ภัทรามาส เลิศชีวกานต์

Ultrasonography in Obstetric Emergencies

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ

---

บทนำ

            การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีบทบาทสำคัญต่อการดูแลผู้ป่วยทางสูติศาสตร์ คลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ทั้งการตั้งครรภ์ที่ปกติและการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตและสุขภาพของทารก ตรวจคัดกรองความพิการและความผิดปกติทางพันธุกรรมของทารก รวมทั้งความผิดปกติของรกและน้ำคร่ำ

            ปัจจุบันเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีประสิทธิภาพดีขึ้นและมีใช้อย่างแพร่หลายในเกือบทุกโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังสามารถทำการตรวจได้ทันทีและสามารถเคลื่อนย้ายมาตรวจข้างเตียงผู้ป่วยได้ สูตินรีแพทย์และแพทย์ทั่วไปสามารถเรียนรู้และฝึกฝนให้มีความชำนาญในการตรวจและแปลผลได้ จึงมีความเหมาะสมที่จะนำมาใช้ในการดูแลและวางแผนการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์เป็นอย่างยิ่ง

 

หลักการเบื้องต้นของการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรก

            สามารถตรวจได้ทั้งทางหน้าท้อง(Transabdominal ultrasonography, TAS) และทางช่องคลอด(Transabvaginal ultrasonography, TVS) การตรวจทางช่องคลอดจะได้ภาพที่ชัดเจนกว่าในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 10 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่มดลูกคว่ำหลัง ผู้ป่วยอ้วนหรือมีผนังหน้าท้องหนา (1)

ลักษณะคลื่นเสียงความถี่สูงในการตั้งครรภ์ปกติในไตรมาสแรก มีรายละเอียดดังตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1: ลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

 

อายุครรภ์ (สัปดาห์)

การตรวจพบทางคลื่นเสียงความถี่สูง

4+3– 5+0   5+1– 5+5     5+6– 6+0     6+1– 6+6     7+0– 7+6

– พบถุงการตั้งครรภ์ขนาด 2-5 มิลลิเมตร รูปร่างกลม ขอบชัด อยู่ใกล้ยอดมดลูกค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง – มองเห็นถุงไข่แดง (yolk sac) อยู่ภายใน chorionic cavity ซึ่งควรจะพบทุกรายเมื่อค่าเฉลี่ยของถุงการตั้งครรภ์มากกว่า 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา เพื่อยืนยันการวินิจฉัย – พบตัวอ่อนยาวประมาณ 2 – 4 มิลลิเมตรและการเต้นของหัวใจ ควรจะเห็นตัวอ่อนเมื่อค่าเฉลี่ยของเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 20 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา – ตัวอ่อนจะมีรูปร่างคล้ายรูปไตหรือถั่ว และเห็นถุงไข่แดงและ vitelline duct แยกออกจากตัวอ่อนชัดเจน ตัวอ่อนยาวประมาณ 4 – 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่เห็นหัวใจเด็กสามารถวินิจฉัยว่าเป็นต้วอ่อนตายในครรภ์ได้ – ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 11 – 16 มิลลิเมตร เห็นสมองส่วน rhombencephalon เป็นช่องว่างรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน แยกส่วนหัวและส่วนก้นออกจากกันได้ชัดเจน กระดูกสันหลังเห็นเป็นเส้นเข้มทึบ 2 เส้นขนานกัน เห็น amniotic membrane ซึ่งแบ่ง amniotic cavity ออกจาก chorionic cavity ได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังเห็นสายสะดือด้วย

 

ตารางที่ 1. ลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

 

อายุครรภ์ (สัปดาห์)	การตรวจพบทางคลื่นเสียงความถี่สูง
8+0– 8+6	– ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 17 – 23 มิลลิเมตร กะโหลกและสมองส่วน forebrain, midbrain และ hindbrain แยกจากกันได้ชัดเจน เริ่มเห็นตุ่มของแขนและขา บริเวณท้องตำแหน่งของสายสะดือจะมีไส้เลื่อนยื่นออกมา ซึ่งเป็นภาวะปกติในช่วงนี้ amniotic cavity ขยายออก สายสะดือและ vittelline duct ยืดยาวขึ้น

 

องค์กร American Institute of Ultrasound in Medicine แนะนำให้รายงานผลการตรวจขั้นพื้นฐาน ดังนี้

1. )ตำแหน่งของถุงการตั้งครรภ์ เพื่อแยกการตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก ลักษณะถุงการตั้งครรภ์ ถุงไข่แดง(Yolk sac) ตัวอ่อนและความยาวของตัวอ่อน (Crown Rump Length)
2. การเต้นของหัวใจตัวอ่อน จำนวนตัวอ่อน ถ้าเป็นครรภ์แฝดต้องระบุ Amnionicity และ Chorionicity
3. ลักษณะของมดลูก รวมถึงอวัยะวอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกราน
4. ถ้าเป็นไปได้ให้ประเมินบริเวณต้นคอของทารกที่มีชีวิตด้วย          

 

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สองและสาม

            โดยทั่วไปจะทำการตรวจผ่านทางหน้าท้องโดยใช้หัวตรวจที่มีความถี่ 4-6 เมกะเฮิรตซ์ในช่วงไตรมาสที่สอง

และความถี่ 2-5 เมกะเฮิรตซ์ในช่วงไตรมาสที่สาม โดยองค์กร American Institute of Ultrasound in Medicine แนะนำให้รายงานผลการตรวจขั้นพื้นฐาน ดังนี้

1. จำนวนทารก ในกรณีที่เป็นครรภ์แฝดควรรายงาน Amnionicity, Chorionicity, ขนาดทารก, ปริมาณน้ำคร่ำและเพศของทารก
2. ส่วนนำ (Presentation)
3. การเต้นของหัวใจ
4. ตำแหน่งและลักษณะของรก ระยะห่างจากปากมดลูกด้านใน (Internal cervical os)
5. ปริมาณน้ำคร่ำ
6. การประเมินอายุครรภ์
7. การคะเนน้ำหนักทารก
8. ประเมินมดลูก, ปีกมดลูกและปากมดลูก
9. ลักษณะความผิดปกติของทารกในครรภ์

นอกจากนี้อาจมีการตรวจเพิ่มเติมเฉพาะส่วนในกรณีที่สงสัยความผิดปกติ เช่น ตรวจดูตำแหน่งรกในกรณีที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, การตรวจดูท่าทารกในระยะคลอด เป็นต้น

  

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในขณะตั้งครรภ์

ภาวะการมีเลือดออกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (First Trimester Bleeding)

       การมีเลือดออกทางช่องคลอดของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 20-30 ของสตรีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ ซึ่งมักจะมีสาเหตุมาจาก

1. ภาวะแท้ง      ซึ่งแบ่งออกได้เป็น

1.1.     แท้งคุกคาม (Threatened abortion) ซึ่งตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่

1.2.     แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion)

1.3.     แท้งครบ (Complete abortion)

2. การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (Abnormal intrauterine pregnancy) ประกอบด้วย

2.1.     ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum)

2.2.     ตัวอ่อนหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ระยะแรก (Early fetal death)

2.3.     ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

3. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่มีความถูกต้องแม่นยำสูง สามารถแยกภาวะอื่นๆ ที่อาจจะให้ลักษณะทางคลินิกคล้ายภาวะแท้งคุกคามได้ ซึ่งภาวะเหล่านั้นหากวินิจฉัยได้ล่าช้าอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาได้ โดยส่วนใหญ่จะสามารถให้การวินิจฉัยได้ในการตรวจครั้งแรก ซึ่งแต่ละภาวะจะมีลักษณะที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงดังนี้

 

1. ภาวะแท้ง

1.1 ภาวะแท้งคุกคาม (Threatened abortion)

            ภาวะแท้งคุกคามเป็นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อย ประมาณร้อยละ 20-25 ของการตั้งครรภ์ เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบตัวอ่อนหรือทารกที่มีการเต้นของหัวใจชัดเจน หรืออาจจะไม่พบในการตรวจครั้งแรกในกรณีที่อายุครรภ์น้อยเกินไปแต่สามารถตรวจพบได้ในการตรวจติดตามในสัปดาห์ถัดมา ถ้าทำการตรวจแล้วพบว่าทารกยังมีชีวิตอยู่จะมีโอกาสดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปอย่างปกติสูงถึงร้อยละ 90-97 (2-4)

 

 

 

รูปที่ 1: แสดงถุงการตั้งครรภ์ที่เห็น yolk sac ภายในและ Subchorionic hemorrhage

(ที่มา: http://www.aafp.org)

 

1.2 แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion)

            การให้การวินิจฉัยภาวะแท้งไม่ครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดอยู่และยังคงมีเลือดไหลออกจากปากช่องคลอด หรือพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกค้างอยู่ที่ปากมดลูก แต่พบว่ามีผู้ป่วยร้อยละ

5-8 ที่ตรวจพบปากมดลูกปิดแต่ยังแท้งไม่ครบ (4, 5) ในกรณีนี้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ซึ่งจะเห็นเนื้อรก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก (Hyperechoic content) ขอบเขตไม่เรียบ อาจมีของเหลวหรือเลือดอยู่ภายใน

  

 

รูปที่ 2: แสดงให้เห็นชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก

(ที่มา: http://imaging.consult.com)

1.3 แท้งครบ (Complete abortion)

            การให้การวินิจฉัยภาวะแท้งครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกปิด เลือดหยุดไหล ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์แต่อาจจะยังลดขนาดลงมาไม่เท่ากับคนปกติ ในกรณีที่ไม่แน่ใจสามารถทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูก จะเห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและ เรียบตลอดแนว หรือ มีของเหลวที่เป็นเลือดอยู่ภายในเล็กน้อยและไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์เหลืออยู่

  

 

รูปที่ 3: แสดงโพรงมดลูกที่ว่างเปล่า เห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและเรียบตลอดแนว

(ที่มา: http://www.fetalultrasound.com/online)

