รัตน์พล อ่ำอำไพ

Ovarian reserve for general gynecologist

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

บทนำ

Reproductive aging เป็นกระบวนการของการที่มีการลดจำนวนลงของ oocytes ทั้งปริมาณและคุณภาพ และจะไม่สามารถสร้างเพิ่มเติมมาใหม่ได้อีก ซึ่งเป็นทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

ปัจจัยต่างได้แก่ พันธุกรรม, ลักษณะการใช้ชีวิต, สภาพแวดล้อม, และภาวะและการรักษาต่างๆ เช่น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การผ่าตัดบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, เคมีบำบัดและการฉายรังสีในการรักษามะเร็ง ปัจจัยต่างๆเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพและปริมาณของ oocytes หรือที่เราเรียกว่า “ovarian reserve” แม้ว่าการลดลง ovarian reserve นี้จะสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น ทั้งนี้เมื่อเปรียบเทียบในกลุ่มคนในอายุเดียวกันอาจจะมีความหลากหลายกันไปที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ขึ้นอยู่กับกระบวนการ reproductive aging ของแต่ละคน

Concept of reproductive aging

ปัจจุบันเชื่อว่า Reproductive aging ของผู้หญิงมีความสัมพันธ์กับอายุ เมื่ออายุที่มากขึ้นปริมาณของเซลล์เพศที่ลดลง ในทารกแรกคลอด จำนวนเซลล์เพศจะเหลือประมาณ 1 – 2 ล้าน เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยสาว ปริมาณ Oocyte จะลดลงเหลือ 300,000 จากทั้งหมด 6 -7 ล้านฟองที่สามารถตกไข่ได้ ในระหว่าง 35 ถึง 40 ปี ของวัยเจริญพันธุ์ follicles จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่จำนวน 400 – 500ฟอง โดยเฉพาะช่วงอายุ 45-46 ปี จะมีจำนวนลดลงเป็นจำนวนมาก ซึ่งช่วงนี้ทำให้เกิดประจำเดือนที่ไม่สม่ำเสมอ และเข้าสู่ช่วงใกล้หมดประจำเดือน และเมื่อถึงจุดวัยหมดประจำเดือนจะมี primary follicles เหลือเพียงไม่กี่ร้อยเท่านั้น [1]

อีกทฤษฎีได้อธิบายเกี่ยวกับ reproductive aging “Neuro-endocrine concept” [2] ซึ่งอธิบายว่า reproductive aging เกิดจากทำงานที่ลดลงของ GnRH pulse generator ใน hypothalamus โดยเกิดจากการลดลงของ neurochemical control ในสมองส่วนอื่นๆ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้ปริมาณ FSH เพิ่มขึ้นมากจนเกิด follicle depletion ทำให้ผู้หญิงเขาสู่วัยหมดประจำเดือนในที่สุด

รูปภาพที่ 1 – แสดงจำนวนของ oocyte ในรังไข่ตั้งแต่ก่อนและหลังเกิดไปจนถึงช่วงหมดประจำเดือน [1]

Oocyte/follicle growth and development [3]

ช่วงแรกของ embryonic development germ cell จะมีการแยกตัวจาก somatic cell มีบางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitotic ขณะที่ fetus มีอายุครรภ์มีอายุ 16-20 สัปดาห์ จะมี oogonia ประมาณ 7 x 106 และเปลี่ยนแปลงไปสู่ primary oocytes ซึ่งช่วงนี้จะมี granulosa cell มาล้อมรอบเรียกว่า Primodial follicle ซึ่งส่วนใหญ่หยุดอยู่ในช่วง Resting phase มีเพียงบางส่วนที่จะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis ต่อ และเจริญเติบโตต่อจนถึง ovulation [รูปภาพที่ 2] ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงมี oocyte เพียงบางส่วนที่สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้

รูปภาพที่ 2 – แสดง phase ต่างๆของ follicle growth และมีการฝ่อลงเหลือเพียงบางส่วนที่จะ ovulation [3]

มีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่อาจเป็นทั้งตัวกระตุ้นและตัวยับยั้งของการเจริญเติบโตของ follicle เช่น Follicle stimulating hormone (FSH), Anti – mullerian hormone (AMH), BAX1 and BCL2 และ Wilm’s tumor gene ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดเกี่ยวกับผลโดยตรงของปัจจัยเหล่านี้ โดยตัวที่มีบทบาทมากที่สุดคือ FSH ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการคัดเลือก dominant follicle และบทบาทเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของ follicle ด้วย แต่ทั้งนี้ยังมีบางการทดลองที่บอกว่า follicle สามารถเจริญเติบโต ได้โดยไม่ต้องอาศัย gonadotropins ตัวอย่างเช่นใน fetus มีการโตของ follicle ได้ขณะที่ยังไม่มี gonadotropins เป็นต้น

Ovarian reserve testing

ในอดีตมีการใช้ ovarian reserve test ในการตรวจก่อนทำ in vitro fertilization (IVF) และให้การรักษาเฉพาะผู้ที่มีผลการตรวจผิดไปจากค่าปกติ ส่วนในปัจจุบันมักจะใช้ในงานวิจัยการตรวจและการประเมินผลอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแห่ง ใช้ในการดูความสามารถในการตั้งครรภ์ การตอบสนองของไข่ต่อการกระตุ้นด้วย gonadotropin โดยการประเมินการตอบสนอง ไม่ว่าจะเป็นนับจำนวน follicles, จำนวนของ oocytes, จำนวน embryo การรายงานผลก็แตกต่างกันไปขึ้นกับการตรวจ [4]

ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ovarian reserve ในปัจจุบันนั้นเกี่ยวกับศักยภาพในการดำรงอยู่ซึ่งภาวะในการสืบพันธุ์โดยคำนึงถึงทั้งจำนวนและคุณภาพของ oocytes ที่ยังคงเหลืออยู่ โดยวัตถุประสงค์ของการตรวจ ovarian reserve คือเพื่อใช้ในการพยากรณ์ศักยภาพภาวะสืบพันธุ์ของเพศหญิงนั่นเอง ซึ่ง ideal screening test ควรจะมีความจำเพาะสูงและมีผลบวกลวงต่ำ

เป้าหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือสามารถตรวจหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการลดลงของ ovarian reserve (diminished ovarian reserve, DOR) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีนิยามที่ชัดเจนเกี่ยวกับภาวะนี้ อย่างไรก็ตามมีการเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติที่อายุเดียวกันพบว่า DOR มักจะมีประจำเดือนที่ปกติ เพียงแต่มี ovarian follicle ที่ลดลงเท่านั้น จึงส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากเพิ่มขึ้น [5]

Biomarker of ovarian response

แผนภาพที่ 1 – แสดงการตรวจ ovarian reserve ชนิดต่างๆ (ดัดแปลงจาก [6])

• Basal follicle stimulating hormone

การวัดระดับ basal follicle stimulating hormone (FSH) จะตรวจในช่วงวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งมักใช้เป็น ovarian reserve testing เนื่องจาก การเพิ่มขึ้นของระดับ FSH นั้นมีผลต่อ follicle ที่ลดลง โดยเป็นการตรวจวัดที่ทำได้ง่ายและไม่แพง ในปัจจุบันยังไม่มีค่า cut-off ที่แน่ชัด แต่หากผลตรวจที่มีค่ามากกว่า 25 IU/L อาจจะบ่งบอกว่าผลผิดปกติ เนื่องจากหลายงานวิจัยก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ FSH พบว่ามีความไวและความจำเพาะค่อนข้างต่ำ จึงอาจจะใช้ในการ screening เพื่อทำการ counseling และมักใช้ตรวจร่วมกับ marker ตัวอื่นๆ

• Estradiol

การวัดระดับ basal estradiol จะตรวจในช่วงวันที่ 2, 3 หรือ 4 ของรอบเดือน เป็นการตรวจ ovarian reserve testing อีกรูปแบบหนึ่ง แต่จากหลายๆงานวิจัยพบว่าไม่มีผลที่แตกต่างกันระหว่าผู้หญิงที่ปกติกับผู้หญิงที่มี DOR จึงไม่นิยมใช้ estradiol เพียงอย่างเดียวในการทำ screening test มักจะใช้ร่วมกับ marker ตัวอื่นเช่น basal FSH ซึ่งโดยปกติแล้วหาก FSH อยู่ในช่วงปกติ แต่ estradiol มีค่าสูง (มากกว่า 60 – 80 pg/mL) ในช่วง early follicular phase อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยาก

• Anti-Mullerian hormone

Anti-Mullerian hormone (AMH) ที่สร้างจาก granulosa cell ของ preantral และ small antral follicle (AFs) ในรังไข่ กระบวนการสร้างเริ่มต้นตั้งแต่ follicle มีการเปลี่ยนแปลงจาก primodial stage ไปเป็น primary stage และดำเนินไปเรื่อยๆ จนถึง Antral stage (ขนาดของ follicle 2 – 6 มิลลิเมตร) ปริมาณของ AFs ขึ้นอยู่กับขนาดของ primodial follicle pool ซึ่งโดยทั่วไป AFs จะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น จนกระทั่งหยุดสร้างเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้ระดับของ AMH ยังมีความสัมพันธ์กับ basal antral follicle count (AFC) ที่วัดได้จากการทำ transvaginal ultrasound

การตรวจหาระดับ AMH สามารถตรวจได้ตลอดซึ่งไม่เหมือนกับ biomarkers ตัวอื่นๆที่ตรวจได้เพียงเฉพาะบางวันของรอบเดือน มีความไวในการตรวจสูงถึงร้อยละ 80 – 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 64 – 93 ซึ่งค่าระดับปกติของ AMH อยู่ที่ 0.2 – 1.26 ng/mL ซึ่งหากอยู่ในช่วงค่าปกติจะบ่งชี้ว่า ovarian reserve ยังคงมีเหลือเพียงพอและโอกาสในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์มีโอกาสสำเร็จมาก แต่ทั้งนี้การตรวจ AMH ยังค่อนข้างจำกัดในแต่ละที่

