มัลลิกา วงศ์ชนะ

Menopause and cardiovascular risk 

พ.ญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สายพิณ พงษธา

วัยหมดระดู (Postmenopause) คือ วัยที่มีการหยุดของรอบประจำเดือน โดยจะต้องมีประวัติว่าประจำเดือนขาดหายเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน โดยที่ไม่ได้มีสาเหตุจากความผิดปกติอื่นๆ วัยหมดระดูเป็นช่วงเวลาที่การทำงานของรังไข่ลดลง จนภาวะเจริญพันธุ์สิ้นสุดลง เป็นผลให้เกิดภาวะ hypoestrogenemia มีการเพิ่มขึ้นของ FSH (follicle-stimulating hormone) โดยอายุเฉลี่ย 51.4 ปี [1]

ได้มีการแบ่งระยะของภาวะเจริญพันธุ์ (The Stage Of Reproductive Aging Workshop, STRAW) ดังรูป

* Blood draw on cycle days 2 to 5.
• Approximate expected level based on assays using current international pituitary standard.

รูปที่ 1: ระยะ (staging) ของภาวะเจริญพันธุ์(reproductive aging) ที่มา Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10. J Clin Endocrinol Metab 2012.[2]

อาการแสดงอันเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน เริ่มพบได้ตั้งแต่ในช่วง menopausal transition หรือ perimenopause ไปจนถึงช่วง post menopause อาการแสดงที่พบได้ มีดังนี้

1. Hot flashes เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดในช่วง menopausal transition และ menopause โดยพบได้ถึง 80% ของสตรี แต่มีเพียง 20-30 % เท่านั้นที่มาพบแพทย์เพื่อต้องการการรักษา พบว่าบางคนจะเริ่มจากมีอาการในช่วงมีประจำเดือนของระยะ late reproductive และอาการเป็นมากขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะ early menopausal transition (40%), late menopausal transition และ early postmenopause (60-80%)
   โดยอาการเริ่มด้วยมีความรู้สึกร้อนบริเวณหน้าอกส่วนบน,ใบหน้า และค่อยๆไปทั่วลำตัว เป็นอยู่ 2-4 นาที มักมีเหงื่อและใจสั่นร่วมด้วย บางครั้งมี anxiety ตามมา อาการ hot flashes มักเป็นหลายครั้งต่อวัน โดยมักจะเกิดตอนกลางคืน(night sweats) นอกจากนี้อาการดังกล่าวจะหายได้เองใน 4-5 ปี แต่มีรายงานพบว่ามีได้ไปจนถึงหลังอายุ 70 ปี(9%)
2. Sleep disturbance มักเกี่ยวข้องกับอาการ hot flashes อาการดังกล่าวพบได้ 32-40% ในช่วง early menopausal transition, 38-46% ในช่วง late menopausal transition การให้การรักษา vasomotor symptoms อาจช่วยให้อาการ sleep disturbance ดีขึ้น
3. Depression มักวินิจฉัยได้ในช่วง menopausal transition
4. Vaginal drynessเนื่องจาก vagina และ urethra เป็น estrogen-dependent tissue การขาดเอสโตรเจน ทำให้เกิดการบางตัวของชั้น epithelium เป็นผลทำให้เกิด atrophic vaginitis ซึ่งจะมีอาการ vaginal dryness, itching และ dyspareunia อาการดังกล่าวพบได้ 3,4,21,และ 47% ของระยะ reproductive, early menopausal transition, late menopausal transition และ three years postmenopausal stage ตามลำดับ โดยอาการจะเป็นรุนแรงขึ้นตามระยะเวลาที่ขาดเอสโตรเจน สำหรับอาการอื่นๆที่พบร่วมได้
   • Pale vagina with lack of the normal rugae
   • The external genitalia : scarce pubic hair, diminished elasticity and turgor of the vulvar skin, introital narrowing and fusion or resorption of the labia minora
5. Sexual dysfunction เกิดเนื่องจากมีการลดลงของ blood flow ที่ไปยัง vagina และvulva เป็นผลเนื่องจากการขาดเอสโตรเจน ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้มีการลดลงของ vaginal lubrication และเกิด sexual dysfunction มีความยืดหยุ่นของช่องคลอดลดลง ทำให้เกิดช่องคลอดสั้นและแคบลง การมีเพศสัมพันธุ์ต่อเนื่องพบว่าสามารถป้องกันการเปลี่ยนแปลงขนาดของช่องคลอดได้แม้ไม่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมน[3]
6. Cognitive changes จะมีปัญหา memory loss และการ concentrate เกิดในช่วง menopausal transition, menopause
7. Joint pain พบว่าการให้ combined estrogen-progesterone therapy หรือ unopposed estrogen สามารถลดอาการได้
8. Breast pain พบบ่อยในช่วง early menopausal transition และจะหายไปในช่วง late menopausal transition ซึ่งเกิดจากการ fluctuation ของเอสโตรเจน

Long term consequence of estrogen deficiency

1. Bone loss เริ่มเกิดในช่วงของ menopausal transition โดยอัตราการสูญเสียสูงสุดในช่วง 1ปีก่อนและ2ปี หลังfinal menstrual period(FMP)
2. Cardiovascular disease ความเสี่ยงในการเกิดเพิ่มขึ้นหลังจากmenopause เป็นผลจาก estrogen deficiency และจากปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเอง เช่น lipid profile (LDL เพิ่มขึ้นในช่วง menopausal transition, HDL เท่าเดิมในช่วง early post menopause)
3. Dementia The Women’s Health Initiative (WHI) รายงานว่า การให้ unopposed estrogen หรือ combined estrogen-progestin therapy ไม่ได้มีประโยชน์ในเรื่องglobal cognitive ในกลุ่มnon-demented postmenopausal women
4. Body composition การได้ hormone replacement therapy ช่วยลด central fat distribution
5. Skin change เกิดจาก collagen ลดลง แต่ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่พบว่าเอสโตรเจน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงลดลง

General approach

– กลุ่มอายุมากกว่า 45 ปี

Menopausal transition เกิดในช่วงอายุเฉลี่ย 47 ปี ดังนั้นในการประเมินว่าหญิงที่อายุมากกว่า 45 ปี เข้าสู่ menopausal transitionแล้วหรือยังนั้นจะใช้อาการของวัยหมดประจำเดือนร่วมกับการมีรอบประจำเดือนผิดปกติ สำหรับผล FSH พบว่ายังมีความแปรปรวน ทำให้แปลผลผิดพลาดได้ จึงไม่แนะนำให้ใช้ผลเลือดในการประเมิน
แต่หากไม่มีอาการของวัยหมดประจำเดือนแต่มีลักษณะของรอบประจำเดือนผิดปกติ การใช้ผล FSH (>25 IU/L) จะช่วยในการวินิจฉัยได้
นอกจากนี้หากสงสัยว่ามีภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการของรอบประจำเดือนผิดปกติได้ ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมด้วย เช่น thyroid disease, hyperprolactinemia

-กลุ่มอายุ 40-45 ปี

หญิงที่มาด้วยอาการรอบประจำเดือนไม่สม่ำเสมอร่วมกับมีหรือไม่มีอาการของ menopause ในช่วงอายุ 40-45 ปี ควรตรวจหาสาเหตุอื่นก่อนเสมอ เช่น pregnancy,hyperprolactinemia, hyperthyroidism

-กลุ่มอายุน้อยกว่า 40 ปี
ควรตรวจหาสาเหตุอื่นที่ทำให้รอบประจำเดือนผิดปกติ สาเหตุที่สำคัญคือ primary ovarian insufficiency

-กลุ่มที่มีปัญหารอบประจำเดือนผิดปกติมาก่อน

พบในกลุ่ม polycystic ovary syndrome(PCOS), hypothalamic amenorrhea ควรใช้ค่า FSH ช่วยในการวินิจฉัย

-กลุ่มที่กินยาคุมกำเนิด

การกินยาคุมกำเนิดมีผลให้ไม่มีความผิดปกติของรอบประจำเดือนและไม่มีอาการของmenopause เนื่องจากมีการกด hypothalamic-pituitary axis ทำให้ค่า FSH แปลผลไม่ได้หากเจาะขณะกินยา จึงควรเจาะหลังหยุดยาคุมกำเนิด 2-4 สัปดาห์ หากมีค่า≥ 25 IU/L แสดงว่าน่าจะเข้าสู่ช่วง menopausal transition

-กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดhysterectomy หรือ endometrial ablation

ให้ใช้อาการและผล FSH
Late postmenopausal transition : FSH > 25 IU/L
Postmenopause :FSH 70-100 IU/L

Hormone replacement therapy

เป้าหมายในการใช้ฮอร์โมนก็เพื่อรักษา vasomotor symptom เป็นหลัก ซึ่งให้ผลตอบสนองดีต่อการใช้เอสโตรเจน พบว่าในหญิงสุขภาพดี การได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนในช่วงปลายอายุ40หรือ50ปี เมื่อใช้เป็นเวลา5ปี ยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ

รูปที่ 2: Approach to the patient with VMS contemplating MHT. TIA,transien t ischemic attack [3]

ชนิดของฮอร์โมนทดแทน

ฮอร์โมนทดแทนมีทั้งชนิดรับประทานและแบบแผ่นแปะผิวหนัง(transdermal) พบว่า

• เอสโตรเจนทุกรูปแบบมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการ vasomotor symptom เท่ากัน แต่ชนิดแผ่นแปะผิวหนัง มีความเสี่ยงในการเกิด venous thromboembolism, stroke น้อยกว่า
• แนะนำว่าควรเลือกใช้ชนิดแผ่นแปะที่มีเอสโตรเจน 17-beta estrial (Grade 2C)
• ในสตรีที่ยังมีมดลูก ต้องให้โปรเจสเตอโรนร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะ Endometrial hyperplasia, carcinoma
• แนะนำว่าควรเลือกใช้โปรเจสเตอโรนชนิด micronized progesterone พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงของทั้ง breast cancer,CHD แม้ว่ายังมีข้อมูลจำกัด(Grade 2C)
• ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อการป้องกันโรคเรื้อรัง ได้แก่ osteoporosis, CHD, dementia (Grade 2B)

Menopause and cardiovascular risk

มีการศึกษาในระยะแรกพบว่า หญิงในกลุ่ม Early natural menopause (อายุ≤44ปี ) จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ศึกษาทั้งในกลุ่มที่สูบและไม่สูบบุหรี่[4, 5]

ผลของเอสโตรเจนต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ

ข้อดี

• Lipid profile ดีขึ้น (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน)
• เพิ่ม endothelial function (แต่ไม่พบในคนที่ประจำเดือนหมดเป็นเวลานานและมีโรคหลอดเลือดหัวใจ)
• Improve insulin sensitivity แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจน

ข้อเสีย

• Triglyceride เพิ่มขี้น (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน)
• Serum fibrinogen, factor VII และ antithrombin III ลดลง (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน) แต่มีผลน้อยหากเป็นชนิดแผ่นแปะผิวหนัง
• มีการเพิ่มการสร้าง vascular inflammatory marker ของตับ ได้แก่ C-reactive protein(CRP) โดยเฉพาะเอสโตรเจนชนิดรับประทาน[6]