   

2. การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ

2.1 ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum)

Blighted ovum หมายถึงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อนหรือตัวอ่อนสลายไปตั้งแต่ระยะเริ่มแรก การวินิจฉัยภาวะนี้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง มีเกณฑ์ดังต่อไปนี้ (6, 7)

–          Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 10 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 20 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบ Yolk sac

–          Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 18 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 25 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบตัวอ่อน (Embryo)

–          ถุงน้ำของการตั้งครรภ์ (Gestational sac) มีรูปร่างผิดปกติอย่างชัดเจน (deformed)

นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะอื่นๆ ที่บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็น Blighted ovum แต่ไม่เสมอไป อาทิเช่น

–          Choriodecidual reaction หนาน้อยกว่า 2 มิลลิเมตรหรือมีความเข้มเสียงต่ำ (echo lucent)

–          ไม่พบ double decidual sac sign ชัดเจน

–          รูปร่างของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational sac) ไม่สม่ำเสมอหรือขรุขระ

–          ถุงการตั้งครรภ์เคลื่อนลงไปต่ำหรืออยู่ในส่วน Lower segment ของมดลูก

ในกรณีที่ผลการตรวจก้ำกึ่งดังที่กล่าวมานี้หรือภาพไม่ชัดเจนควรทำการตรวจติดตามอีกครั้ง เนื่องจากมีโอกาสเป็นครรภ์ปกติได้อยู่ และเมื่อพบลักษณะที่เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัยหรือพบว่าเมื่อผ่านไป 1-2 สัปดาห์ แล้วไม่พบการเจริญเติบโตของถุงการตั้งครรภ์ก็สามารถสรุปได้ว่าเป็น Blighted ovum

 

 

รูปที่ 4: ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum) (8)

 

2.2 ตัวอ่อนหรือทารกตายในครรภ์ระยะแรก (Early fetal death)

            การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงถ้าเห็นตัวอ่อนชัดเจนแล้วไม่เห็นหัวใจเต้นสามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว สำหรับตัวอ่อนขนาดเล็กมากอาจใช้เกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัยดังนี้ (9, 10)

–          ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจ เมื่อขนาดของตัวอ่อน หรือ Crown Rump Length (CRL) มากกว่า 5 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 9 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้อง

–          ในกรณีที่ผู้ตรวจไม่แน่ใจว่าที่เห็นใช่ตัวอ่อนหรือไม่ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ ถ้ายังพบลักษณะเช่นเดิมก็สามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว

 

2.3 ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

            ครรภ์ไข่ปลาอุกแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ

1. ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ (Complete hydratidiform mole) ซึ่งจะไม่มีทารกมีแต่เพียงเนื้อรกที่ผิดปกติ      

2. ครรภ์ไข่ปลาอุกแบบไม่สมบูณ์ (Partial hydratidiform mole) มีเนื้อเยื่อของทารกหรือรกปกติร่วมด้วย บางครั้งทารกในครรภ์สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้ แต่มักจะมีความผิดปกติหลายอย่างร่วมกับภาวะการเจริญเติบโตช้า

            ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยเลือดออกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ช่วยให้การวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น และสามารถให้การรักษาได้ตั้งแต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ร่วมด้วย

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรก

            มีลักษณะที่ไม่จำเพาะ ภาพคลื่นเสียงแปรปรวนหลายรูปแบบ บางครั้งจะเห็นภาพคล้ายเนื้อรกที่เสื่อมสภาพเนื่องจาก chorionic villi ยังมีขนาดเล็กมาก ซึ่งจะมีลักษณะเป็น complex echogenic mass และมีถุงน้ำเล็กๆ กระจายอยู่ภายใน บางครั้งให้ภาพลักษณะคล้ายกับถุงน้ำที่ไม่มีตัวอ่อนอยู่เหมือนกับ blighted ovum แต่ถ้าเป็น partial hydratidiform mole อาจจะเห็น yolk sac หรือ fetal echo ร่วมด้วย นอกจากนี้อาจจะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) แต่จะพบได้ไม่บ่อยเหมือนในไตรมาสที่สอง จะเห็นว่าการวินิจฉัยโดยอาศัยเพียงลักษณะของคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นแยกได้ยากจากภาวะแท้งค้าง ถ้าไม่ได้ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาอาจให้การวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ ดังนั้นการตรวจติดตามระดับ hCG แล้วพบว่าสูงขึ้นหรือทำการตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงซ้ำอาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแท้งค้างได้ (11)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สอง (12)

            ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกแบบสมบูรณ์จะพบลักษณะจำเพาะคือไม่มีทารก ในกรณีที่ขนาดใหญ่ขึ้นจะเห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) ถ้าถุงน้ำมีขนาดเล็กมากจะเห็นเป็นเกล็ดหิมะกระจายสม่ำเสมอ (Snow storm pattern) แต่ถ้าก้อนเล็กอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูงล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อมดลูกที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่าหรือดูคล้ายรกบรรจุอยู่เต็มโพรงมดลูก (Placental like pattern) นอกจากนี้จะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) ร่วมด้วยร้อยละ 20-50 ส่วนใหญ่เป็นทั้งสองข้าง มีได้หลายขนาด เป็นก้อนที่ไม่มีความเข้มเสียง (Anechoic) มีแผ่นกั้นแบ่งช่องภายในหลายช่อง นอกจากนี้การตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและประเมินการรักษาเนื้องอกของเนื้อรกที่เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกได้

  

รูปที่ 5 : ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ เห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) และพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) ร่วมด้วย (8)

  

3. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

            การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกให้ได้ตั้งแต่เริ่มแรกนั้นยังคงเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากมีหลายภาวะที่อาจจะมีอาการและอาการแสดงเหมือนกับการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาแนวทางในการสืบค้นเพื่อวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยอาศัยเทคนิคการตรวจต่างๆ ร่วมกันดังนี้

1. 1)การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
2. 2)การตรวจวัดระดับซีรั่ม beta hCG
3. 3)การตรวจวัดระดับซีรั่ม progesterone
4. 4)การขูดมดลูก (Uterine curettage)
5. 5)การตรวจด้วยการส่องกล้องดูภายในช่องท้อง (Laparoscopy)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะใช้ในการตรวจผู้ป่วยที่ผลการทดสอบการตั้งครรภ์เป็นบวกและมีอาการและอาการแสดงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเหมาะจะตรวจในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะช่วยตรวจหาตำแหน่งของการตั้งครรภ์และช่วยในการวินิจฉัยแยกออกจากภาวะอื่น ซึ่งการตรวจจะให้ผลดังนี้ (12)

1. แยกภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ถ้าตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบมีหลักฐานการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกชัดเจนก็สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ แม้ว่าการตั้งครรภ์ที่พบร่วมกันทั้งภายในและภายนอกมดลูก (Heterotopic pregnancy) อาจเกิดขึ้นได้แต่ก็พบน้อยมากประมาณ 1 ต่อ 80,000 ของการตั้งครรภ์ (13)

2. ยืนยันการวินิจฉัยตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ลักษณะที่สำคัญเมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คือ ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและตรวจพบถุงการตั้งครรภ์บริเวณอื่น ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่ จะมีลักษณะเป็นวงแหวนทึบเสียงล้อมรอบบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำที่เรียกว่า tubal ring ซึ่งเกิดจากผนังของท่อนำไข่ถูกขยายใหญ่ขึ้นเนื่องจากภายในบรรจุด้วยถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูก และอาจพบตัวอ่อน, yolk sac หรือการเต้นของหัวใจของทารกด้วยซึ่งจะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำมากขึ้น ในกลุ่มนี้สามารถพิจารณาให้การรักษาได้ทันที

  

            รูปที่ 6 : ท่อนำไข่ด้านซ้ายที่มีถุงการตั้งครรภ์ (Tubal ring) และเห็น yolk sac อยู่ภายใน (14)

  

3. สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ลักษณะบ่งชี้ทางอ้อมซึ่งน่าจะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีดังต่อไปนี้

3.1) มดลูกว่างเปล่า (Empty uterus)

            จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอาจจะหนาหรือบางก็ได้ บางครั้งพบลักษณะเป็นถุงการตั้งครรภ์เทียม (Pseudo sac) ซึ่งเป็นเลือดหรือน้ำที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก มีความแตกต่างจากถุงการตั้งครรภ์ปกติดังมีรายละเอียดดังตารางที่ 2

 

ตารางที่ 2 : ความแตกต่างระหว่างถุงการตั้งครรภ์ปกติกับถุงการตั้งครรภ์เทียม (15)

ลักษณะที่พบ	ถุงการตั้งครรภ์เทียม	ถุงการตั้งครรภ์ปกติ
ตำแหน่ง	กลางโพรงเยื่อบุโพรงมดลูก	ฝังในเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกที่ค่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง
ขอบเขต	ไม่มี Double decidual sac และขรุขระ	มี Double decidual sac
รูปร่างและขนาด	อาจเปลี่ยนได้ในขณะตรวจครั้งเดียวกันหรือใกล้ๆ กัน	ค่อนข้างคงที่ทั้งรูปร่างและตำแหน่ง
องค์ประกอบภายใน	ไม่มีตัวอ่อน ไม่มี yolk sac อาจมีเศษตะกอนขุ่นๆ ภายใน	หลัง 5 สัปดาห์จะเห็น yolk sac และตัวอ่อน
ลักษณะการไหลเวียนเลือดรอบถุงการตั้งครรภ์	ไม่มีหรืออาจมีได้เล็กน้อย	มีปริมาณมาก

 

  

            รูปที่ 7 : ถุงการตั้งครรภ์เทียม (Pseudo sac) ซึ่งเป็นเลือดหรือน้ำที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก (14)

  

3.2) ก้อนที่ปีกมดลูก (Complex mass)