• Inhibin B

Inhibin B ไม่ได้มีผลต่อ ovarian reserve โดยตรง แต่ระดับของ inhibin B จะสูงขึ้นเมื่อถูกกระตุ้นจาก GnRH และ FSH และพบว่าระดับของ inhibin B จะต่ำในกลุ่มที่ poor ovarian response มีค่า cut-off อยู่ในช่วง 40 – 45 pg/mL มีความไวในการตรวจที่ร้อยละ 40 – 80 และมีความจำเพาะที่ร้อยละ 64 – 90 แต่จากการศึกษาพบว่าในผู้หญิงปกติกับกลุ่ม DOR ได้ค่าที่ไม่แตกต่างกัน จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้ inhibin B เป็น Ovarian reserve testing

• Clomiphene citrate challenge test

ใช้ Clomiphene citrate 100 mg เริ่มให้วันที่ 5 ของรอบเดือนไปประมาณ 5 วัน ควรตรวจวัดระดับ basal FSH ในวันที่ 3 ของรอบเดือนก่อนเป็นครั้งแรก แล้วตรวจซ้ำอีกครั้งหลังการกระตุ้นด้วย Clomiphene citrate เพื่อดูระดับของ FSH ในวันที่ 10 ของรอบเดือน หากพบว่าผลผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง (หรือทั้งคู่) ก็น่าจะสรุปได้ว่าเป็น poor ovarian response อย่างไรก็ตามผลที่ได้อาจไม่ต่างกับการตรวจเฉพาะ basal FSH ค่าใช้จ่ายสูงกว่าและใช้เวลานานกว่า อีกทั้งผู้ป่วยต้องเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของ clomiphene citrate จึงยังไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 – สรุปการตรวจ biomarker ชนิดต่างๆ ในการประเมิน ovarian reserve (ดัดแปลงจาก [4])

Ultrasound parameters

• Antral follicle count (AFC)

สามารถตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound ในช่วง early follicular phase โดยการนับจากรังไข่ทั้งสองข้างแล้วนำผลมารวมกัน หากพบว่ามี 8 – 10 ฟอง ถือว่าปกติ ส่วนขนาดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา (2 – 10 มิลลิเมตร) ปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขที่แน่ชัด แต่พบว่าหากวัดขนาดได้ 2 – 6มม. เมื่อตรวจร่วมกับ markers อื่นๆ เช่น อายุ, FSH, CCCT ให้ผลไปในทางเดียวกันคือแนวโน้มต่ำลง ส่วนขนาด 7 – 10 มม. มักพบว่าเป็นปกติ ดังนั้นจึงเป็นการตรวจที่น่าเชื่อถือสำหรับการประเมิน ovarian reserve และเป็นการตรวจที่ดีที่สุดเมื่อเทียบกับการตรวจอื่นๆ เช่น total ovarian volume, basal FSH, estradiol, inhibin B แต่ทั้งนี้หากใช้ AFC ในการพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์พบว่ามีความไวและความจำเพาะในการตรวจต่ำ และหากตรวจพบ AFs ที่มากกว่า 14 ฟองขึ้นไปจะเป็นตัวพยากรณ์โอกาสในการเกิด hyper-response ได้ การใช้ 3D ultrasound ในการตรวจ AFC เพื่อใช้ประเมิน ovarian reserve นั้นไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ 2D ultrasound

• Ovarian volume

ตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound และคำนวณโดยรวม volume ของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งโดยปกติขนาดของรังไข่จะไม่เปลี่ยนแปลง จนกว่าเข้าสู่ระยะใกล้หมดประจำเดือน และขนาดของ ovarian volumeที่ลดลงมักจะเกิดขึ้นในผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ AFC ได้ ดังนั้นจึงไม่นิยมนำมาใช้

Ovarian biopsy

ทำได้โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) หรือทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ซึ่งสามารถดู follicular density โดยจะลดลงเมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไป และพบว่า ovarian volume ก็ลดลงด้วย อย่างไรก็ตามการกระจายตัวของ follicle ในรังไข่ไม่ได้เป็นแบบสม่ำเสมอ ดังนั้นการทำ ovarian biopsy จึงไม่ได้เป็นตัวบอก follicle density ได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่ invasive จึงไม่ใช้ในการตรวจ ORT

Combined ovarian reserve test

เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่ให้ผลความไวและความจำเพาะในการตรวจได้ 100% ดังนั้นจึงมีการใช้ biomarker ร่วมกับ imaging เสมอ แต่ในปัจจุบันก็ยังมีปัญหาเรื่องการแปลผล เนื่องจากมีค่า cut-off ที่หลากหลาย และมีรายงานว่า การตรวจแบบ combined test โดยตรวจ AMH, inhibin B และวัด AFC ไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการตรวจแต่ละตัวเพียงอย่างเดียว และไม่มีการตรวจใดที่จะสามารถพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์ได้ กล่าวโดยสรุป ในปัจจุบันการตรวจแบบ combined test ไม่มีหลักฐานบอกว่าให้ผลดีกว่า single test ซึ่ง combined test อาจจะมีประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ก็มีข้อจำกัดในการตรวจในแต่ละที่

Diminished ovarian reserve (DOR)

ภาวะต่างๆที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian reserve ลดลงที่ทราบกันในปัจจุบัน ได้แก่ การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีผลเป็น gonadotoxic agent, การฉายแสงบริเวณรังไข่, การผ่าตัดต่างๆบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) โดยเฉพาะที่เกิดบริเวณรังไข่ และเงื่อนไขทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Turner syndrome (45, X mosaicism). FMR1 (Fragile X) ซึ่งสัมพันธ์กับ ovarian reserve ที่ลดลงและในกรณีที่มีมีการลดลงของ ovarian reserve ก่อนวัยอันควรหรือหาสาเหตุไม่ได้ มีการแนะนำให้ตรวจคัดกรองพันธุกรรมหา FMR1 carrier gene

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้ ovarian reserve ลดลง ได้แก่ การสูบบุหรี่ และประวัติทางครอบครัวเกี่ยวกับการหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร [7]

ตารางที่ 2 – สรุปปัจจัยเสี่ยงการเกิด DOR (ดัดแปลงจาก [5])

• อายุ

ข้อมูลในอดีตพบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยแปรผันโดยตรงกับอายุที่เพิ่มขึ้น นั่นอาจเป็นเพราะว่าเมื่ออายุเพิ่มขึ้นทำให้มี sexual activity ที่ลดลง นอกจากนี้แล้วเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นก็ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคอื่นๆที่ผลต่อภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย เช่น เนื้องอกมดลูก, โรคของท่อนำไข่, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกจากนี้อายุที่เพิ่มมากขึ้นยังมีความเสี่ยงของการเกิด spontaneous abortion, การเกิด aneuploidy โดยเฉพาะกลุ่ม autosomal trisomy กล่าวโดยสรุปคือโอกาสในการตั้งครรภ์นั้นจะลดลงตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมี oocyte atresia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือน ซึ่งจะมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ

ดังนั้น American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society for Reproductive Medicine [8] จึงมีคำแนะนำดังนี้

• ให้ความรู้และให้ตระหนักถึงเรื่องอายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อการตั้งครรภ์
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์หากไม่สามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากรักษามามากกว่า 6 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีข้อบ่งชี้
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมในทันทีและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์ด้วยวิธีที่สมควร

• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยเกิดจากหลายกลไกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการอุดตันท่อนำไข่จากพังผืดในอุ้งเชิงกราน ส่งผลต่อการเคลื่อนตัวและฝังตัวของ embryo การติดเชื้อและการอักเสบภายในอุ้งเชิงกรานทำให้มีการหลั่ง cytokine เพิ่มขึ้น และลดจำนวนของ follicle ลง, การตั้งครรภ์ลดลง, ความสำเร็จในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ลดลง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของ primary ovarian failure
ในปัจจุบันปัญหาการมีบุตรยากเกิดจาก การลดลงของ ovarian reserve ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นปัญหาที่สำคัญหนึ่งในนั้น มีรายงานว่าการผ่าตัด cystectomy ในภาวะนี้ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไข่และ follicle ส่งผลให้มีระยะเวลาที่สามารถสืบพันธ์ได้ลดลง รวมถึงอาจมีโอกาสเกิด primary ovarian failure ด้วย แต่จะช่วยในเรื่องการลดการกลับเป็นซ้ำและ เพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์เองได้ แต่ไม่สามารถเพิ่มอากาสในการสำเร็จของ IVF [9]

รูปภาพที่ 3 – แสดงภาพและสรุปกลไกลการเกิด follicle loss จากการผ่าตัด [10]

การผ่าตัด bilateral endometriomas ก่อให้เกิดความเสียหายเป็นวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดโดยใช้จี้ไฟฟ้า เนื่องจากผนังของ endometrioma จะประกอบด้วย follicle ซึ่งจะถูกตัดออกไปด้วย ในการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าปริมาณของ follicle cell ที่ติดไปกับ cyst wall มีความสัมพันธ์กับอายุ ยิ่งอายุน้อยปริมาณเซลล์ก็ยิ่งมาก ซึ่งกลุ่มผู้หญิงอายุน้อยมีโอกาสเกิดโรคซ้ำประมาณร้อยละ 30-50 ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำด้วย นอกจากนี้การผ่าตัดยังทำให้เกิดความเสียหายต่อ ovarian blood supply อีกด้วย ซึ่งเมื่อเทียบกับการผ่าตัดในรายที่เป็น endometrioma เพียงข้างเดียว พบว่า ค่า AMH และ FSH หลังผ่าตัดในรายที่ผ่าตัดสองข้างลดต่ำลงกว่าในรายที่ผ่าตัดข้างเดียวอย่างชัดเจนและวิธีการหยุดเลือดหลังการผ่าตัดก็เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้ ovarian reserve ลดลงได้อีกด้วย [11]

