รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด : Congenital uterine anomalies

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
ผ.ศ.นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital uterine anomalies : CUAs) เป็นสาเหตุของอาการปวดในอุ้งเชิงกราน, เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะแท้งเป็นอาจิณ, ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือตรวจพบในผู้ป่วยที่มาหาแพทย์ด้วยอาการผิดปกติทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ ผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายพบความผิดบางอย่าง เช่น มีผนังกั้นแบ่งในช่องคลอด (longitudinal vaginal septum) มีความสัมพันธ์กับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ (1)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Classification)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดนั้น ไม่มีระบบการแบ่งประเภทที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป เนื่องจากระบบการแบ่งที่มีอยู่ ยังไม่สามารถใช้เปรียบเทียบอาการ, วิธีการรักษา และผลลัพธ์จากโรคและการรักษากับประชากรทั้งหมดได้

● The American Society for Reproductive Medicine’s (ASRM) classification system for Müllerian defects (2) ใช้เป็นมาตรฐานในประเทศสหรัฐอเมริกา การตรวจพบมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ควรที่จะตรวจเพิ่มเติมหาความผิดปกติของช่องคลอด, ปากมดลูก, ท่อนำไข่และไต แม้จะไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของระบบการแบ่งประเภท

ภาพที่ 1 ASRM classification system for Müllerian defects

● The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) (3)

ภาพที่ 2 ESHRE and ESGE classification system for Müllerian defects

● ระบบการแบ่งประเภทอื่นๆ อาจเน้นที่การอธิบายความผิดปกติที่ซับซ้อนเพิ่มเติม เช่น Acien’s classification, ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum, หรือ ระบบการแบ่งประเภทโดยผู้เชี่ยวชาญต่างๆ

ภาพที่ 3 ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum

ความสัมพันธ์ของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดกับระบบอวัยวะอื่นๆ (Associated anomalies in other organ systems)

ผู้ป่วยมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดมีความเสี่ยงที่จะมีไต, กระดูกและผนังหน้าท้องผิดปกติร่วมด้วย หรือสัมพันธ์กับการเกิด inguinal hernia ความผิดปกติของไต พบร้อยละ 20 – 30 ของผู้ป่วยที่มี Müllerian defects (4) ความผิดปกติที่พบ เช่น Duplex collecting system, horseshoe kidney, pelvic kidney, และ unilateral renal agenesis สัมพันธ์กับ obstructed hemiuterus, obstructed hemivagina, และ transverse vaginal septa ของข้างเดียวกัน

ความชุกของโรค (Prevalence)

ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ไม่สามารถระบุได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่แสดงอาการ รายงานความชุกในแต่ละการศึกษา จึงแตกต่างกัน (1)

• จาก systematic review ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด พบร้อยละ 5.5 ของเพศหญิง, พบร้อยละ 8.0 ของเพศหญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก, พบร้อยละ 12.3 ของผู้หญิงที่มีประวัติแท้งบุตร และพบร้อยละ 24.5 ของเพศหญิงที่มีประวัติแท้งบุตรร่วมกับภาวะมีบุตรยาก (5)
• จากการศึกษาในเพศหญิง 700 คน ที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติที่ได้รับการทำหมัน (tubal ligation) ทั้งจากการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) และ การผ่าตัดทางหน้าท้อง (laparotomy) ที่ได้รับการตรวจด้วย hysterosalpingogram 5 เดือน หลังการทำหมัน พบความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดร้อยละ 3.2 (6)
• ในการศึกษาอื่นๆ รายงานความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ประมาณร้อยละ 5 – 10 ในเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และมากกว่าร้อยละ 25 ของเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงท้ายของไตรมาสแรกถึงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ (7)

จากการศึกษาในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่มีภาวะมีบุตรยากและภาวะเจริญพันธุ์ปกติ ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดแยกตามประเภทพบดังนี้ septate (ร้อยละ 35), bicornuate (ร้อยละ 26), arcuate (ร้อยละ 18), unicornuate (ร้อยละ 10), didelphys (ร้อยละ 8), และ agenesis (ร้อยละ 3) (8) สำหรับเพศหญิงที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติ พบ septate (ร้อยละ 90), bicornuate (ร้อยละ 5), และ didelphys (ร้อยละ 5) (6) อย่างไรก็ตามรายงานความชุกแตกต่างกันขึ้นกับประชากรที่ศึกษาและวิธีการที่ใช้ในการตรวจ

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ปกติ

Müllerian ducts เริ่มพัฒนาประมาณอายุครรภ์ 6 สัปดาห์ เริ่มยืดยาวออกไปทางก้นและทอดข้าม metanephric ducts เข้าสู่แนวกลางลำตัว สัปดาห์ที่ 7 Urorectal septum พัฒนา แยก rectum จาก urogenital sinus ประมาณสัปดาห์ที่ 12 Müllerian ducts ส่วนปลายทั้งสองข้างจะมารวมกันเป็น uterovaginal canal และปลายสุดจะไปบรรจบที่ผนังของ urogenital sinus ทางด้านหลัง ที่ตำแหน่ง Müller’s tubercle ที่ 20 สัปดาห์ Müllerian ducts ทั้งสองข้าง เกิด canalization ท่อส่วนต้นเป็นปลายเปิดเข้าช่องท้องพัฒนาเป็น fimbria และ fallopian tubes ท่อส่วนปลายที่มาเชื่อมกันพัฒนาเป็น uterus และ upper vagina (1)

ภาพที่ 4 Formation of the uterus and vagina

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ผิดปกติ

สาเหตุของความผิดปกติในการพัฒนาระบบสืบพันธุ์เพศหญิงไม่สามารถระบุได้แน่ชัด เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมและหลายปัจจัยร่วมกัน (polygenic and multifactorial causes) karyotype ของผู้ป่วยส่วนใหญ่ปกติ (46,XX ร้อยละ 92) (1)

● Agenesis or hypoplasia – Müllerian agenesis หรือ hypoplasia ทำให้ไม่เกิดการพัฒนาของ uterus และ upper vagina เรียกอีกชื่อว่า Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome ความรุนแรงมีหลากหลาย อาจพบ unicornuate uterus หรือ midline uterus without cervix ได้ แต่ที่พบมากที่สุด คือ ทั้ง uterus และ cervix ไม่พัฒนา

● Lateral fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อกันของ Müllerian ducts ทางด้านข้าง (lateral) แบ่งเป็น symmetric หรือ asymmetric และ nonobstructed หรือ obstructed เช่น bicornuate uterus, uterus didelphys สาเหตุของ lateral fusion defect ได้แก่

• ความผิดปกติในการสลาย (resorption) ของผนังกั้น ทำให้เกิด uterine หรือ longitudinal vaginal septum
• ความผิดปกติในการเจริญของ Müllerian duct ข้างใดข้างหนึ่ง
• ความผิดปกติในการเคลื่อนของ Müllerian duct (duct migration) จากในช่องท้องไปยังอุ้งเชิงกราน
• ความผิดปกติในการเชื่อมกันของ Müllerian duct

● Vertical fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อในแนวบนล่าง (vertical) ทำให้เกิด transverse vaginal septum, segmental vaginal agenesis, และ/หรือ cervical agenesis หรือ dysgenesis อาจทำให้เกิด vagina และ/หรือ cervix ผิดปกติในแบบ obstructed หรือ nonobstructed ก็ได้ สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการ fusion ระหว่าง caudal end ของ Müllerian duct กับ urogenital sinus หรือเกิดจากความผิดปกติในพัฒนาโครงสร้างท่อของ vagina (vaginal canalization)

ทารกเพศหญิงในครรภ์ ที่ระหว่างตั้งครรภ์มารดาได้รับสาร diethylstilbestrol (DES) ซึ่งเป็น synthetic estrogen ที่ใช้ในการป้องกันการแท้ง (มีใช้ในช่วงปี ค.ศ. 1949 – 1971) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิง มีลักษณะดังนี้

• Uterine anomalies (T-shaped uterine cavity, hypoplastic uterus, midfundal constrictions, filling defects, and endometrial cavity adhesions)
• Vaginal adenosis, vaginal ridges, transverse septa
• Cervical anomalies (hypoplasia, hoods, collars, or pseudopolyps)

ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น (Potential consequences)

ในเพศหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติสามารถทำให้เกิดอุดตันการไหลออกของระดูบางส่วนหรือทั้งหมดได้ เช่น noncommunicating functioning uterine horn, uterine duplication with an obstructed hemivagina, uterine septum with an obstructed hemivagina ภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เกิดได้ ได้แก่

• Hematometra : มีเลือดอุดตันสะสมในมดลูก
• Hematocolpos : มีเลือดอุดตันสะสมในช่องคลอด
• Retromenstruation and development of endometriosis : เกิดการไหลย้อนกลับของระดู กลับเข้ามาในช่องท้องและเกิดภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
• Pelvic pain : มีอาการปวดท้องน้อยทั้งแบบที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน (cyclic or noncyclic)
• Abnormal uterine bleeding or discharge : มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือตกขาวผิดปกติ
• Genital tract infection : ภาวะติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ โดยทั่วไปไม่ได้มีผลยับยั้งการตั้งครรภ์หรือการฝังตัวของตัวอ่อน ทั้งการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเองและการย้ายตัวอ่อนที่ผสมแล้วมาฝังตัวในมดลูก (9) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติมีผลต่อการตั้งครรภ์ดังนี้ (8)

• Spontaneous abortion : แท้งบุตร
• Recurrent miscarriage : ภาวะแท้งเป็นอาจิณ
• Preterm delivery : คลอดก่อนกำหนด
• Intrauterine growth restriction : ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
• Antepartum and postpartum bleeding : การตกเลือดก่อนและหลังคลอด
• Placental attachment abnormalities : รกเกาะแน่นผิดปกติ
• Cervical insufficiency : ปากมดลูกหลวม
• Fetal malpresentation : ส่วนนำของทารกไม่ใช้ศีรษะ
• Pregnancy-associated hypertension : ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
• Cesarean delivery : การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
• Rupture of a rudimentary horn

มีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายความผิดปกติต่างๆ ที่เกิดกับการตั้งครรภ์ในภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด เช่นmalpresentation : อาจเกิดจากการตั้งครรภ์ในมดลูกที่มีขนาดเล็ก จำกัดการเคลื่อนไหวและการเกิด cephalic presentation, cesarean delivery : การมี Vaginal septa อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ (10), Growth restriction : อาจเกิดจากมดลูกมีหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผิดปกติ (abnormal uterine vasculature), Postpartum hemorrhage : อาจเกิดจากรกบางส่วนไปเกาะใน accessory horn หรือเกาะแน่นผิดปกติ, Pregnancy-associated hypertension : อธิบายจากการที่หญิงตั้งครรภ์อาจมีการพัฒนาของไตผิดปกติร่วมด้วย (11), Pregnancy loss : อาจเกิดจากการฝังตัวของทารกในตำแหน่งที่ไม่เหาะสม เช่น septum

จาก systematic review ในปัจจุบัน รายงานผลกระทบของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดเทียบกับคนปกติ ดังนี้ (9)

• First trimester spontaneous abortion – septate (Relative risk : RR 2.65), bicornuate (RR 2.32)
• Second trimester spontaneous abortion – septate (RR 2.95), bicornuate (RR 2.90)
• Preterm delivery – didelphys (RR 3.39), unicornuate (RR 3.14), bicornuate (RR 2.16), septate (RR 2.11)
• Fetal growth restriction – didelphys (RR 4.94), bicornuate (RR 2.80), septate (RR 2.54)
• Malpresentation at delivery – bicornuate (RR 4.65), septate (RR 4.35), unicornuate (RR 3.12), didelphys (RR 2.62)
• Reduction in spontaneous pregnancy – septate (RR 0.86)

อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms)

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในบางรายตรวจพบจากการความผิดปกติจากการตรวจสุขภาพ นำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมและการวินิจฉัย การตรวจภายในพบ Longitudinal vaginal septa และ double cervixes มักสัมพันธ์กับ uterine anomaly เช่น uterus didelphys และ septate uterus (12) cervix จะมีขนาดเล็กกว่าปกติและอาจคลำพบในแต่ละข้างของ vaginal septum ในตำแหน่งที่แตกต่างกันได้

ผู้ป่วยที่มี hematocolpos หรือ hematometra อาจคลำได้ก้อนที่ท้องน้อยจากการตรวจภายใน