            ก้อนที่ปีกมดลูกอาจเกิดขึ้นจากเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์และก้อนเลือดบริเวณปีกมดลูก ซึ่งเกิดจากเลือดที่ออกภายในท่อนำไข่ ทำให้เห็นท่อนำไข่ขยายโตขึ้นและมีเลือดออกมาทางปลายท่อนำไข่หรือเกิดจาก Tubal abortion ซึ่งมีการขับเอาครรภ์นอกมดลูกออกไปทาง fimbria เข้าสู่ช่องท้อง ในบางรายอาจเกิดจากครรภ์นอกมดลูกแตกจนมีเลือดและชิ้นส่วนของตัวอ่อนและถุงการตั้งครรภ์เข้าไปอยู่ในช่องท้อง

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง มีของเหลวปนเนื้อเยื่อในช่องท้อง ซึ่งคือก้อนเลือดปนกับเนื้อเยื่อและเลือดที่ยังไม่แข็งตัว ในกรณีที่เลือดออกมากจะเห็นเลือดเซาะแทรกไปตามอวัยวะต่างๆ ในอุ้งเชิงกราน ภาพที่เป็นจึงมีลักษณะไม่จำเพาะเห็นเป็น complex mass ที่มีขอบเขตไม่แน่นอน มีทั้งความเข้มเสียงต่ำหรือสูงไม่สม่ำเสมอปะปนกัน

3.3) น้ำในอุ้งเชิงกราน (Pelvic fluid)

            ตรวจพบบริเวณที่ไม่มีความเข้มเสียงในอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะถ้าตรวจที่บริเวณ Cul-de-sac แล้วพบว่าแอ่งใหญ่ที่สุดมีขนาดเกิน 0.5-1 เซนติเมตรขึ้นไปถือว่าผิดปกติ นอกจากนี้ถ้าพบน้ำปริมาณมากล้อมตัวมดลูกหรือเซาะแทรกขึ้นไปยังช่องท้องส่วนบน และถ้าน้ำมีลักษณะขุ่น (Echogenic fluid) ยิ่งมีโอกาสเกิดจากเลือดที่ออกจากครรภ์นอกมดลูกสูงมาก (16, 17)

            ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนโดยเร็ว เช่น การตรวจด้วยการส่องกล้องดูภายในช่องท้อง หรือเจาะดูระดับ beta hCG ถ้าหากสูงเกินระดับวิกฤตอาจให้การวินิจฉัยได้เลย

3.4) ไม่พบลักษณะผิดปกติ

            ซึ่งอาจจะเป็นได้ทั้งการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีขนาดเล็กหรือครรภ์ในมดลูกระยะเริ่มแรกที่ตรวจไม่พบด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ในกรณีนี้อาจต้องวัดระดับซีรั่ม beta hCG และ/หรือระดับซีรั่ม progesterone ในการช่วยวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษา โดยทั่วไปถ้าระดับ beta hCG เกิน 2,000 หรือ 6,000 มิลลิยูนิต/มิลลิลิตร แล้วตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดหรือทางหน้าท้องตามลำดับมีโอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงมาก บางท่านเชื่อว่าสามารถให้การวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้เลย แต่ในกรณีที่ระดับซีรั่ม beta hCG ยังสูงไม่ถึงระดับที่คาดว่าน่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ให้ตรวจระดับซีรั่ม beta hCG ในอีก 48 ชั่วโมง ถ้าไม่ขึ้นตามปกติให้ทำการขูดมดลูก แต่ถ้าขึ้นตามปกติให้ตรวจติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อซีรั่ม beta hCG สูงถึงระดับที่คาดว่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์

 

ภาวะการมีเลือดออกในไตรมาสที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์
(Second and Third Trimester Bleeding)

            การมีเลือดออกในไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์นับเป็นปัญหาสำคัญที่ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้มีเลือดออกและสุขภาพของทารกในครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสามารถนำมาใช้เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษาได้เป็นอย่างดี ซึ่งการที่มีเลือดออกในระยะนี้ของการตั้งครรภ์นั้นมักมีสาเหตุมาจาก

            1. รกเกาะต่ำ (Placenta previa)

            2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

            3. สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa)

            4. เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation)

           

ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของรก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับรกจึงมีความสำคัญ บางครั้งสามารถให้การวินิจฉัยและเฝ้าระวังได้ก่อนที่จะมีเลือดออก โดยการตรวจรกนั้นควรจะบันทึกรายละเอียดของ ตำแหน่ง ขนาด รูปร่าง เนื้อรก และลักษณะบริเวณด้านหลังรก

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในกรณีที่มีภาวะเลือดออกในไตรมาสที่สองหรือสามมีลักษณะดังต่อไปนี้

1. รกเกาะต่ำ (Placenta previa)

            รกเกาะต่ำ หมายถึง รกเกาะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูก ตำแหน่งที่ใกล้หรือปิดปากมดลูก เป็นสาเหตุหลักของการมีเลือดออกในไตรมาสหลังของการตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 200-250 การตั้งครรภ์ (18) และมีอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก จำแนกความรุนแรงของรกเกาะต่ำออกได้ 4 ระดับ ดังนี้

• รกเกาะส่วนล่างของมดลูก (Low lying placenta) หมายถึง ขอบรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านในน้อยกว่า 2 เซนติเมตร
• รกเกาะต่ำชนิดเกาะขอบ (Marginal previa) หมายถึง ขอบรกอยู่ชิดกับขอบของปากมดลูกด้านใน แต่ไม่คลุมปากมดลูก
• รกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (Complete previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในทั้งหมด
• รกเกาะต่ำชนิดบางส่วน (Partial previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน มักจะใช้ในการวินิจฉัยเมื่อมีการเปิดของปากมดลูกแล้ว  

รูปที่ 8: (A) รกเกาะต่ำชนิดเกาะขอบ, (B) รกเกาะต่ำชนิดบางส่วน, (C) รกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์

 

            ปัจจุบันนี้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงถือเป็นเทคนิคมาตรฐานในการวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และควรทำการตรวจทุกรายที่มีปัญหาตกเลือดก่อนคลอดเพื่อแยกภาวะรกเกาะต่ำให้ได้ก่อนที่จะทำการตรวจภายในหรือเริ่มการรักษา

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง (12)

                การตรวจด้วยหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดสามารถวินิจฉัยตำแหน่งของรกและขอบรกได้แม่นยำกว่าการตรวจทางหน้าท้อง โดยเฉพาะในกรณีที่รกเกาะอยู่ทางด้านหลังและมีส่วนนำของของทารกบังขอบรกอยู่ และเชื่อว่ามีความปลอดภัยในการตรวจเมื่อทำการตรวจด้วยความนุ่มนวล

            ในกรณีทั่วไปขั้นตอนการตรวจควรเริ่มด้วยการตรวจทางหน้าท้องก่อน โดยตรวจในแนวยาวตามลำตัว ขณะที่กระเพาะปัสสาวะโป่ง ดูที่ตำแหน่งส่วนล่างของมดลูกและให้ดูระยะห่างระหว่างปากมดลูกด้านในกับรก และวินิจฉัยตามเกณฑ์ข้างต้น ในกรณีที่รกเกาะส่วนล่างของมดลูกและยังเห็นปากมดลูกไม่ชัดเจนให้ทำการตรวจทางช่องคลอดหรือทางปากช่องคลอด โดยให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งก่อนตรวจจะให้ภาพที่เห็นปากมดลูกด้านในและขอบรกได้ดีขึ้น

            ผู้ตรวจควรทำการตรวจและรายงานผลว่าชายรกห่างจากขอบรกมากน้อยเพียงใดและมีขอบเขตสิ้นสุดบริเวณไหน มีภาวะรกติด (Placenta adherence) ร่วมด้วยหรือไม่ เพราะการทราบขอบเขตรกและความผิดปกติของการฝังตัวของรกมีประโยชน์อย่างมากในการวางแผนการผ่าตัด ในกรณีที่วินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ปิดคลุมปากมดลูกทั้งหมดจะต้องมีการตรวจติดตามตำแหน่งของรก เนื่องจากอาจจะพบมีการเคลื่อนตัวของรกไปทางด้านบนที่เรียกว่า Placenta migration และต้องตรวจว่ามีเส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำบริเวณปากมดลูกหรือไม่ (Vasa previa) ก่อนที่จะตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด

 

  

                รูปที่ 9 : ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดงภาวะรกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (19)

           

นอกจากนี้ควรทำการตรวจให้รอบคอบเพราะอาจมีการแปลผลผิดพลาดได้ โดยมีผลบวกลวงซึ่งมักเกิดจากการที่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งมากจนอาจกดผนังด้านหน้ามดลูกส่วนล่างจนตีบลงให้ชิดกับผนังด้านหลัง ทำให้ดูคล้ายปากมดลูกด้านในที่จะอยู่สูงกว่าตำแหน่งปกติ อาจแปลผลได้ว่ารกเกาะต่ำ ทำให้เกิดผลบวกลวงขึ้น ในกรณีเช่นนี้แนะนำให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งบางส่วนแล้วทำการตรวจซ้ำ บางครั้งการหดรัดตัวของมดลูกส่วนล่างทำให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้นจนแปลผลผิดว่าเป็นรกได้ ถ้าสงสัยภาวะนี้ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 30 นาที (20) สำหรับผลลบลวงนั้นอาจเกิดขึ้นได้จากการที่มีศีรษะทารกบดบังทำให้เห็นภาพของปากมดลูกและผนังมดลูกไม่ชัดเจน ในกรณีนี้ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมทางช่องคลอด

2. สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa)

            สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านในเป็นภาวะที่มีเส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำโดยไม่มีรกหรือ Wharton’s jelly ปกคลุม อยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้กับปากมดลูกด้านใน ถ้าเกิดมีการแตกของถุงน้ำคร่ำจะทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดทำให้ทารกเสียเลือดจนถึงแก่ชีวิตได้ การวินิจฉัยภาวะ vasa previa ให้ได้ก่อนคลอดสามารถทำได้ด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดและทางปากช่องคลอดจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการตรวจทางหน้าท้อง ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงจะเห็นเส้นเลือดเส้นเดี่ยวหรือหลายส้นทอดผ่านเยื่อหุ้มเด็กบริเวณปากมดลูก บางครั้งอาจจะเห็นการเต้นเป็นจังหวะตามชีพจรทารก ในรายที่สงสัย vasa previa ควรยืนยันการตรวจด้วย Doppler flow และต้องแยกภาวะ Funic presentation ซึ่งเป็นภาวะที่สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้ปากมดลูก การวินิจฉัยแยกจากภาวะ Funic presentation สามารถทำได้ด้วยการดันส่วนนำของทารกให้เคลื่อนขึ้นร่วมกับการกดบริเวณส่วนล่างของตัวมดลูกจะพบว่าสายสะดือจะมีการเคลื่อนตาม ซึ่งต่างจาก vasa previa จะไม่พบการเคลื่อนตัวของเส้นเลือด

 

3. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

            รกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นภาวะที่มีการลอกตัวของรกในตำแหน่งปกติก่อนทารกคลอด ทำให้มีเลือดออกในชั้นใต้รก โดยออกมาจากเส้นเลือด Spiral arteries ซึ่งอาจจะมีเลือดออกทางช่องคลอด (Reveal type) หรือคั่งสะสมอยู่หลังรกหรือเยื่อหุ้มเด็ก (Conceal type) การวินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกคือเลือดออกทางช่องคลอด มดลูกหดรัดตัวและกดเจ็บ แต่มีประมาณร้อยละ 10 เป็นชนิด concealed จะไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เนื่องจากมีความไวในการวินิจฉัยไม่ถึงร้อยละ 50 (21) แต่ยังคงมีประโยชน์ในกรณีที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนและจำเป็นต้องแยกกับภาวะรกเกาะต่ำ

  

รูปที่ 10 : รกลอกตัวก่อนกำหนดเห็นก้อนเลือดอยู่หลังรก (22)

 

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อทำการตรวจด้วยเครื่องเสียงความถี่สูงจะพบว่ารกมีการแยกตัวจากชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก และมีเลือดออกหลังรกบริเวณ subchorionic และ retroplacenta ลักษณะเลือดที่ออกอาจจะเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำหรือความเข้มเสียงสูงต่ำปนกัน เมื่อเป็นก้อนเลือดคั่งใหม่จะมีความเข้มเสียงมากขึ้น ในรายที่เลือดออกใหม่อาจจะเห็นเป็นบริเวณ echogenic ซึ่งให้ลักษณะภาพคล้ายกับเนื้อรกปกติได้ทำให้เห็นเป็นเพียงเนื้อรกที่ดูหนาขึ้น แต่ก้อนเลือดที่คั่งอยู่สักระยะหนึ่งจะเริ่มมีการสลายตัวและมีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอทำให้แยกออกจากเนื้อรกได้ชัดเจนขึ้น นอกจากนี้กล้ามเนื้อมดลูกที่มีการหดรัดตัว เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกและ vascular plexus ที่อยู่หลังรกจะให้ภาพคล้ายกับเลือดออกหลังรกได้ จึงควรระมัดระวังในการแปลผลซึ่งมีข้อสังเกตในการวินิจฉัยดังนี้

– รกจะหนามากกว่าปกติ ทั้งเป็นเพราะมีก้อนเลือดอยู่ใต้ต่อตำแหน่งรก

– อาจมีแนวของกล้ามเนื้อมดลูกให้เห็นตลอดแนวหลังรก[S1] เป็นแนวเรียบ ซึ่งจะเห็นก้อนเลือดวางอยู่บนแนวนี้

– ความเข้มเสียงมักจะไม่สม่ำเสมอเท่ากับกล้ามเนื้อมดลูก (มีความเข้มเสียงต่ำ) และรก (มีความเข้มเสียงสูงกว่า)

– แนวต่อระหว่างรกกับก้อนเลือดมีลักษณะไม่เรียบ

– รกถูกยกตัวขึ้นบางบริเวณที่มีเลือดคั่งอยู่ข้างใต้ และจะมีบริเวณที่หนาเท่าปกติให้เห็นปะปนอยู่ด้วย

– อาจเห็นรอยแยกระหว่างแนวของรกและกล้ามเนื้อมดลูกในตำแหน่งที่มีผิวสัมผัสติดกันตามปกติ แยกออกจากกันที่ตำแหน่งของก้อนเลือด

            นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการตรวจควรระบุตำแหน่งและขนาดของก้อนเลือดที่คั่งใต้รก ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์

  

4. เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation)

            เลือดที่ออกบริเวณขอบรกเชื่อว่ามาจากเส้นเลือดดำที่ขอบรก อาจจะเห็นเป็นก้อนเลือดที่ขอบรก ก้อนเลือดสามารถแผ่ขยายออกห่างจากรกโดยแทรกไปในชั้นใต้ Chorion ซึ่งมีความต้านทานต่ำ เลือดที่ออกในลักษณะนี้มีอันตรายน้อยกว่าเลือดที่ออกหลังรกเพราะรบกวนการทำงานของรกไม่มาก

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบก้อนที่มีรูปร่างเหมือนพระจันทร์เสี้ยว (Crescent shape) บริเวณขอบรก มีความเข้มเสียงต่ำถ้าเลือดออกมาได้ไม่นานและเห็นขอบรกยกสูงขึ้นเล็กน้อย

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด

ภาวะมดลูกปริและแตก (Uterine dehiscence and rupture)

            ถึงแม้ว่าภาวะมดลูกปริหรือแตกจะพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ปกติทั่วไปก็ตาม แต่ส่วนใหญ่แล้วพบในหญิงที่มีแผลบริเวณมดลูกจากการผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อนได้บ่อยที่สุด ภาวะที่มีรอยแยกของผนังมดลูกโดยที่ผิวชั้นนอก (Serosa) ยังคงติดกันอยู่และยังไม่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่นอกมดลูกเรียกว่า ภาวะมดลูกปริ (Uterine dehiscence) สามารถทำให้มีเลือดออกในช่องท้องและช่องคลอดได้ในปริมาณไม่มากนัก แต่ถ้ามีการแยกของผนังมดลูกทุกชั้นจนมีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่ในช่องท้องแล้วจะเรียกว่า ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) ซึ่งภาวะนี้ทำให้มีอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตของทั้งทารกและมารดาค่อนข้างสูง เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน การประเมินความเสี่ยงไว้ก่อนล่วงหน้าและเฝ้าระวังในระยะคลอดและหลังคลอดเป็นอย่างดี ร่วมกับการตรวจร่างกายและการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อสงสัยจะนำไปสู่การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อมีการแตกของมดลูกเกิดขึ้นอาจจะเห็นลักษณะภาพทางคลื่นเสียงความถี่สูงดังนี้ (23)

• พบบางส่วนของทารกอยู่นอกมดลูก
• พบบางส่วนของถุงน้ำคร่ำโป่งนูนผ่านรอยแยกของผนังมดลูก
• พบรอยแยกของเยื่อบุโพรงมดลูกและผนังกล้ามเนื้อมดลูก
• พบก้อนเลือดและเลือดออกอยู่ในช่องท้องภายนอกมดลูก
• บางครั้งอาจพบเลือดออกภายในถุงน้ำคร่ำร่วมด้วย

            นอกจากนี้ยังมีผู้ศึกษาวิจัยถึงการใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมาช่วยในการตรวจหารอยแยกของแผลผ่าตัดคลอดเดิมในระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอดเพื่อเป็นข้อมูลประกอบในการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด พบว่ามีความไวในการตรวจพบรอยแผลบริเวณมดลูกได้ร้อยละ 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 100 (24) และมีรายงานการศึกษาอีกฉบับหนึ่งพบว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องขณะอายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ ในรายที่พบว่าผนังมดลูกส่วนล่างมีความหนาน้อยกว่า 1.5 -3.5 มิลลิเมตรมีความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกสูงขึ้น (25)

 

ภาวะรกติด (Placental accreta)

            ภาวะรกติดถือเป็นความผิดปกติในการฝังตัวของรก โดยที่ Chorionic villi ฝังตัวบุกรุกลึกเข้าไปถึงชั้น decidual basalis และสัมผัสกับกล้ามเนื้อมดลูก เชื่อว่าเกิดจากการที่ชั้น Neitabuch layer ของ decidual หายไปหรือมีน้อย ถ้ามีการบุกรุกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกด้วยเรียกว่า Placenta increta และอาจมีการฝังตัวทะลุผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูกออกไปถึงชั้น serosa เรียกว่า Placenta percreta มีการศึกษาพบว่าภาวะรกติดมีความสัมพันธ์กับประวัติการผ่าตัดคลอด การขูดมดลูกและการมีภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะนี้เป็นภาวะที่อันตรายเนื่องจากทำให้เกิดการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอด มีอัตราการตายสูง การวินิจฉัยก่อนคลอดอาจมีประโยชน์ในการวางแผนการดูแลรักษา ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและเตรียมความพร้อมในการคลอด เนื่องจากอาจจะต้องทำการตัดมดลูกภายหลังการคลอด

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            การวินิจฉัยก่อนคลอดของภาวะรกติดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงค่อนข้างยาก แต่ก็มีลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะมีโอกาสเกิดภาวะรกติดในระยะคลอดดังนี้

– แถบความเข้มเสียงต่ำของชั้น Decidual basalis หายไป และมีการขยายขนาดของเส้นเลือดดำ

– เมื่อมีการตรวจติดตามพบว่าแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (Placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า “Swiss cheese” appearance (26)

เนื้อรกบุกรุกขยายเลยชั้นผิวนอกของมดลูกหรือบุกรุกออกไปชิดอวัยวะข้างเคียงโดยเฉพาะกระเพาะปัสสาวะ (27)