เนื้อเยื่อรอบๆ endometriomas มักจะผิดปกติและแตกต่างกับรังไข่ข้างที่ปกติ เช่น พบ cortical stroma ลดลง มี fibrosis มากขึ้น และมี follicular density ที่ลดลง จึงส่งผลต่อการลดลงของ ovarian reserve นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในอวัยวะอื่นๆ นอกรังไข่ยังทำให้เกิด early menopause อีกด้วย เช่น peritoneal endometriosis ซึ่งภาพทางพยาธิวิทยาพบ fibrosis และ vascular deficiency รวมถึงพบว่าสัดส่วนของ primodial follicle ลดลงเมื่อเทียบกับ non-resting growing follicles นั่นหมายถึงว่าตัวโรคกระตุ้นให้เกิด follicle activation และลดปริมาณของ follicular reserve โดยเหมือนกับการการสัมผัสเคมีบำบัด [10]

ตารางที่ 3 – แสดง Parameters ของการผ่าตัดที่มีผลต่อ ovarian reserve [10]

ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นี้สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ค่อนข้างสูงซึ่งวิธีที่จะช่วยให้ preserve female fertility ได้จึงจำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมๆกัน [12] ดังนี้คือ เมื่อจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดให้เลือกวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุด, หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น, ประเมิน ovarian function ก่อนทำการผ่าตัดทุกครั้ง และใช้ยาหรือเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เช่น GnRH analog, IVF หรือ cryopreservation techniques เป็นต้น

• การผ่าตัดต่างๆ บริเวณอุ้งเชิงกราน
การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานอาจมีผลทำให้มีการลดลงของ ovarian reserve ได้ โดยเฉพาะ การผ่าตัดเพื่อทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดอื่นๆที่สามารถลด ovarian reserve
Salpingectomy : มีการศึกษาแบบ retrospective [13] เมื่อตรวจ AMH และ FSH ในผู้ป่วยที่มาทำ IVF และเคยมีประวัติผ่าตัด salpingectomy พบว่า มีค่า AMH ที่ต่ำลง และ FSH สูงขึ้น แต่ก็มีหลายรายงานที่ขัดแย้งกับการศึกษานี้ เช่นการศึกษาของ Venturella [14] ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับการทำผ่าตัดแบบวงกว้างบริเวณใกล้ๆรังไข่และท่อนำไข่ในผู้ป่วยที่มาผ่าตัด bilateral salpingectomy พบว่าการผ่าตัดเพื่อนำ mesosalpinx ออกหรือการผ่าตัด salpingectomy ไม่ส่งผลกระทบต่อ ovarian reserve ล่าสุดมีการศึกษา meta-analysis [15] ได้สรุปว่าการผ่าตัด salpingectomy ไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อ ovarian function หรือ การตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วย gonadotropins หรือผลลัพธ์ในการทำ IVF ในระยะสั้นๆ แต่อาจจะเกิดผลการทบต่อการสูญเสีย ovarian reserve ในระยะยาวได้
Tubal sterilization : มีการศึกษาทดลองในหนู [16] เปรียบเทียบการทำหมันแบบวิธีใช้ไฟฟ้าจี้ (Bipolar electrocauterization) และวิธี Pomeroy พบว่า มีการลดลงของ AFC และ AMH ในกลุ่มที่ใช้ไฟฟ้าจี้ มากกว่ากลุ่ม Pomeroy และกลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จึงสรุปว่า การใช้ Bipolar electrocauterization อาจทำให้เกิด negative effect ต่อ ovarian structure และ ovarian reserve ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังเป็นแค่การศึกษาทดลองในหนู

• การรักษามะเร็ง
การรักษามะเร็งทำให้ ovarian reserve ลดลงได้จากหลายทาง [17]
1. ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีผลทำลายเซลล์ไข่ซึ่งนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษา ซึ่งความเสี่ยงขึ้นอยู่กับชนิดยาเคมีบำบัดที่ใช้, ขนาดยาที่ได้รับ รวมถึงอายุของผู้ที่ได้รับการรักษาขณะนั้น อายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้จำนวนไข่ขณะเริ่มทำการรักษามีน้อยอยู่เดิมภายหลังการรักษาจึงมีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดภาวะมีบุตรยาก หรือในบางคนอาจมีประจำเดือนที่ปกติหลังจากการรักษาได้แต่จะเกิดภาวะมีบุตรยากและเข้าสู่วัยทองตั้งแต่อายุน้อยตามมาภายหลังได้
2. การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกเหนือสามารถทำลายเซลล์ไข่ได้เหมือนกับการได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้ว การฉายรังสียังอาจจะมีผลต่อมดลูกทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นต่อเนื้อเยื่อบริเวณนั้นได้ซึ่งส่งผลต่อภาวะมีบุตรยากตามมา

Menopausal transition

มีการอธิบายเรื่องของ biomarker ต่างๆเมื่อเข้าสู่ menopausal transition [18] พบว่า FSH จะเริ่มสูงขึ้นในช่วงวัยนี้ และเริ่มมีการลดลงของ estradiol เมื่อใกล้ถึง FMP ในขณะที่ถ้าตรวจ inhibin B ในช่วง early follicular phase จะพบว่ามีระดับต่ำลงเรื่อยๆ แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ Final menstrual period (FMP) ได้ดีกว่า FSH การที่ FSH มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆในขณะที่ inhibin B ในช่วง early follicular phase มีระดับต่ำลงทำให้เกิดการมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอได้ สำหรับฮอร์โมนตัวอื่นๆ เช่น adrenal androgen จะมีระดับลดลงตามอายุ ส่วน Ovarian androgens, testosterone และ androstenedione จะลดลงเรื่อยๆตามอายุและลดอย่างชัดเจนก่อนถึง FMP

สำหรับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve นั้น งานวิจัยก่อนหน้านี้พบว่า AMH เป็น endocrine marker ที่แสดงถึงการลดจำนวนลงของ follicle เป็นสัญญานที่แสดงว่าเข้าสู่ late stage ของ menopausal transition แล้ว [19] และจาก STRAW +10 [20] ระดับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve เช่น inhibin B และ AFC ก็เริ่มมีค่าต่ำลงในช่วง late reproductive age ซึ่งเป็นระยะก่อนถึง menopausal transition ซึ่งเป็นไปได้ว่าหากผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ที่มี ovarian reserve ต่ำกว่าคนปกติจะมีโอกาสเข้าสู่ช่วง menopausal transition และมีความเสี่ยงการเกิดภาวะต่างๆของ menopause ได้มากกว่าหรือเร็วกว่าคนปกติทั่วไป เช่น ความดันโลหิตสูงหรือกลุ่มโรคหลอดเลือดและหัวใจ เป็นต้น [21][22] แต่ก็ยังไม่เป็นที่สรุปชัดเจนในเรื่องนี้

Ovarian response biomarkers in the future [23]

ในอนาคตการนำ biomarker มาใช้ใน health care provider จะมีมากขึ้นไม่เพียงแต่การใช้ใน IVF clinic ซึ่ง biomarker ที่เป็นการตรวจทางเลือกในปัจจุบันคือ AMH ซึ่งอยู่ในระหว่างการพัฒนาการตรวจ, มีราคาแพง, ตรวจได้เฉพาะบางที่ แต่คาดว่าจะใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะการพยากรณ์ reproductive life span ที่แม่นยำ ซึ่งในกรณีที่เราพยากรณ์ผู้หญิงคนที่มีความเป็นไปได้ว่าในอนาคตจะมี reproductive life span ต่ำ ควรจะได้รับการวางแผนครอบครัวและการมีบุตร หรือการใช้ AMH มาประเมิน ovarian reserve หลังการผ่าตัดโดยเฉพาะหลังการผ่าตัด endometrioma จะทำให้มีovarian reserve ลดลง ตามที่กล่าวไปข้างต้นแล้ว และยังสามารถนำมาพยากรณ์ภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษาเคมีบำบัดในผู้หญิงอายุน้อยที่เป็นมะเร็งอีกด้วย
AMH อาจจะสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะประจำเดือนมาผิดปกติ เช่น PCOS มักจะพบว่าระดับ AMH สูงมากกว่า 35 pmol/L หรือหากตรวจพบระดับ AMH ต่ำอาจจะบ่งบอกถึงภาวะ POI ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในอนาคตอันใกล้ อาจมีการนำ biomarker เหล่านี้ มาใช้ให้เกิดประโยชน์ในอีกหลายทาง

สรุป

จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือการพยายามหากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ซึ่งจากหลักฐานทางการศึกษาปัจจุบันพบว่าการตรวจที่ให้ผลแม่นยำและหน้าเชื่อถือได้แก่ AMH และ AFC สำหรับในทางปฏิบัตินั้น ทาง general gynecologist อาจต้องตระหนักถึงภาวะ DOR ให้มากและพยายามทำให้ผู้ป่วยมีการ loss of ovarian function ไปให้น้อยที่สุด โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่เข้ารับการผ่าตัด ส่วนจุดมุ่งหมายรองของการตรวจหา ovarian reserve จะเป็นเรื่องของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งเป็นเฉพาะแล้วแต่บุคคลว่าเหมาะสมกับการรักษาแบบไหน ทั้งนี้ต้องพยายามให้ข้อมูลผู้ป่วยเสมอว่า การตรวจ ovarian reserve นี้ใช้พยากรณ์การตอบสนองของรังไข่ต่อการรักษาเท่านั้น แต่ไม่สามารถพยากรณ์ผลลัพธ์ของการรักษาหรือความสำเร็จของเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ในอนาคตได้