ผลของโปรเจสตินต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ

พบว่า Synthetic progestin ได้แก่ medroxyprogesterone acetate มีผลต้านกับเอสโตรเจนในเรื่องของไขมันและหลอดเลือด สำหรับ natural progesterone นั้น มีการศึกษาน้อย แต่ก็ไม่พบว่ามีผลต้านกับเอสโตรเจนในเรื่องของไขมัน

นอกจากนี้ทั้ง unopposed conjugated estrogen และ combined conjugated estrogen-progestin therapy มีผลเพิ่ม C-reactive protein

Primary prevention

ในการศึกษาช่วงแรกพบว่าการให้ estrogen therapy แบบระยะยาว(มากกว่า 5 ปี) มีผลป้องกันการเกิดcoronary heart disease (CHD) เป็นผลจากของเอสโตรเจน
หลังจากนั้นทาง Women’s Health initiative (WHI) trial พบว่าการให้ hormone replacement therapy ไม่ช่วยในเรื่อง primary prevention ของโรคหลอดเลือดหัวใจ[7, 8] ซึ่งศึกษาในหญิงวัยหมดประจำเดือน อายุ 50-79 ปี

จากการศึกษาหนึ่งของ WHI ได้ศึกษาการให้ combined continuous estrogen-progesterone เทียบกับยาหลอก ได้ยุติไปเนื่องจากพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด breast cancer, stroke, CHD, venous thromboembolism(VTE) หลังจากติดตามไปเฉลี่ย 5.2 ปี ถึงแม้จะพบว่ามีประโยชน์ในเรื่องลดความเสี่ยงของการเกิดfracture และ colon cancer[9]
ได้มีการศึกษาของ WHI ในการให้ unopposed estrogen (conjugated estrogen 0.625 mg) เทียบกับยาหลอกในผู้หญิงที่ทำ hysterectomy พบว่าเมื่อติดตามไป1ปี ได้ยุติลงเนื่องจากพบความเสี่ยงของการเกิด stroke และไม่พบว่ามีข้อดีอื่นๆ[8]

Combined estrogen-progestin

จากรายงานในระยะแรกของ WHI พบความเสี่ยงของcoronary heart disease(hazard ratio = 1.24) แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาต่อๆมาพบว่า ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นน่าจะเป็นผลจากอายุเยอะ นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ body mass index(BMI), vasomotor symptom, coronary risk factor, aspirin, statin พบว่าไม่มีผลต่อการ CHD risk ในคนที่ได้รับ hormone replacement therapy[10] นอกจากนี้ยังพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด stroke, breast cancer และ VTE เล็กน้อยแบบindividual
แต่ได้มีการศึกษาของ Women’s International Study of Long-Duration Oestrogen After Menopause (WISDOM) พบว่า เมื่อติดตามไป 12 เดือน มีผลเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด CHD และ VTE แต่ไม่พบเพิ่มความเสี่ยงของ stroke แต่การศึกษาดังกล่าวไม่ได้วิเคราะห์เรื่องอายุและระยะเวลาหลังหมดประจำเดือน[11]

Unopposed estrogen

จากรายงานของ WHI พบว่า hazard ration ต่อ CHD เท่ากับ 0.95 [8]ซึ่งเป็นผลป้องกันการเกิด CHD ในสตรีอายุ 50-59 ปี[12] ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า progestin เป็นตัวหลักที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ CHD
ส่วนผลอื่นๆของ unopposed estrogen ได้แก่ stroke, VTE

Predictors of risk of CHD

• การใช้ statin, diabetic mellitus, ค่า lipid markers, thrombotic markers, imflammatory marker มีผลต่อ CHD event
• Baseline LDL cholesterol สูง พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของ CHD ในคนที่ได้ menopausal hormone therapy
• Combined therapy มีผลกับ biomarker : CRP, HDL, triglycerides เพิ่มขึ้น, LDL ลดลง แต่การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่มีผลกับความเสี่ยงของ CHD

Timing of exposure

จากหลายการศึกษาสรุปได้ว่าระยะเวลาที่ได้รับฮอร์โมนเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อความเสี่ยงของ CHD โดยหากได้รับหลังหมดประจำเดือนระยะแรกๆ พบว่าไม่ผลต่อความเสี่ยงของ CHD โดยมีความสัมพันธ์กับ subclinical atherosclerosis baseline โดยในคนที่อายุไม่มากจะมีลักษณะของ atherosclerotic plaque ที่ยังคงที่

มีการศึกษาของ WHIได้กล่าวถึงเรื่อง cardioprotective effect ของการให้ hormone therapy และ estrogen therapy ซึ่งเรียกว่า timing hypothesis กล่าวว่า สตรีที่เพิ่งหมดประจำเดือนจะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยฮอร์โมนมากกว่ากลุ่มที่หมดประจำเดือนไปแล้ว ≥ 10 ปี หรืออายุมากกว่า 60 ปี หลังจากนั้นมีหลายการศึกษาหลัก ๆ ดังนี้

• the HERS trial(1998), the HERS II trial(2002 ): พบว่าในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เดิม การให้ hormone therapy ไม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และพบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดถึง 52%[13, 14]
• WHI (ปี 2002): พบว่าการให้ hormone therapy ในคนที่สุขภาพดี เมื่อติดตามไป 5.2ปี จะช่วยป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ แต่การศึกษาก็ได้ยุติลงเนื่องจากพบว่ามีผลเสียต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจและในเรื่อง global index (มีความเสี่ยงของการเกิด breast cancer, stroke, pulmonary embolism, endometrial cancer, colorectal cancer, hip fracture) และพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดอุบัติการณ์ของหลอดเลือดหัวใจ 29% ซึ่งเกิดขึ้นไม่นานหลังจากเริ่มทำการศึกษา[9]
• ET trial (Follow up ต่อของ WHI trial),(2004) : การได้ estrogen therapy อาจจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มที่ใช้เป็นเวลานาน แต่ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอก[8]
• The WHI Coronary Artery Calcium Study(2007) : ศึกษาในสตรี 1,064 คน อายุ 50-59 ปี ซึ่งเป็นคนที่เข้าร่วมการศึกษาของ WHI ในส่วนที่ได้รับ Estrogen therapy โดยได้ทำ computed tomography ของหัวใจ เพื่อดูระดับของ coronary artery calcium burden โดยพบว่าคนที่ได้รับ Estrogen therapy จะมีระดับดังกล่าวน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก และในคนที่ได้รับฮอร์โมนต่อเนื่อง(80% ใช้นาน≥5ปี) ยังช่วยลดเรื่องของ coronary artery calcification [8]