– แถบความเข้มเสียงต่ำของกล้ามเนื้อมดลูกที่อยู่ระหว่างรกและชั้นเยื่อบุผิวนอกของมดลูก (Serosa) หรือกระเพาะปัสสาวะหายไปหรือบางมาก เส้นเลือดของมดลูกที่อยู่ใกล้รกขยายใหญ่ขึ้น บางบริเวณไม่สามารถหากล้ามเนื้อมดลูกได้ (28)

– จากการตรวจด้วย Doppler พบว่ามีการไหลเวียนของเลือดอย่างรวดเร็วหรือมี turbulent blood flow ในแอ่งเลือดของรก (Placental Lake) ที่กินลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก (29)

  

รูปที่ 11 : แสดงแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (Placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า “Swiss cheese” appearance

  

รูปที่ 12 : การตรวจด้วย Doppler พบว่ามีแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรกที่มี turbulent blood flow ภายใน (22)

            ในรายที่ไม่สามารถบอกขอบเขตของการบุกรุกของรกได้แน่นอน ในรายที่สงสัยอาจตรวจด้วย MRI ซึ่งบอกขอบเขตของการบุกรุกได้ดีกว่า

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในระยะหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)

            ภาวะตกเลือดหลังคลอดถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ การมีรกค้างและรกติดก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดและต้องได้รับการประเมินเพื่อวินิจฉัยและทำการรักษาเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วน

1. ภาวะรกค้าง (Retain piece of placenta)

            ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้คลอดรกออกมาได้ไม่ครบได้แก่ การมีรกน้อย (Placenta succenturia) และการมีรกติด การมีเศษชิ้นรกค้างอยู่ในโพรงมดลูกสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจรกที่คลอดออกมาว่าครบหรือไม่ และทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อนที่จะทำการขูดมดลูกเพิ่มเติม

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            ลักษณะภาพที่เห็นจะมีลักษณะไม่จำเพาะ ก้อนเลือดและเศษชิ้นรกให้ภาพที่มีลักษณะคล้ายกันได้ โดยจะเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก ในบางครั้งอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอ (Heterogeneous mass) แต่โดยมากถ้าตรวจพบก้อนลักษณะแบบนี้มักจะเป็นก้อนเลือดที่ค้างอยู่ ในกรณีที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและพบว่าโพรงมดลูกเรียบดีหรือมีแถบความเข้มเสียงสูงอยู่ในโพรงมดลูกโดยที่ไม่พบก้อนมักจะไม่พบว่ามีเศษชิ้นรกเหลืออยู่ (30)

  

            รูปที่ 13 : ภาวะรกค้างเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก (22)

 

2. ภาวะรกติด (Placental accreta)

            สำหรับภาวะรกติดมีลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงดังที่กล่าวไว้ในหัวข้อก่อนหน้านี้

 

สรุป

                การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ และมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สูติแพทย์และแพทย์ทั่วไปที่ต้องดูแลสตรีตั้งครรภ์ควรเรียนรู้และฝึกฝนให้เกิดความชำนาญ

  

 เอกสารอ้างอิง

1. Cullen MT, Green JJ, Reece EA, Hobbins JC. A comparison of transvaginal and abdominal ultrasound in visualizing the first trimester conceptus. J Ultrasound Med. 1989 Oct;8(10):565-9.
2. Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Pongsatha S, Polsrisuthikul T. Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995). 1995 Aug;21(4):331-5.
3. Wilson RD, Kendrick V, Wittmann BK, McGillivray B. Spontaneous abortion and pregnancy outcome after normal first-trimester ultrasound examination. Obstet Gynecol. 1986 Mar;67(3):352-5.
4. Mantoni M. Ultrasound signs in threatened abortion and their prognostic significance. Obstet Gynecol. 1985 Apr;65(4):471-5.
5. Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Ultrasonic assessment of complications during first trimester of pregnancy. Lancet. 1987 Nov 28;2(8570):1237-40.
6. Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, Sirichotiyakul S, Polsrisuthikul T, Pongsatha S. Transvaginal ultrasound in threatened abortions with empty gestational sacs. Int J Gynaecol Obstet. 1994 Sep;46(3):297-301.
7. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology. 1986 Feb;158(2):397-400.
8. Williams Obstetrics. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.
9. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology. 1990 Jul;176(1):71-4.
10. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med. 1991 Feb;10(2):63-7.
11. Romero R, Kadar N, Jeanty P, Copel JA, Chervenak FA, DeCherney A, et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: value of the discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet Gynecol. 1985 Sep;66(3):357-60.
12. ทองสง ธ, editor. คลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2000.
13. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol. 1983 Jun 1;146(3):323-30.
14. Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Sonography of obstetric and gynecologic emergencies: Part II, Gynecologic emergencies. AJR Am J Roentgenol. 2000 Mar;174(3):651-6.
15. Hill LM, Kislak S, Martin JG. Transvaginal sonographic detection of the pseudogestational sac associated with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1990 Jun;75(6):986-8.
16. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991 Mar;178(3):823-6.
17. Wachsberg RH. Sonographic detection of echogenic fluid and correlation with culdocentesis in the evaluation of ectopic pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jan;172(1):244-5.
18. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.
19. Mukherjee S, Bhide A. Antepartum haemorrhage. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE. [Review]. 2008;18(12):5.
20. Townsend RR, Laing FC, Nyberg DA, Jeffrey RB, Wing VW. Technical factors responsible for “placental migration”: sonographic assessment. Radiology. 1986 Jul;160(1):105-8.
21. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1005-16.
22. Lazebnik N, Lazebnik RS. The role of ultrasound in pregnancy-related emergencies. Radiol Clin North Am. 2004 Mar;42(2):315-27.
23. Di Salvo DN. Sonographic imaging of maternal complications of pregnancy. J Ultrasound Med. 2003 Jan;22(1):69-89.
24. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):61-5.
25. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Nov;87(1):39-45.
26. Hoffman-Tretin JC, Koenigsberg M, Rabin A, Anyaegbunam A. Placenta accreta. Additional sonographic observations. J Ultrasound Med. 1992 Jan;11(1):29-34.
27. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med. 1992 Jul;11(7):333-43.
28. Jauniaux E, Toplis PJ, Nicolaides KH. Sonographic diagnosis of a non-previa placenta accreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jan;7(1):58-60.
29. Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Mar;5(3):198-201.
30. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med. 1991 Aug;10(8):451-6.

ภาวะถุงรังไข่หลายใบ (Polycystic ovary syndrome)

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์
อ.ที่ปรึกษา: ร.ศ. น.พ. อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

---

บทนำ

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดในทางนรีเวช โดยพบภาวะนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 5-10(1) ซึ่งภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงร่วมกับภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง ภาวะแอนโดรเจนสูงทำให้เกิดภาวะขนดก มีบุตรยาก ผิวหน้ามัน มีสิวมาก บางรายอาจพบมีภาวะผมบางจากแอนโดรเจน (Androgen-dependent alopecia) และภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรังจะทำให้ระยะระหว่างรอบระดูห่างมากขึ้น บางรายมีภาวะขาดระดูตามมา ร่วมกับมีการตรวจพบถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ (Polycystic ovary)

พยาธิสรีรวิทยา

กลไกการเกิดของ PCOS ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดในปัจจุบันพบว่ามีความผิดปกติอยู่หลายตำแหน่งทั้งที่ รังไข่, ต่อมหมวกไต, ผิวหนังและไขมันรอบนอกของร่างกาย (peripheral compartment) และที่ต่อมใต้สมองกับต่อมพิทูอิทารี่ ความผิดปกติในตำแหน่งต่างๆเหล่านี้ทำให้เกิดผลสืบเนื่องเกี่ยวพันซึ่งกันและกันเป็นวงจร แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าความผิดปกติใดเป็นจุดเริ่มต้นของวงจรนี้

ในปัจจุบันกลไกที่ทำให้เกิด PCOS ที่ได้รับการยอมรับประกอบด้วยวงจรความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine disorder) 2 วงจร คือ วงจรของ Hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis และวงจรของภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1: วงจรการเกิดความผิดปกติของ polycystic ovary syndrome

ที่มา: Nestler J E, et al. New England journal of medicine 2008; 358: 47-54

จากกลไกที่กล่าวมาทำให้เกิดผล 3 ประการคือ

1. เอสโตรเจนมีระดับสูงร่วมกับไม่มีไข่ตกทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในสภาวะ Unopposed estrogen เสี่ยงต่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)
2.  แอนโดรเจนอิสระมีระดับสูงขึ้น ทำให้มีอาการแสดงอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชาย เช่น เป็นสิว หน้ามัน ขนดก เป็นต้น
3.  ภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เสี่ยงต่อภาวะ Metabolic syndrome และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการผิดปกติมาตั้งแต่เริ่มมีระดู (Menarche) แต่บางรายเริ่มมีอาการผิดปกติ เมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะมีชนิดและความรุนแรงของอาการที่แตกต่างกัน

ลักษณะทางคลินิกที่พบในผู้ป่วย PCOS มีดังต่อไปนี้

1. ระดูผิดปกติ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีระดูผิดปกติซึ่งพบได้ทุกรูปแบบแต่ที่พบบ่อยคือ รอบระดูห่าง (Oligomenorrhea) หรือขาดระดู (Amenorrhea) พบร้อยละ 45-95(2) มีรอบระดูไม่สม่ำเสมอและ/หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Menometrorrhagia) ร้อยละ 30 ซึ่งมักจะพบตามหลังภาวะขาดระดูและมี breakthrough bleeding จาก Unopposed estrogen(3)

2. ภาวะขนดก (Hirsutism)

เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการมีระดับแอนโดรเจนสูงที่พบได้บ่อยที่สุดใน PCOS โดยพบภาวะขนดกประมาณร้อยละ 70 แต่อาจมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละชนชาติ ส่วนภาวะสิวมากพบร้อยละ 50 โดยจะพบที่บริเวณใบหน้า, หน้าอกและหลังส่วนบน