เอกสารอ้างอิง

1. Olive DL, Palter SF. Reproductive Physiology. Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition,Lippincott Williams and Wilkins. 2012;138-58.
2. Wise PM, Kashon ML. Aging of the female reproductive system: a window into brain aging. Recent Prog Horm Res. 1997; 52:279–305.
3. te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002;8:141–54.
4. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2012;98:1407–15.
5. Ovarian reserve testing. Committee Opinion No. 618. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:268–73.
6. Jirge PR. Ovarian reserve tests. J Hum Reprod Sci. 2011;4:108-13.
7. Gurtcheff SE, Klein NA. Diminished ovarian reserve and infertility. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:666–74.
8. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No.589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2014;123:719–21.
9. Carnahan M,Fedor J.Ovarian endometrioma:guidelines for selection of cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2013;8(1): 29–55.
10. Carrillo L, Seidman DS.The role of fertility preservation in patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet. 2016;33:317–323.
11. Shao MJ, Hu M. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:1049–52.
12. Carvalho L, Nataraj N. Seven ways to preserve female fertility in patients with endometriosis, Expert Review of Obstetrics & Gynecology.2012;7:3, 227-240.
13. Ye X, Yang Y, Sun X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:53.e1-10.
14. Venturella R, Morelli M. Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy: results from a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2015 Nov;104(5):1332-9.
15. Qin F, Du DF, Li XL.The Effect of Salpingectomy on Ovarian Reserve and Ovarian Function.Obstet Gynecol Surv. 2016 Jun;71(6):369-76.
16. Kaya C, Turgut H. The effect of tubal sterilization with the Pomeroy technique and bipolar electrocauterization on the ovarian reserve and serum anti-Müllerian hormone levels in a rat model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Feb;185:108-13.
17. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Fertility Preservation: Options for Women Who Are Starting Cancer Treatment. 2016.Available from: https://www.mskcc.org/pdf/cancer-care/patient-education/cancer-and-fertility-information-women/
18. Santoro N. The menopause transition: an update. Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8(2):155-60.
19. Sowers MR, Eyvazzadeh AD. Anti-mullerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3478-83.
20. Harlow SD, Gass M. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012 Apr;19(4):387-95.
21. Kallen AN, Pal L. Cardiovascular disease and ovarian function. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):258-67.
22. Maric-Bilkan C, Gilbert EL, Ryan MJ. Impact of ovarian function on cardiovascular health in women: focus on hypertension. Int J Womens Health. 2014 Jan 24;6:131-9.
23. Nelson SM. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil Steril. 2013 Mar 15;99(4):963-9.

How to management of adnexal mass in pregnancy

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
ร.ศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะตั้งครรภ์ ก่อนหน้านี้จะมักมีการตรวจพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดคลอด หรือมีอาการต่างๆจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนนั้นๆ แต่ในปัจจุบันมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ ในสตรีตั้งครรภ์มากขึ้น ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆ เช่น ตรวจยืนยันอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดังนั้นจึงเพิ่มโอกาสการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ มากขึ้น และ สร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เองว่าก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นแนวโน้มน่าจะเป็น ก้อนเนื้อธรรมดา หรือ มะเร็ง ซึ่งก้อนที่พบส่วนมากมักจะหายหรือลดขนาดลงได้เอง แต่มีส่วนน้อยที่อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของก้อนและทำให้เกิดผลเสียต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ได้

อุบัติการณ์

จากการศึกษาก่อนหน้านี้ Bernhardและคณะพบอุบัติการณ์การพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2.3 [1] ขณะที่ Goh และคณะ ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 24,000 คนพบอุบัติการณ์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ 4.9 % [2] และการศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ simple cystในหญิงตั้งครรภ์ ของ Glanc และคณะ พบประมาณร้อยละ 5.3 และอุบัติการณ์จะลดลงไปร้อยละ 1.5 เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น [3] ส่วนอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งรังไข่ในสตรีตั้งครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 1 [1][4][5]

การวินิจฉัย

ทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย

1. การตรวจทางรังสีวิทยา (Imaging)

สำหรับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอันดับแรก แต่อย่างไรก็ตามหากเป็นก้อนขนาดที่มีขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ การตรวจทางรังสีวิทยาจึงมีบทบาทช่วยในการวินิจฉัย

การตรวจอัลตร้าซาวน์ [6]

เป็นการตรวจทางรังสีวิทยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกในกรณีที่สงสัยความผิดปกติในอุ้งเชิงกรานเนื่องจากตรวจได้รวดเร็วและผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงรับรังสี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์นั้นจะมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ อยู่บ่อยครั้ง ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆทางสูติศาสตร์ แต่ทั้งนี้การตรวจอัลตร้าซาวน์ให้ได้ข้อมูลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ทำอัลตร้าซาวน์ด้วย

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])

Causes of adnexal mass in pregnancy

Ovarian

• Simple cyst
• Haemorrhagic cyst
• Hyperstimulation in woman who have undergone fertility treatment
• Luteoma
• Endometrioma
• Brenner tumor
• Epithelial tumor : serous and mucinous; endometrioid and clear cell carcinoma
• Germ cell tumor : mature and immature teratoma, dysgerminoma, endodermal sinus tumor, embryonal carcinoma
• Sex cord – stromal tumors : fibrothecoma; granulosa cell, sclerosing stromal and Sertoli – Leydig cell tumor
• Metastatic (Secondary) tumor; Krukenberg
• Lymphoma

Tubal

• Hydrosalpinx
• Paratubal cyst
• Heterotopic pregnancy

Leiomyoma

Non-gynaecological

• Mesenteric cyst
• Appendix mass
• Diverticular disease
• Pelvic kidney
• Urachal cyst

การตรวจอัลตร้าซาวน์ผ่านทางหน้าท้องจะช่วยให้เห็นภาพรวมและดูความสัมพันธ์ของก้อนกับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดี ส่วนการตรวจทางช่องคลอดจะช่วยให้ได้ภาพที่มีความคมชัดมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ สำหรับการตรวจอัลตร้าซาวน์ที่ใช้ส่วนมากจะเป็นแบบ Gray-scale ซึ่งมีประโยชน์ในการเห็นลักษณะรูปร่างของก้อน เช่น การแยกระหว่างลักษณะ cystic, solid หรือ mix solid cystic ส่วนการตรวจแบบ Color Doppler นั้นจะช่วยในการดูเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ว่ามีมากน้อยเพียงใด

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะที่พบได้จากภาพอัลตร้าซาวน์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ (ดัดแปลงจาก [7])

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging, MRI) [8]

ในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นไม่นิยมการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เนื่องจากจะทำให้หญิงตั้งครรภ์หรือทารกได้รับรังสี 2-4 rads ต่อการตรวจหนึ่งครั้ง ดังนั้นการตรวจด้วยเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าซึ่งปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์หรือทารกมากกว่า จึงมีบทบาทในกรณีที่การตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ซึ่งมีประมาณร้อยละ 20 โดยเฉพาะก้อนเนื้อที่ไม่รู้จุดกำเนิด หรือประเมินลักษณะภายในตัวก้อนได้ไม่ชัดเจน นอกจากนี้เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังมีประโยชน์ในการช่วยประเมินการลุกลามในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นเป็นมะเร็ง หรือช่วยวินิจฉัยแยกโรคกับระบบทางเดินอาหารได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบ โรคลำไส้อักเสบชนิดอื่นๆ ทั้งนี้จะทำก็ต่อเมื่อการตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วไม่ได้ผลการวินิจฉัย

2. การตรวจหาค่าบ่งชี้มะเร็งในเลือด (Tumor marker)

ในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่ตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้น จะมีการเจาะเลือดเพื่อนำไปหาค่าบ่งชี้มะเร็ง แต่สำหรับหญิงตั้งครรภ์นั้นการใช้ค่าบ่งชี้มะเร็งยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 ใช้ช่วยในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors และมีการศึกษามากที่สุดในหญิงตั้งครรภ์พบว่า จะมีค่าสูงขึ้นในไตรมาสแรก และลดลงในไตรมาสที่สองและสาม และเพิ่มขึ้นอีกครั้งในช่วงคลอดและหลังคลอด [9] นอกจากนี้โรคทางนรีเวชอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งก็อาจทำให้ค่าของ CA-125 สูงขึ้นได้ [10] เช่น fibroids และ endometriosis ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการส่งตรวจค่า CA-125 ใช้ในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors ซึ่งเป็นมะเร็งชนิดที่พบได้ไม่บ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ์ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้อยู่ค่อนข้างมาก

แต่อย่างไรก็ตามหากตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ร่วมกับค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 สูงขึ้นมากๆอาจช่วยในการบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งได้ และช่วยในการติดตามผลหลังจากที่ผ่าตัดก้อนออกไปแล้วหรือภายหลังให้การรักษาเพิ่มเติมได้

ส่วน Germ cell tumors ซึ่งพบได้บ่อยกว่าในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ค่าบ่งชี้มะเร็งที่ใช้สำหรับกลุ่มนี้ ก็มีข้อจำกัดเนื่องจากมีค่าสูงขึ้นอยู่แล้วในขณะตั้งครรภ์ เช่น AFP (ใช้บ่งชี้มะเร็งกลุ่ม Endodermal sinus tumor, Embryonal carcinoma, Mixed tumors), LDH (มีค่าสูงขึ้นในกลุ่ม Dysgerminoma) และ hCG ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดเช่นเดียวกับ CA-125 [11]

สารบ่งชี้มะเร็งอื่นๆ ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์เช่นเดียวกัน เช่น Inhibin A ใช้เป็นสารบ่งชี้มะเร็งของ มะเร็งชนิด Granulosa cell tumor แต่อาจมีค่าเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ในช่วงแรกได้ ส่วน Human epididymis protein 4 (HE4) นั้น มีประโยชน์ในการตรวจติดตามการดำเนินโรคและการกลับมาเป็นซ้ำของโรค แต่ไม่สามารถนำมาใช้ตรวจคัดกรองได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

1. การบิดขั้ว (Torsion) [11]