Secondary prevention

ถึงแม้ว่ามีหลายการศึกษาบอกว่าในสตรีที่มี CHD จะได้รับประโยชน์หากได้รับการป้องกันการเกิด coronary event แต่ก็ยังไม่มีการยืนยันของประโยชน์ชัดเจน
จากหลายการศึกษาข้างต้น สรุปได้ว่า

Estrogen therapy

• Estrogen therapy ไม่เพิ่มความเสี่ยงของ coronary heart disease หากเริ่มได้รับตั้งแต่อายุน้อยกว่า 60 ปี และอาจจะลดความเสี่ยงได้ด้วย[15]
• การให้แบบ oral หรือ transdermal ไม่มีความแตกต่างของการเกิด coronary heart disease และขนาดของ estrogen ก็ไม่มีผล[15]

Combined estrogen progesterone therapy

• สตรีที่เป็น early menopause และไม่มีความเสี่ยงของหลอดเลือดหัวใจ และมีอาการของวัย
• หมดประจำเดือน ควรพิจารณาให้ estrogen therapy หรือ conjugated equine estrogenร่วมกับ progestin (medroxyprogesterone acetate or micronized progesterone)[16]
• การให้ estrogen progesterone therapy ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหากให้ตอนใกล้เข้าสู่วัยหมดระดู

เอกสารอ้างอิง

1. RobertF Casper, M., Clinical manifestations and diagnosis of menopause,UpToDate. 2016.
2. Harlow, S., et al. STRAW 10 Collaborative Group. in Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop.
3. Cutler, W.B., C.R. Garcia, and N. McCoy, Perimenopausal sexuality. Archives of Sexual Behavior, 1987. 16(3): p. 225-234.
4. Charalampopoulos, D., et al., Age at menarche and risks of all-cause and cardiovascular death: a systematic review and meta-analysis. American journal of epidemiology, 2014. 180(1): p. 29-40.
5. Lakshman, R., et al., Early age at menarche associated with cardiovascular disease and mortality. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009. 94(12): p. 4953-4960.
6. Brosnan, J.F., B.L. Sheppard, and L.A. Norris, Haemostatic activation in post-menopausal women taking low-dose hormone therapy: less effect with transdermal administration? Thrombosis and haemostasis, 2007. 97(4): p. 558-565.
7.  Investigators, G.f.t.W.s.H.I., Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 2002. 288(3): p. 321-333.
8. Anderson, G., et al., Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama, 2004. 291(14): p. 1701-1712.
9. Investigators, W.G.f.t.W.s.H.I., Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama, 2002. 288(3): p. 321-333.
10. Manson, J.E., et al., Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. New England Journal of Medicine, 2003. 349(6): p. 523-534.
11. Vickers, M.R., et al., Main morbidities recorded in the women’s international study of long duration oestrogen after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial of hormone replacement therapy in postmenopausal women. Bmj, 2007. 335(7613): p. 239.
12. Hsia, J., et al., Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Archives of internal medicine, 2006. 166(3): p. 357-365.
13. Hulley, S., et al., Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Jama, 1998. 280(7): p. 605-613.
14. Grady, D., et al., Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Jama, 2002. 288(1): p. 49-57.
15. Stuenkel, C.A., et al., Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015. 100(11): p. 3975-4011.
16. Manson, J.E. and S.S. Bassuk, Invited commentary: hormone therapy and risk of coronary heart disease—why renew the focus on the early years of menopause? American Journal of Epidemiology, 2007. 166(5): p. 511-517.

Asthma in pregnancy

พญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

โรคปอดพบได้บ่อยในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งโรคหอบหืดเรื้อรังหรือภาวะหอบ (Asthma) พบได้ 3-8%ของหญิงตั้งครรภ์(1) สำหรับปอดอักเสบติดเชื้อ(Pneumonia)ก็เป็นสาเหตุหนึ่งของการกลับมานอนโรงพยาบาลหลังคลอด ทั้งนี้การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจขณะตั้งครรภ์ก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลกับความรุนแรงโรคปอดของหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจขณะตั้งครรภ์(2) มีดังนี้

1. Vital capacity, inspiratory capacity เพิ่มขึ้นประมาณ 20 %ในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์
2. Expiratory reserve volume ลดลงจาก 1300มิลลิลิตรเป็น 1100 มิลลิลิตร
3. Tidal volume เพิ่มขึ้น 40 % ซึ่งเป็นผลจากฤทธิ์ของ progesterone
4. Minute ventilation เพิ่มขึ้น 30-40 % เป็นผลเนื่องจาก tidal volume ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้ Po2เพิ่มขึ้นจาก 100 เป็น 105 mmHg
5. Metabolic demand เพิ่มขึ้น ซึ่งมีผลทำให้เกิดการสร้าง CO2 เพิ่มขึ้น แต่เนื่องจากขณะตั้งครรภ์จะมีภาวะ hyperventilation เป็นผลให้มีการเพิ่มขึ้นของ diffusion capacity ทั้งหมดนี้ทำให้ Pco2ลดลงจาก 40 เป็น 32 mmHg
6. Residual volume ลดลงประมาณ 20 % จาก 1500 มิลลิลิตร เป็น 1200 มิลลิลิตร
7. ความสามารถในการเคลื่อนไหวของทรวงอกลดลงจากผลของมดลูกที่โตขึ้น รวมถึงความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ Functional residual capacity ลดลง 25 %

การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดส่งผลให้เกิด hyperventilationคือหายใจหอบลึกขึ้นแต่อัตราการหายใจไม่เปลี่ยนแปลงนอกจากนี้ oxygen consumption ที่เพิ่มขึ้นจาก 20 เป็น 40 ml/min ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ส่งผลให้เกิดhyperventilation เช่นกัน

รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงปริมาตรปอดขณะตั้งครรภ์ (ภาพจาก Williams obstetric24th edition, page143)

Pathophysiology

หอบหืด เป็นภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ และมีการอุดตันของทางเดินหายใจแบบที่มีการกลับคืนมาบางส่วนหรือทั้งหมดโดยมีปัจจัยทางพันธุกรรมส่งเสริม พบว่ายีนบนโครโมโซม 5q (cytokine gene cluster,β-adrenergic and glucocorticoid receptor genes, T-cell antigen receptor gene) เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของการตอบสนองของระบบทางเดินหายใจ,การอักเสบของทางเดินหายใจ (airway responsiveness , persistent subacute inflammation)(2)นอกจากนี้ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ได้แก่ เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่ ก็มีผลกระตุ้นอาการหอบหืดในผู้ป่วยบางรายด้วย

Clinical cause

อาการอาจเริ่มต้นเพียงแค่เล็กน้อย หายใจมีเสียงวี๊ดจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in1 second(FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง

ความรุนแรงของโรคหอบหืดดังนี้

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคหอบหืด จาก National Heart, Lung, and Blood institute, 2007(Expert panel report) (3)

หมายเหตุ: EIB: exercise-induced bronchoconstriction

สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติ exacerbation ≥ 2 ครั้งที่ได้รับ oral corticosteroid ภายใน 12 เดือน พิจารณาให้อยู่ในกลุ่ม persistent asthma(3)

ในกลุ่มอาการรุนแรง ที่มี persistentbronchial obstruction จะมีการ progression ดังนี้

ภาพที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงเมื่อเกิด persistent bronchial obstruction ภาพจาก Williams obstetric24th edition , page 1012,2014

ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์จะมี functional residual capacity น้อยกว่าและpulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ ทำให้ง่ายต่อการเกิด hypoxia, hypoxemia

หลักการรักษาโรคหอบหืดนั้น คือ ลดการอักเสบของหลอดลมซึ่งในหญิงตั้งครรภ์ก็เช่นเดียวกัน โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่ม mild, moderate well-controlled จะมีผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ดี ส่วนกลุ่ม severe,poorly controlled asthma พบว่าอาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของภาวะprematurity, cesarean delivery, preeclampsia, growth restriction, maternal morbid-mortalityดังนั้นเป้าหมายหลักของการรักษาโรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ก็เพื่อดำรงภาวะoxygenation ของทารก โดยการป้องกันการเกิดภาวะ hypoxia ในมารดา ร่วมกับการใช้ยาให้น้อยที่สุดที่ยังสามารถควบคุมอาการได้(4)

Effects of pregnancy on asthma

ผลของการตั้งครรภ์ต่ออาการหอบหืดนั้น แบ่งผู้ป่วยได้เป็นสามกลุ่มคือ อาการดีขึ้น, แย่ลง, คงเดิม

ความรุนแรงก่อนการตั้งครรภ์ก็มีผลกับตอนตั้งครรภ์ พบว่า(5)

• Mild disease : 13% exacerbation, 2.3% admission
• Moderate disease : 26% exacerbation,7% admission
• Severe disease : 52% exacerbation, 27% admission

สำหรับ intrapartum exacerbation มีการศึกษาของ schatz,2003(5)พบว่าในกลุ่ม mild, moderate มีได้ 20% ส่วนการศึกษาของ Wendel and associates,1996(6)มีได้ 1%ดังนั้นการตรวจ PEFR, FEV1 ขณะตั้งครรภ์ มีความสำคัญพอๆกับการสังเกตอาการขณะตั้งครรภ์ (3)ดังนั้นการตรวจPeak expiratory flow rate(PEFR), FEV1ขณะตั้งครรภ์ มีความสำคัญพอๆกับการสังเกตอาการขณะตั้งครรภ์ (4)

Pregnancy outcome

ในกลุ่ม mild, moderate asthma จะมีผลการตั้งครรภ์ที่ดี

มีบางการศึกษาที่พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia, preterm, growth restriction, Low birth weightได้(7)ซึ่งได้มีการศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์กับค่าbaselineFEV1ซึ่งสัมพันธ์ไปทางเดียวกับbirth weight และมีความสัมพันธ์กลับกันกับอัตราการเกิด gestational hypertension, preterm delivery(8)

Fetal effect

หากมีการควบคุมอาการเป็นอย่างดี ผลลัพธ์ต่อทารกในครรภ์จะค่อนข้างดี แต่ในกลุ่ม severe asthma พบว่ามีfetal growth restriction มากขึ้น

สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์(4)

Clinical evaluation

Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFRเป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1<1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับภาวะhypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดีนอกจากนี้ควรตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

Management of chronic asthma

ในกลุ่ม moderate, severe asthma ควรมีการวัดค่า FEV1หรือ PEFR สองครั้งต่อวัน โดย FEV1ควรมากกว่า 80% และPEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550L/min

แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรงของอาการ แสดงดังภาพด้านล่าง

ภาพที่ 3 แสดงแนวทางการรักษาโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรงของอาการ (Modified from Barnes,2012)(2) (ภาพจาก Williams obstetric24th edition , page 1014,2014)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 2 แสดงแนวทางการรักษาโรคหอบหืดตามระดับความรุนแรง จาก ACOG,2008(3)

หมายเหตุ : Theophylline serum level = 5-12 mcg/ml

แนวทางการให้Inhaled corticosteroids

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ตารางที่ 3 แนวทางการให้ Inhaled corticosteroids(4)

หมายเหตุ*Total daily puffs is usually divided into a twice-per-day regimen.