สำหรับรายที่มีอาการ อาจมาด้วยอาการปวดท้องน้อย, มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และ/หรือ ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ อาการและอาการแสดงมีได้หลากหลาย ขึ้นกับลักษณะความผิดปกติที่เกิดขึ้น

• ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้เกิดการอุดตันของท่อ อาจแสดงอาการปวดท้องน้อย ทั้งที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน ตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน
• ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้ระดูไม่สามารถระบายออกมาได้ อาจมาด้วยอาการขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาน้อย
• ผู้ป่วย transverse vaginal septum ร่วมกับมีรูเปิดเล็กๆ (small fenestration) อาจมาด้วยอาการประจำเดือนมานาน (prolonged menstrual bleeding)
• ผู้ป่วย transverse vaginal septum หรือ obstructed hemivagina อาจมีรูเปิดเล็กๆที่เชื้อโรคสามารถเจริญขึ้นไปทำให้เกิดการติดเชื้อได้ (infected hematocolpos) ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการตกขาวมีกลิ่นเหม็น ในบางรายการติดเชื้อลุกลามไปถึงมดลูกและท่อนำไข่ เป็นสาเหตุให้เกิด cyclic pelvic inflammatory disease ได้

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติบางส่วนวินิจฉัยจากการตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานที่ส่งตรวจเพิ่มเติมในการหาสาเหตุของอาการทางนรีเวชอื่นๆ หรือปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะมีบุตรยาก, ก้อนในอุ้งเชิงกราน, ปวดท้องน้อย หรือภาวะแท้งเป็นอาจิณ เป็นต้น การส่งตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานถือเป็นส่วนหนึ่งในการสืบค้นเพิ่มเติมในผู้ป่วยเพศหญิงที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของไต, กระดูกหรือผนังหน้าท้อง หรือมีประวัติเป็นไส้เลื่อน (inguinal hernia) (13)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

เมื่อสงสัยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด การสืบค้นเพิ่มเติมและการวินิจฉัยจะอาศัยการตรวจภาพรังสี การส่งตรวจภาพรังสีที่ควรส่งเป็นลำดับแรก คือ Two-dimensional (2D) ultrasound เนื่องจากเป็นวิธีการตรวจที่มีใช้โดยทั่วไป, ไม่อันตราย, ราคาถูก, สามารถใช้ตรวจอวัยวะอื่นนอกจากมดลูกได้ เช่น ท่อนำไข่, รังไข่และไต ข้อมูลที่ได้จาก 2D ultrasound ช่วยในการพิจารณาการส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นที่เฉพาะเจาะจงเพื่อการวินิจฉัยได้ Three-dimensional (3D) ultrasound จะช่วยให้รายละเอียดที่มากขึ้น แต่ก็อาจต้องส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นเพิ่มเติม (14)

Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นการตรวจวินิจฉัย (gold standard) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด จะส่งตรวจในรายที่ ultrasound ไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้และในรายที่ต้องการการวินิจฉัยที่แม่นยำในการดูแลรักษา

การตรวจอื่นๆ ที่อาจพิจารณาทำ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหรือข้อบ่งชี้ เช่น การใช้ยาสลบเพื่อการตรวจภายใน, vaginoscopy, laparoscopy,และ hysteroscopy (15)

Ultrasonography — เป็นวิธีการตรวจที่สามารถใช้แยก septate uterus กับ bicornuate uterus ได้ และใช้ประเมินความผิดปกติของไต ที่มักพบร่วมกับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด

• 2D ultrasound สามารถให้รายละเอียดของมดลูกทั้งภายในและภายนอก การตรวจในระยะ secretory phase จะช่วยให้มองเห็นชั้น endometrium ได้อย่างชัดเจน การตรวจภาพในแนว longitudinal และเห็น endometrium แยกออกจากกันบ่งบอกถึงภาวะ duplication of uterus การตรวจ ultrasound สามารถใช้ตรวจภาวะ hematometra หรือ hematocolpos ได้
• 3D ultrasound จะแสดงภาพทั้ง uterine cavity, myometrium และรูปร่างภายนอกของมดลูก ซึ่งสามารถใช้แยก septate และ bicornuate uterus ได้
• Saline infusion sonohysterography หรือ hysterosalpingography (HSG) เป็นวิธีการตรวจที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะภายในโพรงมดลูกได้เป็นอย่างดี ช่วยในการประเมินความยาวและความกว้างของ uterine septum ในกรณีที่วางแผนจะรักษาด้วยการผ่าตัด (16)

Hysterosalpingography — ใช้สำหรับตรวจลักษณะภายในโพรงมดลูก ให้รายละเอียดได้เป็นอย่างดี แต่ไม่สามารถให้รายละเอียดภายนอกมดลูกได้ ไม่สามารถใช้แยกระหว่าง septate และ bicornuate uterus ในผู้ป่วย unicornuate uterus การตรวจ HSG สามารถใช้ประเมินการเชื่อมต่อกับของ uterine horn และ uterus กับ vagina ได้ สำหรับ uterine didelphys การตรวจ HSG จะต้องฉีดสารทึบรังสีเข้าไปใน cervix ทั้งสองข้าง เพื่อประเมินทั้ง 2 hemiuterus

ภาพที่ 5 Hysterosalpingogram of arcuate uterus

Magnetic resonance imaging — ให้รายละเอียดได้ดีทั้งลักษณะภายในและภายนอกของมดลูก ใช้แยก septate กับ bicornuate uterus ได้ ใช้ระบุการมีหรือไม่มีของ cervix ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ซับซ้อน ใช้ประเมินการทำงานของ endometrium ใน noncommunicating obstructed rudimentary uterine horn มดลูกก่อนวัยเจริญพันธุ์จะมีขนาดเล็ก ซึ่งแยกยากกับภาวะ uterine agenesis ถึงแม้การตรวจโดยใช้ MRI ก็มีโอกาสไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคได้

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่พบบ่อย (Common congenital uterine anomalies)

Arcuate uterus

ภาพที่ 6 Arcuate uterus

arcuate uterus คือ มดลูกที่โพรงมดลูกมีรอยคอดที่ fundus บริเวณแนวกลางเล็กน้อย โดยทั่วไปจัดเป็นความหลากหลายทางรูปร่างของมดลูกที่ปกติ ไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์

การวินิจฉัย

Arcuate uterus มักถูกตรวจพบจาก ultrasound ที่พบรอยคอดของ endometrial cavity บริเวณ fundus ที่รอยคอดนั้นยาวน้อยกว่า 1 ซม. และมุมของรอยคอด (angle of indentation) มากกว่า 90 องศา (17) ภาพ 3D ultrasound สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้

ความสำคัญ

ปัจจุบัน arcuate uterus ถือเป็น normal variant ไม่มีความสำคัญทางคลินิก (4) ผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มีผลต่อการเจริญพันธุ์และการตั้งครรภ์

Septate uterus

ภาพที่ 7 Septate uterus

septate uterus เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณร้อยละ 35 – 90 ของผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ผนังกั้น (septum) ประกอบด้วยชั้น myometrium และ endometrium มักมีหลอดเลือดมาเลี้ยง ในบางการศึกษาพบว่า endometrium ที่บริเวณ septum มีลักษณะทาง histology และการแสดงออกของยีนแตกต่างจาก endometrium ที่บริเวณผนังมดลูกปกติ สาเหตุของ septate uterus ไม่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีที่เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติในการ canalization ของ Müllerian ducts ที่มาเชื่อมกัน หรือเกิดจากความผิดปกติในการ resorption ของผนังกั้นระหว่าง Müllerian ducts ความรุนแรงของ septate uterus มีหลากหลาย ตั้งแต่ partial septum (subseptate uterus) ที่มี cervix อันเดียว ไปจนถึง complete septum ที่มีผนังกั้นตั้งแต่ fundus ไปจนถึง vagina

Septate หรือ supseptate uterus (complete or incomplete) แยกกันที่ septate uterus จะมี septum จาก fundus ไปจนถึง internal os (18) ความหนา, สัดส่วนของ muscular tissue กับ fibrous tissue และปริมาณของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมีความหลากหลายมาก ปัจจุบันยังไม่มีระบบที่เป็นมาตรฐานในจำแนกความหลากหลายนี้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavity 2 cavities แยกจากกันและบริเวณ fundus ด้านนอก ไม่มีรอยคอด (external fundal indentation depth <1 cm) ด้านในมดลูกวัดความยาวของ septum ได้มากกว่าเท่ากับ 1.5 ซม. และมี angle of indentation น้อยกว่า 90 องศา septum โดยมากมักบาง ความยาวมีได้หลากหลาย สามารถยาวได้ถึง cervix และอาจพบร่วมกับ longitudinal vaginal septum (19)

ภาพที่ 8 Ultrasound image of septate uterus

ทั้ง sensitivity และ specificity ของ MRI ในการใช้วินิจฉัย septate uterus เท่ากับร้อยละ 100 สามารถแยกรูปร่างของมดลูกทางด้านนอกว่า เรียบ (septate uterus) หรือ มีรอยคอด (bicornuate uterus) ได้ MRI มีบทบาทในรายที่ 2D ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่ชัด หรือ 3D ultrasound ไม่สามารถทำได้ MRI ยังมีส่วนช่วยในการวางแผนการรักษาด้วยการผ่าตัดในรายที่ septum มีขนาดใหญ่, กว้าง และยาวมาก

ความสำคัญ

septate uterus มีผลเพิ่มผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ (adverse pregnancy outcome) เมื่อเทียบกับมดลูกปกติ septate uterus เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร (ร้อยละ 21 – 44), การคลอดก่อนกำหนด (ร้อยละ 12 – 33) ส่วนการเกิดมีชีพพบร้อยละ 50 – 72 ความยาวของ septum ที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการแท้งบุตรที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่สามารถยืนยันได้แน่ชัด เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา ก็สามารถมีการตั้งครรภ์ที่ปกติได้ การแท้งบุตรมักเกิดในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ต้องแยกโรคจากภาวะปากมดลูกหลวม (cervical insufficiency) นอกจากนี้ septate uterus ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกท่าก้นและรกลอกตัวก่อนกำหนด (9)

Septum ที่ยาวไปจนถึง vagina สามารถทำให้เกิด obstructed hemivagina ได้ เป็นสาเหตุของอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือน ตรวจร่ายกายพบก้อนที่บริเวณด้านข้างของช่องคลอด หาก obstructed hemivagina เกิดรูรั่ว อาจเกิดการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ตกขาวมีกลิ่นเหม็น มีรายงานพบผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อในกระแสเลือด

การรักษาด้วยการผ่าตัด septum ออก (hysteroscopic metroplasty) ช่วยลดการเกิดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ได้ (improve pregnancy outcome)

Bicornuate uterus

ภาพที่ 9 Bicornuate uterus

bicornuate uterus มีรอยคอดที่บริเวณ fundus ≥ 1 ซม. (17) Vagina และ cervix มักปกติ bicornuate uterus เกิดจาก partial fusion ของ Müllerian ducts แบ่งเป็น complete, partial และ minimal bicornuate uterus

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavities แยกจากกัน ร่วมกับ fundus ด้านนอกมีรอยคอด 3D ultrasound จะให้รายละเอียดของมดลูกทั้งด้านในและด้านนอก ช่วยในการแยก septate และ bicornuate uterus ได้ MRI โดยทั่วไปไม่จำเป็นในการวินิจฉัย อาจพิจารณาทำในรายที่ไม่สามารถทำ 3D ultrasound ได้, ผล ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้และมีความผิดปกติที่ซับซ้อนหรือสงสัยความผิดปกติในระบบอื่นๆร่วมด้วย

ภาพที่ 10 Ultrasound image of bicornuate uterus

ความสำคัญ

จากการทบทวนการศึกษาที่เกี่ยวข้อง พบ bicornuate uterus สัมพันธ์กับการแท้งบุตร ร้อยละ 36, การคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 21 – 23 และการเกิดมีชีพ ร้อยละ 50 – 60 นอกจากนี้ยังพบทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และ ทารกท่าก้นเพิ่มขึ้น (9)

ในผู้ป่วยที่มีผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับ bicornuate uterus สามารถผ่าตัดแก้ไข (laparotomy uterine reunification) เพื่อลดความเสี่ยงได้ ผู้ป่วย bicornuate uterus ที่ตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับการเกิด cervical insufficiency ควรที่จะมีการตรวจประเมินความยาวของ cervix (cervical length) ในระหว่างการตั้งครรภ์