อุบัติการณ์การบิดขั้ว พบตั้งแต่ร้อยละ 0.2-15 ซึ่งความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้พบว่าสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ คาดว่าเป็นผลจากมดลูกที่ขยายขนาดขึ้นจึงไปเบียดปีกมดลูก ทั้งนี้พบภาวะนี้สูงขึ้นสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ จากการศึกษาก่อนหน้านี้ พบว่าผู้ป่วยที่มีก้อนขนาด 6- 10 เซนติเมตร มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะบิดขั้ว มากขึ้นถึง 2 เท่า และก้อนที่มีขนาดมากกว่า 10 เซนติเมตรจะมีการบิดขั้วที่น้อยลง
ภาวะนี้มักพบในไตรมาสแรกหรือต้นๆ ไตรมาสที่สอง ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่เกิดการบิดขั้ว เกิดในช่วงอายุครรภ์ที่ 10-17 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักจะมีอาการเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ปวดท้องอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามในบางรายอาจแยกได้ยากจากภาวะปกติขณะตั้งครรภ์

2. ก้อนแตก (Rupture) [11]

พบอุบัติการณ์การแตกของก้อนค่อนข้างต่ำมาก น้อยกว่าร้อยละ 1

3. การขัดขวางการคลอด (Labor obstruction)

แม้ว่าจะเกิดขึ้นค่อนข้างต่ำแต่ก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ ก็ทำให้เกิดการคลอดยากได้เช่นกัน จากการศึกษาของ Gohและคณะ พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัดเนื่องจากภาวะคลอดล้มเหลวถึงร้อยละ 25 [2]

4. มะเร็ง (Malignancy)

แนวทางการรักษามะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ต้องแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น 1 ใน 20000-50000 ราย [12][13][14] พบว่าเป็นมะเร็งระยะแรกประมาณ ร้อยละ 75 และมีอัตราการรอดชีวิตในช่วง 5 ปีแรกประมาณ ร้อยละ 70-90 [15] การรักษาเหมือนกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ด้วย
การดูแลและรักษา (Management)

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการดูแลรักษาของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])

หลักการเบื้องต้น (General principles)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนเนื้องอก ควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต้องคำนึงความเสี่ยงของทั้งมารดาและทารกในครรภ์

การรักษาโดยการเฝ้าระวังและติดตาม (Conservative treatment)

ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและไม่พบอาการใด ๆ อาจติดตามไปจนถึงครบกำหนดคลอด โดยส่วนใหญ่มักจะพบว่าตัวก้อนที่พบในไตรมาสแรกมักมีขนาดเล็กลงในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์
จากการศึกษาของ Lam และคณะ ที่ศึกษาเกี่ยวกับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น simple cyst ร้อยละ 77 ของทั้งหมด ขนาดเฉลี่ยเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 เซนติเมตร, ร้อยละ 93 หายได้เองขณะตั้งครรภ์, ร้อยละ 56 ก้อนมีขนาดเล็กลง มีเพียง 8 รายเท่านั้นต้องได้รับการผ่าตัด และทั้งหมดไม่ใช่มะเร็ง ทั้งนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ เช่น การบิดขั้วหรือการขัดขวางการคลอด [16]
ส่วนการศึกษาของ Glanc และคณะ ได้ควรตรวจติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร ไปจนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากมีแนวโน้มที่ก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นแนะนำให้ตรวจทางรังสีเพิ่มเติม และพิจารณาเรื่องการรักษาด้วยการผ่าตัด [17]

การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

พิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดเมื่อสงสัยว่าเป็นมะเร็งหรือมีอาการและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน หากเป็นก้อนที่มีลักษณะเป็น solid หรือ mix solid cystic ร่วมกับมีน้ำในช่องท้อง จะพิจารณาลงแผลแบบ midline laparotomy โดยต้องตรวจอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน และทำ peritoneal washing เพื่อประเมินการลุกลามด้วย
จาก ACOG committee opinions 2011 [18] ได้กล่าวถึงคำแนะนำในการผ่าตัดในหญิงตั้งครรภ์ ที่ไม่ใช่โรคทางสูติศาสตร์ เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญสำหรับแพทย์ในการตัดสินใจให้การรักษา และยังไม่มีคำแนะนำที่ออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้น ACOG จึงมีบทสรุปเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวดังนี้

• ปัจจุบันยังไม่มี anesthetic agents ตัวใดที่ทำให้เกิด teratogenic effects หากใช้อย่างถูกต้องตามหลักการทางวิสัญญี
• fetal heart rate monitoring จะช่วยในการตัดสินใจเรื่อง maternal positioning และ cardiorespiratory management และการคลอดในกรณีฉุกเฉิน
• หากมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเร่งด่วน ควรได้รับการผ่าคัดโดยไม่ต้องคำนึงถึงอายุครรภ์
• หากเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรเลื่อนไปทำหลังคลอด
• หากเป็นการผ่าตัดที่จำเป็นต้องทำแต่ไม่เร่งด่วน ควรทำในช่วงไตรมาสที่ 2 เนื่องจากเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดและแท้งต่ำ
• การผ่าตัดควรทำในที่ที่สามารถดูแลเด็กแรกเกิดได้ และสูติแพทย์พร้อมทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน รวมถึงสามารถแปลผล fetal heart pattern ได้อย่างแม่นยำและรวดเร็ว
• เฝ้าสังเกต fetal heart rate และ uterine contraction ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด
• ต้องมีสูติแพทย์ที่พร้อมทำการผ่าคลอดฉุกเฉิน และควรให้หญิงตั้งครรภ์เซนต์ยินยอมก่อนเข้ารับการผ่าตัด ไว้เผื่อกรณีที่ต้องผ่าคลอดฉุกเฉิน

ทั้งนี้การตัดสินใจทำหัตถการต่างๆ ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษาโดยคำนึงถึงอายุครรภ์ ชนิดของการผ่าตัดที่จะทำ เครื่องมือ อุปกรณ์และบุคลากร ที่สำคัญที่สุดคือความปลอดภัยของมารดาและทารกในครรภ์
ส่วนการผ่าตัดแบบ laparoscopic พบว่า มีประโยชน์ในการผ่าตัดภาวะบิดขั้วมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ได้แก่ ปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดต่ำกว่า การติดเชื้อต่ำกว่า จากการศึกษาของ Koo และคณะ [19] ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 88 รายที่ได้รับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่โดยวิธี laparoscopic ค่าเฉลี่ยอายุครรภ์ 11.6 สัปดาห์ พบภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างต่ำ ได้แก่ น้ำหนักตัวน้อย, คลอดก่อนกำหนด, การได้รับยาระงับการแข็งตัวมดลูก, APGAR scores ต่ำ และ fetal anomalies ส่วนผลข้างเคียงที่น่ากังวลของการผ่าตัดแบบ laparoscopic คือ uterine blood flow ที่ลดลง, carbondioxide absorption , fetal hypotension

Adjuvant therapy of ovarian cancer in pregnancy [20]

กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งนั้น การดูแลรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งจากผลทางพยาธิวิทยาและระยะของโรคมะเร็ง
สำหรับก้อนเนื้อในกลุ่ม Tumors of low malignant potential (LMP) ยังไม่นำการให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์ ส่วนกลุ่มมะเร็งชนิด Epithelial cell เฉพาะที่เป็นชนิด well-differentiated ที่พบอยู่ในรังไข่เท่านั้น และได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรคแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมเช่นเดียวกัน ขณะที่มะเร็งกลุ่มอื่นๆ การใช้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum and taxane-based ควรให้ขณะตั้งครรภ์ เป็นการรักษาที่แนะนำและเป็นมาตรฐาน สำหรับยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษามะเร็งในกลุ่ม Germ cell เช่น Dysgerminoma อาจให้เป็น bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP)
สำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์นั้น พบว่ายาเคมีบำบัดทุกตัวจัดอยู่ใน category D ซึ่งมีผลข้างเคียงต่อทารก เช่น ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์, คลอดก่อนกำหนด, น้ำหนักตัวน้อย และพิษจากยาเคมีบำบัดที่เกิดกับตัวทารกในครรภ์เช่นเดียวกับที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อมีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาเคมีบำบัดแล้วนั้นไม่ควรเริ่มยาช้า แนะนำว่าควรเริ่มยาในช่วงไตรมาสที่สองหรือช่วงต้นของไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ซึ่งการสร้างและพัฒนาอวัยวะของทารก (Organogenesis) ซึ่งอยู่ในช่วงระหว่าง อายุครรภ์ 5 ถึง 10 สัปดาห์ ซึ่งหากได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงนี้อาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดของทารกได้ แต่หากได้หลังจากพ้นช่วง organogenesis ไปแล้วพบว่าความเสี่ยงจะลดลง

การตรวจพบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด (Incidental detection at cesarean delivery)

ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดของการผ่าตัดนำก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด หรือจะทำการตรวจติดตามโดยใช้อัลตร้าซาวน์ในภายหลัง เพราะส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง แต่อย่างไรก็ตามโดยส่วนมากแล้วแนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำภายหลัง ดังที่การศึกษาของ Ulker และคณะ [21] โดยศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขณะผ่าตัดคลอด พบว่าส่วนมากเป็นก้อนเนื้อชนิด mature cystic teratoma (ร้อยละ 32) และ functional cysts (ร้อยละ 26) มีจำนวน 6 รายที่มีก้อนทั้ง 2 ข้าง ขนาดก้อนเฉลี่ยประมาณ 6.4 cm และมีจำนวน 2 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นก้อนมะเร็ง จึงสรุปว่าควรผ่าตัดก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอดออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำหลังผ่าตัดคลอด
ในช่วงการผ่าตัด ควรมีการส่งตรวจ Frozen section หากเป็นไปได้ รวมไปถึงการปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยานรีเวช เพื่อร่วมประเมินในห้องผ่าตัด หรือทำการผ่าตัดกำหนดระยะของมะเร็งหากก้อนนั้นๆเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ในผู้ป่วยรายที่ผู้ผ่าตัดพบว่ามีความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดเพิ่มเติม การแจ้งให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบก่อนเป็นสิ่งที่สำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการผ่าตัดรังไข่