DPI : dry power inhaler; HFA: hydrofluoroalkane

Budesonide : pregnancy class B, Other ICS: class C

สำหรับ Inhaled corticosteroid (ICS)ที่นิยมให้คือ Budesonide (เนื่องจากหลายการศึกษาเลือกใช้)แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อห้ามสำหรับ ICS ตัวอื่นๆ ในขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้มีการศึกษาของ Wendel and colleagues(1996)(6)พบว่า การให้ ICSควบคู่ β-agonist สามารถลดอัตราการกลับมานอนโรงพยาบาลในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มี severe exacerbationได้

ยากลุ่มอื่นๆ

– Theophylline (pregnancy class C)

ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist จะ ไม่ดีพอแต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/mlได้มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome(9)

– Antileukotrienes (pregnancy class B)ผลการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้น(4)ใช้เป็น maintenanceควบคู่กับ ICS

– Cromolyn (pregnancy class B)

ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS(4)

– Oral corticosteroid (pregnancy class C)

มีหลายการศึกษาในมนุษย์ให้ผลขัดแย้งกัน บางรายงานพบว่าหากให้ใช้ในช่วง 1sttrimester มีโอกาสเกิด cleft lip ที่มีหรือไม่มี cleft palate ร่วมด้วย 3 เท่า(10) บางรายงานพบว่ามีโอกาสเกิดpleeclampsia ,low birth weight ได้(ซึ่งก็แยกได้ยากว่าเป็นผลจากยาหรือตัวโรคเอง) แนะนำใช้ในกลุ่ม severe asthma หรือ exacerbation ปริมาณยาที่แนะนำกรณี exacerbation

Methyl prednisolone , other corticosteroid: 120-180 mg/day (แบ่งให้ 3-4 ครั้ง)และให้เป็น oral corticosteroid 60-80 mg/day(4)

สำหรับในกลุ่มผู้ป่วยที่เคยรับการรักษาโดย allergen immunotherapy มาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์สามารถให้ต่อเนื่องได้ หากเป็นการได้รับในครั้งแรกๆ ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsisด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง(3)

Antenatal management

ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรทำ daily peak flow monitor สำหรับการ surveillance ทารกในครรภ์ควรทำอัลตราซาวน์ดู growth, fetal activity ตั้งแต่ GA32 weeks (4)

Management of acute asthma

ให้การรักษาเช่นเดียวกับในคนปกติ โดยเป้าหมายของการรักษา คือ Po2> 60 mmHg, O2sat ≥95%

1st line therapy คือ β-adrenergic agonist ได้แก่ terbutaline, albuterol, isoetharine,epinephrine, isoproterenol, metaproterenol

สำหรับ corticosteroids ให้เป็น oral หรือ parenteral ก็ได้ เช่น methylprednisolone 40-60 mg, ทุก 6 ชั่วโมง ทั้งหมด 4 dose(2)ซึ่งมีประสิทธิผลเทียบเท่า prednisolone แบบ oral

เป้าหมายในการรักษา คือ

– FEV1หรือ PEFR>70% ของ baselineให้กลับบ้านได้

– FEV1 หรือ PEFR<50%ของ baseline พิจารณานอนโรงพยาบาล

Labor and Delivery

มีหลักการดูแลดังนี้

1. กรณี elective delivery พิจารณาเลื่อนไปหากในขณะนั้นมี exacerbation(4)

2. กลุ่มที่ได้ systemic corticosteroid ภายใน 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ให้ Stress dose corticosteroid : Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง ตั้งแต่เจ็บครรภ์คลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อป้องกันภาวะ adrenal crisis

3. ควรประเมิน FEV1 หรือ PEFR ขณะนอนโรงพยาลและประเมินซ้ำหากมีอาการมากขึ้น

4. Anesthesia มีหลักการดังนี้

• สำหรับ surgical delivery ควรใช้เป็น conduction delivery มากกว่าการทำ tracheal intubation เพราะจะกระตุ้นให้เกิด severe bronchospasm(2)
• พิจารณาให้ ketamine ในการ induction ของการทำ general anesthesia เพราะป้องกัน bronchospasm ได้(4)
• การทำ lumbar anesthesia สามารถลด oxygen consumption, minute ventilation ในระหว่างคลอด (4)
• Regional anesthesia พบว่าเกิด bronchospasm ได้ 2%(3)

5. ยาที่สามารถให้ได้ในระยะคลอด ได้แก่ Prostaglandin E2 or E1, Magnesium sulfate (bronchodilator)

6. ยาที่ห้ามให้ในระยะคลอด ได้แก่(4)

• Carboprost(15-methyl PGF2α), ergonovine, methylergonovine(Methergine) เพราะทำให้เกิดbronchospasm
• Indomethacin ทำให้เกิด bronchospasm ในผู้ป่วยที่เป็น aspirin sensitive ได้

7. Analgesic drug ควรให้เป็น fentanyl มากกว่า meperidine(ทำให้มีการหลั่งของ histamine)

Breast Feeding

ยาที่รักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ยาผ่านเข้าน้ำนมเพียงเล็กน้อย สำหรับในบางรายพบว่า theophylline เกิด toxic effect ในทารกได้ ซึ่งจะมีอาการดังนี้vomiting, feeding difficulties, jitteriness, cardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