Uterine didelphys

ภาพที่ 11 Uterine didelphys

ภาพที่ 12 Double cervixes in uterine didelphys

Uterine didelphys หรือ double uterus เกิดจาก Müllerian ducts ทั้งสองข้างไม่มี fusion กัน ทำให้มี 2 uterus และ 2 cervix แต่ละข้างของ hemiuterus จะมี 1 fallopian tube การเกิด duplication นี้ โดยมากจะเกิดเฉพาะกับ uterus และ cervix แต่มีโอกาสเกิด duplication ของ vagina, vulva, bladder, และ anus ร่วมด้วยได้ ร้อยละ 15 – 20 ของ uterine didelphys จะมีความผิดปกติของอวัยวะข้างเคียงข้างใดข้างหนึ่งร่วมด้วย เช่น obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis (ร้อยละ 65 จะเกิดกับข้างขวา) (20)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการ ultrasound พบ 2 uterus ร่วมกับการตรวจภายในพบ 2 cervix การทำ MRI มีบทบาทน้อยในการวินิจฉัยภาวะนี้

ภาพที่ 13 MRI image of uterine didelphys

ความสำคัญ

สัมพันธ์กับการแท้ง ร้อยละ 32, คลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 28 และเพิ่มการเกิด fetal growth restriction, uterine didelphys (9) พบร่วมกับ septate vagina ร้อยละ 75 ทำให้เกิดปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์และการคลอดทางช่องคลอดได้ การผ่าตัดแก้ไข (resection of the vaginal septum) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การผ่าตัด Metroplasty จะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อย, ภาวะแท้งเป็นอาจิณและมีประวัติคลอดก่อนกำหนด

ผู้ป่วยที่มี obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis/anomaly(Herlyn Werner-Wunderlich Syndrome) จะมีประจำเดือนปกติจาก hemiuterus อีกข้างที่ไม่มีการอุดตัน ผู้ป่วยส่วนมากจะเกิดอาการปวดท้องตามรอบเดือนจากการสะสมเลือดประจำเดือนเกิดเป็น hematocolpos ซึ่งอาจมี microcommunication กับ vagina และเกิดการติดเชื้อได้ การอุดตันของ vagina ทั้งสองข้างอาจเกิดขึ้นได้ ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน (primary amenorrhea)

ภาพที่ 14 Uterine didelphys with obstructed hemivagina with ipsilateral renal agenesis

การรักษาได้แก่การผ่าตัด vaginal septum ออก ทำให้เกิด single vagina การผ่าตัดแก้ไข uterine didelphys เพื่อ improve pregnancy outcome ยังขาดหลักฐานที่เพียงพอว่ามีประโยชน์

Unicornuate uterus

ภาพที่ 15 Unicornuate uterus

unicornuate uterus คือ มดลูกที่มี 1 uterine horn ที่ปกติ ร่วมกับ 1 fallopian tube และ cervix ส่วน Müllerian duct อีกข้างมีความผิดปกติในพัฒนาการ ซึ่งมีความหลากหลายมาก อาจจะไม่พัฒนาเลยหรือพัฒนาเพียงบางส่วน (rudimentary horn) rudimentary horn นี้อาจมีหรือไม่มี endometrial cavity และเชื่อมต่อหรือไม่เชื่อมต่อกับ uterus ก็ได้

การวินิจฉัย

โดยมากวินิจฉัยจาก ultrasound ที่พบ uterus อยู่เพียงด้านในด้านหนึ่งในอุ้งเชิงกราน 3D ultrasound มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ การรักษา ควรที่จะประเมิน rudimentary horn ว่าเป็นชนิดใด MRI มีส่วนช่วยในการวางแผนการผ่าตัด

ความสำคัญ

การมี rudimentary horn ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ non-communicating endometrial containing rudimentary horn สามารถเกิดการลอกของ endometrium ตามรอบเดือนได้ ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ อายุเฉลี่ยที่เริ่มแสดงอาการ คือ 23 – 26 ปี อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด rudimentary horn ออก

ผู้ป่วย unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด endometriosis, preterm labor และ breech presentation จากการศึกษาการเกิด adverse pregnancy outcome ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี unicornuate uterus พบ ectopic pregnancy ร้อยละ 2.7, first-trimester abortion ร้อยละ 24.3, second-trimester abortion ร้อยละ 9.7, preterm delivery ร้อยละ 20.1, fetal demise ร้อยละ 3.8, และ live births ร้อยละ 58.5 (21)

การตั้งครรภ์ใน obstructed หรือ rudimentary uterine horn สามารถเกิดได้ มีโอกาสสูงมากในการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) และ placental accreta จากการศึกษา rudimentary horn pregnancy พบเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่สามารถคลอดทารกครบกำหนดมีชีพได้ ร้อยละ 89 เกิด uterine rupture ทั้งแบบที่มดลูกแตกเองและมดลูกแตกในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือชักนำการคลอด หากวินิจฉัย rudimentary horn pregnancy ควรที่จะยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด ectopic ovary มีความสำคัญในผู้ป่วยที่จะทำการกระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว หรือมีโอกาสเกิดมะเร็งได้ ectopic ovary สามารถวินิจฉัยได้ด้วย MRI

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการมีความผิดปกติแต่กำเนิดของไตร่วมด้วย พบร้อยละ 40 (22)

ผู้ป่วย unicornuate uterus ไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแก้ไข เพื่อ improve pregnancy outcome โดยทั่วไปสามารถตั้งครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามสามารถเกิด rudimentary horn pregnancy ได้ ซึ่งถือเป็น ectopic pregnancy ประเภทหนึ่ง

เอกสารอ้างอิง

1. Marc R Laufer M, Alan H DeCherney, MD. Congenital uterine anomalies: Clinical manifestations and diagnosis2019 2/2/2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-uterine-anomalies-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget.
2. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49(6):944-55.
3. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28(8):2032-44.
4. Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril. 2002;78(5):899-915.
5. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(6):761-71.
6. Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril. 1991;56(6):1192-3.
7. Acien P. Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod. 1997;12(7):1372-6.
8. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161-74.
9. Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, Gordts S, Tarlatzis BC, Grimbizis GF. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reprod Biomed Online. 2014;29(6):665-83.
10. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynecol. 1976;47(4):427-9.
11. Heinonen PK. Gestational hypertension and preeclampsia associated with unilateral renal agenesis in women with uterine malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;114(1):39-43.
12. Haddad B, Louis-Sylvestre C, Poitout P, Paniel BJ. Longitudinal vaginal septum: a retrospective study of 202 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):197-9.
13. Thompson DP, Lynn HB. Genital anomalies associated with solitary kidney. Mayo Clin Proc. 1966;41(8):538-48.
14. Shatzkes DR, Haller JO, Velcek FT. Imaging of uterovaginal anomalies in the pediatric patient. Urologic radiology. 1991;13(1):58-66.
15. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology. 1992;183(3):795-800.
16. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73(2):406-11.
17. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(3):530-40.
18. Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril. 2006;85(3):700-5.
19. Ludwin A, Ludwin I, Coelho Neto MA, Nastri CO, Bhagavath B, Lindheim SR, et al. Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(6):800-14.
20. Vercellini P, Daguati R, Somigliana E, Vigano P, Lanzani A, Fedele L. Asymmetric lateral distribution of obstructed hemivagina and renal agenesis in women with uterus didelphys: institutional case series and a systematic literature review. Fertil Steril. 2007;87(4):719-24.
21. Reichman D, Laufer MR, Robinson BK. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril. 2009;91(5):1886-94.
22. Fedele L, Bianchi S, Agnoli B, Tozzi L, Vignali M. Urinary tract anomalies associated with unicornuate uterus. J Urol. 1996;155(3):847-8.

 

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์ (1)

The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013 (2) ได้แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท

1. Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
2. Chronic hypertension : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
3. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
4. Gestational hypertension : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria

เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)

จาก ACOG 2013 ที่ได้แบ่ง Hypertension in pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท ในแต่ละประเภท มีภาวะย่อยที่มีลักษณะจำเพาะอีก ก่อนที่จะทราบเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละภาวะ จำเป็นต้องทราบความหมายของภาวะเหล่านี้ก่อน ได้แก่ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features

New-onset Hypertension

• SBP ≥ 140 mmHg or DBP ≥ 90 mmHg on two occasions at least 4 hours OR
• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)

New-onset Proteinuria

• • Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
• • Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
• • Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+ (used only quantitative test not available)

Severe features (ONE or MORE)

• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)
• Thrombocytopenia : Platelet < 100,000 x 109/L
• Renal insufficiency : Serum Creatinine; Cr > 1.1 mg/dL OR Doubling of serum Cr in the absence of other renal disease
• Impaired liver function : severe persistent right upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR abnormally elevated blood concentrations of liver enzymes (AST AND/OR ALT) to twice the upper limit normal concentration
• New-onset headache unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR Visual disturbances
• Pulmonary edema

ในที่นี้จะแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา ดังนี้

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “

1. Chronic hypertension

• Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ

• New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ

• โรคกลุ่ม Hypertension in pregnancy ที่ยังคงตรวจพบความดันสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์

*** ต้องไม่มี New-onset Proteinuria : โดยปกติ hypertension สามารถทำให้เกิด hypertensive nephropathy และ proteinuria ได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ จะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ Hypertension และใช้สำหรับเปรียบเทียบผลตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยส่ง Complete blood count; CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุดควรส่งก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) (4) โดยเฉพาะ UPCI ส่งเพื่อประเมินว่ามี proteinuria อยู่เดิมหรือไม่ หากมี UPCI ≥ 0.3 mg/dL อยู่แล้ว เกณฑ์ New-onset Proteinuria เดิม จะไม่สามารถใช้วินิจฉัย Chronic hypertension with superimposed preeclampsia ได้ ต้องอาศัยการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเทียบกับผลตรวจเดิม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีเกณฑ์กำหนดว่า ต้องเพิ่มขึ้นเป็นมากน้อยเท่าไร หรืออาศัยอาการ, อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ

*** ต้องไม่มี Severe features : Chronic hypertension ที่มี BP เกิน 160/110 mmHg โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria และ ไม่มี Severe features ถือเป็น chronic hypertension ที่คุมความดันโลหิตไม่ดี (Uncontrol chronic hypertension) การรักษาคือ การปรับเพิ่มระดับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drug)

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่ไม่มีลักษณะของ Severe features ประกอบด้วย

2. Gestational hypertension; GHT

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

*** BP ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg เพราะจะวินิจฉัยเป็น Gestational hypertension with severe-range blood pressure

*** ร้อยละ 50 ของ GHT จะตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (5)

3. Preeclampsia without severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่มีลักษณะของ Severe features ตามเกณฑ์ข้างต้น หรือมี end-organ dysfunction อื่นๆ ที่เทียบเท่า Severe features เช่น ภาวะชัก (Eclampsia), สมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง (Stroke or intracranial hemorrhage), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction), ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Diffuse intravascular coagulation; DIC) เป็นต้น โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่

5. Gestational hypertension with severe-range blood pressure

• GHT ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)

*** ต้องไม่มี Severe features

*** GHT with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe features (6)

6. Preeclampsia with severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** หากมี New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features ยกเว้น ข้อ ” SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes) ” จะ ต้องมี New-onset Proteinuria ร่วมด้วย (3)

7. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้ เป็นไปในทำนองเดียวกัน กับข้อ 6

8. HELLP syndrome (7)

• เกณฑ์การวินิจฉัย

1. Hemolysis : Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L หรือ มีหลักฐานอื่นของ Hemolysis เช่น Peripheral blood smear; PBS

2. Elevate Liver enzyme : AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit

3. Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้

*** หากภาวะนี้เกิดในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย หรือช่วงหลังคลอด(post-partum) มากกว่า 48 ชั่งโมง พิจารณาวินิจฉัยแยกโรคอื่น (Differential diagnosis) เช่น Thrombotic thrombocytic purpura; TTP, Hemolytic uremic syndrome; HUS เป็นต้น

9. Eclampsia (8)

• New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (Common in late pregnancy – post-partum 48-72 hr) ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น Epilepsy, cerebral ischemia, intracranial hemorrhage,หรือ drug use

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ มีรายงานร้อยละ 20 – 38 ของผู้ป่วย Eclampsia มีอาการชัก โดยที่ไม่เคยมีอาการ hypertension หรือ ตรวจพบ proteinuria มาก่อนเลย (9)

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)

• พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia มีหลากหลายทฤษฎี หลากหลายกลไกที่เกิดร่วมกัน ทำให้เกิดความหลากหลายของอาการและอาการแสดง (Spectrum of diseases)
• Redman (2015) ได้เสนอทฤษฎี ” Two-stage disorder “

แผนภูมิที่ 1 Two stage disorder theory (10)

• Stage 1 ” Reduced placental perfusion ” เกิดช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยมี Genetic factors, Pre-existing risk factors และ Immunological factors เป็นปัจจัยเสี่ยง
  • Immunological maladaptation : การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการตั้งครรภ์ผิดปกติ ใน preeclampsia พบการทำงานของ T-helper 1 lymphocyte มากขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้างสารชีวโมเลกุลที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ (Inflammatory cytokine)
  • Genetic factor : preeclampsia เกี่ยวข้องกับหลายๆปัจจัย และมีหลาย gene ที่เกี่ยวข้อง (Multifactorial and polygenic disorder)
  • Abnormal trophoblastic invasion : ภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบ (muscular layer) ของผนัง Spiral artery และเข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ Spiral artery ขยายออก เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก อีกทั้ง Spiral artery ยังสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
  • Trophoblastic invasion จะเกิดตลอดความยาวของ Spiral artery ในชั้น Decidua ไปจนถึงด้านใน 1 ส่วน 3 ของชั้น Myometrium แต่ใน Preeclampsia, Trophoblastic invasion จะเกิดเพียงร้อยละ 50 – 70 ของ Spiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เลือดที่ไปเลี้ยงรกลดลง รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)

ภาพที่ 1 แสดง normal and abnormal placental implantation (11)

• • Antiangiogenic imbalance : ภาวะ placental hypoxia ทำให้เกิดการสร้าง Antiangiogenic factor ออกมา เช่น soluble fms-like tyrosine kinase 1; sFlt-1 ซึ่งสามารถจับกับ Vascular endothelial growth factor; VEGF ทำให้ VEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ (VEGF มีฤทธิ์ Vasodilation) ยิ่งส่งผลให้เกิด placental hypoxia
• Stage 2 ” Clinical manifestation of preeclampsia ” เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ กลไกที่เกี่ยวข้อง
  • Endothelial cell dysfunction : ผลต่อเนื่องจาก Placental hypoxia จะเกิดการสร้าง Inflammatory cytokines และ Antiangiogenic factors จะกระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระ (Reactive oxygen species) และเกิด Oxidative stress ซึ่งจะไปทำลาย Endothelium ทั่วร่างกาย ส่งผลต่างๆ ตามมามากมาย เช่น การสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ มีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด, การเกิด Foam cell ส่งผลให้เกิด Placental atherosis, กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และ เพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำ (edema) และ Proteinuria

การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)

• ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการคัดกรองวิธีใดวิธีหนึ่ง (single test screening) ทั้งการตรวจสารชีวเคมีในร่างกาย (biochemical) และ การตรวจร่ายกาย (biophysical) ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ ที่ดีพอในการใช้ทำนายการเกิด Preeclampsia ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (Late-onset preeclampsia) แต่พอจะใช้ทำนายการเกิด preeclampsia ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้ (Early-onset preeclampsia)

• The Fetal Medicine Foundation; FMF ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง preeclampsia โดยอาศัยการตรวจหลายๆ วิธีร่วมกัน (Combined screening) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (GA 11 – 13 wk) ประกอบด้วย

1.  ประวัติความเสี่ยงของมารดา (Maternal characteristics and history) เช่น Chronic hypertension, Diabetes mellitus, Systemic lupus erythematosus, หรือ มีประวัติครอบครัวเป็น preeclampsia เป็นต้น
2. ความดันโลหิตของมารดา (Maternal mean arterial pressure; MAP)
3. การตรวจคลื่นความถี่สูงของ Uterine artery (Uterine artery pulsatility index; UTPI)
4. การตรวจสารเคมีในเลือดของมารดา (Maternal serum marker) เช่น Placental growth factor; PLGF

นำไปคำนวณร่วมกันและแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม

1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (<1:100)
2. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (≥1:100) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันการเกิด preeclampsia โดยสามารถลดการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 60

การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)

• การรับประทาน Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, น้ำมันตับปลา (fish oil), กระเทียม (garlic) , Folic acid, การคุมปริมาณเกลือที่รับประทานในแต่ละกัน (sodium restriction) และ การพักผ่อน (bed rest) ไม่ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia
• การกิน Calcium เสริม (Calcium supplementation) สามารถช่วยป้องกัน preeclampsia ได้ แต่เฉพาะในประชากรกลุ่มที่เดิมกิน Calcium น้อย (low-baseline Calcium intake) (12)
• ThromboxaneA2 มีความเกี่ยวข้องกับ pathogenesis ของ preeclampsia จึงให้ Low-dose Aspirin ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia ได้, Low-dose Aspirin เมื่อเริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ช่วยป้องการการเกิด preeclampsia(Relative risk; RR 0.81), severe preeclampsia(RR 0.47) และ Intrauterine growth restriction(RR 0.56) (13)
• Recommendation (ACOG, 2019)
  จากตารางที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors มากกว่าเท่ากับ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors มากกว่า 1 ข้อ แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 81mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 28 สัปดาห์ (ดีที่สุด เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์) ให้ไปจนถึงคลอด

ตารางที่ 1 Clinical Risk Factors and Aspirin Use (3)

แนวทางการรักษา (Management)

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา คือ ” ควบคุมความดันโลหิต – เฝ้าระวังการเกิด IUGR – เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia ”

• ระยะก่อนตั้งครรภ์

• ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาสาเหตุของความดันโลหิตสูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหิตสูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14)
• การควบคุมความดันโลหิตให้ดีตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ช่วยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้

• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads
  (Echocardiogram พิจารณาเป็นรายๆไป) (15) รวมถึงตรวจหา Secondary hypertension กรณีวินิจฉัยครั้งแรก
• พิจารณาส่งตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุด คือ ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์) ใช้สำหรับประเมิน end-organ dysfunction ที่มีอยู่เดิม ที่อาจต้องได้รับการรักษาและใช้เปรียบเทียบผลตรวจ กรณีที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัย superimposed preeclampsia

• การป้องกันการเกิด superimposed preeclampsia : ให้ Aspirin เนื่องจาก Chronic hypertension เป็นหนึ่งใน High risk factors ต่อการเกิด Preeclampsia

• ปรับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drugs) : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เป็นยาลำดับแรก ไม่แนะนำยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตในทารกได้ (fetal renal blood flow) ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (16)

ตารางที่ 2 Common oral antihypertensive agents in pregnancy (3)

• ควบคุมความดันโลหิต

• เป้าหมาย คือ SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg
• กรณีที่ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อน หรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ จะเริ่มยาลดความดันโลหิตก็ต่อเมื่อ ความดันโลหิตสูงกว่า 160/110 mmHg

• หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features รายละเอียดดังนี้

• ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ประวัติการกินยาลดความดันโลหิต (Compliance), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, หอบเหนื่อย, น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว, และแขนขาบวมน้ำ, ตรวจร่างกายตามระบบ, ตรวจ reflex, ภาวะบวมน้ำและการตรวจครรภ์
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ New-onset proteinuria : UPCI หรือ Urine protein 24 hours, ควรส่ง UA เพื่อใช้แยกการปนเปื้อน, มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (Pyuria),หรือ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เพราะเป็นสาเหตุของ Proteinuria ได้
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features : CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
• ให้ Short acting antihypertensive drug ภายใน 30 – 60 min (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป)
• เฝ้าติดตามความดันโลหิต ทุก 2 – 4 ชั่วโมง
• ประเมินทารกและติดตามการเต้นของหัวใจทารก (continuous fetal monitor)
• รับรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมง : ภายหลังการตรวจเพิ่มเติมและการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ควรสรุปการวินิจฉัยสาเหตุของความดันโลหิตสูงในครั้งนี้ได้ การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่
  • Superimposed preeclampsia หรือ severe features : การตรวจพบระดับกรดยูริกสูง (Hyperuricemia) และ ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงสูง (Hemoconcentration) จะสนับสนุนการวินิจฉัยนี้ การรักษาจะกล่าวในหัวข้อถัดไป
  • Uncontrol Chronic hypertension : ให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับเพิ่มยา Oral Antihypertensive drugs, เมื่อสามารถควบคุมความดันได้แล้ว สามารถจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลและนัดตรวจฝากครรภ์ต่อไปได้

• การตรวจติดตามทารกในครรภ์ (Antenatal fetal testing) : พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาห์ในรายที่เป็น Chronic hypertension ที่ได้รับยา, fetal IUGR, superimposed preeclampsia แต่โดยทั่วไป จะพิจารณาทำ NST ในทุกราย

• เฝ้าระวังการเกิด IUGR : Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก (US growth) ในช่วงไตรมาสที่ 3 (ประมาณอายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์) 1 ครั้ง, จะนัดตรวจติดตาม US growth หรือ ตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม ให้พิจารณาตามความเหมาะสม

• ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) (4)

• Chronic hypertension ที่ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต : ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
• Chronic hypertension ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต: ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” เฝ้าระวังการเกิด severe features – fetal surveillance – คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ ”

• Preeclampsia without severe features, gestational hypertension และ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature มีแนวทางการรักษาที่คล้ายกัน คือ การเฝ้าระวังการเกิด severe features และ fetal surveillance เท่านั้น ไม่มีการให้ Oral antihypertensive drugs หรือยาอื่นๆ เลย

• พิจารณาให้คลอดเมื่อ

1. อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ : หากวินิจฉัยที่ GA ≥ 37 wk แนะนำ induction of labor ได้เลย
2. เกิด severe features : หาก GA < 34 wk อาจพิจารณารักษาแบบประคับประคองได้ (Expectant Management) ถ้าไม่มีข้อห้าม
3. เกิด Maternal หรือ fetal complication : เช่น IUGR, ทารกอยู่ในภาวะเครียดหรือคับขัน (fetal distress)เป็นต้น

• ในระหว่าง ANC หากตรวจพบ New-onset hypertension หลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ปฏิบัติดังนี้

• Admit ทุกราย เพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ severe feature และ เฝ้าสังเกตอาการหญิงตั้งวครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด (maternal and fetal monitoring)
• ซักประวัติและตรวจร่างกาย
• ตรวจวินิจฉัย New-onset proteinuria : UA และ UPCI
• ตรวจวินิจฉัยภาวะ Severe features : ส่ง PIH blood test ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT, ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome (PBS, LDH, coagulogram) ให้พิจารณาเป็นรายๆไป
• ตรวจประเมินทารก (Fetal evaluation) : NST, US growth, ประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI), US ดูลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), และ Doppler US (พิจารณาเป็นรายๆ ไป) (3) และ Continuous fetal monitor
• การเฝ้าสังเกตอาการ (Monitor) : วัด BP ทุก 2 – 4 ชั่วโมง (หาก BP ≥ 160/110 mmHg, จะให้การรักษาแบบ ” severe features “), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
• กรณีอายุครรภ์ 24 – 33+6 สัปดาห์ : เนื่องจากการดำเนินโรคของ Preeclampsia without severe feature ส่วนใหญ่จะเกิด severe features ภายในเวลาไม่กี่วัน ส่วน gestational hypertension จะ เกิดภายใน 1 – 3 สัปดาห์, หากพิจารณาแล้วหญิงครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด severe features อาจพิจารณาให้ Dexamethasone เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก
• สังเกตอาการอย่างน้อย 24 hours หากอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ สามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้
• ข้อสังเกต : ไม่มีการเริ่มยา Oral antihypertensive drugs เพราะจะบดบัง severe features, ส่วน Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature ที่มียา Oral antihypertensive drugs อยู่เดิม ก็ไม่ควรปรับเพิ่มยา

• การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) : สามารถนัดตรวจติดตามอาการที่แผนกฝากครรภ์ต่อได้ เป็นกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง เฝ้าระวัง severe features และตรวจประเมินหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด

• Maternal Monitoring
  • แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้วัด BP ที่บ้าน ทุกวัน หาก BP ≥ 160/110 mmHg ให้รีบมาโรงพยาบาล
  • แนะนำให้สังเกตอาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • นัดฝากครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ : ประเมิน BP, ส่งตรวจ PIH blood test ทุกครั้ง (ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามภาวะ proteinuria)
  • เฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะน้ำเดิน (Premature ruptured of membrane; PROM) และ ภาวะเลือดออกผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum hemorrhage)
• Fetal Monitoring (3)
  • NST 1 – 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • US growth ทุก 3 – 4 สัปดาห์ เฝ้าระวัง IUGR (หากมี IUGR ตรวจติดตาม ตามแนวทางการรักษา IUGR)
  • US ประเมิน Amniotic fluid อย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • Doppler US ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
• หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ (3)

• การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด (vaginal delivery) สามารถชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด (induction and Augmentation of labor) ด้วย Prostaglandin และ Oxytocin ได้
• Maternal Monitoring : Observe BP, อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • Continuous fetal monitoring
  • ควบคุมรักษาอาการปวด (Adequate labor pain control) : เนื่องจากอาการปวดสามารถกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
  • เฝ้าระวังการเกิด severe features, eclampsia, placental abruption,และ fetal distress

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” ลดความดัน – ป้องกันชัก – Induction – หมั่นดูเด็ก – เช็คสมดุล ”

Definite treatment ของ Preeclampsia คือ การยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

ACOG 2019 recommended

• Severe features ให้คลอด เมื่อวินิจฉัย severe features ที่อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 34 สัปดาห์
• Severe features ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ สามารถพิจารณารักษาแบบประคับประคอง (Expectant management) ได้ ถ้าไม่มีข้อห้าม
•  หากเกิดภาวะ Preterm labor หรือ Preterm PROM ไม่แนะนำให้ยับยั้งการคลอด (Delay delivery) พิจารณาให้ Dexamethasone ตามปกติ

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

เมื่อวินิจฉัย Severe features ให้รับรักษาในโรงพยาบาลเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ไม่แนะนำให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก กรณีพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น severe features มีแนวทางการรักษาดังนี้

• ลดความดันโลหิต

การรักษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เร็ว (Short-acting antihypertensive drugs)

• จุดประสงค์ คือ ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure), myocardial infarction, renal injury,และ ischemic หรือ hemorrhagic stroke (3)
• เมื่อ SBP ≥ 160 mmHg หรือ DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที) พิจารณาให้ Short- acting antihypertensive drugs ภายใน 30 – 60 นาที ,รักษาระดับความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 mmHg
• ยาที่แนะนำ (Most common use) : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต (efficacy) ไม่ต่างกัน (17) มีวิธีการให้และข้อควรระวังดังนี้

ตารางที่ 3 Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in pregnancy (3)

• เลือกให้ยาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย และมีลำดับการให้ดังนี้

แผนภูมิที่ 2 ลำดับการให้ยา antihypertensive drugs ในการลดความดันโลหิต (18)
เมื่อ BP < 160/110 mmHg : วัด BP ทุก 10 min [1 hour] จากนั้น ทุก 15 min [1 hour] จากนั้น ทุก 30 min [1 hour] จากนั้น ทุก 1 hour [4 hours]

การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic treatment)

• ประกอบด้วย การลดปัจจัยรบกวน, ให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อน, Pain control, เลี่ยงการตรวจหรือหัตถการที่ทำให้เจ็บปวด เช่น ไม่ควรตรวจภายในขณะที่ยังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้, และจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เป็นต้น

• ป้องกันชัก (Seizure prophylaxis)

o การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น preeclampsia : MgSO4 เป็น Drug of choice ในการป้องกันการชัก (RR 0.41) และ ลดการเกิด Placental abruption (RR 0.64) (19), ให้ทันที เมื่อ Diagnosis เป็นผู้ป่วยในกลุ่ม ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

o Diazepam หรือ Phenytoin พิจารณาให้เป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณีชัก แล้วไม่หยุดชัก) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เช่น myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis

o MgSO4 การบริหารยาและขนาดยา

Preparation : 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading)

• Intravenous route (IV) : MgSO4 4 – 6 g IV loading over 20 – 30 min then IV drip 1 – 2 g/hour เขียนคำสั่งการรักษา ดังนี้
  • 10%MgSO4 40 ml(4g) Sig. IV loading over 30 min OR
  • 20%MgSO4 20 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min OR
  • 50%MgSO4 8 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min Then
  • 50%MgSO4 80 ml + 5%DW 920 ml Sig. IV drip rate 50 ml/hr (2 g/hr)

*** กรณีมี Renal failure ( Serum Cr 1.0-1.5 mg/dL) หรือ oliguria (urine output < 30 ml/hour) ร่วมด้วย ควร loading 4 – 6 g และ maintenance IV drip 1 g/hour เพื่อป้องกัน Magnesium toxicity

• Intramuscular route (IM) : MgSO4 10 g IM ( 5 g IM in each buttock) loading then 5 g IM q 4 hour (20)
  • 50%MgSO4 20 ml(10g) + 2%Xylocaine 2 ml Sig. 11 ml IM in each buttock Then
  • 50%MgSO4 10 ml(5g) + 2%Xylocaine 1 ml Sig. IM in buttock q 4 hour

*** พบ Magnesium toxicity มากกว่า IV route, พิจารณาให้ IM route เมื่อไม่สามารถใส่ Intravenous catheter ได้

o MgSO4 Therapeutic level and toxicity

ตารางที่ 4 MgSO4 Therapeutic level and toxicity

Magnesium ขับออกทางปัสสาวะ (renal excretion), ดังนั้นขณะให้ยา มีสิ่งที่ต้องติดตามดังนี้

• Urine output : ควรใส่ Foley catheter, keep urine output > 0.5 ml/kg/hour
• Deep tendon reflex : monitor hyporeflexia/areflexia ที่ Patellar reflex เท่านั้น
• Respiration : keep RR > 14 /min
• Serum Mg : ควรติดตามในรายที่มี renal failure, monitor ทุก 4 hour

o Magnesium toxicity

• กรณีไม่มีอาการ : หาก Serum Mg > 8 mEq/L หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour จนกว่า Serum Mg จะ < 7 mEq/L จึงพิจารณาเริ่มให้ MgSO4 ใหม่ในอัตราที่ลดลง
• กรณีมีอาการ
  • หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour
  • Respiratory depression : อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation)
  • Increased renal excretion : อาจพิจารณาให้ furosemide IV เพื่อขับ Magnesium ออกทางปัสสาวะ
  • อาจพิจารณาให้ Anti-dote : 10%Calcium gluconate 10 ml IV over 3 min

• ยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด จะ Cesarean section เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ อื่นๆ เช่น fetal distress, severe placental abruption, หรือ ในขณะที่กำลังรอคลอด หญิงตั้งครรภ์มีการดำเนินโรคที่แย่ลง พิจารณาแล้วคาดว่าใช้เวลานานกว่าจะคลอดเองทางช่องคลอดได้
• เริ่ม Induction หรือ Augmentation หลัง maternal stabilization (ลดความดันโลหิต, MgSO4 IV loading) อย่างน้อย 4 hours, สามารถใช้ Prostaglandin และ Oxytocin ได้ตามปกติ
• พิจารณาการคลอดแบบ Painless labor : Labor pain สามารถกระตุ้น hypertension และ Seizure ได้ แนะนำการทำ Spinal หรือ epidural anesthesia โดยมีโอกาสเกิด epidural hematoma น้อย ในรายที่ Platelet ≥ 70,000 x 109/L, ไม่มี Platelet dysfunction, ไม่มีภาวะ coagulopathy ,และ ไม่ได้กินยา antiplatelet หรือ anticoagulant อยู่ (21)
• Continue MgSO4 : ให้ MgSO4 maintenance ในระหว่าง Induction of labor, progression of labor, 2nd stage of labor ไปจนถึง post-partum 24 hours, สำหรับกรณี Cesarean section แนะนำให้ Continue MgSO4 เช่นกัน ถึงแม้ว่า MgSO4 จะทำให้เกิด prolong muscle relaxation ก็ตาม
• Shortening 2nd stage of labor : อาจพิจารณาใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น Forceps extraction หรือ Vacuum extraction เพื่อลดการเบ่งคลอด, ลดการกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูง, ป้องกันการชัก แต่ต้องควบคุมอาการปวดให้ดี พิจารณาทำ Pudendal nerve block ก่อนทำหัตถการช่วยคลอด

• Fetal monitoring

Continuous fetal monitor, เฝ้าระวัง fetal distress, และ placental abruption

• Maternal monitoring

• Monitor ทั้งประเด็น progression of disease, progression of labor และ Magnesium toxicity

ตารางที่ 5 ตัวอย่างการ monitor progression of disease, progression of labor และ Mg toxicity

จากตางรางที่ 5 มีข้อสังเกตและพึงระวัง ดังนี้

• ความดันโลหิต : หลังจากให้ short acting antihypertensive drug จน BP ลงแล้ว ให้ monitor ต่อ หาก BP สูงเกิน 160/110 mmHg กลับขึ้นมาใหม่ พิจารณาให้ยาต่อตามแผนภูมิที่ 2 เช่น Labetalol 20 mg IV คุม BP ได้ ต่อมา พบ BP สูงเกิด 160/110 mmHg จะพิจารณาให้ Labetalol 40 mg IV
• Balance fluid intake/output : ถึงแม้ว่า urine output จะมากกว่า 0.5 ml/kg/hour แต่ Total IV intake จากสารน้ำและยาต่างๆ ที่เยอะมาก จนปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่ายกายมากกว่าปริมาณปัสสาวะ (Fluid balance positive) ไปนานๆ อาจทำให้เกิด pulmonary edema ได้ ป้องกันได้ โดยผสมยาที่ต้องให้ เช่น Oxytocin, MgSO4 ให้เข้มข้นขึ้น เพื่อลดปริมาณ Total IV intake
• Serial PIH blood test : เพื่อดู progression of disease โดยทั่วไปหากอาการคงที่ ช่วงแรกจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทุก 6 hours แต่หากมีอาการเปลี่ยนแปลง, HELLP syndrome,หรือ DIC อาจพิจารณาส่งตรวจถี่ขึ้น

HELLP syndrome (3)

• แนวทางการรักษา ไม่แตกต่างจาก การรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” แต่ HELLP syndrome มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ควรส่งตัวผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (Tertiary care)
• HELLP syndrome สามารถเกิดขึ้น หรือมี progression of disease ที่แย่ลงในช่วง post-partum ได้ ควรติดตามอาการ,อาการแสดง, และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (PIH blood test, coagulogram และ serum LDH) อย่างน้อยทุก 12 hours
• ส่วนใหญ่ Platelet และ Liver enzyme จะกลับมาปกติภายใน 7 วันหลังคลอด
• การตรวจพบ AST ≥ 2,000 IU/L และ serum LDH ≥ 3,000 IU/L จะเพิ่ม mortality risk

Eclampsia (3)

• แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากการรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

• แนวทางการรักษาในขณะชัก

• Call for help – prevention of aspiration
• Prevention maternal injury – Oxygen therapy
• Lateral decubitus position – monitoring vital signs

• ขณะชักจะมีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) เพิ่มขึ้น หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกในขณะพัก (baseline tone) สูงขึ้น ร่วมกับเกิดภาวะ maternal hypoxia และ hypercarbia ส่งผลให้ fetal tracing ผิดปกติได้ เช่น recurrent deceleration, tachycardia, reduced variability ซึ่งหลังจากให้การรักษาภาวะชักจนหยุดชักแล้ว fetal tracing สามารถกลับมาปกติได้

• การชักมักเป็นอยู่ประมาณ 1 – 2 นาที หายได้เอง ส่วนกรณีไม่หยุดชัก พิจารณาให้ Antiepileptic drug (Diazepam, phenytoin) ,MgSO4 มีผลในการป้องกันการชักซ้ำ แต่ไม่ได้มีผลในการหยุดชัก

• หากเกิด Eclampsia หรือชักซ้ำ (recurrent seizure) ในขณะที่ได้รับ MgSO4 maintenance อยู่ สาเหตุหนึ่งเกิดจาก Magnesium ยังไม่ถึง Therapeutic level การรักษาคือ

• • bolus MgSO4 2 – 4 g IV over 5 min

• Refractory seizure คือ การชักที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับ MgSO4 มีเกณฑ์วินิจฉัย คือ เกิดการชักซ้ำหลัง bolus MgSO4 ภายใน 20 min หรือ เกิด recurrent seizure ≥ 2 ครั้ง (22)

• พิจารณาให้
  • Sodium amobarbital 250 mg IV in 3 min OR Phenytoin 1,250 mg IV rate 50 mg/min
• ใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation)
• ย้ายไปรักษาที่หอผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit; ICU)
• Refractory seizure เป็นข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพรังสีสมอง (CT brain) เพราะ อาจมีรอยโรคที่สมองได้ เช่น infarction หรือ hemorrhage