การดูแลรักษาในช่วงหลังคลอด

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ยังมีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ตลอดการตั้งครรภ์นั้นควรตรวจติดตามหลังคลอดด้วยการอัลตร้าซาวน์ สำหรับช่วงเวลาหลังคลอดไม่ได้มีกำหนดไว้ชัดเจน ส่วนมากแนะนำให้ทำการตรวจอัลตร้าซาวน์ในช่วง 6 สัปดาห์หลังการคลอดซึ่งเป็นช่วงที่ฟื้นตัวเต็มที่แล้ว หากจะทำการผ่าตัดก็สามารถทำได้

สรุป

ในปัจจุบันมีการใช้ อัลตร้าซาวน์ เพื่อตรวจทางสูติศาสตร์ ทำให้มีการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วยนำไปสู่การผ่าตัดเพื่อ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งปลอดภัยและแนะนำให้ทำ ในกรณีที่ได้ข้อมูลที่ไม่เพียงพอจากการตรวจด้วยอัลตร้าซาวน์
ส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เช่น mature teratoma หรือ endometrioma บางส่วนอาจมีขนาดเล็กลงหรือหายไปได้เอง เช่น Simple cyst หรือ functional cyst ส่วนมะเร็งรังไข่พบได้น้อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นการพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ จึงมักจะดูแลรักษาโดยการเผ้าระวังและติดตาม อย่างไรก็ตามหากมีอาการภาวะแทรกซ้อนของก้อนหรือมีแนวโน้มว่าอาจเป็นมะเร็งควรทำการรักษาด้วยการผ่าตัด
สำหรับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรเลือกช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์เพื่อลดความเสี่ยงในเรื่องของการแท้งบุตร ส่วนวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับความชำนาญของผู้ผ่าตัด กรณีที่ไม่ได้ผ่าตัดในช่วงตั้งครรภ์ควรแนะนำให้ตรวจติดตามด้วยอัลตร้าซาวน์หลังจากคลอดบุตรแล้ว
ดังนั้นการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในขณะตั้งครรภ์จึงสร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากตรวจแล้วพบว่าเป็นมะเร็ง จะต้องให้การดูแลโดยแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ เพื่อให้ผลการรักษาเป็นไปอย่างดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(4):585-589.
2. Goh WA, Rincon M, Bohrer J, et al. Persistent ovarian masses and pregnancy outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1090–1093.
3. Glanc P,Brofman N,Salem S, et al. The prevalence of incidental simple ovarian cysts > or = 3cm detected by transvaginal sonography in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:502–506.
4. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006;101:315-321.
5. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:59–65.
6. Perera DS, Prabhakar HB. Imaging of the adnexal mass. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):28-46.
7. Spencer CP, Robarts PJ. Management of adnexal masses in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2006;8:14–19.
8. Goh W, Bohrer J, Zalud I. Management of the adnexal mass in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2014 Apr;26(2):49-53.
9. Zecsi PB, Andersen MR, Bjørngaard B, Hedengran KK, Stender S. Cancer antigen 125 after delivery in women with a normal pregnancy: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 1295–1301.
10. Foundation for Women’s Cancer. Understanding CA 125 Levels: a Guide for Ovarian Cancer Patients .2011. Available from: http://www.foundationforwomenscancer.org/wp-content/uploads/CA125levels.pdf/
11. Naqvi M1, Kaimal A. Adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):93-101.
12. Palmer J1, Vatish M, Tidy J. Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature. BJOG. 2009 Mar;116(4):480-491.
13. Eibye S1, Kjær SK, Mellemkjær L. Incidence of pregnancy-associated cancer in Denmark, 1977-2006.Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):608-617.
14. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003;189(4):1128–1135.
15. Brewer M, Kueck A, Runowicz CD. Chemotherapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol.2011;54(4):602–618.
16. Lam WK, Cheung KB. Outcomes of asymptomatic adnexal masses in pregnancy. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2010; 10:69-74.
17. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in the pregnant patient: a diagnostic and management challenge. Ultrasound Q 2008; 24:225–240.
18. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 474: nonobstetric surgery during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117 (2 pt 1):420–421.
19. Koo J, Lee J, Lim K, et al. A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:36–39.
20. Horowitz N. Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:519–527.
21. Ulker V, Gedikbasi A, Numanoglu C, et al. Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:502–505.

Palliative Care in Gynecological Cancer

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
ผ.ศ. นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

บทนำ

ในปัจจุบันสาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของประชากรไทยคือโรคมะเร็งและโรคทางหลอดเลือด ซึ่งอุบัติการณ์ของมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยคือ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งรังไข่ โดยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับสามของมะเร็งในสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งลำไส้ใหญ่ [1]

International Agency for research on cancer(IARC) ,WHO รายงานสถิติผู้ป่วยมะเร็งทั่วโลก พ.ศ.2555 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลุกรายใหม่ 527624 คนต่อปี (15.1 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และอยู่ในประเทศกำลังพัฒนา และเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก 265672 คนต่อปี (ASR 6.8ราย ต่อประชากร 100000ราย) สำหรับประเทศไทยในแต่ละปีมีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ประมาณ 8183 คน(17.8 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 4513 คน (ASR 9.7 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่คือ 5.9 รายต่อประชากรสตรี100000 ราย ในช่วงปี พ.ศ.2555-ปัจจุบัน พบผู้ป่วยมะเร็งรังไข่รายใหม่ในประเทศไทย 2689 รายต่อปี ส่วนมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกพบบ่อยเป็นอันดับรองลงมา โดยมีอุบัติการณ์ 3.9 รายต่อประชากรสตรี100000 ราย [1][2]

ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยมักจะพบในระยะลุกลาม ซึ่งยากแก่การรักษาให้หายขาด ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมุ่งเน้นแบบประคับประคอง หรือ Palliative care เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และคนในครอบครัว

หลักการของการดูแลแบบประคับประคอง

องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจำกัดความของ Palliative care คือ “วิธีการดูแลที่เป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่บ้านด้วยโรคที่คุกคามต่อชีวิต โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ด้วยการดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก ๆรวมทั้งการประเมินปัญหาสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วน” [3]

การดูแลแบบ Palliative care ไม่ได้เป็นการเร่งหรือช่วยในผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วกว่าการดำเนินโรคเองตามธรรมชาติ และไม่ใช่การใช้เครื่องมือหรือความรู้ทางการแพทย์เพียงเพื่อยื้อความทรมานของผู้ป่วย โดยไม่เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การยื้อชีวิตของผู้ป่วยอาจทำได้กรณีเดียวเท่านั้นคือเป็นความต้องการของผู้ป่วยเอง การดูแลแบบประคับประคองนี้ควรเริ่มต้นขึ้นเมื่อไม่มีทางเลือกการรักษาใดๆอีกซึ่งเป็นการเปลี่ยนเป้าหมายของการดูแลจากที่หวังว่าต้องรักษาให้หายขาดจากโรคเป็นการดูแลทั้งผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อบรรเทาความทุกข์และเพิ่มคุณภาพชีวิต เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด ร่วมกับการรักษาคู่ขนานไปกับการรักษาแบบผ่าตัด ฉายแสง หรือการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบ palliative care ตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัยโรค การดูแลแบบ palliative care ควรมีลักษณะเชิงรุก คือ สามารถปรับเปลี่ยนแผนการดูแลได้ตามการเปลี่ยนแปลงปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลาของการดำเนินโรค[4]

รูปภาพที่ 1 – แสดงการดูแลผู้ป่วยแบบต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยตลอดจนช่วงสุดท้ายของชีวิต [5]

การดูแลแบบ Palliative care มีองค์ประกอบดังนี้ [6]

1. Comprehension : มีความเข้าใจหลักการดูแลรักษาแบบ palliative care ที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น

2. Communication : การสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยครอบคลุมประเด็นที่พบบ่อยดังนี้

• การแจ้งข่าวร้ายกับผู้ป่วย
• การพูดคุยกับญาติที่ไม่ต้องการให้บอกข่าวร้ายกับผู้ป่วย
• การตั้งเป้าหมายการรักษา
• การพูดคุยถึงระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วย

3. Control symptom : การดูแลอาการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย อาการในที่นี้หมายถึงความไม่สุขสบายทางร่างกายและอาการของผู้ป่วย แบ่งเป็น

• อาการที่พบบ่อย อาจใช้การซักประวัติ ร่วมกับ การตรวจร่างกายอย่างละเอียด หรือใช้แบบประเมินอาการ เช่น Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
• อาการที่เกิดขึ้นในระยะสุดท้าย

ซึ่งอาการต่างๆที่สามารถพบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชนั้น เป็นเรื่องสำคัญที่แพทย์และทีมการรักษาจะช่วยดูแล เพื่อให้บรรเทาจากความทุกข์และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

4. Coordination : การประสานงานกันเป็นทีม คือ การที่ทีมแพทย์ช่วยประสานงานกับพยาบาลผู้ดูแลปลายทางเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นไปในรูปแบบที่ผู้ป่วยต้องการที่สุด

รูปภาพที่ 2 – แสดงแบบประเมินอาการ Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) [7]

การรักษาอาการที่พบบ่อยของโรคมะเร็งทางนรีเวช

1. อาการปวด (Pain)

2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งในระยะลุกลามมีความทุกข์ทรมานจากอาการปวดจนต้องการยาระงับปวดในประเภท Opiods ซึ่งมักจะได้รับยาบรรเทาอาการปวดได้ไม่เพียงพอ องค์การอนามัยโลกจึงมีแนวทางการให้ยาระงับปวดที่เหมาะสม ตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 (รูปภาพที่ 3) การประเมินความเจ็บปวดจำเป็นต้องประเมินผลกระทบของความเจ็บปวดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ [8]

