09/infections.pdf
  10. Herbst C, Naumannn F, Kruse EB, et al. Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infection and improvement of survival in cancer patients undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD007107.
  11. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al. 2010 update of EORTC guideline for the use of granulocyte colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy -induced febrile neutropenia in adult patient with lymphoproliferative disorders and solid tumors
  12. Freifed AG, Bow EJ,Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patient with Cancer:2010 Update by the Infectious Disease Society of America, 2010;56-85.
  13. Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Impact of primary prophylaxis with granulocyte colony-stimulating factor on febrile neutropenia and mortality in adult cancer patients receiving chemotherapy: a systemic review. J Clin Oncol 2007 ;25:3158-3167.
  14. Clark OA, Lyman GH, Castro AA, et al. Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2005;23:4198-4214.
  15. Klastersky J, Paeamans M, Rubestein EB, et al. The multinational association for supportive care in cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenia cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038=51
  16. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.Cancer-and chemotherapy induced anemia, version 2.0. 2016; Last accessed 8 April 2017. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/ professionals /physician_gls/f_guidelines.asp.
Read More