• Eclampsia ควรให้คลอดโดยเร็ว แต่ก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Cesarean section, สำหรับรายที่มีข้อบ่งชี้ในการคลอดแบบ Cesarean section อยู่แล้วก็ควรให้คลอดโดยเร็ว

การรักษาแบบประคับประคองในครรภ์ก่อนกำหนดที่เป็น Severe features (Expectant Management in Preterm preeclampsia with severe features) (3)

• Expectant Management คือ การให้ตั้งครรภ์ต่อ (Prolonged pregnancy) โดยยังไม่ตัดสินใจให้คลอดหรือชักนำการคลอดทันที แต่ก็ไม่ delayed delivery (Inhibit or stop labor) ในกรณีที่เกิด Preterm labor หรือ preterm PROM

• โดยปกติ เมื่อวินิจฉัย severe features, การรักษา คือ การ Termination of pregnancy เพื่อหยุดการดำเนินโรค, แต่ severe features ที่เกิดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากต้องคลอด จะมีอัตราการเกิดทุกขพลภาพและเสียชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น

• จุดประสงค์ของ Expectant Management คือ เพื่อให้ Dexamethasone และยืดอายุครรภ์ไปจนถึง 34 สัปดาห์ แล้วพิจารณาให้คลอด (23) ดังนั้น Expectant Management เป็นแผนการรักษาที่ทำเพื่อ ลด neonatal risk แต่กลับเพิ่ม maternal risk

ตารางที่ 6 Conditions Precluding expectant management (3)

แผนภูมิที่ 3 Clinical mangement algorithm for severe preeclampsia at < 34 weeks (11)

• หลักพิจารณาหญิงตั้งครรภ์ที่เหมาะสมกับการรักษาแบบ Expectant management ได้แก่ (23)

• Maternal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• Fetal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• มีประโยชน์จากการได้รับ dexamethasone และ prolong pregnancy
• ข้อห้ามของ Expectant management ดังแสดงในตารางที่ 6

• โรงพยาบาลและบุคลากร ต้องมีความพร้อม สามารถเฝ้าอาการได้อย่างใกล้ชิด, สามารถให้การรักษากรณีเร่งด่วนได้ เช่น ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ตลอดเวลา, สามารถทำ Cesarean section ได้ทันที, และมี Neonatal intensive care unit; NICU ที่มีกุมารแพทย์พร้อมตลอดเวลา

• Expectant Management มีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• Admit Labor room หรือ ICU
• Short-acting antihypertensive drug (if indicated)
• MgSO4 IV ให้ 24 – 48 hours เท่านั้น แล้วควรหยุดยา
• Start Dexamethasone (ถ้าเกิด Preterm labor ไม่ควรให้ยายับยั้งการคลอด)
• Fetal and maternal monitoring
• Serial PIH blood test

• ระหว่าง Expectant management เมื่อ Maternal หรือ fetal condition แย่ลง หรืออาการ,อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีแนวโน้มแย่ลง, แผนการรักษาควรเปลี่ยนเป็นให้คลอด โดยไม่จำเป็นต้องรอ Dexamethasone ครบ

• หาก Clinical คงที่ เมื่อครบ 48 hours ให้หยุด MgSO4 แล้ว เฝ้าติดตามอาการต่อ แนะนำให้รับรักษาไว้ในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

• พิจารณาให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ หรือมีอาการแย่ลง, ก่อนเริ่ม Induction of labor พิจารณาให้ MgSO4 ก่อน ประมาณ 4 hours ให้ไปจนคลอด และถึงหลังคลอด 24 hours ตามปกติ

• ประสานกับกุมารแพทย์ ในการช่วยเหลือดูแล ให้ข้อมูลและคำปรึกษากับหญิงตั้งครรภ์

การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)

• New-onset hypertension, Exacerbated hypertension, Progression of disease, pulmonary edema,และ stroke สามารถเกิดขึ้นในช่วง Post-partum ได้ เนื่องจาก post-partum physiology และยาที่บ่อยในช่วง Post-partum ทำให้เกิด Volume retention, Sympathomimetic activation, และ direct vasoconstriction ยังมีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
• การป้องกัน Post-partum hemorrhage; PPH : ให้การรักษาเหมือนการป้องกัน PPH ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วๆไป แต่ห้ามใช้ Methyergonovine (MethergineR) เนื่องจากกระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงได้
• ในรายที่วินิจฉัย severe features ให้ Continue MgSO4 จนถึง 24 hours หลังคลอด หรือ 24 hours หลังวินิจฉัย severe features (กรณีวินิจฉัยในช่วง post-partum)
• Monitor BP, clinical, fluid Intake/output เฝ้าระวัง progression of disease, eclampsia, exacerbated hypertension, และ pulmonary edema
• Pain control ในช่วง post-partum : แนะนำยาแก้ปวดกลุ่ม Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกว่ายาแก้ปวดกลุ่ม opioids, สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่มีผลต่อการควบคุมความดันโลหิต (24)
• สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลังคลอด อย่างน้อย 72 hours ก่อนจะจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล, นัดตรวจติดตาม 7-10 วันหลังคลอด เพื่อประเมินความดันโลหิต, อาการ, และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
• ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ, หาก post-partum 12 สัปดาห์ ยังมี hypertension จะวินิจฉัยเป็น Chronic hypertension

บทสรุป

Hypertension in pregnancy เป็นกลุ่มโรคที่มีความสำคัญ ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรดูแลอย่างใกล้ชิดโดยสูติแพทย์ ในปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preterm pre-eclampsia ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคำแนะนำให้ aspirin ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อป้องกันการเกิดโรค

โรคในกลุ่มนี้มีหลายระดับความรุนแรง การวินิจฉัยโรคอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยของ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ คือ การเฝ้าระวังการดำเนินโรค ตรวจติดตามมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด เมื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features การรักษา คือ การยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดอาการชักและเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก

การตรวจติดตามและเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอดยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากในช่วง 24 – 48 hr แรก onset และ progression ของโรคยังสามารถเกิดได้ เมื่อนัดตรวจติดตามหลังคลอด 12 สัปดาห์ ยังตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง จะวินิจฉัยโรคเป็น Chronic hypertension อีกทั้งผู้ป่วยที่เป็น Hypertension in pregnancy จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Cardiovascular diseases ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-44.
2. American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
3. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1-e25.
4. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50.
5. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):481 e1-7.
6. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011;377(9761):219-27.
7. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(2):311-6.
8. Brown CE, Cunningham FG, Pritchard JA. Convulsions in hypertensive, proteinuric primiparas more than 24 hours after delivery. Eclampsia or some other cause? J Reprod Med. 1987;32(7):499-503.
9. Noraihan MN, Sharda P, Jammal AB. Report of 50 cases of eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31(4):302-9.
10. Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nature Reviews Nephrology. 2019;15(5):275-89.
11. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
12. Hofmeyr GJ, Belizan JM, von Dadelszen P, Calcium, Pre-eclampsia Study G. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121(8):951-7.
13. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):110-20 e6.
14. ACOG Practice Bulletin No. 203 Summary: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):215-9.
15. Meah VL, Cockcroft JR, Backx K, Shave R, Stohr EJ. Cardiac output and related haemodynamics during pregnancy: a series of meta-analyses. Heart. 2016;102(7):518-26.
16. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD002252.
17. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD001449.
18. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e80.
19. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD000025.
20. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877-90.
21. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, et al. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-63.
22. Dunn R, Lee W, Cotton DB. Evaluation by computerized axial tomography of eclamptic women with seizures refractory to magnesium sulfate therapy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(2):267-8.
23. Balogun OA, Sibai BM. Counseling, Management, and Outcome in Women With Severe Preeclampsia at 23 to 28 Weeks’ Gestation. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(1):183-9.
24. Wasden SW, Ragsdale ES, Chasen ST, Skupski DW. Impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs on hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014;4(4):259-63.

การทำหมันหญิง (Tubal Sterilization)

นพ. รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

 

การทำหมันหญิงเป็นการคุมกำเนิดวิธีหนึ่ง เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ในภาพรวมทั่วโลก การทำหมันหญิงเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด (1)

การทำหมันหญิง คือการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออก เพื่อป้องกันการปฏิสนธิกันระหว่างไข่และอสุจิ ทำให้ไม่เกิดตัวอ่อนขึ้น (2)

Anatomy of Fallopian tubes (2, 3)

ภาพที่ 1 ส่วนต่างๆและภาพตัดขวางของท่อนำไข่ A) isthmus B) ampulla C) infundibulum

ภาพที่ 2 ตำแหน่งของท่อนำไข่และอวัยวะข้างเคียง

Fallopian tubes หรือ Oviducts มีลีกษณะเป็นท่อที่คดเคี้ยวแยกออกมาจาก Uterus บริเวณ Cornu ไปทางด้าน lateral ยาวประมาณ 8 – 14 cm อยู่ posterior ต่อ Round ligament ถือเป็น landmark ที่สำคัญในการ identify fallopian tube

Fallopian tube แบ่งออกเป็น 4 ส่วน เรียงจาก Medial ไป Lateral ดังนี้

1. Interstitial portion เป็นท่อส่วนที่แคบที่สุดแทรกอยู่ภายในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก
2. Isthmus เป็นส่วนที่แคบที่สุดของ Extrauterine portion เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 mm
3. Ampulla เป็นส่วนที่กว้างออก เส้นผ่านศูนย์กลาง 5 – 8 mm เป็นบริเวณที่มักเกิดการปฏิสนธิ ระหว่างไข่และอสุจิ
4. Infundibulum เป็นส่วนปลายสุด ลักษณะเป็น funnel-shaped ส่วนปลายสุดเปิดเข้าสู่ Abdominal cavity เรียกว่า Fimbria มี fimbria ovarica เชื่อมระหว่าง tube และ ovary

Extrauterine portion (Isthmus, Ampulla, Infundibulum) ถูกคลุมโดย mesosalpinx ที่บริเวณของ Superior margin ของ

broad ligament

Cross section ของ fallopian tube ประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจาก Outer มา Inner ดังนี้

1. Mesosalpinx เป็น single-cell mesothelial layer ทำหน้าที่เป็น visceral peritoneum
2. Myosalpinx เป็นชั้น smooth muscle เรียงตัว 2 ชั้น คือ inner circular และ outer longitudinal มีการหดรัดตัวเป็นจังหวะ
3. Endosalpinx หรือ Tubal mucosa เป็น Simple ciliated columnar epithelium ประกอบด้วยเซลล์ 3 ชนิด ได้แก่ ciliated columnar cell, non-ciliated secretory cell, และ intercalary cell (or Peg cell) เรียงตัวชั้นเดียวบนชั้น Lamina propria ซึ่งยื่นออกมาเป็น longitudinal fold ที่ซับซ้อน ซึ่งซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ มากสุดที่ fimbria ส่วน Cilia เป็นขนขนาดเล็กบนเยื่อหุ้มเซลล์ มีหน้าที่โบกพัดไข่ ทิศทางไปสู่ uterine cavity

ภาพที่ 3 Blood supply ของ fallopian tube

Blood supply ได้รับจาก uterine และ ovarian vessels ซึ่งมา anastomosis กัน ภายใน mesosalpinx

Innervation ประกอบด้วย sympathetic, parasympathetic และ sensory ได้รับมาจาก uterovaginal plexus และ ovarian plexus, sensory afferent fiber ระดับ T10

Lymphatic drainage ไปทาง para-aortic nodes และ external iliac nodes มีส่วนน้อย drain ไปทาง inguinal nodes

การหาท่อนำไข่และแยกท่อนำไข่กับอวัยวะที่คล้ายกัน เช่น round ligament of uterus ทำได้โดยการไล่ดูโครงสร้างของท่อไปทางด้าน lateral โดยที่ปลายสุด ปลายท่อจะเปิดออกเป็น fimbria (4)

Indications and contraindications

ข้อบ่งชี้ของการทำหมัน คือ ผู้ป่วยต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ก่อนตัดสินใจทำหมันควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น มีความเข้าใจถึงข้อดี, ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดีแล้ว เนื่องจากการทำหมันต้องอาศัยการผ่าตัด รวมถึงการแก้หมันทำได้ยากและมีโอกาสสำเร็จน้อย (2) ข้อบ่งชี้อื่น เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวซึ่งการตั้งครรภ์จะทำให้โรคแย่ลงหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย, ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางจิตหรือสติปัญญา โดยได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองตามกฎหมาย (5)