จากรูปภาพที่ 3 พบว่าขั้นแรกในการให้ยาระงับปวดจะเป็นกลุ่ม Non-opioids เช่น Paracetamol, Aspirin, หรือกลุ่มยา NSAIDs หากผู้ป่วยยังมีอาการปวดจะให้ยากลุ่ม Opioids ซึ่งได้แก่ ยาในกลุ่ม Codeine และ Tramadol เพื่อระงับปวดร่วมกับกลุ่ม Non-opioids ที่ได้กล่าวมาแล้ว หากอาการปวดยังไม่ทุเลาขั้นต่อไปจะเป็นการให้ยาระงับปวดกลุ่ม Opioids แบบรุนแรง ได้แก่ Morphine, Fentanyl ฯลฯ

รูปภาพที่ 3 – แสดงขั้นตอนการให้ยาระงับปวดแบบขั้นบันได (องค์การอนามัยโลก) [9]

• Morphine : การให้ Morphine ชนิดรับประทาน เป็นยาตัวแรกในการรักษาโดยให้ Morphine sustained release ทุก 4 ชั่วโมง ปรับขนาดยาจนกระทั่งผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บปวด โดยที่ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง ร่วมกับการให้ Morphine เสริมในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง โดยให้ขนาดยา ร้อยละ 15-20 ของขนาดยารวมแต่ละวัน
• National Institute of Health and Care Excellence (NICE) ออกแนวทางการใช้ยากลุ่ม Opioids ดังต่อไปนี้ [10]

1.) การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงผลเสียของการใช้ยา ได้แก่ การเสพติด การดื้อยา และผลข้างเคียงของยา

2.) การให้ยาแบบต่อเนื่อง และการให้ยาเสริมเมื่อมีอาการเจ็บปวดแทรกซ้อน ทั้งนี้การปรับยาต้องมีความสมดุลระหว่างการลดอาการเจ็บปวดและผลข้างเคียง

3.) เริ่มให้ยาในรูปแบบการรับประทานเท่านั้น ยกเว้นผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ จึงให้ในรูปแบบอื่น

4.) การรักษาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา ได้แก่ ท้องผูก, คลื่นไส้อาเจียน, ง่วงซึม

Adjuvant medication and invasive procedures for pain [11]

ยาแก้ปวดเป็นยารักษาหลักสำหรับการลดอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง นอกจากนี้ยังมีการรักษาเสริมที่ช่วยให้การลดปวดมีประสิทธิภาพสูงสุด Adjuvant medications สามารถเริ่มต้นใช้ในการลดปวดได้ตั้งแต่แรก และใช้ร่วมกับยาแก้ปวดในการลดปวดในแต่ละขั้นได้

วัตถุประสงค์หลักของการใช้ Co-analgesics คือ ช่วยเพิ่ม therapeutic index ของ Opioids แต่ข้อจำกัดของการใช้ Adjuvant medications คือ ไม่สามารถ monitor ได้ผ่าน blood level และมีความหลากหลายของขนาดยาและวิธีใช้ค่อนข้างน้อย มีเพดานในการออกฤทธิ์ และมีผลข้างเคียงที่อาจรักษาไม่ได้

• Corticosteroids ประมาณ 40% ของผู้ป่วย palliative care ใช้ steroid ซึ่งรักษาอาการอื่นได้นอกจากการลดปวด ซึ่งมีรายงานว่าsteroid สามารถลดปวดได้ แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่ง Steroid ลดปวดได้จากการลดการอักเสบและกดการทำงานของเส้นประสาท
  Low dose : dexamethasone 1-2 mg twice daily ใช้สำหรับ long term use
  High dose : dexamethasone 50-100 mg ใช้สำหรับ pain crisis
  ซึ่งการใช้steroid จะมีปัญหา เรื่อง Side effect มาก จึงควรใช้แบบระยะสั้นที่สุด
• Antidepressants ใช้สำหรับรักษาการเจ็บปวดของเส้นประสาท แต่สามารถใช้เป็นยาระงับปวดได้ด้วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าร่วมด้วย
• Anticonvulsants ได้แก่ Gabapentin และ Pregabalin โดย FDA รับรองแล้วว่าสามารถใช้รักษาการเจ็บปวดของเส้นประสาทที่สัมพันธ์กับมะเร็ง แต่ไม่ช่วยในเรื่อง การเจ็บปวดของเส้นประสาทที่เกิดจากยาเคมีบำบัด
• NMDA-receptor channel blockers การกระตุ้น NMDA receptor ทำให้เกิดความเจ็บปวดและการเจ็บปวดของเส้นประสาทรวมถึงลดการออกฤทธิ์ของ Opioids ยาในกลุ่มนี้ที่ FDA รับรองแล้ว ได้แก่ Ketamine ว่าสามรถใช้ได้ในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care โดยให้ยาในขนาดต่ำๆ
• Invasive procedure for pain control ผู้ป่วยมะเร็งบางรายไม่สามารถระงับความเจ็บปวดโดยการให้ยา ถึงแม้จะให้ยาในขนาดสูงสุดแล้วก็ตาม ดังนั้นจึงมีข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการระงับปวด เช่น Nerve block, Injection และ implantable devices

ตารางที่ 1 – แสดงชนิด, ขนาดยา และวิธีการให้ยา ของกลุ่มยาระงับปวดแบบเสริม ชนิดต่างๆ [12]

2. ภาวะเลือดออกและภาวะซีด (Bleeding and Anemia) [13]

กว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามมักพบภาวะซีดร่วมด้วย โดยเฉพาะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งปากมดลูก ภาวะซีดในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักสัมพันธ์กับอาการเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งแบ่งสาเหตุคร่าวๆ ได้ดังนี้

1. การลุกลามของมะเร็งเข้าไปในอวัยวะสำคัญ หรือการสร้างเส้นเลือดใหม่ของตัวมะเร็งเอง
2. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำและการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากมะเร็ง
3. เกิดขึ้นทั้ง 2 ภาวะร่วมกัน

ภาวะเลือดออกที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกภายในทางเดินอาหาร รองลงมาคือระบบทางเดินปัสสาวะและสืบพันธุ์ และระบบทางเดินหายใจ ตามลำดับ

หลักการรักษา ลำดับแรกคือการให้สารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอ การให้เลือดและองค์ประกอบของเลือด กรณีที่มีเลือดออกทางช่องคลอดไม่มาก อาจให้การรักษาด้วยยา ได้แก่ Antifibrinolytic drugs เช่นTranexamic acid และ Etamyslate สามารถช่วยลดปริมาณเลือดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก หรือการให้ Progesterone เช่น Medroxyprogesterone นอกจากนี้อาจทำ Vaginal packing ร่วมกับการใช้ Vasoconstrictive หรือ Haemostatic agent เช่น Monsel’s solution, Acetone หรือ Formalin เพื่อเป็นการหยุดเลือดเฉพาะที่ ส่วนการรักษาโดยการฉายรังสีนั้นให้ผลดีในรายมีเลือดออกจากมะเร็งปากช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

วิธีการรักษาอื่นๆ เช่น การผ่าตัด Uterine artery ligation และการทำ Radiological arterial embolization ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกปริมาณมากและไม่สามารถหยุดเลือดได้

3. อาการทางทางระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Symptom) [14]

1.) ภาวะเบื่ออาหาร เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งเกิดจาก Proinflammatory cytokines และ TNF ซึ่งทำให้เกิดการสลายตัวของกล้ามเนื้อนำไปสู่ Cachexia การรักษามุ่งเน้น การเพิ่มความอยากอาหาร โดยการลดภาวะซึมเศร้า ลดอาการปวด ลดอาการท้องผูกและคลื่นไส้อาเจียน บางครั้งอาจมีความจำเป็นต้องปรึกษานักโภชนาการ เพื่อให้ได้รับสารอาหารที่เหมาะสม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานได้ หรือมีปัญหาการดูดซึมสารอาหาร และคาดว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ได้เป็นเดือนถึงปี จะพิจารณาให้สารอาหารแบบ Enteral และ Parenteral feeding

2.) อาการคลื่นไส้อาเจียน มักเกิดจากการได้รับยาเคมีบำบัด แต่จะต้องหาสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการได้ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน, ท้องผูก, ผลข้างเคียงจากการใช้ Opioids, ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ฯลฯ

การรักษาด้วยยา แบ่งเป็น

• Nonspecific รักษาด้วยกลุ่มยา Dopamine receptor antagonists, Benzodiazepines
• Persistent รักษาด้วยการปรับขนาดยาในกลุ่ม Dopamine receptor antagonists ไปเพื่อให้มีประสิทธิภาพสูงสุด อาจเพิ่มยาในกลุ่ม 5-HT3 receptor antagonists ร่วมด้วย และ/หรือ Anticholinergic agent และ/หรือ Antihistamines, Corticosteroids ร่วมด้วย

3.) อาการท้องผูก ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามจะมีอาการท้องผูก เกือบทั้งหมดจะได้รับยากลุ่ม Opioids ดังนั้นจึงควรให้ยาระบายควบคู่ไปด้วย นอกจากนี้ยาในกลุ่ม Antacid, Anticholinergic drugs, Antiemetics สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้เช่นกัน ควรสืบหาสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการท้องผูกได้แก่ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง, ภาวะโปแทสเซียมในเลือดต่ำ, ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ และเบาหวาน

• การรักษาด้วยยา ได้แก่ Bisacodyl หากยังมีอุจจาระอัดแน่นถ่ายไม่ออกอยู่ พิจารณาให้เป็น Glycerine เหน็บก้นหรือการสวนทางทวารหนัก ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการท้องผูกอยู่ อาจพิจารณาให้เป็นยาระบายร่วมด้วย และ Prokinetic drugs (Metoclopamide) เร็วๆนี้มีการศึกษาเกี่ยวกับ Methylnaltrexone ซึ่งเป็น antagonist of u-opioid receptor ช่วยลดการเกิดท้องผูกจากการใช้ Opioids และยังคงฤทธิ์ของการระงับปวดได้อยู่