3. ภาวะอ้วน (Obesity)

ผู้ป่วย PCOS มักพบร่วมกับภาวะอ้วน โดยพบได้ร้อยละ 35-76 ลักษณะเป็นอ้วนแบบลงพุงหรือ Android obesity และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้ออินซูลิน นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่าการเพิ่มขึ้นของ Body mass index (BMI) และการที่มีการสะสมของไขมัน (Visceral adiposity) สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ระดูมาผิดปกติ, ภาวะแอนโดรเจนเกินและภาวะขนดก

4. ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)

เนื่องจากภาวะไม่มีไข่ตกเรื้อรังจึงทำให้ผู้ป่วย PCOS มีบุตรยาก นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีระดับ insulin และ plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) สูงกว่าปกติพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการแท้งซ้ำซากที่อายุครรภ์น้อยๆ นอกจากนี้ยังพบว่าอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานแฝงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกี่ยวข้องโดยตรงหรือเป็นผลจากภาวะอ้วนที่มักพบในผู้ป่วย PCOS(4)

5. ภาวะเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วยที่เป็น PCOS ได้แก่

• เบาหวาน
• ความผิดปกติของเมตาบอลิก
• โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูง

 

การซักประวัติ

• ซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัวทั่วไป ประวัติโรคประจำตัว
• ประวัติระดูและประวัติการตั้งครรภ์
• ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
• ประวัติการใช้ยา

การตรวจร่างกาย

• การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ วัดความดันโลหิต วัดส่วนสูงและน้ำหนัก คำนวณ Body Mass Index (BMI) ดูว่ามีภาวะอ้วนหรือไม่ วัด Waist-Hip ratio เพื่อดูลักษณะการกระจายของไขมัน
• ตรวจพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ลักษณะการกระจายของขน สิว ผิวมัน ศีรษะล้านและลักษณะบุรุษเพศ
• ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของรังไข่ ดูขนาดของ clitoris ว่ามี clitoromegaly
• ตรวจหาอาการแสดงของภาวะการดื้อต่ออินซูลิน อาทิเช่น obesity, centripetal fat distribution, Acantosis nigrican
• ตรวจร่างกายหาลักษณะของ Cushing’s syndrome เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ลักษณะ Moon face, Buffalo hump, Abdominal striae

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตาม Rotterdam criteria ปี ค.ศ. 2003 (5) กำหนดให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PCOS ต้องมีลักษณะทางคลินิกหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้ตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อและต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจทำให้มีลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับ PCOS

เกณฑ์ในแต่ละข้อมีแนวทางการวินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. Oligoovulation หรือ Anovulation ใช้ลักษณะทางคลินิกคือมีรอบระดูห่างหรือขาดไป

2. Hyperandrogenemia หรือ hyperandrogenism มีลักษณะทางคลินิกอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ คือ หน้ามัน มีสิวมาก ขนดกมากกว่าปกติ หรือการตรวจสารชีวเคมีในเลือดพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงกว่าปกติ

3. Polycystic ovary การวินิจฉัย polycystic ovary ได้จากการอัลตราซาวน์ โดยต้องตรวจพบว่ามีรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงไข่ไม่ต่ำกว่า 12 follicles ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และรังไข่มีปริมาตรมากกว่า 10 มิลลิลิตร

การวินิจฉัย PCOS นอกจากเกณฑ์ดังกล่าวแล้วจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้าย PCOS ดังแสดงในตารางที่ 1 จึงต้องซักประวัติตรวจร่างกาย รวมทั้งทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคดังกล่าวออกก่อนที่จะวินิจฉัย PCOS

ตารางที่ 1 ภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคก่อนที่จะให้การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

Androgen secreting tumor

Exogenous androgen

Cushing’s syndrome

Nonclassical congenital adrenal hyperplasia

Acromegaly

Genetic defect in insulin action

Primary hypothalamic amenorrhea

Primary ovarian failure

Thyroid disease

Prolactin disorder

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin , Number 41 December 2002

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่จะสามารถวินิจฉัย PCOS ได้ จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะอื่นๆ ออกไปเท่านั้น

การตรวจวัดระดับฮอร์โมน

1. การตรวจเพื่อยืนยันภาวะแอนโดรเจนเกิน

•  Total Testosterone/ Free testosterone
• ในผู้ป่วย PCOS จะมีระดับ Testosterone อยู่ในช่วง 50-150 ng/dL แต่ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะมีค่าสูงเกิน 200 ng/dL

2. การส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไป

• DHEAS เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่สร้างแอนโดรเจน ซึ่งระดับของ DHEAS มักสูงเกิน 7,000 ng/dl ในขณะที่ PCOS จะต่ำกว่า 500 ng/dl
• 17-OHP เพื่อวินิจฉัยแยกโรค Congenital adrenal hyperplasia ที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase ในรายที่ 17-OHP สูงกว่า 200 ng/dl ควรทำACTH stimulation test ต่อ
• Prolactin ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องขาดระดูเพื่อวินิจฉัยภาวะ hyperprolactinemia แต่ก็มีผู้ป่วย PCOS ประมาณร้อยละ 15-20 ที่มีระดับ prolactin สูงกว่าปกติอยู่ในช่วง 20-40 ng/dl
• Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อวินิจฉัยภาวะ thyroid dysfunction
• LH : FSH ratio ปกติ LH: FSH ratio 1:1 ซึ่งในผู้ป่วย PCOS จะมีค่าสูงกว่าปกติราว 2:1 หรือมากกว่า 3:1 แต่ไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยเพราะมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่มีอัตราส่วนของ LH : FSH ปกติ แต่การวัดระดับ FSH อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะหมดระดูก่อนวัยอันควรในรายที่ปัญหาขาดระดู
• 24 hr urine test for urinary free cortisol เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกภาวะ Cushing syndrome

3. การตรวจเพื่อประเมินความผิดปกติของ metabolic

•  2-hour oral glucose tolerance test (75 grams)
•  การตรวจวัดระดับไขมันในเลือด

4. การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินลักษณะของรังไข่เพื่อประกอบการวินิจฉัยและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

การรักษา

เนื่องจากโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการหรือภาวะผิดปกติที่พบ และพยายามขจัดสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเป็นวงจรที่แย่ลงเรื่อยๆ การให้การดูแลรักษา PCOS อาจแบ่งกลุ่มตามปัญหาที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการแสดงและยังไม่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นการดูแลรักษาตามอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

• ลดอาการอันเกิดจากภาวะแอนโดรเจนเกิน
• ป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด

2. กลุ่มที่ต้องต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อทำให้เกิดการตกไข่และเกิดการตั้งครรภ์ ตลอดจนการดูแลเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์

แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการและยังไม่ต้องการบุตร

1. การดูแลสตรีที่มีประจำเดือนผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเน้นไปที่การชักนำให้เกิดเลือดออกจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากเกินไป

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine oral contraception)

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ถือเป็นหัวใจหลักในการดูแลผู้ป่วย PCOS ในระยะยาว โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลายกลไก อันได้แก่ โปรเจสตินจะกดการหลั่งฮอร์โมน LH (lutinizing hormone) จากต่อมใต้สมองและกดการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่ เอสโตรเจนจะกระตุ้นให้ตับผลิต SHBG (Sex hormone binding globulin) ทำให้แอนโดรเจนในรูปของฮอร์โมนอิสระมีระดับลดลง การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบ case-control เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกับกลุ่มควบคุมพบว่า ผู้ป่วยที่เคยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำกว่า (6-9)แต่ควรหลีกเลี่ยงยาคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินชนิด Norethindrone, Norgestrel และ Levonorgestrel ซึ่งมีฤทธิ์ของแอนโดรเจนสูง ควรเลือกใช้เป็นกลุ่ม Desogestrel, Norgestimate หรือ Gestodene ซึ่งมีฤทธิ์แอนโดรเจนต่ำกว่า หรืออาจเลือกใช้โปรเจสตินในกลุ่มที่มีฤทธิ์ Antiandrogen ซึ่งชนิดที่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS คือ Cyproterone acetate ในขณะที่โปรเจสตินตัวอื่นๆ ยังมีรายงานการศึกษาน้อย

2. โปรเจสติน

การใช้ยาชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินสามารถใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS และป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ โดยการให้โปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ ทุก 1-3 เดือนช่วยให้ระดูมาสม่ำเสมอและสามารถปกป้องเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยการให้ยาทุกเดือนจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยาทุก 3 เดือน การให้การรักษาด้วยโปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ เช่นนี้ไม่สามารถรักษาภาวะขนดก สิว และภาวะดื้อต่ออินซูลินให้ดีขึ้น แต่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เช่นการให้ Medroxy progesterone acetate (MPA) ให้รับประทานวันละ 5 – 10 มิลลิกรัมเป็นเวลาอย่างน้อย 10 วันทุกเดือน ในกรณีที่รักษาด้วยโปรเจสเทอโรนอย่างเดียวไม่ได้ผลควรให้ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสทินร่วมกันเป็นเวลา 2 – 3 เดือน

3. ยาลดการต้านอินซูลิน (Insulin-sensitizing Agents)

ยาลดการต้านอินซูลินสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอถึงการนำยาลดการต้านอินซูลินมาใช้ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ยารักษาเบาหวานในกลุ่ม insulin-sensitizers ออกฤทธิ์ยับยั้ง hepatic gluconeogenesis ส่งเสริมการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ โดยแนะนำให้ใช้ยา Metformin (dimenthylbiguanide) ขนาด 500 – 850 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 เวลาหรือขนาด 1000 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 เวลา ส่วนยาในกลุ่มอื่นเช่น Troglitazone (Thiazolidinedione) เคยมีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลง แต่มีพิษต่อตับจึงถูกถอนออกจากตลาดและพัฒนายาตัวใหม่ขึ้นมาแทนคือ pioglitazone และ rosiglitazone ซึ่งไม่มีผลต่อตับแต่คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังมีในกลุ่ม D-chino-inositol ซึ่งเป็นยากลุ่มใหม่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น ผู้ป่วยหลายรายมีการตกไข่กลับมาเป็นปกติ(10) ในขณะนี้ยาตัวนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม

4. การใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel (Levonorgestrel IUD)

ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติร่วมกับการคุมกำเนิดในสตรีที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเท่านั้นแต่ไม่สามารถแก้ไขปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติจากมดลูกได้ ถึงแม้ว่ายังจะไม่มีรายงานการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงในรายที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบก็ตาม แต่จากข้อมูลที่รายงานในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11, 12)

5. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม; การควบคุมอาหารและการลดน้ำหนัก

การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกายแบบแอโรบิคในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีโรคอ้วนเพื่อลดน้ำหนักจะสามารถช่วยให้ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติดีขึ้นได้ รวมถึงยังช่วยให้สามารถมีการตกไข่ได้มากขึ้นอีกด้วย การศึกษาทดลองแบบไปข้างหน้าทั้งหมดในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีปัญหาโรคอ้วน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอมากขึ้น และมีการตกไข่สูงขึ้นด้วย(13-17) แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวที่บ่งบอกถึงผลการลดน้ำหนักต่อการป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ในปี ค.ศ. 2009 องค์กร Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (AE-PCOS) ได้ออกแนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วยดังมีรายละเอียดในตารางที่ 2

6. การผ่าตัดจี้รังไข่ (Ovarian drilling)

ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาถึงผลการผ่าตัดจี้รังไข่เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนผิดปกติและป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ตารางที่ 2: แนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วย

ที่มา: Moran. Obesity treatment in PCOS. Fertil Steril 2009; 92:1996-1982

2. การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิก (Metabolic syndrome)

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและโรคอ้วนไม่ควรมุ่งเน้นที่จะดูแลรักษาเพียงอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ สูติแพทย์ ควรจะดูแลป้องกันสุขภาพของผู้ป่วยในระยะยาวร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปี ค.ศ. 2010 องค์กร AE-PCOS ได้เสนอแนวทางในการประเมินเพื่อหาความเสี่ยงและการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไว้ดังนี้ (18)

• วัดรอบเอวและคำนวณ BMI ทุกครั้งที่มารับการตรวจติดตาม
• เจาะเลือดวัดระดับไขมันในเลือด ถ้าผลปกติให้ตรวจติดตามทุกๆ 2 ปีหรือตรวจซ้ำเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้น
• ตรวจวัดระดับน้ำตาลโดยใช้วิธี 2-Hour glucose tolerance test (75 กรัม) ในกลุ่มประชากร ดังต่อไปนี้
  • BMI มากกว่า 30 kg/m2
  • อายุมากกว่า 40 ปี
  • มีประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์
  • มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
• วัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาตรวจ โดยที่ความดันโลหิตควรจะอยู่ในระดับต่ำกว่า 120/80 mmHg
• ประเมินภาวะซึมเศร้า, วิตกกังวลและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ

การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกมีแนวทางดังต่อไปนี้

1. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม, การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก

การลดน้ำหนักร้อยละ 5 – 10 จากน้ำหนักเดิมโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดลดลง ทำให้ไข่ตกมากขึ้น ทำให้ระดูกลับมาปกติและทำให้ภาวะขนดกดีขึ้น

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตเพื่อให้เกิดการใช้พลังงานในกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายให้มากขึ้นจะมีผลต่อระบบการเผาผลาญพลังงาน(19) ส่งผลให้อาการของโรคดีขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และอาจจะช่วยป้องกันโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต

2. ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนับว่าเป็นยาที่ใช้ในการักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบที่บ่อยที่สุดและต้องใช้ระยะเวลายาวนาน แต่มีการศึกษาถึงผลกระทบต่อเมตาโบลิกค่อนข้างน้อยและการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรไม่มากนักและมีระยะเวลาในการตรวจติดตามสั้น ระยะหลังมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหลายการศึกษาให้ผลไปในทางเดียวกันคือการรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่ได้ทำให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้น(20-22) อีกทั้งการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงยังทำให้ภาวะต้านอินซูลินรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบไม่ได้มีผลช่วยให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้นจึงไม่สามารถใช้ป้องกันหรือลดโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานต้องมีความระมัดระวังและติดตามอย่างใกล้ชิด สำหรับผลในการป้องกันหรือลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดยังไม่แน่ชัด แม้จะพบว่าสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายประการ แต่ยังไม่พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจ็บป่วยหรืออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของภาวะเมตาโบลิกและโรคหัวใจและหลอดเลือด

3. กลุ่มยาลดภาวะต้านอินซูลิน

แม้ว่าจะมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาลดการต้านอินซูลินทำให้ภาวะการต้านอินซูลินดีขึ้นหรือมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้นก็ตาม แต่ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปการนำยาลดการต้านอินซูลินไปใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาว

3. การดูแลสตรีที่มีภาวะขนดกและสิวมาก

สำหรับสตรีที่เป็น PCOS มีภาวะขนดกและเป็นสิวจากภาวะ Hyperandrogenism ดังนั้นการรักษาตามพยาธิสรีรวิทยาคือ การกดการสร้างแอนโดรเจน แต่การกดการสร้างแอนโดรเจนเพียงอย่างเดียวจะเห็นผลการรักษาช้า โดยใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน ผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าขนขึ้นช้าลง ไม่ต้องโกนบ่อยแต่ขนจะกลับมาขึ้นเร็วเหมือนเดิมถ้าหยุดใช้ยา นอกจากนี้ผู้ป่วยก็ต้องการเห็นผลการรักษาที่รวดเร็ว ดังนั้นการรักษาภาวะขนดกให้ได้ผลดีและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ ต้องใช้วิธีการรักษาหลายอย่างร่วมกันดังนี้

1. ยากดการสร้างแอนโดรเจนเพื่อลดปริมาณแอนโดรเจนในกระแสเลือด ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาในกลุ่ม insulin sensitizer
2. ยากดการต้านฤทธิ์ของแอนโดรเจน เพื่อกดการออกฤทธิ์ของแอนโดรจนที่ Hair follicle ได้แก่ Spironolactone (Aldosterone antagonist), Flutamidine (An androgen receptor antagonist), Finasteride (5α-reductase inhibitor)
3. ครีมทาลดอัตราการเจริญของขน เช่น 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
4. การกำจัดขน (Mechanical hair removal) ได้แก่ การโกน การถอน การทำ แวกซ์ขน แต่วิธีเหล่านี้ไม่ถาวรเนื่องจากขนจะงอกขึ้นมาใหม่ได้อีก การกำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและมีผลข้างเคียงคือการเกิดแผลเป็นและรอยดำ จึงควรหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติเกิดแผลเป็นได้ง่าย(23)

สำหรับผู้ป่วย PCOS ที่เป็นสิวนั้นเกิดจากการที่แอนโดรเจนไปเพิ่มการสร้าง sebum จาก pilosebaceous unit ทำให้มีโอกาสเกิดสิวมากขึ้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นสิวบริเวณใบหน้า แต่ก็มีผู้ป่วยอีกร้อยละ 50 ที่เป็นสิวบริเวณลำคอ, หน้าอก และหลังส่วนบน ในกรณีที่เป็นสิวรุนแรง การใช้ Isotretinoin จะมีประโยชน์แต่การตองสนองในผู้ป่วยแต่ละรายนั้นไม่เหมือนกัน

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย PCOS ในกลุ่มที่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

การรักษาจะมุ่งเน้นที่จะทำให้เกิดการตกไข่และตั้งครรภ์ ตลอดจนการเกิดมีชีพของทารก

การชักนำให้ไข่ตกมีหลายวิธี แบ่งเป็นขั้นตอนทั้งหมด 4 ขั้นตอน

1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย

การรักษาด้วยวิธีนี้พบว่าการลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5-10 สามารถทำให้มีการตกไข่ร้อยละ 50-60 และพบการตั้งครรภ์ร้อยละ 30-40 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมประกอบด้วย

– การจำกัดอาหาร

โดยองค์กร AE-PCOS แนะนำให้ผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำกว่าปกติ 500-1000 kcal/day โดยต้องมีสารอาหารครบและจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับจากไขมันให้น้อยกว่าร้อยละ 30 และจากไขมันอิสระให้น้อยกว่าร้อยละ10 และเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยให้มากขึ้น(24)

– การออกกำลังกาย

การศึกษาส่วนใหญ่จะแนะนำให้ออกกำลังกายควบคู่ไปกับการจำกัดอาหาร ส่วนมากแนะนำให้ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อย 120-150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยต้องออกกำลังกายแบบ weight bearing exercise เพื่อที่จะจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดในแง่ของหัวใจและกระดูกไขข้อเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะอ้วนร่วมด้วย (25-27)

– การใช้ยาและการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก

ไม่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกเพื่อลดน้ำหนักเพราะมีข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้ค่อนข้างน้อย แนะนำให้ใช้ในกรณีที่เป็น morbid obesity (BMI > 40 mg/m2) เพื่อจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นทางเลือกแรกในการชักนำให้ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

2. การให้ยาเพื่อชักนำการตกไข่

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ ได้แก่

• Estrogen antagonist เช่น clomiphene citrate
• Gonadotropins โดยใช้ยาในกลุ่ม Recombinant-FSH แล้วตามด้วย hCG หรือ Recombinanat-LH
• Aromatase inhibitor เช่น Letrozole

การกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS จะเริ่มจากการใช้ clomiphene citrate ก่อนเป็นอันดับแรก(24, 28) โดยเริ่มให้ที่ขนาด 50 มิลลิกรัมต่อวันและเริ่มภายในวันที่ 2-5 ของรอบเดือนแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นจนผู้ป่วยมีไข่ตกหรือไม่เกินวันละ 150 มิลลิกรัม โดยจะพบการตกไข่ร้อยละ 40-50 ซึ่งจะให้ได้ไม่เกิน 6 รอบ ส่วนการใช้ยา Metformin เป็นยาตัวแรกสำหรับชักนำให้เกิดการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS นั้นข้อมูลยังคงขัดแย้งกันอยู่แต่พบว่าอัตราการตกไข่จะสูงขึ้นถ้าใช้ยานานขึ้น โดยเริ่มจากการให้ในขนาดต่ำๆ ก่อนและค่อยๆ ปรับเพิ่มขนาดของยาตามดัชนีมวลกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียวบางรายยังอาจตอบสนองต่อการใช้ควบคู่กับ metformin จากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าสามารถทำให้อัตราการตกไข่เพิ่มขึ้น 4 เท่าและอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 3.6 เท่า(29) แต่การใช้ยา metformin ร่วมกับ clomiphene citrate ในการชักนำการตกไข่ตั้งแต่แรกนั้นไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการใช้ clomiphene citrate เพียงตัวเดียว(30) สำหรับ insulin sensitizing agents ในกลุ่ม Thiazolidinediones นั้นในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะนำมาใช้ในผู้ป่วย PCOS

เมื่อไม่ตอบสนองต่อยารับประทานก็เปลี่ยนเป็นยาฉีดในกลุ่ม Recombinant-FSH ซึ่งอาจพิจารณาทำ Intrauterine insemination (IUI) ร่วมด้วย แต่ผู้ป่วย PCOS มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ได้สูง ทางองค์กร American Society of Medicine (ASRM) จึงแนะนำให้ใช้ Low-dose gonadotropin protocol

สำหรับการใช้ยาในกลุ่ม Aromatase inhibitors มีการศึกษาในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate และกลุ่มที่ใช้ยา Aromatase inhibitors เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม PCOS พบว่ามีประสิทธิภาพดีทั้งสองกลุ่มและอัตราการตกไข่และการตั้งตรรภ์ไม่ต่างกัน (31-33) อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเหมาะสมในด้านราคาและความสะดวกในการใช้ รวมถึงอาการข้างเคียง นอกจากนี้ข้อมูลด้านความปลอดภัยของยาต่อทารกยังมีค่อนข้างน้อย ในกรณีที่การใช้ยาพื่อกระตุ้นการตกไข่ไม่ประสบความสำเร็จอาจพิจารณาใช้วิธีการผ่าตัดเป็นลำดับต่อไป

3. การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฮอร์โมนเพศชายเกินและทำให้เกิดการตกไข่

• Wedge resection คือการผ่าตัดเพื่อตัดบางส่วนของรังไข่ออก การผ่าตัดจะช่วยลดปริมาณแอนโดรเจนเฉพาะที่ลง ทำให้วงจรผิดปกติของ PCOS ถูกทำลายลงได้และมีการตกไข่ตามมา สามารถทำให้ตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 80 แต่อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติมักจะเลือกใช้วิธีนี้เฉพาะเมื่อล้มเหลวจากการใช้ยาเท่านั้น
• Laparoscopic ovarian drilling คือการผ่าตัดผ่านกล้องส่องในช่องท้องแล้วเจาะรังไข่ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการตกไข่เกิดขึ้นเอง จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีไข่ตกดีขึ้นร้อยละ 80 และมีอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 (34) แนะนำให้ใช้วิธีนี้เฉพาะในรายที่ให้ยากระตุ้นไข่ชนิดรับประทานแล้วไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยหรือบ้านอยู่ห่างไกลไม่สามารถมาตรวจติดตามภายหลังการกระตุ้นไข่ได้

สำหรับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดทั้งสองวิธีนั้นต้องคำนึงถึงผลเสียในระยะยาว ได้แก่การเกิดพังผืดในช่องท้องและอาจทำให้เกิดภาวะ Ovarian failure ได้

4. การใช้เทคโนโลยีการช่วยการเจริญพันธุ์

เนื่องจากการกระตุ้นไข่โดยใช้ Gonadotropin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดในผู้ป่วย PCOS บางรายงานมีอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 10 การทำ Invitro fertilization with single ovum transfer จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการลดความเสี่ยงดังกล่าว อาจพิจารณาทำในรายที่ใช้วิธีการอื่นแล้วไม่ได้ผล, มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือมีความผิดปกติทางฝ่ายชายร่วมด้วย(35) ซึ่งมีรายงานการศึกษาถึงวิธีการกระตุ้นไข่ก่อนทำ IVF หลายวิธี ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าวิธีการไหนดีที่สุดและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด แต่จากการประชุมขององค์กร ASRM ในปี ค.ศ. 2008 มีวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือวิธี Long FSH desensitization protocol associated with FSH (24)ซึ่งจากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าการทำ IVF ในผู้ป่วย PCOS สามารถเก็บ Cumulus-oocyte complex ได้มากกว่าแต่มี Fertilization rate และอัตราการตั้งครรภ์พอๆ กับสตรีที่ไม่ได้มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย

สรุป

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ PCOS เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่เป็นโรคที่พบบ่อยและส่งผลกระทบกับสตรีตั้งแต่ช่วงเข้าสู่วัยรุ่น วัยเจริญพันธุ์และส่งผลกระทบในระยะยาวแก่ผู้ป่วย วิธีการรักษายังเป็นวิธีการรักษาตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยังไม่ทราบวิธีการรักษาที่ดีที่สุด การพิจาณาการให้รักษาจึงต้องเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และยังต้องมีการตรวจติดตามเฝ้าระวังถึงผลกระทบในระยะยาว นอกจากนี้ยังคงต้องรอข้อมูลการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในอีกหลายประเด็น

เอกสารอ้างอิง

1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1223-36.
2. Vutyavanich T, Khaniyao V, Wongtra-Ngan S, Sreshthaputra O, Sreshthaputra R, Piromlertamorn W. Clinical, endocrine and ultrasonographic features of polycystic ovary syndrome in Thai women. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Oct;33(5):677-80.
3. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2107-11.
4. Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome. Prevalence and associated disease risks. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Jun;28(2):247-63.
5. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
6. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, et al. Oral contraceptives and endometrial cancer: do other risk factors modify the association? Int J Cancer. 1993 May 8;54(2):243-8.
7. Maxwell GL, Schildkraut JM, Calingaert B, Risinger JI, Dainty L, Marchbanks PA, et al. Progestin and estrogen potency of combination oral contraceptives and endometrial cancer risk. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):535-40.
8. Tao MH, Xu WH, Zheng W, Zhang ZF, Gao YT, Ruan ZX, et al. Oral contraceptive and IUD use and endometrial cancer: a population-based case-control study in Shanghai, China. Int J Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2142-7.
9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999 Aug;10(4):277-84.
10. Pfeifer SM, Dayal M. Treatment of the adolescent patient with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Jun;30(2):337-52.
11. Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. The effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial hyperplasia–a long-term follow-up study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Aug;139(2):169-75.
12. Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, De Wever N, Verbeeck G, Dhont M, et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):210-3.
13. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E, Gessati A, Ragni G. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32.
14. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Apr;84(4):1470-4.
15. Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):642-50.
16. Thomson RL, Buckley JD, Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, et al. The effect of weight loss on anti-Mullerian hormone levels in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome and reproductive impairment. Hum Reprod. 2009 Aug;24(8):1976-81.
17. Tolino A, Gambardella V, Caccavale C, D’Ettore A, Giannotti F, D’Anto V, et al. Evaluation of ovarian functionality after a dietary treatment in obese women with polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):87-93.
18. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May;95(5):2038-49.
19. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82.
20. Armstrong VL, Wiggam MI, Ennis CN, Sheridan B, Traub AI, Atkinson AB, et al. Insulin action and insulin secretion in polycystic ovary syndrome treated with ethinyl oestradiol/cyproterone acetate. QJM. 2001 Jan;94(1):31-7.
21. Cibula D, Sindelka G, Hill M, Fanta M, Skrha J, Zivny J. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin. Hum Reprod. 2002 Jan;17(1):76-82.
22. Vrbikova J, Stanicka S, Dvorakova K, Hill M, Vondra K, Bendlova B, et al. Metabolic and endocrine effects of treatment with peroral or transdermal oestrogens in conjunction with peroral cyproterone acetate in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2004 Feb;150(2):215-23.
23. Hobbs L, Ort R, Dover J. Synopsis of laser assisted hair removal systems. Skin Therapy Lett. 2000;5(3):1-5.
24. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77.
25. Thomson RL, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Brinkworth GD. The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cardiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3373-80.
26. Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002 Aug;13(6):251-7.
27. Humphreys L, Costarelli V. Implementation of dietary and general lifestyle advice among women with polycystic ovarian syndrome. J R Soc Promot Health. 2008 Jul;128(4):190-5.
28. Palomba S, Orio F, Jr., Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach for the treatment of anovulation in infertile patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3498-503.
29. Ng EH, Wat NM, Ho PC. Effects of metformin on ovulation rate, hormonal and metabolic profiles in women with clomiphene-resistant polycystic ovaries: a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2001 Aug;16(8):1625-31.
30. Zain MM, Jamaluddin R, Ibrahim A, Norman RJ. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction, achievement of pregnancy, and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):514-21.
31. Baruah J, Roy KK, Rahman SM, Kumar S, Sharma JB, Karmakar D. Endometrial effects of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome using spiral artery Doppler. Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):311-4.
32. Atay V, Cam C, Muhcu M, Cam M, Karateke A. Comparison of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovaries undergoing ovarian stimulation. J Int Med Res. 2006 Jan-Feb;34(1):73-6.
33. Badawy A, Abdel Aal I, Abulatta M. Clomiphene citrate or letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):849-52.
34. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 34, February 2002. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002 Feb;99(2):347-58.
35. van Santbrink EJ, Fauser BC. Is there a future for ovulation induction in the current era of assisted reproduction? Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2499-502.