1. Michael Schatz M M, Steven E Weinberger M. Uptodate :Management of asthma during pregnancy 2015 [updated 17 Feb,2015].
2. Cunningham F, Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. Williams obstetrics. 24th ed: McGraw Hill Professional; 2014.
3. Obstetricians ACo, Gynecologists, Obstetricians ACo, Gynecologists. Asthma in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 90. Obstetrics and Gynecology. 2008;111(2):457-64.
4. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine: principles and practice: Gulf Professional Publishing; 2004.
5. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. Journal of allergy and clinical immunology. 2003;112(2):283-8.
6. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;175(1):150-4.
7. Murphy V, Namazy J, Powell H, Schatz M, Chambers C, Attia J, et al. A meta‐analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(11):1314-23.
8. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. American journal of obstetrics and gynecology. 2006;194(1):120-6.
9. Health NIo. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment, update 2004. 2006.
10. Källén B. Maternal drug use and infant cleft lip/palate with special reference to corticoids. The Cleft palate-craniofacial journal. 2003;40(6):624-8.

TORCH infection inpregnancy

พ.ญ. มัลลิกา วงศ์ชนะ
อ.ที่ปรึกษา : อาจารย์ธีระ ทองสง

TORCH เป็นกลุ่มโรคติดเชื้อไวรัส แบคทีเรียและปรสิตบางชนิด ที่สามารถติดเชื้อได้ในคนทั่วไปและมีความสำคัญที่ทำให้เกิดความผิดปกติกับทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดกลุ่มเชื้อดังกล่าวได้แก่

• T Toxoplasmosis gondii
• O Other
• R Rubella virus
• C Cytomegalovirus
• H Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

เกิดจากเชื้อ toxoplasmosis godiiปกติมีอยู่ในธรรมชาติ มักพบในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม โดยเฉพาะแมว มี 3 ฟอร์ม ได้แก่

• Oocyst (shed only in cat feces)
• Tachyzoite(a rapidly dividing form observed in the acute phase of infection)
• Bradyzoite(a slow growing observed within tissue cyst)

การติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์พบได้ 1-8 ต่อ1000 คน เกิดจาการที่เรากินอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป

Maternal and fetal infection

เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายก่อให้เกิดการติดเชื้อ เชื้อจะฝังตัวอยู่ในระบบประสาท กล้ามเนื้อ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ อาการที่พบร่วมได้คือ อ่อนเพลีย ไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ต่อมน้ำเหลืองโต (more specific sign of the disease)ผื่น(MP rash) อาจมีกลุ่มอาการของ mononucleosis

ผลต่อทารกในครรภ์ ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรง อาการที่พบได้ ได้แก่ ทารกน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต ตัวเหลือง ภาวะซีดคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่มีผลทำให้การเจริญเติบโต (no IUGR)

อุบัติการณ์ของการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกขึ้นกับอายุครรภ์ขณะติดเชื้อ ดังนี้

• 15 % at GA 13 weeks
• 44 % at GA 26 weeks
• 71 % at GA 36 weeks

โดยความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกจะมากเมื่ออายุครรภ์น้อย

ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014 p. 1255

Congenital toxoplasmosis

พบอาการ ไข้ ชัก hydrocephalus , chorioretinitis,cerebral calcification

Classic triad—chorioretinitis, intracranial calcifications, and hydrocephalus

การวินิจฉัย

• IgM antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 10วัน–3ถึง4เดือนหลังการติดเชื้อ
• IgG antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 2 ถึง 3 สัปดาห์,ระดับสูงสุดที่ 1 ถึง 2 เดือน และคงอยู่ไปตลอดชีวิต
• IgG avidity test ถ้ามีค่าสูงแสดงว่าผ่านการติดเชื้อมาอย่างน้อย 5 เดือน
• IgA and IgE antibodies บ่งถึงว่าเป็น acute infection
• PCR in amniotic fluid(sensitivity 81-90%,specificity 96-100%)เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจการติดเชื้อของทารกไม่ควรทำตอนGA<18 สัปดาห์ เพราะจะมีผลบวกลวงสูง และระยะเวลาไม่น้อยกว่า 4สัปดาห์ตั้งแต่สงสัยว่ามีการติดเชื้อเพื่อลดการเกิดผลลบลวง จะทำเมื่อมารดาติดเชื้อ,ผลเลือดไม่ชัดเจน,อัลตร้าพบความผิดปกติของทารกในครรภ์

การแปลผล

• IgGและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อหรือเคยผ่านการติดเชื้อมาแล้ว(extremely acute infection)
• IgGให้ผลบวกและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าเคยผ่านการติดเชื้อมานานแล้ว(old infection >1 ปี)
• IgG และ IgMให้ผลบวก แสดงว่าเพิ่งผ่านการติดเชื้อ(resent infection)หรือเป็นผลบวกลวง

หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อแบบฉับพลันให้ตรวจซ้ำอีก2-3 สัปดาห์(4-fold rising in IgG)

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

intracranial calcifications, hydrocephaly, liver calcifications, ascites, placental thickening, hyperechoic bowel, and growth restriction

การรักษา

ยังไม่มี randomize clinical trial ที่แสดงถึงข้อดีและประสิทธิภาพในการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด congenital toxoplasmosis แต่เชื้อว่าการรักษามีผลช่วยลดอัตราการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและการตายของเด็กแรกคลอด

Regimen

Spiramycin : acute infection early in pregnancy(ลดการแพร่เชื้อทางรก)