4. ภาวะท้องมานน้ำ (Recurrent Ascites) [15]

ภาวะท้องมานน้ำ พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม และมะเร็งผนังช่องท้อง (PPA) ภาวะดังกล่าวก่อให้เกิดอาการปวดท้อง ไม่สุขสบาย คลื่นไส้อาเจียนและเบื่ออาหาร หายใจลำบาก รวมถึงนอนไม่หลับ การเจาะท้องเพื่อระบายน้ำออกเป็นการรักษาในเบื้องต้นเพื่อบรรเทาอาการ แต่ในกรณีที่มีพังผืดภายในช่องท้องอาจทำหัตถการได้ยาก การเจาะท้องเพื่อระบายน้ำในช่องท้องหากทำบ่อยครั้ง มีความเสียงในการติดเชื้อและลำไส้ทะลุ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานน้ำ และคาดว่าสามารถมีชีวิตอยู่หลายปี อาจทำเป็น Peritoneovenous shunting แต่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว, ภาวะDIC หรือการทำ Semi-permanent peritoneal drainage catheters อาจช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้

5. ภาวะลำไส้อุดตันจากมะเร็ง (Malignant bowel obstruction) [16]

เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบได้ถึงร้อยละ 5.5 ถึงร้อยละ 42 อาการที่พบได้คือ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องบิด ปวดอืดแน่นท้อง ไม่ถ่ายอุจจาระไม่ผายลม ร่วมกับการตรวจร่างกายพบความผิดปกติของลำไส้ และตรวจเพิ่มเติมยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจเลือดดูค่า Electrolyte, Plain abdominal radiograph, CT Scan

การรักษาเบื้องต้นในภาวะนี้ได้แก่ การให้สารน้ำที่เหมาะสม การใส่สายระบายลมในทางเดินอาหารทางจมูก เพื่อให้บรรเทาอาการอืดแน่นท้องในเบื้องต้น ซึ่งวิธีการนี้ผู้ป่วยอาจไม่สุขสบายในการทำหัตถการและค่าสายทางจมูกไว้ หากผู้ป่วยไม่ยินยอมหรือระยะของโรครุนแรงใกล้เสียชีวิตอาจพิจารณาทางเลือกอื่นๆ

การรักษาด้วยยา (Medical Palliation) เป็นการลดความดันภายในลำไส้ (Intraluminal pressure) ได้แก่ Steroid, Antisecretory medications และ Antiemetics ร่วมกับการให้ยาระงับปวดที่เหมาะสม

1. Steroid ยาที่ใช้ได้แก่ Dexamethasone สามารถให้ได้ทั้งทาง intravenous หรือ subcutaneous ขนาดยาที่ให้คือ 6 ถึง 16 มิลลิกรัม ต่อวัน ทั้งนี้ควรแบ่งให้ช่วงเช้า และกลางวัน เพื่อลดอาการนอนไม่หลับช่วงกลางคืน ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้คือ แผลในทางเดินอาหาร กดภูมิคุ้มกัน
2. Antisecretory medications ได้แก่ กลุ่ม Proton pump inhibitor, Ranitidine, Anticholinergic agent เช่น Hyoscine (buscopan), Somatostain analogues เช่น Octreotide (ขนาดยา 300 ถึง 600 ไมโครกรัม ต่อวัน)
3. Antiemetics ได้แก่ กลุ่ม Prokinetic agents เช่น Metoclopamide ซึ่งสามารถใช้ได้ผลดีในกลุ่ม incomplete bowel obstruction และผู้ป่วยที่ไม่มีอาการปวดท้องบิด แต่ควรหลีกเลี่ยงในกลุ่มที่เป็น complete bowel obstruction ขนาดยาที่ใช้คือ 30 มิลลิกรัมต่อวัน

การรักษาโดยการทำหัตถการ (Interventional Palliation) ได้แก่ Interventional radiology, Endodoscopic procedure ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน หรือมีโรคร่วมอื่นๆที่รุนแรง

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Palliation) ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา และผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยคำนึงถึงความเสี่ยงและผลของการผ่าตัด

6. อาการเหนื่อย(Dyspnea)

พบบ่อยได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชระยะลุกลาม ที่มีการลุกลามไปปอด โดยผู้ป่วยจะมีอาการหายใจไม่สะดวก ซึ่งอาจจะไม่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำก็ได้ อาการหายใจเร็ว หรือนอนราบไม่ได้ บางครั้งอาการเหนื่อยอาจเกิดจากภาวะวิตกกังวล ซึ่ง European Society for Medical Oncology (ESMO) [17] ได้มีแนวทางการดูแลรักษาการรักษาตามสาเหตุ และการรักษาด้วยยา ดังนี้

ตารางที่ 2 – แสดงสาเหตุและวิธีการรักษาตามสาเหตุของอาการเหนื่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม [17]

Opioids ปัจจุบันมีหลักฐานอย่างเพียงพอในการให้ Opioids เพื่อรักษาอาการเหนื่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งการออกฤทธิ์ค่อนข้างซับซ้อน คือออกฤทธิ์ผ่าน Opioid receptor ของระบบ Cardio-respiratory system โดยให้ทางการกินและฉีดทางหลอดเลือดเท่านั้น

Benzodiazepines ได้แก่ Lorazepam และ Midazolam สามารถใช้เมื่อการรักษาด้วย Opiods แล้วได้ผลการรักษาไม่ดี อาจใช้ร่วมกับ Opioids ได้ ซึ่งให้ผลดีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยจากสาเหตุวิตกกังวล

การดูแลรักษาในระยะสุดท้ายของชีวิต (Dying and End of Life Care)

ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมะเร็งมักจะมีวันสุดท้ายของชีวิตจบลงในโรงพยาบาล หรือ หอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) ซึ่งมักจะมีคุณภาพชีวิตที่แย่ ผู้ป่วยมะเร็งส่วนมากจะขอกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน สำหรับการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตนั้น มุ่งไปที่การทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากอาการที่เกิดขึ้นมากที่สุด โดยอาจจะให้ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioids, ยาคลายเครียด (Anxiolytics), ยาต้านอาเจียน ต่อไปทางหลอดเลือดได้

อาการที่เกิดขึ้นบ่อยในระยะสุดท้ายของชีวิต ได้แก่ อาการปวด, กระสับกระส่ายและสับสน, สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจปริมาณมากและอาการเหนื่อย (death rattle) [18] ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะนี้ได้แก่ Antisecretory drugs เช่น Atropine (ขนาด 0.4 มิลลิกรัม ฉีดที่Subcutaneous ทุก 15 นาที เมื่อมีอาการ), Hyoscine หรือ Glycopyrronium bromide (ขนาด 0.1 ถึง 0.2 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง) [19]

สรุป

อาการเจ็บป่วยจากมะเร็งทางนรีเวชระยะลุกลาม ส่งผลกระทบทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ต่อผู้ป่วยและครอบครัวดังนั้นการรักษาแบบประคับประคองจึงมีจุดมุ่งเน้นเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมเพื่อลดความทุกข์ทรมานจากโรค และเพิ่มคุณภาพชีวิตตั้งแต่เริ่มเกิดโรคจนกระทั่งเสียชีวิต ทั้งนี้ขึ้นกับความสมัครใจของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วย โดยอาศัยการรักษาเป็นทีมของสหวิชาชีพและผู้เชี่ยวชาญ

เอกสารอ้างอิง

1. Attasara P, Srivatanakul P, Sriplung H.Cancer Incidence in Thailand. In: Khuhaprema T, Srivatanakul P, Attasara P, Sriplung H, Wiangnon S,Sumitsawan Y, editors.Cancer in Thailand Volume V,2001-2003.Bangkok 2010
2. GLOBOCAN 2012, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer : International Agency for Research on Cancer ; 2012.Available at:http://globacan.iarc.fr
3. WHO definition of Palliative Care. [September 22,2010];Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
4.  WHO Cancer Control. Palliative care National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd ed. Geneva: World Health Organisation, 2002.
5. Myatra SN, Salins N, Iyer S, Macaden SC, Divatia JV, Muckaden M, Kulkarni P, Simha S, Mani RK. End-of-life care policy: An integrated care plan for the dying. Indian J Crit Care Med 2014;18:615-35.
6. Nakviroj K, Jaturapatrapron D. Principle of Palliative Care. Gynecologic oncology RTCOG. 2012; 446-59
7. Bergh I, Aass N, Haugen DF, Kaasa S, Hjermstad MJ. Symptom assessment in palliative medicine. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2012; 132
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN Publication No 106. Control of pain in adults with cancer. Nov 2008. Edinburgh: SIGN. Available at: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html.
9. World Health Organization: Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Office of Publications; 1986.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Opioids in palliative care (CG140): safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. 2012. Available from: http://www.nice.org.uk/cg140.
11. L.M. Landrum et al. Comprehensive care in gynecologic oncology: The importance of Palliative care. Gynecologic Oncology 137 (2015) 193–202
12. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The Oncologist 2:571–591, 2004.NCCN guidelines in Adult cancer Pain management. Version 2.2014.
13. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004;9(5):561–70.
14. NCCN Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care Version 2.2014; 2014. (Ref Type: Online Source).
15. Macdonald M, Palmer J. Palliative Care in Gynaecological oncology. Obstet Gynae Repro Med 24.2014:12;365-70
16. H.J.M. Ferguson et al. Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and Surgery 4 (2015): 264-70
17. Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients:ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v169–v173, 2015
18. Heyse-Moore LH, Ross V, Mullee MA. How much of a problem is dyspnoea in advanced cancer? Palliat Med 1991; 5: 20–26.
19. Bennett M, Lucas V, Brennan M, Hughes A, O’Donnell V, Wee B. Using antimuscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med Sep 2002;16(5):369–74.