ข้อห้ามของการทำหมัน โดยทั่วไปไม่มีโรค หรือ medical condition ที่เป็นข้อห้ามที่จำเพาะสำหรับการทำหมัน แต่อาจมีผลต่อการเลือกช่วงเวลาและเทคนิคที่เหมาะสม (6) แต่ในวันที่นัดผู้ป่วยมาทำหมัน แพทย์ต้องมีการตรวจสอบให้มั่นใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ เช่น ผู้ป่วยคุมกำเนิดด้วยวิธีการอื่นอยู่, วันที่ทำหมันอยู่ในช่วง 7 วัน นับจากประจำเดือนรอบล่าสุดในผู้ป่วยที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอ, ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์เลยตั้งแต่ประจำเดือนรอบล่าสุด, และช่วงเวลาในการทำหมันเป็นการทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้ง (7) หากไม่มั่นใจ ควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย การส่งตรวจ urine pregnancy test หรือ serum beta-HCG อาจช่วย ในกรณีตรวจพบการตั้งครรภ์ แต่หากตรวจไม่พบ ยังคงมีความเสี่ยงที่ขณะนั้นเป็น luteal phase pregnancy อาจต้องเลื่อนการผ่าตัดทำหมันออกไปก่อน

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการทำหมัน

ในประเทศสหรัฐอเมริกา United States federal funding ไม่อนุญาตการทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 21 ปี หรือมีภาวะสติปัญญาบกพร่อง แต่ก็มีข้อกำหนดที่แตกต่างกันในแต่ละรัฐ โดยทั่วไปมักจะไม่ทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อย (6)

สำหรับประเทศไทย ไม่มีกฎหมายเกี่ยวกับการทำหมันโดยเฉพาะ มีข้อกำหนดแตกต่างกันไปตามแต่ละสถาบัน ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะลดข้อกำหนดต่างๆลง เพราะการตัดสินใจที่จะมีลูกกี่คนนั้น ย่อมขึ้นอยู่กับความต้องการและความจำเป็นของแต่ละครอบครัว

จากหนังสือแสดงความยินยอม/เจตนา รับการทำหมันสตรี ออกโดย อนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (พ.ย. 2554) มีข้อกำหนด ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ และผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนได้สอบถามเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและได้อ่านเอกสารความรู้ที่เกี่ยวกับการทำหมันสตรี โดยปราศจากข้อสงสัย มีความเข้าใจเป็นอย่างดีและลงชื่อแสดงความยินยอม/เจตนา เข้ารับการทำหมันสตรีหรืออนุญาตในทำหมันต่อผู้ป่วย (5)

ช่วงเวลาในการทำหมัน (Timing)

การแบ่งช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งตามช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ แต่ละช่วงเวลามีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัดเข้าช่องท้องและเทคนิคในการทำหมัน ช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งได้เป็น

1. การทำหมันหลังคลอด หรือ ” การทำหมันเปียก ” (Post-partum sterilization or Puerperal sterilization) เป็นการทำหมันหลังการคลอดทางช่องคลอด(Vaginal delivery) หรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(Cesarean delivery) เป็นช่วงที่การผ่าตัดทำหมันทางหน้าท้อง(Minilaparotomy) ทำได้ง่าย (2)
   ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหมันหลังคลอดทางช่องคลอด คือ 24 – 48 ชั่วโมง หลังคลอด (6) เนื่องจาก
   • uterine fundus อยู่นอก Pelvic cavity ตรงกับระดับสะดือ และผนังหน้าท้องมีความยืดหยุ่นสูง สามารถผ่าตัดเข้าถึงตำแหน่ง Uterine cornu และหา Fallopian tube ได้ง่าย สามารถลงแผล infraumbilical incision ได้ ซึ่งเป็นการซ่อนแผลผ่าตัดไว้บริเวณสะดือ เพื่อความสวยงาม
   • สำหรับผู้ป่วยที่ทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอด หลังคลอดสามารถใช้ประโยชน์จาก epidural anesthesia ในการผ่าตัดทำหมันได้
   • ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารในช่วงคลอดอยู่แล้ว
   • อย่างไรก็ตาม มีรายงานการทำหมันได้อย่างปลอดภัยได้จนถึง 6 วันหลังคลอด (8)
   • ส่วนการทำหมันหลังจากผ่าตัดคลอด สามารถทำได้ทันที หลังจากเย็บซ่อมมดลูกและหยุดเลือดแล้ว หากรายที่การผ่าตัดทำได้ยาก, ไม่สามารถระบุโครงสร้างของท่อนำไข่ได้ชัดเจน, หรือเสียเลือดหลังคลอดมาก มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาเลื่อนการทำหมันออกไปก่อน
2. การทำหมันในช่วงอื่น ที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือ ” การทำหมันแห้ง ” (Interval sterilization or Non-puerperal sterilization) คือ ช่วงเวลาหลังคลอด 6 สัปดาห์ขึ้นไป ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศที่พัฒนาแล้ว นิยมใช้ Laparoscopic approach ช่องทางผ่าตัดอื่นที่สามารถเลือกใช้ได้ เช่น Minilaparotomy, hysteroscopic approach และ vaginal approach
3. การทำหมันหลังแท้ง (Postabortion sterilization) เป็นการทำหมันหลังแท้งหรือหลังขูดมดลูก สามารถทำได้ทันที เป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดหลังแท้งที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย นิยมใช้ Laparoscopic approach

สำหรับผู้ป่วยที่ตัดสินใจทำหมันในขณะที่กำลังตั้งครรภ์ การเลือกระหว่าง postpartum หรือ interval sterilization ขึ้นกับ

ความต้องการของผู้ป่วย ในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพการคุมกำเนิดไม่แตกต่างกัน ช่วงเวลาและช่องทางการทำหมันมีผลน้อย แต่มักขึ้นกับเทคนิคการทำหมันมากกว่า (9)

ช่องทางการผ่าตัด (Surgical approach)

การผ่าตัดเพื่อเข้าถึงตำแหน่งท่อนำไข่ มีหลายช่องทาง การเลือกช่องทางใดขึ้นอยู่กับช่วงเวลาในการทำหมัน, เทคนิคการทำหมัน, medical condition, และความชำนาญของแพทย์ แต่ละช่องทางมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกัน

1. Minilaparotomy เป็นการผ่าตัดทำหมัน โดยผ่าตัดเข้าช่องท้องจากทางหน้าท้อง เป็นช่องทางที่ทำได้ง่าย ระงับปวดโดยใช้ local anesthesia ใช้เครื่องมือและอุปกรณ์การผ่าตัดพื้นฐาน นิยมเลือกในการทำหมันหลังคลอด สามารถลงแผลบริเวณ infraumbilicus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ได้ เนื่องจาก uterine fundus อยู่ระดับเดียวกับสะดือ
   สำหรับการทำหมันแห้ง สามารถเลือกช่องทาง Minilaparotomy ได้ แต่ตำแหน่งการลงแผลจะลงบริเวณ suprapubic และความยาวแผลจะยาวกว่าการทำหมันหลังคลอด ยาวโดยประมาณ 3 – 5 cm อาจใช้ Uterine manipulator หรือ uterine elevator ช่วยยกมดลูก เพื่อหาท่อทำไข่ (10)
2. Laparotomy with cesarean delivery ทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด
3. Laparoscopic approach เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องทางหน้าท้อง มีการเจาะรูที่สะดือเพื่อใส่กล้อง และเจาะรูความยาวประมาณ 5 mm ที่ suprapubic หรือ bilateral lower quadrant ขึ้นกับเทคนิคการทำหมัน เพื่อใส่อุปกรณ์ หรือในปัจจุบันสามารถผ่าตัดแบบ single-incision laparoscopic surgery ได้ แต่ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญ เพราะทำได้ยากกว่า
   ข้อดี คือ แผลมีขนาดเล็ก, หลังผ่าตัดฟื้นตัวได้เร็ว ส่วนข้อเสียคือ ต้องระงับความรู้สึกด้วยการดมยาสลบและมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า
4. Vaginal approach (culdotomy/culdoscopy) เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอด ข้อดี คือ ไม่มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องหรือสะดือเลย แต่เมื่อเทียบกับ Laparoscopic approach, Vaginal approach มี complication สูงกว่า, ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า จึงไม่แนะนำการผ่าตัดทำหมันทางช่องคลอด (11)
5. Hysteroscopic approach เป็นช่องทางการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำเป็น OPD case ได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เทคนิคในการทำหมัน ทำได้หลายวิธี เช่น chemical methods และ tubal insert เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการดมยาสลบหรือการผ่าตัด หรือมีประวัติพังผืดในช่องท้องมาก ทำการผ่าตัดเข้าช่องท้องได้ยาก เป็นต้น

Tubal Interruption Methods (10, 12)

วิธีในการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออกมีหลายวิธี จาก Cochrane review, Lawrie and colleagues (2011) (12)ได้สรุปวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ดังนี้

1. Electrocoagulation เป็นการทำลายท่อนำไข่โดยใช้จี้ไฟฟ้า จี้บริเวณ isthmus อย่างน้อย 3 cm ใช้ได้ทั้ง Unipolar และ Bipolar ถึงแม้ว่า Unipolar จะมี 10-year probabilities of pregnancy น้อยกว่า(7.5 per 1,000 VS 24.7 per 1,000) แต่มีโอกาสเกิด Complication ที่รุนแรงมากกว่า จึงนิยมใช้ Bipolar มากกว่า Unipolar

ภาพที่ 4 Bipolar Electrocoagulation tubal sterilization

2. Mechanical methods ทำให้ท่อนำไข่อุดตัน โดยใช้วัสดุต่างๆ แบ่งเป็น

2.1. Rubber band ทำจาก Silicone ไปรัดท่อนำไข่บริเวณ isthmus โดยทำเป็น loop ยาวประมาณ 1.5 – 2 cm เช่น Falope Ring, Tubal Ring

ภาพที่ 5 Rubber band

2.2. Clip ลักษณะเป็นตัวหนีบ ใช้หนีบที่ท่อนำไข่ เช่น Spring-loaded Hulka-Clemens (Wolf clip), Silicone-lined titanium (Filshie clip)

ภาพที่ 6 Hulka clip

ทั้ง Rubber band และ Clip มี 1-year pregnancy rate ใกล้เคียงกันประมาณ 1.7 ต่อ 1,000 ราย

3. Chemical methods เป็นการใช้สารเคมี เช่น quinacrine ฉีดเข้าไปภายในท่อนำไข่ ทำให้เกิด irritation และ scarring ของท่อนำไข่ โดยใช้อุปกรณ์ลักษณะคล้าย IUD(intrauterine device) สอดผ่าน Cervix เข้าไปใน Uterus และฉีด quinacrine วิธีนี้จำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นในช่วง 12 สัปดาห์ หลังจากทำหมัน เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ, failure rate ขึ้นกับ dosage และ จำนวนครั้งที่ฉีด โดยทั่วไปทำการฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์ failure rate เท่ากับ 1.2% – 4.3% ,แต่อย่างไรก็ตาม WHO ไม่แนะนำวิธีนี้ เนื่องจากความกังวลต่อการเกิดมะเร็ง (13)

ภาพที่ 7 Chemical methods

4. Tubal inserts เป็นวิธีที่ใช้ขดลวด stainless steel inner coil coated with PET (Polyethylene Tenephterate) and nickel titanium outer coil (Essure®) ขนาดยาว 4 cm ใส่เข้าไปใน proximal fallopian tube ผ่าน hysteroscopic approach กลไก คือ การเกิด fibrosis และ occlusion (12)

หลังจากทำหมันด้วยวิธีนี้ 3 เดือน ต้องนัดมาทำ Hysterosalpingogram(HSG) เพื่อตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ ดังนั้นจำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นไปก่อน การทำหมันด้วยวิธีนี้ในระยะแรกจึงมี failure rate สูง เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่มาตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ด้วย HSG สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ incomplete occlusion, incorrect HSG และ เกิดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ก่อนทำหมัน (13)

Essure® เคยได้รับการรับรองโดย US-FDA ตั้งแต่ปี 2002 แต่ปัจจุบัน Essure ได้หยุดจำหน่ายในหลายประเทศไปแล้ว