Pyrimethamine–sulfonamide combination with folinic acid : maternal infection after 18 weeks or if fetal infection is suspected

Rubella

Rubella เกิดจาก Rubella virus Z (togavirus family) มีมนุษย์เป็น reservoir เท่านั้น โดยแพร่ผ่านทางละอองฝอย(direct droplet) จากสารคัดหลั่งในจมูกและปาก มีการแบ่งตัวของเชื้อและกระจายไปตามระบบเลือด มีระยะฟักตัว 12-23 วัน

อาการทางคลินิก

• febrile illness with a generalized MP rash : อาการจะเป็นก่อนผื่นขึ้นประมาณ1-5 วัน, ผื่นเริ่มเกิดที่ใบหน้า>ลำตัว>แขนขา
• อาการอื่นๆ : arthralgias or arthritis, head and neck lymphadenopathy, conjunctivitis
• พบ discreterose spots on soft palate ได้ 20%

การวินิจฉัย

Acute rubella syndrome :

• IgG titerเพิ่มขึ้น 4 เท่า ระหว่างacute(ภายใน7-10 วันหลังมีผื่น)และconvalescent(2-3 สัปดาห์หลังจากนั้น)
• rubella IgM
• rubella culture

ผลต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อ rubella ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ชัดเจน โดยพบอัตราการติดเชื้อแต่กำเนิดตามอายุครรภ์ ดังนี้

อายุครรภ์ ≤ 12 สัปดาห์,13-14 สัปดาห์,สิ้นสุดไตรมาสที่สองพบได้ 90%,54%,25% ตามลำดับ และจะพบการติดเชื้อของทารกได้น้อยหากอายุครรภ์มากว่า 20 สัปดาห์

Congenital rubella syndrome

• Eye defects—cataracts and congenital glaucoma
• Congenital heart defects—PDA, pulmonary artery stenosis
• Sensorineural deafness— single defect
• CNS defects—microcephaly, developmental delay, mental retardation, meningoencephalitis
• Pigmentary retinopathy
• Neonatal purpura
• Hepatosplenomegaly and jaundice
• Radiolucent bone disease

นอกจากนี้ทารกแรกเกิดที่มีการติดเชื้อแต่กำเนิด จะยังมีเชื้ออยู่ไปอีกหลายเดือน ซึ่งช่วงเวลานี้สามารถแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้

การรักษาและการป้องกัน

ยังไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรค มีเพียงแต่การรักษาตามอาการ สำหรับการป้องกันการเกิดโรคนั้น แนะนำให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสละอองฝอยจากผู้ที่ติดเชื้อ (ตั้งแต่ 7 วันหลังเริ่มมีผื่น)

สำหรับการให้วัคซีนป้องกัน (MMR vaccine) ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์หลังจากได้รับวัคซีนในเวลา 1 เดือน เนื่องจากเป็นวัคซีนตัวเป็นซึ่งอาจข้ามผ่านรกและอาจก่อให้เกิดการติดเชื้อได้(แม้จะยังไม่มีการรายงานเคสก็ตาม)

Cytomegalovirus

เกิดจากเชื้อUbiquitous DNA herpes virusพบได้ 0.2% -2.2%ของทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติของการได้ยินและปัญญาอ่อนในเด็ก

ติดต่อทางสารคัดหลั่ง ได้แก่น้ำลาย,ปัสสาวะ ,เลือด,น้ำอสุจิ ,สารคัดหลั่งจากปากมดลูก

การติดเชื้อในมารดา

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ พบว่า 10-15% มีอาการแบบ mononucleosis-like syndromeพบอัตราการถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ ดังนี้ 36%,40%,65% ใน 1st,2nd,3rd trimesterตามลำดับและพบความผิดปกติตามมาในทารกได้ 20-25 %

การติดเชื้อทารกในครรภ์

ติดต่อทาง transplacental transmission ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการขณะคลอด(85-90%) พบมีอาการได้ 10-15% ได้แก่ IUGR ,microcephaly, hepatosplenomegaly, petechiae, jaundice,horioretinitis, thrombocytopenia, and anemia พบเสียชีวิตตั้งแต่แรกคลอดได้ 20% -30%ซึ่งเกิดจาก DIC,hepaticdysfunction,bacterialsuperinfection นอกจากนี้พบว่าสามารถเกิดอาการภายหลังได้ในเด็กที่คลอดออกมาปกติ(5-15%) ได้แก่ hearing loss,neurological deficits, chorioretinitis, psychomotor retardation, and learning disabilities

การวินิจฉัยก่อนคลอด

• Proven CMV infection
• Amniocentesis ควรเริ่มทำอย่างน้อย 7 สัปดาห์หลังจากสงสัยการติดเชื้อในมารดา และอายุครรภ์หลัง 21 สัปดาห์
• Serial ultrasoundทุก 2-4 สัปดาห์ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ

ที่มา: Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ความไวต่ำ แต่อาจเจอได้ในรายที่เป็นแบบฉบับ (typical) ซึ่งที่อาจพบได้ ได้แก่

• microcephaly
• ventriculomegaly
• cerebral calcifications
• ascites
• hepatomegaly
• splenomegaly
• hyperechoic bowel
• hydrops
• oligohydramnios

การรักษา

เป็นการรักษาตามอาการ การให้ antiviral chemotherapy ในช่วง antepartum ไม่ช่วยลดการเกิดแพร่เชื้อ

ยังไม่มี CMV vaccine

เอกสารอ้าอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014.
2. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al. Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Feb;30(2):152-68.
3. Gilbert R, Petersen E. Toxoplasmosis and pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
4. Paquet C, Yudin MH. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol Can 2013 Jan;35(1):78-9.
5. Riley LE. Rubella in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
6. Sheffield JS, Boppana SB. Cytomegalovirus infection in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
7. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.