ภาพที่ 8 Essure® Tubal inserts

5. Surgical methods เป็นวิธีการผ่าตัด เพื่อทำการผูกและตัดท่อนำไข่ ในลักษณะการทำ Partial salpingectomy มีหลายเทคนิค วิธีที่นิยมมากที่สุด คือ Pomeroy หรือ modified Pomeroy เนื่องจากทำได้ง่าย, ใช้เวลาสั้นและไม่ได้มีข้อมูลที่สนับสนุนวิธีการใดวิธีการหนึ่ง เทคนิคอื่นๆ เช่น Parkland, Irving, และ Uchida รายละเอียด ดังนี้

5.1. Pomeroy technique

ยกท่อนำไข่บริเวณ mid-isthmus ขึ้น ทำเป็น loop และผูก 1 – 2 รอบ ด้วย rapidly absorbing suture เบอร์ 1, Pomeroy technique จะใช้ chromic catgut แต่ปัจจุบัน นิยมให้ plain catgut ซึ่งละลายเร็วกว่า จึงเรียกว่า modified Pomeroy technique (14) จากนั้นใช้ปลายกรรไกรทำให้เกิดรูที่ mesosalpinx ตัดท่อนำไข่ทีละด้าน ดังรูป ให้เหลือปลาย stump ยาวพอสมควร เพื่อป้องกันปลาย stump หลุด , ไม่ควรใช้จี้ไฟฟ้า ในการห้ามเลือด เนื่องจากการ healing process เพื่อปิดปลาย stump จะหายช้า ไหมที่ผูกจะละลายและทำให้ปลายทั้ง 2 แยกจากกันก่อนเกิด stump healing ที่สมบูรณ์

ภาพที่ 9 Pomeroy technique

5.2. Parkland technique

ใช้ปลายกรรไกรเจาะรูที่ mesosalpinx บริเวณ isthmus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ผูก proximal end และ distal end ด้วยไหมละลาย (chromic or plain catgut No.0) จากนั้นตัดท่อนำไข่ส่วนตรงกลางออก ความยาวประมาณ 2 cm เหลือปลาย stump ให้ยาวพอสมควร

ภาพที่ 10 Parkland technique

5.3. Irving technique

หลังจากผูกและตัดท่อนำไข่ จะนำปลาย proximal stump เข้าไปฝังภายในชั้น myometrium ดังรูป

ภาพที่ 11 Irving technique

5.4. Uchida technique

ทำ hydrodisssected ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะ เปิด mesosalpinx ผูกและตัดท่อนำไข่ส่วน proximal นำกลับเข้าไปฝังใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinx จนถึงปลายด้าน distal เย็บปิดแบบ purse-string

ภาพที่ 12 Uchida technique

ทั้ง Irving และ Uchida technique ใช้เทคนิคการผ่าตัดและเวลาผ่าตัดที่มาก มีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดสูง และทำได้ยาก โดยทั้ง 2 วิธีนี้ เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดที่มากกว่า Pomeroy technique แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบโดยตรง

5.5. Distal fimbriectomy : Kroner technique

fimbriectomy โดยผูกและตัดท่อนำไข่บริเวณ ampulla ไม่ทำแล้ว เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ

ภาพที่ 13 Kroner technique

5.6. Complete salpingectomy

เป็นทางเลือกหนึ่งในการทำหมัน จากการศึกษาแบบ retrospective ในการทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด โดยวิธี partial salpingectomy(n=99) เทียบกับ complete salpingectomy(n=50) พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและ short-term complication (15) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดระหว่างสองวิธีนี้ โดย partial salpingectomy ก็เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง, ใช้เทคนิคในการผ่าตัดน้อยกว่าและความเสี่ยงต่อการเสียเลือดหรือโดยอวัยวะส่วน proximal น้อยกว่า complete salpingectomy จึงยังเป็นที่นิยมในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 Sterilization failure rate (6)

Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

The Society of Gynecologic Oncology(2013) ได้แนะนำการทำ bilateral salpingectomy ในการป้องกัน serous ovarian และ peritoneal cancer ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation เชื่อว่า serous, endometrioid, และ clear cell carcinoma ไม่ได้เกิดจากรังไข่โดยตรง แต่เกิดจากเซลล์มะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจาก distal fallopian tube ไหลย้อนกลับเข้ามาในช่องท้องพร้อมกับประจำเดือน การทำ Total salpingectomy ช่วยลดการเกิด serous และ endometrioid ovarian cancer ได้ถึง 34% (16)

สำหรับผู้หญิงปกติ โอกาสเกิด ovarian cancer พบประมาณ 2% การผ่าตัด prophylaxis salpingectomy ไม่มีความจำเป็น แต่สามารถให้คำแนะนำเพื่อพิจารณาผ่าตัดร่วม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด hysterectomy หรือ ต้องการทำหมัน (17) ข้อดีอื่นๆ ได้แก่ ลดโอกาสในการผ่าตัดพยาธิสภาพบริเวณท่อนำไข่ในอนาคต สำหรับข้อเสีย คือ เพิ่มเวลาผ่าตัดประมาณ 10 นาทีและในระยะยาวผลต่อ ovarian blood supply และ ovarian function ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด (18)

ในการทำหมันหญิงด้วยวิธีส่องกล้อง ACOG ได้แนะนำให้ทำ Bilateral salpingectomy เพื่อประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ สำหรับการทำ complete salpingectomy ในกรณีทำหมันหลังคลอดหรือทำหมันแห้ง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ partial salpingectomy (19)

การให้คำแนะนำก่อนทำหมัน

การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนทำหมันประกอบด้วยการให้ข้อมูลอย่างรอบด้าน ให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีการทำหมัน ทราบข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดี มีการลงนามรับทราบข้อมูลความเสี่ยงและยินยอมให้แพทย์ทำหมัน โดยบันทึกในเวชระเบียบ

• ประสิทธิภาพในการทำหมันแต่ละเทคนิค
• การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร การต่อหมัน(reverse of sterilization) ทำได้ยาก โอกาสกลับมาตั้งครรภ์ได้น้อย (46 – 73% ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ, ความยาวของท่อนำไข่ เป็นต้น) (20) มีค่าใช้จ่ายสูง สิทธิประกันสุขภาพโดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการต่อหมัน รวมถึงเทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์
• ต้องไม่เป็นการบังคับ หรือให้ข้อมูลที่มีอคติในการเลือกเทคนิคการทำหมัน
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น เช่น การทำหมันชาย, การคุมกำเนิดระยะยาวด้วยวิธีต่างๆ ( implantation, intrauterine devices)
• โอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเป็นหนึ่งใน long-term complication ของการทำหมัน โอกาสเกิดแตกต่างกันในแต่ละเทคนิค เช่น post-partum salpingectomy มี 10 years risk เท่ากับ 1.5 per 1,000 (21)
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยง เกี่ยวกับการทำหมัน ในเรื่อง ช่วงเวลาในการทำหมัน, ช่องทางการผ่าตัดทำหมันและเทคนิคในการทำหมัน
• ความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัดและการระงับปวดหรือดมยาสลบ
• การทำหมันช่วยในการคุมกำเนิด แต่ไม่ช่วยในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การประเมิณผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

ทบทวนประวัติทางการแพทย์ โรคประจำตัว ยาที่ผู้ป่วยได้รับ ประวัติแพ้ยา ซึ่งอาจมีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ข้อควรพิจารณา เช่น

• Significant medical comorbidity หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่อาจมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดและดมยาสลบ ควรปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนการผ่าตัด
• Risk factor for intraabdominal adhesions ผู้ป่วยรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีพังผืดในช่องท้อง เช่น เคยผ่าตัดเข้าช่องท้องมาก่อน, เคยถูกวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(Pelvic inflammatory disease), โรคติดเชื้อในช่องท้อง, ruptured appendix,และ endometriosis ซึ่งทำให้การผ่าตัดเข้าช่องท้องทั้ง minilaparotomy และ laparoscopy ทำได้ยาก เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด พิจารณาผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง หรืออาจพิจารณา hysteroscopic approach หรือเลือกการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น
• Morbid obesity ผนังหน้าท้องที่หนา ทำให้การผ่าตัด minilaparotomy ทำได้ยาก อาจต้องลงแผลกว้างขึ้น หรือควรพิจารณา laparoscopic approach
• Rule out pregnancy
• Antibiotic prophylaxis จาก ACOG recommendation (2018) การทำหมันทั้ง minilaporotomy, laparoscopy และ hysteroscopy ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ เพื่อป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (22)
• Bowel preparation โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็น (23) อาจพิจารณาในรายที่มีโอกาสผ่าตัดโดนลำไส้ได้สูง เช่น มีพังผืดในช่องท้อง

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการทำหมัน

1. Ovarian reserve จากการศึกษาระดับฮอร์โมน FSH, LH, Estradiol ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (24) และในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานของการเกิดภาวะวัยทองก่อนกำหนด ในผู้ป่วยหลังทำหมัน
2. Menstrual function จาก CREST study (2000) พบว่า ภายหลังการทำหมันผู้ป่วยมีปริมาณประจำเดือนลดลง, ระยะเวลาการมีประจำเดือนลดลง, อาการปวดประจำเดือนลดลง แต่มีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้น ถึงอย่างไรก็ตามผู้ทำการศึกษาได้ให้ความเห็นว่า ลักษณะของประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลง ไม่สามารถอธิบายด้วยทฤษฎีต่างๆได้ การเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนนั้น ขึ้นกับการทำงานของรังไข่ แต่จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการทำงานของรังไข่ในผู้ป่วยหลังทำหมัน ไม่เปลี่ยนแปลง (25)
3. Sexual function ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (26)
4. Breast cancer ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยง (27)

เอกสารอ้างอิง

1. Daniels K, Daugherty J, Jones J. Current contraceptive status among women aged 15-44: United States, 2011-2013. NCHS Data Brief. 2014(173):1-8.
2. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
3. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
4. Laparoscopic female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-female-sterilization?sectionName=COMPLICATIONS&topicRef=101560&anchor=H102176299&source=see_link#H102176299.
5. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. ความรู้เรื่องการทำหมันสตรี(Tubal sterilization)สำหรับประชาชน [Available from: http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/05/articlesfile_663723.pdf.
6. Overview of female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-female-sterilization?search=tubal%20sterilization&source=search_result&selectedTitle=3~100&usage_type=default&display_rank=3#H11784815.
7. Tepper NK, Marchbanks PA, Curtis KM. Use of a checklist to rule out pregnancy: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):661-5.
8. Chi IC, Gates D, Bunce S, Rivera R, Apelo R, Ramos R, et al. Timing of postpartum tubal sterilization using the Filshie clips: an analysis of data from two developing-country centers. Contraception. 1991;43(1):33-44.
9. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(4):1161-8; discussion 8-70.
10. Postpartum sterilization [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-sterilization?sectionName=Tubal%20occlusion%20methods&topicRef=101560&anchor=H1311209845&source=see_link#references.
11. Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001328.
12. Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD003034.
13. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, Third Edition: McGraw-Hill Education; 2016.
14. Te Linde’s operative gynecology. Eleventh edition / ed. Jones HW, III, Rock JA, editors. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
15. Shinar S, Blecher Y, Alpern S, Many A, Ashwal E, Amikam U, et al. Total bilateral salpingectomy versus partial bilateral salpingectomy for permanent sterilization during cesarean delivery. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1185-9.
16. Erickson BK, Conner MG, Landen CN, Jr. The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):409-14.
17. Anderson CK, Wallace S, Guiahi M, Sheeder J, Behbakht K, Spillman MA. Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(3):417-21.
18. Creinin MD, Zite N. Female tubal sterilization: the time has come to routinely consider removal. Obstet Gynecol. 2014;124(3):596-9.
19. Committee on Gynecologic P. Committee opinion no. 620: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125(1):279-81.
20. Trussell J, Guilbert E, Hedley A. Sterilization failure, sterilization reversal, and pregnancy after sterilization reversal in Quebec. Obstet Gynecol. 2003;101(4):677-84.
21. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 1997;336(11):762-7.
22. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.
24. Harlow BL, Missmer SA, Cramer DW, Barbieri RL. Does tubal sterilization influence the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea? Fertil Steril. 2002;77(4):754-60.
25. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, Hillis SA, Marchbanks PA, Wilcox LS, et al. The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 2000;343(23):1681-7.
26. Costello C, Hillis SD, Marchbanks PA, Jamieson DJ, Peterson HB, Group USCRoSW. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol. 2002;100(3):511-7.
27. Gaudet MM, Patel AV, Sun J, Teras LR, Gapstur SM. Tubal sterilization and breast cancer incidence: results from the cancer prevention study II nutrition cohort and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2013;177(6):492-9.